Fiebre En El Postoperatorio PDF

GRANDES SÍNDROMES 3MED DOCUMENTO BASE FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO Fisiopatología de la fiebre en el postoperatorio: En el origen de la fiebre se produce una elevació...

GRANDES SÍNDROMES 3MED DOCUMENTO BASE FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO Fisiopatología de la fiebre en el postoperatorio: En el origen de la fiebre se produce una elevación de algunas citoquinas en respuesta a diferentes estímulos. Destacan la interleucina 1, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y el interferón gamma (INF- gamma), siendo la interleucina-6 la más relacionada con la fiebre postquirúrgica. Existen diferentes motivos de fiebre en el postoperatorio, no siempre infecciosos. Infección de localización quirúrgica (ILQ): Puede llegar a ser grave y requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, siendo la infección nosocomial más frecuente en España (27.5%). La cirugía abdominal tiene un mayor riesgo por su naturaleza, complejidad y la edad y comorbilidades de los pacientes. Puede aumentar el ingreso entre 3 y 9 días y multiplicar hasta por 10 la mortalidad. La ILQ incisional puede ser superficial (afecta al tejido celular subcutáneo) o profunda (afecta al tejido blando profundo, fascia y músculo). La infección órgano espacio (IOE) afecta a la cavidad o espacio anatómico intervenido, implicando una elevada morbimortalidad, con posible alteración de los tratamientos oncológicos adyuvantes, aumentos de los costes sanitarios y creación de resistencias bacterianas. Es importante descartarla precozmente y antes del alta hospitalaria. La taquicardia y taquipnea pueden ser signos precoces que nos alerten de una complicación y la monitorización con PCR (reactante de fase aguda) y procalcitonina (más específico de infección bacteriana) ayuda a su diagnóstico. La TC con contraste es la técnica de elección para el diagnóstico de una IOE, pudiendo evidenciar una fuga de contraste a través de la anastomosis. También observa signos indirectos, como líquido libre, colecciones perianastomóticas o aire extraluminal. En función de la magnitud de la dehiscencia se puede indicar un tratamiento conservador con antibioterapia o drenaje radiológico o quirúrgico. En caso de peritonitis, lo indicado es una reintervención quirúrgica. Los factores de riesgo para la ILQ pueden depender del paciente (obesidad, hiperglucemia, tabaquismo, hipoalbuminemia, malnutrición, radioterapia, ingreso prolongado o alteración del microbioma) o de la intervención (poca preparación de la piel, profilaxis inadecuada, poca ventilación de quirófano, exceso de tránsito de personal, técnica quirúrgica deficitaria, asepsia insuficiente o hipotermia). La microbiología de la ILQ depende del lugar intervenido, aumentando la proporción de bacilos gramnegativos frente a cocos grampositivos al ir descendiendo por el tracto digestivo. El principal bacilo gramnegativo es el Escherichia coli. En la infección incisional es más frecuente la presencia de estafilococos y en la infección profunda de bacilos gramnegativos. Tras el uso de antibióticos antes del control del foco séptico pueden aparecer microorganismos multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium o Acinetobacter baumani.  GRANDES SÍNDROMES 3MED DOCUMENTO BASE FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO A la espera del resultado del cultivo, se debe cubrir la flora mixta teniendo en cuenta los factores individuales de riesgo de patógenos multirresistentes. Es preferible cubrir P. aeruginosa y en caso de factores de mala evolución enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. Si la puntuación en el Candida score es igual o mayor a 3, o si el foco es gastroduodenal, es recomendable cubrir Candida albicans y Candida glabrata. Si ha habido antibioterapia previa y control tardía del foco, es preciso cubrir E. faecium. El desarrollo de los abordajes mínimamente invasivos y los programas de rehabilitación multimodal han disminuido las infecciones incisionales. Para evitar una infección grave de partes blandas, se recomienda vigilar la aparición de signos inflamatorios, como enrojecimiento o induración y más tardíamente supuración, dolor o febrícula. Infección a distancia del sitio quirúrgico: Infección del tracto urinario (ITU): Es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes, representando hasta un 25% del total, y siendo en el 80% de los casos secundaria al empleo de un catéter urinario. Éste favorece el ascenso de microrganismos al tracto urinario por las vías intra y extraluminal del catéter, aumentando el riesgo de bacteriuria un 5-10% al día. La etiología más frecuente son las enterobacterias, como E. coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Su diagnóstico requiere el aislamiento de no más de dos microorganismos en recuento significativo (>105 UC/mL) en un urocultivo con signos o síntomas compatibles con ITU (fiebre> 38º o hipotermia, dolor en flanco o suprapúbico, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, disura-polaquiuria-urgencia miccional o alteración del estado mental), sin otro foco evidente de infección. A la espera del urocultivo, la identificación de microorganismos en la tinción de Gram de orina, piuria (> 10 leucocitos/campo) en el sedimento de orina o una tira reactiva positiva para nitritos o esterasa ayuda al diagnóstico. La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento salvo en caso de embarazo, previo a procedimientos urológicos traumáticos con sangrado, inmunosupresión o en el primer año tras un trasplante renal. Para prevenirla es importante el usar una técnica aséptica en la colocación del catéter, mantener el sistema cerrado, evitar la cateterización innecesaria y retirarlo lo antes posible. En la ITU asociada a catéter hay que recambiarlo. En pacientes con sepsis hay que iniciar un tratamiento empírico a la espera del urocultivo. Infección respiratoria: La infección de vías bajas o neumonía es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial en España, suponiendo un 21-25% del total. Se puede dividir en neumonía adquirida en el hospital (NAH), desarrollada más de 48 horas tras el  GRANDES SÍNDROMES 3MED DOCUMENTO BASE FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO ingreso y en neumonía asociada a ventilación (NAV), que se desarrolla a las 48 horas de la intubación orotraqueal. Supone un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y tiene una patogenia es multifactorial. Se inicia con la colonización del tracto digestivo y la aspiración de las secreciones a partir del tracto contaminado. Los principales factores de riesgo son: cirugía de tracto digestivo alto -por disfunción diafragmática-, ASA elevado, dependencia funcional, EPOC, shock preoperatorio y edad avanzada. La etiología más frecuente es la bacteriana, que pude ser polimicrobiana. La NAH precoz, en los 5 primeros días de ingreso suele ser por Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharralis, Haemophilus influenzae o anaerobios. La NAH más tardía suele ser por bacilos gramnegativos, como Pseudomonas, Klebsiella o enterobacter. El diagnóstico se basa en la presencia de signos o síntomas compatibles (fiebre> 38º o hipotermia, leucocitosis/leucopenia, neutrofilia, secreciones respiratorias purulentas, tos, dolor costal, alteración de la auscultación) junto con un infiltrado radiológico. Ayuda a la confirmación diagnóstica la tinción de Gram o cultivo de esputo con bacterias. Los hemocultivos no suelen ser positivos. El tratamiento antibiótico se basará en los protocolos de cada centro, en función de la epidemiología y resistencias locales. Infección del catéter intravenoso: Su incidencia depende del tipo de catéter (central tiene más riesgo de periférico), de su localización (femoral más que yugular o subclavio), la experiencia en la inserción, las características del paciente y de las medidas preventivas aplicadas. La patogenia se basa en el acceso de microorganismos por la vía intraluminal y/o extraluminal del catéter, la formación de biopelículas y su diseminación hematógena. Este acceso puede ser por contaminación de la piel adyacente y extraluminal (la más frecuente), contaminación por manipulación de las conexiones, o por contaminación del producto de infusión. Se ha de sospechar en pacientes con fiebre, escalofríos, hipotensión y signos inflamatorios locales en la inserción o sobre el trayecto del catéter. Se considera complicada cuando hay tromboflebitis supurada, metástasis sépticas, endocarditis, shock séptico, infección del dispositivo subcutáneo o del catéter tunelizado, o en pacientes inmunodeprimidos. La etiología más frecuente son los cocos grampositivos de la flora cutánea. El tratamiento se basa en la retirada del catéter si hay signos locales de infección o sepsis grave. Está justificado mantenerlo en pacientes febrills estables e inmunocompetentes, a la espera de descartar otros focos. En caso de catéteres venosos centrales, se han de retirar si hay infección persistente del punto de inserción, signos de infección del túnel subcutáneo, complicaciones locales o a distancia, bacteriemia o candidemia. Se requiere hemocultivo. ¿Qué sospecho en función de la cronología? > 24- 48 horas: Atelectasia. Si persiste más tiempo sospechar neumonía. 2- 5º día: Flebitis. ITU. Dehiscencia anastomótica.  GRANDES SÍNDROMES 3MED DOCUMENTO BASE FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO 4- 6º día: Infección herida. 7- 10º día: Trombosis venosa profunda. A partir del 10ª día: Absceso. El momento postoperatorio en que aparece la fiebre es algo a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: Inmediato: durante la cirugía o tras las primeras horas de la misma. Suele ser ocasionada por medicación o transfusiones, atelectasia, la propia lesión tisular de la cirugía, infecciones ya presentes previamente o, más raramente, la hipertermia maligna. Agudo: En la primera semana lo más frecuente son las infecciones nosocomiales. Sin embargo, la fiebre puede tener un origen no infeccioso, tales como pancreatitis, IAM, TEP, tromboflebitis, deprivación alcohólica o ataque agudo de gota. Subagudo: Entre la 1ª y 4ª semana, la infección del sitio quirúrgico es una causa común junto con la infección de la vía venosa central, la diarrea por Clostridium difficile asociada a antibióticos, fiebre por otros medicamentos, tromboflebitis, TVP o TEP. Tardío: Al cabo de un mes la mayoría son de causa infecciosa. Regla de las “5 W”: WIND: Atelectasia, neumonía. WATER: ITU, fuga anastomótica. WOUND: Infección de herida, absceso. WALKING: TVP, TEP. What did we do?: Medicamentosa, transfusión, catéter. ¿Por dónde empiezo ante una fiebre? Revisión de historia clínica: a) Antecedentes del paciente. b) Alergias. c) Medicación previa, destacando inmunosupresores y corticoides, comprobar la realización de profilaxis antibiótica. d) Tipo de intervención, incidencias, tiempo desde la misma, transfusiones, etc. Anamnesis: Dirigida a los síntomas relacionados con la herida quirúrgica, respiratorios, urinarios y digestivos. ¿En qué me fijo en la exploración física? Constantes: FC, TA, FR, SatO2. Respiración accesoria, trabajo respiratorio, auscultación. Diuresis: ritmo y coloración. Herida quirúrgica: celulitis, rubor, tumefacción, dolor, drenado. Drenajes: Color, olor y textura. Exploración de miembros. ¿Qué pruebas solicito? Algunas son genéricas y otras focalizadas en la sospecha diagnóstica. Analítica: Hemograma, pruebas de coagulación, bioquímica general, proteína C reactiva y procalcitonina. Ante la sospecha de ITU: Sedimento de orina y urocultivo. Cultivos: hemocultivos coincidiendo con el pico febril si es posible y siempre antes de la terapia antimicrobiana, cultivo de la herida quirúrgica, de esputo, en función del foco. Pruebas de imagen: Radiografía de tórax, TC abdómino-pélvico, ecografía Doppler de miembros inferiores, etc.