Fiebre de Origen Desconocido (FOD) PDF

Fiebre de origen desconocido 56 William F. Wright ESQUEMA DEL CAPÍTULO Definición tejido conjuntivo, causas diversas y fiebres sin Trata...

Fiebre de origen desconocido 56 William F. Wright ESQUEMA DEL CAPÍTULO Definición tejido conjuntivo, causas diversas y fiebres sin Tratamiento La definición clásica de la fiebre de origen diagnóstico. Los ensayos terapéuticos empíricos con desconocido (FOD) sigue siendo la presencia La frecuencia con que se identifican infecciones antibióticos siguen teniendo una utilidad de fiebre mayor de 38,3 °C en varias ocasiones y neoplasias como causas de la FOD clásica limitada en el tratamiento de los pacientes con una duración mayor de 3 semanas a pesar ha disminuido de manera progresiva, mientras con FOD. de 1 semana de evaluación hospitalaria. que la proporción de causas diversas y de Los pacientes con neutropenia deben tratarse La disponibilidad reciente de modalidades enfermedades sin diagnosticar ha aumentado con antibióticos de amplio espectro con diagnósticas más precisas, combinada en los últimos años. actividad antipseudomonas inmediatamente con el aumento del número de pacientes después de obtener muestras apropiadas para Diagnóstico inmunodeprimidos, ha provocado una cultivo porque la prevalencia de infecciones Una anamnesis exhaustiva con verificación de reconsideración de la definición, de manera bacterianas graves que producen fiebre es la fiebre y una exploración física minuciosa que los casos de FOD se codifican ahora relativamente alta en estos pacientes. son esenciales para solicitar las pruebas de en cuatro subtipos diferentes: FOD clásica, laboratorio más apropiadas. Los procesos Pronóstico FOD asociada a asistencia sanitaria, FOD en inflamatorios e infecciosos focales pueden ser Aunque el pronóstico de una FOD depende inmunodeficiencia y FOD relacionada con el detectados más fácil y más rápidamente por las de su etiología y de las enfermedades virus de la inmunodeficiencia humana. avanzadas técnicas radiológicas y de análisis de subyacentes, la mayoría de los pacientes Etiología y epidemiología biomarcadores, como la tomografía por emisión con FOD prolongada sin diagnosticar tienen Las causas más frecuentes de la FOD clásica de positrones con fluorodesoxiglucosa-18F un pronóstico favorable. son infecciones, neoplasias, enfermedades del (FDG-PET) o la resonancia magnética de difusión. Muchas veces la fiebre dura poco y no requiere una investigación diagnóstica nucleicos y las pruebas rápidas de detección de patógenos han ampliado ni un tratamiento específico. Algunas veces constituye una manifestación de las opciones diagnósticas para la FOD. Los tipos de FOD se superponen enfermedades más graves, la mayoría de las cuales pueden diagnosticarse cuando se analizan sus definiciones, y ya no son tan útiles en la clínica como pronto y tratarse de forma adecuada. Sin embargo, hay varios subgrupos lo fueron en el pasado. En un estudio prospectivo de 80 pacientes basado pequeños, pero importantes, de fiebres persistentes y difíciles de diagnos­ en estas dos definiciones principales, Ergonul y cols. 8 observaron que, a ticar. Estas fiebres enigmáticas han fascinado y frustrado a los clínicos desde pesar de que la definición de 1991 incluyó más casos dentro del grupo de siempre1, dando lugar a una gran cantidad de publicaciones; las dos más enfermedades infecciosas, la distribución global de las enfermedades no era importantes, desde una perspectiva histórica, son el texto clásico Prolonged significativamente diferente entre las dos definiciones. and Perplexing Fevers, de Keefer y Leard (publicado en 1955)2, y el artículo Fever of unexplained origin: Report on 100 cases, de Petersdorf y Beeson FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (publicado en 1961)3. CLÁSICA La FOD clásica es la definida por Petersdorf y Beeson en 19613. El único TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES cambio para adaptarse a la práctica médica moderna es que ya no es preciso En muchos países se utiliza el término fiebre de origen desconocido (FOD)4, que el paciente esté hospitalizado. El ámbito ambulatorio se ha vuelto aunque también se conoce por pirexia de origen desconocido5. el marco de acción preferido para la evaluación y el tratamiento de este La primera definición formal de FOD que se aceptó de forma extensiva cuadro. La mayoría de los pacientes con FOD clásica presentan síntomas fue propuesta por Petersdorf y Beeson hace casi seis décadas: «fiebre superior subagudos o crónicos y, por tanto, pueden estudiarse de forma segura como a 38,3 °C que persiste sin diagnóstico durante al menos 3 semanas a pesar pacientes ambulatorios. Por ejemplo, en series publicadas en pacientes de un ingreso hospitalario de al menos 1 semana con fines diagnósticos»3. ambulatorios, la duración media de la fiebre antes del diagnóstico fue Más tarde, los investigadores modificaron y extendieron esta definición entre 40 y 44 días1,9. clásica para reflejar los cambios de la evolución de la práctica clínica6,7. Estos De las muchas publicaciones sobre la etiología de la FOD3,4,9,10,11,12,13,14,15, la cambios incorporan la posibilidad de realizar la mayoría de las pruebas mayor parte han tratado sobre la FOD clásica y no sobre las otras tres sub­ diagnósticas en pacientes externos más que en el ámbito hospitalario, el clases definidas más recientemente que se han mencionado antes7. A lo largo de incremento del número de pacientes inmunodeprimidos (en especial con los años se ha aclarado que la mayor parte de las FOD clásicas se engloban en neutropenia), la proliferación de protocolos cada vez más complejos para el una de las siguientes cinco categorías: infecciones, neoplasias, enfermedades tratamiento quirúrgico y de cuidados intensivos y la aparición de la infección del tejido conjuntivo, otras alteraciones diversas y enfermedades no diagnos­ del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como causa del síndrome ticadas. La frecuencia relativa de cada uno de esos diagnósticos dentro de de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En respuesta a este ambiente estas cinco categorías varía según la década (fig. 56.1), la región geográfica, en evolución, Durack y Street7 propusieron en 1991 una definición revisada en la edad del paciente, el tipo de asistencia médica y otros factores. la que los casos de FOD requieren 3 días de estudio y deben clasificarse En las series publicadas más recientes, las infecciones son la causa en cuatro subclases diferentes de alteraciones: FOD clásica, FOD nosocomial más importante y corresponden al 16-55% de los casos (tabla 56.1)4. Sin (asociada a asistencia sanitaria), FOD neutropénica (inmunodeprimidos) embargo, en los pacientes mayores de 65 años las infecciones son menos y FOD asociada al VIH. La tomografía computarizada (TC), la resonancia frecuentes y descienden al segundo o incluso al tercer puesto como cau­ magnética (RM), la ecografía, las pruebas diagnósticas basadas en ácidos sa de FOD clásica4,8,10. En las series de Knockaert y cols. 10, la infección 790 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  791 Capítulo 56 Fiebre de origen desconocido © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. FIG. 56.1 (A) Frecuencia de las cinco categorías etiológicas principales de fiebre de origen desconocido. (B) Frecuencia de las cinco categorías etiológicas principales de fiebre de origen desconocido por década. (A de Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344:307-316; B de Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163:545-551.) fue motivo de FOD solo en el 25% de los pacientes de 65 años de edad o la consulta médica, más aumenta la probabilidad de que no pueda llevarse mayores; la arteritis temporal y otras enfermedades del tejido conjuntivo a cabo el diagnóstico definitivo17. constituyeron el 31% de los casos, y los tumores supusieron el 12%. Solo Entre las infecciones responsables de FOD clásica, las más importantes el 8% de los casos se quedaron sin diagnosticar, un porcentaje parecido al son los abscesos, la endocarditis, la tuberculosis y las infecciones complicadas observado por Colpan y cols.9 pero bastante inferior al observado en los del tracto urinario. Su incidencia tiende a variar según la localización. Por estudios realizados con adultos más jóvenes, en los cuales se quedaron sin ejemplo, la leishmaniasis visceral, ausente en la mayoría de las series de FOD diagnosticar hasta el 30% de los casos16. Cuanto más dura la fiebre antes de clásica, alcanzó el 8% en un estudio realizado en España en 199718. Otros Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  792 TABLA 56.1 Frecuencia de los diagnósticos en las 5 categorías de fiebre de origen desconocido (FOD) CATEGORÍA DE FOD (%) Parte II Síndromes clínicos principales PUBLICACIÓN N.° TOTAL DE PACIENTES Infección Neoplásica Reumatológica Miscelánea No diagnosticada Petersdorf 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0 y Beeson (1961)3 Petersdorf y Larson 105 30,0 31,0 17,0 10,0 12,0 (1983)93 Larson y cols. 105 30,0 31,0 16,0 11,0 12,0 (1982)94 Knockaert y cols. 199 22,6 7,0 21,5 14,5 25,6 (1992)72 De Kleijn y cols. 167 26,0 12,0 25,0 8,0 30,0 (1997)16 Bleeker-Rovers y 73 16,0 7,0 22,0 4,0 51,0 cols. (2007)67 Colpan y cols. 71 45,1 14,1 26,8 5,6 8,5 (2007)9 Mansueto y cols. 91 31,8 14,2 12,0 9,8 31,8 (2008)84 Bandyopadhyay 164 55,0 22,0 11,0 3,5 8,5 y cols. (2011)15 ejemplos de causas de FOD clásica en poblaciones diferentes comprenden TABLA 56.2 Ejemplos de causas de fiebre raras la fiebre mediterránea familiar de los judíos Ashkenazi, la enfermedad o poco frecuentes de Kikuchi-Fujimoto, una forma poco común de linfadenitis necrosante observada sobre todo en Japón19, y el síndrome de fiebre periódica asociada al Enfermedad de Addison Hemoglobinopatías receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS), denominada anteriormente Enfermedad de Still del adulto Hemoglobinurias paroxísticas fiebre familiar de Hibernian, un síndrome febril periódico hereditario que Alveolitis alérgica Hepatitis alcohólica Anemias hemolíticas Hepatitis granulomatosa fue descrito originariamente en Irlanda20. La categoría miscelánea incluye Aneurisma coronario gigante Histiocitosis X tanto causas raras individuales como etiologías que no se suelen presentar Aortitis Infección por hantavirus como FOD clásica (tabla 56.2). Apoplejía paratiroidea Infección por picornavirus humanos Entre las enfermedades del tejido conjuntivo responsables de FOD Bartonelosis Linfadenitis necrosante subaguda clásica, en los pacientes jóvenes predominan la enfermedad de Still (artritis Colangitis autoinmune Linfadenopatía inmunoblástica reumatoide juvenil), otras variedades de la artritis reumatoide y el lupus Deficiencia de vitamina B12 Meningitis carcinomatosa Disección aórtica Meningitis crónica eritematoso sistémico, mientras que en los pacientes ancianos son más Embolia de pulmón Mixoma auricular frecuentes los síndromes de arteritis temporal y polimialgia reumática. Enfermedad de Addison Neutropenia cíclica Los tumores malignos, otra causa importante de FOD, pueden gene­ Enfermedad de Castleman Pancreatitis rar fiebre directamente a través de la producción y liberación de citocinas Enfermedad de Fabry Pericarditis pirogénicas, como en el caso de ciertos linfomas. También pueden provocar Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto Peritonitis granulomatosa Enfermedad de Rosai-Dorfman Poliarteritis nodosa fiebre de manera indirecta al producir necrosis inducida o espontánea o al Enfermedad de Still de inicio en el adulto Púrpura trombótica trombocitopénica crear condiciones que conducen a infecciones secundarias1. Entre las neo­ Enfermedad de Whipple Quiste del uraco infectado plasias malignas responsables de FOD, las más frecuentes son los cánceres Enfermedad del suero Reabsorción de un hematoma hematológicos, los hipernefromas y los cánceres digestivos (sobre todo Enfermedad inflamatoria intestinal Sarcoidosis colorrectales) y del sistema nervioso central3,4. En una serie reciente de Enfermedad venooclusiva Síndrome de Behçet Eritema multiforme Síndrome de Löfgren 80 pacientes con FOD, Ergonul y cols.8 identificaron una neoplasia maligna Feocromocitoma Síndrome de Schnitzler como etiología en 14 pacientes (18%). Fibrosis retroperitoneal Síndrome de Sjögren La frecuencia relativa con que se representan las categorías de diagnós­ Fiebre cirrótica Síndrome hemofagocítico tico principales en las series de la FOD clásica varía según el momento de Fiebre de los vapores metálicos Síndrome hipereosinofílico publicación de la serie6,14 y el país de origen4,8,15,21,22,23,24. Desde mediados de la Fiebre familiar de Hibernian Síndrome pospericardiotomía década de 1990, la frecuencia con la que se han identificado las infecciones y Fiebre facticia Síndromes mieloproliferativos Fiebre mediterránea familiar Sinusitis los tumores malignos como causas de FOD clásica ha disminuido de manera Fiebre periódica Tiroiditis y tirotoxicosis considerable, mientras que la proporción de otras causas y de enfermedades Fiebre por fármacos y otras reacciones no diagnosticadas ha aumentado24. Sin embargo, en los países en desarrollo de hipersensibilidad la frecuencia con que se diagnostican las infecciones ha cambiado poco15. Granulomatosis de Wegener Por tanto, en estos países los tumores malignos y las alteraciones del tejido Granulomatosis linfomatoide conjuntivo son comparativamente menos importantes como causas de FOD Modificada de Durack DT. Fever of unknown origin. En: Mackowiak PA, ed. Fever. clásica que en los países desarrollados15. Basic Mechanisms and Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:237-249. Lactantes y niños Las enfermedades responsables de la FOD clásica en los lactantes son diferentes de las de los niños y los adultos. Las infecciones respiratorias conjuntivo, mientras que la enfermedad de Still representa una causa provocan más FOD clásica en los lactantes que en los niños mayores de destacada de FOD en los niños más mayores y en los adultos jóvenes. 1 año o en los adultos11. La frecuencia relativa de las infecciones como causa El hallazgo de articulaciones afectadas en niños generalmente implica de FOD en los lactantes es alta, porque la enfermedad del tejido conjuntivo una alteración subyacente grave, como enfermedad del tejido conjuntivo, y el cáncer son poco frecuentes en este grupo de edad. La enfermedad endocarditis o leucemia11. de Kawasaki se presenta predominantemente en los niños menores de En una serie de 146 casos pediátricos de FOD, Jacobs y Schutze25 esta­ 5 años. En los menores de 1 año es raro observar enfermedades del tejido blecieron un diagnóstico específico en solo 84 niños (57,5%). De estos, Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  793 64 (43,8%) tenían infecciones, 11 (7,5%) tenían enfermedades autoinmunes, TABLA 56.3 Diagnóstico final en pacientes 4 (2,7%) tenían tumores malignos y 5 (3,4%) tenían varias alteraciones mayores frente a pacientes más jóvenes diferentes, como fiebre inducida por fármacos, sarcoidosis e intoxicación por mercurio. Las enfermedades infecciosas que se diagnosticaron con más con fiebre de origen desconocido según las series Capítulo 56 Fiebre de origen desconocido frecuencia en estas series fueron: infección por el virus de Epstein-Barr de pacientes anteriores a 1990 (VEB) (15%), osteomielitis (10%), bartonelosis (5%) e infecciones del tracto DIAGNÓSTICO 65 AÑOS (N = 201) urinario (4%). Chow y Robinson 26 analizaron 18 artículos sobre FOD infantil Infecciones 33 (21%) 72 (35%) publicados entre 1968 y 2008. De 1.638 niños, de 0 a 18 años de edad, Abscesos 6 25 Endocarditis 2 14 832 (51%) tenían infecciones, 150 (9%) tenían enfermedades inflamatorias Tuberculosis 4 20 no infecciosas, 179 (11%) tenían causas diversas, como enfermedad intestinal Infecciones virales 8 1 inflamatoria y enfermedad de Kawasaki, y 384 (23%) no tenían diagnós­ tico. Aunque la distribución de las categorías diagnósticas era parecida Tumores 8 (5%) 37 (19%) entre los países desarrollados y los países en desarrollo, las infecciones del Hematológicos 3 19 tracto urinario, la brucelosis, la tuberculosis y la fiebre tifoidea eran más Sólidos 5 18 frecuentes en los países en desarrollo. Las infecciones diagnosticadas con Enfermedades 27 (17%) 57 (28%) más frecuencia en los pacientes con FOD en los países desarrollados fueron multisistémicasa infecciones del tracto urinario, osteomielitis, tuberculosis y bartonelosis Misceláneab 39 (26%) 17 (8%) (p. ej., Bartonella henselae). Aunque la FOD infantil se define como una temperatura rectal diaria Otras 13 12 mayor de 38,3 °C durante más de 2 semanas a pesar de una evaluación Sin diagnosticar 45 (29%) 18 (9%) diagnóstica apropiada, 9 de los 18 artículos analizados por Chow y cols. a emplearon la definición de FOD clásica26. Enfermedades reumáticas, enfermedades del tejido conjuntivo, vasculitis (incluyendo arteritis temporal), polimialgia reumática y sarcoidosis. En una publicación más reciente, Zhou y cols.27 investigaron la presencia b Incluye fiebre facticia (7 casos), hipertermia habitual (5 casos) y fiebre inducida de siete tipos diferentes de virus herpes humanos (VHH) en sangre de por fármacos (3 casos). pacientes pediátricos con FOD clásica. De 151 niños de 6 meses a 15 años Modificada de Iikuni Y, Okada J, Kondo H, et al. Current fever of unknown de edad, 63 (33,9%) tenía ADN de virus herpes detectable. Citomegalovirus origin 1982-1992. Intern Med. 1994;33:67-73; y Knockaert DC, Vanneste LJ, (15,1%), VHH-6 (14%) y VEB (18%) fueron los virus detectados con mayor Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in elderly patiens. J Am Geriatr Soc. frecuencia cuando se comparan con una cohorte sin fiebre. Mientras que en 1993;41:1187-1192. la mayoría de estos pacientes con FOD solo se presentó fiebre, la fiebre de al menos 8 días de duración y la hepatitis estaban más estrechamente asociadas a VEB y VHH-7. TABLA 56.4 Causas de fiebre en las personas Ancianos que vuelven de un viaje Uno de los rasgos más llamativos de la FOD clásica en los pacientes mayores PORCENTAJE de 65 años es la frecuencia relativamente alta con que se identifican las alteraciones del tejido conjuntivo (tabla 56.3)4,10,28,29,30. En los países desa­ Wilson O’Brien Antinori rrollados, las enfermedades del tejido conjuntivo superan incluso a las y cols.95 y cols.96 y cols.97 infecciones como causa principal de FOD clásica en la vejez4,10,29. Esto se DIAGNÓSTICO (n = 6957) (n = 232) (n = 147) debe sobre todo a síndromes como la arteritis temporal y la polimialgia Malaria 35,0 27,0 47,6 reumática4,10,29,30,31. Por desgracia, estos diagnósticos no se realizan o se Hepatitis 1,0 3,0 8,8 retrasan porque sus síntomas son subagudos e inespecíficos. En pacientes mayores en los que se han identificado infecciones como causa de FOD pre­ Infección respiratoria a 14,0 24,0 2,7 dominan los abscesos intraabdominales, las infecciones del tracto urinario Infección urinaria 4,0 1,0 1,4 complicadas, la tuberculosis y la endocarditis10. Por razones poco claras, la fiebre facticia constituye una causa rara de FOD en adultos mayores. Gastroenteritis 2,0 14,0 4,8 En los pacientes ancianos se quedan sin diagnosticar pocos casos de FOD Dengue 6,0 8,0 3,4 (v. tabla 56.3). La aparición de una FOD clásica en un paciente anciano Fiebre entérica (tifoidea) 2,0 3,0 4,1 tiene un pronóstico mucho peor que en un paciente más joven debido a la incidencia relativamente alta de tumores malignos en la tercera edad32. Tuberculosis 0,0 0,4 0,7 Infección por rickettsias 2,0 2,0 0,7 Personas que vuelven de un viaje Infección aguda por VIH 0,01 0,4 4,5 La fiebre en las personas que vuelven de un viaje (v. cap. 319) suele deberse a infecciones comunes, como malaria e infecciones del tracto respiratorio o Absceso hepático amebiano 0,3 1,0 0,0 urinario33. Sin embargo, de vez en cuando se diagnostican causas exóticas Otras infecciones 4,0 4,8 4,3 de fiebre, que por lo general duran menos que la FOD, como los abscesos Otras causas no infecciosas 10,0 2,4 4,8 hepáticos amebianos o el dengue, sobre todo entre personas que han viajado a los trópicos. De las muchas enfermedades febriles que se han encontrado No diagnosticadas 22,0 9,0 12,2 en los viajeros (tabla 56.4), la malaria, la fiebre tifoidea y la infección por a Incluye infecciones de las vías respiratorias altas, neumonía y bronquitis. VIH aguda se cuentan entre las que producen manifestaciones de FOD © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. con más frecuencia. Modificada de Suh KN, Kozavsky PE, Keystone JS. Evaluation of fever in the returned traveler. Travel Med. 1999;83:997-1017. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NOSOCOMIAL (ASOCIADA A LA ASISTENCIA SANITARIA) los cánceres, la transfusión de sangre, la embolia pulmonar recurrente y la La FOD nosocomial (asociada a la asistencia sanitaria), como su nombre colitis por Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile)4,7,34. indica, es una afección en la que los pacientes manifiestan fiebre durante el tratamiento médico activo de otras enfermedades. Estos casos de FOD, Pacientes postoperatorios como podría esperarse, suelen atribuirse a factores de riesgo del entorno asis­ Varios informes han destacado la dificultad de identificar la causa precisa de tencial, como operaciones quirúrgicas, manipulaciones del tracto urinario las fiebres postoperatorias. En una serie de 537 mujeres que se sometieron a y respiratorio, dispositivos intravasculares, tratamiento con fármacos e cirugía ginecológica mayor, 211 (39%) presentaron fiebre postoperatoria35. inmovilización. Los principales ejemplos de causas atribuibles a la asistencia De los 77 cultivos sanguíneos que se realizaron a estas pacientes, ninguno sanitaria son la fiebre por fármacos, las complicaciones postoperatorias fue positivo. Aunque 11 de 106 (10%) cultivos de orina fueron positivos y (p. ej., abscesos ocultos), la tromboflebitis séptica, el infarto de miocardio, 5 de 54 (9%) radiografías de tórax no resultaron normales, solo se detectaron Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  794 procesos patológicos concretos en el 8% de las pacientes febriles. De los En pacientes con alteración de la inmunidad mediada por células, la pacientes con diagnóstico de infección urinaria y neumonía, la mediana FOD se debe con frecuencia a causas distintas de las infecciones bacte­ de la duración de la fiebre postquirúrgica fue de 2 días (intervalo: 1-7 días) rianas pirogénicas, como se demostró en una evaluación prospectiva de y de 3 días (intervalo: 2-4 días), respectivamente. En un estudio pros­ pacientes con leucemia y linfoma de Toussaint y cols.43. En estas series, las Parte II Síndromes clínicos principales pectivo de Kendrick y cols.36 sobre fiebre postoperatoria en 292 pacientes infecciones fueron la causa de 319 (67%) de los 477 episodios de fiebre. La que ingresaron en un servicio de oncología ginecológica después de una mayoría de las infecciones fueron infecciones respiratorias (28,8%), bacte­ operación abdominal o vaginal, 58 (20%) pacientes presentaron fiebre riemias secundarias debidas a bacilos gramnegativos (15,7%), infecciones postoperatoria. De las 37 (16%) pacientes con riesgo quirúrgico bajo que genitourinarias (12,9%), infecciones de piel y tejidos blandos (11,3%) y presentaron fiebre postoperatoria, solo 6 (3%) tuvieron un diagnóstico de bacteriemia primaria (11,0%). Ciento nueve casos se debieron a enfer­ infección. La mayor parte de las infecciones aparecieron en los 4 primeros medades no infecciosas: neoplasias malignas, enfermedad metastásica y días del postoperatorio; entre ellas, neumonía, celulitis vaginal e infección fiebre inducida por fármacos. Mientras que la fiebre no infecciosa asociada urinaria. Los autores propusieron que la fiebre postoperatoria es frecuente a la neoplasia fue más frecuente (41%) en los pacientes no neutropénicos, y muchas veces representa la respuesta del tejido a la agresión quirúrgica la fiebre no infecciosa inducida por fármacos fue más frecuente en los con liberación de citocinas pirogénicas e interleucinas en ausencia de pacientes con neutropenia (13%). En 47 (10%) casos no pudo determinarse infección. Aunque la fiebre es una manifestación conocida de algunas la causa de la fiebre. operaciones quirúrgicas, la mayoría de los episodios son breves y no cum­ La neutropenia y la linfopenia son frecuentes entre los pacientes con plen la definición clásica de FOD. Las fiebres postoperatorias no precisan cáncer tratados con quimioterapia mielosupresora44. La neutropenia, debido por lo general una evaluación diagnóstica exhaustiva en busca de causas a su gravedad, debe considerarse una subclase especial de inmunodeficiencia. infrecuentes de fiebre. El número de pacientes con episodios de neutropenia, resultado del trata­ En otras series que investigaron la etiología de la fiebre postoperatoria miento citotóxico o de varios procesos malignos que afectan a la médula persistente en pacientes que sufren artroplastia articular total, se establecie­ ósea, está aumentando, incluso aunque la duración de la neutropenia en ron muy pocos diagnósticos definitivos. Los autores concluyeron que la fiebre estos pacientes esté disminuyendo debido al incremento del tratamiento postoperatoria (1-5 días después de la operación) es un componente normal con factores estimulantes de las colonias. La incidencia de fiebre e infeccio­ de la respuesta inflamatoria de este tipo de cirugía mayor37. nes, y también el pronóstico asociado a la morbilidad y la mortalidad, se correlaciona con la duración y el valor mínimo de la neutropenia. La mayor Pacientes en unidades de cuidados mortalidad se produce en los pacientes con neutropenia grave persistente intensivos (7 días) responden al radiológicas inespecíficas. Los pacientes con síndrome de dificultad res­ tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Los médicos suelen dar por piratoria aguda (SDRA) tienden a desarrollar neumonía antes que los hecho que, si la fiebre no responde enseguida al tratamiento antibacteriano, pacientes sin SDRA. Los abscesos pulmonares generalmente se detectan la causa debe ser una infección por hongos, pero pueden identificarse otras con facilidad en los estudios de imagen y, por tanto, deberían ser una causa posibles causas al menos con la misma probabilidad42,44. improbable de FOD. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Pacientes con ictus RELACIONADA CON EL VIH En los pacientes con ictus reciente, la fiebre suele ser el resultado de una Los episodios de fiebre son comunes en los pacientes infectados por VIH, un infección, sobre todo de la infección del tracto urinario en pacientes son­ subgrupo especial de pacientes con inmunodeficiencia; de hecho, son ahora dados o de una infección respiratoria. Sin embargo, en algunos casos no tan frecuentes que merecen una categoría propia dentro de la FOD45,46,47,48. La puede identificarse un foco de infección, y cuando la fiebre no responde fase primaria de la infección por VIH se caracteriza por ser una enfermedad a un tratamiento empírico con antibióticos se considera que se debe al parecida a la mononucleosis en la que la fiebre constituye un rasgo destacado. propio ictus. En un estudio de 330 pacientes hospitalizados por ictus agudo, En muchas ocasiones, la infección primaria por VIH es difícil de diagnosticar Georgilis y cols.40 observaron que las fiebres no infecciosas solían asociarse porque la enfermedad es inespecífica y precede a la seroconversión. Por esta a los efectos de masas intracraneales y tendían a producirse más pronto tras razón, representa una causa importante de FOD. Una vez que desaparecen la aparición del ictus que las fiebres debidas a infección. los síntomas de la primoinfección, los pacientes infectados por VIH entran en un periodo prolongado de infección subclínica durante el cual están FIEBRE DE ORIGEN normalmente afebriles48. Sin embargo, sin tratamiento, según evoluciona la DESCONOCIDO NEUTROPÉNICA enfermedad los episodios de fiebre son frecuentes y suelen implicar enferme­ (INMUNODEFICIENCIA) dades oportunistas. Muchas de estas son infecciones potencialmente devas­ Evidentemente, las diferentes formas de inmunodepresión predisponen tadoras, que tienden a manifestarse de forma atípica debido a la alteración con mayor o menor intensidad a una amplia variedad de complicaciones de la respuesta inmunitaria y/o al tratamiento previo49, que deforman sus infecciosas. Así, no es sorprendente que los pacientes inmunodeprimidos características clínicas. puedan tener una incidencia más alta de FOD que cualquier otro grupo de Se ha observado que la frecuencia de FOD se reduce de forma impor­ pacientes. En una serie reciente de 116 pacientes hematooncológicos, por tante cuando se inicia el tratamiento antirretroviral de gran actividad ejemplo, Engelhart y cols.41 observaron 33 casos de FOD en 28 pacientes, (TARGA) y se consigue suprimir la carga viral del VIH. Por ejemplo, en una proporción global de 8,2 episodios por 1.000 pacientes-días. Debido a las un estudio de 274 pacientes infectados por VIH, Abellán-Martínez y cols. 45 respuestas inmunes alteradas, en estas personas están notoriamente ausentes observaron un rango de incidencia de 2,57 a 3,66 episodios de FOD por o disminuidos otros signos de inflamación, aparte de la fiebre, y presentan 100 pacientes infectados por VIH al año antes del inicio de la TARGA y características clínicas atípicas y ausencia de anomalías radiológicas que un rango de incidencia de 0,84 a 1,24 episodios después de iniciar este facilitarían el diagnóstico de las infecciones42. tratamiento. No se consideró causa de fiebre el síndrome inflamatorio de Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  795 reconstitución inmunitaria debido a la ausencia de criterios diagnósticos TABLA 56.5 Enfermedades establecidas como validados durante el periodo de estudio. En otro estudio, la frecuencia de etiología de la fiebre en 70 casos de fiebre la FOD fue del 3% en los pacientes infectados no tratados y del 0,6% en los que recibieron tratamiento50. Las infecciones micobacterianas fueron la de origen desconocido asociada al VIH Capítulo 56 Fiebre de origen desconocido causa más común de FOD en estos pacientes; las enfermedades vasculares N.° (%) DE VECES del colágeno son poco frecuentes45,51. En una serie realizada por Armstrong EN QUE SE ESTABLECIÓ y cols.52 se identificó la etiología de la FOD en 56 de 70 pacientes (80%). ETIOLOGÍA EL DIAGNÓSTICO En 43 de ellos se identificó una sola causa; en 10 pacientes se identificaron dos causas, y en 3 casos se identificaron tres causas distintas de FOD. En Infección la tabla 56.5 se presenta una lista de las causas de FOD en los 70 pacientes DMAC 22 (31) en quienes se identificó la etiología. La mayoría de los casos de FOD en los Neumonía por Pneumocystis jirovecii 10 (13) pacientes infectados por VIH son consecuencia de infecciones oportunistas, cuyas frecuencias específicas dependen, al menos en parte, de la variación CMV 8 (11) geográfica en su prevalencia53. Histoplasmosis 5 (7) Viral (no CMV)a 5 (7) DIAGNÓSTICO Un dato importante es que la mayoría de los pacientes diagnosticados Bacteriana 4 (5) de «FOD clásica» no presentaban enfermedades inusuales o raras; más Mycobacterium tuberculosis 4 (5) bien mostraban manifestaciones atípicas de enfermedades frecuentes en Por hongos (no histoplasmosis)b 2 (3) un momento en el que no se disponía de pruebas diagnósticas avanzadas de laboratorio o de imagen. Los cambios de Durack y Street7 en la defi­ Parasitariac 2 (3) nición original de la FOD destacan que el tratamiento es claramente más Mycobacterium genavense 1 (1) dependiente del tiempo en determinados casos, pero no en otros. A pesar TOTAL 63 (88) de las definiciones revisadas y de la introducción de mejores tecnologías serológicas, de laboratorio y de imagen, las FOD siguen siendo difíciles Neoplasias de diagnosticar, lo cual sugiere que la fiebre pude tener muchos orígenes. Linfoma 5 (7) La lección más importante del concepto de «FOD clásica» es que, en muchos casos, se debería utilizar con mayor frecuencia la información Sarcoma de Kaposi 1 (1) disponible a partir de la anamnesis y la exploración física. Normalmente, TOTAL 6 (8) la evaluación de un paciente con FOD consiste en una historia com­ pleta, la comprobación de que el paciente tiene fiebre en ese momento, la Otras consideración del patrón de la fiebre, pruebas físicas repetidas y múltiples Fiebre por fármacos 2 (3) pruebas de laboratorio, pruebas de imagen y procedimientos de diagnós­ Enfermedad de Castleman 1 (1) tico invasivos (tabla 56.6). TOTAL 3 (4) Historia a Incluye hepatitis C, hepatitis B, neumonía por adenovirus, esofagitis por herpes La historia clínica exhaustiva constituye la piedra angular de la evaluación simple y encefalitis por varicela-zóster (un caso de cada). b de cualquier enfermedad compleja, como la FOD. La anamnesis puede Incluye criptococosis diseminada y aspergilosis pulmonar (un caso de cada). c Incluye toxoplasmosis cerebral y criptosporidiosis diseminada (un caso de cada). ser especialmente importante para determinar la elección de las pruebas CMV, citomegalovirus; DMAC, complejo Mycobacterium avium diseminado; de laboratorio iniciales. Debe prestarse especial atención al hecho de si el VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. paciente ha realizado viajes recientemente, si ha tenido contacto con anima­ Modificada de Armstrong WS, Katz JT, Kazanjian PH. Human immunodeficiency les domésticos y otros animales, al entorno de trabajo y al contacto reciente virus-associated fever of unknown origin: a study of 70 patients in the United States con personas que presenten síntomas similares. Los antecedentes familiares and review. Clin Infect Dis. 1999;28:341-345. han de estudiarse con mucho cuidado por las posibles causas hereditarias de fiebre, como, por ejemplo, la fiebre mediterránea familiar. Del mismo modo, deben analizarse los antecedentes médicos en busca de episodios previos de FOD y de enfermedades diagnosticadas con anterioridad, como el linfoma, la fiebre reumática y las alteraciones intraabdominales, ya que la fiebre puede producirse por una complicación o reactivación de ellas. Es más frecuente TABLA 56.6 Evaluación diagnóstica general encontrar trastornos raros en los casos de FOD recurrente que en los casos de los pacientes con fiebre de origen desconocido no recurrentes, y también es más frecuente que no se llegue al diagnóstico54. Por último, debe obtenerse una lista completa de los medicamentos que ha Historia exhaustiva tomado el paciente para que puedan evaluarse como una posible fuente de Exploraciones físicas repetidas Hemograma completo fiebre inducida por los fármacos. Determinaciones bioquímicas séricas de rutina, incluidos LDH, PFH y ferritina Análisis de orina, incluyendo examen microscópico Verificación de la fiebre y patrones Radiografía de tórax Velocidad de sedimentación globular de la fiebre Anticuerpos antinucleares El siguiente paso de la evaluación de los pacientes con FOD consiste en veri­ Factor reumatoide ficar la presencia de fiebre. La importancia de este paso es evidente, aunque Hemocultivos: tres o más muestras distintas obtenidas cuando no hay tratamiento © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. suele pasarse por alto. De hecho, en una serie de 347 pacientes ingresados en antimicrobiano los National Institutes of Health para el estudio de una fiebre prolongada, se Anticuerpos IgM de citomegalovirus o detección de virus en sangre determinó que el 35% de los pacientes no tenían fiebre significativa o tenían Prueba de anticuerpos heterófilos en niños y adultos jóvenes Prueba cutánea de la tuberculina o determinación de liberación de interferón-γ fiebre de origen facticio55. en sangre Los médicos se esfuerzan por diagnosticar enfermedades particulares Tomografía computarizada de abdomen, pelvis u otros sitios analizando los patrones de la fiebre asociados desde los primeros días de Resonancia magnética la termometría clínica56. Estos esfuerzos han dado lugar a una termino­ Exploración con radionúclidos logía extensa y con frecuencia arcaica, que incluye conceptos como fiebre Pruebas de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana o de detección del virus remitente, intermitente, héctica, diaria, en picos, sostenida, cuartana y en Evaluación extensa de cualquier anomalía detectada con las pruebas nombradas silla de montar. Estos términos se han utilizado para clasificar los patrones anteriormente de la fiebre en categorías generales en un intento por mejorar su utilidad Eco-Doppler venoso de los miembros inferiores diagnóstica57. Algunos, como el patrón de Pel-Ebstein en algunos casos IgM, Inmunoglobulina M; LDH, lactato deshidrogenasa; PFH, pruebas de función de enfermedad de Hodgkin, el tifus inverso (es decir, se invierte el patrón hepática (enzimas hepáticas). diurno normal) en algunos casos de tuberculosis diseminada y la disociación Modificada de Arrow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet. pulso-temperatura que se observa en algunos casos de fiebre tifoidea, tienen 1997;350:575-580, con autorización de Elsevier. Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  796 valor diagnóstico (fig. 56.2). Por desgracia, con la posible excepción de la En las poblaciones pediátricas, la intensidad de la fiebre se relaciona de terciana y cuartana de la malaria, de una periodicidad de sobra conocida, forma aproximada con la probabilidad de bacteriemia. McCarthy y cols.58,59 estos patrones de la fiebre no son suficientemente sensibles ni específicos han observado que en los niños pequeños con enfermedades febriles la como para establecer el diagnóstico de una enfermedad. probabilidad de bacteriemia es del 7% en aquellos niños con temperaturas Parte II Síndromes clínicos principales En consecuencia, aunque los patrones de la fiebre per se no suelen ser ≤40 °C, del 13% en niños con temperaturas de 40,5-41 °C y del 26% en diagnósticos, en ocasiones aportan información útil57 y, por tanto, deben niños con temperaturas ≥41,1 °C. Es una creencia extendida que puede valorarse en el contexto de otros signos, síntomas y datos de laboratorio. existir una relación similar entre la intensidad de la fiebre y la probabilidad La resolución de la fiebre después de instaurar una terapia específica de bacteriemia en los adultos, una hipótesis que no se ha demostrado. En de una enfermedad (p. ej., el tratamiento empírico de una sospecha de cualquier caso, la relación es, en el mejor de los casos, dudosa, incluso en los tuberculosis) en ocasiones es una buena prueba que apoya el diagnóstico niños. Hay numerosos ejemplos de bacteriemia con poca o ninguna fiebre y de presunción. cuadros no bacteriémicos, como fiebre inducida por fármacos, tromboflebitis FIG. 56.2 Patrones de fiebre característicos. (A) Malaria. (B) Fiebre tifoidea (con bradicardia relativa). (C) Enfermedad de Hodgkin (patrón de Pel- Ebstein). (D) Borreliosis (patrón de fiebre recurrente). (De Woodward TE. The fever pattern as a clinical diagnostic aid. En: Mackowiak PA, ed. Fever. Basic Mechanisms and Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:215-236.) Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  797 y embolia pulmonar recurrente, en las que se ha encontrado en ocasiones potenciales (tabla 56.8). Cuando se formula un plan diagnóstico para los fiebre extremadamente alta. pacientes con FOD, los clínicos deben recordar el antiguo aforismo de que la causa suele ser una enfermedad común que se presenta de forma atípica, Exploración física más que una enfermedad rara que se presenta de forma típica. Las pruebas Capítulo 56 Fiebre de origen desconocido En la FOD debe realizarse un estudio más exhaustivo de varios aspectos diagnósticas inapropiadas en la evaluación de la FOD pueden retrasar el de la exploración física que el que generalmente se realiza durante la diagnóstico además de producir resultados falsos positivos que conducen a evaluación de otras enfermedades (tabla 56.7). Con frecuencia, las ano­ tratamientos inapropiados4,21,66. Una historia clínica y una exploración física malías físicas clave en pacientes con FOD son tan sutiles que requieren bien dirigidas son más importantes que cualquier otra prueba diagnóstica exploraciones repetidas para poder apreciarlas. Entre los ejemplos se para centrar la evaluación de la FOD, acelerar el inicio de un tratamiento incluyen una arteria temporal nodular o levemente pulsátil en la arteritis apropiado y disminuir el coste y las posibles complicaciones de interven­ temporal, las úlceras orales reveladoras de la histoplasmosis diseminada o ciones innecesarias. el síndrome de Behçet, el granuloma coroideo o el nódulo epididimario de En la mayoría de las series, las pruebas de laboratorio no invasivas la tuberculosis extrapulmonar, el nódulo testicular de la poliarteritis nodo­ han conseguido el diagnóstico en aproximadamente la cuarta parte de los sa y la discreta fluctuación rectal de los abscesos perirrectales. No se ha casos10,24. Las más útiles han sido las pruebas serológicas para los patógenos estudiado específicamente el diagnóstico realizado solo con la exploración microbianos y para varias alteraciones reumáticas. En ocasiones, el examen física en la evaluación de la FOD. Sin embargo, en dos series pediátricas se del frotis sanguíneo es diagnóstico, especialmente en pacientes con fiebre informó de que había hallazgos físicos anómalos que habían contribuido recurrente transmitida por garrapatas y piojos, anaplasmosis y ehrlichiosis. al diagnóstico en el 60% de los casos de FOD60,61. En la mitad de estos, Paradójicamente, la aparición de sistemas de cultivo microbianos mejorados las anomalías solo se detectaron después de exploraciones repetidas. Se ha tenido menos impacto en la proporción de diagnósticos correctos de la recomienda una búsqueda intensa de adenopatías. Cuando se detecta un FOD de lo que podría haberse esperado. Esto se debe a que estos sistemas aumento de los ganglios linfáticos en un paciente con FOD, suele obtenerse de cultivo modernos se han vuelto tan competentes para cultivar bacterias, una biopsia de estos. Sin embargo, con la excepción de los linfomas, los micobacterias y hongos exigentes que proporcionan un diagnóstico rápido, diagnósticos de FOD que se realizan gracias a la biopsia de los ganglios antes de que haya transcurrido el tiempo necesario para pensar en una linfáticos son pocos60,62. definición de FOD. Debe considerarse la exploración de la médula ósea cuando se sospechan enfermedades granulomatosas (p. ej., tuberculosis, Pruebas de laboratorio histoplasmosis y sarcoidosis), carcinomatosis y síndrome hemofagocítico, La literatura está llena de algoritmos que indican qué pruebas de laboratorio sobre todo en pacientes con anomalías en el hemograma completo68-70. En deben realizarse para evaluar la FOD4,21,29,63-67. Aunque útil como una guía dos series, el análisis de la médula ósea contribuyó al diagnóstico en alrede­ general, la aplicación ciega de estos algoritmos puede desembocar en un dor de un 25% de los pacientes68,69. Mientras que la mayoría de los pacientes número excesivo de pruebas. Para orientar la elección y la secuencia de las infectados por VIH fueron diagnosticados de una causa infecciosa, los pruebas deben aplicarse selectivamente usando pistas recogidas del his­ pacientes inmunocompetentes tenían más probabilidad de presentar una torial y la exploración física, también denominadas indicios diagnósticos causa neoplásica o inflamatoria no infecciosa. En los pacientes con tras­ plantes, los niveles de procalcitonina pueden utilizarse para diferenciar la infección de un rechazo agudo de un órgano, en el que se observan niveles elevados al principio pero no al final de la alteración71. TABLA 56.7 Ejemplos de hallazgos físicos sutiles que tienen un significado especial en los pacientes Pruebas de imagen con fiebre de origen desconocido El avance constante de las técnicas de imagen y de análisis de biomarcadores, como la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxi­ ZONA DEL CUERPO HALLAZGO FÍSICO DIAGNÓSTICO glucosa (FDG-PET) y la RM de difusión, proporciona una oportunidad Cabeza Dolor en los senos Sinusitis de identificar con mayor facilidad y rapidez los procesos inflamatorios Arteria temporal Nódulos, pulsaciones Arteritis temporal focales o infecciosos antes de que los pacientes cumplan los criterios de reducidas FOD. Antiguamente, las pruebas de imagen se utilizaban sobre todo para localizar anomalías como preámbulo de pruebas invasivas más definitivas. Orofaringe Ulceración; dientes Histoplasmosis sensibles diseminada, absceso La tomografía computarizada abdominal y, en menor grado, la ecografía periapical del sistema hepatobiliar y la vesícula se usan mucho para evaluar casos de FOD. En una serie se realizaron más de tres TC o ecografías, o ambas, a Fondo de ojo o conjuntiva Tubérculo coroideo; Granulomatosis petequias; manchas de diseminadaa, cada paciente con FOD evaluado72. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico Roth endocarditis por prueba realizada fue bajo, aproximadamente del 10%. De las principales modalidades de diagnóstico por imagen, otra serie más reciente documentó Tiroides Aumento de tamaño, Tiroiditis una sensibilidad del 60% en las radiografías de tórax, del 82% en la TC de dolor tórax, del 86% en la ecografía abdominal y del 92% en la TC abdominal67. Corazón Soplo Endocarditis infecciosa En ocasiones se han encontrado resultados falsos negativos con la TC, o marántica incluso en casos de abscesos de órganos sólidos, debido a la alteración de la Abdomen Aumento de tamaño de Linfomab, endocarditis, anatomía normal, a abscesos de pequeño tamaño o a defectos del uso de los los ganglios linfáticos granulomatosis agentes de contraste tanto orales como intravenosos67,73. La angiotomografía de la cresta ilíaca, diseminadaa pulmonar es muy útil para el diagnóstico de la embolia de pulmón. La RM esplenomegalia de difusión es especialmente útil para evaluar el sistema nervioso central y Recto Fluctuación perirrectal, Absceso los ganglios linfáticos y el bazo en el abdomen. En una serie de 67 pacientes dolor evaluados por FDO, Wagner y cols.74 observaron que la aplicación de la © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Dolor prostático, Absceso RM del cayado aórtico y de las arterias cervicales proximales en pacientes fluctuación seleccionados mejoró un 20% el diagnóstico de vasculitis de vaso grande. Aunque un paciente no mostró alteraciones vasculíticas en las imágenes Genitales Nódulo testicular Periarteritis nodosa cervicales, cuatro pacientes habrían seguido sin diagnosticar sin la RM. Nódulo epididimario Granulomatosis Las enfermedades diagnosticadas con más frecuencia mediante RM fueron diseminada arteritis de células gigantes (55%), arteritis de Takayasu (27%), granuloma­ Extremidades inferiores Trombosis venosa Trombosis o tosis de Wegener (9%) y poliangitis microscópica (9%). En otra serie sobre profunda tromboflebitis fiebres prolongadas en pacientes neutropénicos, la RM de difusión resultó Piel y uñas Petequias, hemorragias Vasculitis, endocarditis ser una opción fiable sin radiación ionizante para diagnosticar posibles en astilla, nódulos infecciones pulmonares75. subcutáneos, dedos en La gammagrafía con leucocitos autólogos marcados se ha empleado palillo de tambor para evaluar casos en los que las infecciones y las neoplasias malignas cons­ a Incluye tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, sarcoidosis y sífilis. tituyen la causa de FOD. Aunque este estudio ha perdido popularidad por b Véase el texto para obtener información sobre la falta de especificidad su pequeña contribución al diagnóstico, en algunos informes se señala que de la linfadenopatía identificada en la exploración física. los leucocitos marcados ofrecen un rendimiento superior al obtenido con Descargado para Scarleth Vintimilla ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  798 TABLA 56.8 Ejemplos de indicios diagnósticos potenciales de infecciones que producen fiebre de origen desconocido ETIOLOGÍA INDICIOS DE LA ANAMNESIS INDICIOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Parte II Síndromes clínicos principales Anaplasmosis Transmitida por la mordedura de la garrapata Ixodes asociada a actividad al Fiebre, cefalea, artralgia, mialgia, neumonitis, aire libre en la región central del norte y del este de Estados Unidos trombocitopenia, linfopenia y elevación de enzimas hepáticas Babesiosis Transmitida por la mordedura de la garrapata Ixodes asociada a actividad al Artralgias, mialgias, bradicardia relativa, aire libre en la región noreste de Estados Unidos hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y elevación de enzimas hepáticas Bartonelosis Viaje reciente a los Andes con fiebre y bacteriemia (fiebre de Oroya; Conjuntivitis, dolor retroorbitario, dolor pretibial, Bartonella bacilliformis), población sin hogar en entorno urbano exantema macular, lesiones nodulares y en placa y/o (Bartonella quintana) o contacto con pulgas o arañazo de gato infectado linfadenopatía regional o abandonado (Bartonella henselae) Blastomicosis Contacto con tierra en los valles de los ríos Misisipi y Ohio, el río San Artritis, neumonía atípica, nódulos pulmonares y/o Lorenzo en Nueva York y Canadá y los Grandes Lagos de Norteamérica o síndrome de dificultad respiratoria del adulto brusco; exposición a perros infectados lesiones cutáneas verrugosas, nodulares o ulcerativas, y prostatitis Brucelosis Asociada a contacto o consumo de productos de cabras, cerdos, camellos, Artralgias, hepatoesplenomegalia, lesiones yaks, búfalos o vacas infectadas y a trabajo de matadero musculoesqueléticas supurativas, sacroilitis, espondilitis, uveítis, hepatitis y pancitopenia Coccid