Tema 16. Infecciones del SNC PDF

MedAlterantiva TEMA 16: INFECCIONES DEL SNC Las infecciones del sistema nervioso central son de las infecciones más peligrosas, habrá que diagnosticarlo de forma precoz porque conlleva:  Elevada mortalidad.  Elevada morbilidad, es decir, quien no muere queda co...

MedAlterantiva TEMA 16: INFECCIONES DEL SNC Las infecciones del sistema nervioso central son de las infecciones más peligrosas, habrá que diagnosticarlo de forma precoz porque conlleva:  Elevada mortalidad.  Elevada morbilidad, es decir, quien no muere queda con secuelas neurológicas.  Para ello se precisa un diagnóstico y tratamiento precoces y preciso con/sin neurocirugía. La MAYORÍA de los pacientes que presentan infección del SNC van a presentar: FIEBRE+CEFALEA+ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA O DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL Cuando se refiere a déficit neurológico focal quiere decir que hay que explorar si hay alteraciones psiquiátricas porque son muy importantes. Como ejemplo está el siguiente caso: Chica de 26 años que muere en el hospital central de Asturias en la planta de psiquiatría, tenía antecedentes familiares de enfermedad mental y entonces su alteración psiquiátrica se interpretó como un brote de una enfermedad mental que estaba debutando. Finalmente falleció porque en realidad lo que presentaba era una meningitis vírica. 1. INFECCIONES DEL SNC. Tipos de infecciones que puede haber a nivel del SNC: 1. Meningitis aguda y crónica. 2. Encefalitis. 3. Meningoencefalitis. 4. Abscesos cerebrales. 5. Empiema subdural. 6. Absceso epidural. 7. Trombosis del seno venoso profundo. 1  MedAlterantiva 1.1. TRES GRANDES SÍNDROMES. MENINGITIS. ENCEFALITIS. SÍNDROMES FOCALES DEL SNC. 2. MENINGITIS. La meningitis es la inflamación de las meninges blandas (aracnoides y piamadre) de etiología infecciosa o no. Tanto la aracnoides como la piamadre están cerca del parénquima cerebral y esas son las que se inflaman. Esta inflamación se identifica estudiando el LCR, en el podemos ver un número anormal de leucocitos. Será patológico cuando se encuentren > 5 leucocitos  MENINGITIS. La meningitis se puede presentar con tres 3 tipos de presentaciones clínicas  IMPORTANTE PRECISAR LA TEMPORALIDAD DE LA CLÍNICA: ➔ Aguda: menos 5 días. ➔ Subaguda: > 5 días y < de un mes. ➔ Crónica: más 30 días. 3. MENINGITIS AGUDA. Los pacientes con meningitis aguda presentarán: FIEBRE + CEFALEA +ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA +MENINGISMO (30%) Los signos de meningitis son:  Signo de Kernig: cuando extiendes la rodilla, duele.  Signo de Brudzinski: flexionamos el cuello, la rodilla también se flexiona. 2  MedAlterantiva 3.1. CAUSAS DE MENINGITIS AGUDA. Las causas de la meningitis aguda son: La mayoría son de causa DESCONOCIDA, pero esto va cambiando desde que tenemos técnicas moleculares buenas como las PCR que son capaces de diagnosticar meningitis que antes no lo hacíamos. Virus: la causa más frecuente es la meningitis vírica. Causada por enterovirus en su mayoría que ocurren en verano y sobre todo en niños, pero también se pueden dar en adultos y no tiene tratamiento. También puede causarse por VHS-2, West Nile virus, VVZ, VIH, sarampión, parotiditis, SARS-CoV2. Bacterias: las bacterias más frecuentes son neumococo, meningococo, listeria y en menor medida Haemophilus influenzae, estreptococos B, BGN y Staph. o En caso de la listeria para que ocurra el paciente debe tener algún tipo de alteración en su inmunidad y puede ocurrir en niños, en embarazadas, inmunodeprimidos y en mayores de 50 años. o Cuando hablamos de Haemophilus influenzae es una causa clásica de meningitis, pero existe una cobertura vacunal tan potente que se ven escasos casos por esa bacteria. o El estreptococo B es una causa muy infrecuente de meningitis en los neonatos (menores de un mes), pero desde que se hace el cribado de la colonización de la mujer por el estreptococo B y si está infectada se trata con penicilina y por eso es raro verlo. Existen casos de pacientes que no adquieren la meningitis en la comunidad, como son los pacientes que no tienen contacto hospitalario y no tienen por qué tener esa clínica de fiebre, cefalea y alteración neurológica; sino un que puede ser un paciente que ha tenido un accidente de tráfico y traumatismo craneoencefálico  se contaminan de manera externa sus meninges. También podría ser el caso de un paciente que ha sido operado por neurocirugía y tiene una infección del sitio quirúrgico en el que se desarrolla una meningitis. En ese caso las etiologías son diferentes porque las bacterias nosocomiales habituales son los bacilos gram negativos y los staphilococos. Causas no infecciosas como las neoplásica, irritativa (quistes dermoides, química, fármacos), inflamatoria (Mollaret, síndrome de Behcet, sarcoidosis, LES). Estas serían en las primeras que se deben de pensar porque son tratables y evitaríamos secuelas en el paciente. Parásitos: Naegleria fowleri (se lo conoce como ameba comecerebros y donde más casos hay es en EEUU) y angiostrongylus cantonensis (más común en Australia, suelen ser casos muy mediáticos). Se suelen ver en países subdesarrollados o de renta bajas. 3  MedAlterantiva Este es el caso de 16 meses que estaba nadando en un club social. A los días, ingreso por fiebre y tenía una infección por Naegleria. Se tomaron muestras de esa agua y se vio que había ese parásito. Este caso fue de un chico que por un reto viral que perdió y tuvo que comerse una babosa que había en si jardín. Esa babosa tenía el angioestrongylus, el chico quedó parapléjico por una meningitis aguda MENINGITIS AGUDA SIEMPRE ES UNA URGENCIA 3.2. DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS AGUDA.  DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA: cuadro clínico de fiebre con focalidad neurológica y/o alteraciones psiquiátricas o del nivel de conciencia.  DIANÓSTICO DE CONFIRMACIÓN: como la meningitis se define como más de 5 leucocitos en el LCR  hacer análisis de LCR. Hacer punción lumbar para el estudio del LCR tras neuroimagen como TC de cráneo. Aunque existen excepciones donde se puede prescindir de la neuroimagen. Aforismo “Pensar en la posibilidad de practicar una PL obliga a hacerla” 4  MedAlterantiva La punción lumbar se hace introduciendo la aguja para extraer el LCR, siendo el espacio más recomendado para hacerlo entre L3 y L4. Aunque podemos subir o bajar de espacio según la accesibilidad. El paciente se suele colocar en decúbito lateral para que los espacios se abran. Se suele hacer a pie de cama con un campo estéril. ESTUDIO DEL LCR Miden los leucocitos que hay, de ellos nos dirán qué porcentaje son polimorfonucleares y mononucleares. Se mira la glucosa, los cultivos, proteínas y otras pruebas microbiológicas. Medir la presión de salida: hay muchas etiologías que aumentan mucho la presión y, por tanto, la punción lumbar es diagnóstica y terapéutica. Aspecto macroscópico: claro/turbio. Estudio hematológico (0.5 cc): recuento celular. Estudio bioquímico (1 ml): ver tanto la glucosa como las proteínas y la PCR. Estudio microbiológico (1-2 ml): o tinciones (Gram -60-90%-, azul de metileno, tinta china, Ziehl-Neelsen) o cultivos en medios habituales (agar chocolate, tioglicolato) y hongos y micobacterias o PCR MÚLTIPLE: FilmArray, neurotropos, WNV. Estudio serológico (1-2ml): ADA, VDRL, Brucella, Borrelia, látex Ag Cryptococo, WNV. 5  MedAlterantiva 3.3. TIPOS DE MENINGITIS AGUDA. IMPORTANTE EXAMEN. TIPOS DE MENINGITIS SEGÚN LCR. PURULENTA: muy probablemente están producidas por bacterias. ○ Más de cinco leucocitos con predominio polimorfonuclear. ○ Hipoglucorraquia: (90%) como signo de irritación meníngea. ○ Lactato elevado. LÍQUIDO CLARO: suelen estar causadas por virus o no ser infecciosas. ○ Predominio de linfocitos ( 2,5, cm habría que resecarla y en más del 90% de los casos tienen un éxito terapéutico total cuando de 6 a 8 semanas de antibióticos. 6.2. OTROS SÍNDORMES FOCALES. Otros síndromes focales del SNC son: 1. EMPIEMA SUBDURAL. 2. ABSCESO SUBDURAL. 3. TROMBOSIS DEL SENO VENOSO PROFUNDO. 9  MedAlterantiva Entre la duramadre y el cráneo está el ESPACIO EPIDURAL  normalmente la duramadre es lo que está más vascularizado. Si en el espacio epidural se acumula pus suele ser por vía hematógena. En cambio, sí se acumula pus entre la aracnoides y la piamadre, que sería EMPIEMA SUBDURAL  emergencia, rápida evacuación. Como la duramadre está vascularizada con los plexos venosos, pueden trombosarse por la propia infección  TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA. Ambos cuadros son graves y de difícil diagnóstico. 6.3. PROFILAXIS. ¿Cómo prevenirla? Aislamiento respiratorio. Lavado de manos. Quimioprofilaxis: contactos estrechos en las meningitis meningocócicas hay dar profilaxis con rifampicina. Vacunación. Control vectorial. Los casos por meningitis por virus del nilo son cada vez más prevalentes, se transmiten unos mosquitos por el cambio climático. En el 80% de los pacientes son asintomáticos, pero en el caso de inmunodeprimidos pueden provocar meningitis. 6.4. PROFILAXIS. PROFILAXIS POR VACUNAS: Meningococo polisacárido monovalente A, idem C, bivalente A-C, cuatrivalente A / C / Y / W135. Haemophilus influenzae: vacuna conjugada HI tipo B con toxoide diftérico en niños a los 2.2 y 6 meses y una dosis de refuerzo a los 15-18 meses. 10  MedAlterantiva Neumococo – Neumococo conjugado (PCV13). – Neumococo polisacárido (PPSV23) de 23 serotipos capsulares (0,5 ml IM). Este es el calendario vacunal de Extremadura: - Existe cobertura del Haemophilus de manera universal, así como del meningococo y del neumococo. ACLARACIÓN: el tratamiento empírico de una meningitis debe estar administrado en la primera media hora en la que tú lo sospechas. 11