Literatuur Voor Inleiding Preventie & Interventie PDF

Deel 1 Algemene introductie in gezondheid en gedragsverandering  1 Verleden, heden en toekomst van gezondheid...

Deel 1 Algemene introductie in gezondheid en gedragsverandering  1 Verleden, heden en toekomst van gezondheid en 1Nelzijn 1.1 Ontwikkeling van het gezondheidsbeeld Gezondheid is voor iedereen erg belangrijk. Vraag iemand: 'Wat vindt u be- langrijk in uw leven?' en 'gezondheid' staat nagenoeg altijd op de eerste plaats. Wat er dan onder het begrip 'gezondheid' wordt verstaan, verschilt van persoon tot persoon, van cultuur tot cultuur en zelfs door de tijd heen. Het beeld van 'gezondheid' en de maakbaarheid ervan heeft door de eeuwen heen een hele vlucht genomen. Ook voor het huidige en toekomstige denken over gezondheid is het erg belangrijk te zien welke globale ontwikkeling het begrip 'gezondheid' heeft doorgemaakt. Immers, je moet het verleden kennen om het heden te be- grijpen en de toekomst vorm te kunnen geven. De natuur als leidend principe Gezondheid is al van belang sinds het ontstaan van de mens. Als jager-verzame- laars waren de mensen geheel gericht op de natuur. Als iemand al een kwaal had, dan zocht men de oorzaak in natuurfenomenen en de goden die deze fenomenen zouden hebben opgeroepen. Door te offeren en aanbidden kon iemand genezen. De oorzaak lag dus buiten de mens zelf; als je al aan preventie wilde doen, dan richtte je je eerst op de goden. Dit was ook nog zo ten tijde van de oude Grieken en Romeinen. Toch kwam er met de komst van Galenus en Hippocrates al enige kentering in: de focus verschoof van hogere machten en de natuur naar het ei- gen lichaam. Ziekte was een disbalans tussen de elementen aarde, lucht, vuur en water. Deze werden vertaald naar de lichaamseigen stoffen als bloed, slijm, gele gal en zwarte gal. Deze stoffen konden onder de vreselijkste omstandigheden uit het lichaam worden verkregen door in mensen te snijden en te prikken zonder verdoving. Vervolgens trok de 'geneeskundige' dan zijn conclusies. Het geloof doet zijn intrede Met de komst van de monotheïstische godsdiensten (christendom, jodendom en islam) ontstond er een nieuwe kijk op gezondheid, waarbij goed en kwaad centraal stonden. De wonderen van Jezus in het Nieuwe Testament zijn voor- beelden van hoe je met een vast en goed geloof van de vreselijkste aandoe- ningen en zelfs verlamming kon genezen. Zorgen voor zieken was vooral een taak van de geestelijken, met duiveluitdrijving en heksenverbranding om kwade geesten en ziekten te verbannen. Eigenlijk deden we hier een stapje terug van 17 1 1Verleden, heden en toekomst uan gezondheid en welzijn de klassieke oudheid, waar de eerste vormen van anatomieS t udie al begonnen te ontstaan. Ontdekking van lichamelijke anatomie Toch zette de nieuwsgierigheid van de mens zich door. Het bleek dat het lichaam uit meer dan alleen de vier elementen bestond. Er werden organen ontdekt, zon- der aanvankelijk daar nu precies de functie van te kennen. Zoals Rembrandts schilderij De anatomische les van Dr. Nicolaes Tulp (1632) laat zien, was men in die tijd al zeer geïnteresseerd om meer over het lichaam te weten te komen. Met die kennis ging men anders kijken naar gezondheid en ziekte. Ook de geest werd daarbij betrokken, omdat men in het hoofd dingen ontdekte die mogelijk ziekte konden veroorzaken. Behandelingen als trepanatie (een gat in het hoofd boren) ontstonden om de geest lucht te geven of een kwade geest te verdrijven. Ontwikkeling van geneeskunde en epidemiologie Gaandeweg kreeg men steeds meer grip op de organen in het lichaam en hun functies. Ook begon men ontdekkingen te doen over aandoeningen die te kop- pelen waren aan bepaalde gebeurtenissen. Hongersnoden, epidemieën en pan- demieën brachten veel kennis over niet alleen anatomie, maar ook over virussen, schimmels en bacteriën die een rol konden spelen. Tijdens de grote pestepidemie kwam men erachter dat ratten het virus konden verspreiden. In Venetië moesten schepen daarom veertig dagen buiten de stad blijven liggen om zeker te zijn dat er geen pest mee de stad in kwam. Daar kennen we nu het woord 'quarantaine' nog van (quaranta = veertig). En de cholera-epidemieën leidden uiteindelijk tot het aanleggen van rioleringssystemen en waterleidingen. Dankzij meer kennis over hoe het lichaam in elkaar zat, reageerde op fac- toren van buitenaf en hoe ziekten daardoor konden ontstaan, werden ziekten - en dus gezondheid - beheersbaar. Zo kwam ook gedrag in beeld: met bepaald gedrag kon je voorkomen dat je ziek werd. Door je handen te wassen, konden bacteriën niet worden doorgegeven. Door je hand voor je mond te houden bij het niesen en hoesten, kon je anderen niet besmetten. Ouderdom en welvaart Inmiddels zijn we zo ver ontwikkeld en weten we zo veel meer dat nagenoeg elke aandoening in ieder geval te ontdekken is en in veel gevallen ook te gene- zen. Daarmee komen we in een heel ander tijdperk, waarin mensen steeds ou- der worden. Nu leren we weer andere aandoeningen kennen, die eerder nooit voorkwamen omdat we dan allang overleden waren. Dat noemen we ook wel delayed-degeneratieve ziekten. Dementie is daar een voorbeeld van, net als sommige vormen van kanker. De toename van de welvaart heeft een ander neveneffect. Nagenoeg ieder- een kan aan voldoende voedsel komen en hoeft daar steeds minder voor te doen. Het gebruik van genotmiddelen is gemakkelijker geworden; waar voor- 18  1.2 1 Definitie van gezondheid heen alleen de gegoede burgerij zich het financieel kon veroorloven om te ro- ken, is het nu voor iedereen toegankelijk. Zo zijn de afgelopen decennia de degeneratieve welvaartsziekten ontstaan waar we in toenemende mate mee te maken hebben. 1.2 Definitie van gezondheid Zo is het beeld van gezondheid verschoven van iets waar je geen grip op had en wat van de goden was, tot iets wat maakbaar is. Gezondheid wordt nog steeds gedefinieerd als vrij zijn van ziekte, maar hierin is de laatste jaren een enorme verschuiving opgetreden. Met name na de Tweede Wereldoorlog is er in de wereld veel veranderd, ook in gezondheidsdenken. Niet voor niets formuleerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) drie jaar na het einde van de Tweede Wereldoorlog tijdens de wederopbouw van een verwoest Europa een definitie over gezondheid die vrij vertaald luidt: 'Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maat- schappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere li- chamelijke gebreken' (WHO, 1948). Op basis van deze definitie is diverse keren getracht om hieraan invulling te geven en daarmee gezondheid te bevorderen. Zo heeft in 1974 de toenmalige Canadese minister Lalonde een model (figuur 1.1) ontwikkeld waarbij gezond- heid centraal wordt gesteld en het resultaat is van biologische factoren, fysie- ke en sociale omgeving, leefstijl en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen. Biologische Omgeving factoren Voorzieningen Leefstijl gezondheidszorg Fi9uur 1.1 model van Lalonde 19 1 1Verleden, heden en toekomst van gezondheid en welzijn Dit model is later tijdens een conferentie doorontwikkeld tot het Ottawa Char- ter (figuur 1.2), vernoemd naar de plaats waar die conferentie gehouden werd (Thompson et al., 2018). Dit is nu nog steeds het basismodel voor gezondheids- bevordering omdat het beleid, onderzoek en praktijk omvat. ~ -lokale initlatieuen uerst~., - Perso~ lijhe vaar,// -.:. '19/Jer1,, ll (!>,? 1 1 / maak mogelijk \ \ \:;:: Á idszorg e,e-~ Bou'I-Je Figuur 1.2 Het Ottawa Charter voor gezondheidsbevordering Door de vele ontwikkelingen in de maatschappij, geneeskunde, wetenschap en technologie (zie paragraaf 1.1) is het denken over het begrip 'gezondheid' ver- anderd. In de afgelopen jaren hebben diverse wetenschappers zich samen met maatschappelijke organisaties gebogen over de definitie van gezondheid. Zo kwam Bircher (2005) tot een definitie die ook door de WHO wordt omarmd: 'Een dynamische staat van welzijn gekarakteriseerd door een fysiek, mentaal en sociaal potentieel, dat tegemoetkomt aan de eisen van het leven evenre- dig naar leeftijd, cultuur en persoonlijke verantwoordelijkheid. Als dit poten- tieel onvoldoende is om te voldoen aan deze eisen, is er sprake van ziekte.' Hoewel dit al een hele verbetering en nuancering is van de eerdere WHO-defi- nitie, gaat ook deze definitie nog wel erg uit van het professionele oogpunt van gezondheid. Dat terwijl de maatschappelijke ontwikkeling juist in de richting gaat om de mens - in ons geval de cliënt of patiënt - centraal te stellen. Daarom 20  1.3 1Pathogenese versus salutogenese organiseerde Machteld Huber in samenwerking met Zorgonderzoek Neder- land Medische Wetenschappen (ZonMw) in 2011 een conferentie waarbij een aantal vooraanstaande wetenschappers uit de wereld zijn gaan nadenken over een nieuwe definitie die paste bij alle maatschappelijke, wetenschappelijke en politieke ontwikkelingen. Aan het einde van deze conferentie is de nieuwe defi- nitie (Huber et al., 2011) van gezondheid gelanceerd die inmiddels bekendstaat als Positieve Gezondheid: 'Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.' Deze definitie is gebaseerd op de salutogenesebenadering, waar voorheen en nu ook nog vaak vooral vanuit de pathogenesebenadering wordt gedacht en gehandeld. In dit boek staat het denken vanuit de salutogenesebenadering en vanuit het concept Positieve Gezondheid centraal. In de volgende paragrafen gaan we daarom eerst nader in op deze begrippen en op wat die nu precies betekenen voor de praktijk. 1.3 Pathogenese versus salutogenese Het gaat bij gezondheidszorg dus nog steeds vaak over ziektezorg, weten we nu. Het voorkomen van ziekte is beter dan genezen, is een veelgehoorde uitspraak. Echter, in diezelfde uitspraak zit al ingesloten dat het blijkbaar heel duidelijk is wanneer je ziek bent, maar dat het lastig te bepalen is wanneer je gezond bent. De gezondheidszorgopleidingen zijn sterk ingericht om ziekten te herkennen en te behandelen. Daardoor weten we inmiddels heel veel over ziekten en hoe ze ontstaan, oftewel: pathogenese. Dat woord is afgeleid van het Griekse pa- thos, dat 'ziekte' betekent, en genese, dat 'ontstaan' betekent. 'Voorkomen is beter dan genezen' geeft ook aan hoe we mensen benaderen. We vragen altijd naar wat er mis is of waar mensen last van hebben. Zo maken we voor onszelf een beeld voor een behandeling of therapie om die last weg te nemen. Daarbij nemen we dan de regie over van de mensen en worden ze patiënten ('pa- tiënt' betekent eigenlijk 'wachtende' of 'geduldige'). De 'patiënten' krijgen te horen wat ze moeten afleren en weer moeten aanleren of doen om beter te worden. Nu is dat bij een patiënt die graag van zijn aandoening af wil, wellicht nog best wel goed en begrijpelijk. De patiënt zal het gegeven advies graag opvolgen, omdat hij toch graag weer 'gezond' wil worden. Maar bij verandering van leef- stijl (gedragsverandering) is dat toch vaak net iets anders. Het gaat er dan om dat iemand iets moet veranderen, iets van zijn gedrag - wat op zich al moeilijk is. En dan mogelijk ook nog eens iets waarvan die persoon niet eens overtuigd is dat het direct iets oplevert. Ziehier de centrale uitdaging van preventie! 21 1 1 Verleden, heden en toekomst van gezondheid en welzijn :........................................................................ Preventie is een breed begrip. Om dit meer af te bakenen is een indeling ge- maakt. Voorheen spraken we van primaire, secundaire en tertiaire preventie. Bij primaire preventie gaat het om voorkomen van ziekte en aandoeningen onder gezonde mensen. Secundaire preventie is gericht op mensen met risi- cofactoren, zoals verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol, tijdelijk over- matig alcoholgebruik of overgewicht. Er is nog geen sprake van ziekte maar wel van verhoogd risico daarop. Ten slotte spreken we over tertiaire preven- tie als er sprake is van een klinische aandoening, zoals hart- en vaatziekten, nierziekten, COPD/astma en diabetes. Inmiddels is de secundaire preventie iets verder opgedeeld in selectieve en geïndiceerde preventie. Tegenwoordig maken we onderscheid tussen vier niveaus van preventie (zie figuur 1.3): l Universele preventie richt zich op de gezonde bevolking (of delen daar- van) en bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. 2 Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en voorkomt dat personen met een of meerdere risicofactoren (de- terminanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. 3 Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. 4 Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Figuur 1.3 Vormen uan preventie Bron: Volksgezondheidenzorg.info (z.d.)........................................................................... 22 > 1.3 1 Pathogenese versus salutogenese Het zou goed zijn om aan te sluiten bij wat de patiënt zelf het belangrijkst vindt en het liefst zou willen en ook kan. Oftewel, wat kan de persoon nu even niet door de aandoening of het type gedrag dat hij vertoont, en wat zou hij wel graag (weer) willen kunnen doen? De focus verschuift dus meer van wat de profes- sional denkt en wil naar wat de patiënt denkt en wil. Deze insteek volgt het principe van salutogenese. Salutogenese is de tegenhanger van pathogenese. Het woord is samengesteld uit het Latijnse woord salus ;gezondheid; en het al bekende Griekse woord genese ('ontstaan'). Het is geïntroduceerd door de Israëlische socioloog en onderzoe- ker Antonovsky (1987), die onderzoek deed naar de vrouwelijke overlevenden van de concentratiekam pen. Het viel hem op dat één op de vijf vrouwen een heel normaal leven kon opbouwen zonder al te veel psychische problemen, on- danks wat ze meegemaakt hadden. Hij zag dat deze vrouwen beter dan de ande- re vrouwelijke slachtoffers van de concentratiekam pen konden begrijpen wat er gebeurd was en hun huidige situatie beter in beeld hadden, dat ze ook betekenis konden geven aan wat er gebeurd was en dat ze een manier hadden gevonden om daarmee om te gaan. Hij kwam op drie factoren die blijkbaar belangrijk waren en het mogelijk maakten om psychisch 'gezond' te blijven: comprehensi- bility (begrijpelijkheid), manageability (kunnen omgaan met moeilijkheden) en meaningfulness (zingeving). Antonovsky noemde deze factoren samen de sense of coherence (SoC). Daarnaast ontdekte hij dat deze drie factoren beter waren ontwikkeld naarmate de vrouwen over meer zogenoemde genera[ resistance re- sources (GRR's) beschikten. Dit waren hulpbronnen als lichamelijke aspecten, cognitieve vaardigheden, emotionele vaardigheden, interpersoonlijke relaties en macrosociocultu rele aspecten (Mittelmark et al., 2017). Salutogenese ligt aan de basis van het concept Positieve Gezondheid. Het gaat namelijk vooral over wat de cliënt zou willen en wat die al heeft en kan, en minder over wat er niet meer kan en volgens de zorg- en welzijnsprofessi onal wel zou moeten kunnen. Bij de benadering vanuit salutogenese - en dus ook Positieve Gezondheid - gaat de professional veel meer het gesprek aan om ver- volgens gezamenlijk met de cliënt tot de beste oplossing te komen. Dat betekent niet dat de cliënt het maar vooral zelf moet uitzoeken en de zorg- en welzijn- sprofessional niets meer hoeft te doen! Het gaat er veel meer om dat de cliënt de hulp of behandeling krijgt waar hij zelf niet in kan voorzien. En mogelijk kan een andere professional voor de cliënt een rol spelen voordat een gezondheids- professional kan helpen. Het denken vanuit salutogenese en het concept Positieve Gezondheid sti- muleert - vereist wellicht zelfs - het interdisciplinair samenwerken. Immers, een cliënt verplaatst zich tijdens zijn leven steeds door het zogenoemde ge- zondheidscontin uüm (figuur 1.4). Nagenoeg iedereen begint bij zijn geboorte in het uiterst linkse groene gebied. Op zekere momenten in het leven en in 23 1 1 Uerleden, heden en toekomst van gezondheid en welzijn meerdere of mindere mate krijgt iedereen met aandoenin gen en ziekten te ma- ken en schuift dan, vaak tijdelijk, op naar de kant van het grijze gebied. Na behandelin g en genezing schuif je dan weer terug naar links totdat je ergens in het groen belandt, al naargelang je herstel. Het is dan ook erg belangrijk dat de professionals die in de verschillende 'lijnen' werkzaam zijn, goed met elkaar kunnen uitwisselen om de cliënt het beste te kunnen bieden uit wat er mogelijk is op basis van wat die cliënt aangeeft nodig te hebben. Oe lijn Publieke 1e lijn 2e lijn gezondheid Gezondheidszorg Gezondheidszorg Gezond Ziek Universele Selectieve Geïndiceerde Zorggerelateerde preventie preventie preventie preventie Figuur 1.4 Gezondheidscontinuüm De mens als expert? De mens als expert is een mooi uitgangspunt van Positieve Gezondheid. Dit uitgangspu nt gaat om het in kaart brengen van de behoeftes van de ander en het op zoek gaan naar de motivatie bij de ander. Wat zijn iemands talenten, ontwikkelingspunten en passies? Die zoektocht is lang niet voor iedereen gemakkelijk. Als hulpverlener ondersteun je de ander hierbij. Be- langrijk is dat je altijd vanuit de ander blijft denken en je gelijkwaardig op- stelt in een hulpverleningsrelatie. Uiteindelijk kent die ander zichzelf het best. Verandering in gedrag begint bij de ander, bij intrinsieke motivatie. Maar wat nu als die ander een verstandelijke beperking heeft, doof is, in een depressie zit, kind is, laaggeletterd is, of op een andere manier de taal niet goed machtig is? Dan is het een stuk minder eenvoudig om je behoef- tes uit te spreken, keuzes te maken of de consequenties van je keuzes op de lange termijn te overzien. Dan is het wellicht al moeilijk te begrijpen waar een gesprek over gezondheid over gaat. Wat voor ons als hulpverlen er van- zelfsprekend is, hoeft dat voor de ander niet te zijn. En als dát geregeld de praktijk is - hoe gaan we dan aan de slag met Posi- tieve Gezondheid? Wat is daarin voor jou als professional belangrijk? Er zijn inmiddels verschillende tools ontwikkeld rond Positieve Gezondheid, voor mensen met een licht verstandelijke beperking (lvb), maar ook voor kinderen en jongeren. Daarnaast is het netwerk van de cliënt, patiënt of bewoner be- langrijk. Diens naasten weten vaak goed wat hij bedoelt en belangrijk vindt, dus daar kun je gebruik van maken. En het allerbelangrijkst is waarschijnlijk tijd. Neem de tijd om de ander te leren kennen, investeer in wat de ander 24  1.3 1Pathogenese versus salutogenese belangrijk vindt, achterhaal waar zijn motivatie, talenten, ontwikkelingspun- ten en passies liggen. Het opbouwen van een band is de sleutel tot het van betekenis zijn voor de ander, ook bij verandering voor Positieve Gezondheid..................................................................................................................................................... Zorgtechnologie in relatie tot communicatie en ondersteuning De essentie van zorg verandert niet: de beste zorg mogelijk leveren om aan de behoefte te voldoen van patiënten en hun zorgverleners. Echter, door- dat de geboortecijfers dalen en de levensverwachting langer wordt, neemt het aantal ouderen toe. Tegelijkertijd zijn er minder werkende volwassenen beschikbaar om deze groeiende groep ouderen te ondersteunen. Een ou- der wordende maatschappij betekent ook meer aan ouderdom gerelateerde ziekten, zoals hartklachten, diabetes en/of longziekten. Mensen met een (chronische) ziekte kunnen via zorgtechnologie worden ondersteund, zo- dat ze hun eigen aandoening zo goed mogelijk kunnen 'managen'. Ze kun- nen niet genezen van deze chronische ziekten, maar door de ziekten te 'ma- nagen; behouden ze een acceptabele kwaliteit van leven. Een algemene trend in de zorg is de behoefte van patiënten en zorgverleners om zelf mee te bepalen over de diagnose, behandeling en zorg. Deze trend wordt sterk gestuurd door de digitalisering van de maatschappij, waarbij op meerdere fronten mensen meer zelf kunnen. Specialistische zorg verplaatst zich naar de huisarts of naar thuis. Daarnaast kan digitalisering leiden tot meer efficiency, wat kansen biedt om kosten te besparen. Een voorbeeld zijn platformen als Amazon, Bol.com en Uber, die kosten besparen door een groot deel uit de keten te verwijderen door te digitaliseren. Feedback van de eindgebruikers op het ontwikkelings- en ontwerpproces is essentieel om goed aan te kunnen blijven sluiten op de behoeften. Na de intrede van internet is de inzet van technologie in de gezondheids- zorg enorm gestegen. Bijvoorbeeld e-health: het innovatief inzetten van informatie- en communicatietechnologie ter ondersteuning en verbetering van gezondheid en gezondheidszorg. Een voorbeeld van e-health is het voeren van online coachinggesprekken met je ggz-arts. Zo verschuift h et huidige zorgproces van 'een afspraak maken, vrij nemen en wachten' naar 'overal en altijd met één druk op de knop'. En de kennis over aandoeningen verschuift van 'kennis en advies van één specialist' naar 'wereldwijde ken- nis en advies dankzij artificial intelligence'. De inzet van ICT draagt zo bij aan het verbeteren van gezondheid (in het brede perspectief van Positieve Gezondheid) en/of gezondheidszorg........................................................................... 25 1 1 Verleden, heden en toekomst van gezondheid en welzijn 1.4 Het concept Positieve Gezondheid: een andere manier van kijken Nadat de nieuwe definitie van gezondheid eenmaal geformuleerd was, is er on- derzoek gestart om het ook visueel te kunnen maken. Wat is dat eigen regie voeren precies, en waarover voer je dan eigen regie? Dus uit welke compo- nenten bestaat dan die Positieve Gezondheid? Op basis van wetenschappelijk onderzoek onder een grote groep zorgprofessionals, cliënten en hun naasten, bleken er uiteindelijk zes dimensies belangrijk te zijn die door al deze groepen genoemd werden. Het concept bevat de 'traditionele' WHO-dimensies: 1 fysiek functioneren 2 mentaal functioneren 3 sociaal-maatschappelijk functioneren Hier kwamen nog drie nieuwe, abstractere dimensies bij: 4 zingeving 5 kwaliteit van leven 6 dagelijks leven Dit is vervolgens weergegeven in het zogenoemde spinnenwebmode l 'Positieve Gezondh eid' (figuur 1.5; Huber, 2013) dat wordt gebruikt als een gespreksin- strument of voor persoonlijke toetsing. Door de schaalverdeling en het scoren van 1 tot 10 is het mogelijk om de mate waarin je als individu Positieve Ge- zondheid ervaart zichtbaar te maken. Daarmee is het echter zeker geen meet- instrument. In dit spinnenwebmodel worden de zes dimensies net iets anders genoemd en omschreven in woorden die door de meeste mensen worden ge- bruikt en dus begrepen, namelijk: 1 lichaamsfuncties: ik voel me gezond en fit; 2 mentaal welbevinden: ik voel me vrolijk; 3 zingeving: ik heb vertrouwen in mijn eigen toekomst; 4 kwaliteit van leven: ik geniet van mijn leven; 5 meedoen: ik heb goed contact met andere mensen; 6 dagelijks functioneren: ik kan goed voor mezelf zorgen. Het zichtbaar maken van de mate waarin de cliënt de persoonlijke gezondheid ervaart kan op een paar manieren. Op de website www.mijnpositievegezond heid.nl kan de vragenlijst worden ingevuld. Deze vragenlijst bevat per dimensie telkens ongeveer zeven vragen die je ku nt waarderen van otot 10. Aan het einde van deze vragenlijst krijg je het ingevulde model waarin jouw persoonlijke sco- res staan. Een gemakkelijkere manier in de praktijk is het gebruiken van de boekjes met uitscheurvellen waar het model op staat afgebeeld zoals in figuur 1.5. Je vraagt dan je cliënt om met een pen of potlood per dimensie puntjes te zetten op de lijntjes van het cijfer horend bij elke dimensie. Nadat al de puntjes 26 _J  1.4 1Het concept Positieve Gezondheid: een andere manier van kijken · Je gezet ziJ. n laat Je ·· d eze punten tussen de dimensies met elkaar verbin- · c1·1ent den, zodat een zeshoekige figuur ontstaat, en dat kleurt de cliënt dan in. Zowel biJ. de digitale.. als biJ. de sch n'fte1··k · IJ e variant · ontstaat zo n ingekleurde zeshoek: het persoonhJke gezondheidsoppervlak. Je gezond voelen Fitheid Klachten en pijn Slapen Eten Conditie Lichaamsfuncties Bewegen Dagelijks functioneren Zorgen voor jezelf Je grenzen kennen Mentaal welbevinden Onthouden Concentreren Kennis van gezondheid j Communiceren /- Omgaan met tijd Persoonlijk : Vrolijk zijn Omgaan met geld Jezelf accepteren. gezondheidso~p.: jr Omgaan met verandering Kunnen werken Hulp kunnen vragen Gevoel van controle. ,'.·,.·· ·.·...Alil Meedoen Sociale contacten Serieus genomen worden liiiillt. Zingeving Zinvol leven Levenslust Samen leuke dingen doen Idealen willen bereiken Steun van anderen Vertrouwen hebben Erbij horen Accepteren Zinvolle dingen doen Dankbaarheid Kwaliteit van leven Interesse in de Blijven leren Genieten maatschappij Gelukkig zijn lekker in je vel zitten Balans Je veilig voelen Hoe je woont Rondkomen met je geld Figuur 1.5 Spinnenwebmodel Positieve Gezondheid (www.ipositivehealth.com) Hoe groter het oppervlak, hoe positiever de persoon over zijn gezondheid denkt. Op die manier krijgt de cliënt zijn eigen gezondheid in beeld en gaat het leven. Enerzijds is het spinnenwebmodel een zelfassessmenttool waarmee de ei- gen Positieve Gezondheid in kaart kan worden gebracht. Anderzijds is het een gespreksinstrument. Met een zorgverlener kun je het gesprek aangaan: op welk punt zou je iets willen verbeteren en zo je gezondheidsoppervlak vergroten? Het is mogelijk om de resultaten via een code te delen met een zorgverlener. Ook is er de mogelijkheid om (onder andere) via de GGD-appstore met het in- 27 I 1 1Verleden, heden en toekomst uan gezondheid en welzijn strum ent aan de slag te gaan. Deze tool word t dooro ntwik keld op verschil! vlakken, zoals voor kinde ren, jongv olwas senen en laaggelette ende rden (zie voor d laatst e ontwikkelingen www.iph.nl/positieve- gezondheid/gesp rekstools/). e Het spinnenwebmodel biedt hulpverleners handv atten in het gesprek met een cliënt. Hoe voelt de cliënt zich? Is deze tevre den of juist eenzaam? Heeft de cliënt nog plezier in zijn hobby's? Stel dat een cliënt de afgelopen tijd veel hoofd- en/ of buikpijn heeft. Dan kan uit het spinn enwe bmod el blijken dat er andere zaken in het leven spele n die de klachten veroo rzake n. Misschien heeft de cliënt grote schulden, waard oor er veel stress word t ervar en. Of voelt de cliënt zich eenzaam. Met het spinnenwebmodel kan de cliënt same n met de hulpverlene r die onderlig- gende oorza ak blootleggen. In same nspra ak met de hulpverlene r kun je als cliënt vervolgens kijken welke hulp daadwerkelijk nodig is. Misschien is schuldhulpver- lening een optie of biedt vrijwilligerswerk tegen eenza amhe id uitkomst. Op die manie r gezondheidsklachten benad eren, is terug gaan naar de kern. De zorg- en welzijnsprofessional kijkt same n met de cliënt niet uitsluitend naar de klacht of aando ening om vervolgens bijvoorbeeld pillen of gedragsregels voor te schrijven, maar bespr eekt met de cliënt ook allerlei ander e aspec ten van zijn gezondheid als geheel. Positieve Gezondheid biedt zo - mede door gebruik van het spinnenweb- mode l - een brede re kijk op gezondheid en gezon d leven. Hoew el deze definitie in Nede rland is opgen omen in allerlei beleid sstukken van diverse ministeries, vindt er nog steed s een flinke discussie over plaats. In ieder geval komt uit verde r onder zoek naar voren dat deze defini tie een duide- lijke meer waard e heeft boven de WHO -defin itie en beter aansl uit bij de bele- ving van de cliënten, maar ook van de algem ene 'gezo nde' popul atie (Dierx & Kasper, 2018). Verde r blijkt dat mens en uit de 'gezo nde' popul atie zich allemaal zelf ook over het algem een gezon d vinde n en alle dimen sies daarbij als belang- rijk ervar en. Het belan grijks t vinde n ze op dit punt het dagel ijks functioneren, gevolgd door de dimen sie kwaliteit van leven. Op de derde plaats komt voor hen dan lichaamsfuncties, en als vierd e de dimen sie meed oen. Typisch genoeg ervar en mens en de meer menta le dimen sies als ment aal welbe vinden en zinge- ving als mind er belangrijk. Het is dus erg belan grijk als zorg- en welzijnsprofes- siona l om aan te sluite n bij de beleving van je cliënt om de hulp te verlenen die op dat mom ent het belan grijks t is voor die cliënt en die deze cliënt dus ook het effectiefst zal zien. 28  Oefeningen Oefeningen Oefening 1: manier van kijken naar gezondheid en gedrag in de eenentwintigste eeuw Doe de volgende oefening eerst individueel. 1 Beschrijf hoe jouw kijk is op de ontwikkelingen op het gebied van: a technologische middelen en mogelijkheden; b sociale ontwikkelingen en interpersoonlijke dynamiek; c omgang met natuur en gebouwde omgeving; d samenstelling van de bevolking en culturele diversiteit. 2 Welke invloed hebben deze ontwikkelingen op gezondheid en gedrag? Bespreek daarna je antwoorden in groepjes van vier. 3 Benoem de overeenkomsten en verschillen. 4 Bedenk samen je eigen definitie van gezondheid en vergelijk die met die van de WHO en die van Positieve Gezondheid. 5 Hoe zien jullie de ontwikkeling van de definitie in de toekomst? Oefening 2: je eigen Positieve Gezondheid Doe de volgende oefening eerst individueel. 1 Vul het spinnenwebmodel online in of op een papieren versie, en maak je eigen gezondheidsoppervlak. 2 Bestudeer de figuur en bedenk wat jij denkt dat deze figuur over je eigen gezondheid zegt. 3 Benoem één onderdeel waar je nu denkt verandering in aan te willen brengen. Bespreek daarna je antwoorden in tweetallen... 4 Wat heb je bedacht voor jezelf, en hoe had de ander het voor JOU ingeschat.1 5 Wat valt je op in het gesprek? 29  2 Het gesprek in zorg en welzijn De communicatie tussen zorg- en welzijnsprofessionals en cliënt is een belang- rijk onderdeel van goede zorg. Cliënten hebben als belangrijkste prioriteiten dat de zorg- en welzijnsprofessional hen serieus neemt, een open houding heeft en goed luistert. Gespreksvoering tussen cliënt en de zorg- en welzijnsprofessio- nal is een krachtig instrument om inzichten te krijgen en doelen te bespreken, als het instrument tenminste juist wordt gebruikt. Door gericht het gesprek aan te gaan, krijgen cliënten meer grip op hun eigen situatie, voelen zij zich gesteund, en neemt hun zelfredzaamheid weer toe. Om de cliënt centraal te kunnen stellen en gericht te kunnen communiceren, zijn er verschillende manieren van gespreksvoe- ring, zoals motiverende gespreksvoering en oplossingsgerichte gespreksvoering. 2.1 Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering (MGV) is een cliëntgerichte methode waarbij een zorg- en welzijnsprofessional zoekt naar intrinsieke motivatie tot veran- dering, door ambivalentie van een cliënt te onderzoeken en op te lossen (Bar- telink, 2013a). 'Motiverende gespreksvoering is een op samenwerking gerichte gespreksstijl die iemands eigen motivatie en bereidheid tot verandering ver- sterkt' (Miller & Rollnick, 2016). In deze paragraaf wordt uitgegaan van het theoretisch kader van Miller en Rollnick. Het woord 'motivatie' is afgeleid van het Latijnse werkwoord movere, 'in be- weging brenged Dat is precies wat zorg- en welzijnsprofessionals met motiveren- de gespreksvoering proberen te bereiken: cliënten in beweging brengen om hun levenswijze te veranderen. De kern van deze benadering bij uiteenlopende doel- groepen is dat mensen gaan inzien dat zij een probleem hebben en gemotiveerd raken om dit aan te pakken. Rogers (1959, geciteerd in Brink, 2010, p. 7) geeft aan dat een professional 'nauwkeurige empathie, belangeloze warmte en echtheid no- dig heeft om veranderingen mogelijk te maken'. Miller en Rollnick (2016) menen dat motiverende gespreksvoering gebaseerd is op de volgende principes: 1 partnerschap: MGV wordt gedaan 'voor' en 'met' iemand; 2 acceptatie: je erkent ieders waarde en potentie als mens, ondersteunt zijn autonomie om een eigen weg te kiezen en probeert de belevingswereld van de ander te begrijpen; 3 compassie: je stelt de behoeften van de ander voorop; het gaat om zijn welzijn; 4 ontlokken: je richt je op iemands sterke punten en zijn eigen bronnen, en probeert die naar boven te halen. 31 2 1Het gesprek in zorg en welzijn Motiverende gespreksvoering kent vier processen (zie figuur 2.1): 1 engageren 2 focussen 3 evoceren 4 plannen De stappen volgen elkaar op en ondersteunen elkaar. Dit betekent dat er in een motiverend gesprek altijd eerst de nadruk wordt gelegd op 'engageren', stap 1. Hierbij wordt er gezamenlijk gewerkt aan het opbouwen van een werkrelatie. Daarna wordt er samen met de cliënt een focus voor verandering bepaald. Tij- dens het 'focussen; de tweede stap, worden de behoeften verhelderd en gepri- oriteerd. Hierbij komen zorg- en welzijnsprofessional en cliënt gezamenlijk tot het veranderdoe l van de cliënt. Tijdens deze tweede stap blijft het werken aan de werkrelatie van belang. In stap 3, het 'evoceren', is er overeenstemming in het ver- anderdoel. De zorg- en welzijnsprofessional ontlokt vervolgens verandertaal bij de cliënt. De zorg- en welzijnsprofessional zet gespreksvaardigheden zoals open vragen stellen, reflectief luisteren, bevestigen en samenvatten in om zowel het belang van veranderen als het vertrouwen in veranderen bij de cliënt te vergroten. Tijdens deze derde stap moet de focus van het gesprek duidelijk zijn. Als dat niet het geval is, gaat de zorg- en welzijnsprofessional terug naar stap 2, 'focussen'. Als het veranderdoel van de cliënt wel duidelijk is en de cliënt de keuze maakt om hiermee aan de slag te gaan, dan is de laatste stap van motiverende gespreksvoe- ring aan de orde. De zorg- en welzijnsprofessional begeleidt de cliënt verder in de vierde stap, 'plannen'. In deze stap staat het vormgeven van veranderafspraken en het versterken van de inzet aan deze afspraken centraal. Essentieel voor motiverende gespreksvoering is een empathische stijl. De hou- ding van de zorg- en welzijnsprofessional moet accepterend zijn; de professio- nal moet uitgaan van de overtuiging dat ambivalentie normaal is. Vanuit deze accepterende houding helpt de zorg- en welzijnsprofessional de cliënt om zijn ambivalentie te overwinnen en te veranderen. Om verandering in het gedrag van de cliënt te bewerkstelligen is het nodig dat er een discrepantie ontstaat tussen zijn huidige gedrag en persoonlijke be- langrijke doelen of waarden. De cliënt moet ontdekken waarom het belangrijk voor hem is om te veranderen. Uitgangspunt is contact door onbevangen te luisteren; de cliënt is belangrijker dan de zorg- en welzijnsprofessional, en de relatie is belangrijker dan de methode. Er wordt gekeken naar de kwaliteiten en mogelijkhed en van de cliënt. Een gemeenschappelijke deler onder professionals is vaak frustratie en han- delingsverlegenheid. Als zorg- en welzijnsprofessional neem je in het gesprek aJs het ware het perspectief van de cliënt over en laat je de cliënt zelf met mo- gelijke oplossingen komen. Dat betekent dus op je handen gaan zitten en dat zit vaak niet in de aard van zorg- en welzijnsprofessionals. 32 D 2.2 1Oplossingsgerichte gespreksvoering Plannen Plannen van verandering Evoceren Ontlokken van de eigen motivatie van de cliënt l r;-_;-;-_,:: ageren. l ~Jt -~ardige werkrelatie met de cliënt aangaan Figuur 2.1 Stappen binnen motiverende gespreksvoering (ffiiller 6 Rollnick, 2016) 2.2 Oplossingsgerichte gespreksvoering Oplossingsgerichte gespreksvoering (OGY) helpt mensen om meer aandacht te schenken aan de oplossingen die ze zelf bedenken of al toepassen. Oplossings- gerichte gespreksvoering is gericht op het versterken van de autonomie van cliënten, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar de oplossing in plaats van naar het probleem (De Shazer, 1985; Bakker & Bannink, 2008). Oplossingsgericht coachen houdt zich bezig met het maken van een planning, het bedenken van de eigen acties en het ontwerpen van eigen oplossingen. De zorg- en welzijns- professional stimuleert een cliënt om zich een toekomst voor te stellen waarin het probleem er niet meer is. De oplossingsgerichte gespreksvoering kijkt niet naar wat niet werkt of waar het mensen aan ontbreekt, maar zoekt naar manie- ren waarop mensen oplossingen vinden. Ze is dus niet gericht op waarom men- sen willen veranderen, maar op hoe deze oplossing tot stand kan komen (De Shazer, 1985). De autonomie van de cliënt staat centraal, waarbij de aandacht voornamelijk uitgaat naar de oplossing in plaats van naar het probleem. De di- ent heeft de rol van expert, voor de zorg- en welzijnsprofessional is het referen- tiekader van de cliënt bepalend voor hoe de oplossingen worden vormgegeven. De zorg- en welzijnsprofessional stelt oplossingsgerichte vragen waarmee deze over de schouder van de cliënt meekijkt. Zo nodigt hij de zorgvrager uit om zijn doelen vast te stellen en oplossingen zo breed mogelijk te verkennen {Bakker & Bannink, 2008). Oplossingen worden geconstrueerd door uitzonderingen op het probleem of situaties waarin het probleem verwacht wordt maar zich niet voordoet, te identificeren en uit te diepen. De competenties en sterke kanten van de cliënt worden benadrukt, waarna deze worden ingezet om nieuw gedrag aan te leren (Lewis & Osborn, 2004). 33 2 1 Het gesprek in zorg en welzijn Een van de belangrijkste kenmerken van de oplossingsgerichte methode is het uitlokken van de cliënt om zijn eigen doelen te omschrijven en te formule- ren, met de hulp van een zorg- en welzijnsprofessional (Bartelink, 2013b). In de zevenstappendans voor oplossingsgerichte gespreksvoering zoals Cauffman en Van Dijk (2014) beschrijven, komen de volgende stappen naar voren (figuur 2.2): 1 Contact leggen met als doel een optimale (werk)relatie tot stand te brengen. De zorg- en welzijnsprofessional toont interesse in de cliënt als persoon en gaat nog niet in op het mogelijke onderwerp of probleem. 2 Context verhelderen. De zorg- en welzijnsprofessional gaat in gesprek met de cliënt over het onderwerp met als doel te weten wat er speelt (omgevings- factoren). Er wordt gepraat met de zorg- en welzijnsprofessional over wat de cliënt in het dagelijks leven doet. Daarbij moet de eerste ook de problemen bevragen in de context waarin ze zich afspelen. 3 Doelen stellen zodat het gesprek aan doelgerichtheid wint. De cliënt wordt ge- stimuleerd door de zorg- en welzijnsprofessional om na te denken over een toekomst waarin het probleem zich niet meer op dezelfde wijze voordoet als vandaag. Vervolgens wordt de cliënt geholpen om de eerste kleine stappen die naar de gewenste situatie zullen leiden zo helder mogelijk te definiëren. Dus de cliënt gaat van probleem naar wens naar doel. 4 Sterke punten markeren en krachtbronnen aanboren. Krachtbronnen zijn alle mogelijke hulpmiddelen die een cliënt kan gebruiken om tot oplossingen te komen. De cliënt is vaak niet meer in staat zijn eigen krachten en sterke punten te vinden en te gebruiken. Door oplossingsgerichte vragen te stellen helpt de zorg- en welzijnsprofessional om opnieuw toegang te krijgen tot die eigen krachten en sterke punten. 5 Complimenteren. Complimenten maken zodat de sterke kanten/krachtbron- nen gemarkeerd worden. De zorg- en welzijnsprofessional probeert de di- ent zo veel mogelijk te complimenteren (binnen het referentiekader van de cliënt) over hetgeen hij in het gesprek vertelt. De focus van het gesprek ligt op het vinden van krachten, hulpbronnen en oplossingen. Hierdoor kan de cliënt op een efficiëntere manier omgaan met de werkelijkheid. 6 Differentiëren. De schaalvraag is hiervoor een goed instrument. Bij deze vraag wordt aan de cliënt door de zorg- en welzijnsprofessional gevraagd om op een tienpuntsschaal aan te geven waar diegene op het moment staat. De nul staat voor 'allermoeilijkst' en de tien voor 'zo gaat het goed genoeg'. Hierdoor wordt er een nuancering aangebracht. 7 Oriënteren op de toekomst. Hierbij kijkt de cliënt naar de toekomst met be- trekking tot het veranderdoel dat gesteld is. De wondervraag is een manier om totaal anders naar de toekomst te kijken. Deze vraag begint met: 'Mag ik je een merkwaardige vraag stellen? Stel dat je morgen wakker wordt en er is een wonder gebeurd. Je probleem bestaat niet meer. Hoe zou je dat merken? Wat zou je anders doen?' 34  2.3 1Overeenkomsten en verschillen Figuur 2.2 Zevenstappendans oplossingsgerichte gespreksvoering (Cauffman & Uan Dijk, 2014) 2.3 Overeenkomsten en verschillen Wanneer motiverende gespreksvoering verder wordt vergeleken met de oplos- singsgerichte methode, is er een aantal overeenkomsten (Lewis & Osborn, 2004). De zorg- en welzijnsprofessional gaat er bij beide methoden van uit dat een cliënt in staat is om te veranderen, waarbij een verandering het snelst en ge- makkelijkst plaatsvindt als deze aansluit bij de mate van betrokkenheid en de wil om te veranderen van de cliënt (Bartelink, 2013a). Beide methoden focussen niet op het probleem, maar kijken naar 'wat werkt' voor een cliënt. De nadruk ligt op gezondheidsbev ordering waarbij aandacht is voor de competenties, vaardigheden en sterke kanten van een cliënt. De ster- ke kanten en hulpbronnen van de cliënt worden ingezet bij beide methoden. Zowel bij motiverende gespreksvoering als bij de oplossingsgerich te methode werken de zorg- en welzijnsprofessional en de cliënt samen aan mogelijke op- lossingen. Beide methoden gaan ervan uit dat samenwerking de belangrijkste component is voor verandering. 35 2 1 Het gesprek in zorg en welzijn Hoewel beide methoden dus zijn gericht op het begeleiden van mensen bij verandering, verschillen ze van elkaar. De doelstelling van oplossingsgerichte therapie is de cliënt strategieën te laten ontdekken voor hoe deze kan verande- ren; het gaat niet zozeer om waarom hij zal veranderen, waar bij motiverende gespreksvoering de focus ligt (Lewis & Osborn, 2004; Bartelink, 2013a, 2013b). Oplossingsgericht coachen houdt zich bezig met het maken van een planning, het bedenken van de eigen acties en het ontwerpen van eigen oplossingen. Het verschil komt met name tot uiting in de manier waarop de zorg- en welzijns- professional omgaat met het verkennen van de eigen kracht van de cliënt: l Oplossingsgericht coachen gaat actief op zoek naar de eigen kracht en oplos- singen van de cliënt. Daarbij gaat het niet alleen om het ontlokken van het perspectief van de cliënt, maar vervult de zorg- en welzijnsprofessional ook een actieve rol in het construeren van die eigen kracht en oplossingen. 2 Naast het onderkennen van de kracht van de cliënt is oplossingsgericht coa- chen er nadrukkelijk op gericht deze te koppelen aan de doelen die de cliënt wil bereiken. Motiverende gespreksvoering focust op het ontwikkelen van motivatie en is ge- baseerd op het veranderingsmodel van Prochaska en DiClemente {1982). Brink (2010) geeft aan dat er bij motiverende gespreksvoering gebruikgemaakt wordt van een veranderplan waarin de verandering van de cliënt wordt vormgegeven en bijgehouden. De oplossingsgerichte gespreksvoering volgt geen veranderingsmodel en gaat ook niet uit van een veranderplan of van veranderingsfasen, omdat OGW een probleem of klacht niet uitdiept maar werkt naar oplossingen. Daarnaast is de oplossingsgerichte gespreksvoering gericht op zowel heden als toekomst, terwijl motiverende gespreksvoering alleen gericht is op het heden (Lewis & Osborn, 2004; Bartelink, 2013a, 2013b). Bij de oplossingsgerichte methode wordt ervan uitgegaan dat de oplossingen samen worden ontwikkeld door interactie tussen zorg- en welzijnsprofessional en de cliënt. Bij motiverende gespreksvoering neemt de zorg- en welzijnspro- fessional het perspectief van de cliënt over en wordt er minder samen gekeken naar oplossingen, maar komt de oplossing van de cliënt zelf. Daarnaast maakt oplossingsgerichte gespreksvoering gebruik van reflectie, zonder dat er van tevoren een bepaald doel, een bepaalde bestemming of een bepaald eindresultaat in gedachten is genomen. Hierin is de zorg- en welzijn- sprofessional een spiegel voor de cliënt om hem te stimuleren zelf ook te re- flecteren. Bij motiverende gespreksvoering is de zorg- en welzijnsprofessional verantwoordelijk voor reflectie, maar is het op zich geen doel van de methode, zoals bij oplossingsgerichte gespreksvoering (Lewis & Osborn, 2004; Bartelink, 2013a, 2013b; zie tabel 2.1). 36  2.3 1Overeenkomsten en verschillen Tabel 2.1 Overeenkomsten en verschillen motiverende en oplossingsgerichte gespreksvoering MGV OGV Overeenkomsten Focus gezondheidsbevordering Ja Ja nadruk op sterke kanten cliënt Ja Ja Samenwerking zorg- en welzijnsprofessional/cliënt Ja Ja Uerankering in verandering Ja Ja Andere kijk op weerstand Ja Ja Verschillen Belang hóé te veranderen voorop nee Ja Oplossing vanuit cliënt alleen Ja nee Doel gericht op heden en toekomst nee Ja Gebruik reflecties met doel Ja nee Onderliggend veranderingsmodel Ja nee Het respecteren van de autonomie van de cliënt binnen beide vormen van gspreksvoering kan botsen met het gevoel van professionaliteit van de zorgver- lener. Voor zulke dilemma's zijn geen pasklare oplossingen. Maar door erover te praten met collega's kunnen deze dilemma's wel besproken worden. Het reflec- teren op deze dilemma's wordt als waardevol beschouwd (Dwarswaard & Van de Bovenkamp, 2017). 37 2 1Het gesprek in zorg en welzijn Oefeningen Oefening 1: motiverende gespreksvoering Doe met een collega of een medestudent de volgende oefening: welke verande- ring ben je aan het overwegen en waar ben je ambivalent over? Ga met elkaar in gesprek, geef geen advies, en stel de volgende vragen: 1 Wat zou je willen veranderen? 2 Hoe zou je dit kunnen veranderen? 3 Welke drie redenen heb je om te veranderen? 4 Hoe belangrijk is dit voor jou? (Op een schaal van 1 tot 10: wat maakt dat je - bijvoorbeeld - 7 zegt en niet 6 of 8?) 5 Geef een korte samenvatting en vraag: wat denk je dat je gaat doen? Draai vervolgens de rollen om. Oefening 2: oplossingsgerichte gespreksvoering Doe met een collega of een medestudent de volgende oefening. Bespreek vijf minuten een persoonlijk probleem, êen zorg of irritatie. Vraag je collega hierop probleemgericht te reageren, bijvoorbeeld: wat is er precies aan de hand, hoe- lang heb je dit al, hoeveel last heb je ervan, enzovoort. Voer vervolgens vijf minuten hetzelfde gesprek, maar vraag nu je collega om oplossingsgerichte vragen te stellen (bijvoorbeeld de vijf vragen uit oefening 1). Let op de verschillen die je beiden merkt tussen het probleemgerichte en het oplossingsgerichte gesprek. Draai vervolgens de rollen om. 38 11111---- - - - - - - - - - - - - - - - -, 3 Gedragsmodellen 3.1 Inleiding Een van de moeilijkste dingen is om gedrag te veranderen. Gewoontes zijn vaak ingesleten en hebben een onbewuste betekenis gekregen in het dagelijks leven. Gewoontes zijn vaste patronen die zich in je hersenen hebben gevormd op ba- sis van wat je van huis uit hebt meegekregen in je genen (nature) en tijdens je opvoeding hebt aangevuld met zelf aangeleerd gedrag (nurture). Gewoontes hebben een belangrijke biologische functie, omdat ze helpen bij het overleven. Bij een gewoonte hoef je namelijk niet na te denken over je actie, dus hou je tijd over om je omgeving in de gaten te houden en je gedrag waar nodig aan te passen. Je spaart zo je energie en aandacht voor als het er echt om gaat. Het is erg lastig om deze diepgewortelde patronen te doorbreken; nieuw gedrag, een nieuwe gewoonte of een nieuw patroon moet echt van wezenlijk belang voor je zijn, wil je het gaan inpassen. Al jaren doen psychologen, sociologen en biologen onderzoek naar het ont- staan van gedrag en de factoren die daarbij een rol spelen. Dat doen ze op microniveau van hersenen en hormonen tot op macroniveau van interacties tussen mensen onderling en in interactie met de omgeving. We kunnen onder- scheid maken tussen onderzoek dat zich richt op het verklaren van gedrag en onderzoek dat zich richt op het voorspellen van gedrag. Het eerste kijkt naar gedrag dat optreedt in bepaalde situaties en is reactief en retrospectief. Het tweede kijkt naar situaties die worden gecreëerd om bepaald gedrag uit te lok- ken en is proactief en prospectief. Hoewel er dus meerdere vormen van onderzoek zijn, worden de resultaten in de gedragsverandering door elkaar gebruikt. Een model dat bepaald gedrag ver- klaart, kan ook worden gebruikt om gedrag te voorspellen dat je bij bepaalde activiteiten ontwikkelt op basis van de mogelijke effectieve factoren (in vaktaal determinanten) uit dat model. Hoe de gedragsmodellen dan concreet kunnen worden ingezet, lees je in de hoofdstukken per setting (in deel 2). In dit hoofdstuk behandelen we de theorie van de meestvoorkomende gedrags- modellen die je kunt gebruiken om gedragsverandering tot stand te brengen. Voordat je echter een model kiest, voer je met je cliënt of een groep een gesprek. Dat kan op allerlei manieren, waarbij het concept en het spinnenwebmodel van Positieve Gezondheid handige tools zijn. Op een gegeven moment is het je duide- lijk aan welk leefstijlaspect je cliënt of groep wil gaan werken. Dat is het moment 41 3 1Gedragsmodellen op welke waarop de gedragsmodellen van pas komen. Ze helpen je om te bepalen determ inant je cliënt of groep het best een activiteit kan gaan ontwikkelen. We behan delen de volgende modellen: sociale leerth eorie (Bandura & Walters, 1977); health belief model (Rosenstock et al., 1988); elabor ation likelihood model (Petty & Cacioppo, 1986); ASE-model (De Vries et al., 1988); Stages of Change model (DiClemente & Prochaska, 1998); !-Cha nge model (De Vries et al., 2003); Self Deter minat ion Theor y (Deci & Ryan, 2008); gedragswiel (Michie et al., 2011). zijn bij Het is belangrijk je te realiseren dat dit de meestvoorkomende modellen uitput- gedra gsvera nderin g in de publieke gezondheid. Deze lijst is echter niet n worden tend en er wordt nog steeds veel onderzoek gedaan. Op basis daarva nieuwe model len ontwikkeld of bestaande modellen aangepast. 3.2 De sociale leertheorie boek ge- Alber t Bandu ra heeft in 1969 (Bandura & Walters, 1977) al een heel handelend schrev en over zijn theorie dat de mens niet een geheel zelfstandig heen. Bij mens is, maar beïnvloed wordt door vele omsta ndigh eden om hem tijd was het leren spelen meer factoren dan alleen maar theorie een rol. In die mens het dat nogal revolutionair, aangezien men ervan overtuigd was dat de ook de hoogs t ontwikkelde wezen was. Bandura onder vond aanvankelijk dan theorie nodig e weers tand bij zijn werk op de universiteit van Stanford, en zijn van de so- rondo m socialisatie werd niet overal even goed ontvangen. De basis den. ciale leerth eorie is echter in de eenentwintigste eeuw gemee ngoed gewor n, De sociale leertheorie bestaat uit drie samenhangende componenten: persoo en een omgeving en gedrag (figuur 3.1). Volgens de sociale leertheorie bezit iedere zijn omge- eigen persoonlijkheid die enerzijds gedrag vertoo nt en ander zijds bloot aan ving beïnvloedt. De perso on staat echter nooit op zichzelf, maar staat se metee n de omgev ing waar hij zich in bevindt. Ook is de perso on niet per dat dat het ook zijn gedrag. Imme rs, je doet niet altijd datgene waarv an je weet beste is of wat je echt vindt. is niet De omgeving op haar beurt beïnvloedt de persoo n. Die omgev ing alles waar alleen maar de fysieke omgeving, maar ook de sociale omgev ing - van veel de perso on mee in aanrak ing komt. Zo word je als perso on vrolijk kunne n groen in je omgeving en sombe r als je tussen de flatgebouwen zit. Ook of ziek er stoffe n in je omgeving aanwezig zijn die je je zelfs ziek laten voelen den en de maken. Denk bijvoorbeeld aan de uitsto ot van Tata Steel in IJmui vonde n. gezon dheid sschad e die mense n in Wijk aan Zee hierva n hebbe n onder 42 111----- - -- - - - - - - - - - - - - - 7 3.3 1Het health belief model (HBITT) Persoonlijke factoren Gedrag (cognitief, affectief, (activiteiten) biologisch) Omgevingsfactoren (fysiek en sociaal-cultureel) Figuur 3.1 Sociale leertheorie (Bandura & Walters, 1977) Verder zegt de theorie dat ook gedrag de mens vormt en dus beïnvloedt. Dat wil zeggen: een actie bepaalt op een gegeven moment ook hoe je denkt (cognitie) en wat je voelt (affectie). Als je bijvoorbeeld gewend bent om elke dag een ei te eten, ga je dat heel normaal vinden. Iedereen die tegen je zegt dat het niet goed voor je is, zul je dan ook voor gek verklaren. Hoewel je mogelijk ooit, toen je klein was, dat wel vaker gehoord hebt, is het zo'n verankerd gedrag geworden dat je echt gelooft dat het geen kwaad kan, aangezien je cholesterol nooit te hoog is geweest. Als je een cliënt of groep hebt die van gedrag wil veranderen, zul je volgens de sociale leertheorie niet alleen moeten werken aan cognitie, maar ook aan omgeving en gedrag. Stoppen met roken is niet alleen vertellen en laten zien dat roken heel slecht is. Je moet ook zorgen dat de omgeving zodanig wordt ingericht dat die een stoppoging gaat ondersteunen. Daarnaast moet de ge- woonte om een sigaret op te steken zo veel mogelijk worden veranderd door dit bijvoorbeeld te vervangen door een andere actie. 3.3 Het health belief model (HBM) Een van de meestgebruikte theorieën in de gezondheidsbevordering is het health belief model (Rosenstock et al., 1988). De kern van deze theorie is dat je pas tot actie en nieuw gedrag overgaat als je echt denkt dat je gevaar loopt en dat het nieuwe gedrag helpt. De inschatting van het gevaar wordt bepaald door je inschatting dat het ook jou kan overkomen en dat het een ernstig gevaar is. Het geloof dat het andere gedrag werkt, wordt op zijn beurt bepaald door de afweging van het voordeel van dat nieuwe gedrag tegen eventuele nadelen of moeite om dat gedrag uit te voeren. Daarnaast is uiteraard de motivatie om gezond te zijn erg belangrijk. Al deze factoren worden direct beïnvloed door externe omstandigheden waarin mensen opgroeien, zoals sociale klasse, leef- tijd, geslacht, persoonlijkheid en fysieke en sociale omgeving (zie figuur 3.2). 43  3 I Gedragsmodellen --·-----..---..-...-----.---..- Ingeschatte Demografische bevattelijkheid variabelen Geloof in persoonlijke (sociale klasse, gezondheidsbedreiging geslacht, leeftijd, Ingeschatte enzovoort) ernst............................................ Gezondheidsmotivatie Actie/gedrag...--------- -.. -- ---.. -- -- -.--- -- --- 1... Psychologische karakteristieken... '.'''' Ingeschat voordeel Geloof in effectiviteit van (persoonlijkheid, sociale druk,...:..' gezond gedrag enzovoort)... : '' Ingeschatte....................................... '...--- ----...--.............. ---...-...... - '' barrières Stimulus tot actie Figuur 3.2 Health belief model, naar Rosenstock et al. (1988) Het HBM kan bijvoorbeeld gebruikt worden om mensen te stimuleren deel te nemen aan een vaccinatiecampagne. Het is cruciaal om in beeld te krijgen wel- ke achterg rond deze mensen hebben, zodat je een inschatting kunt maken van hoe ze over vaccinatie denken. In het gesprek is het van belang te ontdekken hoe groot zij het risico op een mogelijke infectie inschatten en hoeveel last ze ervan denken te gaan krijgen. Verder is het goed inzicht te krijgen in hoe ze de voor- en nadele n afwegen. Het risico op bijverschijnselen bijvoorbeeld, of dat ze een heel eind moeten reizen voor de vaccinatie. Of in hoeverre vaccinatie er- voor zorgt dat ze de infectie zeker niet oplopen. Als ze bovendien sowieso niet zo gemotiveerd zijn om gezond te leven, moet dit ook meegenomen worden in een mogelijke activiteit voor gedragsverandering. Ook een extra prikkel om tot vaccinatie over te gaan kan uiteindelijk helpen. Het mag duidelijk zijn dat alleen het verstrekken van veel informatie en het uitleggen van hoe goed het is om gevaccineerd te worden niet voldoende is als interve ntie. Combi neer het met gemakkelijk toegankelijk maken en zorgen dat mense n die ze vertrouwen positief over vaccinatie spreken. Dan wordt de kans dat deze mense n deelne men aan vaccinatie groter. 44 p 3.4 1Het elaboration likelihood model (Elffi) 3.4 Het elaboration likelihood model (ELM) Waar bij de vorige modellen sprake is van een vorm van bewuste overweging, gaat het ELM vooral in op onbewuste prikkels (figuur 3.3; Petty & Cacioppo, 1986). Centraal staat het veranderen van de houding (attitude) ten opzichte van een bepaald gedrag. Het model gaat uit van externe aantrekkelijke prikkels die mensen een fijn gevoel geven bij het gewenste gedrag. Dat wordt de perifere route genoemd. Deze prikkels zetten mensen aan om het gedrag te gaan probe- ren, zodat ze hetzelfde gevoel krijgen als de prikkel doet vermoeden. Is dit het geval, dan gaan mensen het gedrag herhalen; eerst bewust en later steeds meer onbewust. Dat zorgt ervoor dat mensen een positieve houding krijgen bij het gedrag en dit blijven uitvoeren. Dit laatste wordt de centrale route genoemd. Boodschap i Is de ontvanger voldoende gemotiveerd? Oprechte interesse en belang en urgentie Attitudeverandering via perifere route kunnen motiveren tJa....::s QI Kan de ontvanger de informatie begrijpen? 0 Andere prioriteiten, vermoeidheid, stress en s:.. -.... QI es:..s verveling kunnen remmen. Eerdere positieve ervaringen en kennis kunnen bevorderen = u QI " ! Ja ! Ja Attitude Attitude blijft Attitude onveranderd verandert verandert positief negatief + Ja + Ja Ja, in positieve zin Is de ontvanger beïnvloed of onder Attitudeverandering de indruk geraakt? Ja, 1n negatieve zin via centrale route Figuur 3.3 Elaboration likelihood model (Petty & Cacioppo, 1986) Het ELM wordt vooral ingezet om gedrag te stimuleren bij mensen die nog geen of negatieve gedachten hebben bij bepaald gedrag, zoals gezond eten. De boodschap die je dan aan je cliënt of groep mee wilt geven is bijvoorbeeld: 'Da- gelijks fruit eten is gezond voor je: Deze boodschap is voor veel mensen saai en zal weinig motivatie oproepen. Maar als je die boodschap verpakt in leuke kleuren met vrolijke mensen die heel leuke en gezellige (stoere) dingen doen, trekt dat wel de aandacht. Deze aandacht zorgt ervoor dat mensen toch eens een stuk fruit gaan proberen (begin van de motivatie). Als je ze dan ook nog 45 3 1 Gedragsmodellen eens laat kiezen uit meerdere soorten fruit (zelf mogen beslissen), zal er zeker iets tussen zitten wat ze lekker vinden. Zeker als het gratis wordt aangeboden, gaan mensen het proberen (extra prikkel). Door ervoor te zorgen dat er een aanbieding is om goedkoop fruit in huis te halen (drempel verlagen), is de kans groot dat ze het vaker gaan eten. Mensen die het dan vaker gaan eten, verande- ren vaak hun houding (attitudeverandering), omdat ze fruit niet meer een ver- van-hun-bedshow vinden, maar eigenlijk een normaal tussendoortje. Zo zal het kopen en eten van fruit een nieuw normaal patroon kunnen worden. Zoals bij elk gedragsmodel moet er dus op meerdere factoren iets worden gedaan: beeld in kleur en emotie, informatie geven, actief uitnodigen, laagdrempelig aanbie- den en prijs verlagen. 3.5 Het ASE-model Het ASE-model komt voort uit het oorspronkelijke theory ofreasoned action and planned behavior van Fishbein en Ajzen uit 1975, dat ze inmiddels zelf geregeld hebben aangepast (Fishbein et al., 2007). Daarnaast ligt de sociale leertheorie (zie paragraaf 3.2; Bandura & Walters, 1977) ten grondslag aan dit model. Het ASE-model beschrijft drie belangrijke determinanten die uiteindelijk het gedrag bepalen (figuur 3.4). Allereerst is de houding van de persoon tegenover het uit te voeren gedrag of de leefstijlfactor van belang. Die houding wordt be- paald door allerlei persoonlijke factoren, zoals je genen, hoe je bent opgevoed, je psychologische toestand en de omgeving waarin je opgegroeid bent of woont. Ten tweede is de sociale omgeving waarin je je bevindt belangrijk. Dit wordt de subjectieve sociale norm genoemd: de mening van mensen om je heen die belang- rijk voor je zijn, beïnvloedt je gedrag. Op de derde plek staat de mate waarin je inschat dat het je lukt om het gedrag ook uit te gaan voeren: je eigen effectiviteit. Als je een positieve houding ten opzichte van bepaald gedrag hebt, gedragen je vrienden en familie zich al zo, en denk je dat je het gedrag ook goed kunt uit- voeren, dan ben je in ieder geval van plan om je gedrag aan te gaan passen (inten- tie). Maar dat wil nog niet zeggen dat je dat ook doet. Tussen een voornemen en het uitvoeren kunnen er nog allerlei obstakels zijn (barrières). Ook kun je mis- schien bepaalde vaardigheden missen. Als je die vaardigheden kunt leren en je de obstakels hebt vermeden of er een oplossing voor hebt gevonden, is de kans groot dat je het gedrag werkelijk gaat uitvoeren. Lukt het je om het gedrag een paar keer uit te voeren, dan heeft dat een positieve invloed op je houding en waarschijnlijk op je zelfvertrouwen of eigen effectiviteit. Volgens het model werkt dat positief op je intentie, en dat werkt weer door op je uitgevoerde gedrag. 46 - 3.6 I Het Stages of Change model ·------------------------· '' ' Attitude : Barrières '' Externe ··-·········1··----------· ' variabelen ''' (geslacht. ''' '' opvoeding, Subjectieve Intentie tot Uitgevoerd fysieke sociale norm gedrag gedrag omgeving, enzovoort) ' ' ·-----------J------------· Eigen '' '' effectiviteit - - - - - - ~ : Vaardigheden : '' '' ···········--------------· ' ' Figuur 3.4 ASE-model (naar De Vries et al., 1988) Dit model is ontwikkeld voor het stoppen met roken. Bij een cliënt of groep die tijdens een gesprek heeft aangegeven te willen stoppen met roken, probeer je eerst te achterhalen wat de basishouding tegenover het rookgedrag is. Omdat ze er nu zelf om vragen, is die waarschijnlijk al wat negatiever, omdat ze roken niet meer zo goed vinden. Daarnaast moet je weten of hun vrienden en familie- leden roken. Het is namelijk belangrijk dat zij een stoppoging gaan ondersteu- nen. Als laatste, maar wel cruciaal, is het goed te bespreken of iemand zichzelf ziet stoppen met roken. Als iemand al wat stoppogingen gedaan heeft die mis- lukt zijn, geeft dat een lage verwachting dat het nu wel gaat lukken, oftewel een lage eigen effectiviteit. In het verlengde daarvan kun je vragen naar eventuele barrières die ze voor zichzelf zien en of er vaardigheden zijn die iemand zich zou kunnen eigen maken. Bijvoorbeeld leren weerstand te bieden aan verleidin- gen in zijn dagelijks leven, of het leren vervangen van de trek in een sigaret door een stukje wandelen of het pakken van een stuk fruit. Laat ze ook een duidelijk moment kiezen om te gaan stoppen. En last hut not least: stimuleer de cliënt of , groep tijdens het stoppen op een positieve manier en complimenteer ze dat ze nog steeds gestopt zijn. 3.6 Het Stages of Change model Een model dat goed kan worden ingezet bij het plannen van een gedragsveran- dering is het transtheoretisch model of Stages of Change model van DiClemente en Prochaska (1998). Dit model wordt vaak op twee manieren weergegeven: als een circulair model (figuur 3.5) en als een lineair model (figuur 3.6). In dit boek gebruiken we de lineaire weergave. 47 3 1 Gedragsmodellen Geen overw eging Terugval Overw eging Gedragsbehoud Voorbereiding Uitproberen Figuur 3.5 Circulair transtheoretisch model of Stages of Change model (Prochaska et al., 1992, 2015) Het model laat zien dat bij het veranderen van gedrag bepaalde stappe n worden doorlopen. Bij elke stap moet de cliënt steeds op een andere manier benaderd worde n. Als een cliënt nog helemaal niet denkt aan (contempleert over) een gedragsverandering en de noodzaak geheel niet inziet, zit deze in de precon - templatiefase. Tijdens het gesprek is het belangrijk vragen te stellen over wen- sen van de cliënt waarbij het huidige gedrag niet helpt. Het contin u geven van inform atie en educatie werkt in deze fase helemaal niet. Er komt een mome nt dat deze cliënt toch eens ander gedrag gaat overwe- gen: hij zit nu in de contemplatiefase. Dan is het van belang om de cliënt zelf tot nadenk en aan te zetten over de voor- en nadelen van het huidige gedrag en mogelijk ander toekomstig gedrag. Hier kan het geven van informatie en educat ie wel helpen. Besluit de cliënt dan om inderdaad ander gedrag te wil- len uitvoeren, dan gaat hij over naar de preparatiefase. Dat is de fase waarin de cliënt een plan gaat maken om de gedragsverandering in te zetten. Hier kan hij bijvoorbeeld afspraken maken met familieleden en vriend en om hem te steu- 48 - 3.6 I Het Stages of Change model nen, een startdatum prikken, een plan maken voor wat hij gaat doen als het even tegenzit, steunmomen ten met een professional organiseren, enzovoort. Dan komt het moment dat de cliënt begint aan de gedragsvera ndering: de actiefase. Dit is een fase van trial-and-err or, waarbij er geregeld nog een terug- val zal zijn naar eerdere fasen. Blijf de cliënt aanmoedige n en compliment eren als het goed gaat. Net zo belangrijk is het om te vertellen dat zwakke momenten en terugval normaal zijn. Komt de cliënt goed door de actiefase heen, dan komt hij in de fase van gedragsbeho ud. Dat wil zeggen dat een nieuwe gewoonte is ingesleten en het eerst bewuste andere gedrag nu onbewust plaatsvindt. l Terugval Figuur 3.6 Lineair transtheoretisch model of Stages of Change model (Prochaska et al., 1992, 2015) Het model kan bij alle leefstijlveran deringen worden toegepast. Zo kan een di- ent of groep in het gesprek aangeven erover te denken meer te willen bewegen. Dan wordt de precontempl atiefase eigenlijk een beetje overgeslagen en stap je direct de contemplati efase in. Je begeleiding bestaat uit het doorvragen naar welke vorm van beweging de voorkeur uitgaat. Ook kun je kijken naar vormen van beweging die de cliënt wellicht eerder gedaan heeft. Aansluiten op vroegere ervaringen is dan erg nuttig. Als de cliënt in de preparatiefa se afspraken met de sportclub gaat maken of op een andere manier acties gaat voorbereide n, kun je wellicht je netwerk inschakelen om dat gemakkelijk er te maken. Tijdens de actiefase gaat de cliënt bewegen of zelfs sporten bij de club, maar het zal heus een keer slecht weer zijn, of het is toch te druk op het werk. Ondersteun de cliënt en help hem oplossingen te vinden voor deze momenten. Heeft de cliënt zijn ritme te pakken en loopt het nagenoeg altijd zonder planning, dan spreken we van gedragsbeho ud. Zichzelf belonen werkt erg goed om terugval zo veel mogelijk te voorkomen. 49  3 1 Gedragsmodellen 3. 7 Het 1-Change mod el In alle gedragsmodellen zit veel overlap en telkens word t er weer een element aan toegevoegd. Dat viel in 2003 De Vries et al. ook al op, dus besloten ze een nieuw, overkoepelend model te ontwikkelen. Dat werd het geïntegreerde ge- dragsmodel !-Change, waarin het HBM, de sociale leerth eorie, het ASE-model én het Stages of Change model zijn opgenomen (De Vries , 2017). Bovendien is er een communicatiemodel aan toegevoegd. Daarmee is het in alle opzichten een weliswaar ingewikkeld, maar wel allesomvattend gedra gsveranderingsmo- del (zie figuur 3.7). We lopen stap voor stap door het model heen en beginnen net als bij het ELM (paragraaf 3.4) bij het formuleren en centraal stellen van de boodschap voor gedragsverandering. Belangrijk bij deze boodschap is wie de afzender is, welk communicatiekanaal word t gebruikt, hoe de boodschap is opgebouwd en wat de persoonlijke eigenschappen van de ontvanger zijn. De bron moet voor de ontv ange r betro uwba ar zijn en over een geloofwaardige reputatie beschikken. Dit kunn en universiteiten en landelijke instellingen zijn, maar ook een sleutel- figuur in een gemeenschap, zoals een religieus leider (past oor, dominee, rabbi of imam) of bijvoorbeeld een arts. Staat de boodschap in een buurtkrant, in een speciale folder of op social media? De jongere generaties zullen meer met het laatste kanaal hebben, terwijl de oudere generaties juist de eerste kanalen raadplegen. De boodschap moet bij voorkeur in begrijpelij ke taal en positief zijn geformuleerd, liefst met illustraties. De informatiefactoren moet en zijn afgestemd op de te bereiken cliënten. Net als bij de andere modellen zijn deze factoren in het !-Ch ange model apart opge nom en onde r predisponerende factoren oftewel uitga ngsfactoren. Dit zijn biologische factoren als erfelijkheid en geslacht, psychologi sche factoren, zoals onderliggende mentale risico's, gedragsfactoren zoals die op dat mom ent zijn, en sociale en fysieke omgevingsfactoren, zoals vrienden en familie en de fysieke (woon)omgeving van de cliënten. De informatiefactoren en de uitgangsfactoren beïnv loeden samen de kern elem enten die leiden tot gedragsverandering. Aller