IGIENE GENERALE ED APPLICATA PDF

IGIENE GENERALE ED APPLICATA Definizione e scopi dell’Igiene. Concetto di salute, malattia, fattore causale e fattore di rischio. Definizione e obiettivi della prevenzione. Prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Metodologia epidemiologica ed Epidemiologia generale. Definizione e scopi....

IGIENE GENERALE ED APPLICATA Definizione e scopi dell’Igiene. Concetto di salute, malattia, fattore causale e fattore di rischio. Definizione e obiettivi della prevenzione. Prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Metodologia epidemiologica ed Epidemiologia generale. Definizione e scopi. Nozioni di demografia. Fonti dei dati sanitari. I tassi grezzi e tassi specifici. Le misure di frequenza. Incidenza e prevalenza. La valutazione del rischio. Studi di epidemiologia descrittiva, analitica e sperimentale. Strumenti epidemiologici del S.S.N.: Osservatori epidemiologici, registri tumori. Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive. Rapporti ospite – parassita. Modalità di trasmissione delle infezioni. Le malattie infettive nella popolazione. I modelli epidemiologici delle malattie infettive. Epidemiologia e profilassi delle malattie non infettive. Cause e fattori causali. Fattori di rischio. Le malattie non infettive nella popolazione. Vaccinoprofilassi e strategie vaccinali. Caratteristiche generali dei vaccini. Preparazione, vie e modalità di somministrazione dei vaccini. Vaccinazioni obbligatorie, selettive e consigliate. Calendario delle vaccinazioni. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 Sieroprofilassi, Chemioprofilassi Prevenzione delle malattie non infettive. Prevenzione primaria. Prevenzione secondaria: screening di massa e screening di gruppi a rischio. Prevenzione terziaria. Malattie sociali. Aspetti generali e legislativi. I Centri per le Malattie Sociali. Tumori. Malattie Cardiovascolari. Diabete. Microcitemie. Tossicodipendenze. Eziologia, epidemiologia e profilassi di malattie infettive e parassitarie endemiche e di malattie non infettive di importanza sociale o regionale: Favismo, Echinococcosi- Idatidosi. Ambiente, alimentazione e salute. Principali elementi ambientali e loro rapporto con lo stato di salute. Obesità. Anoressia. Bulimia. Promozione della salute. Educazione sanitaria. Definizione e finalità. Organismi ed operatori di promozione della salute: Servizio Sanitario Nazionale e Organizzazioni internazionali (OMS). Analisi dei bisogni di salute e valutazione delle priorità. Programmazione e progettazione. Definizione degli obiettivi generali e specifici di un intervento. Obiettivi educativi (cognitivi, relazionali e comportamentali) ed obiettivi didattici. Identificazione dei destinatari del progetto educativo. Teorie della comunicazione. Elaborazione di un progetto di educazione alla salute Lezioni 1,2 Definizione e contenuti dell’igiene Il termine igiene deriva dal greco υγιεία, che significa buona salute. Si tratta di una disciplina appartenente alle scienze bio-sanitarie che, attraverso l’individuazione e il potenziamento dei fattori utili alla salute (positivi) e l’allontanamento o la correzione dei fattori che favoriscono la diffusione delle malattie (negativi), tende a conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale dei singoli e delle collettività. In altre parole, il compito dell’igiene, è quello di promuovere e mantenere sia la salute individuale, che quella collettiva. Tale disciplina medica è caratterizzata da tre peculiarità: L'oggetto del proprio interesse non è l'uomo malato bensì quello "sano", al contrario delle altre discipline mediche che si concentrano soprattutto sulle cure e sulla riabilitazione; L'ambito di intervento non è limitato solo al singolo individuo bensì esteso all'intera collettività, in quanto il compito dell’igienista è di mantenere la salute dell’intera comunità. Tale caratteristica la distingue dalle altre discipline mediche, che si occupano solo del singolo; La tipologia degli interventi non è limitata all’uomo bensì estesi all’ambiente fisico, biologico e sociale nel quale esso si trova inserito. Come vedremo in seguito i fattori ambientali influiscono sullo stato di salute per almeno il 60% delle patologie oggi prevalenti. L’igienista, dunque, si occupa dei fattori ambientali, positivi o negativi, che influenzano lo stato di salute ambientale. Per svolgere il suo compito quindi, l’igienista non si avvale delle metodologie tradizionali della medicina clinica, non visita i pazienti, ne usa particolari attrezzature per studiarli (elettrocardiogramma, stetoscopio, etc.), ma utilizza tecniche di laboratorio e metodologie mutuate dalla demografia, dalla statistica e, soprattutto, dell’epidemiologia. Il concetto di salute e di malattia Abbiamo detto che l’igiene si occupa della tutela e della promozione della salute umana. Ma cosa significa salute? È noto che questo concetto è difficilmente riconducibile a una definizione, poiché condizionato da una serie di fattori, tra i più importanti quelli economici, sociali, geografici, culturali, che portano a notevoli differenze di giudizio su questo argomento. Da ciò la necessità, sempre presente in medicina, di dare una definizione univoca anche dello stato di salute. Vediamo quindi l’evoluzione del concetto di salute nel corso degli anni. 1. Originariamente la salute è stata definita come “assenza di malattia”. Tale definizione, tuttavia, era insoddisfacente poiché escludeva gli aspetti psicologici e sociali. Ad esempio, una persona in condizioni fisiche ottimali, che però presenta uno stato psicologico di depressione, non può essere considerata sana 2. Nel 1948, l’OMS, ha definito la salute come uno “stato di completo benessere fisico psichico e sociale”. Nonostante tale definizione comprenda finalmente anche gli aspetti psicologici e sociali, essa è stata definita come utopica e perciò ampiamente criticata. Difficilmente le persone riescono ad acquisire uno stato di completo benessere in ciascuno dei campi sopracitati, soprattutto nel secondo dopoguerra. 3. Nel 1966, il professor A. Seppilli, definì la salute come una “condizione di armonico equilibrio funzionale fisico psichico e sociale dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale”. Per spiegare meglio il concetto, Seppilli immagina l’uomo al centro di un triangolo in equilibrio sul suo vertice. Sui lati del triangolo agiscono le forze dei fattori fisici, psicologici e sociali, il tutto inscritto nell’ambiente di vita del soggetto. La salute diventa quindi un concetto dinamico, data dall’equilibrio tra queste tre forze, che, se ben bilanciate permettono al triangolo di stare in piedi sul suo vertice e quindi di considerare l’individuo in salute. Facciamo un esempio. L’art. 32 della Costituzione italiana, afferma che la salute è un bene che deve essere garantito a tutti i cittadini, di conseguenza lo Stato deve garantire che ciascuno possa raggiungere il più alto livello di salute possibile. Un diversamente abile, un anziano, e così via non rientreranno mai nei canoni di salute dettati dalla definizione dell’OMS. Tuttavia, anche il diversamente abile deve essere in grado di raggiungere il più alto stato di salute che gli è possibile. Il triangolo del diversamente abile è completamente sbilanciato a causa dei deficit fisici; perciò, è necessario far leva sugli altri due lati del triangolo; quindi, sui fattori psicologici e sociali in modo che il triangolo sia in equilibro e che anche lui raggiunga il più alto livello di salute. 4. Segue poi la definizione di Giovanni Bo che definisce la salute come uno “stato di completo benessere fisico psichico ed ecologico”, evidenziando come non si possa vivere sani in un ambiente che è malato. Abbiamo già evidenziato come il 60% delle patologie oggi prevalenti sia dovuta a contaminazioni ambientali. 5. Infine, nel 1986, l’OMS definì la salute come la “capacità dell’uomo di sviluppare le proprie potenzialità per rispondere in forma positiva alle difficoltà dell’ambiente”. Riassumendo dunque i punti salienti sul concetto di salute possiamo dire che c’è: L’abbandono del concetto negativo di salute considerata solo come assenza di malattia. La salute è un qualche cosa di più complesso che comprende anche la sfera psicologica e quella sociale L’esigenza di curare le persone, non solo le malattie. Ciò è un diffuso problema della classe medica, che generalmente, tende a considerare e a curare solo il singolo, senza tenere in considerazione le motivazioni che hanno condotto a tale stato di malattia. L’aspetto antecedente allo stato di malattia va considerato. Ad esempio, dietro un problema di alcolismo possono essere presenti fattori sociali, familiari, lavorativi o economici, che hanno contribuito al raggiungimento di quello stato.  Superamento di una condizione puramente biologica dei fenomeni morbosi.  Richiamo a una responsabilità personale. Lo stato di salute è anche strettamente connesso ai nostri comportamenti (es. fumo di sigaretta, abuso di farmaci o alcolici, etc.). Concetto di equilibrio dinamico tra individuo e ambiente. L’ambiente, inteso sia come spazio fisico che sociale, influenza notevolmente il nostro stato di salute (es. inquinamento, ambiente sociale stressante, etc.). Abbiamo già detto come la salute sia costituita da tre componenti inscindibili: fisica, mentale, sociale. Le tre componenti sono immerse nell’ambiente e da quest’ultimo sono influenzate:  Ambiente interno (biologico, genetico);  Ambiente esterno (naturale e sociale, controllato e modificato dall’uomo stesso). L’individuo, nella sua unità, deve poter acquisire la capacità di ristabilire l’equilibrio di salute nell’interazione con l’ambiente. Dunque, salute e malattia non possono essere considerate come due fenomeni opposti, statici e indipendenti che si manifestano in un individuo in maniera dicotomica, ma come un insieme di condizioni dinamiche appartenenti ad un unico continuum. La malattia, se consideriamo la salute come normalità, può essere in sintesi definita come un’alterazione delle normali funzioni dell’individuo. Più nello specifico un’alterazione dello stato fisico, sociale o psicologico tale da compromettere, ridurre o modificare le normali funzionalità di quest’ultimo  Cosa è la salute? Fattori causali e fattori di rischio Il rischio viene definito come la probabilità che si verifichi un evento sanitario. In ambito sanitario è possibile studiare la probabilità di accadimento degli effetti negativi o positivi per la salute. Le misure di rischio quantificano la probabile frequenza di accadimento di avvenimenti futuri e quindi studiano la probabilità di avvenimento dell’effetto considerato. Studiare la frequenza dei determinanti di salute e malattia è il primo passo per stabilire se esiste un nesso di causalità tra il determinante studiato (esposizione) e l’evento sanitario misurato (effetto). Verificare l’esistenza di un nesso di causalità vuol dire mettere in relazione una causa con l’effetto che produce. Un fattore di rischio è una specifica condizione che risulta statisticamente associata ad una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso. Un fattore di rischio non è pertanto un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia. I fattori che influenzano la salute I fattori in grado di influenzare la salute possono essere di due tipi: fattori individuali e fattori ambientali. Dall’interazione tra queste due tipologie deriva lo stato di salute. 1. Fattori individuali. Sono determinati geneticamente e dunque immodificabili (es. età, sesso, razza, caratteri genetici, struttura fisica, struttura psichica, stato fisiologico, etc.). 2. Fattori ambientali. Questi agiscono intorno ai fattori individuali e, la loro interazione, fa nascere lo stato di salute. Possono influenzare positivamente o negativamente quelli individuali, potenziandoli o alterandoli fino alla condizione di squilibrio (malattia). I fattori ambientali possono essere di diversa tipologia:  Fattori chimici (aria, acqua, alimenti, inquinanti, alcool, fumo, droghe, farmaci, …);  Fattori fisici (Temperatura Umidità Clima Radiazioni Elettricità Rumore Calamità naturali)  Fattori biologici (Batteri Virus Protozoi Vaccini e sieri, …);  Fattori psichici (Stimoli affettivi Occasioni di apprendimento Stress Relazioni interpersonali,);  Fattori sociali (Sistema politico Organizzazione socio-sanitaria Organizzazione economica Cultura e tradizioni Organizzazione del lavoro Organizzazione della scuola, …). Essendo i fattori individuali immodificabili, affinché dall’interazione tra fattori individuali e ambientali derivi lo stato di salute e non di malattia, devo agire sui fattori ambientali, modificandoli e quindi cercando di promuovere quelli buoni e positivi e individuare ed eliminare quelli negativi per lo stato di salute. Da qui il ruolo dell’igienista.  Quali sono i fattori che influiscono sullo stato di salute in modo positivo o in modo negativo? Le componenti dell’igiene Dal punto di vista didattico, l’igiene può considerarsi articolata in tre parti principali: 1. Epidemiologia 2. Prevenzione (medicina preventiva e igiene ambientale) 3. Medicina di comunità (o sanità pubblica) Epidemiologia L’epidemiologia (deriva dal greco, significa discorso riguardante la popolazione), è una branca delle scienze mediche che ha per oggetto lo studio dello stato di salute e di malattia di popolazioni umane in rapporto con i fattori genetici, l'ambiente e le abitudini di vita. In altre parole, studia come le malattie o i fenomeni biologici si diffondono sulla popolazione, e quindi la frequenza dei fenomeni biologici, le modalità di comparsa delle malattie, la propagazione, il meccanismo di azione di tutti i fattori in grado di influenzare la salute e/o la malattia dell’uomo (fattori ambientali che interagiscono con fattori individuali). L’obiettivo dell'epidemiologia è l'individuazione dei fattori positivi di benessere al fine di promuoverli e di quelli causali delle malattie per eliminarli, le loro modalità di intervento e le condizioni che ne favoriscono od ostacolano l'azione. Sanità Pubblica La Sanità Pubblica rappresenta l’azione organizzata della società volta alla protezione, promozione, reintegrazione della salute delle persone. Si tratta degli Interventi che riguardano e vengono applicati a tutta la comunità. Pertanto, i contenuti della disciplina dell’igiene trovano applicazione nelle azioni di Sanità Pubblica. L’epidemiologia fornisce gli strumenti quantitativi a supporto degli interventi per la comunità della Sanità Pubblica. Prevenzione Per prevenzione si intende ogni attività messa in opera per evitare che, all’azione dei fattori di rischio, faccia seguito la perdita della salute o la diminuzione del suo livello. In molti settori della prevenzione è richiesta la figura dell’assistente sociale. Le linee strategiche necessarie per proteggere e potenziare la salute dell'uomo sono:  Allontanare e/o correggere tutti i fattori potenzialmente nocivi;  Incrementare il livello di benessere, potenziando la presenza dei fattori protettivi ed aumentando il grado di resistenza all'azione dei diversi fattori di danno Esistono tre tipi di prevenzione: 1. Prevenzione primaria: Interventi rivolti all’individuo sano il cui obiettivo principale è quello di evitare l’insorgimento di malattie e malformazioni. Cioè, gli interventi di prevenzione primaria, hanno l’obiettivo di individuare i fattori di malattia per eliminarli e di individuare i fattori di salute per potenziarli (es. vaccinoprofilassi, interventi di educazione sanitaria) 2. Prevenzione secondaria: rivolta nei confronti dell’uomo apparentemente sano. Consente di individuare e di intervenire precocemente sul processo morboso quando, pur essendosi avviata nell’individuo il processo di malattia, non sono ancora manifesti segni e sintomi. Ciò si realizza ad esempio attraverso interventi di medicina preventiva (screening, mammografia, pap test, hpv dna test) 3. Prevenzione terziaria: rivolta nei confronti dell’individuo già malato, che ha già la malattia in fase conclamata. Riconducibile alla medicina riabilitativa. Per riabilitazione si intende non solo quella fisica ma anche psicologia, sociale, per il reinserimento nel mondo del lavoro, della società per l’individuo già affetto da malattia e per fare in modo che non abbia ricadute. Esempi: Traumatismi da incidenti da traffico 1. Rivolta all’individuo sano prima di avere l’incidente: Educazione stradale, l’abs e tutte quelle tecnologie all’interno delle macchine che prima non esistevano, rendere le strade sicure;  2. Chi sono le persone più a rischio di andare incontro a un incidente stradale? I lavoratori, e quindi su questi i controlli sono molto più minuziosi rispetto ad altri (rinnovo patente, esami più rigorosi e anche l’analisi del sangue per vedere se fanno uso o abuso di sostanze alcoliche, farmaci o sostanze stupefacenti); 3. Medicina riabilitativa nei confronti delle persone che hanno già avuto un incidente, quindi riabilitazione fisica, psicologica e reinserimento sociale per reimmettere l’individuo nel mondo del lavoro il più presto possibile. Ambiente 1. Rivolta nei confronti dell’ambiente salubre e quindi individuare fattori di rischio che potrebbero danneggiare l’ambiente quindi presenza di industrie, scarichi, cimiteri, mattatoi e tutte quante fonti di contaminazione ambientale; 2. Fare le analisi, anche se non lo sappiamo l’ASL fa ogni giorni controlli a campione sull’acqua che noi beviamo e vede se ci sono delle anomalie nei parametri; 3. Se l’acqua è contaminata la potabilizzo, e quindi come riabilitazione abbiamo la potabilizzazione in modo che l’acqua possa essere restituita alla popolazione salubre. La prevenzione risulta tuttavia differente a seconda che si tratti di malattie infettive o malattie multifattoriali. Come avviene una malattia? Secondo uno schema generale di malattia un organismo sano viene esposto a fattori di malattia, segue una fase di rischio che poi può portare poi alla malattia, auna remissione del rischio o a una persistenza del rischio Tuttavia, lo schema cambia notevolmente a seconda che si tratti di una malattia infettiva o non infettiva. Con il termine malattia infettiva si intende una patologia causata da uno specifico agente biologico, per questo sono definite come malattie uni fattoriali (hanno come responsabile il microrganismo patogeno, un fattore di rischio). Queste malattie avvengono quando l’organismo sano incontro il microrganismo. C’è una fase di incubazione, una di malattia che dura verosimilmente poco tempo, infine di solito si ha la guarigione, in certi casi la cronicizzazione, in altri pochi casi la morte. Questa tipologia di malattie è molto semplice e anche gli interventi di prevenzione o il controllo della malattia generalmente è molto semplice Purtroppo, però, nei paesi industrializzati le malattie oggi più frequenti sono le cosiddette malattie cronico-degenerative (tumori, malattie cardio-celebro vascolari, infarto, ictus, obesità, diabete). Queste malattie sono chiamate multifattoriali, in quanto causate dall’esposizione a molteplici fattori di diversa natura, responsabili di una degenerazione dei costituenti normali dell’organismo. Tali fattori sono chiamati “fattori di rischio”. Nella prima fase, chiamata “fase libera” o “fase di latenza” il soggetto viene esposto a diversi fattori di rischio. Un fumatore, ad esempio, potrebbe andare in contro ad un tumore ai polmoni, ma si tratta di una patologia che può affliggere anche chi non ha mai fumato, in quanto ci sono cause anche di tipo genetico, familiare, ambientale, comportamentale e tante altre non conosciute Quindi come fare prevenzione primaria se i fattori sono così numerosi e alcuni non conosciuti? È molto complicato. La prevenzione secondaria è costituita dalla diagnosi precoce, ossia le fasi più precoci della malattia. In seguito, che sviluppo hanno queste malattie? Hanno una fase clinica ma quando la malattia si manifesta ormai l’intervento è molto ridotto, oppure si cronicizza e, nella gran parte dei casi, si ha la morte dell’individuo. Da ciò si evidenzia come la prevenzione, in tutte le sue fasi, sia molto più semplice per le malattie infettive che per quelle cronico-degenerative. Lezione 3 Epidemiologia L’epidemiologia (deriva dal greco, significa discorso riguardante la popolazione), è una branca delle scienze mediche che ha per oggetto lo studio dello stato di salute e di malattia di popolazioni umane in rapporto con i fattori genetici, l'ambiente e le abitudini di vita. L’obiettivo dell'epidemiologia è l'individuazione dei fattori positivi di benessere al fine di promuoverli e di quelli causali delle malattie per eliminarli, le loro modalità di intervento e le condizioni che ne favoriscono od ostacolano l'azione, con l’obiettivo di far raggiungere il più alto livello di salute per tutta la popolazione. L’epidemiologia si basa, infatti, sull’assioma centrale che la distribuzione dei fenomeni morbosi non sia dovuta al caso, ma influenzata da una serie di fattori individuali e ambientali. Più nello specifico i suoi obiettivi sono quelli di: 1. Descrivere lo stato di salute delle popolazioni, quantificando l’occorrenza delle malattie, studiandone la frequenza, evidenziandone gli andamenti rilevanti; 2. Spiegare l’eziologia delle malattie, identificandone fattori casuali e modalità di trasmissione; 3. Predire l’occorrenza e la distribuzione delle malattie in gruppi definiti di popolazione;  4. Suggerire interventi protettivi, curativi, riabilitativi atti a controllare la diffusione delle malattie nella popolazione; 5. Valutare l’efficacia degli interventi proposti e messi in atto. Viene quindi impiegata per: 1. Studio storico delle malattie (insorgenza, diffusione, ritmi, distribuzione, etc.) 2. Accertamenti diagnostici collettivi; 3. Ricerca delle cause delle patogene (eziologia ignota); 4. Valutazione del rischio di ammalare per una determinata malattia; 5. Studio dei Servizi Sanitari di interesse pubblico. Prima di procedere risulta necessario fare una premessa. Per popolazione si intende l’insieme delle unità statistiche (ogni singolo soggetto in esame) in cui si manifesta il fenomeno oggetto dello studio:  Reale: unità statistiche tutte raggiungibili dal ricercatore;  Astratta: insieme potenzialmente infinito di individui non tutti raggiungibili in un dato momento. Definire la popolazione sulla quale si trattano le conclusioni dello studio è molto importante. La popolazione può essere definita in base a caratteristiche socio-demografiche come età, sesso, attività lavorativa o altri parametri di interesse. in alcuni casi è possibile studiare un‘intera popolazione bersaglio, dal momento che si hanno a disposizione informazioni complete. Nella maggior parte dei casi le osservazioni potranno essere fatte solo su un campione, che dovrà essere scelto dalla popolazione bersaglio, secondo opportuni criteri di rappresentatività. Cenni storici dell’epidemiologia L’epidemiologia, nonostante sia una scienza antichissima, risulta sempre molto attuale in quanto ampiamente utilizzata e insegnata in moltissimi corsi di studio sia scientifici che umanistici. Le prime tracce di studi epidemiologici risalgono al V secolo a.C. quando Ippocrate studiò la correlazione tra alcune patologie e le condizioni ambientali o personali. Seguono poi gli studi di mortalità e natalità eseguiti da John Graunt nel 1600 e quelli di William Farr nel 1800 tramite la raccolta dei certificati di morte con l’indicazione della causa del decesso. Tuttavia, il padre dell’epidemiologia moderna è considerato John Snow, che intorno al 1850 risolse un fenomeno epidemico di colera, senza sapere cosa fosse il colera. Il microorganismo responsabile del colera fu, infatti, scoperto da Pasteur diversi anni dopo. Tra il 1800 e il 1850, in tutta Europa, si diffuse questo morbo, in particolare tra i componenti del nucleo familiare, caratterizzato da diarrea sanguinolenta, vomito, febbre. Snow fu chiamato a Londra sotto richiesta del sindaco della città al fine di trovare una soluzione per tale epidemia. Il medico, per la risoluzione del problema, si avvalse di una semplice cartina della città, dove segnò con un puntino nero dove fosse stato presente un caso di malattia. Riuscì così a verificare che la zona della città maggiormente colpita era quella centrale, inoltre ragionando con l’o su cosa potesse accomunare i residenti della zona scoprì he gli abitanti venivano approvvigionati con l’acqua del fiume Tamigi, potabilizzata e distribuita attraverso delle pompe. Propose così la sostituzione della pompa e, da quel momento, i casi della malattia diminuirono sensibilmente nel corso del tempo fino a scomparire. Epidemiologia descrittiva, analitica e sperimentale L’epidemiologia viene divisa in due aree principali: osservazionale e sperimentale.  L’epidemiologia osservazionale consiste nello studio della frequenza delle patologie o di altri eventi di interesse sanitario all’interno di popolazioni o campioni di popolazione. I ricercatori non intervengono in nessun modo ma si limitano ad osservare i fenomeni sanitarie i loro possibili determinanti. L’epidemiologia osservazionale può essere ulteriormente suddivisa in epidemiologia descrittiva e analitica. 1. L’epidemiologia descrittiva si occupa dello studio di eventi sanitari significativi nella popolazione in esame (malattie, cause di morte, presenza di fattori di rischio, ospedalizzazioni, etc. con lo scopo di descriverli asetticamente. A tal fine utilizza le tecniche e le misure della statistica descrittiva (ad es. le misure di frequenza) ed informazioni di tipo demografico per la raccolta, sintesi e descrizione dei dati. In sostanza da quanto esposto finora capiamo che l’epidemiologia con lo studio della distribuzione delle malattie nella popolazione risponde alle domande chi, dove e quando. Chi sono le persone malate e quali differenze presentano rispetto ai sani? (individuo) Dove la malattia si manifesta più frequentemente? (luogo) Quando la malattia insorge e come evolve? (tempo) 2. L’epidemiologia analitica ricerca l’esistenza di relazioni tra l’evento sanitario studiato ed uno o più fattori che si ritiene essere responsabili dell’evento. In altre parole, analizzala relazione causa-effetto esistente fra fattori di rischio e malattie. Utilizza a tal fine ricerche appositamente ideate per la corretta raccolta dei dati utilizzando strumenti quali questionari e interviste. Gli studi analitici forniscono indicazioni sul “perché?”.  L’epidemiologia sperimentale prevede un intervento diretto del ricercatore nel determinare le condizioni di esposizione. Il ricercatore controlla direttamente l’esposizione di una popolazione al fattore studiato e ne confronta gli effetti con un gruppo di riferimento nel quale tale fattore non viene introdotto o manipolato. Essa valuta se gli esperimenti =interventi sanitari, siano essi preventivi (campagne di educazione sanitaria, strategie vaccinali, campagne di screening, ecc.) o terapeutici (sperimentazione di farmaci, tecniche operatorie, terapie strumentali, ecc.) sono risultati efficaci. Come stabilire quale studio epidemiologico utilizzare? Normalmente si comincia con uno studio di tipo descrittivo, per poi continuare con l’epidemiologia analitica e, eventualmente uno studio di tipo sperimentale. Differenza tra indicatori e fattori di rischio INDICATORE DI RISCHIO: Spia visibile di una condizione al momento non nota o difficilmente rilevabile che rappresenta il vero evento causale (es. occhi chiari frequentemente associati ad aumento della frequenza di comparsa di tumori maligni cutanei) FATTORE DI RISCHIO: fattore che si presenta associato ad una malattia più alta frequenza di comparsa della stessa (es. carente pigmentazione cutanea -> maggiore sensibilità alla attività dei raggi UV -> aumento frequenza comparsa tumori maligni cutanei) -frequente o costante associazione del fattore stesso con la malattia Epidemiologia descrittiva L’epidemiologia descrittiva, come abbiamo in precedenza esposto, descrive come un fenomeno biologico si manifesta nella popolazione. Studia la frequenza e la distribuzione spaziale di eventi sanitari in popolazioni o gruppi d’individui. Richiama l’attenzione sulle caratteristiche degli individui (età, sesso, attività lavorativa, ecc.) che hanno maggior rischio di contrarre una malattia, su dove e quando potrà manifestarsi. Quindi, rispondendo alle domande chi, dove e quando a proposito del fenomeno biologico, fornisce informazioni essenziali per la programmazione delle strutture sanitarie degli interventi utili a limitarne la diffusione. Rappresenta inoltre la base per l’epidemiologia analitica. Abbiamo poi affermato che “l’epidemiologia descrittiva descrive in modo asettico” o in altre parole senza l’intervento del ricercatore nella verifica delle condizioni di esposizione, ma attraverso l’utilizzo delle fonti di dati. Tali fonti possono essere ufficiali o meno. Le fonti ufficiali sono frutto di rilevazioni eseguite da enti pubblici (ISTAT, INAIL, INPS, ASL), e dunque considerabili come dati certi, sicuri, utili al fine di scoprire la diffusione di un determinato fenomeno. Le fonti non ufficiali sono costituite dalle indagini ad hoc (questionari, interviste) fatte dal ricercatore. Le fonti ufficiali si dividono in: Rilevazioni demografiche:  il censimento è la rilevazione istantanea del numero di abitanti, della loro suddivisione per sesso e per età, della loro distribuzione territoriale e di altre caratteristiche (livello d’istruzione, lavoro, abitudini di vita, caratteristiche delle abitazioni, ecc.) in uno specifico momento. Fino al 2018 in Italia il censimento veniva condotto ogni 10 anni (2011ultimo censimento) attraverso la somministrazione di un questionario distribuito al capofamiglia, o al singolo che vive da solo, oche sta facendo la vita militare, prete, sacerdote. Dal 1° ottobre 2018 il censimento viene compiuto ogni anno tramite la selezione di un campione di popolazione che verrà sottoposto al questionario. Il censimento serve anche per la programmazione dei servizi futuri per la popolazione. Le rilevazioni del censimento possono poi essere rappresentate graficamente attraverso la piramide delle età, costituita da un sistema di assi cartesiani dove, nelle ascisse è riportata la frequenza (numero individui) e nelle ordinate le fasce d’età. Rilevazione del sistema sanitario:  Schede di morte: consentono di risalire alla causa iniziale e terminale del decesso, al luogo del decesso e all’età dell’individuo. Dopo la compilazione la scheda viene in comune e all’ISTAT;  Schede di nascita: informazioni di carattere personale inerenti ai genitori, il bambino ed il parto (settimane di gestazione, tipo di parto, presentazione, peso, eventuali malformazioni) compilate sia per i nati vivi che per i nati morti;  Notifica di malattia infettiva: ogni qual volta si verifica un caso di malattia infettiva, il medico o altre figure professionali, devono compilare un foglio di denuncia, di notifica di malattia infettiva. Nella notifica è segnalato chi vive o chi è venuto in contatto con il malato (perché potrebbero aver contratto la malattia). Ciò è importante non solo per l’aggiornamento delle statistiche di diffusione delle malattie, ma anche perché l’autorità sanitaria possa prendere i giusti provvedimenti affinché la malattia non si diffonda nella popolazione sana.  Fonti ospedaliere  Registro tumori: è un organo di estrema importanza, poiché i tumori sono la malattia più diffusa nella popolazione dei paesi industrializzati. Il registro tumori è un centro dove vengono convogliate tutte le notizie in caso di riscontro di neoplasia, ciò serve per rilevare la diffusione dei diversi tipi di tumore, per la rilevazione delle parti di popolazione maggiormente a rischio, per stabilire quanto sia la sopravvivenza o la guaribilità di un determinato tumore e infine per avere anche delle indicazioni su come prevenire i diversi tipi di neoplasia. Nel registro tumori, afferiscono le informazioni che derivano dal reparto di oncologia, di anatomia patologica (dove c’è la diagnosi di tipo istologico), dal reparto di chirurgia dove viene operato il tumore e infine dall’anagrafe per i decessi per tumore nel territorio considerato. Solo il 10% della popolazione in Italia, è coperto da un registro. Ciò vuol dire che il restante 90% non è censito da un registro tumori. In Sardegna non esiste un registro tumori di popolazione. Variabili relative e classificazioni Abbiamo già detto che l’epidemiologia descrittiva risponde alle domande chi? Dove? E quando? Questo perché gli studi epidemiologici descrittivi utilizzano principalmente tre variabili, utilizzate anche per la classificazione delle malattie. Le variabili sono: o Caratteristiche delle persone (età, sesso, stato civile, professione, etc.) o Spazio (distribuzione geografica) o Tempo (assenza, sporadicità, endemia, epidemia). Analisi della distribuzione temporale Secondo l’analisi della distribuzione del tempo, le malattie si suddividono in quattro gruppi: 1. Malattia endemica: malattia che si manifesta sempre nella popolazione, con un certo numero dicasi ogni anno (es. influenza stagionale, morbilli, rosolia, varicella, etc.), 2. Malattia epidemica: malattia che si manifesta con un rapido aumento della sua frequenza; 3. Malattia sporadica: malattia che si manifesta in una popolazione solo occasionalmente su un piccolissimo numero di casi (es. febbre gialla, la malaria in Italia);  4. Malattia pandemica: malattia con andamento epidemico che interessa la popolazione mondiale. Popolazione umana=pandemia Popolazione animale=panzozia Analisi della distribuzione spaziale Secondo lo spazio, le variazioni possono essere: 1. Internazionali: (differenze nell’ambiente biologico -vettori -ospiti intermedi -riserve animali, etc.). Diversità in affezioni croniche ad eziologia incerta (es. tumori e cardiopatie ischemiche) 2. Nazionali 3. Variazioni locali Analisi delle caratteristiche della popolazione Qui possiamo fare diverse supposizioni in rapporto a: sesso, età, stato coniugale, condizioni socio-economiche, gruppo etnico, attività lavorativa. o Sesso: differente mortalità/morbosità tra sesso femminile e maschile. o Età: chi sono i soggetti che per età sono più colpiti e più vulnerabili alle malattie? Bambini, neonati perché hanno il sistema immunitario ancora non formato, oppure gli anziani che hanno invece il sistema immunitario che è depresso. o Attività lavorativa: esposizione ad agenti fisici, chimici e biologici o ai possibili incidenti sul lavoro condizionano la salute. o Gruppo etnico: ci sono delle malattie che colpiscono di più ad esempio i neri americani, che sono più colpiti da tubercolosi, sifilide e omicidi. Questi sono correlabili con le più basse caratteristiche igienico/sanitarie della popolazione, abbiamo detto che la tubercolosi riguarda le popolazioni più povere, dove lo stile di vita influenza mentre, nei bianchi, arteriosclerosi, obesità, diabete e quindi malattie del benessere. Quindi forse perché hanno maggiori risorse economiche e quindi hanno un tipo di alimentazione più ricca di grassi. Tumore alla cervice uterina molto diffuso tra le donne che hanno più partner sessuali e dei rapporti non protetti. È più diffuso tra le donne nere, mentre le donne bianche si ammalano di più di tumore al seno rispetto alle donne nere. Ancora, tumore allo stomaco, colpisce molto gli americani, forse per via della loro alimentazione molto ricca di grassi. È stato visto che il tumore allo stomaco riguarda pochissimi giapponesi però, comunità di giapponesi che si trasferiscono in America per motivi di lavoro, anche in questo gruppo di giapponesi aumenta il carcinoma allo stomaco, e questo vuol dire che l’alimentazione che seguono svolge un ruolo importante per determinare certi tipi di malattie. o Stato coniugale: le femmine con partner unico hanno meno possibilità di andare incontro al carcinoma della cervice. Soggetti sposati hanno una sopravvivenza maggiore. Pochissime suore hanno il tumore all’utero. o Condizioni socio/economiche: le malattie infettive colpiscono le popolazioni con reddito inferiore; invece, le patologie come inferto e tumori colpiscono le popolazioni più ricche dal punto di vista economico. Principali vantaggi e svantaggi dell’epidemiologia descrittiva Vantaggi Sono studi semplici, perché basta anche un ricercatore che, attraverso la fonte di dati ufficiali può trarre tutta una serie di informazioni utili, quindi dato che sono studi semplice sono caratterizzati da costi contenuti con un minor impiego di risorse. Consentono di fare una programmazione sanitaria per limitarne la diffusione. Svantaggi L’epidemiologia descrittiva abbiamo detto che descrive in modo asettico la popolazione, cioè non entra nel merito delle cause che hanno determinato alcune malattie, e quindi vengono analizzati con l’epidemiologia descrittiva, le popolazioni piuttosto che i singoli individui. Quindi danno delle informazioni importanti ma, spesso, non del tutto esaustive. Tappe di uno studio descrittivo  Definizione degli obiettivi;  Individuazione delle informazioni disponibili;  Individuazione delle informazioni realmente utili;  Raccolta ed elaborazione Lezione 4 Misure in epidemiologia Prima di procedere con l’epidemiologia analitica, è necessario capire come quantificare i fenomeni biologici. Lo studio della distribuzione degli eventi morbosi nelle popolazioni, in rapporto con le caratteristiche delle persone od alle condizioni ambientali in cui si sviluppano, implica, infatti, la scelta di opportuni indicatori di frequenza. I più utilizzati sono:  FREQUENZA O VALORE ASSOLUTO;  RAPPORTO;  PROPORZIONE;  TASSI. Le misure utilizzate per la rappresentazione numerica di questi fenomeni devono essere internazionalmente interpretabili Frequenza o valore assoluto La frequenza esprime il numeri di quei determinati eventi che si verificano in una popolazione nel tempo di osservazione. Es.: a Sassari ogni anno ci sono, 1000 morti, mille morti è un numero assoluto ma non c’è una popolazione di riferimento. Non sappiamo se tale numero è elevato o meno, non avendo la popolazione di riferimento nel quale quel determinato fenomeno si è manifestato. La frequenza mi dà soltanto l’idea del fenomeno in sé ma non consente, dato che non c’è un denominatore di riferimento (popolazione), di capire se è un numero elevato o non elevato. Rapporto Il rapporto è una divisione che rappresenta una relazione tra due variabili indipendenti tra loro. Esempio: un rapporto di 10 persone dove 8 sono maschi e 2 femmine, il rapporto è 4 a 1, per ogni donna ci sono quattro uomini. Proporzione La proporzione esprime il rapporto tra il numero di soggetti, definibili come casi che presentano un particolare attributo, e tutti i soggetti facenti parte della popolazione o del campione studiato. In altre parole, è un particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore ed il risultato può assumere valori da 0 ad 1 o, quando viene espresso in %, da0% a 100%. Esempio precedente: la proporzione dei maschi sarebbe 8/10, cioè 0,8 o 80%. Nessuna delle tre precedenti misure ha una relazione con la variabile tempo. Tasso Il tasso è un tipo particolare di proporzione che introduce, invece, la variabile tempo quale caratteristica essenziale. È il Rapporto fra il numero di casi che si verificano in una popolazione in un determinato periodo di tempo e l'entità della popolazione stessa, il tutto moltiplicato per il coefficiente. Tasso = (numero di casi osservati in un intervallo di tempo/popolazione nella quale i casi sono stati osservati nello stesso intervallo di tempo) *k k=coefficiente sempre uguale ad un multiplo di dieci, ad es. con un tasso pasi a 0,0008 utilizzando un moltiplicatore pari a 100, si ottiene un passo pari a 0,08 eventi per 100 persone, con un moltiplicatore pari a 1000 si ottiene un tasso di 0,8 eventi per 1000 persone. I tassi si dividono in diversi gruppi:  Tasso grezzo: più semplice dei tassi, non da indicazioni sulla tipologia di fenomeno. Si chiama tasso grezzo perché non so di che cosa sono morti, di che sesso sono, che età hanno; eventi = 45 Tasso grezzo=45/250=0,18 Tot. Persone= 250 Tempo di osservazione = 6 mesi  Tasso specifico: si riferisce solo agli eventi interessanti particolari gruppi di soggetti selezionati (es. in base al sesso, età, causa morte). Es.1 tasso specifico= n. morti sesso maschile/popolazione sesso maschile Es.2 età =0-14 anni eventi =20 persone =80 Tasso specifico 0-14 = 20/80= 0,25   Tasso proporzionale: indica quanto pesa un determinato gruppo di eventi diviso quel carattere particolare. Es.1 N. Morti per tumori alla mammella/morte per tutti gli atri tipi di tumori. Quindi io so quanto pesa il tumore alla mammella, diviso tutti gli altri tipi di tumore.  Tasso standardizzato: è il tasso più preciso. Consente un confronto tra diversi tassi grezzi. È necessario prima, standardizzare la popolazione. Esempio: se io dico che il tasso grezzo di mortalità nella popolazione di Monteleone Rocca Doria è elevatissimo, cosa sarà mai successo non lo so perché il tasso grezzo non me lo dice, allora cosa faccio? Calcolo il tasso standardizzato e quindi, divido la popolazione nelle diverse fasce di età, e calcolo il tasso grezzo all’interno delle singole fasce di età. Quindi standardizzo la popolazione per fasce di età e calcolo il tasso grezzo nelle singole fasce di età. E così mi renderò conto che la mortalità generale è molto alta perché la popolazione di Monteleone è vecchissima, formata da individui molto anziani e quindi più probabile che vada incontro al decesso. Prevalenza e incidenza Definiscono entità e frequenza di comparsa nella popolazione dell'evento malattia. L’incidenza di un evento misura la frequenza con la quale i nuovi eventi accadono in una popolazione suscettibile durante un determinato periodo di tempo. La prevalenza esprime la quantità complessiva di eventi sanitari in una popolazione o in campioni di popolazione studiati Caratteristiche Patologia infettiva Patologia non infettiva Immunità Presente Assente Fattori causali maggiori Naturali Ambientali o da abitudini di Specifici vita Aspecifici Ad azione rapida Ad azione lenta Decorso Generalmente acuto Cronico Esito Favorevole (guarigione) Sfavorevole(non guarigione) Effetti dei miglioramenti Abbreviano il decorso Allungano il decorso terapeutici Epidemiologia analitica L’epidemiologia analitica studia la relazione causa-effetto esistente fra fattori di rischio e malattia. Gli studi analitici rispondono alla domanda “perché?”, “come mai si è verificato quel determinato fenomeno?”. Non è sufficiente affermare che “Il fumatore si ammala”, bisogna capire qual è il rischio che ha un fumatore di ammalarsi, che rapporto c’è tra esposizione a fattore di rischio (fumo di sigaretta) e malattia. O ancora, “che rapporto c’è tra separazione dei genitori (esposizione del fattore di rischio) e dispersione scolastica (malattia)?”. Questo può essere un fattore di rischio? Indice la separazione dei genitori? È necessario capire se influisce e quanto influisce. In altre parole, la sua finalità è quella di individuare la causa delle malattie ed i fattori che ne favoriscono o ne ostacolano l’insorgenza e la diffusione. Il ricercatore lavora attivamente nella popolazione (indagini ad hoc) sulla base di una ben definita ipotesi di studio. OBIETTIVI  Definire i valori di prevalenza ed incidenza delle malattie;  Definire le misure del rischio;  Valutare il significato di uno o più fattori associati alla malattia per confermare o escludere il loro ruolo di fattore causale suggerito dall’epidemiologia descrittiva. Per studiare il rapporto tra causa ed effetto, gli studi di tipo analitico possono essere di due tipi:  Studio di cooerte (longitudinali prospettici nel futuro): partono dall’esposizione al fattore di rischio per arrivare alla malattia;  Studio caso controllo (longitudinali retrospettivi): partono dalla malattia per arrivare all’esposizione al fattore di rischio. Longitudinale = che sono seguiti nel corso del tempo Nel caso di malattie (acute) a breve latenza, alta incidenza e semplice causalità, causa ed effetto possono essere messi in rapporto trami studi descrittivi con analisi trasversali.  Di cosa si occupa l’epidemiologia analitica? L’epidemiologia analitica studia il rapporto tra causa ed effetto, cioè tra esposizione fattore di rischio e malattia. Posso arrivarci con due diversi modi: attraverso studi longitudinali prospettici (studi di coorte) che partono dall’esposizione al fattore di rischio per arrivare alla malattia, oppure attraverso studi longitudinali retrospettivi (caso controllo) che partono già dalla malattia per arrivare a un’eventuale conoscenza dell’esposizione al fattore di rischio. Studi di coorte e studi di caso-controllo Studi di coorte Per coorte si intende un gruppo di soggetti che hanno in comune una o più caratteristiche. La scelta va fatta in rapporto all’ipotesi che si vuole verificare. 1. Si selezionano due coorti di individui sani, uno esposta a fattori di rischio e l’altra non esposta. 2. I gruppi sono seguiti nel corso del tempo 3. Dopo il periodo di osservazione si contano quante persone si sono ammalate e quando sono rimaste sane sia nel gruppo degli esposti sia in quello dei non esposti Gli studi di coorte misurano quindi la frequenza del verificarsi della malattia tra persone esposte a diversi livelli di rischio. Studiare la frequenza dei determinanti di salute e malattia è il primo passo per stabilire se esiste un nesso di causalità tra il determinante studiato e l’evento sanitario misurato Il rischio viene definito come la probabilità che si verifichi un evento sanitario. Le misure del rischio permettono quindi di stimare la probabilità di accadimento di un evento in un gruppo di soggetti o nella popolazione generale. Con gli studi per coorte posso calcolare le misure del rischio   Rischio assoluto: esprime la frequenza della malattia (incidenza) nei soggetti esposti. A/A+B (numero nuovi eventi nei soggetti a rischio/totale soggetti a rischio)  Rischio relativo: consente di stimare la forza dell'associazione tra l'esposizione al fattore di rischio e l'evento misurato (effetto). È dato dal rapporto tra incidenza degli esposti/incidenza dei non esposti [A/A+B:C/C+D].  Per RR = 1 il fattore di rischio non incide sulla malattia; quindi, si ammalano tanti soggetti esposti quanti soggetti non esposti,  Per RR > 1 l'esposizione al fattore di rischio è legata alla realizzazione dell'effetto, dal momento che, in questo caso RAs degli esposti è maggiore del RAs dei non esposti (es. 2 rischio doppio, 4 rischio quadruplo, etc.);  Per RR < 1 il fattore è protettivo, riduce il numero di eventi negativi per la salute.  Rischio attribuibile: indica la quota d'individui che non si sarebbero ammalati se fosse stato eliminato quel fattore di rischio dalla popolazione. Si utilizza per confrontare il potenziale impatto di differenti strategie in ambito clinico o nei processi decisionali di Sanità Pubblica. Si calcola sottraendo all'RAs degli esposti l'RAs dei non esposti [A/A+B-C/C+D] (rischio differenziale?) Studi di caso-controllo Sono indagini retrospettive effettuate su un certo numero di casi di una determinata malattia. Anche in questa tipologia di studi si parte sempre da due gruppi; uno di casi che hanno già la malattia in esame e un gruppo di controlli, cioè di persone sane, non affette da quella malattia, al fine di confrontarli. Si effettua poi un'indagine retrospettiva, verificando se il soggetto è stato esposto al fattore di rischio nel corso della sua vita. Per ciascun caso si rilevano tutti i dati che possono servire ad avvalorare o ad escludere l'ipotesi causale da cui parte lo studio: variabili individuali, abitudini personali, esposizione a fattori nocivi ambientali, ecc. Gli stessi dati vengono rilevati per ciascun controllo, costituito da un individuo dello stesso sesso ed età del caso, ma non affetto (controllo) dalla malattia in studio. Negli studi retrospettivi non è possibile calcolare l'incidenza della malattia e le misure di rischio tra soggetti esposti o meno al fattore di rischio, poiché lo studio parte da soggetti già malati. Tuttavia, è possibile stimare l'Odds Ratio (rapporto incrociato di rischio), una misura che fornisce con elevata approssimazione il valore del Rischio Relativo. Nonostante gli studi di caso-controllo possano risultare meno precisi rispetto agli studi di coorte (le risposte dei soggetti alle domande del ricercatore sono frutto dei loro ricordi e dunque talvolta imprecise, inoltre non può essere calcolata l'incidenza e le misure di rischio) questi sono semplici, hanno dei costi molto ridotti, consentono di esaminare contemporaneamente più fattori ma soprattutto consentono di studiare malattie molto rare. Lezione 5 Epidemiologia delle malattie infettive Le malattie infettive sono delle condizioni morbose che hanno come responsabile della loro insorgenza un agente eziologico vivente. Statisticamente le malattie infettive sono più diffuse nei paesi in via di sviluppo che nei paesi industrializzati, dove sono maggiormente presenti le malattie cronico-degenerative, dette anche multifattoriali. Le malattie infettive possono essere: 1. Trasmissibili: possono essere trasmesse da un individuo all'altro. Da un soggetto malato o portatore a un individuo sano (Es. morbillo, rosolia, meningite, tubercolosi, influenza, etc.); 2. Non trasmissibili: non possono essere trasmesse da un individuo all'altro (Es. la malaria non può essere contagiata da un ammalato di malaria ad un individuo sano, perché per la trasmissione della malaria è necessaria la puntura della zanzara anofeles). 3. Rapide: la malattia infettiva insorge dopo un breve periodo di incubazione; 4. Lente: la malattia infettiva insorge dopo un lungo periodo di incubazione (Es. HIV, epatite B). 5. Esogena: la malattia infettiva viene causata da microrganismi che si trovano all'esterno; 6. Endogena: la malattia infettiva viene causata da microrganismi che si trovano all'interno del nostro organismo, ad es. sulla cute o la flora microbica intestinale che con il calo delle difese immunitarie possono rappresentare la causa di una malattia. 7. Comunitaria: la malattia infettiva viene contratta in un contesto comunitario (dove viviamo, studiamo, etc.), nello svolgimento delle attività quotidiane; 8. Nosocomiale (ospedaliera): la malattia infettiva viene contratta in ospedale. Glossario Prima di procedere con l'argomento è necessario spiegare il significato di alcuni termini ricorrenti, al fine di non confonderli.  Riserva o serbatoio di infezione: persona, animale od oggetto in cui un agente infettivo di norma vive, cresce e si moltiplica e da cui dipende per la sopravvivenza in maniera tale da poter essere trasmesso;  Sorgente o fonte di infezione: persona, animale dal quale l'agente passa direttamente all'ospite:  Infezione: radicamento ed attiva moltiplicazione di un microorganismo nell'ospite (il soggetto è infetto quando ha al suo interno il microrganismo, è malato oltre ad avere al suo interno il microrganismo ha anche la sintomatologia);  Contaminazione: presenza di un microorganismo su un oggetto inanimato;  Patogenicità: capacità di un microrganismo di determinare una malattia (possono essere patogeni o non)  Virulenza: esprimere il grado di pericolosità di un microorganismo. Un microorganismo più è virulento, più è aggressivo, più è pericoloso. La virulenza si esprime nella capacità di moltiplicarsi, di produrre delle tossine, di resistere agli antibiotici e alle temperature esterne. Il triangolo epidemiologico La condizione di sufficienza, ossia l'incontro tra organismo sano e microrganismo patogeno, non risulta sempre sufficiente per contrarre la malattia. É, infatti, necessaria la compresenza di diversi fattori con peculiari caratteristiche per il verificarsi della malattia infettiva. Tali fattori sono:  Microorganismo: deve essere particolarmente aggressivo e quindi capace di aggredire i mezzi di difesa dell'ospite;  Ospite: deve avere un sistema immunitario depresso. Età, sesso, costituzione, alimentazione, stress, traumi, interventi chirurgici, così come comportamenti quali fumare o avere frequentemente rapporti sessuali non protetti può contribuire a indebolire i mezzi di difesa dell'ospite.  Ambiente: anche l'ambiente può influire. Per esempio, la temperatura (passaggi dal caldo al freddo repentini), alimenti contaminati, ambiente di lavoro stressante (ambiente sociale), etc. Il triangolo epidemiologico riprende tramite una rappresentazione grafica il concetto che abbiamo appena espresso. Ciascuno dei tre lati rappresenta un fattore che tramite determinate caratteristiche contribuisce all'insorgere della malattia: un lato raffigura le caratteristiche del microorganismo, un altro quelle dell'ospite e l'ultimo quelle dell'ambiente. Per contrarre una malattia infettiva non basta che ci sia un contatto tra individuo e microorganismo, ma anche che ci siano altri fattori riguardanti il cosiddetto triangolo epidemiologico, quindi il microorganismo (che deve essere particolarmente aggressivo e virulento), l'ospite (che deve essere in uno stato di immunodepressione) e infine l'ambiente (inteso non solo come ambiente fisico ma anche sociale). La catena epidemiologica La catena epidemiologica comprende tutti gli eventi necessari che determinano un’infezione nell'organismo. Conoscere la catena epidemiologica delle infezioni significa poter intervenire sudi essa prevenendo un'infezione oppure bloccandola se è già in atto 1. La sorgente L'origine della catena è sempre la sorgente o fonte di infezione, ossia una persona o un animale dal quale l'agente passa direttamente all'ospite. La sorgente può essere malata o portatrice.  Malato: soggetto che elimina nell'ambiente esterno il microrganismo patogeno e che mostra i segni clinici della malattia. Es. colui che ha la febbre, che tossisce, che ha la bronchite, che ha le macchie rosse del morbillo, etc. Il malato nell'unità di tempo elimina il maggior numero di microrganismi nell'ambiente esterno, per questo è la sorgente più pericolosa.  Portatore: soggetto che elimina nell'ambiente esterno il microrganismo patogeno e NON MOSTRA i segni clinici della malattia. Esistono varie tipologie di portatori:  Portatore precoce: soggetto che si trova nel periodo di incubazione di una malattia e che può diffondere l'agente patogeno anche prima del manifestarsi della malattia stessa. Il periodo di incubazione varia da malattia a malattia;  Portatore convalescente: soggetto che continua ad eliminare l'agente patogeno anche dopo la guarigione clinica per un certo periodo di tempo;  Portatore sano: soggetto infettato che elimina il microrganismo patogeno senza contrarre la malattia. In altre parole, è colui che elimina nell'ambiente esterno il microorganismo ma non sa di essere un portatore. Nel portatore sano tra microorganismi e sistema immunitario dell'ospite si crea una condizione di equilibrio: il microorganismo non prevale sui mezzi di difesa dell'ospite, né i mezzi di difesa dell'ospite prevalgono sul microorganismo per eliminarlo del tutto. Nell'unità di tempo il portatore sano elimina sempre pochi microorganismi. Es. portatore sano di salmonella.   Portatore cronico: soggetto che anche dopo la guarigione clinica continua ad eliminare l'agente patogeno nell'ambiente esterno per molto tempo o per tutta la vita. Es. portatore cronico di epatite B, di epatite C è colui che ha avuto l'epatite, sa di essere stato ammalto, è guarito clinicamente ma elimina nell'ambiente esterno il microorganismo. Questo aspetto si può spiegare perché nel portatore cronico il microorganismo si è nascosto in un organo al riparo dall'azione dei farmaci e del sistema immunitario, e li rimane anche tutta la vita. Quindi mentre il portatore sano è inconsapevole perché non si è mai ammalato, il portatore cronico sa di essere stato ammalato e quindi lui deve attuare delle modalità per non diffondere quel microrganismo. 2. Le vie di eliminazione La sorgente di infezioni elimina il microrganismo patogeno nell'ambiente tramite le vie di eliminazione. Queste sono: o Cutanea (malattie localizzate, esantemi essudativi); o Genito-urinaria (malattie veneree, infezione Urinarie); o Intestinale (salmonelle, tenie, virus); Buccale (stomatiti, herpes, rabbia, virus parotite); o Respiratoria (malattie localizzate al naso, bronchi, faringe, trachea, polmoni, morbillo, rosolia, varicella, vaiolo); o Congiuntivale (tracoma); o Parenterale (HBV, HIV); 3. La trasmissione Esistono due tipi di trasmissione: o Trasmissione verticale (materno-fetale): avviene tra madre e prodotto del concepimento attraverso la placenta oppure attraverso il passaggio nel canale del parto. Si tratta della malattie del gruppo Torch che possono causare la morte del neonato o gravi malformazioni: Toxoplasmosi (si contrae attraverso il consumo di affettati, salsiccia, formaggi), Rosolia (avere la rosolia in gravidanza può causare aborti), Citomegalovirus (microorganismo che causa sordità nel bambino), Herpes (che può causare degli aborti o malformazioni nel neonato). o Trasmissione orizzontale: avviene una volta che il bambino è già nato. Può essere di tre tipi:  Diretta: avviene per un contatto diretto tra sorgente di infezione e ospite senza che ci sia il passaggio del microorganismo nell'ambiente (malattie sessuali);  Indiretta: è sempre una trasmissione tra sorgente ed ospite che però si possono trovare anche a distanza di migliaia di km l'uno dall'altro. Avviene tramite i veicoli ed i vettori. I veicoli sono generalmente degli alimenti che vengono contaminati dalla sorgente di infezione e vengono mangiati dall'ospite. I vettori sono invece alcuni tipi di insetto che trasportano all'ospite il microorganismo eliminato dalla sorgente di infezione (la mosca, vettore meccanico, la zanzara, vettore obbligato, le zecche, i pidocchi, vettore di arricchimento);  Semidiretta: chiamata anche trasmissione interumana, la trasmissione avviene tramite il contatto tra persona e persona, con una distanza tra sorgente e ospite  di un metro/un metro e mezzo. Avviene tramite il colpo di tosse, lo starnuto e con questi la sorgente di infezione elimina nell'ambiente le goccioline di saliva che vengono inalate direttamente dall'ospite sano che entra quindi in contatto con il microorganismo. (influenza, morbillo, rosolia, varicella, meningite, tubercolosi). 4. Le vie di penetrazione Sono le vie attraverso il quale il microrganismo penetra nell'ospite. o Congenita transplacentare; o Orale digerente; o Respiratoria; o Congiuntivale; o Genito-urinaria, o Cute integra; o Ferite; o Iniezioni; o Punture di insetti. 5. L'ospite Infine, abbiamo l'ospite, ossia il soggetto che entra in contatto con il microorganismo. Lezione 6 Profilassi delle malattie infettive Per profilassi si intende ogni attività messa in atto per impedire l'insorgenza e la diffusione delle malattie infettive. Essa è rivolta ad attuare interventi nei confronti degli individui, dell'ambiente e dell'ospite. Gli obiettivi sono:  Riconoscere e rendere inattive le sorgenti di infezione;  Interrompere le catene di trasmissione;  Modificare le condizioni ambientali, in modo che l'ambiente non favorisca la trasmissione della malattia;  Modificare la recettività delle popolazioni e quindi, rendere immune la popolazione. La profilassi può essere: 1. Indiretta o mediata: intervento di profilassi di ordine generale, rivolto sia all'ambiente che alla persona. Nel primo caso consiste nel miglioramento delle condizioni ambientali (es. respirare aria pulita, bere acqua potabile, mangiare sano, smaltimento corretto dei  rifiuti, etc.). Nella persona sono anche questi interventi di ordine generale che servono a potenziare lo stato di salute del singolo e delle popolazioni. 2. Diretta o immediata:  Generica: interventi rivolti a neutralizzare la fonte di infezione (denuncia, isolamento e contumacia, inchiesta epidemiologica, accertamento diagnostico); -interventi rivolti a neutralizzare l'ambiente inteso come mezzo di trasmissione di agenti (disinfezione, disinfestazione). S  Specifica: interventi rivolti al soggetto sano (immunoprofilassi (vaccinoprofilassi, sieroprofilassi), chemio-profilassi). Profilassi diretta generica Della profilassi diretta generica fanno parte: 1. La denuncia o notifica di malattia infettiva La notifica di malattia infettiva consiste nella compilazione di un modulo di denuncia obbligatorio contenete i dati di un caso di malattia infettiva. Il modulo deve essere immediatamente compilato da un medico, un insegnante, un titolare d'albergo o altre figure professionali e inviato presso il dipartimento di prevenzione ASL competente per territorio. La notifica deve essere sollecita e circostanziata (il più precisa possibile). Essa è importante perché non solo permette di controllare la frequenza della malattia ma anche di predisporre gli interventi per limitarne la diffusione. La denuncia deve essere: sollecita, circostanziata (più precisa possibile), obbligatoria. Esistono 5 classi di malattia soggette a notifica obbligatoria. Ogni classe di malattia è caratterizzata da un particolare flusso informativo. Uno schema classico di flusso che accomuna tutte e cinque le classi prevede che una delle figure citate precedentemente mandi la denuncia al dipartimento di prevenzione ASL competente per territorio, da li la comunicazione viene mandata all'assessorato regionale della sanità, la regione compila un modulo e invia l'informazione al Ministero della Sanità, all'Istituto Superiore di Sanità, all'ISTAT e per alcune malattie anche all'Organizzazione mondiale della sanità. 1. Nella prima classe sono inserite delle malattie soggette al regolamento sanitario internazionale o che rivestono particolare interesse, non diffuse nel nostro territorio (colera, febbre gialla, ebola); 2. Nella seconda classe sono inserite le malattie perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo (scarlattina, tifo, meningite, morbillo, orecchioni, epatite); 3. Nella terza classe, sono comprese soltanto alcune particolari malattie, per le quali sono richieste particolari documentazioni (AIDS, malaria, tubercolosi); 4. Nella quarta classe sono inserite malattie che abbiamo già trovato nella seconda classe ma ce si manifestano solo sotto forma epidemica; 5. Nella quinta classe le cosiddette zoonosi, cioè malattie che interessano l'animale e l'uomo. 2. L'isolamento L’isolamento è la separazione del soggetto da tutte le altre persone ad eccezione di coloro che lo assistono. Può essere di due tipi:  I. Isolamento domiciliare, viene fatto a casa propria e si è assistiti dai familiari o da personale specializzato. È possibile solo se l'abitazione ha le caratteristiche per poterlo garantire; II. Isolamento ospedaliero, dove ci sono maggiori garanzie di assistenza che possono essere garantite alla sorgente di infezione, opportuno per malattie infettive ad elevata contagiosità o suscettibili di complicanze, isolamento della sorgente di infezione, isolamento protettivo, rischi di infezioni ospedaliere 3. La contumacia La contumacia è l'obbligo di rimanere in uno specifico ambiente controllati dalla forza pubblica, prima di essere trasferiti in ospedale (vicenda ebola). 4. La sorveglianza sanitaria La sorveglianza sanitaria è l'obbligo per il soggetto di farsi controllare dall'Autorità sanitaria secondo gli intervalli dalla stessa stabiliti, senza alcuna limitazione delle libertà personale. 5. Inchiesta epidemiologica L’inchiesta epidemiologica è effettuata dall'autorità sanitaria per sapere con chi sia entrato in contatto il soggetto e rintracciare l'origine della malattia. L'inchiesta epidemiologica deve essere indirizzata a ricostruire la catena di trasmissione che ha dato origine al caso notificato, risalendo alla sorgente. Serve per arginarne la diffusione. 6. Accertamento diagnostico Nell'accertamento diagnostico l'individuo viene messo in isolamento per un sospetto, sulla base dei sintomi, al fine di verificare che sia realmente una sorgente di infezione. Vengono quindi effettuati degli esami di laboratorio per confermare o meno i sospetti posti sulla base della sintomatologia. o Malato: precisare l’eziologia di una malattia in atto; consentire una precisa diagnosi; orientare la terapia; decidere eventuali misure profilattiche; stabilire la prognosi o Convalescente: accertare che un individuo guarito si sia liberato completamente dai microrganismi che lo infettavano così da non rappresentare una possibile fonte di contagio o Sano: individuare la presenza di eventuali portatori sani fra gli individui che hanno avuto contatti con un ammalato o fra soggetti da immettere in particolari collettività o negli individui addetti a particolari lavorazioni. Contestualmente, interviene sull'ambiente con:  Disinfezione o sterilizzazione: La disinfezione è l'eliminazione dall'ambiente dei microorganismi patogeni che vengono eliminati dalla sorgente di infezione. In altre parole, serve per uccidere i microorganismi che il soggetto sta eliminando con la tosse, lo starnuto, le feci, l'urina, il sangue etc.   Disinfestazione: Per disinfestazione si intende l'eliminazione dei vettori (insetti) di malattia. Lezione 7, 8, 9, 10 Profilassi diretta specifica La profilassi diretta specifica è rivolta all'individuo sano. Si divide in:  Immunoprofilassi: vaccinoprofilassi e sieroprofilassi;  Chemioprofilassi. Immunoprofilassi L'immunoprofilassi (o profilassi immunitaria) è indicata come profilassi specifica, perché ha carattere specifico per ciascuna malattia e si applica nelle persone sane che, per condizioni epidemiologiche, si ritengano esposte al pericolo di determinate infezioni. È finalizzata a conferire ai soggetti uno stato di resistenza che viene appunto definito immunità. Esistono due tipi di immunità: 1. Naturale: è la capacità di difesa che l'organismo manifesta verso un agente estraneo in seguito a fenomeni naturali, come il conferimento di anticorpi materni al nascituro o il superamento di una malattia infettiva contratta naturalmente; 2. Artificiale: è conseguente alla somministrazione di preparati artificiali quali i sieri immuni e i vaccini. L'immunoprofilassi può venire realizzata attraverso due modalità: 1. Attiva: il soggetto ricettivo produce attivamente gli anticorpi in seguito alla somministrazione dell'antigene o degli antigeni del microrganismo contro il quale si intende proteggerlo (vaccini); 2. Passiva: il soggetto riceve passivamente degli anticorpi già preformati (sieri immuni). Un antigene è una sostanza estranea al microrganismo, capace di provocare la formazione di anticorpi. Gli anticorpi invece sono sostanze di natura proteica che si sviluppano nel corso di una risposta immunitaria provocata da una molecola estranea (antigene). 1. Vaccinoprofilassi La vaccinoprofilassi è un intervento di immunizzazione attiva specifica. Attraverso la somministrazione di antigeni in soggetti recettivi (che possono andare incontro ad una determinata malattia) i vaccini stimolano attivamente il sistema immunitario a produrre anticorpi specifici, utili a rendere inoffensivo il microrganismo con cui il soggetto potrebbe entrare in contatto. Oggigiorno la vaccinoprofilassi è il principale strumento per contrastare le malattie infettive. Si tratta di uno strumento utilissimo, come mostrano diversi casi storici: la vaccinazione antivaiolosa ha consentito di eradicare il vaiolo, la poliomielite è quasi stata sconfitta. La vaccinazione presenta diversi vantaggi, consente infatti di diminuire l'incidenza delle malattie e i conseguenti costi delle cure, di aumentare la qualità di vita, ma soprattutto di proteggere i soggetti non vaccinati. Alcuni individui, per esempio, non possono essere vaccinati a causa di determinate malattie cronico-degenerative. Con l'espressione immunità di gregge, o immunità di gruppo, si intende quel fenomeno per cui, una volta raggiunto un livello di copertura vaccinale (per la singola infezione) considerato sufficiente all'interno della popolazione, si possono considerare al sicuro anche le persone non vaccinate. Le vaccinazioni consentono inoltre di ridurre il problema dell'antibiotico-resistenza. Gli obiettivi della vaccinoprofilassi sono:  Eradicazione: la malattia ed il suo agente causale sono stati completamente e definitivamente eliminati (vaiolo);  Eliminazione: scomparsa dei casi di malattia in seguito a una consistente riduzione della circolazione del microorganismo responsabile (poliomielite);  Contenimento: ci sono pochi casi di malattia durante un anno, per cui la malattia non costituisce più un problema rilevante di Sanità Pubblica. Per raggiungere questi obiettivi è necessario cercare di vaccinare il più alto numero di individui possibile. Storia dei vaccini La storia della vaccinazione nasce dall'osservazione, sin dall'antichità, che la sopravvivenza ad una malattia determina quasi sempre l'immunizzazione del soggetto al patogeno che l'ha causata. Già al tempo dell'antica Grecia, infatti, lo storico Tucidide aveva avuto modo di osservare nel corso di un'epidemia di vaiolo che coloro che riuscivano a sopravvivere, divenivano poi immuni alla malattia. La vera svolta in ambito di vaccini però si deve al medico di campagna britannico Edward Jenner che nel 1796 scoprì la vaccinazione come tecnica per sconfiggere e prevenire le malattie infettive. Il medico osservò che le mungitrici che contraevano il vaiolo bovino riuscivano a guarire e diventavano immuni nei confronti del vaiolo umano. Alla luce di queste scoperte Jenner provò ad iniettare del materiale purulento prelevato dalla pustola di una contadina malata in un bambino. Dopo un mese, gli iniettò il virus del vaiolo umano e il bambino non si ammalò. Pasteur invece, riuscì ad attenuare la virulenza e la patogenicità dei microorganismi. Si trattò di una scoperta casuale, lasciò infatti accidentalmente dei microrganismi nel terreno di coltura per molto tempo, per poi scoprire che ciò aveva fatto diminuire la loro virulenza. Oggi esistono altri mezzi per produrre vaccini. Tali mezzi che derivano dall'ingegneria genetica, dalla biologia molecolare, che consentono di ottenere tramite la ricombinazione genica dei vaccini moderni, più sicuri che garantiscono ancora di più la salute del consumatore. Quali caratteristiche deve avere l'agente immunizzante? a) Deve essere incapace di provocare malattia, non solo nel soggetto vaccinato ma anche in chi entra in contatto con il soggetto vaccinato;  b) Deve proteggere in modo durevole, la sua efficacia non deve essere limitata nel tempo; c) Non deve contenere sostanze contaminanti; d) Non provocare reazioni avverse; e) Deve essere facile da produrre, questo è un problema legato anche ai costi perché più è difficile produrlo più i costi sono elevati; f) Deve essere facile da somministrare. Costituzione dei vaccini I vaccini possono essere ottenuti in diversa maniera: a) Costituiti da microorganismi uccisi: sono dei microorganismi, batteri o virus, che vengono uccisi in modo da non poter più essere causa di malattia ma conservano la capacità di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi specifici (Es. antipolio di Salk); b) Costituiti da microorganismi vivi ma attenuati: sono dei vaccini che contengono batteri o virus vivi ma a cui sono state attenuate la patogenicità e la virulenza e perciò non possono più causare la malattia (Es. morbillo, rosolia, parotite, varicella); c) Costituiti da anatossine: alcune malattie, come il tetano, sono causate da microorganismi che producono la tossine. La vera e propria causa della malattia del tetano è la tossina. Alcuni vaccini, quindi, sono costituiti da tossine detossificate, cioè tossine private del loro potere tossico (anatossina), capaci di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi, senza causare la malattia; d) Costituiti da estratti dei corpi microbici: (es. meningite); e) Costituiti da frazioni di microorganismi: vaccini che contengono non tutto il microorganismo ma soltanto una piccola parte, cioè quella capace di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi; f) Ottenuti tramite ingegneria genetica: più moderni, più nuovi, più sicuri, più tranquilli dal punto di vista dell'utilizzo, si lavora sul DNA del microorganismo. Requisiti richiesti ad un vaccino a) Innocuità: devono proteggere dalla malattia senza creare danni nei soggetti vaccinati e il ceppo non deve trasmettersi dal soggetto vaccinato a uno non vaccinato; b) Purezza: devono essere puri i vaccini costituiti da microorganismi viventi. Non devono essere contaminati dalla presenza di altri microorganismi; c) Sterilità: si parla di sterilità per i vaccini costituiti da microorganismi uccisi o ottenuti con l'ingegneria genetica; d) Efficacia: che sia efficace nel proteggere da quella determinata malattia; e) Praticità di impiego: che si possa somministrare con un ridotto numero di dosi e di agevole utilizzazione da parte degli organi sanitari. Oggi per rispondere al requisito di praticità di impiego oltre ai vaccini monovalenti, vengono prodotti anche dei vaccini multipli (più stipiti di specie diverse o associazioni di anatossine; es.: morbillo + rosolia +parotite; anatossina difterica e tetanica) e polivalenti (più sierotipi della stessa specie; es.: antipolio 1+2+3; antiinfluenzale A + B; anti meningococco A+C, A+C+Y+W135). Vie di somministrazione Le vie di somministrazione sono: parentale, orale, respiratoria. Numero, ritmo delle somministrazioni e calendario vaccinale Le vaccinazioni cominciano al terzo mese di vita. Prima del terzo mese il neonato è coperto dagli anticorpi di origine materna che gli sono stati trasferiti tramite il passaggio della placenta. Dal terzo mese di vita, comincia a perdere questi anticorpi e risulta allora necessario praticare la prima dose di vaccino che prende il nome di prima somministrazione di base, dopo circa quindici giorni il neonato incomincia a produrre anticorpi (quindi il vaccino non protegge immediatamente). Se, arrivati a questo punto non fosse somministrata nessuna dose, il numero degli anticorpi scenderebbe sino a scomparire, quindi dopo due mesi dalla prima somministrazione, pratico un'altra somministrazione chiamata seconda somministrazione di base, e l'effetto di questa somministrazione è quello di avere un'impennata dal numero di anticorpi. Se si smettesse di vaccinare, stesso discorso, il numero degli anticorpi scenderebbe, quindi all'undicesimo mese di vita, cioè ad un anno, si esegue la terza somministrazione che si chiama dose di rinforzo. Per molte vaccinazioni ci si ferma a queste tre dosi. Altre vaccinazioni invece richiedono una quarta dose, dose di richiamo, che generalmente si fa al sesto anno di vita prima dell'ingresso a scuola. Le vaccinazioni possono essere:  Obbligatorie: vengono erogate gratuitamente a nuovi nati e sono, l'antipoliomielite, l'antidifterica, l'antitetanica, e l'anti epatite b;  Selettivamente obbligatorie: obbligatorie per alcune categorie professionali: anti tifo per gli alimentaristi, antimeningite per chi sta facendo il servizio militare, anti tubercolosi la si faceva agli studenti di medicina al momento dell'iscrizione, antitetano che si faceva ai netturbini al momento del loro ingresso in servizio, e ai veterinari;  Consigliate/raccomandate: non sono obbligatorie, spesso per farlo è necessario pagare. Per questo sono le meno diffuse. È stato pensato (con il decreto del luglio 2017) di cambiare l'approccio vaccinale e di proporre una serie di vaccinazioni consigliate/raccomandate, da fare insieme a quelle obbligatorio per implementare la copertura vaccinale anche di queste consigliate. Il Calendario vaccinale stabilisce la tempistica delle vaccinazioni. Questa è determinata dalla epidemiologia dell'infezione verso cui è rivolta la vaccinazione e dal grado di maturità del sistema immunitario del bambino, che gli permette di rispondere adeguatamente alle vaccinazioni, in modo da assicurare un'immunità duratura nei confronti del virus o del batterio che causa quella determinata malattia. Quindi il calendario vaccinale della vita viene proposto periodicamente dal Ministero della Salute che utilizza le valutazioni di società scientifiche per creare l'elenco di vaccinazioni sia per il neonato, sia per l'adolescente, sia per l'individuo adulto anziano. Eventuali disturbi durante il decorso post-vaccinale I principali disturbi che possono comparire dopo la vaccinazione sono di lieve entità, e generalmente si tratta dolori articolari, dolore nel punto dove è stata praticata l'iniezione e tra le 24, 48 massimo 72 ore, può manifestarsi un rialzo febbrile. I neonati possono avere un po' di irrequietezza o diarrea, si tratta però di disturbi di lieve entità e di breve durata. Per alcuni vaccini invece sono segnalate reazioni che si manifestano anche con un grado di pericolosità abbastanza ampio, ad esempio delle convulsioni. Generalmente si manifestano in soggetti particolari, con numeri molto piccoli. Alcune problematiche sono causate da presenza di alcune sostanze nei vaccini che causano dei fenomeni di allergia (es. tracce di tuorlo d'uovo). È necessario comunque prendere alcune precauzioni, ad es. non vaccinarsi quando si ha la febbre, se si utilizzano vaccini con microorganismi viventi ma attenuati, non somministrare altri vaccini con microorganismi viventi, aspettare dilatare. Oppure se un individuo è sotto chemioterapia per tumori, la chemioterapia distrugge tutti gli anticorpi ed è inutile fare la vaccinazione perché la chemioterapia renderebbe inutile la pratica vaccinale. Si tratta comunque di un sistema sicuro e controllato, ogni lotto di vaccino viene infatti controllato dall'Istituto Superiore della Sanità che è il laboratorio di analisi del Ministero. Tutto questo è a garanzia e tutela del consumatore. Oltre a questo, c'è il personale altamente qualificato che esegue le pratiche vaccinali con tutti gli accorgimenti dei quali si è parlato precedentemente. Allora la domanda è perché c'è paura dei vaccini, perché i genitori hanno paura di vaccinare? Perché nell'immaginario collettivo le malattie ormai non vengono più considerate un fatto grave, sembrano un qualcosa che può colpire qualcuno vicino a noi ma non noi. "Il vaccino non è efficace" non è vero perché prima dell'emissione ci sono studi lunghissimi che vanno condotti sia su animali da laboratorio, sia su volontari, sia sul campo su individui per la protezione. Quindi quando un vaccino viene venduto, è preceduto da studi di efficacia che sono rigorosissimi, molto minuziosi a garanzia e tutela della salute del consumatore. Altri poi ricorrono all'omeopatia. L'omeopatia non è una disciplina conosciuta come intervento medico sanitario. Potrebbe avere un effetto placebo, però non è mai stata riconosciuta l'efficacia, si tratta di dati che derivano da pubblicazioni scientifiche validate. Blocchiamoci un attimo sulla problematica vaccini e autismo. L'autismo è una malattia della quale ancora non si conoscono le cause. Da dove nasce allora il possibile rapporto tra vaccino e autismo? Andrew Wakefield nel 1998 fece una ricerca sbagliata dove correlava vaccino e autismo, facendo un grandissimo danno. A causa di ciò, infatti, si innestò un dubbio che ancora oggi perdura tra la popolazione nonostante oggi ci sia la certezza che non c'è nessun rapporto tra la vaccinazione (antimorbillo) e autismo. A causa dei numerosi siti NoVax, per evitare la disinformazione la comunità scientifica ha creato dei siti appositi, che riportano dati validi dal punto di vista scientifico. Tra questi c'è Vaccinarsi, curato dal Ministero della Salute. 2. Sieroprofilassi La sieroprofilassi conferisce una protezione specifica immunitaria passiva ad individui sani esposti ad imminente rischio di contrarre una malattia infettiva. Ciò viene fatto mediante l'introduzione di sieri immuni che contengono anticorpi già preformati, specifici per quella malattia. In base alla malattia da prevenire possono essere   Antibatterici: contro i batteri,  Antitossici: contro le tossine (es, antitetanico),  Antivirali: contro i virus (antirabbico). In base alla provenienza, cioè in basa alla specie animale da cui derivano, si dividono in  Eterologhi: derivano da una specie animale diversa dall'uomo,  Omologhi: derivano dall'uomo. Il Siero è un prodotto naturale che deriva dal sangue di un individuo, separato dalla parte corpuscolata (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine). Sieri eterologhi I sieri eterologhi sono ottenuti da un campione di sangue animale. Nella norma si tratta di animali di grossa taglia precedentemente vaccinati contro una determinata malattia. Questi producono una grossa quantità di anticorpi, perciò si preleva il sangue da cui in seguito viene ricavato il siero. All'interno del siero restano tuttavia delle particelle proteiche appartenenti all'animale che, anche se trattate lasciano comunque delle tracce. Per questo motivo alla prima iniezione può comparire una reazione locale, di solito un'orticaria, che è una reazione immunitaria del nostro organismo che riconosce come estraneo il materiale proteico dell'animale. Se l'individuo nel corso della sua vita, dovesse entrare di nuovo in contatto con un siero della stessa specie della prima iniezione potrebbe andare incontro allo shock anafilattico. Proprio per evitare ciò, tale tipologia di sieri risulta oggi in disuso. I sieri eterologhi vengono di solito somministrati per via intramuscolare e conferiscono una protezione immediata, agendo nelle prime 48 ore Mentre i sieri agiscono in 48 h e coprono l'individuo per circa due settimane, i vaccini cominciano a proteggere dopo circa 15 giorni ma l'effetto dura molto più a lungo, anche per anni o per tutta la vita. Sieri omologhi Oggi vengono utilizzati i sieri omologhi, ottenuti da un campione di sangue umano di un individuo precedentemente vaccinato contro una determinata malattia o che abbia superato naturalmente la stessa. Non presentano particolari effetti collaterali. Si dividono in due gruppi principali: 1. Immunoglobuline normali o standard: preparate dal siero di almeno mille donatori controllati (standard perché è un gruppo molto numeroso, più è alto il numero più è alta la probabilità di trovare soggetti che hanno questi anticorpi), pregresse vaccinazioni, infezioni molto diffuse, livellare variazioni individuali, 2. Immunoglobuline specifiche: preparate da donatori immunizzati naturalmente o artificialmente verso uno specifico antigene. Normalmente vengono somministrati per via intramuscolare Chemioprofilassi La chemioprofilassi consiste nella somministrazione di antibiotici ad individui sani allo scopo di:  Impedire l'attecchimento di infezioni (effettuata prima o contemporaneamente al contagio);  Ostacolare la manifestazione della malattia (eseguita in fase di incubazione);  Bonificare i portatori (eliminazione di una sorgente di agenti infettivi pericolosi per la comunità). La chemioprofilassi può essere:  Individuale: somministrazione di antibiotici ad un individuo che rischia di contrarre nell'immediato una malattia infettiva. Es. un individuo che deve partire in un paese africano dove è presente la malaria, assumerà prima di partire e durante la permanenza in Africa, dei farmaci che hanno lo scopo di contrastare l'attecchimento della malattia;  Collettiva: utile per evitare la trasmissione della malattia. Es. vengono somministrati degli antibiotici a tutti coloro che sono entrati in contatto con un caso di meningite;  Di massa: somministrazione di antibiotici a larga parte della popolazione. Es. quando nel sud dell'Italia (Sicilia, Campania, Basilicata) ci fu un'epidemia di colera, fu distribuito l'antibiotico per scongiurare e per scongiurare altri possibili casi di colera. La chemioprofilassi deve essere eseguita correttamente al fine di evitare di sviluppare delle resistenze all'antibiotico. Lezioni 11 Le malattie sociali Le malattie sociali comprendono un vasto gruppo di malattie. Un tempo tale gruppo era costituito dalle malattie infettive, che colpivano gran parte della popolazione. Oggi invece fanno parte delle malattie sociali le cosiddette malattie cronico-degenerative, che possono avere caratteristiche molto diverse tra loro (es. tumori, malattie cardio-vascolari, malattie professionali, infortuni sul lavoro, malattie mentali, tossicodipendenze, traumatismi da incidenti stradali). Nonostante la loro diversità possiedono comunque alcune caratteristiche in comune:  Sono malattie multifattoriali;  Alto livello di diffusione nella popolazione (alta incidenza) e alta frequenza:  Elevata mortalità  Colpiscono molto le fasce giovanili  Gravi ripercussioni di ordine economico e sociale  Causano gravi danni nell'individuo colpito (fisici e psichici). Le malattie sociali sono contenute in elenchi allegati a disposizioni legislative. Tali elenchi sono periodicamente aggiornati. Esistono inoltre dei centri per le malattie sociali, che devono essere istituiti in tutte le regioni con compiti i prevenzione primaria, prevenzione secondaria e prevenzione terziaria. 1. Prevenzione primaria: interventi rivolti all'individuo sano il cui obiettivo principale è quello di evitare l'insorgimento di malattie e malformazioni. Cioè, gli interventi di prevenzione primaria, hanno l'obiettivo di individuare i fattori di malattia per eliminarli e di individuare i fattori di salute per potenziarli (legislazione sanitaria, tutela dei diritti, educazione sanitaria, vaccinazioni); 2. Prevenzione secondaria: è rivolta nei confronti dell'uomo apparentemente sano. Consente di individuare ed intervenire precocemente sul processo morboso quando, pur essendosi avviata nell'individuo il processo di malattia, non sono ancora manifesti segni e sintomi. Ciò si realizza ad esempio attraverso interventi di medicina preventiva (screening); 3. Prevenzione terziaria: rivolta nei confronti dell'individuo già malato, che ha già la malattia in fase conclamata. Riconducibile alla medicina riabilitativa. Per riabilitazione si intende non solo quella fisica ma anche psicologia, sociale, per il reinserimento nel mondo del lavoro, della società per l'individuo già affetto da malattia e per fare in modo che non abbia ricadute. La talassemia La talassemia è una malattia sociale. Prima di parlarne risulta tuttavia necessario parlare dell'emoglobina, che si trova all'interno dei globuli rossi. L'emoglobina è una proteina costituita da quattro catene uguali a due a due e tenute assieme da legami molto stabili. Nel centro si trova un atomo di ferro, che legandosi all'ossigeno e all'anidride carbonica, permette alla proteina di trasportarli nel sangue. La sua funzione è quindi quella di trasportare l'ossigeno negli organi e nei tessuti, rilasciarlo e prendere la molecola di anidride carbonica per eliminarla. Si tratta di una funzione importantissima. A seconda delle catene da cui è costituita può essere:  Emoglobina A: è quella predominante, maggiormente responsabile del trasporto di ossigeno e anidride carbonica, è costituita da due catene chiamate a e due catene chiamate B:  Emoglobina A2: è una piccola quantità (rappresenta il 2% dell'emoglobina) ed è costituita da due catene a e da due catene 6;  Emoglobina F: piccolissima e infinitesima parte di emoglobina è quella residua dalla vita fetale formata da due catene a e da due catene y. Le TALASSEMIE sono delle patologie ereditarie del sangue causate da una sintesi assente o ridotta di una o più catene polipeptidiche dell'emoglobina. Comporta una diminuzione 40 della quantità di emoglobina utile al trasporto dell'ossigeno nel sangue al di sotto dei livelli di normalità. A seconda della catena si parla di a talassemia o ẞ talassemia. La ẞ talassemia è dovuta ad una ridotta o assente produzione delle catene ẞ che compongono l'emoglobina adulta. Abbiamo detto l'emoglobina A è costituita da due catene a e due catene ẞ, se le catene ẞ in sono più piccole del normale, le catene a precipitano all'interno del globulo rosso provocandone la distruzione e quindi l'emolisi. Si parla invece di a talassemia quando sono le a ad essere più piccole del normale e quindi le catene ẞ si rompono e vanno a raccogliersi all'interno del globulo rosso (più grave perché tutti i tipi di emoglobina contengono catene a). È chiaro che l'emoglobina è indispensabile, quindi l'individuo colpito da ẞ talassemia cerca di produrre più globuli rossi, ma sono globuli rossi più piccoli del normale, hanno una forma anomala e contengono una quantità di emoglobina insufficiente. I bambini colpiti dalla talassemia già dal terzo/quarto mese di vita, sono costretti a sottoporsi a frequenti trasfusioni di sangue, perché altrimenti il loro stato di malattia non consentirebbe una vita normale sarebbero senza forze, non potrebbero giocare e addirittura, quando diventa ancora più grave e l'emoglobina scende al di sotto di un determinato livello, non è compatibile con la vita. Di conseguenza questa malattia colpisce anche la sfera sociale sin da piccoli. Il tutto nasce per un difetto di tipo genetico: dall'unione di due individui microcitemici o portatori sani, c'è un 25% di possibilità di concepire un bambino ẞ talassemico, un 25% di possibilità di concepire un bambino perfettamente sano, un 50% di possibilità di concepire un bambino microcitemico. Questo vale nella probabilità calcolata su grandi numeri. Invece dall'unione di un genitore sano e l'altro microcitemico, non potrà mai nascere un bambino B talassemico ma 50% sani o 50% portatori sani, questo ripeto però, probabilità calcolata su grandi numeri; quindi, bisogna tenerne conto e bisogna dare queste informazioni alla coppia. Abbiamo diversi livelli di ẞ talassemia: 1. Morbo di Cooley o anemia mediterranea Anemia grave per ridotta o assente sintesi delle catene globiniche ẞ e quindi di emoglobina A. È il livello più grave, perché i bambini hanno necessità, sin dall'inizio della loro vita, di essere sottoposti a continue trasfusioni di sangue per poter condurre una vita quanto più possibile normale e hanno, come vedremmo, una vita media molto breve. Oggi, grazie ai successi in ambito terapeutico è possibile che raggiungano una vita media di 35 anni, e possono raggiungere al massimo 38 0 40 anni. Che caratteristiche hanno i ẞ talassemici? Prima di tutto hanno un'anemia grave e per questo anche un colorito molto pallido. In più hanno delle evidenti alterazioni scheletriche, che riguardano tutte le ossa in quanto i globuli rossi vengono prodotti dal midollo osseo. Nei soggetti ẞ talassemici, i globuli rossi si distruggono e il midollo osseo ne produce altri di forma più piccola, immaturi che non soddisfano la quantità di emoglobina distruggendosi. Il midollo osseo è allora portato a produrne altri ancora più piccoli che si distruggono e così via. L'iperproduzione di globuli rossi porta a una crescita del volume del midollo osseo all'interno delle ossa. Inoltre, mentre l'emoglobina si distrugge, l'atomo di ferro che serve al trasporto di ossigeno si accumula a livello della milza che cresce a dismisura diventando molto fragile, in queste condizioni basta 41 un piccolo colpetto per causar causarne la rottura e andare incontro ad una emorragia grave. Ci sono poi altri problemi legati al cuore e problematiche di tipo sociale. Il morbo di Cooley (o anemia mediterranea) è molto diffuso in Sardegna, Sicilia, Calabria e altre regioni che si affacciano sul mediterraneo. Come mai? Una delle motivazioni, dal punto di vista epidemiologico, potrebbe essere legata alla vasta presenza di zone paludose (in seguito bonificate) dove si trovavano le zanzare Anopheles. Chi presentava delle anomalie nei globuli rossi, non contraeva la malaria, di conseguenza potrebbe essersi attuata una selezione naturale. 2. Talassemia intermedia 3. Talassemia minor (portatore asintomatico) La microcitemia ha diversi livelli di gravità. Si tratta comunque di individui sani, che possono presentare un po'di stanchezza stagionale. Spesso, a meno che non si effettuino degli esami mirati, il soggetto non è nemmeno consapevole di essere microcitemico. Oggi il trattamento dell'individuo ẞ talassemico prevede: trasfusioni, asportazione chirurgica della milza, farmaci che sequestrano il ferro e lo eliminano attraverso le urine. Grazie a questi interventi, l'età media è andata aumentando. Un'altra possibilità è il trapianto del midollo osseo che pone altri problemi dovuti alla ricerca di un donatore compatibile. Questa malattia genetica si può prevenire solo con l'educazione sanitaria. Le coppie di individui devono conoscere il loro stato di microcitemia, che può influenzare le loro decisioni future. L'aborto non è un mezzo di prevenzione. Lezione 12 Il favismo Il favismo è un'anemia emolitica (distruzione globuli rossi). Non fa parte dell'elenco delle malattie sociali. Già nel 1800 erano stati segnalati dei disturbi dovuti all'ingestione delle fave. In realtà la crisi emolitica non è causata solo dall'ingestione di fave, ma anche di altre verdure, alcuni farmaci (es. aspirina, alcuni antibiotici, etc.) ed è ancora in discussione se il polline delle piante di fave o piselli possa causare crisi. Cosa accade quando si ha una crisi emolitica? All'interno dei globuli rossi, sono presenti degli enzimi che hanno la funzione di metabolizzare delle sostanze contenute nelle fave, nei piselli o nei farmaci. A causa della mancanza di questi enzimi, le sostanze contenute nelle fave, nei piselli o nei farmaci si accumulano all'interno dei globuli rossi e li distruggono. Il principale di questi enzimi è il glucosio sei fosfato deidrogenasi (G6PD) che è quello che si ricerca nel sangue per vedere se si è fabici o meno. La sua assenza o scarsa presenza è un problema di tipo genetico. I globuli rossi si rompono mandando in circolo l'emoglobina nel sangue, questa viene degradata in un'altra sostanza (la bilirubina) che si accumula nei reni e provoca un blocco renale. La bilirubina viene eliminata con le urine che diventano rosse, si presenta dolore sempre più forte ai reni a causa del blocco della loro attività, compaiono mal di testa, vomito e cefalea. È necessario intervenire con una trasfusione per 42 cercare di rimpiazzare i globuli rossi persi, un diuretico per liberare i reni, e delle soluzioni glucosate endovena per cercare di idratare. Trasmissione La trasmissione è genetica ed è legata al cromosoma sessuale X. Quindi abbiamo nella donna (XX) tre diverse situazioni: 1. Entrambe le X sane: 2. Una X patologica e l'altra sana e quindi c'è una pr