Les Vomissements du Nourrisson et de l'Enfant PDF

Dr. Rim BELHAJ SERVICE DE PEDIATRIE CHU HEDI CHEKER SFAX ANNEE UNIVERSITAIRE 2024/2025  INTRODUCTION Définition: des rejets par la bouche du contenu gastrique et/ou intestinal, volontaires ou non, secondaires à des contractions du diaphragme et de la musculature ab...

Dr. Rim BELHAJ SERVICE DE PEDIATRIE CHU HEDI CHEKER SFAX ANNEE UNIVERSITAIRE 2024/2025  INTRODUCTION Définition: des rejets par la bouche du contenu gastrique et/ou intestinal, volontaires ou non, secondaires à des contractions du diaphragme et de la musculature abdominale.  Intérêts:  Fréquence  Etiologies nombreuses  Risque de complications sévères (DSH aigue, dénutrition)  La démarche étiologique rigoureuse diagnostic différentiel Régurgitations: simples rejets alimentaires post prandiaux sans efforts Mérycisme: remontée volontaire des aliments dans la bouche suivie de leur redéglutition et de nouveaux rejets (ruminations) Vomique: expectoration du contenu d’une cavité intra thoracique  Diagnostic étiologique  Interrogatoire  Examen clinique  Examens complémentaires  Interrogatoire  Age de début : intervalle libre par rapport à la naissance  Type de rejet: Aspect: bilieux, hémorragique  Horaire: post prandiaux immédiats ou retardés, diurne ou nocturne Modalités de provocation: changements de position, effort, toux, consommation d’un type d’aliment, après la diversification ou l’introduction de certains types d’aliments  Interrogatoire  Fréquence et évolution : récents ou anciens, continus ou épisodiques  Signes associés:  Fièvre, soif, anorexie, amaigrissement  Diarrhée ou au constipation, douleurs abdominales, rectorragies  Respiratoires: toux, broncho-pneumopathie à répétition  Neurologiques : retard DPM, céphalées, augmentation rapide du PC  Analyse des courbes de croissance  Interrogatoire  Les antécédents du patient et de la famille : grossesse normale ou pathologique, naissance prématurée, hypotrophie, traumatisme récent, développement psychomoteur, prise de médicaments ou de toxiques L’alimentation de l’enfant : mode de préparation et de reconstitution des biberons, nombre de prise alimentaire et quantités, historique de l’alimentation depuis la naissance  Examen clinique  Rechercher des signes de gravité Rechercher des signes de retentissement (hydratation, trophicité; poids, taille, pannicule adipeux)  Rechercher des signes d’orientation étiologique  Rechercher des signes degravité Vomissement permanents bilieux, sanglants et intolérance alimentaire Vomissements avec hyperthermie amaigrissement déshydratation Vomissements associés à un teint gris, fontanelle antérieure bombée Vomissements associés à un trouble de la conscience et du tonus Vomissements associés à un météorisme ou une défense abdominale  Rechercher de signes d’orientation Signes infectieux: teint gris, fièvre, éruption, otalgie, symptômes urinaires Odeur acétonémique de l’haleine Signes respiratoires aigus ou chroniques Signes digestifs: ballonnement, sensibilité abdominale localisée ou diffuse Signes neuro-méningés: convulsion, hypotonie axiale, raideur méningée, purpura fébrile, céphalées, troubles visuels, augmentation du PC, troubles de conscience Signes d’étranglement herniaire, une ambiguïté sexuelle…  Examens complémentaires A. Appréciation du retentissement: Ionogramme sanguin NFS si hémorragie digestive associée Fonction rénale: rechercher une IRF ou organique Dosage des réserves alcalines: rechercher une acidose Radiographie thoracique: rechercher une pneumopathie d’inhalation  Examens complémentaires B. Rechercher une étiologie: ASP et/ou échographie abdominale: en cas d’orientation digestive avec syndrome occlusif NFS, CRP, ECBU, HC: si une maladie infectieuse est suspectée Bilan toxicologique (sang et urines): si suspicion d’intoxication FO et/ou TDM cérébrale et/ou EEG: si suspicion de cause neurologique  Les étiologies Causes Causes extra- digestives digestives Période Causes néonatale infectieuses Causes nourrissons endocriniennes Causes Grand métaboliques enfant Causes psychologiques Les causes digestives  Période néonatale 1. Erreurs de préparation et d’administration des biberons : Vomissements peu abondants et souvent sans retentissement Lait concentré,tétine non adaptée à l’âge, éructation non facilitée, mobilisation excessive  Période néonatale 2. Obstacle digestif: vomissements bilieux +++ Obstacle digestif haut: atrésie duodénale, Pancréas annulaire ventre plat, un hydramnios maternel Obstacle digestif bas: Atrésie du grêle, diaphragmes isolés ou multiples, volvulus par défaut d’accolement (ventre ballonné)  Période néonatale ASP : Atrésie duodénale, ASP : Atrésie jéjunale image en double bulle proximale dilatation gastrique et duodénale proximale sans aération d’aval  Période néonatale 3. Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN): Vomissements associés à du sang dans les selles et/ou de résidus trop abondants Signes infectieux Et/ou des troubles hémodynamiques ASP: pneumatose intestinale voire une perforation intestinale Traitement: ATB + stabilisation hémodynamique +/- chirurgie  Période néonatale Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN):  Période néonatale 4. oeso-gastroduodénite ou un ulcère de stress: Vomissements associés à une hématémèse Contexte de souffrance fœtale surtout sur un terrain deprématurité ou de RCIU La FOGD confirme le diagnostic  Période néonatale 5. Imperforation anale haute: Vomissements associés à une distension abdominale Absence d’émission de méconium 24 à 36 heures après la naissance Diagnostic: examen anal, toucher rectal, le cliché de l’ASP tête basse Traitement chirurgical: dérivation en colostomie provisoire puis réparation de la malformation  Période néonatale 5. Imperforation anale haute: Vomissements associés à une distension abdominale Absence d’émission de méconium 24 à 36 heures après la naissance Diagnostic: examen anal, toucher rectal, le cliché de l’ASP tête basse Traitement chirurgical: dérivation en colostomie provisoire puis réparation de la malformation  Période néonatale 6. Maladie de Hirschsprung: Vomissements associés à une distension abdominale très précoce et absence d’émission de méconium Le syndrome occlusif cède souvent à la montée d’une sonde L’opacification basse du rectum et du colon: une disparité des calibres La confirmation: la manométrie complétée par la biopsie rectale qui montre, l’absence d’organisation des filets nerveux dans la sous muqueuse  Période néonatale 6. Maladie de Hirschsprung: Vomissements associés à une distension abdominale très précoce et absence d’émission de méconium Le syndrome occlusif cède souvent à la montée d’une sonde L’opacification basse du rectum et du colon: une disparité des calibres La confirmation: la manométrie complétée par la biopsie rectale qui montre, l’absence d’organisation des filets nerveux dans la sous muqueuse  Chez le nourrisson Vomissements aigues Vomissements récidivants gastro-entérite aigue Sténose hypertrophique du pylore sténose caustique Reflux gastro-œsophagien (RGO) corps étranger intra œsophagien APLV gastrites hémorragiques ulcérations de stress ou induites par des médicaments gastro-toxiques Invagination intestinale aigue Volvulus du grêle ou du sigmoïde Etranglement herniaire  Chez le nourrisson Invagination intestinale aigue: Pleurs incessants Rectorragies boudin d’invagination à la palpation abdominale +/- ASP: niveaux hydro-aériques souvent gréliques Echographie met en évidence le boudin d’invagination (image en cocarde/sandwich) La désinvaginationspontanée ou induite par un lavement aux l’hydrosolubles ou chirurgie à ciel ouvert  Chez le nourrisson Invagination intestinale aigue: Pleurs incessants Rectorragies boudin d’invagination à la palpation abdominale +/- ASP: niveaux hydro-aériques souvent gréliques Echographie met en évidence le boudin d’invagination (image en cocarde/sandwich) La désinvaginationspontanée ou induite par un lavement aux l’hydrosolubles ou chirurgie à ciel ouvert  Chez le nourrisson Volvulus du grêle ou du sigmoïde: Vomissements bilieux Altération de l’état général Signes pariétaux ASP: niveaux hydro-aériques grélique ou coliques La chirurgie à ciel ouvert: urgente après stabilisation de l’état HD  Chez le nourrisson Etranglement herniaire  Occlusion par incarcération d’anse grêle au niveau du canal péritonéo- vaginal  Tuméfaction douloureuse inguinale + vomissements + ballonnement abdominal  Complications: Nécrose digestive et testiculaire, perforation et péritonite..  Chez le nourrisson Etranglement herniaire  Occlusion par incarcération d’anse grêle au niveau du canal péritonéo- vaginal  Tuméfaction douloureuse inguinale + vomissements + ballonnement abdominal  Complications: Nécrose digestive et testiculaire, perforation et péritonite..  Chez le nourrisson La sténose hypertrophique du pylore Vomissements alimentaires post prandiaux tardifs explosifs en jet Après un intervalle libre de quelques jours à 4 à 6 semaines Examen:stagnation voire cassurede la courbe pondérale, DSH, un ventre plat et parfois palpation de l’olive pylorique Confirmation: l’échographie (hypertrophie du muscle pylorique> 4 mm) Traitement médicochirurgical:réhydratation+ chirg  Chez le nourrisson Le reflux gastro-oesophagien (RGO) La cause médicale la plus fréquente des vomissements chroniques Vmssts post prandiaux précoces, aux changements de position ou au coucher Confirmation: pH métrie si signes atypiques, persistance après 1 an, épisodes de reflux à pH < 5 de durée > 5% de la durée de l’enregistrement Traitement: épaississement du lait, le positionnement en proclive, les prokinétiques et les anti acides ou les IPP surtout en cas d’œsophagite  Chez le nourrisson L’allergie aux protéines du lait de vache Le début peut remonter à la période néonatale chez les NN issus de parents atopiques, allaités par des dérivés lactés dès leur naissance. Les vomissements sont fréquents avec une hypotrophie, des signes cutanés (urticaire, eczéma, érythème péribuccal), parfois des signes d’anaphylaxie  Grand enfant  Les causes médicales : Hépatite virale: douleurs abdominales, ictère, urines foncées, selles décolorées. Les transaminases élevées atteignant 10 fois la normale. Gastrite à Hélicobacter pylori: douleurs épigastriques récurrentes concomitantes aux vomissements Pancréatite: surtout d’origine ourlienne, douleurs abdominales en bande chez un enfant ayant eu des oreillons Intoxication alimentaire souvent en collectivité  Grand enfant  Les causes chirurgicales Appendicite: plus fréquente à cet âge, vomissements évoluant dans un contexte de fièvre associée à un syndrome sub- occlusif, une sensibilité abdominale localisée au niveau de la fosse iliaque droite Etranglement d’une hernie inguino-scrotale Occlusion sur bride  Grand enfant  Les causes chirurgicales Vue opératoire : brides responsables d’une occlusion ASP debout: niveaux hydro aérique du grêle intestinale Les causes extra-digestives  Causes infectieuses Infections ORL : otite+++, angine, stomatite Infections pulmonaires : coqueluche chez le nourrisson de moins de 2 mois (toux émétisante). Le diagnostic est évoqué devant une toux quinteuse associée a une lymphocytose souvent > 10 000/mm3 Infections urinaires: l’ECBU confirme le diagnostic Infections méningées: PL au moindre doute  Causes neuro-méningées Infectieuse Hémorragie méningée Thrombophlébite cérébrale Œdème cérébral Processif expansif intra crânien (tumeur cérébrale, hydrocéphalie) Hypertension intra crânienne aigue (intoxication vitaminique A ou D, hématome)  Causes endocriniennes  Insuffisance surrénalienne aigue Vomissements, douleurs abdominales, une déshydratation avec hyponatrémie, hyperkaliémie et une perte excessive des sels dans les urines  Acidocétose diabétique Vomissements associés à un syndrome polyuro-polydipsique, douleurs abdominales, une haleine acétonémique voire une déshydratation  Autres étiologies Les maladies métaboliques Le syndrome des vomissements cycliques Les vomissements psychogènes  Conclusion Les vomissements chez l’enfant ont un éventail étiologique très large Les étiologies sont dominées par les urgences chirurgicales en période néonatale et le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson Traitement étiologique adapté pour éviter la DSH et la dénutrition