LES PLEURESIES A LIQUIDE CLAIR.docx

**LES PLEURESIES A LIQUIDE CLAIR** Docteur AHUI Brou J M Maitre de conférences agrégé de pneumologie Département thorax et vaisseaux UFRSMA Année 2021-2022 **[OBJECTIFS]** 1. Définir les pleurésies à liquide clair 2. Enumérer les signes cliniques d'une pleurésie à liquide clair de moye...

**LES PLEURESIES A LIQUIDE CLAIR** Docteur AHUI Brou J M Maitre de conférences agrégé de pneumologie Département thorax et vaisseaux UFRSMA Année 2021-2022 **[OBJECTIFS]** 1. Définir les pleurésies à liquide clair 2. Enumérer les signes cliniques d'une pleurésie à liquide clair de moyenne abondance 3. Décrire la radiographie du thorax d'une pleurésie à liquide clair de moyenne abondance 4. Connaitre la technique de la ponction pleurale 5. Citer 2 étiologies les plus fréquentes **PLAN** INTRODUCTION I. GENERALITES 1. EPIDEMIOLOGIE 2. PHYSIOPATHOLOGIE II. DIAGNOSTIC 1. POSITIF 2. DIFFERENTIEL 3. ETIOLOGIQUE III. TRAITEMENT 1. BUTS MOYENS 2. INDICATIONS CONCLUSION **INTRODUCTION** Les pleurésies à liquide clair se définissent comme la présence d'une quantité anormale de liquide clair dans la cavité pleurale C'est un syndrome fréquent relevant de plusieurs mécanismes. Parfois c'est une urgence thérapeutique Cette leçon revêt un quadruple intérêt : Épidémiologique : affection très fréquente, surtout avec la pandémie du VIH Diagnostic : aisé par la clinique et la radiologie. La recherche étiologique reste le problème majeur Thérapeutique : pouvant constituer une urgence médicale Pronostic : lié à la récidive surtout dans les causes néoplasiques I. **GENERALITES** 1. **EPIDEMIOLOGIE** 1^ère^ localisation extra pulmonaire de la tuberculose en milieu ivoirien. La tuberculose est la 1^ère^ cause chez les sujets jeunes et le cancer chez les sujets âgés Horo et col retrouvait 61,1% en 2009 Kouassi en 2006 7,6 de cancer et 61,1% 2. **Physiopathologie** a. **la plèvre** Elle est constituée de deux feuillets : la plèvre viscérale qui recouvre le poumon et la plèvre pariétale qui tapisse la paroi thoracique. Elles se réfléchissent au niveau du hile et s'invagine au niveau de la petite scissure pour former une cavité close à pression négative. C:\\Documents and Settings\\Administrateur\\Bureau\\IMAGES à CLASSER\\COOK\\056.jpg b. **mécanisme** 2 mécanismes sont en cause : la filtration et la résorption. Ils sont sous l'influence des pressions oncotiques des protéines, de la pression hydrostatique et des pressions pré capillaires. La filtration est le passage de fluide plasmatique des vaisseaux pré capillaires de la plèvre pariétale dans la cavité : elle est sous la dépendance de la pression hydrostatique. La résorption est le passage des fluides plasmatiques de la cavité pleurale aux capillaires de la plèvre viscérale. Elle est sous la dépendance de la pression oncotique. Une défaillance de l'un de ses systèmes entraine l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale. Ces 2 mécanismes sont en rapports avec la présence de liquide transsudatif. Le liquide exsudatif est en rapport avec une altération de la muqueuse avec sécrétion de fluide riche en fibrine. L'accumulation de fluide dans la cavité pleurale entraine une baisse de la compliance du poumon et une compression des organes du médiastin à l'origine de l'hypoxémie II. **DIAGNOSTIC** 1. **Positif** **TDD : la pleurésie de moyenne abondance libre de la grande cavité pleurale sans préjugé de l'étiologie** **Signes fonctionnels** : La toux : sèche, douloureuse provoquée par les changements de position. C'est la toux pleurale La douleur : vive au début qui va s'atténuer progressivement La dyspnée à type de polypnée superficielle **L'examen physique** Chez un patient dévêtu jusqu\'à la ceinture **Inspection :** Parfois une immobilité d'un hémi thorax ou une baisse de l'amplitude Scarifications Une voussure thoracique Des signes de détresse respiratoire à type de battement des ailes du nez, tirage sus claviculaire ou intercostal **Palpation** Les vibrations vocales sont abolies **Percution** Matité franche hydrique à concavité antéro interne réalisant la ligne de damoiseau **L'association vibration vocales abolie + matité + murmure vésiculaire aboli constitue le syndrome d'épanchement pleural liquidien. C'est le trépied de TROUSSEAU** Devant ce syndrome une ponction pleurale exploratrice doit être réalisée. **[Matériel]** - Une seringue stérile avec un trocart - Nécessaire de désinfection - Des flacons stériles - Des gants propres - Une chaise avec un dossier **[Le malade]** Il est assis soit en prenant appui sur le dossier ou sur les oreillets soit la main du côté malade est relevée au-dessus de la tête **[Zone de ponction]** Après repérage par l'examen physique, on ponction en pleine matité dans l'espace intercostal en rasant le bord supérieur de la côte inférieure tout en faisant le vide à la main. Dès l'apparition du liquide arrêt de progression **[Accidents : ]** - Pneumothorax - Une syncope vagale - Œdème à vacuo - Hémorragie - Infection - Mort subite Intérêt : cette ponction pleurale permet de confirmer la pleurésie purulente en précisant ses caractères macroscopiques, l'odeur et la réalisation des examens bactériologiques, mycologiques et parasitologiques **La paraclinique** - La radiographie du thorax de face Retrouve une opacité dense homogène comblant les culs de sac costo phrénique et costo diaphragmatique à limite supérieur concave en haut et en dedans qui se termine par un liséré qui constitue la ligne bordante.  - Echographie thoracique de repérage - Scanner du thorax : non indispensable mais permet de confirmer la pleurésie **Evolution** Non prise en charge, elle évolue vers une détresse respiratoire avec décès dans un tableau de choc cardiogénique, vers aussi une pachypleurite et l'insuffisance respiratoire Bien prise en charge l'évolution est fonction de l'étiologie **FORMES CLINIQUES** - Les formes selon l'abondance - Pleurésies de grande abondance Elles réalisent un tableau de détresse respiratoire aigüe avec des signes de lutte respiratoire et de choc cardiogénique. A la radiographie du thorax on note une opacité de tout un hemithorax avec des signes de refoulement du médiastin du côté controlatéral. C'est une urgence thérapeutique. - Pleurésies de faible abondance Le diagnostic est fortuit. A la radiographie du thorax on note un comblement des culs de sac. Intérêt de l'échographie thoracique - Les formes topographiques - Pleurésie diaphragmatique Effacement de la coupole diaphragmatique - Pleurésie scissurale Donne l'aspect en raquette de tennis - Pleurésie suspendu Opacité apicale accolée à la paroi - Pleurésies enkystée Elle correspond à une inversion de la courbe de damoiseau. Intérêt de faire une échographie thoracique et un scanner - Les formes mixtes Hydro pneumothorax 2. **Diagnostic différentiel** - Devant la douleur - Pneumothorax L'examen clinique retrouve un syndrome d'épanchement pleural gazeux et la radiographie du thorax de face une hyperclarté sans trame vasculaire - Infarctus du myocarde Douleur en étau irradiant dans le bras gauche et dans la mâchoire. L'ECG fait le diagnostic - Embolie pulmonaire Notion d'alitement prolongé ou de voyage de longue durée récent, des facteurs de risque cardiovasculaire. La radiographie du thorax retrouve une atteinte parenchymateuse à type d'atélectasie. L'angioscanner thoracique et la scintigraphie font le diagnostic - Devant le syndrome d'épanchement pleural liquidien - La pleurésie purulente Au stade de diffusion, le liquide est clair. La cytologie fait la différence montrant une prédominance de PNN altérés - Hépatomégalie L'échographie thoracique va montrer l'absence de pleurésie - Une masse pulmonaire Il s'agit de tumeur envahissant la paroi. Le scanner thoracique fait le diagnostic - Devant un poumon blanc - Atélectasie du poumon A la radiographie du thorax on note une opacité de tout le poumon mais sans refoulement du médiastin 3. **Etiologique** a. Démarche diagnostique **L'interrogatoire** Recherche : - Les données démographiques (âge, profession etc.) - Les antécédants : diabète, corticothérapie au long cours, cancer - Tabagisme, exposition aux polluants - sérologie VIH - Un contage tuberculeux - Le mode de début, brutal ou progressif - Les signes d'imprégnation tuberculeuse - Aménorrhée non gravidique - Ménométrorragies **Examen physique** - Recherche de foyers infectieux (cellulite maxillo-faciale, infection cutanée, ORL, ostéo-articulaire) - Des adénopathies périphériques - Des circulations veineuses collatérales - Une hépatomégalie douloureuse - Ascite - Faire le toucher rectal - Examen gynécologique : sein, toucher vaginal - Examen des autres appareils **Paraclinique** - Hémogramme   - CRP légèrement élevé - L'intradermoréaction à la tuberculine - Bactériologie du liquide pleurale A la recherche de germes banaux qui est négatif - La chimie du liquide pleurale \>30g/l exsudatif, \0,5 exsudatif, \70% et la classification de Papanicolaiou - Bacilloscopies du liquide pleural avec examen moléculaires de type GeneXpert A la recherche du bacille tuberculeux - Radiographie du thorax : permet d'analyser le parenchyme à la recherche de lésions évocatrices - Scanner thorax - Echographie abdomino-pelvienne - La biopsie pleurale ou une biopsie ganglionnaire avec examen anatomo-pathologique - La fibroscopie bronchique - Pleuroscopie b. **Les étiologies** - Insuffisance cardiaque droite ou globale - Insuffisance hépatocellulaire - La cirrhose du foie - Insuffisance rénale terminale - Syndrome néphrotique - Hypo protidémie des malnutritions **Les exsudats** **PLEURESIE TUBERCULEUSE** **Argument de présomption** Contexte épidémiologique, sujet jeune, signes d'imprégnation tuberculeuse, patient ayant une immunodépression générale IDRt positive, liquide lymphocytaire, classe I ou II LDH\>200UI/l, ADA élevé, examen direct négatif le plus souvent, germes banal négatif **Confirmation** Culture du liquide, le GeneXpert Biopsie pleurale qui retrouve le follicule de Köester dans 60% **PLEURESIE NEOPLASIQUE** - Age\> 55 ans - Tabagisme, intoxication aux polluant, amiante - Contexte de cancer à distance connu - Douleurs thoraciques intenses rebelles aux antalgiques habituels - Circulations veineuses collatérales - Radiographie du thorax et le scanner retrouvent une plèvre festonnée ou une masse pulmonaire - PSA élevé, beta HCG élevé, acide hyaluronique élevé - La pleuroscopie va montrer une plèvre festonnée - Fibroscopie peut retrouver une tumeur endobronchique - La biopsie pleurale fait le diagnostic Tous les cancers peuvent métastaser à la plèvre. La plus part du temps il s'agit de cancer secondaire rarement du mésothélium malin pleural **AUTRES CAUSES** - Embolie pulmonaire : pleurésie lymphocytaire qui accompagne l'infarcissement du poumon - Pancréatite : pleurésie à liquide claire avec lipase élevé dans le liquide pleural - Syndrome de Demon-Meigs : il s'agit d'un tableau de polysérite, atteinte pleurale, ascite dans un contexte de tumeur bénigne de l'ovaire - Polyarthrite rhumatoïde : complique souvent le PR - Pleurésie idiopathique ou sine matera Aucune cause retrouvée III. **TRAITEMENT** 1. **Buts** - Retour du poumon à la paroi - Traiter le patient - Eviter la récidive - Améliorer le confort du malade 2. **Moyens** - Ponction pleurale évacuatrice - Rarement le drainage pleural - Chirurgie à type de décortication - Anti tuberculeux - Anti cancéreux - etc - Antalgique - Rééquilibration hydro électrolytique 3. **Indications** - La ponction pleurale evacuatrice ou le drainage - Traitement étiologique. - Kinésithérapie de réexpansion précoce Les pleurésies à liquides clair sont fréquentes en milieu pneumologique. Toute la difficulté reste la recherche de l'étiologique. Dans notre contexte de zone d'endémie tuberculeuse, une pleurésie à liquide clair lymphocytaire chez un sujet jeune est présumée tuberculeuse jusqu'à preuve du contraire.