Les Occlusions Intestinales Aigües - Notes de Cours PDF

LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES DCEM2  LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES - DÉFINITION- Arret brusque , permanent et complet du transit intestinal au niveau d’un segment du tube digestif situé entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUE...

LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES DCEM2  LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES - DÉFINITION- Arret brusque , permanent et complet du transit intestinal au niveau d’un segment du tube digestif situé entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anus LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES - INTERET- EPIDÉMIOLOGIQUE urgence chirurgicale fréquente 3eme cause des douleurs abdominales PRONOSTIQUE Urgence grave mej le pronostic vital THÉRAPEUTIQUE requiert la connaissance des mécanismes physiopathologiques DIAGNOSTIQUE Faire les diagnostics positif , de gravité , de siége , de mécanisme  LES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES -MÉCANISMES ET ÉTIOPATHOGÉNIE- 2 mécanismes à l’origine des OIA -Les OI mécaniques -Les OI fonctionnelles Parfois les 2 mécanismes sont associées donnant les OI mixtes  MÉCANISMES DES OIA MÉCANIQUES L’obstacle mécanique de l’OI réalise - soit une obstruction de la lumiére digestive - soit une strangulation  MÉCANISMES DES OCCLUSIONS INTESTINALES MÉCANIQUES O I PAR OBSTACLE (OBTURATION ) * Obstacle endoluminal (corps étranger ,phytobézoard ,trichobézoard…) * Obstacle pariétal (les tumeurs , les sténoses , l’atrésie intestinale ) *Compression extrinséque (tumeur d’un organe de voisinage ,adhérence post opératoire ( bride))  MÉCANISMES DES OCCLUSIONS INTESTINALES MÉCANIQUES LES OCCLUSIONS PAR STRANGULATIONS StrIction de l’intestin mais aussi des vaisseaux sanguins - étranglement herniaire - volvulus - invagination intestinale aigue -bride péritonéale serrée  MÉCANISMES DES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES En rapport avec une anomalie de la contractilité de l’intestin - trouble métabolique ( hypokaliémie) - médicaments (morphiniques –neuroleptiques ) -phénoméne aigue inflammatoire ou infectieux intra-abdominal ou extra-abdominale  MECANISMES DES OCCLUSIONS MIXTES Les 2 mécanismes sont indissociables Par exemple une occlusion fonctionnelle qui se prolonge peut entrainer capotage ou une torsion de l’anse alourdie par la retention liquidienne CONSÉQUENCES ANATOMOPATHOLOGIQUES DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Évolution des lesions en 3 stades /STADE DE CONGESTION PASSIVE anses distendues à paroi amincie blanchatre et lisse vitalité de l’anse non compromise /STADE D’ISCHIÉMIE anses inertes , ecchymotiques, rouge-foncées puis violacées paroi alourdie et infiltrée vitalité de l’anse douteuse posant probléme de sa conservation /STADE DE NÉCROSE Apparition d’ulcération sur la paroi + anse grisatre couleur feuille morte Vitalité de l’anse compromise = à reséquer  REMARQUE 1 La distension se fait en vase close d’où risque de Dans les occlusions perforation coliques la rapidité * SI VALVULE coecale dite et la gravité des CONTINENTE DIASTATIQU lésions sont E fonction du décompressi décompressi décompressi caractére continent on onon ou non de la rétrograde rétrograde rétrograde valvule iléo- dans dansle dans le gréle legréle gréle coecale diminuantt diminuantt diminuantt SI VALVULE ainsi ainsila ainsi la la INCONTINE distension distension distension NTE au au prix auprix prix d'une d'une d'une distension distension distension du grele dugrele du grele  REMARQUE 2 Les occlusions par strangulation sont plus graves car l’evolution des lésions anatomopathologiques sont plus rapides CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES Conséquences locales liéesà la distension intestinale et à l’altération de la vascularition Et des conséquences générales dépendent du siége et du mécanisme de l’occlusion  CONSÉQUENCE LOCALES 1 L’arret du transit entraine: / accumulation de liquide et de gaz /une hyperpression intra intestinale ( douleur ) /et finalement après une phase de lutte une dilatation intestinale passive L’INTESTIN DISTENDU PERD UNE GRANDE PARTIE DE SON POUVOIR ABSORBANT + la distension intestinale ,responsable de l’altération des plexus nerveux intramuraux: -iléus paralytique - atteinte des plexus nerveux périvasculaire entrainant: /accroissement de l’exhémie plasmatique /et des troubles circulatoires de la paroi intestinale  CONSÉQUENCES LOCALES 2 FACTEUR VASCULAIRE Les troubles de la vascularisation au niveau de la paroi vont etre à l’origine de : - Une souffrance anoxique pariétale - Une augmentation de la perméabilité capillaire - et surtoutt une fuite plasmatique hors des vaisseaux (vers la grande cavité peritonéale , les parois de l’intestin , et la lumiére intestinale ) D’OÙ CONSTITUTION D’UN 3eme SECTEUR  CONSÉQUENCES GÉNÉRALES 1 De 2 ordres : -humorale - et clinique  CONSÉQUENCES GENERALES 2 CONSEQUENCES D’ORDRE HUMORAL En rapport avec le 3eme secteur *une hémoconcentration - polyglobulie. -élévation de l’hématocrite -hyperleucocytose. -hyperprotidémie *des troubles hydro-electrolytiques -hypochlorémie. -hyponatrémie. - hypokaliémie - hyperazotémie (surtout si vomissements+++)  CONSÉQUENCES CLINIQUES 3 CONSEQUENCES D’ORDRE CLINIQUE * Une deshydratation *Un état de choc  ETUDE DIAGNOSTIC DES OIA - LES SIGNES- Le syndrome occlusif est défini par 4 signes cardinaux dont: * 3 signes fonctionnels -la douleur abdominale (signe d’alarme) -les vomissements - l’arret des matiéres et des gaz. (signe majeur définissant OIA) *1 signe physique le météorisme abdominal (ballonnement abdominal) (traduction objective de l’OIA )  LES SIGNES DIAGNOSTIC POSITIF -A- SIGNES CLINIQUES 1- les signes fonctionnels (SF) - DOULEUR ABDOMINALE à début brutal ou progressif véritable colique abdominale  DIAGNOSTIC POSITIF LES SIGNES FONCTIONNELS -la douleur abdominale - LES VOMISSEMENTS précedés de nausées répétes et + ou - abondants d’abord alimentaires , puis bilieux , et parfois fécaloides  DIAGNOSTIC POSITIF LES SIGNES FONCTIONNELS - La douleur abdominale - les vomissements -L’ARRET DES MATIÉRES ET DES GAZ (A M G )+++ Habituellement signe le + précoce et le + constant parfois difficile à préciser masqué par le vidange du segment intestinal n aval de l’obstacle  DIAGNOSTIC POSITIF -2 LES SIGNES PHYSIQUES MÉTEORISME ABDOMINAL. Voussure de la paroi abdominale de forme et de situation variables. diffus ou localisé. Immobile ou animé d’ondulations péristaltiques EXAMEN CLINIQUE COMPLET A FAIRE+++  DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE COMPLET INTERROGATOIRE Les ATCD chirurgicaux à noter INSPECTION recherche d’une cicatrice de laparotomie PALPATION -AUSCULTATION abdomen distendu souple dépressible. recherche de bruits hydro-aériques pas de contracture(signe négatif majeur) palpation des orifices herniaires systématique recherche de point douloureux , de défense , ou d’une masse PERCUSSION sonorité métallique. Et matité déclive des flancs TOUCHER RECTAL recherche d’une tumeur rectale basse sténosante - fécalome  REMARQUE NE PAS ATTENDRE LES 4 SIGNES CARDINAUX POUR EVOQUER UNE OIA AVEC UN SEUL DES SIGNES DEMANDER DES EXAMENS RADIOLOGIQUES  DIAGNOSTIC POSITIF - RADIOLOGIE- LE BILAN RADIOLOGIQUE EST SYSTÉMATIQUE POUR TOUTE SUSPICION D’OCCLUSION INTESTINALE BUT : - confirmer ou infirmer le syndrome occlusif - préciser le siége , le mécanisme , et parfois la cause  RADIOLOGIE RX STANDARDS SANS PREPARATION TECHNIQUE/ 2 CLICHES DE FACE DEBOUT ET COUCHE Des cliches de grand format (toute la cavité abdominale depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu’au pelvis les flancs y compris)  RADIOLOGIE RESULTATS LES NIVEAUX HYDRO-AÉRIQUES (NHA) (traduction élémentaire de l’occlusion) Sur le grele Les NHA sont + larges que hautes  RADIOLOGIE Les NHA Sur le colon les NHA sont + hautes que larges  RADIOLOGIE RX STANDARDS SANS PREPARATION Les modifications de la paroi intestinale (+ visibles si la distension gazeuse prédomine) - sur le grele paroi externe - lisse et mince dans les occlusions mécaniques -épaisse dans les occlusions fonctionnelles présence de valvules conniventes -sur le colon bosselures visibles – paroi épaisse haustrations coliques  RADIOLOGIE RX STANDARDS SANS PRÉPARATION Après les NHA et lesmodifications de la paroi intestinale L’ÉPANCHEMENT PÉRITONÉAL - petites opacités triangulaires (épanchement minime inter anse) - grisaille diffuse avec effacement des bords du psoas  RADIOLOGIE OPACIFICATION DIGESTIVE AUX HYDROSOLUBLES Examen de - en- réalisé au profit du scanner abdominal préciser le siége de l’obstacle  RADIOLOGIE TOMODENSITOMÉTRIE ABDOMINALE (TDM) Examen de référence pour la prise en charge diagnostic des OIA Pose les différents diagnostics :- diagnostic positif - diagnostic de siége - diagnostic du mécanisme -et le diagnostic  AU T O T A L Le diagnostic posé -hospitaliser en USI et entamer la REA -surveillance des constantes hémodynamiques et de l’état abdominal -compléter les autres étapes de la prise en charge (diagnostic de siége , de mécanisme , et d’étiologie ) - et enfin établir une stratégie thérapeutique  DIAGNOSTIC DE SIEGE GRELE Les SF accentués , SG marqués et lesSP peu importants CLINIQUE : - Douleur brutale ,trés vive, et paroysmes fréquents -vomissements précoces , répétés et fréquents - AMG difficile à mettre en évidence - météorisme discret - altération rapide de l’etat général RX : Les NHA + Larges que hauts avec des contours fins ,de volume modéré et petits NHA nombreux, médians et disposes dans un axe oblique  DIAGNOSTIC DE SIEGE COLON CLINIQUE : - douleur + ou - intense. -vomissements tardifs fécaloides - AMG net, absolu et précoce - météorisme rapidement volumineux - EG malade conservé RX ASP/. NHA unique, volumineux + hautes que larges et en périphérie avec des haustrations TDM/ localise facilement en montrant le niveau de transition  DIAGNOSTIC DE MÉCANISME DES OIA OCCLUSION PAR OBSTRUCTION (+ fréquents) -début progressif. -crise douloureuse ou syndr. De KOENIG avant OIA -EG souvent conservé. - météorisme diffus ,important , mobile et gargouillant OCCLUSION PAR STRANGULATION -début brutal avec des douleurs survenant par crise sur fond continu - vomissements précoces incessants - EG rapidement altéré - météorisme important localisé immobile et douloureuse -RX :image d’arceau unique avec anse à paroi épaissie TDM : INFILTRATION DU MÉSO OCCLUSION FONCTIONNELLE - douleur parxystique ;vomissement +++ météorisme volumineux avec silence abdominal RX anse sentinelle  DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ TERRAIN (VIEILLARD,IMMUNODÉPRIMÉ Agitation , déshydratation, fièvre, signes de choc CLINIQUE Vomissements fécaloïdes Défense abdominale ou contracture abdominale et sang au TR BIOLOGIE Hyperleucocytose ,IRA ,acidose métabolique Pneumopéritoine RADIOLOG Défaut de rehaussement pariétal Pneumatose pariétale ou aéroportie IE Diamètre caecale dépassant les 12 cm  DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Bride OCCLUSIONS les hernies étranglées Tumeurs pariétales GRELE MÉCANIQUES Obstacles intraluminal Tumeurs coliques Volvulus (sigmoïde , OCCLUSIONS coecum) Obstacle intraluminal COLON MECANIQUES ( fécalome) Compressions extrinsèques (carcinose péritonéale, tumeurs rétropéritonéales OCCLUSIONS AFFECTIONS CHIRURGICALES AFFECTIONS MÉDICALES FONCTIONNEL Appendicite, sigmoïdite, cholécystite aigue, colique néphrétique , pancréatite LES hémopéritoine ,,hématome rétropéritonéale, etc… aigue ,etc…  DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE LES CAUSES IDIOPATHIQUES -Pseudo-obstruction idiopathique -pseudo occlusion colique aigue ( syndrome d’ OGILVIE ) - les occlusions post opératoires précoces -etc…  TRAITEMENT DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES BUTS DU TRAITEMENT - Lever l’obstacle pour rétablir le transit intestinal -Prévenir une perforation ischiémique de l’intestin -Corriger les troubles hydro- électrolytiques - Eviter la récidive en traitant la cause  TRAITEMENT DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES TRAITEMENT MÉDICO- BIOLOGIQUE - Reéquilibration hydro-électrolytique - Aspiration gastro-duodénale (décompression digestive) - Médicaments (AB , Antalgique etc…) TRAITEMENT DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES CHIRURGIE fonction de l’étiologie - section d’une bride - cure d’une hernie - résection intestinale ou tumorale avec /rétablissement immédiat de la continuité (anastomose intestinale) / ou sans rétablissement de la continuité immédiate avec des stomies - etc…  CONCLUSION L’ OIA = URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE FRÉQUENTE Dans les OIA l’examen clinique est d’une grande importance : -- permet de faire les diagnostics confirmés par l’imagerie ; -- Oriente l’attitude thérapeutique; -- Et décide de l’heure de l’intervention L’imagerie (notamment le scanner ) apporte un grand bénéfice diagnostique Le pronostic dans les OIA est multifactoriel mais dépend