Le Syndrome Occlusif - Cours PDF

Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Le syndrome occlusif Introduction : Le syndrome occlusif se définit par l’arrêt du transit. Plus précisément ce qu’on cherche à l’interrogatoire c’est l’arrêt des...

Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Le syndrome occlusif Introduction : Le syndrome occlusif se définit par l’arrêt du transit. Plus précisément ce qu’on cherche à l’interrogatoire c’est l’arrêt des gaz. On a vu dans le cours précédent qu’on cherchait la triade symptomatique qui associe nausées/vomissements, douleurs abdominales et arrêt du transit. La douleur abdominale et les vomissements sont aspécifiques, ils peuvent être présents ou non. Par contre, l’arrêt des gaz définit vraiment le syndrome occlusif. Il existe deux types de diagnostic : - Le diagnostic positif est clinique 🡪 signes fonctionnels et physiques. On va seulement dire si oui ou non il y a un syndrome occlusif. On utilise les symptômes rapportés par le patient et notre examen physique. Caractéristique de la douleur abdominale : Péri-ombilicale diffuse Début plus ou moins brutal Intensité variable Pas de territoire d’irradiation Pau sensible à la toux et à l’inspiration profonde Evolue par des crises paroxystiques successives - Le diagnostic étiologique est radiologique. Il cherche à identifier l’étiologie, la cause de l’occlusion. L’examen le plus utilisé ici est le scanner abdomino-pelvien. Cas particulier : une hernie/éventration étranglée où le diagnostic va être exclusivement clinique. 1.Diagnostic positif/clinique : Les principaux symptômes vont être les vomissements et l’arrêt du transit. En fonction de certaines de leurs caractéristiques on va pouvoir orienter le diagnostic : voir si cela concerne l’appareil digestif plutôt haut (estomac, intestin grêle) ou l’appareil digestif plutôt bas (cadre colo-rectal = colon et rectum). Pour l’occlusion digestive haute, les vomissements sont plutôt précoces et vont être alimentaires ou biliaires. Par contre, l’arrêt des selles va être plus tardif car il peut toujours y avoir l’élimination des selles qui sont en aval de l’élément qui bloque pendant un certain moment. Il peut même ne pas y avoir d’arrêt de gaz et de selles sur une occlusion digestive haute. Segment concerné : estomac, duodénum, intestin grêle En ce qui concerne l’occlusion digestive basse, ce sont les gaz et les selles qui vont s’arrêter en premier : précoces. Ce sera plus tardivement que l’on aura des vomissements et ceux-ci seront fécaloïdes (aspect très marron et odeur nauséabonde). Segment concerné : colon et rectum Les gaz et les selles s’arrêtent d’autant plus précocement que l’occlusion est basse. De plus, il faut rechercher prioritairement l’arrêt des gaz car les selles peuvent encore s’éliminer en aval de l’occlusion. Les vomissements sont d’autant plus tardifs que l’occlusion est basse. Ces vomissements représentent quelque chose de non spécifiques car on peut les retrouver dans d’autres pathologies qui ne sont pas digestives. 1  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h 2.Caractéristiques de la douleur : - Elle est généralement décrite comme diffuse. Les patients arrivent parfois à désigner la région péri-ombilicale. - Elle a un début plus ou moins brutal. Lorsqu’il est brutal, cela va être un mécanisme par strangulation où les anses grêles sont entortillées entre elles-mêmes. -L’intensité va aussi être non spécifique. -Il n’y a pas de territoire d’irradiation et comme il n’y a pas forcément de péritonite, la douleur ne sera pas obligatoirement sensible à la toux et à l’inspiration profonde. Elle évolue par crises paroxystique successives en fonction du péristaltisme. Inspection : - Cas des occlusions digestives hautes : on peut avoir un ventre plat qui n’a pas forcément de distorsion abdominale. - Cas des occlusions basses : on aura un météorisme abdominal, une distorsion abdominale. Il faut absolument rechercher des cicatrices qui vont pouvoir nous orienter vers l’étiologie. Il est possible d’avoir un syndrome occlusif sur une bride sans intervention chirurgicale antérieure même si cela reste rare. Palpation : Il faut rechercher s’il y a un point douloureux électif. S’il y en a un il sera situé en regard de l’obstacle. Il faut aussi palper les orifices herniaires et les cicatrices pour sentir s’il n’y a pas une masse abdominale qui serait exotérisée à cause des efforts de toux. Percussion : On va avoir un tympanisme : ça va sonner creux comme sur un tambour. Auscultation : Le but est de rechercher l’abolition des bruits hydro-aériques. Parfois, on peut avoir une exacerbation des bruits hydro-aériques, il s’agit des bruits de lutte de l’intestin contre l’obstacle. Donc, soit on a l’arrêt des bruits soit ils sont complètement exacerbés. En cas d’occlusion, il faut terminer l’examen digestif par le toucher rectal (TR). Il permet de rechercher le fécalome (notamment chez les sujets âgés). Cela correspond à une occlusion digestive juste sur l’accumulation de selles dans l’ampoule rectale. On va aussi par ce geste rechercher une éventuelle tumeur au niveau du rectum qu’on palperait au toucher. Ne pas découvrir le fécalome au scanner !! 3.Diagnostic de gravité/sévérité (les signes généraux) : 2  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Ces signes vont orienter vers le délai de prise en charge. S’ils sont présents, ça va être une urgence thérapeutique avec une prise en charge qui est nécessaire en urgence. Ils sont d’autant plus importants que les personnes sont âgées et ont des comorbidités (surtout pathologies cardiaques, rénales ou hépatiques). Ils sont expliqués par les conséquences de l’occlusion qui va être responsable, quelque soit son mécanisme, d’un troisième secteur. En effet, il va y avoir une accumulation de liquide dans l’intestin grêle ou dans le colon et c’est autant de liquide et d’éléments hydroélectrolytiques qui ne sont pas absorbés 🡪 déshydratation qui peut par la suite être responsable d’une insuffisance rénale. D’autre part, si l’intestin grêle souffre pendant trop longtemps, il peut finir par s’ischémier : les vaisseaux qui lui apportent de l’oxygène sont strangulés et donc potentiellement occlus trop longtemps 🡪 ischémie intestinale à risque de translocation bactérienne (les patients peuvent présenter des bactériémies secondaires à l’occlusion) ou de nécrose au niveau de l’intestin (peut ensuite se perforer et être responsable d’une péritonite). Ces signes généraux vont nous orienter vers une prise en charge en urgence. Au niveau des constantes, on va rechercher une hypotension, une tachycardie, et des marbrures. Cela peut être un signe de choc hypovolémique (= état de choc concernant la déshydratation du patient) qui va être secondaire aux vomissements où il y a une perte hydrique importante, aux diarrhées éventuelles et au troisième secteur. Ils peuvent aussi être présents en cas de choc septique où ils seront aisément associés à de la fièvre (38°c ou plus) ou des frissons 🡪 perforation digestive ou péritonite. Un autre signe de gravité correspond à des douleurs qui sont paroxystiques : elles viennent et s’arrêtent de manière intermittente. Si la douleur passe à une manière continue, elle fait suspecter une ischémie intestinale 🡪 signe de gravité. La disparition de la douleur est aussi à surveiller car elle signe la nécrose. Une douleur est paroxystique puis devient continue et finit par disparaitre. Si le patient est toujours en occlusion même après l’arrêt de la douleur (il n’a pas repris de transit et a toujours des vomissements) c’est un signe d’urgence car l’intestin a très sûrement nécrosé. Pour ce qui concerne les hernies et les éventrations, le signe de souffrance va être un érythème (= placard inflammatoire). Cela veut sûrement dire qu’il y a une souffrance de l’intestin grêle qui est étranglé en-dessous. 3  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h La présence et la défense d’une contracture sont aussi des signes de gravité car cela veut dire qu’il y a peut-être une péritonite au niveau de l’abdomen. Enfin, on retrouve encore une fois les signes de déshydratation : muqueuses sèches, yeux cernés et plis cutanés (on pince la peau et elle reste en plis pendant quelques secondes ce qui n’est pas le cas lorsque l’on est bien hydraté). 4.Diagnostic de gravité (la biologie) : Au niveau de la biologie, on va demander le bilan biologique standard = la formule sanguine. On va y retrouver différents éléments comme : -L’ionogramme urée-créatine pour rechercher une souffrance au niveau des reins. -La CRP pour rechercher une inflammation. - On regardera aussi le bilan de coagulation et le bilan pré-opératoire car il y a de fortes chances qu’il y ait besoin d’aller au bloc opératoire par la suite. On va chercher s’il y a une insuffisance rénale (secondaire à la déshydratation liée aux vomissements et au troisième secteur). On va aussi rechercher d’autres anomalies de la biologie qui sont elles aussi secondaires à la déshydratation : élévation de l’hématocrite et de la protidémie, mais également à des troubles ioniques liés aux vomissements qui entrainent la perte de beaucoup d’éléments hydroélectrolytiques engendrant un potassium bas et une hypochlorémie. Le syndrome inflammatoire correspondra soit à une translocation bactérienne (souffrance de l’intestin) soit à une péritonite. Enfin, l’acidose métabolique se retrouve plutôt dans ce qu’on appelle le gaz du sang (prélèvement au niveau artériel à la suite duquel on regarde le pH). La valeur du pH va donc confirmer ou non l’acidose. Le lactate retrouvé lors de cet examen peut, par exemple, être un signe d’ischémie au niveau de l’intestin. 4  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h 5.Mécanisme : On peut distinguer deux parties : 1) Occlusions organiques 2) Occlusions fonctionnelles. 1) Pour les occlusions organiques, on va avoir un obstacle mécanique. Il va y avoir une obstruction de la lumière digestive par une masse, un corps étranger ou bien un élément extérieur comme une bride. 2) Les occlusions fonctionnelles sont quant à elles des occlusions sans obstacle. Elles sont caractérisées par une baisse du péristaltisme de l’intestin mais sans cause mécanique. Peuvent être secondaires à un foyer infectieux dans l’abdomen : infection de la vésicule biliaire, infection au niveau rénal, pyélonéphrite ou secondaires à un excès de traitement ralentisseur du transit ou bien même à des troubles métaboliques (hypothyroïdie). L’occlusion fonctionnelle peut se localiser soit au niveau de l’intestin grêle soit au niveau du colon. Dans le cas du colon, on parle de syndrome d’Ogilvie (pseudo-obstruction colique aigue = POCA, sans obstacle mécanique donc pas d’indication chirurgicale). Sur le scanner, toute la partie dilatée correspond à la partie du colon qui est rempli d’air. On le voit sur la radio en plus noir. Dans le cas de l’intestin grêle, on parle d’ILEUS (occlusion grêlique sans obstacle mécanique) qui peut survenir surtout en période post-opératoire car après n’importe quelle intervention, l’intestin grêle peut un peu se paralyser. Enfin, il peut y avoir une inflammation au niveau d’un foyer abdominale. 6.Etiologies : 5  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h A. Causes mécaniques Causes Extra – luminal : - Pour les causes mécaniques, on peut soit avoir un obstacle qui est en-dehors de la lumière du tube digestif donc extra-luminal ce qui peut être une bride (= zone de cordes de violon, adhérences qui se forment après une opération entre deux zones de l’intestin, ou entre l’intestin et la paroi abdominale ce qui va faire une corde tendue dans l’abdomen, l’intestin peut tourner autour de cette corde). - On peut aussi retrouver les hernies ou les éventrations. Lorsque la hernie est responsable de l’occlusion digestive, on parle d’une hernie étranglée. L’intestin grêle est coincé dans l’orifice aponévrotique, one ne parvient pas à le réduire et il faut donc aller au bloc opératoire. Causes Pariétales ou intraluminales : - Les causes pariétales ou intraluminales correspondent à un épaississement au niveau de la paroi de l’intestin grêle ou du colon qui va progressivement se majorer en taille et qui va finir par complètement combler la lumière de l’intestin grêle, étant alors responsable de son occlusion. Classiquement, que ce soit au niveau de l’intestin grêle ou colo-rectal, ce sont des lésions cancéreuses qui sont responsables de l’obstacle. Enfin, à ce niveau intraluminal on peut aussi avoir des occlusions de type fécalome qui correspondent à l’accumulation de selles dans l’ampoule rectale et dans l’ILEUS biliaire. 7.Examen/diagnostic étiologique : Est clinique en cas de hernie ou éventration. C’est l’inspection et la palpation. Si on a une masse qui est non réductible et douloureuse au niveau d’une éventration ou au niveau d’une hernie, on parle d’une hernie étranglée ou d’une éventration étranglée et là le diagnostic est clinique, pas besoin d’examens complémentaires (ni radio ni scanner). Il faut aller au bloc opératoire le plus rapidement possible. Historiquement, on faisait un cliché d’abdomen sans préparation debout. Correspond juste à une radio de l’abdomen qui était analysée en fonction de ce qu’on voyait : cause grêlique ou colique. Cela ne se fait plus du tout sauf parfois en surveillance post-opératoire mais dans tous les cas on ne le pratique plus en diagnostic. - Comparaison occlusion grêlique (vert) : NHA centraux, plus larges que hauts. Absences de gazs dans le côlon qui n’est pas visible. Valvules conniventes : plis fins, nombreux d’un bord à l’autre de l’intestin - Occlusion colique (orange) 🡪 Dilatation colique périphérique. NHA périphérique plus hauts que larges. Haustrations coliques : plis courts et épais, ne joignant pas les deux bords. 6  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Les zones où se trouvent les occlusions sont celles dans lesquelles il n’y a plus d’air, elles sont représentées en noir. - Pour le grêle on a des niveaux au centre de l’abdomen et qui sont plus larges que hauts. Il n’y a pas d’air dans la zone en aval de l’occlusion. - Pour le colon, les niveaux vont plutôt être périphériques car le colon est présent en périphérie de l’abdomen. Les niveaux vont ici être ; plus hauts que larges. On va rechercher des haustrations coliques = plis épais. A. La sémiologie radiologie : Sémiologie radiologique : le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste sauf en cas d’insuffisance rénale car le produit peut aggraver. Permet de confirmer le diagnostic positif d’occlusion par la distension des hanses intestinales. 1) Les pathologies associées Au cas d’occlusion du colon, on peut rechercher les pathologies associées avec l’intestin grêle. Il existe la valvule de Bouin entre l’intestin grêle et le colon. La valvule peut être continente ou non continente. - Si elle est continente, elle ne va pas laisser passer les liquides en amont de l’occlusion du colon. Ce liquide va stagner dans le colon. 🡪 Le colon va être tellement dilaté : risque de souffrance et de perforation. - Si la valvule est non continente, elle va laisser échapper le liquide en amont 🡪 permet de faire baisser la pression donc moins de risque de perforation. 2) Les causes de l’occlusions : diagnostic éthiologie Une fois la confirmation de l’occlusion sur le scanner, on va rechercher la cause de l’occlusion. La cause de l’occlusion est le diagnostic étiologique. On recherche une zone jonctionnelle. C’est-à-dire on recherche une zone où il y a une séparation entre l’intestin plat et l’intestin dilaté. S’il n’y a pas la présence de cette zone jonctionnelle, c’est une occlusion fonctionnelle sans cause mécanique. 3) Les signes de gravité Ensuite on recherche les signes de gravité. Les signes de gravité : 7  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h - Défaut de rehaussement au niveau de l’intestin grêle. C’est-à-dire que l’intestin grêle et le colon sont occlue depuis trop longtemps. La paroi de l’intestin grêle et du colon est en train de nécroser car il n’y a pas assez de nutriment et d’oxygène. - La mesure de la taille du caecum : à partir d’une certaine taille, c’est un signe de gravité dû à une perforation. - La recherche d’un épanchement liquidien ou un épanchement gazeux. Un épanchement gazeux dans la cavité péritonéale s’appelle le pneumopéritoine : c’est un signe de péritonite. Il y a une perforation quelque part dans un organe creux. C’est-à-dire que c’est de l’air qui est sortie du système digestif, des organes creux Exemple sémiologie radiologique : ❖ Etiologie extra-luminale Principale cause : Occlusion de la bride = accolement cicatricielle entre des zones digestifs et des zones pariétales qui sont normalement libres et la plupart du temps secondaire à une opération. Il faut donc chercher des cicatrices et des opérations. C’est rare que ça se déclenche de manière spontanée. Sur cette coupe axiale du scanner, on voit le bassin sur la partie basse de l’abdomen. On peut observer des hanses grêles. On observe aussi une zone plate et une zone dilatée. - D’une part le niveau hydroaérique avec de l’air (ce qui est tout noir), c’est du liquide 🡪 c’est un signe d’occlusion. - La zone de jonction entre le plat et le dilaté : c’est l’étiologie de l’occlusion 🡪 la bride. Sur le schéma, il y a une hanse grêle dilaté en amont. L’Hanse grêle en aval est plate. On appelle cela le bec d’oiseau dans la sémiologie radiologie. C’est la jonction entre une zone plate et dilatée : occlusion de la bride. - On recherche les signes de gravité : 8  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Soit l’intestin grêle n’est plus vascularisé, il y a donc un défaut de rehaussement au niveau de la paroi. On peut observer au niveau de la paroi de l’intestin grêle, une zone hyper dense (blanche). C’est une paroi correctement rehausser. Si la zone n’est plus blanche, c’est un défaut de rehaussement au niveau de la paroi : un signe de nécrose. L’épanchement de la cavité péritonéale que ce soit liquidien ou gazeux. Sur la flèche bleue (image ci-dessus), il y a une zone d’épanchement liquidien (zone grisâtre, hyperdense : le liquide). Les zones grises autour représente la masse graisseuse. Autre cause extra luminale au niveau du colon : Volvulus du sigmoïde : Sigmoïde : zone la plus fréquente du colon qui peut volvuler car moins fixer que le cadre colique notamment chez les personnes âgées et les personnes possédant un côlon anormalement long (dolichocôlon) 🡪 la boucle libre va volvuler et être responsable d’une occlusion. Il existe plusieurs sortes de volvulus. Le volvulus est une torsion du colon sigmoïde. C’est la seule occlusion où on peut faire un diagnostic seulement avec ces clichées sans préparation. C’est classiquement une image en grain de café. C’est le patonomique du volvulus du sigmoïde autour de l’axe mésentérique. La similitude entre les deux images (grain de café et scanner) : on voit les deux parties volvulus du colon sigmoïde qui vont volvuler et former un grain de café. On peut aussi avoir au niveau du volvulus du sigmoïde, le signe du tourbillon ou whirl sign. Les zones de tourbillon représentent l’endroit du mésentère (tissu qui soutient le colon sigmoïde) qui est vovuler sur lui-même et donne cette image de tourbillon 🡪 c’est patonomonique ❖ Pour les étiologies pariétales Au niveau du cancer colorectal Un scanner en coupe axiale, on est sur la partie droite du flanc droite, le sécum : on observe une distension du sécum (environ 10 cm) avec de l’air sur la partie haute et du liquide en bas : niveau hydroaérique 🡪 diagnostic d’occlusion d’origine colique ou rectal en aval de cette zone-là. 9  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Quand on descend au niveau des coupes du scanner, on recherche l’étiologie de l’occlusion. Sur ce monsieur, l’étiologie de l’occlusion est cette zone au niveau du colon sigmoïde où la paroi est plus épaissie, plus hyperdense. On parle d’épaississement pariétal circonférentiel (sur toute la paroi du colon) qui est d’origine d’une sténose. C’est un signe qui s’appelle le trognon de pomme 🡪 elle est patonomique d’une lésion tumorale sténosante ❖ Causes intraluminales Iléus biliaire : Dans la vésicule biliaire, il peut avoir des calculs. Les calculs vont créer une fistule avec le duodénum à côté. Le calcul va migrer jusqu’au duodénum et aller jusqu’au système digestif. On peut le retrouver coincé plus tard dans l’intestin. On a une coupe de scanner, c’est de l’intestin grêle avec une occlusion, car on retrouve les niveaux hydroaériques : l’air au-dessus et le liquide en dessous. On observe un colon plat : cela signifie que c’est à l’origine de l’intestin grêle. En déroulant le scanner, on va rechercher l’étiologie de l’occlusion. Ci-dessous, on observe une coupe de scanner, on observe ce gros calcul qui occupe toute la vésicule biliaire et qui a migré vers l’intestin grêle. Le calcul se retrouve bloqué ici. Ce calcul est responsable de l’occlusion. On parle de macro-calcul de l’intestin grêle ayant migré vers l’intestin grêle. 10  Binôme 24 : gogo et zozo EC sémiologie chirurgicale – Dr. Pauline Georges 09/10/24 de 15h30 à 16h Plus spécifiquement, on peut observer un autre signe : l’air au niveau des voies biliaires. Normalement dans le foie, sans intervention particulière, il n’y a pas la présence d’air dans les voies biliaires. Ici, du fait de la fistule et de la communication qui s’est créer entre la vésicule biliaire et l’intestin, on retrouve de l’air dans les voies biliaires. C’est une occlusion sur ce calcul qui a migré : c’est un motif d’intervention chirurgicale. QUESTION : une bride est comme une corde qui va se former dans l’abdomen. Normalement dans l’abdomen, il n’y a pas d’adhérence entre les différentes hanses grêles. La bride est un élément fibreux qui s’est formé entre l’abdomen et la paroi. 11