Kronik Böbrek Hastalığı - Sunum

Kronik Böbrek Hastalığı Etiyolojisi ve Üremik Sendrom Dr. Hakan AKDAM  KBH UÇEP 2020 Öğrenim Hedefleri UÇEP Eşleşme: Kronik Böbrek Hastalığı Öğrenim düzeyi: T‐A‐K‐İ  KBH Epidemi halini almış halk sağlığı sorunu Artan sıklığı Yüksek morbidite...

Kronik Böbrek Hastalığı Etiyolojisi ve Üremik Sendrom Dr. Hakan AKDAM  KBH UÇEP 2020 Öğrenim Hedefleri UÇEP Eşleşme: Kronik Böbrek Hastalığı Öğrenim düzeyi: T‐A‐K‐İ  KBH Epidemi halini almış halk sağlığı sorunu Artan sıklığı Yüksek morbidite – mortalite oranları Yaşam kalitesini ciddi etkilemesi Renal rep. Tedavilerinin yüksek maliyeti Toplumsal yükü olan hastalıklardır  Kronik diyaliz hastalarında mortalite ve morbidite oranı genel popülasyondan 10-20 kat daha yüksektir Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:112-119 Böbrek fonksiyonlarının azalması  KBH - Tanım Çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize olan bir nefrolojik sendromdur Ulusal Böbrek Vakfı (The National Kidney Foundation [NKF]) – Böbrek Hastalığı Sonuçlarının Kalite Önceliği (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [KDOQI]) çalışma grubu tarafından 2002 yılında yayımlanan kılavuzda; - Böbrek Hasarının başlangıcından itibaren; * tüm hastalık spektrumunu tanımlamak * terminoloji birliğinin sağlanması için ** kronik böbrek yetmezliği yerine kronik böbrek hastalığı ifadesi önerilmiştir  KBH - Tanım Kronik böbrek hastalığı altta yatan böbrek hastalığının etiyolojisi ne olursa olsun en az 3 ay süren objektif böbrek hasarı ve/veya Glomerüler Filtrasyon Hızının (GFH) 60 ml/dk/1,73 m2 nin altına inmesi durumu olarak tanımlanmaktadır. 1. Üç ay veya daha uzun süren böbrek hasarı, böbreklerin yapısal veya fonksiyonel anormalliği ile tanımlanan, GFH’ında azalma olsun veya olmasın. Patolojik anormallikler. Böbrek hasarı belirteçleri - İdrar anormallikleri (proteinüri, hematüri) - Kan anormallikleri (renal tübüler sendromlar) - Görüntüleme testlerindeki anormallikleri - Böbrek transplantasyonu. Böbrek transplant alıcıları 2. Üç ay veya daha uzun süren GFH azalması (60 < ml/dk/1,73 m 2), böbrek hasarı olsun veya olmasın  KBH - Evre Ulusal Böbrek Vakfı – Böbrek Hastalığı Sonuçlarının Kalite Önceliği 2002 yılındaki kılavuzunda KBH GFH düzeyine göre 5 evreye ayrılmıştır GFH Evre Tanım (ml/dk/1,73 m2) Normal veya artmış GFH, böbrek 1 ≥ 90 hasarının diğer kanıtları ile beraber GFH’da hafif düşme, böbrek hasarının 2 60 - 89 diğer kanıtları ile beraber 3A 45 - 59 GFH’da orta derecede düşme 3B 30 - 44 4 15 - 29 GFH’da ağır derecede düşme 5 < 15 Son dönem böbrek yetmezliği Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) classification of chronic kidney disease (CKD). Gradation of color from green to red corresponds to increasing risk and progression of CKD. GFR, glomerular filtration rate. (Reproduced with permission from Kidney Int Suppl 3:5-14, 2013.)  GFH Ölçümü KBH sınıflamasında ve izleminde esas ölçüt GFH ölçümü veya hesaplanmasıdır Serum kreatinin aslında ideal bir gösterge değildir Serum kreatinin glomerülden filtre olur, proksimal tubulden sekrete edilir Kreatinin klirensi 24 saat idrar biriktirilerek hesaplanır ve gerçek GFH’nın biraz üstünde değer verir GFH ölçümünde altın standart inülin klirensi hesaplamasıdır Pratik kullanımı yok  Kreatinin bazlı hesaplamalar 24 saat idrar biriktirme ile hesaplama CrCl (ml/dk)=[(idrar kreatinin x idrar miktarı) / (serum kreatinin x 1440)]x100 Cockcroft – Gault formülü CrCl (ml/dk) = [(140-yaş)xvücüt ağırlığı / 72xserum kreatinin] x 0,85 (eğer kadın ise) The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formülü CrCl (ml/dk) = 186 x (SCr)-1.154 x (Yaş)-0.203 x [ 0,742, eğer kadın ise] SCr: serum kreatinin  KBH Prevalans KBH'nin küresel tahmini prevalansı %13.4'tür (%11,7-15,1) Küresel Hastalık Yükü çalışması, 1,2 milyon ölümün böbrek yetmezliğinden ve 19 milyon engelliliğe göre ayarlanmış yaşam yılı olduğunu tahmin ediyor. Ülkemizde 2006-2008 yılları arasında yapılan “Türkiye Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması” (Chronic REnal Disease In Turkey - CREDIT) ülkemizde yapılan ilk prevalans çalışmasıdır Ülkemizdeki genel popülasyondaki KBH oranı %15,7’dir Evrelere göre dağılımında ise - GFH < 60 ml/dk/1,73 m2 olan (Düşük GFH) hasta oranı % 5,2 - SDBY oranı, %0,2’dir.  Hemodiyaliz Tedavisinin Yıllara Göre Değişimi Türk Nefroloji Derneği Registry Raporu 2022 Prevalan PD Hasta Sayısı: 3552 Transplantasyon Yapılan Hasta Sayısı: 51983  RRT artış sebebi Yaşam süresinin artması Ekonomik durumun düzelmesi ve yaşamın kırsal kesimden kentsel kesime doğru yönelmesine bağlı hastaların tıbbi hizmete ulaşma oranının artmasına SDBY hastalarındaki sağ kalım oranlarındaki artış KBH insidansındaki artışa bağlıdır  KBH - Etioloji Ülkeden ülkeye, ırk ve cinsiyete göre farklılıklar göstermektedir Genel olarak en sık görülen etiyolojik nedenler; - DM - HT - Glomerülonefritler Geçmiş yıllara göre günümüzde glomerülonefritlere bağlı SDBY’de azalma, diyabete bağlı SDBY’de ise artış gözlenmektedir TND Registry 2022 Raporu  KBH Doğal Gidişi KBH olguları 2 – 10 yıl içinde SDBY’ne ilerler Nefron kitlesi azaldıkça; - kalan nefronlar hipertrofiye olur - daha fazla filtrasyon ile kompanze etmeye çalışır - sonuçta nefronlar artmış iş yüküne dayanamaz - sağlam nefron sayısı giderek azalır – SDBY gelişir İlerleme göstergesi olarak zamana karşı 1/Scr grafiği çizilerek hastada ne zaman SDBY gelişeceği tahmin edilebilir Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H, Djurdjev O, Naimark D, Levin A, Levey AS: A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA 2011;305:1553-1559.  KBH Doğal Gidişi GFH azaldıkça kompanzatuvar mekanizmalar uyarılır Hiperfiltrasyon (geriye kalan nefronların) Bir hasta böbrek fonksiyonun %70’ini kaybettiği halde tamamen asemptomatik olabilir. Glomerüler hiperfiltrasyon nefronlarda glomerüloskleroz gelişimine yol açar Nefron kaybına neden olan diğer faktörler; 1 KBH’nın primer nedeni ile ilgili aktivitenin devam etmesi 2 Proteinüri 3 Tübülointerstisyel lezyonların devam etmesi 4 Hiperlipidemi Yeni gelişen ve böbreğe zarar verebilen akut olaylar (kontrast madde, 5 aminoglikozid, vb…)  KBY’DE PROGRESYON GLOMERULOSKLEROZ GELİŞİMİ* Mekanik faktörler Hipertrofi Hiperperfüzyon GLOMERULOSKLEROZ İntraglomeruler HT Hiperfiltrasyon Biyolojik faktörler Büyüme faktörleri (ANG-II, TGF-b, epidermal GF, fibroblast GF vb.) Sitokinler: IL-1, IL-6, TNF-a vb. Hormonlar ve otakoid maddeler (ANP, endotelin vb.) Vazoaktif maddeler, lipidler Mitojenik etki; hücre ve matriks artışı Glomerular histology. The morphology of the focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) lesions was highly variable, ranging from segmental collapse of a few capillaries to advanced global sclerosis. (A) An early lesion with segmental capillary collapse and epithelial hyperplasia (arrows). Some of the epithelial cells have prominent resorpsion droplets. The upper part of the glomerulus appears unremarkable. (B and C) Glomeruli show more extensive abnormalities with on top of collapsed capillaries with epithelial hyperplasia more advanced (“typical”) FSGS lesions (arrowheads) with sclerosis, adhesions, epithelial hyperplasia, and mild endocapillary hypercellularity with endocapillary foam cells. (D) A hypocellular globally sclerotic glomerulus covered with a single layer of epithelial cells, which do not appear, activated (×450).  KBH Fizyopatolojisi İlerleyici nefron kaybı şu bozukluklara yol açar Sıvı fazlalaığı, tuz retansiyonu, hiponatremi, Su, elektrolit ve Ph dengesi hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, metabolik bozuklukları asidoz Üre, kreatinin, β2 mikroglobulin, guanidine, okzalat, Artık ürünlerin birikmesi homosistein, vb… Belirli hormonların sentezinde Eritropoetin eksikliği, hiperparatiroidi, aktif D vitamini bozukluk eksikliği New insights in uremic toxins. Kidney International, Vol. 63, Supplement 84 (2003), pp. S6–S10 Akut ve Kronik Renal Yetmezlik Ayırımı AKUT KRONİK Öykü Kısa (günler- Uzun (aylar-yıllar) haftalar) Hemoglobin Normal Düşük konsantrasyonu Böbrek boyutları Normal Azalmış Renal osteodistrofi Yok Var Periferal nöropati Yok Var  KBH zeminde ABH nedenleri Dehidratasyon İlaçlar Hastalık relapsı Hastalığın akselere olması İnfeksiyon Obstrüksiyon Hiperkalsemi Hipertansiyon Kalp yetmezliği İnterstisyel nefrit  KBY Lehine Bulgular Süre Yüksek üre değerlerine karşın akut hasta gibi görünmeme Görüntüleme yöntemleri ile küçük böbrekler Üremik kemik hastalığı Nörolojik komplikasyonlar Deri / tırnak / göz değişiklikleri KBH EVRELERİ – KLİNİK BULGULAR  Klinik Bulgular SDBY kadar genellikle asemptomatik GFH 10 – 15 ml/dk düzeyine inince; Genel bir kırgınlık, güçsüzlük İştahsızlık, bulantı kusma Konsantrasyon güçlüğü gibi nonspesifik semptomlar ortaya çıkar Yaygın organ disfonksiyonun diğer belirti ve bulguları  KBH - Etkilenen Organlar Deri bulguları Kardiyovasküler bulgular Nörolojik bulgular Gastrointestinal bulgular Hematolojik bozukluklar Kemik bozuklukları Endokrin bozukluklar Laboratuvar bulguları  Asemptomatik serum biyokimyasal anormallikleri Asemptomatik Semptomatik primer proteinüri / hematüri hastalık KBH’lıklı hastaların prezentasyon şekilleri Kronik böbrek hastalığının Semptomatik üremi komplikasyonları Hipertansiyon  Deri bulguları Genelikle soluktur (anemiye bağlı) Hiperpigmente kirli sarı (toprak rengi) (p-MSH, karoten, ürokrom birikimine bağlı) Pruritis sıktır Ekimozlar (kanama diyatezi) Üremik frost (sık değil) (terde bulunan ürenin kristalleşmesine bağlı olarak deri yüzeyinde beyaz ve ince bir toz şeklinde oluşur) Kalsiflaksi (ca-p’ın çökmesine bağlı deri nekrozu ve büllöz lezyonlar) Üremik frost Kalsiflaksi  Kardiyovasküler Bulgular KVH en sık morbidite ve mortalite nedenidir Hastaların %50’si KVH dan kaybedilir Sıvı fazlalığı, ödem, HT, SVH, Kalp yetmezliği Diyalize başlananların %75 de SVH, %80 HT vardır HT genellikle völüm fazlalığına bağlıdır Hızlanmış ateroskleroz vardır Asid-baz bozukluğu ve elektrolit bozukluğuna bağlı aritmiler Üremik perikardit (ilerlemiş üremisi olan hastaların %6-10 görülür) Hızlanmış Ateroskleroza Katkıda Bulunanlar Geleneksel risk Kronik böbrek hastalığına özgü Diyaliz ile ilişkili risk faktörleri risk faktörleri faktörleri. İleri yaş. Hemodinamik volüm yükü. Kardiyak dolumda intra ve. Erkek cinsiyet. Anemi inter diyaletik değişiklikler. Hipertansiyon. Kalsiyum / fosfat metabolizma. Kan basıncında dalgalanma. Yüksek LDL-K bozukluğu. Elektrolit düzeylerinde. Düşük HDL-K. Kronik inflamasyon dalgalanma. Diyabetes Mellitus. Elektrolit dengesizliği. Biyo-uyumsuz membran. Sigara. Oksidatif stres. Diyalizat safsızlığı. Fiziksel inaktivite. Malnutrisyon. Menopoz. Üremik durum. Aile öyküsü. Albuminüri. Kilo fazlalığı. Nitrik oksit/endotelin dengesinde bozulma. Trombojenik faktörler  Nörolojik Bulgular Erken dönemde mental konsantrasyon yeteneği bozulmuştur İleri düzeyde üremik ensefalopati gelişir; uykusuzluk, uyku paterninde değişiklik, hafıza kaybı, konfüzyon, disoryantasyon, emosyonel labilite, anksiyete, halüsünasyon, depresyon ve halüsünasyon Tedavisiz olgularada flapping tremor, konvülsiyon Periferik nöropati  Gastrointestinal Bulgular İştahsızlık, bulantı kusma Bulantı sabahları Üremik fetor /(nefesteki idrar kokusuna benzer koku) Tükrükteki ürenin amanoyağa dönüşmesine bağlı Ağızda metalik tat hissi KBH da gastrin düzeyi yüksektir, ülser insidansı artmıştır Fosfor bağlayıcılarına bağlı kabızlık  Hematolojik Bozukluklar Normokrom normositer anemi - Eritropoetin eksikliğine bağlı Üremiye bağlı hemoliz, fe, vitb12, folat eksikliği, hiperparatiroidi, kanamalar aneminin diğer nedenleridir Eritrosit yaşam süresi ~ 70 gün Lökosit ve immun sistem fonksiyonları bozuktur, enfeksiyona eğilim oluşturur Trombosit fonksiyon bozukluğu vardır Agregasyon ve adezyonu bozulmuştur (üremik toksinlere bağlı) Guanidinosüksinik asit, fenol, üre ve prosoglandinler trombosit fonksiyonlarını etkilemektedir Kanamaya eğilim vardır KBH’da Anemi  Kronik Böbrek Yetersizliğinde Aneminin Değerlendirilmesi Hematokrit ve hemoglobin Eritrosit indeksleri (MCV, MCHb) Retikülosit sayısı Neden Demir parametreleri; - Serum demiri bulunamaz ise - Total demir bağlama EPO eksikliği kapasitesi - Transferrin satürasyonu* - Serum ferritini düşünülmelidir - Hipokromik eritrositlerin yüzdesi Dışkıda gizli kan aranması *Transferrin satürasyonu = (Serum demiri X 100)/TDBK Kronik Böbrek Yetersizliğinde Aneminin Değerlendirilmesi Kronik böbrek yetersizliğinde normokrom ve normositik anemi görülür Mikrositoz Makrositoz Demir eksikliği Folat eksikliği Aluminyum fazlalığı B12 eksikliği Hemoglobinopatiler EPO tedavisine bağlı olarak eritropoezde artış  Kemik bozuklukları Renal osteodistrofi (ca – p metabolizması bozuluğuna bağlı) Sekonder hiperparatiroidi Osteomalazi Adinamik kemik hastalığı Caxp > 70 ise deri altında damarlarda, eklemlerde ve iç organlarda kalsifikasyonlar görülür GFH < 30 ml/dk görülür D vit. Eksikliğine bağlı kas güçsüzlüğü, proksimal miyopati  Bedel (Trade off )Hipotezi KBY’ye bağlı gelişen iyon yada bileşik dengesizliklerini düzltmeye yönelik kompansatuar mekanizmalarla oluşan toksisite Hipokalsemi+Hiperfosfatemi Hiperparatirioidi Artmış kemik rezorpsiyonu ve yüksek döngülü renal Serum Ca’da yükselme osteodistrofi Artmış fosfat atlımı Karbonhidrat intoleransı Hipertrigliseridemi Kemik iliği fibrozisi  Fosfor Bağlayıcılar Kalsiyum içerikli fosfor bağlayıcılar;  Kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar;  Sevelamer, lantatum  Endokrin ve Metabolik Bozukluklar Cinsel fonksiyon bozukluğu sıktır Primer hipogonadizm sonucu; impotans, infertilite, libido azalması Hiperprolaktinemiye bağlı; amenore, galaktore İnsülin direnci, glukoz intoleransı İnsülinin yarı ömrünün uzamasına bağlı hipoglisemi atakları Çocuklarda büyüme gelişme geriliği (asidoz, üremik toksin, renal osteodistrofiye bağlı Tg, VLDL, LDL yüksekliği HDL düşüklüğü  Laboratuvar Bulguları Hiponatremi Hiperkalemi Hiperfosfatemi Hipokalsemi Hipermagnezemi Hiperürisemi Metabolik asidoz KBH EVRELERİ – KLİNİK BULGULAR  Proteinüri Hipertansiyon Asidoz Renal işlevinin bozulmasında etkili Hiperglisemi Sigara unsurlar Hiperlipidemi Fosfat  KBH – HT – Yaşam Tarzı KDIGO 2012 CKD GUIDELINE  KAN BASINCINI DÜŞÜRME ÖNERİ Kan basıncında ↓ VKİ; 18,4 – 24,9 5 – 20 mmHg KİLO VERME kg/m2 (her 10 kg kilo kaybı için) TUZ KISITLAMASI < 6 gr/gün 2 – 8 mmHg En az 30 dk EGZERSİZ hft da 3-5 gün 4 – 9 mmHg SAĞLIKLI BESLENME 8 – 14 mmHg ALKOL ALINMAMASI 2 - 4 mmHg TOPLAM; 23 – 55 mmHg Comprehensive Clinical Nephrology, 5E, 2015, Chapter 35  KBH’nın Yavaşlatılması İçin Yaklaşımlar Kan basıncının kontrol altına alınması Proteinüri < 0,3 gr/gün  140/90 mmHg Proteinüri > 0,3 gr/gün  130/80 mmHg İlk tercih ACE-İ, ARB Glomerül içi basıncı azaltır Sistemik HT azaltır Fibrogenik faktörlerin üretimini azaltır Tuz kısıtlaması (4-6 gr/gün)  ACE-İ / ARB AT II’nin renal hemodinamikleri ve glomerüler seçici geçirgenliği düzenlediği bilinmektedir AT II Glomerüler HT ve Hiperfiltrasyon Nükleer Faktör kB aktivasyonunu ↑ (Growth Faktör – Profibrogenetik sitokin) PDGF ve TGF- β Renal skleroz Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3357–3361 Proteinuria: Proteinuria may no longer be an effect modifier of BP target with an SBP target of 5 mmol/L ACEİ-ARB başlama If there is a decrease in eGFR or increase in serum creatinine after starting or increasing the dose of renin– angiotensin system antagonists, but it is less than 25% (eGFR) or 30% (serum creatinine) of baseline, repeat the test in 1 to 2 weeks. Do not modify the renin–angiotensin system antagonist dose if the change in eGFR is less than 25% or the change in serum creatinine is less than 30%. K > 6 mmol/L ACEİ – ARB kes  Birleşik Krallık'ta mevcut kılavuzlar, böbrek fonksiyonunun bir ACE İnhibitörü veya bir Anjiyotensin Reseptör Blokeri (ACEI / ARB) başlanmadan önce ve başlandıktan iki hafta sonra kreatinin ve potasyum düzeyi bakılmasını. Kreatinin>% 30 artarsa veya eGFR>% 25 düşerse, ilaçların kesilmesi düşünmelidir. In the UK, current guidelines recommend that renal function should be measured before and two weeks after starting an ACE Inhibitor or an Angiotensin Receptor Blocker (ACEI/ARB). If creatinine rises by >30% or eGFR falls by >25% then prescribers should consider stopping the drugs.  Kreatinin de %30 artış Kimlerde % 1.7 NSAİİ kullanımı Kadın Loop diüretik Yaşlı kullanımı Kardiyorenal Potasyum tutucu komorbidite diüretik kullanımı Schmidt M, et al. Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. BMJ 2017;356:j791  KBH - PROTEİNÜRİ J.L. Gorriz, A. Martinez-Castelao / Transplantation Reviews 26 (2012) 3–13  KBH – PROTEİN KISTLAMASI Ikizler A. Dietary Protein Restriction in CKD: The Debate Continues. AJKD 2009: 53; 189-191  KBH - PROTEİNÜRİ 140 125 90 75 MDRD STUDY 1994  KBH - PROTEİNÜRİ META-ANALİZ Jafar TH, et al. Progression of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Ann Intern Med. 2003;139:244-252 KBH’da Anemi  KBH - Anemi Eritropoetin üretiminin yetersizliği Demir eksikliği Kan kayıpları Sekonder hiperparatiroidi Akut ve kronik inflamatuar durumlar Aluminyum toksisitesi Hemoliz Folat ve/veya B12 eksikliği Hipotiroidi Hemoglobinopatiler  Kronik Böbrek Yetersizliğinde Aneminin Değerlendirilmesi Hematokrit ve hemoglobin Eritrosit indeksleri (MCV, MCHb) Retikülosit sayısı Neden Demir parametreleri; - Serum demiri bulunamaz ise - Total demir bağlama EPO eksikliği kapasitesi - Transferrin satürasyonu* - Serum ferritini düşünülmelidir - Hipokromik KDİGO 2012 Anemi eritrositlerin yüzdesi Dışkıda gizli kan aranması *Transferrin satürasyonu = (Serum demiri X 100)/TDBK Kronik Böbrek Yetersizliğinde Aneminin Değerlendirilmesi Kronik böbrek yetersizliğinde normokrom ve normositik anemi görülür Mikrositoz Makrositoz Demir eksikliği Folat eksikliği Aluminyum fazlalığı B12 eksikliği Hemoglobinopatiler EPO tedavisine bağlı olarak eritropoezde artış  KDİGO 2012 Anemi NICE 2021 Anemi  Hb < 10 ise ESA başlanması düşünülmeli  Hb 10-12 arası sağlanmalı  Hb > 11,5 olmamalı  YANİ Hb; 10 -11,5 arası hedeftir  SUT 2010 Epoetin alfa-beta-zeta tedaviye başlama dozu: 50-150 U/kg/hft idame dozu: 25-75 U/kg/hft Darbepoetin tedaviye başlama dozu:0.25-0.75 mcg/kg/hft idame dozu: 0.13-0.35 mcg/kg/hft Methoxy-polyethyleneglycolepoetinbeta tedaviye başlama dozu:0.4-0.94 mcg/kg /2 hafta idame dozu: 0.8-1.88 mcg/kg/ay Hb < 10 gr/dl ve Ferritin > 100 ve/veya TSAT > %20 ise ESA ya başlama dozunda başlanır Hb 11 – 12 gr/dl arasında idame dozundan verilir Hb > 12 gr/dl ise tedavi kesilir  Glisemik Kontrol UKPDS verilerine göre hedef HbA1c < 7 Sıkı glisemik kontrol mikro ve makrovasküler hastalık gelişimini yavaşlatmaktadır KDIGO 2012 CKD GUIDELINE Williams ME, Garg R. Glycemic Management in ESRD and Earlier Stages of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(2)(suppl 2):S22-S38 8,5 7 8 7,5 Membrane Na+/K+ ATPase aktivitesi  PT O2-enerji tüketimini  İnflamasyon ve hipoksik hasarlanmayı  Tuttle KR, et al. SGLT2 Inhibition for CKD and Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: Report of a Scientific Workshop Sponsored by the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 77(1):94- 109. NICE - 2021  KBH Metabolik Asidozun Olumsuz Etkileri  Kas proteinin parçalanması, çocuklarda büyümenin baskılanması  Kemik ve kemik hastalığının artışı  Albümin sentezinde azalma, hipoalbuminemiye yatkınlık  Kronik böbrek hastalığının ilerlemesi  Eflamasyonun uyarılması  İnsülin sekresyonunda ve yanıtında bozulma  Amiloid birikimin uyarılması  Ölüm riskinin artması Kraut JA, Madias ME. Metabolic Acidosis of CKD: An Update. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307-317 TND Uzman Görüşü Raporu - 2020  Günlük 1 mEq/kg endojen asit üretimi KBH Net asit sekresyonun azalması Asit retansiyonu Biriken asidin çoğu hücrelerde ve Tamponlama sistemleri kemikte tamponlanır Kemik Hücre içi Extrasellüler sıvı 2 - Karbonate (CO 3 ) Protein anions HPO 2 - - HCO 3 – CO2 sistemi 4 Kemikten Ca resorpsiyonu, Asitin kemikte tamponlanması  Kemik mineral kaybı, kas proteinlerinin yıkılması Kraut JA, Madias ME. Metabolic Acidosis of CKD: An Update. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307-317  Anti-Asidoz Tb 6 mEq Bikarbonat KBH - MKB Metabolic Bone Disease in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 18: 875–885, 2007  Fosforun Önemi 1200 mg/gün 100 mg/gün Slatopolsky E, Caglar S, Pennell JP. On the Pathogenesis of Hyperparathyroidism in Chronic Experimental Renal Insufficiency in the Dog. J Clin Invest. 1971 Mar; 50(3): 492–499. Phosphate binder therapy for attainment of K/DOQI™ bone metabolism guidelines. Kidney Int (2005) 68, S7–S14  VDR ↓ PTH kemik direnci PARATİROİD Aşırı Aktivitesi - PTH salınımı ↑ - PTH sentezi ↑ - Hiperplazi ↑ Fosfat ↑ Kalsiyum reseptör ↓ Kalsiyum ↓ Kalsitrol ↓ Diyetle alımın kontrolü P bağlayıcı kullanımı SHPT Tedavisi Yeterli diyaliz Selektif /nonselektif Kalsimimetik CaSR VDR VDR aktivasyonu Oral alımın kontrolü Diyalizat Ca2+‘nun azaltılması PARATİROİDEKTOMİ  Vitamin D Control of secondary hyperparathyroidism by vitamin D receptor agonists in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar;5(3):512-8 Hedef Değerler  Fosfor Bağlayıcılar PBED; Fosfor Bağlayıcı Eşdeğer Dozu Daugridas et al. Handbook of dialysis. 2015, Chapter 36 1. Yıllık olarak serum 25(OH)D seviyesini ölçülmeli 2. 25(OH)D seviyesi 10.5 mg/dL ise nutrisyonel D vitamini desteği kesilmelidir Ergocalciferol and cholecalciferol in CKD. Am J Kidney Dis. 2012 Jul;60(1):139-56  KBH Ürik Asid Kronik gut ve hiperürisemi renal medulla da kristal oluşumu  RAS aktivasyonu Glomerüler HT ve renal  Oksidatif stres otoregülasyon bozulması Ekstarsellür çevrede antioksidan iken hücre içinde pro- oksidan etki ile endotelyalve mitekondriyal disfonksiyona neden olmakta ACR 2012 KONTRAST MADDE  KBH – MR Görüntüleme Comprehensive Clinical Nephrology, 5E, 2015, Chapter 5  Ne kadar su içmeliyiz ? Günlük 2 litreden fazla sıvı alımı;  Böbrek süzme fonksiyonunda hızlı azalmaya  Kan basıncının yükselmesine  Serum sodyumun düşmesine (su zehirlenmesine)  Ödeme – şişliğine neden olacağından önerilmez.  Genellikle 1,5 litre idrar çıkaracak kadar sıvı tüketilmesi  Günlük sıvı tüketiminin 2 litreyi geçilmemesi Kısaca; Susadıkça su içilmesini öneriyoruz  RRT’ye Hazırlık 1 Değişik tedavi yöntemleri ile ilgili bilgilendirme İleride hemodiyaliz damar girişi için önkol damarlarının 2 korunması ve ilgili eğitim verilmesi 3 Diyaliz ünitesine ulaşım için sosyal servislere sevk edilmesi CrCl < 25 ml/dk, serum kreatinin > 4 mg/dl olunca veya diyalize kadar tahmin edilen süre 12 ay ise kalıcı bir 4 damaryolu, tercihan A-V fistül oluşturulur, periton diyalizi kateteri, diyalize başlanmadan 2-4 hafta önce yerleştirilir Böbrek yetmezliğini Agrave eden Düzeltilebilir Faktörler · Kalp yetmezliği · İlaçlar: NSAII, ACEI, ARB, Aminoglilozid, Kontrast vb · Volüm eksikliği · HTN - Kontrolsüz · Tıkanma · Renal – extrarenal enfeksiyon · Artmış katabolizma: Enfeksiyon, GİS kanaması, cerrahi vb  Böbrek işlev bozukluğunun geriye dönebilir nedenleri Böbrek GFR’yi Nefrotoksik Üriner Yol perfüzyonunun Azaltan ilaçlar Tıkanmaları azalması İlaçlar Hipovolemi Aminoglikozid ACEİ Hipotansiyon NSAİİ NSAİİ IV Radyokontrast Madde  KBH İlerlemesini Yavaşlatıcı Tedavi Yaklaşımları HEDEF TEDAVİ 140/90 (prt -) İlaç tdv si Kan basıncı kontrolü 130/80 (prt +) Tuz kısıtlaması Proteinüriyi azaltma < 0,5 g/gün İlaç tdv si Glisemik kontrol HgbA1c < %7 Diyet, İlaç tdv si Protein kısıtlaması 0,6 – 0,8 gr/kg/gün Diyet tedavisi Diyet tedavisi, Kolesterolü düşürme LDL-K < 100 mg/dL statinler Yaşam tarzı Sigaranın bırakılması Egzersiz programı değişikliği İdeal VA’na ulaşma uygulama Düzenli egzersiz  Üremik Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi Tuz kısıtlaması – 5 gr/gün VKI; 20-25 kg/m2 0,8 gr/kg/gün protein kısıtlaması Kan Basıncı; Proteinüri + ; 130/80, Proteinüri (-); 140/90 Asidoz ; HCO3 > 24 Renal osteodistrofi: ca-p bağlayıcıları, D vit, aktif D vit Aneminin kontrolü (KVH mortalitesi, SVH azaltır) Hedef Hb; 10 – 11,5 gr/dl Malnutrüsyonun önlenmesi, Hedef albumin; > 4 gr / dl HbA1c; 7-8 Ödem loop diüretik Teşekkürler