Dişlerdeki Kronik Çatlaklar ve Kırıklar PDF

DİŞLERDE GELİŞEN KRONİK Ç ATLAK VE FRAKTÜRLER  Dişlerdeki çatlak veya kırıkların varlığını saptamak ve klinik olarak yönetmek zor olabilir. Bu olgular hiçbir bulgu göstermeyebilir veya bulgular çok hafif ya da spesifik olabilir. Kesin tanı koymak için genellikle semptomlar tek başına...

DİŞLERDE GELİŞEN KRONİK Ç ATLAK VE FRAKTÜRLER  Dişlerdeki çatlak veya kırıkların varlığını saptamak ve klinik olarak yönetmek zor olabilir. Bu olgular hiçbir bulgu göstermeyebilir veya bulgular çok hafif ya da spesifik olabilir. Kesin tanı koymak için genellikle semptomlar tek başına yetersiz kalır ve radyografik bulgular da kesin olmayabilir. Çatlak veya kırığın klinik yönetimi boyutuna bağlı olsa da, genellikle çatlak veya kırığın boyutu klinik olarak belirlenemez.  Amerikan Endodontistler Derneği (AAE) tarafından yayımlanan Endodontik Terimler Sözlüğü'nün 2016 sürümünde; Çatlak, "Derinliği veya uzantısı bilinmeyen ölçüde, mine ve dentin ve muhtemelen sement yüzeyinin ince bir şekilde bozulmaya, kesintiye uğraması olarak tanımlanmaktadır. Kırık ise şu şekilde tanımlanmaktadır: "Kemik, kıkırdak veya diş yapısında bir ayrılma veya kırılma olmasıdır. Diş yapısını içerdiğinde, minede ve/veya dentinde ve/veya sementte çatlaktan daha derin olduğu varsayılan ancak derinliği veya uzantısı bilinmeyen, klinik veya radyografik olarak görülebilen veya görülemeyen ve kırık parçaların birbirinden ayrılmış veya ayrılmamış durumda olduğu bir bozulma, devamsızlık olmasıdır."  TANISAL ZORLUKLAR Bu ders kapsamında üç çatlak ve kırık kategorisi ele alınmaktadır kuron kaynaklı kırıklar, ayrık (split) dişler ve dikey (vertikal) kök kırıkları. Sıklıkla bu durumların hiçbirine oldukça uzun bir süre tanı konulamamakta veya gözden kaçırılarak atlanmaktadır. Klinik belirtilerinin çok çeşitli olması nedeniyle çatlak ve kırıkların tanısı çok da kolay değildir. Çoğu çatlak ve kırık erken evrelerde radyografik belirti göstermez, bu nedenle diş hekiminin en objektif tanı araçlarından birini kullanamaması tanıyı daha da zorlaştırır.  Tipik olarak bu olguların oldukça geç bir aşamasında, genellikle de komplikasyonlar ortaya çıktıktan sonra kesin tanıya ulaşılır. Komplikasyonlar arasında dişin veya diş tübekülünün kırılması veya radyografik muayenede dikey kök kırığı ile ilişkili önemli miktarda periradiküler kemik kaybının izlenmesi yer alabilir.  TÜBERKÜL Ç ATLAKLARI VE TANIM KIRIKLARI Tüberkül çatlağı, tüberkül ile diş yapısının diğer kısımları arasında, çiğneme sırasında mikroskobik düzeyde bir esnemeye olanak tanıyacak ölçüde bir çatlak ile karakterizedir. Tipik olarak tüberkül çatlağı pulpayı içermez. Zamanla çatlak ilerleyebilir ve sonuçta tüberkül kırığına neden olabilir.  ΤΑΝΙ Hastanın ΚΟΥΜΑ Öyküsü Tüberkül çatlağı tanısının konmasında en büyük yardımcı hastanın öyküsüdür. Hastalar genellikle çiğneme sırasında ağrıdan şikayet edecek ve çatlağın oluştuğu tarafla çiğneyemeyecek duruma geldiklerini ifade edeceklerdir. Ayrıca, hastalar sıklıkla bu durumun oldukça uzun bir süredir devam ettiğini ve diş hekiminin ağrının kaynağını bulamadığını belirtecektir. Ağrının keskin mi yoksa donuk tipte mi olduğu sorulduğunda; hastalar tipik olarak hemen o tarafla çiğnemeyi bırakmalarına neden olacak şekilde keskin bir ağrı duyduklarını bildireceklerdir. Radyografide bir tüberkül kırığını düşündürecek herhangi bir görüntü alınması zordur.  Hastalar genellikle rahatsızlığın yerini kesin olarak belirlemekte zorlandıklarından; hangi dişin hangi tüberkülünün etkilendiğini saptamaya çalışmak tanının konmasında zorluk yaratır. Ağrı pulpa kaynaklı olduğu ve periodontal ligament etkilenmediği için hastanın perküsyona verdiği yanıt kesin olmayabilir. Çiğneme ağrısı bazen çenenin dışında yüzün aynı tarafındaki diğer bölgelere de yansıyabilir.  Klinik Bulgular Erken Dönem Bulguları Çiğneme sırasında keskin bir ağrı Perküsyona duyarlı olmayabilir veya sadece bazı kısımlarında duyarlılık gösterebilir Diş vitaldir ve soğuk uyarana normal yanıt verebilir, ancak zamanla bu yanıt reversible pulpitise benzer bir hale gelebilir, bu gibi durumlarda ağrı lokalize tipte olabilir veya diğer odontojenik ya da nonodontojenik bölgelere yansıyan ağrı şeklinde olabilir. genellikle geniş okluzal restorasyonları olan dişlerde görülür sağlam bir dişte veya minimum düzeyde restore edilmiş olan dişlerde de ortaya çıkabilir.  Geç Dönem Bulguları Zamanla, bir tüberkül altındaki çatlak yayılabilir ve tüberkülün kırılmasıyla sonuçlanabilir. Eğer kırık hattı dişetinin üzerinde oluşursa; kırık tüberkül dişten kolayca ayrılacaktır. Ancak, kırık hattı dişetinin altına doğru uzanıyorsa, genellikle kırık tüberkül dişeti lifleri veya periodontal ligament tarafından yerinde tutulacaktır. Öncelikle sondun keskin ucu kırık hattına sıkıştırılarak tüberkülün hareket ettirilmesiyle, tüberkül kırığı daha net görülebilir.  Sürekli çiğneme nedeniyle kırık parçanın altındaki diş yapısı üzerindeki hareketine bağlı olarak çoğunlukla lokalize ve daha akut bir ağrı gelişebilir. Daha erken evredeki diş çatlağı aşamasında tipik olarak görülen pulpa ağrısı, tam bir kırık oluştuğunda tipik olarak ortadan kalkacaktır. Ancak, kırık oluşumuyla dentinin ve hatta pulpanın açığa çıkması sonucunda, reversibl veya irreversibl bir pulpitis gelişebilir.  TAN I Çoğunlukla hasta öyküsüne dayanılarak, tüberkül çatlağı tanısı konulabilir. Tüberkül çatlağının hangi dişte olduğunu belirlemek için bir dental ısırma aparatı olan Tooth Slooth veya benzer bir aparat kullanılarak ısırma testi yapılmalıdır.  Bu aparat, tepesi düzleştirilmiş küçük bir piramitten oluşur. Bu piramit kısmı şüphelenilen diş tüberkülünün üzerine yerleştirilir ve hasta ağzını kapatırken aparatın daha geniş olan taban kısmı karşıt dişlere dayanır. Bu şekilde bir tüberkül çatlağına kuvvet uygulanması; genellikle hasta ağzını kapattığı zaman uygulanan basınç sırasında veya hasta ağzını açtığı zaman basınç ortadan kalktığında keskin bir ağrı oluşturacaktır. Hasta tipik olarak ısırma testi sırasında duyduğu ağrının, ana şikayetindeki ağrı hissi ile aynı olduğunu söyleyecektir.  Dişteki bir çatlağın araştırılması sırasında, dental loup veya operasyon mikroskobu gibi cihazlarla büyültme sağlanması yararlı olabilir. Dişte geniş bir kuron içi restorasyon yoksa; transillüminasyon da çatlak hattının ortaya çıkarılmasında yardımcı olabilir. Dişte büyük bir restorasyon varsa; restorasyonun çıkarılması bu yönteminin etkili bir şekilde uygulanmasını kolaylaştırabilir. Işık kaynağı yoğun ancak küçük boyutlu olmalıdır, ünitin, mikroskobun ve odanın ışıkları kapatılarak veya azaltılarak, ışık tüberkül kırığından şüphelenilen dişin olduğu alana uygulanır. Işık, çatlağın olduğu kısma kadar diş yapısına nüfuz eder ve çatlağın gerisindeki alan nispeten daha karanlık görünür  Çatlak ilerleyerek tüberkül kırığı ile sonuçlandığında: ya kırılmış tüberkül artık yerinde olmayacağından ya da kırık hattına bir sondun ucunun sıkıştırılmasıyla kırık tüberkül hareket ettirilebileceğinden tanı daha net hale gelir.  ETİYOLOJİ Dişte geniş kuron içi restorasyonların bulunması tüberkül çatlaklarının ve kırıklarının oluşumu için hazırlayıcı bir faktör olabilir. Aksi takdirde, bu durumların etiyolojisi, çatlak dişlerin etiyolojisiyle benzerdir.  TEDAVİ PLANLAMASI Tüberkül Çatlağı Tedavi, etkilenen diş tüberkülünün okluzal kuvvetlerden korunmasını kapsamalıdır; böylece hem çiğneme sırasında oluşan ağrı hem de çatlağın ilerleyerek tam bir kırığa dönüşmesi önlenecektir. Bu durum restoratif tedavi ve okluzal muayene yapılarak kolaylaştırılabilir. Tedavide tam kuron veya onley yapılması önerilir, ancak bonding-kompozit restorasyonlar da önerilmiştir.  Yalnızca pulpa hastalığının patolojik belirtilerinin ve bulgularının gözlendiği durumlarda, endodontik tedavi endikasyonu bulunur. Ancak, çatlamış olan tüberkülün ve ilişkili restorasyonun çıkarılması, geride çok az kuronal diş yapısının kalmasına veya hiç kalmamasına neden olacaksa: protetik nedenlerle isteğe bağlı olarak kök kanalı tedavisi gerekebilir. Böyle bir tedavi planı seçildiğinde, dişi aktif okluzyondan çıkarmak için olabildiğince en kısa süre de okluzal aşındırma da yapılmalıdır. Hastaya, dişine kuron restorasyonu yapılana kadar çiğneme sırasında dikkatli olması öğütlenmelidir.  Tüberkül Kırığı Bir tüberkül kırığının tedavisi kalan diş yapısının miktarına bağlıdır. Tüberkülün eksik olan kısmının boyutu sınırlıysa, açığa çıkan dentini kapatmak için konservatif bonding-kompozit restorasyonu uygulanabilir. Bunun aksine daha büyük bir tüberkül kırığında, kırılan parça çıkarıldığında ya da eksik olduğunda, tam kuron veya onley yapılması gereklidir. ÇATLAK (CRACKED) VE AYRIK (SPLIT) DİŞLER TANIM Amerikan Endodontistler Derneği ayrık bir dişi şu şekilde tanımlamaktadır: "Bir çatlağın veya dikey kök kırığının ilerlemesi sonucunda kırık kısımların uzunlamasına olarak tamamen birbirinden ayrılmasıdır; bukkal-lingual veya mezial-distal doğrultuda oluşabilir, izole şekilde periodontal defekt(ler)e veya sinüs yoluna neden olabilir; radyografik olarak görülebilir."  ΤΑΝΙ ΚΟΥΜΑ Hastanın Öyküsü Çatlak diş (cracked tooth) olgularında hastanın öyküsü tüberkül çatlağındakine benzer olabilir; çiğneme sırasında keskin bir ağrı olabilir ve diş hekimi ağrının kaynağını uzun süre belirleyemeyebilir. Tüberkül çatlağına benzer şekilde, çatlak diş tanısı genellikle yalnızca hasta öyküsüne dayanarak konur. Çoğunlukla diş hekiminin sorunlu olan dişin yerini belirlemesi zordur. Zamanla, hasta eskiden keskin bir ağrısı olduğunu ve şimdi soğuk uyaranlara karşı büyük bir hassasiyet duyduğunu belirtebilir, hatta hasta daha sonraki bir aşamada ağrının azaldığını bile bildirebilir. Bu gözlemler, etkilenen dişte zaman içinde gelişebilecek pulpitis veya pulpa nekrozu ile uyumludur.  Klinik Bulgular Erken Dönem Bulguları Çatlak dişlerde kuronu zayıflatan geniş restorasyonlar bulunabilir veya minimum düzeyde bir restorasyon olabilir ya da hiç restorasyon olmayabilir. Dişin klinik kuronunda başlayan bir çatlak giderek apikal yönde ilerleyebilir. Bu tür çatlaklar tipik olarak mezio-distal yönde ilerler ve genellikle kuronu bukkal ve lingual parçalara ayırır.  Erken evrelerde diş vital ve çiğneme sırasında ağrılı olabilir. Ağrı, hastanın etkilenen tarafla çiğneyemeyeceği kadar keskin olabilir. Bu durum uzun bir süre devam edebilir. Ağrı lokalize tipte olabilir veya ağzın aynı tarafındaki üst veya alt çenedeki dişlere yansıyabilir. Çatlak mikroskobik olduğundan ve röntgen ışınına dik olarak ilerlediğinden, bu erken aşamalarda radyografik bulgu yoktur. Etkilenen diş bu aşamada perküsyona duyarlı olabilir veya olmayabilir ve pulpa testine yanıt normal olabilir veya soğuk uyaranlara karşı artmış duyarlılık gösterebilir.  Geç Dönem Bulguları Çatlak bir dişin geç dönem bulguları, pulpanın etkilenmesiyle vitalitesini yitirmesini veya kırığın apikale doğru ilerlemesiyle ayrık bir dişin oluşmasını içerebilir. Diş hekimi, özellikle çatlağın pulpa nekrozuna ("kırık nekrozu") neden olduğundan şüphelenildiğinde, çatlak dişlerin prognozunun düşük olabileceğini bilmelidir.  Erken aşamada tipik olan çiğneme sırasındaki keskin ağrı, pulpa vitalitesi kaybolduğunda geçebilir. Sonuç olarak, görünüşte sağlam olan bir molar dişinde gelişen apikal periodontitis, tedavi edilmemiş bir çatlak diş olgusunun geç dönem bulgusu olabilir. Pulpa nekrozu oluştuğunda radyografide bir apikal radyolusent lezyon görülebilir.  Split tooth oluştuğunda, bir sondun keskin ucu oluğun içine sokularak diş parçaları hareket ettirilebilir. Çiğneme kuvvetlerinin etkisiyle bir süre sonra diş parçalarının hareketi daha belirgin olarak gözlemlenebilir. Bu şekilde geç aşamada, radyografide görünüm kökü çevreleyen yaygın bir radyolusent alana dönüşebilir. Geç dönemde, izole şekilde dar ve derin periodontal cepler bulunabilir. Ancak, bu cepler tipik olarak mezial veya distal taraflarda yer alır ve komşu dişlerin varlığında bunların saptanması olanaksız olmasa da zor olacaktır.  Çatlak ve ayrık dişlerde görülen belirti ve bulguların toplamda çok çeşitli ve değişken olması kafa karışıklığıma yol açabilir. Diş hekimleri ancak erken belirtilerden geç belirtilere giden sürecin farkında olurlarsa, bu belirti ve semptomları yorumlayabilir ve bu sürecin olası zaman çizelgesinde karşılaştıkları belirli durumu tanımlayabilirler. Hekimin belirli bir hastalık durumunun var olduğu sonucuna varmasını sağlayan faktörlerin, belirtilerin ve bulguların kesin bir kombinasyonunun toplu olarak gözlendiği durum sendrom olarak adlandırılır. Bununla birlikte, çatlak köklerde ortaya çıkabilecek çok sayıda belirti ve semptom göz önüne alındığında; objektif olarak kesin bir tanıya ulaşmak genellikle zordur. Bu nedenle çatlak diş sendromu terminolojisini kullanmaktan kaçınılmalıdır.  Tanı Tooth Slooth aparatının kullanımı simetrik olarak çatlamış bir dişte net bir sonuç vermeyebilir, çünkü dişin parçalarının her biri oldukça stabil olabilir. Hastadan bir pamuk rulosunu veya belirli bir bölgeye yerleştirilen pamuk uçlu bir aplikatörün ucunu çiğnemesini istemek semptomları yeniden oluşturabilir. Bununla birlikte, bu yöntem kaynağın bir üst diş mi yoksa bir alt diş mi olduğunu göstermeyebilir ve ilgili dişi belirlemek için daha fazla işlem yapılması gerekebilir. Şüpheli dişe anestezi uygulanması ve ardından hastadan pamuk rulosunu tekrar çiğnemesinin istenmesi, tanıyı kesinleştirebilir ve sonuçta kaynağın üst veya alt diş olarak ayırdedilmesini sağlayabilir.  Dental loup veya operasyon mikroskobu kullanılarak yapılan büyültme kırık hattının belirlenmesinde yardımcı olabilir. Ayrıca, var olan kuron içi restorasyonun çıkarılmasından sonra kuronun dış yüzeyine veya dentine uygulanan metilen mavisi veya tentürdiyot (tincture of lodine) gibi boyalar çatlağın görüntülenmesinde yardımcı olabilir. Şüphelenilen dişe transillüminasyon da uygulanabilir ve eğer dişte restorasyon yoksa, bu yöntem kolaylıkla tanı konabilmesini sağlayabilir. Daha sonraki bir aşamada dişte ayrılma oluştuğunda, keskin bir sond ucunun kırık hattına sıkıştırılması daha net olarak bir ayrık diş tanısı konmasını sağlayacaktır.  Pulpitis veya nekroz belirti ve bulguları olduğunda, diş hekimi bu belirti ve semptomların kaynağını bulmakla yükümlüdür. Pulpitis veya nekroz için belirgin bir neden bulunmayan sorunlu bir dişte örneğin minimum düzeyde bir çürük, restorasyon veya travma olan veya olmayan bir dişte, çatlak veya kırık olduğu düşünülmelidir. Bazı olgularda objektif bir tanı konulamayabilir, ancak hastaya çatlak veya kırık olasılığı ile birlikte, endodontik veya restoratif tedavinin prognozunun düşük olabileceği bildirilmelidir.  ETİYOLOJİ Diş çatlaklarının nedeni çiğneme kuvvetleridir. Bu nedenle, beslenmede sert yiyecekleri çiğneme alışkanlığının olmasının hazırlayıcı bir faktör olduğu öne sürülmüştür. Bruksizmin yanı sıra okluzal erken temaslar da diş kırıklarının sık görülen nedenlerindendir. Bu nedenle, alt ikinci molar dişleri ve üst premolar dişleri gibi belirli dişler çatlak oluşumuna daha yatkın olabilir. Buz çiğneme gibi çiğneme alışkanlıkları sert bir cismin, örneğin kiraz çekirdeği veya patlamış mısırda patlamamış bir mısır tanesi, beklenmedik bir şekilde çiğnenmesi  TEDAVİ PLANLAMASI Çatlak Diş (Cracked Tooth) Çatlak bir dişten şüphelenildiğinde veya belirlendiğinde, hasta prognozun zayıflayabileceği ve bazen tartışmalı olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Çatlak dişlerin tedavisindeki temel hedefler; dişi çatlağın ilerlemesinden korumak ve çiğneme sırasında konforu artırmaktır. Her iki hedefe de genellikle dişin etrafına ortodontik bir bant yerleştirerek veya geçici bir kuron yerleştirerek hemen ulaşılabilir. Diş hekimi bu uygulamalar sonucunda pulpa semptomlarının azalıp azalmadığını kontrol ederek, pulpanın etkilenme derecesini değerlendirebilir. Bu olgularda, daimi kuron yapılmasıyla dişin daha ileriki kırılma kuvvetlerinden korunması esastır.  Endodontik tedavi yapılacaksa pulpa odasının tabanı ile distal ve mezial duvarları dikkatlice incelenmelidir. Metilen mavisi ile boyama bu tür bir muayenede yardımcı olabilir. Mezial duvardan pulpa odasının tabanı boyunca distal duvara ulaşan bir çatlak varlığında, dişin prognozu zayıftır ve çekimi düşünülmelidir. Çatlağın pulpa odasına ulaşmadığı veya mezial ya da distal duvarın kuronal kısımlarıyla sınırlı kaldığı durumlarda, bir kuron yapımıyla diş kurtarılabilir. Ancak daha önce de belirtildiği gibi, hastaya tedavi başarısının azalabileceği ve uzun süreli takip gerekeceği bildirilmelidir.  Ayrık Diş (Split Tooth) Diş ya tüm uzunluğu boyunca ya da oblik olarak ikiye ayrıldığında, tipik olarak tek tedavi seçeneği dişin çekilmesidir. Ancak, kırık hattı büyük ve küçük parçalarda ayrılma şeklinde sonuçlanıyorsa ve küçük parça çıkarıldığında dişin restore edilebilmesi için yeterli diş yapısı korunuyorsa, dişin ağızda tutulması ve restorasyonu düşünülebilir. Bu tip bir uygulamada, hasta periodontal kuron boyu uzatma işleminin gerekli olabileceğini bilmelidir.  DİKEY (VERTİKAL) KÖK KIRIĞI TANIM AAE Endodontik Terimler Sözlüğünde dikey (vertikal) kök kırığı "kökte, kırık kısımların tam olarak birbirinden ayrılmadığı, bukkal- lingual veya mezial-distal yönde oluşabilen, izole şekilde periodontal defekt(ler)e veya sinüs yoluna (fistül yolu, sinus tract) neden olabilen, radyografik olarak izlenebilen uzunlamasına bir kırık olarak tanımlanmaktadır.  ΤΑΝΙ ΚΟΥΜΑ Hastanın Öyküsü Bir dikey kök kırığı olgusunda, hasta belirli bir dişinde veya ona komşu olan dişte oluşan ağrı veya duyarlılıktan yakınabilir. Çiğneme sırasında hassasiyet ve rahatsızlık olması da yaygın şikayetler arasındadır. Bazen o bölgede şişlik oluşabilir. Hasta genellikle ağrı ve rahatsızlığının nedeninin uzun bir süredir bulunamadığını belirtir. Tekrarlanan klinik ve radyografik muayenelerde ağrı için bir neden bulunamaması da dikey kök kırığı olgularında sık görülen bir durumdur.  Klinik Bulgular Yatkınlık Gösteren Dişler Ve Dikey Kök Kırığının Konumu Dikey kök kırıkları genellikle endodontik tedavi yapılan dişlerde görülür, bunlarda kanal içi post uygulanmış veya uygulanmamış olabilir. Bununla birlikte, dikey kök kırıkları daha önce kök kanalı tedavisi görmemiş olan dişlerde de ortaya çıkabilir. Dikey kök kırığına en duyarlı bölgeler ve diş grupları, üst ve alt premolar dişleri, alt molar dişlerinin mezial kökleri, üst molar dişlerinin mezio-bukkal kökleri ve alt kesici dişleridir. Tipik olarak mezio-distal yönde dar ve bukko-lingual yönde geniş olan bu diş ve köklerde dikey kök kırıkları bukko-lingual yönde ilerleyebilir. Bununla birlikte, dikey kök kırıkları diyagonal (çaprazlama) yönde de ilerleyebilir ve böylece kökün mezial veya distal tarafını etkileyebilir.  Dikey kök kırıkları kökün herhangi bir seviyesinden başlayabilir. Kökün apikal kısmından da başlayabilir ve kuronale doğru yayılabilir. Bazı dikey kök kırıkları kökün kuronal-servikal kısmından başlar ve apikale doğru uzanır ve diğer durumlarda bir dikey kök kırığı orta kök kırığı şeklinde başlayabilir  Genellikle dikey kök kırıklarının kök kanalının iç yüzeyindeki bir dentin alanında mikro çatlaklar şeklinde başladığı ve kök dentini tüm kalınlığı boyunca kırılana dek bu mikro çatlakların yavaş yavaş dışa doğru yayıldığı düşünülmektedir. Diğer çalışmalar mikro çatlakların kökün dış yüzeyinden de başlayabileceğini ve içe doğru yayılabileceğini göstermiştir.  Erken Dönem Bulguları Dikey kök kırıklarının erken aşamalarında, dişin etkilenen kısmında ağrı veya rahatsızlık olabilir. Özellikle çiğneme sırasında diş rahatsızlık ve duyarlılık gösterebilir, ancak bu ağrı bir tüberkül çatlağı veya pulpası canlı bir diş için tipik olan keskin tipteki bir ağrının aksine, genellikle donuk bir yapıdadır. Kırık ve ardından gelen enfeksiyon ilerledikçe, genellikle şişlik gelişir ve sinüs yolu oluşabilir. Bir dikey kök kırığıyla ilişkili olan sinüs yolunun; tipik olarak bir kronik apikal apse olgusuyla ilişkili olan sinüs yoluna göre, daha kuronal kısımda konumlanmış olması dikkat çekicidir.  Bu belirti ve bulgular, sıklıkla kök kanalı tedavisi sonrasında iyileşme sağlanamayan olgularda karşılaşılan belirti ve bulgularla benzerdir. Erken evrelerde radyografik bulgu olması çok beklenen bir durum değildir, çünkü (1) Kök kanalı dolgusu kırığın görülmesini engelleyebilir ve (2) Kök yapısının süperpozisyonu (üst üste çakışması) nedeniyle mezio-distal boyutlarının hala sınırlı olduğu kemik yıkımının görülmesi engellenebilir.  Genellikle bir dikey kök kırığı olgusunda izole şekilde derin ve dar bir periodontal cebin varlığı söz konusudur. Bu görünüm çevredeki periodontal durumla uyumsuz olabilir.  Geç Dönem Bulguları Uzun süredir devam eden bir dikey kök kırığını saptamak daha kolaydır. Köke bitişik alveol kemiğinde zaten büyük yıkım oluşmuş durumdadır ve dikey kök kırığının periapikal radyografide görüntülenme olasılığı daha yüksektir. En tipik radyografik bulgulardan biri, periapikal ve periradiküler kemik kaybının birleşimi olan (yani, apikaldeki kemik kaybının kökün yan tarafındaki kemik kaybıyla birleşerek kuronale doğru uzanması) J- şeklinde veya hale şeklinde (halo, ışık halkası) bir radyolusentliğin bulunmasıdır.  Ayrıca başlangıçta sıkı ve dar olan periodontal cep, artık kırığa yaklaşarak genişleyebilir ve daha kolay saptanabilir. Kemik yıkımının yaygın olduğu uzun süreli olgularda, dikey kök kırığı kök parçalarının birbirinden ayrıldığı ayrık bir kökle sonuçlanabilir ve radyografide ayrık kök varlığı açıkça izlenebilir.  Tan ı Erken Tanının Önemi Dikey kök kırığı olgularında doğru ve zamanında tanı konması çok büyük bir önem taşır, böylece alveol kemiğinde yaygın bir hasar oluşmadan önce dişin veya kökün çekilmesine olanak tanınır. İleriki restoratif süreçte implant uygulanması planlandığında erken tam özellikle önemlidir, dişin erken aşamada çekilmesi durumunda implant daha komplikasyonsuz bir şekilde yerleştirilebilir. Diş zaten yaygın bir hasar oluştuktan sonra çekildiğinde ise kemik rejenerasyonu uygulamaları gerekebilir, bu da restorasyon sürecinde ek maliyete ve zaman kaybına neden olur.  !!! Amerikan Endodontistler Derneği 2008 yılında, post yerleştirilerek veya yerleştirilmeden kök kanalı tedavisi uygulanmış bir dişle ilişkili olarak bir sinüs yolunun ve izole şekilde dar bir periodontal sondlama defektinin bulunmasının; dikey bir kök kırığını gösteren karakteristik özellikler (patognomonik) olarak kabul edilebileceğini bildirmiştir.  Ancak, iki faktörün bir araya gelmesi erken tanıyı zorlaştırmaktadır: (1) Dikey kök kırıklarıyla ilişkili olan klinik bulguların çoğu apikal periodontitisi veya periodontal hastalığı andırabilir (taklit edebilir) ve (2) Dikey kök kırığının erken evrelerinde görülen dar ve sıkı periodontal cebin, özellikle bu cep interproksimal alanda oluştuğunda, sert (rijit) periodontal sondlar kullanılarak belirlenmesi zordur Sonuç olarak, sıklıkla doğru tanıya geç ulaşılabilir veya dikey kök kırığı gözden kaçırılarak atlanabilir ya da yanlış tanı konmuş olabilir.  Dikey Kök Kırığına Özgün Periodontal Cepler Dikey kök kırıklarının erken evrelerinde tipik olarak görülen periodontal cepler ilerlemiş periodontal hastalıkla ilişkili olan derin ceplerden önemli ölçüde farklılık gösterir. Periodontal hastalıkla ilişkili olan derin cepler, başlangıçta dişin servikal bölgelerinde biriken bakteriyel biyofilmin ve bu bakterilere karşı konağın yıkıcı yanıtının sonucunda gelişir. Bu nedenle, bu derin periodontal cepler tipik olarak kuronal kısımda daha geniştir ve periodontal sondlanması daha kolaydır. Bu cep anatomisi sert bir periodontal sondun kolaylıkla yerleştirilmesine olanak sağlar. Bu tip periodontal ceplerde, tipik olarak cebin daha derin olan kısmı dişin mezial veya distal taraflarında bulunur.  Ek olarak, periodontal hastalık genellikle tek bir dişte izole bir konumda ortaya çıkmaz ve daha çok diş gruplarını etkiler. Dikey kök kırıklarıyla ilişkili olan periodontal cepler, bakterilerin kırığa penetrasyonu sonucunda gelişir ve kırığın tüm uzunluğu boyunca periodontal ligamentte oluşan yıkıcı bir konak yanıtını tetikler. Bu bakteriler enfekte bir kök kanalından sızabilir, ancak dikey kök kırığı kökün servikalde açığa çıkmış olan kısmına doğru uzandığında; kırıktaki bakteriler ağız boşluğundan da kaynaklanabilir.  Erken aşamada, periodontal ligament etkilenir ve uzunlamasına seyreden kırık açıklığı boyunca yıkıma uğrar, başlangıçta komşu kemiğe yönelik sınırlı bir rezorpsiyon görülür. Bu durum, periodontal sondun girişine izin verir. Bir dikey kök kırığı ile ilişkili olan periodontal cep tipik olarak izole şekildedir ve yalnızca etkilenen dişin bitişiğindeki sınırlı bir alanda bulunur. Bu cep genellikle dişin bukkal veya lingual dışbükey (konveks) kısmında konumlanır. Erken evrelerde bu cepler derindir ancak kuronaldeki açıklığı dardır.  Bir periodontal sondun yerleştirilmesi için öncelikle kuronal açıklığın saptanması gereklidir; sondun yerleştirilmesi sırasında genellikle hafif bir basınç uygulanması gerekir. Bu cepler dar olduğundan, sondun yerleştirilmesi çevredeki dokunun beyazlaşmasına neden olabilir. Bu durum özellikle daha esnek bir plastik periodontal sond kullanıldığında geçerlidir, çünkü plastik periodontal sondun kuronal kısmı eşdeğeri olan bir metal sonda göre daha kalındır.  Dikey kök kırıklarının erken evrelerinde oluşan periodontal ceplerin sondalanmasında sert metal periodontal sondların kullanılması etkisiz kalabilir. Dikey kök kırığın da oluşan cebin derin, dar ve sıkı olduğu göz önüne alındığında, diş kuronunun bombeli yapısı metal bir periodontal sondun cebe yerleştirilmesini engelleyebilir. Bunun yerine esnek bir periodontal sond kullanılmalıdır.  Kuronal Kısımda Yerleşim Gösteren Sinüs Yolu Kronik apikal apseden kaynaklanan sinüs yolları (fistül yolu, sinus tract) tipik olarak kemik direncinin en az olduğu bölgede; kökün apikal kısmına yakın veya yapışık dişeti ile ağız mukozasının birleştiği bir bölgede görülür. Bir dikey kök kırığı cebi ile ilişkili olan sinüs yolları ise, bir periapikal lezyondan kaynaklanmadıkları için genellikle daha kuronal bir bölgede yerleşim gösterirler. Dikey kök kırığı cebinde olduğu gibi sinüs yolunun bir molar dişinin furkasyonunda bulunuyor olması, mutlaka bir dikey kök kırığının varlığını göstermez çünkü kök kanalı tedavisi sonrasında yeniden enfekte olan kök kanalından kaynaklanan periapikal apseler de bu kuronal konumda drene olabilir.  Radyografik Özellikler Bazen kök boyunca uzunlamasına bir doğrultuda uzanan ince bir radyolusent çizginin radyografik görünümüne dayanarak bir dikey kök kırığının kesin tanısı konabilir. Ancak bu tür çizgileri fark etmek zordur ve genellikle rutin periapikal radyografilerde görülemez çünkü kök kanalı dolgusu kırık çizgisini "maskelemiştir" ya da röntgen ışınının açısı kırığı görmek için uygun değildir.  Dikey kök kırığının radyografide görüntülenebilmesi için röntgen ışınının kırık düzlemi ile aynı doğrultuda olması ve kırık hattının radyoopak kök kanalı dolgusu ile çakışmaması (süperpoze olmaması) gerekir. Bu nedenle, bir kırık şüphesi olduğunda farklı yatay açılardan iki veya üç tane periapikal radyografi çekilmelidir. Çoğu dikey kök kırığı olgusunda, diş hekimi diğer periodontal ve endodontik lezyonlarda da ortaklaşa gözlenen çeşitli periradiküler kemik yıkımı bulgularını dikkate alarak subjektif yorumlar veya tahminler yapmak zorundadır.  Kökün Bitişiğindeki Kemikte Radyolusent Görünüm Bir dikey kök kırığı ile ilişkili olan tipteki bir periradiküler radyolusent görünüm, periodontal ligamentte kalınlaşma olduğunun göstergesi değildir ve bu şekilde yorumlanmamalıdır. Bunun aksine, bu tip bir radyolusent görünüm alveol kemiğinin kortikal plağında önemli bir yıkım olduğunu gösterir. Dikey kök kırığının bukko-lingual düzlemde oluşması durumunda; erken aşamalarda kemik rezorpsiyonu genellikle sınırlıdır ve kökün süperpozisyonu nedeniyle rezorpsiyona ilişkin herhangi bir radyolusent görünüm gizlenebilir. Kemik kaybı arttıkça, radyolusent lezyon kökün boyutlarından daha büyük hale gelir ve daha önce bahsedilen şekilde rezorpsiyonun daha net olarak saptanmasını sağlar.  Orta evredeki bir dikey kök kırığında, farklı yatay açılar ile çekilen radyografilerde kemik rezorpsiyonu saptanabilir, ancak bunun için tek bir radyografi yeterli olmayabilir. Bu radyografik özellik dikkate alınarak dikey kök kırığı ayrık dişten ayırdedilmelidir; ayrık dişlerde kırık düzlemi tipik olarak mezio-distal doğrultuda oluşur ve kemik rezorpsiyonu kökün mezial veya distal taraflarında daha erken aşamalarda gelişir.  Boşaltılmış Kök Kanalının Radyografisi Erken evredeki bir dikey kök kırığına bir periapikal radyografiden direkt klinik tanı koyma olasılığı, özellikle de dişe endodontik tedavi uygulanmışsa, çok düşüktür. Dikey kök kırıklarının çoğu bukko-lingual düzlemde oluştukları için, radyoopak kanal dolgu maddesi genellikle karığın saç teli inceliğindeki radyolusent görüntüsünü engeller. Bir dikey kök kırığından şüphelenildiğinile, retreatment yapılarak kök kanalı boşaltılabilir ve iki veya üç farklı yatay açıda radyografi çekilebilir. Boşaltılan kök kanalında bu ince radyolusent çizginin saptanması, dikey kök kırığı için daha kesin bir tanı oluşturabilir. Dikey Kök Kırığının Tanısında Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (CBCT) Kullanımı Günümüzde kullanılan CBCT cihazlarıın çözünürlüğü göz önünde bulundurulduğunda, ayrılmamış bir kırığın genişliği belirlenemeyecek kadar küçük olabilir. Dikey kök kırıklarının erken aşamada saptanması büyük ölçüde cihazın çözünürlüğüne yani voksel boyutuna bağlıdır. Bir kırığın saptanabilme düzeyinin CBCT görüntülemesindeki voksel boyutunun iki kati genişliğinde olduğu düşünülmektedir. Günümüzde bir CBCT cihazı için geçerli olan en küçük voksel boyutunun yaklaşık 0,075 mm olduğu göz önüne alındığında, kırığın genişliği 0,15 mm'den büyük olmadığı sürece CBCT ile bir kök kırığının görüntülenmesi olanaksızdır. Kök kanalının içindeki güta perka veya metal bir post varlığının artefaktlara neden olarak, genellikle bir dikey kök karının ayırdedilmesini son derece zorlaştırdığı da dikkate alınmalıdır.  Erken aşamadaki dikey kök kırıklarının genişliği hala birçok CBCT cihazının saptama düzeyinin altında olmakla birlikte, şüpheli kırık boyunca kemikteki erken yıkım süngerimsi (cancellous, kansellöz) kemikte, yani CBCT ile aksiyel görüntülemede nispeten daha erken aşamalarda izlenebilir, oysa bu erken kemik yıkımı geleneksel iki boyutlu periapikal radyografilerde saptanamaz, bu tür bir kemik rezorpsiyonu dikey kök kırığı tanısı konmasına yardımcı olabilir.  Tanı Amaçlı Cerrahi Operasyon Klinik ve radyografik değerlendirmeler şüpheli bir dikey kök kırığını saptamada yetersiz kaldığında, tanı amaçlı cerrahi operasyon uygulanabilir. Bir kemik lezyonu, özellikle de kemikte bir ayrılma (dehiscence, dehisans) varlığında, tam kalınlıkta bir flep kaldırılması ve granülasyon dokusunun çıkarılması dikey kök kırığının görünmesini kolaylaştırabilir.  ETİYOLOJİ Dikey kök kırıklarının oluşumunda birçok faktör rol oynayabilir; bunların bazıları doğal, bazıları ise endodontik tedavi ve restoratif işlemlerden kaynaklanan iyatrojenik faktörlerdir. Dikey kök kırıklarının oluşumuna neden olan en yaygın diş hekimliği uygulaması endodontik tedavidir. Dikey kök kırıklarının çoğu endodontik tedavi gören dişlerde oluşur. Bunlar genellikle kök kanalının doldurulması sırasında değil, kök kanalı tedavisinin tamamlanmasından uzun bir süre sonra oluşur.  DOĞAL YATKINLIK FAKTÖRLERİ Kök Kesitinin Şekli Tipik olarak bir dikey kök kırığı gelişen dişlerdeki ortak anatomik özelliklerden biri, kökün enine kesitinde bukko-lingual çapın mezio-distal çaptan daha büyük olduğu oval bir kök kanalının bulunmasıdır. Bu dişler arasında, üst ve alt premolar dişleri, alt molar dişlerinin mezial kökleri ve alt kesici dişleri yer alır. Bu dişlerdeki kırık tipik olarak bukko-lingual düzlemde, özellikle oval kökün en dışbükey (konveks) kısmından başlar.  Okluzal Faktörler Aşırı okluzal kuvvetler veya okluzal yüklerin yoğunluğu, dikey kök kırıkları için diğer bir doğal hazırlayıcı faktör olabilir. Üst premolar dişlerinde okluzal erken temasların neden olduğu yük konsantrasyonları ve özellikle alt ikinci molar dişlerinde ortaya çıkan aşırı okluzal kuvvetler bu durumlara ilişkin iyi birer örnek oluşturur. Diğer doğal ve iyatrojenik hazırlayıcı faktörler ile birlikte, aşırı okluzal yükler zamanla dikey kök kırıklarına yol açar.  İYATROJENİK YATKINLIK FAKTÖRLERİ Kök Kanal Tedavisi Dikey kök kırıklarına çoğunlukla endodontik tedavi gören dişlerde rastlanır, bu nedenle, endodontik tedavinin kendisi iyatrojenik bir hazırlayıcı faktör olarak kabul edilebilir. Önceleri, endodontik tedaviden sonra nem oranının azalması nedeniyle dişlerin kırılmaya daha yatkın hale geldiği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda, endodontik işlemlerden sonra dentinin materyal özelliklerinde herhangi bir fark bulunmamıştır.  Bir materyal olarak dentinin fiziksel özellikleri endodontik tedaviden etkilenmemekle birlikte; bir yapı olarak kök dentini, endodontik tedaviyle ve bu dişlerin restorasyonuyla bağlantılı olarak çeşitli doğal veya iyatrojenik faktörlerin biriken veya kombine etkileri sonucunda zarar görebilir. Bu durum, dikey kök kırıklarının sıklıkla endodontik tedavi gören dişlerle ilişkilendirilmesinin nedenini açıklayabilir.  Aşırı Kök Kanalı Şekillendirmesi Kök kanalının aşırı derecede şekillendirilmesi, dikey kök kırığı gelişimi için hazırlayıcı bir faktör olabilir. Dikey kök kırığı riskini azaltmak için, minimal invaziv endodontik şekillendirme gibi daha az invaziv yöntemler düşünülebilir.  Rotary Kanal Aletlerinin Neden Olduğu Mikro Çatlaklar Rotary eğelerin dentin üzerinde bir stres oluşturduğu ve bu stresin dentinin elastiklik sınırını aşması sonucunda mikro çatlaklara neden olduğu düşünülmektedir. Kök kanalının lateral kompaksiyon yöntemiyle doldurulmasından veya cerrahi olmayan bir endodontik retreatment işleminden kaynaklanan ilave stresin, bazı mikro çatlakların yayılmasına ve boydan boya bir kırık oluşumuna neden olabileceği düşünülmektedir.  Kalan Dentin Kalınlığının Düzensiz Olması Kök kanalları, özellikle eğimli kanallar, şekillendirme sonucunda düzleştirildiğinde; kalan dentinde düzgün ve eşit olmayan bir kalınlığının oluşmasına neden olur. Alt molar dişlerinin mezial köklerinin veya mezial veya distal konkavite gösterebilen üst birinci premolar dişlerinin aşırı şekillendirilmesi sonucunda bu şekildeki dengesiz bir dentin kalınlığı oluşabilir. Bu bölgeler genelde kullanılan düzlemsel periapikal radyografide saptanamaz. "Tehlike bölgeleri” olarak adlandırılan bu alanların tipik özelliği kalan dentin kalınlığının azalmış olmasıdır ve bu alanlara içten stres uygulanması bir kırığa yol açabilir. Sıklıkla üst çift köklü premolar dişlerinin bukkal kökünün palatinal tarafında bulunan anatomik oluk (groove) da, bu tür gizlenmiş durumdaki "tehlike bölgeleri” açısından diğer bir örnektir.  Kök Kanalı Doldurma Yöntemleri Lateral kompaksiyon gibi bazı kök kanalı doldurma teknikleri, bir spreader ile iç basınç uygulanmasını gerektirir, bu da streslere ve ardından mikro çatlakların tüm dentin kalınlığı boyunca yayılarak kırıklara dönüşmesine neden olabilir. Termoplastik guta-perka tekniği gibi diğer kök kanalı doldurma yöntemleri daha az basınç oluşturabilir ve dikey kök kırığı riskini azaltabilir.  Kullanılan Spreader Tipi Elde kullanılan daha sert kalın olan paslanmaz-çelik spreaderlar kök dentinde daha fazla stres oluşturabilir ve kök kırığı insidansının artmasına neden olabilir. Daha küçük çapı ve daha esnek olan parmak spreaderların kullanılması bu tür riskleri büyük ölçüde azaltabilir. Parmak spreaderlar açısından; paslanmaz-çelikten yapılanlara kıyasla, nikel-titanyumdan yapılan parmak preaderlar, daha az kuvvetle yerleştirilmeye olanak tanır. Ayrıca, geleneksel paslanmaz-çelik parmak spreaderlara kıyasla, nikel-titanyum parmak spreaderlar doldurma işlemi sırasında kök dentininde oluşan stresin daha da azalmasını sağlar.  Post Tasarımı Postun seçimi, tasarımı ve yerleştirilme şekli kökteki stres dağılımı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Aşırı uzun veya kalın olan postlar dikey kök kırıkları için hazırlayıcı bir faktör olarak kabul edilmektedir. Postların kullanımı, özellikle de şekillendirme sırasında dentinin aşırı derecede uzaklaştırıldığı durumlarda, kök kırığı riski taşır.  Kuron Tasarımı Endodontik tedavi görmüş dişlerde ferrule marjinli kuronların yapılması, yani kuron preparasyonunun kor yapısının dişeti kenarlarının tüm çevresinde ve gerisinde sağlam bir diş yapısı tarafından destekleneceği şekilde yapılması, yalnızca post ve kor tarafından desteklenen benzer restorasyonlara göre daha iyi bir stres dağılımı sağlar. Bu tipteki bir kuron tasarımı, dikey kök kırıklarının oluşumu için diğer bir hazırlayıcı faktörün önlenmesine yardımcı olabilir.  TEDAVİ PLANLAMASI Bir dikey kök kırığının varlığı saptandığında, etkilenen dişin veya kökün olabildiğince en kısa sürede çekilmesi önerilir. Herhangi bir gecikme, daha fazla periradiküler kemik kaybı olasılığını artırabilir ve endosseöz implantın yerleştirilmesini zorlaştırabilir. Çatlağın çeşitli restoratif materyaller ile doldurularak kırığın "onarılmasına” yönelik çalışmalar yapılmıştır, ancak bu onarım yöntemlerinin hiçbiri uzun dönemde güvenilir bir çözüm olarak kabul edilmemektedir.