Böbrek Hastalıkları ve Glomerüler Değişimler

Kronik Böbrek Hastalığı Etiyolojisi ve Üremik Sendrom

• Kronik böbrek hastalığı, nefronların kronik, ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir nefrolojik sendromdur.
• Kronik böbrek hastalığı yaygın bir halk sağlığı sorunudur.
• Hastalığın sıklığı artmakta, morbidite ve mortalite oranları yüksektir.
• Hastalık yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemekte ve tedavisi yüksek maliyetlidir.
• Kronik diyaliz hastalarında mortalite ve morbidite oranı genel popülasyona göre 10-20 kat daha yüksek.

KBH UÇEP 2020 Öğrenim Hedefleri

• Tıp Fakültesi mezunları, acil durumlarda ilk tedavileri yapabilmeli ve gerektiğinde uzmana yönlendirebilmeli.
• Acil olmayan durumlarda ön tanı koyup gerekli ön işlemleri yapıp uzmana yönlendirebilmeliler.
• Tanı koyup tedavi hakkında bilgi sahibi olmalı ve gerekli işlemleri yaparak uzmana yönlendirmesi gerekiyor.
• Tanı koyup tedavi verebilmeli.
• Uzun süreli takip (izlem) ve kontrolünü yapabilmeli
• Korunma önlemlerini (birincil, ikincil ve üçüncül korunmadan uygun olanlarını) uygulayabilmeli.

KBH - Tanım

• Kronik böbrek hastalığı, altta yatan böbrek hastalığının etiyolojisi ne olursa olsun, en az 3 ay süren objektif böbrek hasarı ve/veya glomerüler filtrasyon hızının (GFH) 60 ml/dk/1.73 m²'nin altında olması durumudur.
• Belirtiler; patolojik anormallikler, idrar anormallikleri (proteinüri, hematüri), kan anormallikleri (renal tübüler sendromlar), görüntüleme testlerindeki anormallikler ve böbrek transplantasyonu gibi unsurlar.
• 2002 Ulusal Böbrek Vakfı kılavuzunda, böbrek hasarının başlangıcından tüm hastalık spektrumunu tanımlamak ve terminoloji birliği sağlamak amacıyla kronik böbrek hastalığı tanımlanmıştır.
• Kronik olarak glomerüler filtrasyon hızının azalması veya böbrek hasarı belirteçlerinin gözlenmesi durumu da hastalığın tanımına dâhil edilebilir.

KBH - Evre

• Beş farklı evreye ayrılır. Her evrenin, belirli GFH seviyelerinden oluşur.
• Evre 1'den 5'e kadar ilerlerken GFH değerleri düşer ve hastalık ilerler.

KBH - Etiyoloji

• Ülkeden ülkeye, irk ve cinsiyete göre farklılıklar gösterebilir.
• En sık görülen etiyolojik nedenler; diyabete bağlı glomeruloskleroz, hipertansiyon, glomerulonefritler.
• Glomerulonefritlerin, son yıllarda diyabete bağlı SDBY'de azalma, SDBY'nin de ise artış gösterdiği belirtilmektedir.
• Kronik diyaliz hastalarında mortalite ve morbidite yüksektir.

KBH Doğal Gidişi

• KBH olguları 2-10 yıl süre içinde SDBY'ine ilerler.
• Nefron kitlesi azaldıkça, kalan nefronlar hipertrofiye uğrar ve yükü taşır.
• Nefron sayısında artış olur, nefronlar artmış iş yüküne dayanmaz ve işlevlerini kademeli olarak kaybederler.
• İlerleyen evrelerde asemptomatik hastalarda bile glomerüloskleroz gelişir.
• İlerleyen evrelerde hastalarda belirgin hastalık semptonları ortaya çıkar.
• Hastalar böbrek fonksiyonunun yaklaşık %70'ini kaybettikten sonra tamamen asemptomatik olabilirler.
• Nefron kaybına neden olan diğer faktörler, KBH'nın primer nedeni ile ilgili aktivitenin devam etmesi, proteinüri, tübülointerstisyel lezyonlar ve hiperlipidemi olarak belirlenmiştir.
• Yeni gelişen ve böbreğe zarar verebilen akut olaylar, hemodializ hastalığında önemli bir faktördür.

KBH Fizyopatolojisi

• İlerleyici nefron kaybı, sıvı, elektrolit ve pH dengesinde bozukluklara, artık ürünlerin birikmesine ve belirli hormonların sentezinde bozukluklara yol açar.
• Ürünün birikmesi, üre, kreatinin, ẞ2 mikroglobulin, guanidine, okzalat, homosistein vb. maddelerin birikmesine sebep olduğu bilinir.
• Belirli hormon sentezindeki bozukluk, eritropoeitin eksikliğine, hiperparatiroidi ve aktif vitamin D eksikliğine yol açar.

KBH - Etkilenen Organlar

• Deri bulguları
• Kardiyovasküler bulgular
• Nörolojik bulgular
• Gastrointestinal bulgular
• Hematolojik bozukluklar
• Kemik bozuklukları
• Endokrin bozukluklar
• Laboratuvar bulguları

KBH - MKB

• Laboratuvar anormallikleri
• Kardiyovasküler mortalite
• Kemik anormallikleri
• Vasküler komplikasyonlar

KBY'de Progreşyon

• Mekanik faktörler: Hipertrofi, hiperperfüzyon, intraglomerüler HT, hiperfiltrasyon
• Biyolojik faktörler; büyüme faktörleri (ANG-II, TGF-β, epidermal GF vb.), sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-α vb.), hormonlar ve otakoid maddeler (ANP, endotelin vb.), vazoaktif maddeler ve lipidler
• Mitojenik etki; hücre ve matriks artışı

Kronik Böbrek Yetersizliğinde Aneminin Değerlendirilmesi

• Hematokrit ve hemoglobin
• Eritrosit indeksleri (MCV, MCHb)
• Retikülosit sayısı
• Demir parametreleri (Serum demiri, Total demir bağlama kapasitesi, Transferrin satürasyonu, Serum ferritini, Hipokromik)
• Eritrositlerin yüzdesi
• Dışkıda gizli kan aranması
• Neden bulunamaz ise EPO eksikliği düşünülmelidir.

KBH'nın Yavaşlatılması İçin Yaklaşımlar

• Kan basıncının kontrol altına alınması
• Proteinüri < 0,5 g/gün
• Glisemik kontrol
• Protein kısıtlaması
• Kolesterolü düşürme

Üremik Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi

• Tuz kısıtlaması
• VKI
• Kan basıncı
• Asidoz
• Renal osteodistrofi
• Aneminin kontrolü
• Malnutrüsyonun önlenmesi
• Ödem

Kronik Böbrek Hastalığının Evrelerine Göre Eylem Planı

• Kronik böbrek hastalığının evrelerine göre eylem planı, hasta takibini ve tedavi planlamasını içerir.

KBH - Proteinüri

• Proteinüri düzeyleri
• Meta-analiz sonuçları

KBH - Anemi

• Eritropoetin üretiminin yetersizliği
• Demir eksikliği
• Kan kayıpları
• Sekonder hiperparatiroidi
• Akut ve kronik inflamatuar durumlar
• Aluminyum toksisitesi
• Hemoliz
• Folat ve/veya B12 eksikliği
• Hipotiroidi
• Hemoglobinopatiler

Fosfor Bağlayıcılar

• Fosfor bağlayıcılar, fosfor düzeyinin kontrol edilmesi için kullanılmaktadır.
• Fosfor bağlayıcılar, kalsiyum içeren veya içermeyen ilaçlar olarak kategorize edilebilir.
• Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar; kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat.
• Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar; sevelamer, lantatum.

KBH - MKB

• Laboratuvar bulguları:
  • Hiponatremi
  • Hiperkalemi
  • Hiperfosfatemi
  • Hipokalsemi
  • Hipermagnezemi
  • Hiperürisemi
  • Metabolik asidoz
• Kardiyovasküler Komplikasyonlar
• Nörolojik Komplikasyonlar
• Gastrointestinal Komplikasyonlar
• Hematolojik Bozukluklar
• Böbrek yetmezliğini Agrave eden düzeltilebilir faktörler.
• Böbrek işlev bozukluğunun geriye dönebilir nedenleri.

İlaç tedavileri

• ACE-İ
• ARB

K/DOQI rehberi - 2003

• Hb, GFR, PTH, Kalsiyum, Fosfor, CaXP
• KBH evrelerine göre hedef değerler
• BK'nin önerdiği hedef kalsiyum, fosfor ve PTH değerleri

Kontrast Madde

• Kontrast madde kullanımı sırasında uygulanacak önlemler
• Kontrast nefropati riski
• Kontrast madde kullanımına ilişkin öneriler

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• KBH'nda sağlıklı yaşam tarzı değişikliklerinin önemi vurgulanmakta, özellikle tuz kısıtlaması, sağlıklı beslenme ve egzersiz
• KVH'nın önlenmesi ile ilgili öneriler yapılmış.

Bedel (Trade off) Hipotezi

• KBY'ye bağlı gelişen iyon yada bileşik dengesizliklerini gidermeye yönelik toksisite.

Glisemik Kontrol

• UKPDS verilerine göre hedef HbA1c < 7
• Sıkı glisemik kontrol mikro ve makrovasküler hastalık gelişimini yavaşlatmaktadır.

İlaç tedavileri