Tip 2 DM'nin Kronik Komplikasyonları PDF

TİP 2 DM’NİN KRONİK KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. R.İLYAS ÖNER Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ↳ - soryorum 1. Makrovasküler komplikasyonlar ODM Koroner arter hastalığı varde rose zu Sere...

TİP 2 DM’NİN KRONİK KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. R.İLYAS ÖNER Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ↳ - soryorum 1. Makrovasküler komplikasyonlar ODM Koroner arter hastalığı varde rose zu Serebrovasküler hastalık Periferik arter hastalığı Diyabetik ayak 1. Mikrovasküler komplikasyonlar Nöropati Nefropati Retinopati Komplikasyon yönetiminde Multidisipliner yaklaşım sergilenmelidir 1. Makrovasküler komplikasyonlar !laçlar GLP1 agon!stler! -KS faydalı : res. SGLT2 !nh _, p!yaglutazonlar v Diyabetli hastalarda kardiyovasküler hastalık (KVH) en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Tip 2 diyabetlilerde, özellikle koroner arter hastalığı (KAH) riski nondiyabetiklere göre 2-4 kat daha yüksektir. Bu hastaların %60-75’i makrovasküler olaylar nedeni ile kaybedilir. Diyabetlide ateroskleroz daha erken yaşlarda ortaya çıkar, multisegmenter tutulumlu ve daha yaygındır  Z Akut koroner sendrom (AKS), miyokard infarktüsü (Mİ) öyküsü, stabil veya unstabil angina, koroner ya da diğer arteriyel revaskülarizasyon, inme, geçici iskemik atak veya periferik arteriyel en hastalık, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASKVH) olarak kabul edilmektedir. ASKVH diyabetli hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Ayrıca diyabetin maliyetini doğrudan ve dolaylı olarak artırmaktadır. Diyabetli hastalarda kardiyovasküler (KV) risk faktörlerinin kontrolü ASKVH’yi önleme ya da geciktirmede son derece önemlidir. Özellikle çoklu risk faktörü eş zamanlı olarak kontrol edildiğinde yarar çok yüksek olmaktadır Aşağıdaki özelliklere sahip diyabetli hastalar KAH açısından yüksek riskli kabul edilmeli ve KV koruma programlarına öncelikli olarak dahil edilmelidir: Yaşı ≥45 olan erkek ve yaşı ≥50 olan kadın diyabetliler Ayrıca, yaşı 180 mmHg) Diyabet süresi uzun (>15 yıl) olan 40 yaş üzeri diyabetliler  Diyabetli hastalarda KAH taraması istirahat EKG’si ile yapılmalıdır. Semptomları veya diğer eşlik eden hastalıkları olan kişilerde stres testi yapılmalıdır. Stres testinde iskemi saptanan ya da semptomları ortaya çıkan hastalar kardiyoloğa sevk edilmelidir Aşağıdaki ozellikleri olan diyabetli hastalarda istirahat EKG’si cekilmeli ve 3 yılda bir tekrarlanmalıdır : a. Yaş >40 b. Diyabet suresi >15 yıl ve yaş >30 yıl c. End organ hasarı (mikro veya makrovaskuler) d. ≥1 KVH risk faktoru (sigara, HT, ailede erken KVH oykusu, KBH, obezite) Diyabetli hastalarda kardiyovasküler koruma 1. Yaşam tarzı değişimi: Bu hastalarda vücut ağırlığı için hedef belirlenmeli; hastaların bu hedefe ulaşmaları ve sürdürmeleri için sağlıklı beslenme, düzenli fiziksel aktivite ve sigarayı bırakma gibi yaşam tarzı değişimi programlarını uygulamaları sağlanmalıdır. 2. Glisemik kontrol Asemptomatik hastalarda, 10 yıllık KVH risk durumuna göre uygun tedavi yapılmalıdır. KAH riski olan diyabetli hastalarda, optimal glisemik kontrol (A1C%10 olan diyabetlilerde, primer koruma amacı ile aspirin (80-150 mg) verilmelidir. Diyabet dışında en az bir ilave KV risk faktörü (ailede KV hastalık öyküsü, HT, sigara, dislipidemi ve albuminüri) bulunan yaşı 50’den büyük olan hastalar bu gruba girer. KV riski düşük (10 yıllık KV olay riski 15 yıl ve yaşı 30’un üzerinde ya da mikrovasküler komplikasyonları olan tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalara statin verilmelidir. Statin tedavisi ile LDL-kolesterol hedefine ulaşılamayan hastalarda ek olarak ezetimib veya PCSK9 inhibitörleri verilebilir 6. Kan basıncı kontrolü KAH açısından risk altında olan veya KAH bulunan diyabet hastalarında KB hedefleri sistolik - t!ro!d bet!n!n !nflamasyonudur fol!külde !nflamasyon va. bet ana çalışıyor harman salur. 2.tirotoksikoz factitia dışarıdan ↳ fazladan alınmış t!ro!d herne 3.amiodaron, radyasyon (patofizyoloji tiroiditteki gibi) 3 Sözlüde ve yazılıda ! 3  ayran aş vay ra Se ay ae 7 NY 7) “To sino Ayol AY vsAm re? Vİ Sİ arel vip ae eşe e rssnoay 1000 akut pankreatit yapabilir (>500 risk başlangıcı) Yüksek LDL ve TG bağlı ksantomlar görülebilir TG>2000 lipema retinalis ve hiperviskozite bulguları  Hiperlipidemiye yaklaşım ↳ kus ateroskleros en öneml! r!st. Hiperlipidemi saptanan hastada kvs risk belirlenmeli, sekonder nedenler araştırılmalı ve hastanın metabolik durumu ve alışkanlıkları sorgulanmalıdır KVS risk tayini için: yaş, cinsiyet, sigara, ht, dm, ailede erken yaşta kvs hst olması Sekonder hiperlipidemi nedenlerini araştırmak için: alkol kullanımı, dm, hipotiroidi, böbrek ve kc hst varlığı, kullanmakta olduğu ilaçlar( tiazid, steroid, b bloker, oks, androjen preparatları…) Metabolik durum: boy kilo bel çevresi tansiyon ölçümü beslenme alışkanlığı egzersiz öyküsü, daha önce dislipidemi ilacı kullanmış mı, ailede hl var mı kh!penv!skoz!te görülür.  LDL'y! < 100 LDL'y! yap ze'!n altuna düşür ↑ Kardiyovasküler ↑ hastalık risk faktörleri r!st gruplan r!sa skorlamasında değ"şt"neb"l"r d!süh-orta-güben- soh gübrel varder. , · öneml!d!r. Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 veya erken menopoz) faktörler Erkek cinsiyet Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması) Sigara içiyor olmak - Hipertansiyon (kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak) Hiperkolesterolemi (total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl) Düşük HDL-kolesterol değeri (1000 ilacı kes HİV proteaz inh. İzotretinoin Rapamisin Hiperlipidemi tedavisi Hiperlipidemi tedavisinde hedef LDL ve total kolesteroldür. Ailesel HL tedavi ömür boyu LDL düşürmede ilk tercih ilaçlar statinlerdir KVS riske göre tedavi aralığı değişir !n S!nan Aterosklerotik hst varlığı ( KAH, stroke, PAH)- veya DM, KBY gibi ateroskleroz eşdeğeri hst varlığında hedef LDL & Kolestiramin (safra asidi bağlayan reçine dışkı ile atılır) Ezetimib (kolesterol abs inh, emilim inhibisyonu) Omega 3 yağ asitleri Lipid aferezi Ailesel HL TG>500 LDL>200 KAH pozitif LDL>300 KAH negatif Ailesel HL durumunda gebelere de lipid aferezi yapılmalıdır  ↑ hepatokatkada b!tamyot. Statinler > - Ana l!p!d düşürücül Kontrollü ileriye dönük çalışmalarda statinlerin Lipid değerlerindeki değişikliği saptamanın koroner olayları, inmeyi ve mortaliteyi azalttığı yanında tedavi öncesi ve sonrasında serum kesin olarak gösterilmiştir transaminaz değerleri izlenmelidir. Bu Miyopati ve karaciğer enzimlerinde yükselme izlemenin ilk üç ayda 6 haftada bir, ilk yılda seyrek görülen yan etkilerdir. Miyopati kreatin 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve doz fosfokinaz düzeylerinde normalin üst sınırından artışlarında yapılması önerilir. Serum 10 kat fazla yükselmeyle birlikte kas ağrısı veya transaminaz değerleri yüksek veya alkol güçsüzlüğü olarak tanımlanır kullanan hastalarda bu izleme özellikle Statinle birlikte fibrat kullanan, böbrek önemlidir. Tedavi başlangıcında kreatin fonksiyonları bozulmuş hastalarda miyopati riski fosfokinaz tayini yararlı olabilir, rutin kreatin yüksektir. Hastaların %2-3'ünde kullanılan dozla fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur, hastalara ilişkili olarak serum transaminaz değerlerinde kas ağrısı, güçsüzlük veya aşırı halsizlik gibi hafif asemptomatik artışlar görülür. Artış ilaç yakınmalarında başvurmaları gerektiğini kesildikten sonra normale döner, kalıcı karaciğer söylemek yeterlidir hastalığı bugüne kadar bildirilmemiştir. Normalin üst sınırının 3 katına kadar olan aminotransferaz Statinler gebelikte, aktif veya kronik düzeyleri, semptomlar eşlik etmiyorsa, ilacın karaciğer hastalığı, açıklanamayan, sürekli kesilmesini gerektirmez transaminaz yüksekliği olanlarda ve sepsis, Obeziteye bağlı karaciğer yağlanmasında major cerrahi, ağır travma, ağır metabolik, kullanılmalarının zararı olduğunu gösteren kanıt endokrin veya elektrolit bozukluklarında yoktur kullanılmamalıdır  ⑮ ! Fenofibrat > - sagra taşı oluşumunda r!sk faktondu Fibratlar grubundaki fenofibratın, LDL kolesterol düzeyini klofibrat ve gemfibrozilden daha etkili bir şekilde düşürebildiği ve HDL kolesterol düzeyini de % 25’e kadar artırabildiği tespit edilmiştir Fibratların başlıca etkileri plazma trigliserid düzeyini düşürme ve HDL-K düzeyini yükseltmedir. Fibratlar özellikle kombine hiperlipidemisi veya trigliserid yüksekliği olan hastalarda yararlıdır Fibratlar genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır, yan etkileri sık değildir Gastrointesinal bozukluklar (safra taşı oluşumu), başağrısı, anksiyete, yorgunluk, baş dönmesi, uyku bozuklukları, miyalji, libido kaybı, saç dökülmesi bildirilen yan etkiler arasındadır Kreatin kinaz yüksekliği ile birlikte gözlenen miyopati seyrek olarak ağır rabdomiyolize yol açabilir Miyopati sıklıkla ilk iki ay içinde oluşur, ancak tedavinin 2. yılında da gelişebildiği bildirilmiştir. Renal yetersizliği, hipoalbüminemisi olan veya statinlerle birlikte kullanıldığı hastalarda oluşma sıklığı daha yüksektir. Fibratlar karaciğer veya böbrek yetersizliği olanlarda, safra kesesi taşı olanlarda, diyabetik nöropatide, gebelerde, emzirme döneminde kullanılmamalıdır Balık yağı Deniz ürünleri omega-3 çoklu doymamış yağ asidleri olan eicasopentanoic asit ve docosahexaenoic asitten zengindir; 4gr'ın üzerindeki günlük dozlarda, özellikle trigliserid düzeyi belirgin yüksek olanlarda trigliserid düşürücü etkileri vardır Trigliserid düşürücü etki bitki kaynaklı omega-3 yağ asitleri ile görülmez Balık yağı özellikle diğer tedavilere refrakter ağır hipertrigliseridemisi olan hastalarda kullanılır Orta derecede trigliserid yüksekliği olanlarda balık yağı LDL-K'da artışa neden olabilir Diyabetik hastalarda balık yağı kullanımı henüz yeterince araştırılmamıştır. Balık yağının genel olarak kullanımı önerilmemektedir, uzun süreli kullanımın etkileri bilinmemektedir. Balık yağının ilaç olarak kullanımı ile balık tüketiminin yararlı etkileri karıştırılmamalıdır. Balık tüketiminin koagülasyon profilinde olumlu değişikliklere yol açtığı, antiaritmik etkileri olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarda bildirilmektedir Nikotinik asit Nikotinik asit bitkisel ve hayvansal kökenli gıdalarda bulunan, suda eriyen bir B vitaminidir Yüksek dozlarda verildiğinde lipid düşürücü özelliği ortaya çıkar. Günlük 2-3 gr dozlarda LDL-K'yı %20-30, trigliseridi %35-55 düşürür, HDL-K'yı %35-55 yükseltir Bunun yanında lipoprotein(a)'yı, küçük yoğun LDL'yi ve fibrinojeni de azaltır. unutma ↳ Nikotinik asit iyi tolere edilen bir ilaç değildir. Sıcak basması, kaşıntı, gastrointestinal yan etkiler, serum transaminazlarında yükselme, *hiperglisemi, hiperürisemi sık görülen ve ilacın kesilmesiyle geçen yan etkilerdir flash!ng yüzde - kutorme yapabl!r. a  ! -Em Safra asidi reçineleri engeller a Safra asidi bağlayıcı reçineler yalnız hiperkolesterolemide kullanılır Açlık trigliserid düzeyleri 200 mg/dl üzerinde olanlarda kullanımları önerilmez, 400 mg/dl üzerindeki trigliserid düzeyleri olanlarda kesin olarak kullanılmamalıdırlar Reçineler statinlerle birlikte kullanılmaya çok elverişlidir. Statinlerin kolesterol sentezini inhibe etmesi reçinelerin etkisini arttırır. Safra asidi reçineleri yıllardan beri kullanılmakta olan güvenli ilaçlardır Gastrointestinal emilimleri olmadığından sistemik toksisiteleri yoktur. Ancak hastalarca iyi tolere edilmemeleri ve ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır. Konstipasyon, bulantı, hazımsızlık gibi gastrointestinal yan etkileri sıktır. Ezetimib-l!p!dler!n !ntest!nal em!l!m!n! !nh!be eden LDL-K ve TG seviyelerinde anlamlı düşüş ve HDL-K seviyelerinde anlamlı artış sağlar Tek başına veya statin ile kombine edilerek kullanılabilir Yaygın yan etkiler: Karın ağrısı İshal Karında şişkinlik Yorgunluk Yaygın olmayan yan etkiler: Karaciğerde (transaminazlar) ya da kas fonksiyonlarına ait bazı laboratuvar testlerinde yükselme Öksürük Hazımsızlık Midede yanma hissi Bulantı Eklem ağrısı Kas kasılmaları Boyun ağrısı İştah azalması Sıcak basması Yüksek tansiyon Göğüs ağrısı Ağrı Lipid aferezi LDL aferezi tedavisi 1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde Federal Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmış ve diyet ve ilaç tedavisine rağmen LDL-K düzeyi, koroner arter hastalığı bulunlanlarda >200 mg/dL, hastalığı bulunmayanlarda >300 mg/dL olanlarda kullanılması gerektiği bildirilmiştir  Statinlerle fibrat deriveleri bir arada kullanıldığında ciddi kas yıkımı yapıp ABY’ye neden olabilir Gebelikte fibratlar, statinler, ezetimib, niasin kontrendikedir Gebe kalmayı düşünen ailesel HL hastaları 1 ay önceden kullandığı ilacı kesmesi gerekir (teratojenik etki) Gebelere lipid aferezi yapılabilir Hipolipidemi nedenleri Konjenital nedenler ( tedavide yağda eriyen vitaminler ve esansiyel yağ asitleri verilir) Abetalipoproteinemi Hipobetalipoproteinemi Şilomikron retansiyon hst Sekonder (edinsel) nedenler (altta yatan neden tedavi edilir) Yetersiz beslenme Malabsorbsiyon Hipertiroidi Karaciğer yetmezliği, sepsis, geniş yanıklar gibi kritik hastalıklar Kanser Kronik hastalıklar Lipid düşürücü ilaçlar TİROİDİTLER/TİROİD KANSERLERİ Doç. Dr. Serdar OLT Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İçHastalıkları TİROİDİTLER Tiroid bezinin inflamasyonudur Enfeksiyöz ve non-enfksiyöz nedenlerle gelişebilir 3 fazı vardır Tirotoksik faz: yıkılan folliküllerden kana geçen tiroid hormonları bu fazı oluşturur Hipotiroid faz: tiroid hormon yetersizliği ile giden fazdır Ötiroid faz: tirotoksik fazdan sonra veya hipotiroid fazdan sonra gelişebilen normal tiroid fonksiyonları ile karakterize faz TİROİDİTLER Akut tiroidit En sık neden: stafilokok, streptokok ve enterobakter Diğer: Fungal, paraziter, viral enfeksiyonlar, RAİ tedavisi, travma, ilaç Tiroid bezi şiş, kızarık ve ağrılıdır. abse gelişebilir Geniş spektrumlu antibiyotik ve abse varsa drenaj Subakut tiroidit (granülomatöz de quervain ve lenfositik tiroidit) Kronik (hashimato ve riedel tiroiditi) 3 SUBAKUT GRANÜLOMATÖZ TİROİDİT( DE QUERVAİN TİROİDİTİ) Genç bayanlarda daha sık Genellikle viral ÜSYE sonrası oluşur Ateş, halsizlik, boyunda ağrı sedimentasyon >100 olabilir Başlangıç tirotoksikoz ilerleyen dönemlerde hipotiroidi gelişebilir Erken dönemde tirotoksikoz st3 st4 artmış tsh azalmış RAİ uptake azalmıştır Tedavi; NSAİİ, ASA, steroid 4 SUBAKUT LENFOSİTİK TİROİDİT (POSTPARTUM TİROİDİT) Postpartum dönemde görülür doğumdan 1-3 hafta sonra Boyunda ağrı görülmez sedimentasyon artmaz RAİ uptake azalmıştır İlerleyen zamanlarda hipotiroidi gelişebilir 5 KRONİK HASHİMOTO TİROİDİTİ Hipotiroidinin ve tiroiditlerin en sık sebebidir Erken evrede hashitoksikozis görülür bu evrede tirotoksikoz yapan bütün nedenlerle karışabilir. RAI uptake testi ile ayırıcı tanı yapılır. RAI uptake tüm tiroiditlerde olduğu gibi azalmıştır Genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir veya hafif hipotiroidi ile seyreder, bu seyir sırasında hipertiroidi atakları gelişebilir ilerleyen zamanlarda çoğunlukla hipotiroidi gelişir. USG’de parankim heterojen görülür anti TPO (%90) ve anti TG antikorları pozitif saptanabilir Kesin tanı; biyopside hurtle hücrelerinin görülmesi ile konur Tedavi hipotiroidi evrsinde levotiroksin replasman tedavisi 6 KRONİK TİROİDİT 2 RİEDEL STRUMA (FİBRİNÖZ TİROİDİT) Tiroid bezinin, çevre doku ve kaslarının ileri derecede fibrozisi ile karakterize bir hastalıktır Tiroid bezi taş gibi sert kıvamda Anaplastik tiroid ca ile karışır Tanı biyopsi ile konur Çevre dokulara bası varsa cerrahi Tamoksifen medikal tedavide etkilidir (antifibroblast etki) 7 TİROİD KANSERLERİ Tiroid kanserleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yeni kanser tanısının yaklaşık% 1'ini temsil etmektedir. Diğer solid tümörlere göre daha iyi prognoza sahiptir. Kadınlarda 3 kat daha sık görülür. 3 ve 4. dekatlarda pik yapar. Tiroid maligniteleri papiller karsinomlara (% 80), foliküler karsinomlara (% 10), medüller tiroid karsinomlarına (% 5-10), anaplastik karsinomlara (% 1- 2), primer tiroid lenfomalarına (nadir) ve primer tiroid sarkomlarına (nadir) ayrılır. Hürthle hücreli karsinom, foliküler karsinomun bir varyantı olarak kabul edilen nadir bir tiroid malignitesidir. Hürthle hücreli karsinomlar tüm tiroid malignitelerinin% 2-3'ünü oluşturur. Kadınlarda erkeklerden daha yaygın olarak görülürler ve genellikle yaşamın beşinci on yılında ortaya çıkarlar. Klinik tablo diğer tiroid malignitelerine benzer.  Etiyoloji: Tiroid karsinomları tiroid bezinde mevcut 2 hücre tipinden kaynaklanmaktadır. Endodermal olarak türetilmiş foliküler hücre, papiller, foliküler ve anaplastik karsinomlara yol açar. Nöroendokrin kaynaklı kalsitonin üreten C hücresi MTC'lere neden olur. Tiroid lenfomaları intratidroid lenfoid dokusundan, sarkomları muhtemelen tiroid bezindeki bağ dokusundan ortaya çıkar. Radyasyon PTC sıklığını arttırır. Düşük diyet iyot alımı, genel olarak tiroid kanseri insidansını artırmaz. Bununla birlikte, diyet iyot alımının düşük olduğu popülasyonlar, foliküler ve anaplastik karsinomların yüksek bir oranına sahiptir.  Semptom ve bulgular: Tiroid kanseri en sık ağrısız, palpabl soliter bir tiroid nodülü olarak kendini gösterir. Hastalar veya klinisyenler, bu nodüllerin çoğunu boynun rutin palpasyonu sırasında keşfeder. Tiroid nodüllerinde malignite ile ilişkili belirti ve bulgular : Soliter nodüller: 60 yaşından büyük ve 30 yaşından küçük hastalarda malign olma olasılığı yüksektir Erkeklerde artmış malignite oranı Nodüler büyüme Hızlı büyüme: uğursuz işareti Genellikle ağrısızdır (palpasyonla hassasiyet yok); ani ağrı başlangıcı benign hastalıkla daha güçlü bir şekilde ilişkilidir (örneğin, iyi huylu bir kiste kanama, subakut viral tiroidit)  TANI: Soliter tiroid nodülünde anahtar olay malign nodülü benign nodülden ayırmak ve böylece hangi hastaların müahale gerektirdiğini hangi hastaların seri olarak izlenebileceğini belirlemektir. Bu amaçla anamnez , fizik muayene, laboratuvar değerlendirme ve İİAB yapılır. Bazı durumlarda görüntülemeden faydalanılır.  Tiroid kanseri şüphesi olan hastalarda muayene aşağıdakileri içerir: Tiroid bezi ve servikal yumuşak dokular dahil baş ve boyun muayenesi İndirekt laringoskopi Sert servikal kitleleri bölgesel lenf nodu metastazları için yüksek oranda düşündürücüdür. Vokal kord paralizi rekküren laringeal sinirin tutulumunu ifade eder  TİİAB, tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en önemli tanı aracıdır ve ilk müdahale olmalıdır. Sonuç aşağıdakilerden biri olarak yorumlanır: Benign disease Malignant disease Indeterminate for diagnosis Nondiagnostic  Tekrarlanan biyopsilerin% 50 kadarı kesin bir tanı verir. Tekrar biyopsiye rağmen bulguları belirsiz veya diyagnostik olmayan hastalar doku tanısı için lobektomi ameliyatı gerekebilir. Diyagnostik olmayan vakalar klinik olarak da izlenebilir ve radyoiyot taramaları nodülün fonksiyonel durumunu belirlemek için yararlı olabilir, çünkü çoğu hiperfonksiyonel nodül benigndir. Laboratuvar Görüntüleme TİROİDİTLER/TİROİD KANSERLERİ Doç. Dr. Serdar OLT Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İçHastalıkları TİROİDİTLER Tiroid bezinin inflamasyonudur Enfeksiyöz ve non-enfksiyöz nedenlerle gelişebilir 3 fazı vardır Tirotoksik faz: yıkılan folliküllerden kana geçen tiroid hormonları bu fazı oluşturur Hipotiroid faz: tiroid hormon yetersizliği ile giden fazdır Ötiroid faz: tirotoksik fazdan sonra veya hipotiroid fazdan sonra gelişebilen normal tiroid fonksiyonları ile karakterize faz TİROİDİTLER Akut tiroidit En sık neden: stafilokok, streptokok ve enterobakter Diğer: Fungal, paraziter, viral enfeksiyonlar, RAİ tedavisi, travma, ilaç Tiroid bezi şiş, kızarık ve ağrılıdır. abse gelişebilir Geniş spektrumlu antibiyotik ve abse varsa drenaj Subakut tiroidit (granülomatöz de quervain ve lenfositik tiroidit) Kronik (hashimato ve riedel tiroiditi) 3 SUBAKUT GRANÜLOMATÖZ TİROİDİT( DE QUERVAİN TİROİDİTİ) Genç bayanlarda daha sık Genellikle viral ÜSYE sonrası oluşur Ateş, halsizlik, boyunda ağrı sedimentasyon >100 olabilir Başlangıç tirotoksikoz ilerleyen dönemlerde hipotiroidi gelişebilir Erken dönemde tirotoksikoz st3 st4 artmış tsh azalmış RAİ uptake azalmıştır Tedavi; NSAİİ, ASA, steroid 4 SUBAKUT LENFOSİTİK TİROİDİT (POSTPARTUM TİROİDİT) Postpartum dönemde görülür doğumdan 1-3 hafta sonra Boyunda ağrı görülmez sedimentasyon artmaz RAİ uptake azalmıştır İlerleyen zamanlarda hipotiroidi gelişebilir 5 KRONİK HASHİMOTO TİROİDİTİ Hipotiroidinin ve tiroiditlerin en sık sebebidir Erken evrede hashitoksikozis görülür bu evrede tirotoksikoz yapan bütün nedenlerle karışabilir. RAI uptake testi ile ayırıcı tanı yapılır. RAI uptake tüm tiroiditlerde olduğu gibi azalmıştır Genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir veya hafif hipotiroidi ile seyreder, bu seyir sırasında hipertiroidi atakları gelişebilir ilerleyen zamanlarda çoğunlukla hipotiroidi gelişir. USG’de parankim heterojen görülür anti TPO (%90) ve anti TG antikorları pozitif saptanabilir Kesin tanı; biyopside hurtle hücrelerinin görülmesi ile konur Tedavi hipotiroidi evrsinde levotiroksin replasman tedavisi 6 KRONİK TİROİDİT 2 RİEDEL STRUMA (FİBRİNÖZ TİROİDİT) Tiroid bezinin, çevre doku ve kaslarının ileri derecede fibrozisi ile karakterize bir hastalıktır Tiroid bezi taş gibi sert kıvamda Anaplastik tiroid ca ile karışır Tanı biyopsi ile konur Çevre dokulara bası varsa cerrahi Tamoksifen medikal tedavide etkilidir (antifibroblast etki) 7 TİROİD KANSERLERİ Tiroid kanserleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yeni kanser tanısının yaklaşık% 1'ini temsil etmektedir. Diğer solid tümörlere göre daha iyi prognoza sahiptir. Kadınlarda 3 kat daha sık görülür. 3 ve 4. dekatlarda pik yapar. Tiroid maligniteleri papiller karsinomlara (% 80), foliküler karsinomlara (% 10), medüller tiroid karsinomlarına (% 5-10), anaplastik karsinomlara (% 1- 2), primer tiroid lenfomalarına (nadir) ve primer tiroid sarkomlarına (nadir) ayrılır. Hürthle hücreli karsinom, foliküler karsinomun bir varyantı olarak kabul edilen nadir bir tiroid malignitesidir. Hürthle hücreli karsinomlar tüm tiroid malignitelerinin% 2-3'ünü oluşturur. Kadınlarda erkeklerden daha yaygın olarak görülürler ve genellikle yaşamın beşinci on yılında ortaya çıkarlar. Klinik tablo diğer tiroid malignitelerine benzer.  Etiyoloji: Tiroid karsinomları tiroid bezinde mevcut 2 hücre tipinden kaynaklanmaktadır. Endodermal olarak türetilmiş foliküler hücre, papiller, foliküler ve anaplastik karsinomlara yol açar. Nöroendokrin kaynaklı kalsitonin üreten C hücresi MTC'lere neden olur. Tiroid lenfomaları intratidroid lenfoid dokusundan, sarkomları muhtemelen tiroid bezindeki bağ dokusundan ortaya çıkar. Radyasyon PTC sıklığını arttırır. Düşük diyet iyot alımı, genel olarak tiroid kanseri insidansını artırmaz. Bununla birlikte, diyet iyot alımının düşük olduğu popülasyonlar, foliküler ve anaplastik karsinomların yüksek bir oranına sahiptir.  Semptom ve bulgular: Tiroid kanseri en sık ağrısız, palpabl soliter bir tiroid nodülü olarak kendini gösterir. Hastalar veya klinisyenler, bu nodüllerin çoğunu boynun rutin palpasyonu sırasında keşfeder. Tiroid nodüllerinde malignite ile ilişkili belirti ve bulgular : Soliter nodüller: 60 yaşından büyük ve 30 yaşından küçük hastalarda malign olma olasılığı yüksektir Erkeklerde artmış malignite oranı Nodüler büyüme Hızlı büyüme: uğursuz işareti Genellikle ağrısızdır (palpasyonla hassasiyet yok); ani ağrı başlangıcı benign hastalıkla daha güçlü bir şekilde ilişkilidir (örneğin, iyi huylu bir kiste kanama, subakut viral tiroidit)  TANI: Soliter tiroid nodülünde anahtar olay malign nodülü benign nodülden ayırmak ve böylece hangi hastaların müahale gerektirdiğini hangi hastaların seri olarak izlenebileceğini belirlemektir. Bu amaçla anamnez , fizik muayene, laboratuvar değerlendirme ve İİAB yapılır. Bazı durumlarda görüntülemeden faydalanılır.  Tiroid kanseri şüphesi olan hastalarda muayene aşağıdakileri içerir: Tiroid bezi ve servikal yumuşak dokular dahil baş ve boyun muayenesi İndirekt laringoskopi Sert servikal kitleleri bölgesel lenf nodu metastazları için yüksek oranda düşündürücüdür. Vokal kord paralizi rekküren laringeal sinirin tutulumunu ifade eder  TİİAB, tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en önemli tanı aracıdır ve ilk müdahale olmalıdır. Sonuç aşağıdakilerden biri olarak yorumlanır: Benign disease Malignant disease Indeterminate for diagnosis Nondiagnostic  Tekrarlanan biyopsilerin% 50 kadarı kesin bir tanı verir. Tekrar biyopsiye rağmen bulguları belirsiz veya diyagnostik olmayan hastalar doku tanısı için lobektomi ameliyatı gerekebilir. Diyagnostik olmayan vakalar klinik olarak da izlenebilir ve radyoiyot taramaları nodülün fonksiyonel durumunu belirlemek için yararlı olabilir, çünkü çoğu hiperfonksiyonel nodül benigndir. Laboratuvar Görüntüleme HİPOTİROİDİ & MİKSÖDEM KOMASI Prof. Dr. R.İLYAS ÖNER Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Hipotiroidi Tanım Hipotiroidi, tiroid hormon eksikliği/yetersizliği veya etkisizliği sonucu ortaya çıkan ve sık görülen bir endokrinolojik hastalıktır Primer: Tiroid bezinin yetmezliği sonucu gelişir bet Sekonder: Hipofiz bezi yetmezliği sonucu gelişir L!pof!z Tersiyer: Hipotalamik yetmezlik sonucu gelişir (çok nadir) h!potalams Periferal direnç : Refetoff hastalığı (çok nadir) ↳ hormen vor ama reseptör d!renç vardır düzey!nde =  ↳ en s!t neden pr!merd!r ve h!pot!nat!n oto!mm t!rad!t!n ens!e ⑭ neden - -S. bosluklarda sıvı b!r!d!m! , öden ve plaral sıvı artışı sık görülür  öneml! Kslay S E 00 - Te = sekonder Tanı/Laboratuar Primer: TSH yüksek ve sT4 düşük (aşikar hipotiroidi) / sT4 normal (subklinik hipotiroidi) Sekonder: TSH düşük/normal ve sT4 düşük ~ Tersiyer: TRH düşük TSH düşük sT4 düşük V Periferal rezistans (direnç): TSH yüksek sT4 yüksek ↳ resepterler algılanıyor. 791 surekl! daha fazla üret!l!yor  Tedavi Tedavide levotiroksin (LT4) kullanılır LT4’un günlük doz gereksinimi yaş, cins ve vücut ağırlığına göre değişmektedir. Doz 1.2-1.8 mcg/kg/gündür. Kısmi tiroid fonksiyon rezervi olan olgularda, başlangıcta ihtiyac yaklaşık 75-100 mcg/gün’dür. Tiroid dokusu hiç olmayan hastalarda 100-250 μg/gün gibi dozlar gerekebilir. * Subklinik hipotiroidili olgularda TSH < 10 değerlerinde tedavi tartışmalıdır. Bu durumda tek kanıtlanan durum gebeliktir. Gebelerde TSH 2.5-5 aralığında düşüklerin ve ölü doğumların arttığı ve tedavi ile azaldığı kanıtlanmıştır. Literatüre baktığımızda subkilinik hipotiroidide tedavi şu durumlarda verilmelidir; anti-TPO pozitif olan veya guatr’ı olan veya TSH>10 olan veya gebe hastalar veya semptomatik hastalar - Tedavide günlük 25-75 μg yeterli olabilir.  eşl"k eden b!r kortıza eks!kl!ğ! de olaya - düsmulmel! Önce adrenal yetm yaralık glakort er.. Santral hipotiroidili olgularda, adrenal yetmezlik de tabloya eşlik b 3 ediyorsa önce mutlaka glukokortikoid replasmanı verilmeli, sonra tiroid hormonu başlanmalıdır. Santral hipotiroidili olgularda, başlangıc dozu 1,2-1,6 μg/kg/gün ! olarak alınabilir, doz ayarlaması serum sT4 düzeyi ölcülerek yapılmalıdır Yaşlı hastalarda, özellikle koroner kalp hastalığı olan olgularda başlangıç dozu 12,5-25 µg/gün olmalıdır. -düz!k doz draza tab!zadge sekep Sa Doz arttırımı 12,5-25 µg/gün olmalıdır olab!l!r & MI  LT4 replasman tedavisinde TSH hedefi hastaya göre değişkendir. Genç ve orta yaşlılarda TSH hedefi 0,4-2,5 mU/mL olmalıdır. Yaşlılarda ise (≥65-70 yaş) hedef TSH 3-6 mU/mL olarak alınabilir. Çok yaşlılarda (>80-85 yaş) TSH ≤10 mU/mL hedef olarak belirlenmelidir. Gebelik planlayan olgularda bu hedef 0,4-2,5 mU/mL olabilir. Genç ve yaşlı hastada replasmana başlama şekli ve hedef TSH da değişkendir. Ayrıca, gebelik planlayan gebe ve laktasyondaki tüm hanımlara tiroid hormonu kullansa da 100-150 µg/gün iyot desteği verilmelidir Pr!merda 1916 Sebendede Tu düzey!ne göre ayarlam ↳ & - replasman m!ntal  LT4, aç karına daha iyi emildiği icin ilac öğünden en az 30 dakika önce bir miktar su ile içilmelidir. =>sabah) Bazı özel durumlarda gece yatarken, son yemekten üc-dört saat sonra boş mideye alınabilir. Mümkünse tedavide başlangıcında kullanılan ticari preparat ile devam etmeli ve preparat değişiminden kaçınılmalıdır. Değişiklik yapılmak zorunda kalınırsa, serum TSH düzeyinin 6-8 hafta sonra kontrol edilmesi uygundur.  Tiroid hormonu ile birlikte demir sülfat, kalsiyum karbonat gibi ilaçlar kullanılacaksa en az 4 saat ara bırakılmalıdır. H. pylori gastriti, atrofik gastrit, Çölyak hastalığı gibi bazı gastrointestinal sistem hastalıklarında doz gereksinimi artabilir. Günlük doz 200 μg üzerine çıkan olgularda, uygun TSH düzeyi sağlanmadı ise hasta uyumsuzluğu veya emilim sorunları düşünülmelidir. Tiroid hormon replasman tedavisi alanlarda %20 oranında aşırı doz kullanımı bildirildiğinden tedavide aşırı dozdan, kardiyovaskuler sistem, kemik ve duygulanım bozukluğu gibi yan etkiler nedeni ile kaçınılmalıdır Replasman dozu ayarlandıktan sonra, hasta izlemi 6-12 ay aralıklarla yapılmalıdır. Miksödem Koması  m!ksoden bması h!pot!ro!d!n!n alevlenm!ş halıdı problem : metabol!k dekompensatyon Mental durumda değişiklik ve metabolik dekompansasyon ile karakterize şiddetli hipotiroidi durumunu tanımlar. 2 Hipotermi, hipotansiyon, hipoventilasyon, hiponatremi, bradikardi ve 2 2 X - hipoglisemi metabolik dekompansasyon göstergeleridir; adrenal kriz ve sepsis ile ayırıcı tanısı zordur. Miksödem koması, hemen tedavi edilmesi gereken acil bir durumdur. Şüphelenildiği zaman yüksek mortalite oranı nedeniyle tanı doğrulanmadan hemen tedavi gerekir. Miksödem komalı hastalar sürekli kardiyak monitörlü ybü’de tedavi edilmelidir.  - eN pgodllin, N igorgirE Clinical Classic presentati Alaş eriY'female with undertreated or undiagnosed 2006 hypothyrolidism during winter who is altered * volume depleted * HYPO's * trigger 9. (a Hypotension İ Hypothermia UL Hypoventilation Sel” > 7 Hypoxia NHyponatremig Hypogiycemia — — — »se Dificultto distinguish from sepsis and adrenal crisis Triggers: — Akut İvkanpsa)yan geen heri. Var oluru NN Infection/ Sepsis — #1 Cold exposure Meds: Amliodarone, ite ipa > Narcotics, Lithium Med non-adherence Trauma, Burns DKA Y.me-e EN v MI, CHF PE Stroke ne po? aim EÖ A) € Labs and Work Up: Clinical diagnosis: /reat if suspicion high (54850) - Eyler e CBC — Expectlow WBC and platelets Cnhem/7/ — Hyponatremia, hypogiycemia -Send TSH and free 14 (don't wait for results) Cortisol Sepsis work-up: lactate, UA,UCx,BCx, CXR EKG: low voltage, prolonged OTc, 1HR,MI Inciting event DDx guide additional work up CK would be elevated if were to send yp “ y « yp « e « Presipite eden olaylar Tedaviye uyumsuzluk Miyokard infarktüsü Enfeksiyon Konjestif kalp yetmezliği Anestezik ajanlar Yanık Soğuk maruziyeti Ameliyat Travma Serebrovasküler hastalık Gastrointestinal kanama Tedavi Başlangıç tedavisi şu basamakları içermelidir: Temel ve ileri yaşam desteği Yeterli havayolunun sürdürülmesi önemlidir çünkü çoğu hastanın mental durumu kötüdür ve solunum yetmezliğine sahiptir. Mekanik ventilasyon ilk 36-48 saat genellikle gereklidir fakat bazı hastalar 2-3 hafta kadar uzamış solunum desteğine ihtiyaç duyarlar. İntravenöz LT4 ( Ülkemizde iv LT4 olmadığından NGS’den tb verilir 500 mcg bolus sonrasında 100 mcg/gün DİKKAT yaşlı veya kardiyak hastalığı olanlarda doz düşürülmeli) Hidrokortizon (Ülkemizde olmadığından diğer steroidler verilir) Y Adrenal w!zde olma !nt!mal! var Once. h!dromete sonra  sev hi op merop He an er ani vr era KuteyyGepa a psa MUNP NA Pip eyl ee irşaane> ar as erine TT iCAO O p4S) op Se Sıkca, ANY Ts EN e o) eya gs; SY > £ “TUSAya ami -Âno alp Rİ ula “Ya 21,2 N ç via GS a MM nr yeke yi vve | m0 e doyMa vo$ Ie Je Tüv 49 öy yo kodu een 2 ya Eh boz 177 va ys 00 ep Elektrolit tedavisi 2- 4 saatte bir elektrolit ve kan gazı takibi gerekir K 5 ise ek replasman gerekmez 3.5-5 her 1000 ml saline 2-3 ampul KCL eklenmeli (1ampul K2PO4+2 ampul KCL önerilir fakat türkiyede K2PO4 olmadığından KCL verilir) K < 3.5 ise 1000 ml saline 4 ampul KCL eklenmeli (1ampul K2PO4+3 ampul KCL önerilir fakat türkiyede K2PO4 olmadığından KCL verilir) Hiperglisemi tedavisi Regüler insülin iv bolus 0,1-0,15 u/kg (bazı kaynaklarda 0,1-0,2) dozunda verilmeli (K>3.3 olmalı) 0,1 u/kg/h sürekli insülin infüzyonu yapılmalı Saatlik kan şekeri takibi yapılmalı İlk saatte 50 mg düşüş olmaz ise ve sıvı replasmanı yeterli ise infüzyon dozu iki katına çıkılmalı  KŞ 250) Plazma osmolaritesi < 320 mosm/kg - Ciddi dehidratasyon yaklaşık 6 L & Serum ph 4 A0, gm“ Viz 3 2006 DKA Parametre HHD Hafif Orta Ciddi Plazma glukoz İmg/di| >250 >250 >250 >600 Arteriyel pH 7.25-7.30 7.00-7.24 320 Anyon açığı İmmol/l) >10 >12 >12 ÜNİ Ve ? Sekonder diyabetes mellitus nedenlersi (*: | ON : İlaçlar; kortikosteroid, tiazid, interferon alfa, atipik antipsikotikler O Yontrasiline harmanlar. arlkrirler * Endokrinolojik hastalıklar; teokromasitoma, cushing hastalığı, giukagonoma, GH salgılayan hipofiz adenomu, somatostatinoma, hipertiroidi, aldosteronoma * Ekzokrin pankreas yetmezliği yapan nedenler; pankreatit, pankreas ca, kistik fibrozis, hemokromatozis, pankreotektomi * İnfeksiyonlar; koni. rubella, CMV, koksakivirüs W WPS Office ile Düzenle y «.gv0<  V DM belirtiler » Poliüri » «ek İşm * Polidipsi » cek 5 ime Çoğu buluğv ve * Noktüri » 96, dem ilme * Polifaji » cok Yeme oma kıla alamama * Açıklanamayan kilo kaybı W » Yara iyileşmesinde gecikme VW * Görme bozuklukları W * Nöropati * Candida'ya bağlı vulvovajinit x » Mw sekep dark atılan gli se un İN Kaşıntı V #8 WPS Oftice ile Bala canlar İ İN Va ol 16 Od p yaralıMma gli >  W Tip 2 DM uzun yıllar asemptomatik olabilir vw Rastgele ölçülen kan şekeri ölçümü veya gelişen bir komplikasyon araştırılırken saptanabilir WPS Office ile Düzenle 17  V ane » , i ”.? pi UN , Ve M çı i wi “A. i e ) al Diyabetes Mellitus Tanı , / N #/ > 200b © w 2 kez açlık kan şekeri ölçümü sonucu > 126 w 75 gr OGTT 2.saat kan şekeri z 200 W Tipik semptomlarla birlikte herhangi bir zamanda ölçülen kan Ça > 200 hiper sem Deyruplam İs * HBATCZ 6.5 ülkemizde henüz tanı testi olarak kullanılmamaktadır ye or. kan selarnı 905 leri hamogb bi en'knoşile ailker WPS Office ile Düzenle b o“ V DM Riski Yüksek semptomları 256.5 57-64 (3548 mmol/mol| (39-46 mmol/moli *“Glisemi venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile mg/dl olarak ölçülür. Aşikar DM tanısı için dört tanı kriterinden herhangi birisi yeterli iken İzolelFG , izolelGT ve İIFG-“*IGT için her iki kriterin bulunması şarttır. '**2006 yılı WHO/IDF Raporunda normal APG kesim noktasının 110 mg/dl ve IFG 110-125 ma/dl olarak korunması benimsenmiştir. ***'Standardize metotlarla ölçülmelidir. DM: Diabetes mellitus, APG: Açlık plazma glukozu, 2.st PG:2 saatplazma glukozu, OĞTT: Oral glukoz tolerans testi, ATC: Giikozil- Lenmiş hemoglobin A, , IFG: Bozulmuş açlık glukozu limpaired fasting glucose), IGT- Bozulmuş glukoz toleransı limpairsd glucose tolerancel, , WHO: WHO: Düny Dü a Sağlığlık Örgütü, IDF IDF: ya k Orgütü, V7 i l çe İle Büzenle yp « yp «.0 O V V V S TABLO 1.2: 6DM tanı kriterleri" NN mad desi >< İİars frsteojzseolasee > GIiKo IE l. İ h 100 g olukozlu OGTT len az 2 patolojik değer Gi) N Gis) 2 İaranin tanı koydurur) yük olmeri Tek aşamalı test İn | boy dura JADPSG 75 a glukozlu OGTT len az 1 patolojik değer , tanı koydurur) lo eli >İek değeri AY Norma N Ber | in. O | (Ve S| W WPS Office ile Düzenle İlan y « Nİ |  V C N ye m çe ru UN, “Ve. ur: uv,. a ç OĞGT Üye hazırlık ve testin yapılması adeloya geek yo * Testten önce,enaz3 gün yeterli miktarda KH (z150 g/gün) deli alınmalı ve mutad fizik aktivite yapılmalıdır. * lestenaz8 saatlik açlık sonrası sabah uygulanır. * lestten önceki akşam 30-50 g KH içeren bir öğün tüketilmesi önerilir. Test öncesinde ve sırasında su içilebilir, ancak çay/kahve gibi içecekler veya sigara içilmesine müsaade edilmez. WPS Office ile Düzenle yp «  V ' 1 bı. Çe 1d: !. YA p.” il 4 gi» 0. — m — Ey a pm ör e —— İ İ i / : lestsırasında kişinin istirahat halinde olması gerekir. - 3dab * KH toleransını bozan ilaçların kullanılması, inaktivite ve akut/kronik infeksiyon gibi durumlarda OGTT yapılmamalıdır. * Açlık kan örneği alındıktan sonra standart olarak 7/5 g anhidröz glukoz veya 82.5 g glukoz monohidrat 250-300 mi su içinde eritilip 5 dakika içinde içirilir. Glukozlu sıvının içilmeye başladığı an, testin başlangıcı kabul edilir. Bu noktadan 2 saat sonraki kan örneği alınır.  V V N., i. 1,.i. d pi Yİ, ' hı. a y. 1 di e. — Ey a - ör e | ii İ İl i i. / * Tanı için 7/5 g glukoz ile standart OGTT yapılması, APG'ye göre daha sensitif ve spesifik olmakla birlikte, bu testin aynı kişide günden güne değişkenliğinin yüksek, emek yoğun ve maliyetli olması rutin kullanımını güçleştirmektedir. * Diğer taraftan, APG'nin daha kolay uygulanabilmesi ve ucuz olması klinik pratikte kullanımını artırmaktadır. * Hastalığın aşikar klinik başlangıcı nedeniyle tip 1 diyabet tanısı için çoğu kez OGTİ yapılması gerekmez.  h 4 b 4 ri T Nj Ma p VE, (m: Ki A & çn K C-peptid düzeyi ainjilirnma ve elegan asölinin C oy m nda kullanılır. » Pankreas b-hücre (endojen insülin) rezervini yansıtır. * Tip 1 diyabetterutin olarak ölçülmesine gerek yoktur. LADA gibi otoimmün diyabet formlarının tip 2 diyabetten ayrılmasında ve insülin tedavisine geçilecek tip 2 diyabet olgularının belirlenmesinde açlık ve uyarılmış C-peptid düzeyleri ölçülebilir. » Ancak, aşırı hiperglisemi durumunda glukoz toksisitesinin pankreas b-hücrelerine etkisi nedeniyle, C-peptid düzeyi gerçek endojen insülin rezervini yansıtmayabilir. WPS Office ile Düzenle y «  EYE VE. MAP, ". “ii p “2 | ye 1 Çı e T bali İ İl : / > 2006 © ' Adacık otoantikorları » Anti-glutamik asit dekarboksilaz (Anti-GAD), adacık hücresi sitoplazmik antikoru (islet cell antibody: ICA), insülin otoantikoru (insulin autoantibody: AA) ile anti-tirozin fosfataz, anti-fogrin antikorları (A2 ve IA2-b) ve çinko transporter-8 antikoru (anti-ZnT8)'dur. Tip 1 diyabette rutin olarak otoantikorların ölçülmesine gerek yoktur. * Ancak MODY şüphesinde veya LADA gibi otoimmün diyabet Tormlarının belirlenmesinde yararlanılabilir. ADS Offira ile Üüsenle WPS Office ile Düzenle TİROİD NODÜLÜNE YALAŞIM Doç. Dr. Serdar OLT Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları  Toplumda yaklaşık prevalansı %5-10 civarıdır Ultrasonografi ile bu oran daha da artmaktadır Kadınlarda sıklığı daha yüksektir Bu nodüllerin yaklaşık olarak %7-15’i maligndir Normal homojen tiroid dokusu Kistik ve solid nodül örnekleri  V Tiroid Nodüllerinin nedenleri Benign Malign Kolloid Papiller Adenom Folliküler Kist Medüller Lenfositik tiroidit Anaplastik Granülomatöz tiroidit (Lenfoma Neoplazm Metastaz:renal,meme, Teratom melanom ,uterus, akciğer Riedel Tiroiditi  V V Tiroid Nodüllerinin Klinik Degerlendirilmesi Klinik özellikler Malignite riski yüksek Hikaye Çocukluk ve adölesan iken baş- boyun-göğüse radyoterapi ses kısıklığı, ailede medüler tiroid ca ve papiller ca olması. Fizik muayene Gençler, erkekler, sert nodül, vokal kord paralizisi, lenfadenopatiler, uzak metastazlar yaş < 20-30 ve 60 yaş üstü Laboratuvar Kalsitonin yüksekliği TİİAB Papiller karsinom, folliküler neoplazm,medüller veya anaplastik karsinom. Pür kistik nodüllere yapılmaz. Tiroid sintigrafisi(varsa) Hipoaktif nodül Tiroit ultrasonografisi Solid lezyon,nodülde noktasal kalsifikasyonlar Tiroksin tedavisi altındayken Nodül boyutlarında artış (3-6 ay)  P MA ÜN/, €e, ei Ultrason ve Tiroid Kanseri Riski © > 2006 di 1. Tiroit kanseri riski yüksek Hipoekoik Mikrokalsifikasyon Santral hipervaskülarite Kenarların düzensizliği Kısmi veya tam halo kaybı Nodülün uzunluğunun genişliğinden fazla olması Nodülün büyüdüğünün dökümente edilmesi(ted. alırken).  V | Tiroid modülü | v Ürykü, fizik muayene, | TSH, USG, (sintigrafi) | m ISH-düşük | Li v Sintigrafi TS H-mormal veya Li wülksek EFenksiyeme nodül ELwucila v v Elinik değerlendirme rmalirmarnisi şikpieesi s* Rasliyoaktif iyce Li s* Takip s Gerrahi | &errnhi | TİİAB » Etanol enjeksiyonu 1 z s Laser Totokdonciülas'yan v | Tanısal sonuçlar TEicTsiz v dnmondeizmnostiki sonuç Li i Pelalism | N Bening - v y Şüpheli i | TİLAB tekrarı yi (USA eşliğinde | “erralhıi “Rilamık sakip Cerrahi “Cerrahi i Mondianostik 1 -TA şel visi I “Etanol enjeksiyemu v Larsör fedokoagilis yarn Gerralı  Biyopsi Yapılması Gereken Nodüller / * Ultrasonografide1cm' den büyük her nodül * Solid: Hipoekoik >1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya şüpheli USG bulguları * İzo-hiperekoik: 1-1,5 cm * Karışık veya süngerimsi: > 1,5-2 cm * Saf kistik: Biyopsi gereksiz, büyükse boşaltılmalı * Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak şüpheli diğer nodüller TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Demeği * 2012 mez iyim Yal Meşrutiyet Lad., PM Mp. pi/i2 SON “i ra | Kızılay 06420, Arıkara, Türkiye 5 : “in Tel. : (0312) 425 2072 o K Faks : (0315) 425 2098 ğ. ö Hangi nodüller cerrahi müdahale gerektirir TEMD Klavuz Önerisi TİİAB sonucu ile malign veya malignite şüphesi olan nodüllerde Bası yapan veya büyüme hızı ile daha ileri yaşlarda bası yapabileceği tahmin edilen, Evre II-III MNG’de Güvenle takip edilemeyeceği düşünülen, çok sayıda nodülü olan, özellikle genç, orta yaş hastalarda Boyuna RT hikayesi olan MNG’de Ret protoonkogen mutasyon taşıyıcılarında Nodüller hasta için ciddi psişik kaygı yaratıyor ve hasta ikna edilemiyorsa  TİP 2 DM’NİN TEDAVİSİ Prof. Dr. R.İLYAS ÖNER Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları  TEDAVİ ORAL ANTİDİYABTİKLER (OAD) BİGUANİDLER İNSÜLİN SEKRETOGOGLARI TİAZOLİDİN GRUBU İLAÇLAR ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ DİPEPTİDİL PEPTİDAZ 4 İNHİBİTÖRLERİ (DPP4-İ, GLİPTİNLER) SGLT 2 İNHİBİTÖRLERİ İNSÜLİNLER GLUKAGON BENZERİ PEPTİD-1 RESEPTÖR AGONİSTLERİ  Oral antidiyabetikler (OAD) ve insülin-dışı injeksiyon formunda kullanılan ilaçlar gebelikte kullanılmaz (çoğunun gebelikte kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur ya da kontrendikedir). Metformin ve bazı sulfonilüre (SU) grubu ilaçların gebelikte kullanımlarına dair çalışmalar varsa da halihazırda FDA, Avrupa İlaç Kurumu (EMA) ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından gebelikte kullanımı onaylanmış -bazı insülinler dışında-, herhangi bir antidiyabetik ilaç bulunmamaktadır. BİGUANİD GRUBU İLAÇLAR Bu grupta sentetik guanidin türevi olan metformin ve fenformin yer almaktadır. Fenformin laktik asidoza yol açması nedeniyle 1970’lerde kullanımdan kaldırılmıştır. Biguanid grubundaki tek ilaç olan metformin, 60 yılı aşkın bir süredir tip 2 diyabetin tedavisinde kullanılmasına rağmen, etki mekanizması halen tam olarak bilinmemektedir. Tip 2 diyabette, karaciğerde artmış olan glukoneogenezi inhibe eder, mitokondriyal solunum zinciri kompleksi I (mitochondrial respiratory chain complex I)’in geçici inhibisyonu yoluyla lipid ve kolesterol biyosentezi üzerine de baskılayıcı etkisi vardır. Buna karşılık kas glukoz uptake’ini ve yağ asidi oksidasyonunu bir miktar artırdığı, dolayısı ile insülin direncini azalttığı yönündeki klasik bilgiler tartışmalıdır  raya, GARA pa TAŞIN Z ELAN YT İY 7 TN #/3y 9g ONA od eN Teva yerek eg WE dag haf 7 WMG 7p ST seke İP MİZE :G taylayın3 aarınnP 5 TNYSİPp “ Uİ5 pk İŞ “İN ie “TAP MWE O şev Ala Lop esd Spak ava ak Yy. i cr İN Ke Tayo Be | s1IYO a GENİ Yay < yet EAA MİO NI A yor EŞ Tap İya7 Ty eerley han vaa TAN MW vwWlur 7 rr 434 Ade ard haşrş svg Va AND SD avg İn SEMA “YA TNM am - UV Sow MO 01/7 b EO YA SE ZN vray DA SUYA yele yp yan ye ayl a ody gr UESMS9 Vİ e. SI >vy »i ) Tep A amaç asa —asışan Vo) #4 EN Ap ka pay ayr o aayup vg umay ürek 32 ny saşşiy vee Tozlsaat YT Pay ie ai A OP gz İL  |hsuu öelelpe3 fSase AYA DA AYN Sl palamesini Ahırlar - YANİ ne. — G mol > olepolon. 1 (Osülumm kere kont presin | Soplele Do PE greretipej gin oliyeörrek o çen ce,llanılırke/ yerek Saras | — NWselinn ekleye ben PP etle: olur. İle are Teali oinalan — gülme Xp sçliksno| A 0maze sila duzlıla sarıca Hoçle- —> PP gere ressMAnlpe sefi eolaek kc ppmkxreijen v3 ve Aderinke |, Yün dren: grani A İnelersi buck ba leni ouyetlastverele gi ağan İN) ayin e-lrein 3 < eple-le —İnsdır gıre.cin2 kası MPİ ekl g2  Metformin, ayrıca barsaktan glukoz absorpsiyonunu azaltır ve iştahı (muhtemelen sindirim üzerine olan yan etkileri ve belki de GLP-1’i artırıcı etkileri nedeniyle) kısmen baskılar. Son yıllarda mikrobiyota üzerine de olumlu etkilerinin olduğu gösterilmiştir. Uzun süredir kullanımda bulunması ve düşük maliyetli olması nedeniyle, metformin ile geniş bir klinik deneyim mevcuttur. Hipoglisemi riskinin düşük olması ve kilo açısından nötr olması ya da hafif kilo kaybı etkisinin olması ile avantaj sağlar. Kardiyovasküler (KV) olay riskini azalttığı da gösterilmiştir (UKPDS).  dd V V » Jenerik adı Ticari formu Günlük doz (o | Alınmazamanı A. Biguanidler Günde 2-3 kez, aç karnına, yemekte veya tok Metformin | 500,850, 1000mgtb | G00-2500mn, | başlanıp Kerme İgünde birkez 600 doz tedricen artırılır) dan Metformin 500, 1000 mg tb 500-2000 mg Günde 1-2 kez, aç karnına, yemekte veya tok, uzun salınımlı tercihen akşam" “Metformin aç karnına alındığında biyoyararlanımı daha yüksektir, ancak yemekle birlikte veya yemekten sonra alındığında gastrointestinal yan etkileri daha hafiftir. yp A4 PC METFORMİNİN YAN ETKİLERİ Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir) Abdominal kramp Diyare Ağızda metalik tad > Tusta Sık Çıkar* - B-12 vitamin eksikliği (vakaların %16’sında görülür). Periyodik olarak B-12 vitamin düzeyinin ölçülmesi önerilmektedir. Düzeyin düşük olduğu, özellikle nöropati gelişmiş vakalarda B-12 vitamin replasmanı gerekir. Laktik asidoz (insidans t!p 1 amve gebelerde eh!laç !nsül!n Uyarı !; Çok miktarda iyotlu kontrast madde kullanılarak anjiyografik inceleme yapılacak diyabet hastalarında, metformin, işlemden 24 saat önce kesilmeli, hasta hidrate edilmeli ve 24 saat sonra serum kreatinin düzeyinin ölçülmesini takiben, sorun yok ise tekrar başlanmalıdır METFORMİNİN KONTRENDİKASYONLARI İleri derecede renal fonksiyon bozukluğu varsa (eGFR 80 yaş) Karaciğer yetersizliği Laktik asidoz öyküsü Ağır hipoksi, dehidratasyon Kronik alkolizm KV kollaps, akut miyokard infarktüsü (Mİ) Ketonemi ve ketonüri Tedaviye dirençli (sınıf 4) konjestif kalp yetersizliği Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) Periferik damar hastalığı Major cerrahi girişim METFORMİNİN KONTRENDİKASYONLARI Gebelik ve emzirme dönemi (gebelikte metformin kullanımına ilişkin - çalışmaların sayısı artmakla birlikte, metformin plasentadan geçmekte ve metformin kullanan annelerin çocuklarında uzun döneme ait yeterli veri bulunmamaktadır. Laktasyon döneminde metformin alımından sonra 3-4 saat süre ile bebeğin emzirilmemesi önerilmektedir) Y!lla vertres! laz!mse ent!rne ertebra wel İleri yaş (bazı otörlere göre >80 yaş) İNSÜLİN SALGILATICI (SEKRETOGOG) İLAÇLAR S Igl!n!c sulfan!l üre Bu grupta, pankreas b-hücrelerinden insülin salınımını artıran SU ve etki mekanizması benzer ancak etki süresi daha kısa olan glinid (GLN; özell! meglitinid) alt grupları yer alır d!e! sems!y  XV V TABLO 7.2: İnsülin salgılatıcı (sekretogog) grubu ilaçların özellikleri Jenerik adı Ticari formu Günlükdoz | Alınma zamanı A. Sulfonilüre grubu (11. kuşak SU grubu ilaçlar) Glipizid 5 mg tb 2. 5-10 mg Günde 2 kez, kahvaltıda ve akşam yemeğinde Glipizid kontrollü salınımlı 25,5, 10 mg tb 5-10 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya form kahvaltıda Güklazid Br iE 80-240 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda İve gerekirse akşam yemeğinde) Gliklazid modifiye salınımlı 30, 60 mg tb 30-120 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya form kahvaltıda Gübenklamid 2.5,3.5, 5 mg tb 25-10 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda İve gerekirse akşam yemeğinde) Glimepirid 1,2,3,4, 6,8 mg tb 1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda İve gerekirse akşam yemeğinde) GUbornurid 25 mg tb 12.5-75 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Glikuidon 30 mg tb 15-120 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) B. Glinid grubu (Meglitinidler, GLN, kısa etkili sekretogoglar) Repaglinid 0.5, 1,2 mgtb 1.5-6 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce Nateglinid 60, 120, 180 mg tb 180-360 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce yp “ y «  & Her ikisi de b-hücresi plazma membranı üzerindeki KATP kanallarını, glukozdan bağımsız şekilde, sırası ile uzun ve kısa süreli kapatarak insülin sekresyonunu artırmaktadır. & Uzun süredir kullanımda bulunmaları ve ucuz olmaları nedeniyle, SU ile geniş bir klinik deneyim bulunmaktadır. & Güncel kullanımdaki SU grubu ilaçların etkileri, ilk üretilenlere kıyasla daha kısa süreli ve daha stabildir. Bununla beraber etkinlikleri çok uzun süreli değildir. b!t GLN grubu ilaçların, etki süreleri kısadır ve APG üzerindeki etkileri zayıf & 3 olupCPPG’yi düşürmekte daha etkindir. ↳ postprandyal glede Her ana öğün öncesi alındıklarından doz esnekliği sunmaları ve maliyetlerinin yüksek olmaması, bu gruba avantaj sağlar. İNSÜLİN SALGILATICI İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ Hipoglisemi Kilo artışı Alerji Deri döküntüleri Alkol flushing (özellikle uzun etki süresi nedeniyle, günümüzde artık pek kullanılmayan klorpropamid ile görülmektedir) Hepatotoksisite Hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik iliği aplazisi) İNSÜLİN SALGILATICI İLAÇLARIN KONTRENDİKASYONLARI Tip 1 diabetes mellitus (özellikle LADA ile ayırıcı tanının iyi yapılması gerekir) Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları vb. nedenler) Hiperglisemik acil durumlar (DKA, HHD) Gebelik Travma, stres, cerrahi müdahale Ağır infeksiyon SU grubu ilaçlara alerji Ağır hipoglisemiye yatkınlık ② Dekompanse karaciğer ve son dönem böbrek yetersizliği ver!l!r. ↳ Dekompanze ver!lmes ame d!ğer!ne Diyabetli hastalarda kullanılan pek çok ilaç, çeşitli mekanizmalar ile SU’nin etkisini değiştirebilir.  TİAZOLİDİNDİON (TZD, GLİTAZON) GRUBU İLAÇLAR Bu grup ilaçlar, insülin etkisini artırmak suretiyle periferik dokularda glukoz outputunu artırır, hepatik glukoz üretimini ise bir miktar düşürürler. Bu etkilerini, hücresel düzeyde nükleer transkripsiyon faktörü PPAR-g (peroxisome proliferator-activated receptor-g)’yı aktive etmek suretiyle gösterirler (PPAR-g agonisti). ~ buradak! !nsul!n duyarlıng!nı arttırır. - Böylece periferik dokularda (kas, karaciğer ve yağ dokusunda) insülin direncini azaltır, kısmen insüline duyarlılığı artırırlar. ~ & Yağ dokusunda adiposit diferansiyasyonunu artırmak suretiyle etki ederler. A1C’yi düşürücü etkileri yüksektir. Of Ayrıca bazı çalışmalarda birkaç mmHg’lık KB azalması sağladıkları gösterilmiştir. Uzun süreli etkinlikleri kanıtlanmıştır e TABLO 7.4: Tiazolidindion (glitazon) grubu ilaçların özellikleri Jenerik adı Ticari formu Günlük doz Alınma zamanı Pioglitazon 19,30, 49 mg tb 19-49 mg Günde 1 kez, yemekten bağımsız Rosiglitazonl#) k, 6 mg tb 2-8 mg Günde 1 kez, yemekten bağımsız y « y « 2.6 © y « TİAZOLİDİNDİONLARIN YAN ETKİLERİ Ödem Anemi Konjestif kalp yetersizliği (özellikle yoğun insülin tedavisi ile birlikte kullanıldığında) Sıvı retansiyonu Kilo artışı LDL-kolesterol artışı (rosiglitazonda daha fazla) Transaminazlarda yükselme KV olay (fatal ve nonfatal Mİ) riskinde artış yönünden bu grup ilaçlar halen sorgulanmaktadır. Rosiglitazon’un bazı meta-analizlerde Mİ riskini artırdığı belirlenmiştir. Bu kuşkular nedeniyle rosiglitazon, Avrupa ülkelerinde ve ülkemizde 2010 yılında kullanımdan kaldırılmıştır. Amerika Birleşik Devletleri ve diğer bazı ülkelerde ise, seçilmiş vakalarda rosiglitazon kullanımına kontrollü olarak devam  ç!nab!l!r usta Graves oftalmopatisi olan hastalarda, TZD grubu ilaçlar oftalmopatiyi alevlendirebilir. Postmenopozal kadınlarda ve ileri yaştaki erkeklerde kırık riskinde artışa ve kemik kitlesinde azalmaya yol açtıkları bildirilmiştir. Gözlemsel çalışmalarda, PİO’nun erkeklerde mesane kanseri riskinde minimal bir artışa neden olduğu ileri sürülmüşse de daha sonra açıklanan heraturl! çalışmalar bu kaygıları büyük ölçüde gidermiştir. -mesane kanzer! ve salport hastaya verherege Ancak yine de, aktif mesane kanseri bulunan hastalarda PİO kullanılmaması; mesane kanseri öyküsü bulunan veya kronik hematürisi olan hastalarda ise PİO kullanımına, risk-yarar oranına bakılarak karar verilmesi, mümkünse kullanımından kaçınılması tavsiye edilmektedir. TİAZOLİDİNDİONLARIN KONTRENDİKASYONLARI Alanin amino transferaz yüksekliği (ALT >2.5 x normal üst sınır) olan vakalar New York Kalp Cemiyeti’nin kriterlerine göre konjestif kalp yetersizliği açısından sınıf I-IV’te olan vakalar Kronik ileri böbrek yetersizliğinde kontrendike değildir fakat ödem riski nedeniyle tercih edilmemelidir. Gebelik Tip 1 diyabetliler Maküla ödemi riski bulunan kişiler graves oftalmopat!s! !? - Adolesanlar ve çocuklar  agl!kozun dışıyla atılımı ~ ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRÜ GRUBU İLAÇLAR ↳ Ebk!nl!k açısından ka seler!n! en 97 düşüren !leçlerde * Alfa glukozidaz inhibitörleri (AGİ), intestinal a-glukozidazı kompetitif olarak inhibe etmek suretiyle polisakkaridlerin enzimatik degradasyonunu azaltarak karbonhidratların sindirimini yavaşlatır ve absorpsiyonunu geciktirir. Başlıca avantajları; tokluk kan glukozunu düşürmesi, hipoglisemi riskinin düşük olması, kilo açısından nötr olması ve sistemik etkilerinin bulunmamasıdır. Akarboz’un KV olay riskini azalttığı gösterilmiştir (STOP-NIDDM Çalışması). Akarboz’un sistemik etkilerinin olmaması bir avantajdır; ancak günde üç kez ana öğünlerden önce almayı gerektirmesi, glisemiyi düşürmede orta etkinlikte olması ve gastrointestinal yan etkileri dolayısiyle hasta uyumunun düşük olması gibi nedenlerle uzun süreli kullanımı zordur  Ü w ş (© o Niva v fs. > o. ik 2096 ii Jenerikadı | Ticaritormu Günlükdoz Alımmazaman Akarboz öl imei Gülellmy (Günüeökez yemeklerde ik(okma le brikt Miglitol (23) 00mgte ülelmg GündeSkez yemeğin başlangıcında ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ Şişkinlik, hazımsızlık, diyare Karaciğer enzimlerinde reversibl artış Nadiren, demir eksikliği anemisi ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİNİN KONTRENDİKASYONLARI 4 barsaklara etk! ett!ğ!nden ozell!kler bayrak hastalıklarıda ullanılma İnflamatuvar barsak hastalığı Kronik ülserasyon Malabsorpsiyon Parsiyel barsak obstrüksiyonu Siroz Gebelik Laktasyon 18 yaş altı diyabetliler İNKRETİN-BAZLI İLAÇLAR nen e - - Pankreasu Tip 2 diyabette önemli defektlerden birisi de inkretin hormonların (GLP-1 ve GIP)3 · düzeyi ve/ veya etkisinin azalması ve glukagon sekresyonunun inhibe edilememesidir. · Ayrıca glubjen sol!n! baske Bu grupta yer alan, inkretinmimetik glukagon benzeri peptid-1 reseptör agonistleri (GLP-1A: Glucagon like peptid-1 receptor agonists) inkretin hormonları taklit ederek, inkretin etkisini artıran dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri (DPP4-İ) ise inkretinlerin degredasyonunu inhibe ederek etki gösterirler. Bu etki, glukoz-bağımlı olduğu için, monoterapide hipoglisemiye yol açmazlar. Bununla beraber, sekretogoglara (SU/GLN) veya insüline ilave olarak kullanıldıklarında hipoglisemi görülebilir. Bu sebeple, kombinasyon tedavisinde ilk ilacın dozu azaltılmalıdır  Sku Sar ellmmey nz. Dus bafyp ğölere gel ae, kö (4 — nNepeto lenorob Gülel ima bip Mech 7NES > Geuss Ve ofHame dek sini Hevbetirebiirie , 3 (prime psel kadınlarda, Eve eitim erkinrler -İo31ap2. (4v5) > Möseles elerekiilenyev | kesin Hireyr bilem ge > kuce. gebelik - Meke Sobm —İp T ya N cb Callan N “Yin 42. A leros>. inhle'leri»£ Alk-bes, Mifriler) —leğisdde o çillenn o omilani hh polenler. İçleri Ye cetin Olma, Şeğlere. —>— Kş AS YEcE ele. Şınrlı De etle © ge etek bulak kame, glspesi 5 yo K'olp ( S0 ee | Srende nl eamgzelim |hcrekna baki ege — Gi ulasğa bphd | İpin 'nSilan polpepsel —> odende gile wwe-Se /rs4A&a Selge (Tini Hr , eza bekler. miele beşelne$nu aeketlekr, İlbak esilkaler Delme bdeiüeee pedi Meditel Hee Eb ouyirdo'lin — » derek ue belb, çu 2eler İN eHis  r!sk! verdr. > - pankreat!t GLUKAGON BENZERİ PEPTİD-1 RESEPTÖR AGONİSTLERİ (GLP-1RA, GLP-1 ANALOGLARI; GLP-1A) Bu grup ilaçlar, GLP-1 reseptörlerini aktive ederek pankreas b-hücrelerinin glukoza duyarlılığını artırır, a-hücrelerinden glukagon sekresyonunu baskılar, gastrik boşalmayı geciktirir ve doyma hissini artırırlar. İnsülin sekresyonunu glukoza bağımlı olarak artırdıkları için hipoglisemi riski düşüktür. Ek olarak bu ilaçlar, sistolik KB’yi birkaç mm Hg düşürmesi ve aynı zamanda bir miktar kilo kaybı (ortalama 2-4 kg) da sağlamaları nedeniyle injektabl olmalarına rağmen, kullanım alanı bulmaktadır; s.c. injekte edilirler. Eksenatid ve liksisenatid gibi kısa etkili olanları PPG üzerine daha etkili olup günde iki doz gerektirirken; günde bir kez (liraglutid) veya haftada bir kez uygulanan ilaçlar (eksenatid XR, dulaglutid, semaglutid) etkinlik bakımından daha güçlüdür. Özellikle obez (BKİ≥30 kg/m2 ) olan tip 2 diyabetli hastalarda 2. ve 3. basamak tedavide tercih edilirler. 18 yaş altındaki obez tip 2 diyabetlilerde, bu grup ilaçlar ile yeterli deneyim bulunmamaktadır. Genelde yüksek fiyatlı olmaları geri ödeme sorunlarına yol açmaktadır.  Obez hastalarda eksenatid, liraglutid ve liksisenatidin bazal insülin ile birlikte kullanıldığı çalışmalardaki sonuçlar, hem daha düşük insülin dozlarında glisemik kontrol sağlandığını hem de insüline bağlı kilo artışının olmadığını ya da minimal olduğunu göstermektedir. GLP-1A grubu ilaçların yan etkileri Bulantı, kusma (genellikle zamanla hafifler) Diyare Daha az sıklıkta; konstipasyon, karın ağrısı Kalp hızında minimal artış ed!lmel!d!r. G k d!kkat Pankreatit, pankreas malignitesi ve safra taşı oluşumu: Bu ilaçların kullanımı sırasında pankreatit ve pankreas neoplazi vakaları, ayrıca liraglutid ile akut komplikasyonlu safra taşı hastalığı bildirilmiştir. Esasen bu hastalıkların, diyabetli hastalarda zaten artmış olması nedeni ile, konu kesinlik kazanmamış olsa da GLP-1A grubu ilaçlar pankreatit yönünden ek izlemeye tabidir. Şiddetli karın ağrısı, bulantı- kusma, amilaz/ lipaz yükselmesi ve radyolojik bulgular doğrultusunda akut pankreatit kuşkusu varsa ilaç derhal kesilmelidir. ↳ Liraglutid ile yapılan deneysel çalışmalarda tiroid bezinde C-hücre hiperplazisi tespit edilmiştir. Her ne kadar bu durumun, kemirgenlere özgü olduğuna dair veriler varsa da GLP-1A grubu ilaçlar medüller tiroid kanseri bakımından ek izleme kapsamına alınmıştır. Şüpheli hastalarda kalsitonin bakılması ve gereğinde ileri tetkik yapılması önerilmektedir. GLP-1A grubu ilaçların kontrendikasyonları Pankreatit öyküsü Aşikar gastrointestinal hastalık (gastroparezi, yakın zamanda kolelityaz ya da safra yolları hastalığı veya ileri derecede gastroözefagiyal reflü hastalığı vb.) Ailesinde veya kendisinde medüller tiroid kanseri veya tip 2 multipl endokrin neoplazi (MEN tip 2) sendromu Ailesinde pankreas kanseri ② Gebelik ve laktasyon > - !nsül!n Ellann  sezaryen albobres! L!nagl!pt!ne to tert Doz deg!st!nat. DİPEPTİDİL PEPTİDAZ 4 İNHİBİTÖRLERİ (DPP4-İ, GLİPTİNLER) bunun 3-4 de !ç!nde yıkılmasını eyelle - Den!ht!r. A yemek sonrası yıkımını, DPP-4’ü inhibe İnkretin artırıcı ilaçlar, endojen inkretinlerin etmek suretiyle geciktirerek endojen- GLP-1 ve GİP düzeylerini yükseltir, insülin sekresyonunu glukoza bağımlı olarak artırır, alındıktan sonraki postprandiyal glukoz düzeyini ılımlı miktarda düşürür ve glukagon sekresyonunu baskılarlar. Bu grupta yer alan DPP4-İ (sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin, linagliptin ve alogliptin) oral olarak verilmek üzere geliştirilmiştir. DPP4-İ grubu ilaçlar; metformin, SU, PİO veya insülin ile yeterli glisemik yanıt sağlanamayan tip 2 diyabetli hastalarda 2. veya 3. basamakta kullanılabilmektedir. Genellikle günde bir kez (vildagliptin iki kez) kullanılırlar; kilo açısından nötr etkili olmaları ve hipoglisemi yapmamaları en önemli avantajlarıdır. Klasik OAD’lere (SU, metformin) göre daha maliyetli ilaçlardır. ↓ D!yabet!k hastalanda GLP-1 le renal ve kus korna sağla nefupaty! gec!kt!r e. ①l"bt beş"mde orandaya a! yananta DPP-4 inhibitörlerinin yan etkileri Üst solunum yolu infeksiyonu benzeri yakınmalar, burun tıkanıklığı, boğaz ağrısı Eklem ağrıları Baş ağrısı Nadiren pankreatit, büllöz pemfigoid, kutanöz vaskülit, interstisyel akciğer hastalığı Şiddetli karın ağrısı, bulantı-kusma, amilaz/lipaz yükselmesi ve radyolojik bulgular doğrultusunda akut pankreatit düşündüren bulgular saptandığı takdirde ilaç hemen kesilmelidir. DPP-4 inhibitörlerinin kontrendikasyonları Karaciğer yetersizliği Ağır böbrek yetersizliği Gebelik ve laktasyon Kalp yetersizliği (özellikle saksagliptin ve alogliptin için)  V W W » ç < l İlaç grubu Jenerik adı (Ticari formu Günlük doz Alınma şekli Eksenatid 5, 10 ,ıg kartuş Başlangıç dozu: 10 şıg Günde 2 kez, sabah ve akşam Idame: 20 ug yemekten 0-60 dk önce, s.c. injeksiyon Eksenatid 2 mgfla