Infecciones de trnasmision sexual pediatria.pdf

Capítulo 146 ◆ Infecciones de transmisión sexual 1081 Fig. 145.1 Algoritmo para la ev...

Capítulo 146 ◆ Infecciones de transmisión sexual 1081 Fig. 145.1 Algoritmo para la evaluación y el tratamiento de la posible infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). PPEn, profilaxis postexposición no ocupacional. (De Seńa AC, Hsu KK, Kellogg N, et al: Sexual assault and sexually transmitted infections in adults, adolescents, and children, Clin Infect Dis 61(Suppl 8):S859, 2015.) PREVENCIÓN La prevención primaria puede realizarse mediante educación de los niños y adolescentes sobre temas como las violaciones, las relaciones sanas, los peli- Capítulo 146 Infecciones gros de internet y la violación facilitada por drogas y alcohol. Los mensajes de prevención deben ir dirigidos tanto a chicos como a chicas en institutos y universidades. Hay que hacer especial hincapié en los esfuerzos preventivos durante la orientación universitaria. Deben desaconsejarse las situaciones de alto riesgo que pueden aumentar la probabilidad de una agresión sexual de transmisión sexual (consumo de drogas o alcohol). La prevención secundaria consiste en informar a los adolescentes de las ventajas de las evaluaciones médicas en Gale R. Burstein el momento en que se produce la violación. Los médicos deben preguntar a los adolescentes por experiencias pasadas de relaciones sexuales forzadas y no deseadas y ofrecerles ayuda para tratar este tipo de situaciones. La impor- Las tasas de muchas infecciones de transmisión sexual (ITS) específicas de tancia de la prevención no puede exagerarse, ya que los adolescentes se ven cada grupo de edad son máximas entre los adolescentes y adultos jóvenes con afectados de forma desproporcionada por las violaciones y son especialmente experiencia sexual. Aunque algunos patógenos causantes de ITS se presentan vulnerables a las consecuencias a largo plazo. como síndromes de ITS, con una serie de síntomas específicos, la mayoría son asintomáticos y solo se detectan mediante pruebas de laboratorio. El La bibliografía está disponible en Expert Consult. enfoque de la prevención y el control de estas infecciones se basa en la © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. educación, el cribado y el diagnóstico y tratamiento precoces. ETIOLOGÍA Todos los adolescentes que han tenido relaciones sexuales orales, vaginales o anales tienen un riesgo de contraer una ITS. No todos los adolescentes presentan el mismo riesgo; hay factores físicos, conductuales y sociales que contribuyen a que los adolescentes tengan un riesgo mayor (tabla 146.1). Los que inician las relaciones sexuales antes, los jóvenes que residen en centros de detención, los que acuden a clínicas especializadas en enfermedades de transmisión sexual (ETS), los varones jóvenes que tienen relaciones homo- sexuales y los jóvenes consumidores de drogas por vía intravenosa tienen un mayor riesgo de ITS. Las conductas de riesgo, como las relaciones con múltiples parejas simultáneas o secuenciales de duración limitada, no utilizar protección de barrera de forma constante y adecuada, y la mayor suscepti- bilidad biológica a la infección, también contribuyen al riesgo. Aunque los 50 estados de EE.UU. y el Distrito de Columbia permiten de forma explícita booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 1082 Parte XII ◆ Medicina del adolescente | Tabla 146.1  Circunstancias que contribuyen a la susceptibilidad de los adolescentes a las infecciones de transmisión sexual FÍSICAS Pubertad temprana Ectopia del cuello uterino Introito de tamaño pequeño que origina relaciones sexuales traumáticas Naturaleza asintomática de la infección de transmisión sexual Pene sin circuncisión CONDUCTA LIMITADA POR EL ESTADO DEL DESARROLLO COGNITIVO Adolescencia inicial: todavía no se ha desarrollado el pensamiento abstracto Adolescencia media: piensa que es único e invulnerable FACTORES SOCIALES Fig. 146.2 Prevalencia de infección por clamidias entre personas Pobreza de 14-39 años por sexo, raza/etnia y grupo de edad, National Health Acceso limitado a los servicios de atención sanitaria and Nutrition Examination Survey, 2007-2012. (Adaptada de Centers «para adolescentes» for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Disease Conductas de búsqueda de atención (renuncia a la atención por Surveillance 2015. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ cuestiones de confidencialidad o por negación del problema de salud) mm6338a3.htm.) Abuso sexual y violencia Indigencia Consumo de drogas Las tasas comunicadas de otras ITS bacterianas también son elevadas Mujeres adolescentes jóvenes con parejas masculinas mayores en adolescentes y adultos jóvenes. En 2015, las mujeres de 20-24 años Hombres jóvenes que mantienen relaciones homosexuales tenían la tasa de gonorrea más alta (547 por 100.000 habitantes) y los varones del mismo intervalo de edades registraban la segunda (539 por De Shafii T, Burstein G: An overview of sexually transmitted infections among 100.000 habitantes) en comparación con cualquier otro grupo de edad/ adolescents, Adolesc Med Clin 15:207, 2004. sexo (v. cap. 219). Las tasas de gonorrea en varones y mujeres de 15- 24 años aumentaron entre 2014 y 2015. Por su parte, las tasas de sífilis se incrementaron a un ritmo alarmante, en especial entre varones, en los que se registraron >90% de los casos de sífilis primaria y secundaria. De este conjunto de casos masculinos, el 82% corresponde a hombres que mantienen relaciones homosexuales (HRH) cuando el género de la pareja sexual es conocido. Los varones de 20-24 años registran la segunda tasa más alta de sífilis primaria y secundaria en varones de cualquier edad (36/100.000), mientras que la incidencia registrada en varones de 15- 19 años (8/100.000) es muy inferior. Las tasas de sífilis primaria y secun- daria en mujeres son mucho menores que las masculinas (5/100.000 entre Fig. 146.1 Proporción de casos notificados de infecciones por cla- las de 20-24 años y 3/100.000 en las de 15-19 años) (v. cap. 245). Las tasas midias y gonococia por edad, EE.UU, 2015. (Adaptada de Centers for de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) son superiores en mujeres de Disease Control and Prevention: Reported STD in the United States. 15-24 años que en las de edades mayores. http://www.cdc.gov/nchhstp/newroom/docs/STD-Trends-508.pdf.) Los adolescentes también registran una importante carga de ITS virales. Los jóvenes estadounidenses están expuestos a riesgo persistente de infec­ ción por VIH (v. cap. 302). En 2015, entre los jóvenes de 13-24 años de edad que los menores otorguen el consentimiento para sus propios servicios de se registraron el 22% (8.807) de los nuevos diagnósticos de infección por VIH salud sexual, muchos adolescentes encuentran múltiples obstáculos para en EE.UU., correspondiendo la mayoría (81%) a varones gais y bisexuales. acceder a esta asistencia. Aquellos que son víctimas de agresiones sexuales De estas nuevas infecciones, el 55% (4.881) se produjeron en afroamericanos, tal vez no se consideren a sí mismos como «sexualmente activos», dado el el 22% (1.957) en hispanos/latinos y el 17% (1.506) en blancos. Solo el 10% contexto de la agresión, y requieren que se les tranquilice y se les brinde de los estudiantes de secundaria estadounidenses se habían sometido a protección y una intervención adecuada cuando se descubren estas circuns- pruebas de detección del VIH. Dentro del grupo de estudiantes varones que tancias (v. cap. 145). mantenían relaciones homosexuales solamente el 21% se habían sometido a la prueba alguna vez. EPIDEMIOLOGÍA El virus del papiloma humano (VPH) es la ITS contraída con más fre- La prevalencia de ITS varía con la edad, el sexo y la raza/etnia. A pesar de que cuencia en EE.UU. Según la NHANES, la prevalencia de la vacuna contra el los adolescentes y los adultos jóvenes de 15-25 años constituyen el 25% de la VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18 (VPH4v) disminuyó desde la época previa población con experiencia sexual de EE.UU., el 50% de la incidencia anual de a la vacunación (2003–2006) a la época de vacunación (2009–2012): de un ITS en EE.UU. afecta a este grupo de edad. Los adolescentes y adultos jóvenes 11,5 a un 4,3%, en mujeres de 14-19 años de edad, y del 18,5 al 12,1%, en las menores de 25 años tienen la mayor prevalencia notificada de gonorrea de 20-24 años (v. cap. 293). (v. cap. 216) y clamidiasis (v. cap. 253); la tasa máxima tanto en mujeres La infección por virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) es la ITS viral de como en varones se produce en el grupo de 15-24 años (fig. 146.1). En 2015, mayor prevalencia (v. cap. 279). Los datos de la NHANES indican que en la las mujeres de 20-24 años tenían la mayor tasa notificada de infección por población de 14-19 años, la seroprevalencia del VHS-2 se ha mantenido baja clamidias (3.730 por 100.000 habitantes), seguidas por las mujeres de 15- (50% constitucionales y adenopatías Formación de bubones inguinales, que se pueden romper Sospecha clínica Lesiones típicas; análisis Sífilis precoz: chancro típico más una prueba Exclusión de otras causas de úlceras serológicos positivos específicos no treponémica reactiva (RPR, VDRL) en presencia de a) úlceras típicas para VHS-2 sin antecedentes de sífilis o incremento y adenopatías; b) tinción de Gram de 4 veces de los resultados de las típica y antecedentes de contacto pruebas no treponémicas cuantitativas con personas de alto riesgo en pacientes con antecedentes de sífilis; (prostitutas) o residencia en áreas EIA treponémico positivo con prueba endémicas no treponémica reactiva (RPR, VDRL) y ausencia de antecedentes de tratamiento para sífilis Diagnóstico definitivo Detección del VHS en cultivo Identificación de Treponema pallidum, Detección de Haemophilus ducreyi o con PCR en el raspado de en el aspirado de un chancro o ganglio, en cultivo la úlcera o la aspiración del con microscopia de campo oscuro contenido de las vesículas *Las úlceras sifilíticas primarias pueden cursar con dolor si se coinfectan por bacterias o por alguno de los microorganismos responsables de úlceras genitales. EIA, enzimoinmunoanálisis; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; RPR, reagina plasmática rápida; VDRL, Venereal Disease Research Laboratories; VHS, virus del herpes simple Datos de los Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR 64(RR-3), 2015. https://www.cdc.gov/std/tg2015/ default.htm. de VPH de riesgo alto pueden causar cánceres cervicales, anales, vulvares, La uretritis debería documentarse de forma objetiva por la evidencia vaginales y de la cabeza y el cuello. Los tipos de VPH de riesgo alto 16 y 18 de inflamación o de una etiología infecciosa. Los síntomas del paciente sin se detectan en alrededor del 70% de los cánceres cervicales, y la infección evidencias clínicas o de laboratorio objetivas no cumplen los criterios diag- persistente aumenta el riesgo de cáncer cervical. El molluscum contagiosum nósticos. La inflamación puede documentarse mediante a) la observación y el condiloma plano asociados con la sífilis secundaria completan la clasifi- de secreción uretral mucopurulenta, b) ≥2 leucocitos por campo de gran cación de los síndromes de lesión genital. Como resultado del contacto físico aumento en el estudio microscópico de una tinción de Gram de las secre- íntimo durante las relaciones sexuales, se pueden producir infestaciones ciones uretrales, c) ≥10 leucocitos por campo de gran aumento en el estudio por ectoparásitos frecuentes de la zona púbica como pediculosis púbica o microscópico de una muestra de orina de la primera micción o d) prueba de lesiones papulosas de la sarna (v. cap. 688). esterasa leucocitaria en una muestra de orina de la primera micción positiva. Los estudios de laboratorio son fundamentales para identificar los patógenos Enfermedad por VIH y hepatitis B implicados y así determinar el tratamiento y la necesidad de informar a la El VIH y el virus de la hepatitis B (VHB) cursan como infecciones asintomá- pareja sexual y controlar la enfermedad. Se recomienda realizar la PAAN ticas e inesperadas en la mayoría de los adolescentes infectados. La elevada para C. trachomatis y N. gonorrhoeae en una muestra de orina. La presencia cobertura de vacunación entre niños y adolescentes ha reducido de forma de diplococos intracelulares gramnegativos en una muestra uretral masculina sustancial la incidencia de la infección aguda por VHB entre los adolescentes confirma el diagnóstico de uretritis gonocócica. nacidos en EE.UU. El diagnóstico se suele sospechar a partir de los factores Un componente esencial de la evaluación diagnóstica de la secreción de riesgo identificados en la anamnesis o en el cribado rutinario durante vaginal, cervical o uretral es la PAAN para clamidias y gonococia. Estas la asistencia prenatal, lo que lleva a solicitar las pruebas de laboratorio son las pruebas más sensibles para clamidias y gonococia de las que se dis- adecuadas, más que a partir de las manifestaciones clínicas en este grupo pone y se pueden usar en muestras de orina, uretra, vagina y cuello uterino. de edad (v. caps. 302 y 385). Muchas de las PAAN para clamidias están aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para estudiar muestras vaginales obtenidas DIAGNÓSTICO por la propia paciente en el centro sanitario y muestras de citología en La mayoría de los adolescentes infectados con patógenos virales y bacterianos medio líquido. Se considera que las mejores muestras para estudio son de ITS no suelen referir síntomas sugestivos de la infección. Gracias al las obtenidas mediante una torunda vaginal en las mujeres y la orina de la uso de PAAN altamente sensibles y no invasivas para detectar la infección primera micción en los varones. La orina en las mujeres sigue siendo una por clamidias y gonococia, los profesionales están comprobando que la muestra aceptable para las PAAN de clamidias y gonococia, pero tiene un mayoría de las infecciones genitales en las mujeres y en muchos varones rendimiento ligeramente menor que las muestras cervicales o vaginales son asintomáticas. Es fundamental realizar una anamnesis sexual minuciosa obtenidas con torunda. La orina es la muestra de elección para detectar para identificar a los adolescentes en quienes se debería realizar un cribado infecciones uretrales en varones. Las PAAN para gonococia y clamidias de ITS y para identificar a los que requieran una evaluación diagnóstica con tienen un buen rendimiento con las muestras rectales y orofaríngeas, y pruebas de laboratorio en busca de un síndrome de ITS. se pueden remitir a los laboratorios clínicos que hayan completado los Cuando se realiza la anamnesis sobre la salud sexual, la charla debería ser estudios de verificación adecuados para obtener la aprobación CLIA (Clinical adecuada para el nivel de desarrollo del paciente. Además de las preguntas Laboratory Improvement Amendments), lo que incluye a la mayoría de sobre la secreción vaginal o uretral, las lesiones genitales y el dolor abdominal los laboratorios clínicos. bajo en las mujeres, hay que preguntar por los tratamientos previos de En la evaluación de las adolescentes con vaginitis se deben realizar cualquier síntoma de ITS, incluido el autotratamiento con fármacos sin diversos análisis de laboratorio. Tradicionalmente, la causa de los sínto- receta. La dispareunia es un síntoma constante en las adolescentes con EIP. mas vaginales se determinaba por el pH y el estudio microscópico de la Los profesionales también deben preguntar por las relaciones sexuales orales secreción. Sin embargo, en la actualidad se dispone de pruebas que no u anales para determinar los sitios de recogida de muestras. precisan la aprobación CLIA, que se pueden aplicar en la consulta para booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 146 ◆ Infecciones de transmisión sexual 1087 Fig. 146.8 Hallazgos microscópicos normales y anormales frecuentes durante la exploración del flujo vaginal. KOH, solución de hidróxido potásico; PMN, leucocitos polimorfonucleares. (De Adolescent medicine: state of the art reviews, vol 14, no 2, Philadelphia, 2003, Hanley & Belfus, pp 350-351.) estudiar las vaginitis. El pH se puede medir con una tira y su elevación (es decir, >4,5) es frecuente en la vaginosis bacteriana o la tricomoniasis. Dado que la prueba de pH no es altamente específica, la secreción debe | Tabla 146.4  Secreción vaginal patológica someterse a un ulterior análisis. En el estudio microscópico se puede OTRAS CAUSAS preparar una extensión en un porta con una dilución de la secreción SECRECIÓN INFECCIOSA DE SECRECIÓN en 1-2 gotas de suero salino fisiológico al 0,9% y otra con una dilución en CAUSAS FRECUENTES CAUSAS FRECUENTES hidróxido potásico (KOH) al 10%. El estudio de la muestra en suero salino Microorganismos Tampón o preservativo retenido al microscopio puede mostrar T. vaginalis móviles o muertos, o células Candida albicans Irritación química clave (células epiteliales con los bordes ocultos por pequeñas bacterias), Trichomonas vaginalis Respuestas alérgicas que son típicas de la vaginosis bacteriana. La presencia de leucocitos sin Chlamydia trachomatis Erosión cervical evidencia de tricomonas o de levaduras suele sugerir una cervicitis. La Neisseria gonorrhoeae Pólipo endocervical levadura o las seudohifas del género Candida se identifican con más Mycoplasma genitalium Dispositivo intrauterino facilidad en la muestra con KOH (fig. 146.8). La sensibilidad de la micros- Enfermedades Cambios atróficos copia es de alrededor del 50% y requiere la evaluación inmediata del Vaginosis bacteriana portaobjetos para lograr unos resultados óptimos. Por tanto, la ausencia Enfermedad inflamatoria pélvica de hallazgos no descarta la posibilidad de una infección. Entre las pruebas aguda con mayor sensibilidad que se pueden utilizar en la consulta se encuen- Infección pélvica postoperatoria tran la prueba rápida para tricomonas OSOM (Sekisui), que funciona con Sepsis después de aborto tecnología inmunocromatográfica de tira reactiva con flujo capilar, con una Sepsis puerperal sensibilidad notificada del 83%. La prueba OSOM BVBLUE (Sekisui), que © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAUSAS MENOS FRECUENTES CAUSAS MENOS FRECUENTES detecta en el líquido vaginal un aumento de la actividad de la sialidasa, Ureaplasma urealyticum Traumatismo físico una enzima producida por bacterias patógenas asociadas a la vaginosis Sífilis Tejido de granulación bacteriana, como Gardnerella, Bacteroides, Prevotella y Mobiluncus, tiene Escherichia coli en la cúpula vaginal una sensibilidad del 90%. Ninguna de estas dos pruebas requiere la apro- Fístula vesicovaginal bación CLIA y los resultados se obtienen en 10 min. Fístula rectovaginal También existen pruebas para el diagnóstico de la vaginitis que deben Neoplasia realizarse en el laboratorio. La prueba Affirm VPIII, de complejidad modera- Cervicitis da, utiliza una sonda de ácidos nucleicos, evalúa la presencia de T. vaginalis, G. vaginalis y C. albicans, tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad De Mitchell H: Vaginal discharge—causes, diagnosis, and treatment, BMJ >99,9%, y sus resultados están disponibles en 45 min. Algunas PAAN 328:1306-1308, 2004. para gonococia y clamidias también ofrecen la posibilidad de diagnosticar T. vaginalis en la misma muestra obtenida para detectar N. gonorrhoeae y de una irritación mecánica, química, alérgica o de otro tipo no infeccioso de C. trachomatis; se consideran la prueba de referencia para el diagnóstico de la vulva (tabla 146.4). la infección por tricomonas. El diagnóstico definitivo de EIP es difícil basándose solo en los hallazgos Los signos objetivos de inflamación vulvar en ausencia de patógenos vagi- clínicos. El diagnóstico clínico es impreciso y ningún hallazgo de la anam- nales, junto con una mínima cantidad de secreción, sugieren la posibilidad nesis, la exploración o las pruebas de laboratorio por separado es lo bastante booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 1088 Parte XII ◆ Medicina del adolescente | del anticuerpo treponémico fluorescente, la prueba de aglutinación pasiva Tabla 146.5  Evaluación de la enfermedad inflamatoria de partículas de T. pallidum (TPPA) o distintos enzimoinmunoanálisis y pélvica pruebas de quimioluminiscencia (EIA/CIA). No obstante, muchos labo- ratorios clínicos han adoptado una secuencia inversa de cribado: primero CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS CDC, 2015 se realiza una prueba treponémica EIA/CIA y después el análisis del suero Criterios mínimos reactivo mediante una prueba no treponémica (p. ej., RPR). Una prueba Dolor a la movilización del cuello uterino treponémica EIA o CIA positiva puede identificar los casos de sífilis tratados o previamente, los no tratados o los tratados de forma incompleta. Pueden Dolor uterino producirse falsos positivos, sobre todo en poblaciones con baja prevalencia o de sífilis. En los pacientes con una prueba de cribado treponémico positiva Dolor anexial debería realizarse una prueba estándar no treponémica con titulación (RPR Criterios adicionales para aumentar la especificidad de los criterios o VDRL), para guiar las decisiones terapéuticas. Si los resultados de una mínimos prueba EIA/CIA y de la prueba RPR/ VDRL) se contradicen, el laboratorio Temperatura oral >38,3 °C tendrá que realizar una prueba treponémica diferente para confirmar los Secreción cervical o vaginal mucopurulenta anormal* resultados de la primera prueba. Se considera que los pacientes que tengan Presencia de abundantes leucocitos en la microscopia en suero unos resultados de EIA/CIA y RPR/VDRL contradictorios cuyo suero sea salino de las secreciones vaginales* reactivo a la prueba TPPA han padecido sífilis en el pasado o la padecen en Aumento de la VSG o de la proteína C reactiva el momento actual; si el suero no reacciona al TPPA, es poco probable la Documentación de las pruebas de laboratorio de infección presencia de sífilis (fig. 146.9 ). cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis Las pruebas rápidas de VIH, con disponibilidad de los resultados en 10-20 minutos, pueden ser útiles cuando es poco probable que los adoles- Criterios más específicos para aumentar la especificidad centes vuelvan a recoger los resultados. Se dispone de pruebas para realizar de los criterios mínimos al lado del paciente y que cumplen la CLIA que pueden realizarse con una Presencia en la ecografía transvaginal o la RM de trompas muestra de sangre obtenida por punción de un dedo o con saliva. Los estu- engrosadas rellenas de líquido con o sin líquido libre en la pelvis, dios clínicos han demostrado que el rendimiento de la prueba rápida para o complejo tuboovárico, o eco-Doppler sugestiva de infección el VIH es comparable al de los EIA. Debido a que los resultados de algunas pélvica (p. ej., hiperemia tubárica) pruebas reactivas pueden ser falsos positivos, todos deben confirmarse. Biopsia endometrial con evidencia histopatológica de endometritis TRATAMIENTO Anomalías laparoscópicas compatibles con EIP Véase la parte XVI para consultar los capítulos sobre el tratamiento de los Diagnóstico diferencial (lista parcial) microorganismos específicos y las tablas de la 146.6 a la 146.8. Las pautas Gastrointestinal: apendicitis, estreñimiento, diverticulitis, terapéuticas que emplean productos sin receta para la vaginitis candidiásica gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome y la pediculosis reducen las barreras económicas y de acceso para lograr un del intestino irritable tratamiento rápido en los adolescentes, aunque los riesgos potenciales de Ginecológico: quiste ovárico (intacto, roto o torsionado), que el autotratamiento sea inadecuado y de que surjan complicaciones por endometriosis, dismenorrea, embarazo ectópico, dolor no tratar infecciones más graves han de considerarse antes de utilizar esta intermenstrual, rotura de folículo, aborto séptico o amenaza estrategia. Otras responsabilidades del médico consisten en minimizar la falta de aborto, absceso tuboovárico de cumplimiento terapéutico, informar y tratar a las parejas sexuales, ocuparse Tracto urinario: cistitis, pielonefritis, uretritis, nefrolitiasis de los aspectos preventivos y de anticoncepción, ofrecer las vacunas disponi- bles para prevenir las ITS y hacer todo lo posible para preservar la fertilidad. *Si la secreción cervical tiene un aspecto normal y no se observan leucocitos Se recomienda repetir las pruebas 3 meses después del tratamiento tanto en la preparación en fresco del exudado vaginal, el diagnóstico de EIP es improbable y deben investigarse causas alternativas del dolor. en los varones como en las mujeres infectados por clamidias y gonococia, VSG, velocidad de sedimentación globular. independientemente de si piensan que sus parejas sexuales han sido o no Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention (CDC): https://www. tratadas y de cuándo vuelvan a solicitar asistencia médica en los 12 meses cdc.gov/std/tg2015/screening-recommendations.htm. siguientes al tratamiento inicial. Cuando se diagnostica una infección, se recomienda evaluar a la pareja, realizarle pruebas y aplicar tratamiento para los contactos sexuales mantenidos en los 60 días posteriores a los síntomas sensible y específico para el diagnóstico de EIP aguda. Los criterios clínicos o al diagnóstico, o a la última pareja si el contacto se produjo hace más de tienen un valor predictivo positivo de tan solo el 65-90% en comparación 60 días, incluso aunque dicha pareja esté asintomática. Se aconseja la abs- con la laparoscopia. Aunque los profesionales sanitarios deberían tener un tinencia durante al menos 7 días después del tratamiento del paciente y de la umbral bajo de sospecha para el diagnóstico de EIP, se pueden tener en pareja. Debería realizarse una prueba de embarazo en todas las mujeres con cuenta otros criterios adicionales para aumentar la especificidad del diagnós- sospecha de EIP, porque el resultado de esta prueba afectará al tratamiento. tico, como la ecografía transvaginal (tabla 146.5). Se recomienda también repetir las pruebas 3 meses después del tratamiento en El aislamiento en cultivo celular y la reacción en cadena de la polimerasa caso de infección por Trichomonas. (PCR) son las pruebas de elección para detectar el VHS. La sensibilidad del El diagnóstico y el tratamiento se desarrollan a menudo en el contexto de cultivo del virus es baja, y la excreción intermitente produce falsos negativos. una relación confidencial entre el médico y el paciente. Por tanto, la necesi- Las PAAN, como la PCR para detectar el ADN del VHS, son más sensibles y dad de notificar ciertas ITS a las autoridades sanitarias debería aclararse al cada vez son más fáciles de obtener para diagnosticar el VHS genital. La prueba principio. Los departamentos sanitarios están exentos de cumplir la Ley de de Tzanck carece de sensibilidad y especificidad, y no debe considerarse fiable. portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPAA) y no violarán la Los análisis serológicos para el VHS específicos de cada tipo se basan confidencialidad. El papel del departamento sanitario es asegurar que se han en unas glucoproteínas específicas del VHS: G2 para el VHS-2 y G1 para el llevado a cabo el tratamiento y la búsqueda de casos y que se ha notificado a VHS-1. Se dispone de ambas pruebas tanto para remitirlas a un laboratorio las parejas sexuales su exposición a una ITS. El tratamiento acelerado de la como para realizarlas al lado del paciente. Debido a que casi todas las infec- pareja (TAP), es decir, la práctica clínica de tratar a las parejas sexuales ciones por VHS-2 se adquieren por vía sexual, la presencia de anticuerpos de pacientes con diagnóstico de clamidiasis o gonococia proporcionando a contra el VHS-2 específicos de tipo implica una infección anogenital. La los pacientes recetas o medicación para que su pareja comience el tratamiento presencia de anticuerpos contra el VHS-1 de forma aislada es más difícil de sin que el profesional sanitario la examine previamente, es una estrategia para interpretar debido a la frecuencia de la infección oral por VHS adquirida reducir aún más el contagio de la infección. En ensayos clínicos aleatorizados, durante la infancia. Los análisis serológicos del VHS específicos de tipo el TAP ha reducido las tasas de infecciones persistentes o recidivantes por podrían ser útiles en las siguientes situaciones: 1) síntomas genitales reci- gonococia y clamidias. Las reacciones adversas graves son infrecuentes divantes o atípicos con cultivos de VHS negativos, 2) diagnóstico clínico con las pautas terapéuticas para ambas infecciones, como doxiciclina, azi- de herpes genital sin confirmación de laboratorio y 3) paciente cuya pareja tromicina y cefixima. Los efectos secundarios digestivos transitorios son más sufra herpes genital, sobre todo si se está planteando la administración de frecuentes, pero pocas veces causan una morbilidad grave. La mayoría de un tratamiento antiviral supresor para evitar el contagio. los estados autorizan expresamente el TAP o pueden permitir su práctica. Para el diagnóstico de la sífilis se recomiendan las pruebas no treponémi- Se dispone de recursos para obtener información sobre el TAP y las leyes cas, como la reagina plasmática rápida (RPR) o la Venereal Disease Research estatales en la página web de los Centers for Disease Control and Prevention Laboratories (VDRL), y las treponémicas, como las pruebas de absorción (http://www.cdc.gov/std/ept/). booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 146 ◆ Infecciones de transmisión sexual 1089 PREVENCIÓN en todos los adolescentes sexualmente activos. La vacuna frente al VPH Los profesionales sanitarios deberían integrar la educación sobre la sexua­ (Gardasil 9) se recomienda de forma sistemática para niños y niñas de 11 lidad en la práctica clínica pediátrica desde la primera infancia hasta la y 12 años como vacunación de rutina. La vacunación de actualización se adolescencia. Deberían asesorar a los adolescentes sobre las conductas recomienda para las mujeres de 13-26 años y para varones de 13-21 años que sexuales asociadas con el riesgo de adquisición de ITS y educarlos utilizando no han recibido o completado la serie vacunal; también se pueden vacunar estrategias preventivas basadas en la evidencia, que incluyan charlas sobre la los varones de 22-26 años. abstinencia y otros métodos de reducción del riesgo, como el uso constante y correcto del preservativo. La Preventive Services Task Force estadounidense recomienda un asesoramiento conductual intensivo para prevenir las ITS La bibliografía está disponible en Expert Consult. Fig. 146.9 Algoritmo recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para el cribado de la sífilis por secuencia inversa: cribado con pruebas treponémicas seguido de confirmación con pruebas no treponémicas. (De Association of Public Health Laboratories: Suggested reporting language for syphilis serology testing, 2015.) © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. | Tabla 146.6  Directrices terapéuticas para las ITS bacterianas no complicadas en adolescentes y adultos PATÓGENO PAUTAS RECOMENDADAS PAUTAS ALTERNATIVAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES Chlamydia trachomatis Azitromicina 1 g v.o. en dosis única En el embarazo: o Azitromicina 1 g v.o. en dosis única Doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día Pautas alternativas: durante 7 días Eritromicina base 500 mg v.o. 4 veces al día durante 7 días o Eritromicina etilsuccinato 800 mg v.o. 4 veces al día durante 7 días o Levofloxacino 500 mg v.o. 1 vez al día durante 7 días u Ofloxacino 300 mg v.o. 2 veces al día durante 7 días (Continúa) booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 1090 Parte XII ◆ Medicina del adolescente | Tabla 146.6  Directrices terapéuticas para las ITS bacterianas no complicadas en adolescentes y adultos (cont.) PATÓGENO PAUTAS RECOMENDADAS PAUTAS ALTERNATIVAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis única Entre las pautas de cefalosporina inyectable en una dosis (cuello uterino, uretra más (diferentes de la de 250 mg i.m.), seguras y eficaces contra las y recto) Azitromicina 1 g v.o. en dosis única infecciones gonocócicas urogenitales y anorrectales se cuentan las de ceftizoxina 500 mg i.m., cefoxitina 2 g i.m. con probenecid 1 g v.o., y cefotaxima 500 mg i.m. más Azitromicina 1 g v.o. en dosis única Una posible alternativa si no es posible la vía i.m. es: Cefixima 400 mg v.o. en dosis única más Azitromicina 1 g v.o. en dosis única Si el paciente es alérgico a la azitromicina: La doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día durante 7 días puede sustituir a la azitromicina como segundo antimicrobiano Alergia grave a las cefalosporinas: Gemifloxacino 320 mg v.o. más azitromicina 2 g v.o. en dosis única o Gentamicina 240 mg v.o. más azitromicina 2 g v.o. en dosis única Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis única No están recomendados tratamientos alternativos (faringe) más Posiblemente puede aplicarse la pauta de gemifloxacino más Azitromicina 1 g v.o. en dosis única azitromicina según se ha indicado para infecciones de cuello uterino, uretra o recto Los pacientes tratados con una pauta alternativa deben regresar a los 14 días para comprobar la curación mediante cultivo o PAAN. Treponema pallidum Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades Alergia a la penicilina: doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día (sífilis primaria y i.m. en dosis única durante 14 días o tetraciclina 500 mg v.o. 4 veces al día durante secundaria o sífilis 14 días. Datos limitados respaldan el uso precoz latente, es decir, de ceftriaxona 1-2 g/día i.m. o i.v. durante 10-14 días infección