Guía Completa Sobre Psicofarmacología Para Psicólogos PDF

Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS Mª Fe Bravo Ortiz Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría...

Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS Mª Fe Bravo Ortiz Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría Licenciada en Psicología Jefa de Servicio de Psiquiatría Área V. Hospital Universitario La Paz. Madrid Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría. UAM e-mail: [email protected] 1  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS Mª Fe Bravo Ortiz INDICE: 1. Principios generales del tratamiento psicofarmacológico 2. Principales grupos psicofarmacológicos 2.1. Antidepresivos 2.1.1. Tipos de antidepresivos 2.1.2. Mecanismo de acción 2.1.3. Indicaciones 2.1.4. Dosificación y formas de administración 2.1.5. Efectos secundarios 2.1.6. Interacciones medicamentosas 2.1.7. Información al paciente 2.2. Antipsicóticos 2.2.1. Tipos de antipsicóticos 2.2.2. Mecanismo de acción 2.2.3. Indicaciones 2.2.4. Dosificación y formas de administración 2.2.5. Efectos secundarios 2.2.6. Interacciones medicamentosas 2.2.7. Información al paciente 2.3. Ansiolíticos e hipnóticos 2.3.1. Tipos de ansiolíticos e hipnóticos 2.3.2. Mecanismo de acción 2.3.3. Indicaciones 2 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 2.3.4. Dosificación y formas de administración 2.3.5. Efectos secundarios 2.3.6. Interacciones medicamentosas 2.3.7. Información al paciente 2.4. Estabilizadores del humor 2.4.1. Tipos de estabilizadores del humor 2.4.2. Mecanismo de acción 2.4.3. Indicaciones 2.4.4. Dosificación y formas de administración 2.4.5. Efectos secundarios 2.4.6. Interacciones medicamentosas 2.4.7. Información al paciente 2.5. Psicoestimulantes 2.5.1. Mecanismo de acción 2.5.2. Indicaciones 2.5.3. Dosificación y formas de administración 2.5.4. Efectos secundarios 2.5.5. Interacciones medicamentosas 2.5.6. Información al paciente 2.6. Fármacos antidemencia 2.6.1. Mecanismo de acción 2.6.2. Indicaciones 2.6.3. Dosificación y formas de administración 2.6.4. Efectos secundarios 2.6.5. Interacciones medicamentosas 2.6.6. Información al paciente 2.7. Fármacos para el tratamiento de las dependencias 3  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 2.7.1. Tipos y mecanismo de acción 2.7.2. Indicaciones 2.7.3. Dosificación y formas de administración 2.7.4. Efectos secundarios 2.7.5. Interacciones medicamentosas 2.7.6. Información al paciente 3. Bibliografía 4  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS Mª Fe Bravo Ortiz 4. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO El trabajo actual en psicología clínica y en salud mental comunitaria hace imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan en su quehacer diario. En este sentido la psicofarmacología, que constituye una de las herramientas básicas utilizadas por los psiquiatras, y que tiene una gran influencia en el estado clínico del paciente y puede presentar interacciones con las otras técnicas terapéuticas, es una de esas materias sobre la que todos los profesionales deben conocer unas nociones básicas. En el tratamiento de los trastornos psiquiátricos hay que seguir una serie de principios generales que se pueden resumir en: a) La evaluación integral del paciente, que incluye el diagnóstico clínico del trastorno (siguiendo clasificaciones internacionalmente aceptadas, CIE-10 y DSM-IV), la valoración de sus discapacidades, la evaluación de sus necesidades ( de cuidados básicos, alojamiento, económicos, laborales, relacionales,... ), y de sus potencialidades de soporte personal y social. b) El establecimiento de una relación terapéutica, que implica generar una relación de confianza, en la que se trate de llegar a un acuerdo sobre los problemas existentes y las medidas a tomar para resolverlas. c) La indicación del tratamiento a seguir, que se realizará de acuerdo con el diagnóstico, los problemas existentes, los recursos disponibles y la decisión del paciente. En esta indicación del tratamiento se debe contemplar: 5 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos i. El lugar más adecuado para realizarlo, según la naturaleza del problema, las necesidades de contención en función del riesgo que implique (para sí o para otros) y la decisión del sujeto. Los lugares más comunes para realizarlo son: el Centro de Salud Mental, el Hospital de Día, la Unidad de Hospitalización Breve, o su propio domicilio. ii. El tipo de tratamiento que según las pruebas existentes ha demostrado una respuesta terapéutica mejor para esos problemas y diagnósticos. En general, para un gran número de trastornos los mejores resultados se obtienen cuando se administran conjuntamente tratamiento psicofarmacológico y alguna técnica psicoterapéutica o psicoeducativa. Al describir los distintos grupos psicotrópicos se señalaran los trastornos en los que existe evidencia de buena respuesta. iii. La elaboración de un plan de tratamiento individualizado, en el que se señalen: el listado de problemas existentes, las medidas terapéuticas indicadas, los agentes que los van a llevar a cabo, y como y cuando se evaluaran los resultados. Cuando se combinan varios tratamientos es de suma importancia determinar cual es la secuencia adecuada en la administración de los mismos, y la coordinación de todas las acciones que se realicen por los distintos agentes. d) Un acercamiento integral al plan terapéutico individualizado contemplando todas aquellas áreas que puede necesitar una persona con trastornos mentales, sobre todo si se trata de trastornos mentales crónicos y graves: i. Tratamiento (psicofarmacológico y/o psicoterapéutico) ii. Rehabilitación iii. Cuidados 6  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos iv. Apoyo social e) La evaluación del plan terapéutico valorando el cumplimiento de los objetivos propuestos en el mismo. En el manejo de los psicofármacos distintos autores han propuesto unos principios generales que se recogen en los cuadros 1.1, 1.2, y 1.3. Se pueden sintetizar en los siguientes puntos: a) Valorar la existencia de una indicación de tratamiento psicofarmacológico según las pruebas existentes en la literatura científica, y los potenciales riesgos y beneficios de instaurar ese tratamiento. b) Realizar la elección del fármaco en base a:
Los síntomas clave que presenta esa persona
El mecanismo de acción de los fármacos propuestos
Su farmacocinética
Las posibles interacciones que pudieran existir con otros fármacos que se estuvieran administrando al sujeto
Las contraindicaciones según otras patologías presentes.
Sus efectos secundarios adversos. c) Llevar a cabo un estudio somático previo, para precisar el diagnóstico psiquiátrico y valorar los posibles riesgos asociados a la administración del fármaco. d) Establecer la pauta de tratamiento siguiendo unas recomendaciones generales (cuadro 1.3) tales como la evitación de la polifarmacia, la utilización de las dosis mínimas efectivas, la instauración y retirada gradual , la consideración de su vida media para determinar el número de tomas diarias necesarias y también para evitar las interacciones en los casos de cambios de fármacos,... e) Dar una información completa y comprensible al paciente (cuadro 1.4) sobre: 7 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos
La pauta de tratamiento y el tiempo previsible que tendrá que tomarlo.
Los efectos terapéuticos esperables y el tiempo que tardará en actuar.
Los efectos secundarios adversos y su duración.
Las restricciones que implica f) Favorecer el cumplimiento del tratamiento, para lo que tendrá que estar convencido de la necesidad de tomar el fármaco, y tener suficiente información para eliminar los temores sobre los posibles efectos adversos del mismo; además de contar con unas funciones cognitivas conservadas que le permitan recordar adecuadamente la pauta recomendada. g) Tener en cuenta que existen unos grupos especiales que por sus características modifican la farmacocinética de la mayoría de los fármacos y que requieren reajustes en las dosis habituales utilizadas, o bien la restricción en su utilización por sus potenciales efectos teratógenos sobre el feto o sobre el niño lactante. Estos grupos son:
Ancianos
Niños
Embarazo y lactancia h) La evaluación de la respuesta terapéutica de los psicofármacos se realiza a través de la monitorización de:
La respuesta clínica a través de las entrevistas de seguimiento en las que, además de la observación de su conducta, se debe preguntar por la evolución de los síntomas diana, ya sea en preguntas abiertas, ya sea a través de la utilización de algunas escalas que nos permiten medir los cambios en la intensidad de estos síntomas (p. Ej. La escala de Hamilton para la depresión y para la ansiedad, el BPRS,...) 8 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos
La determinación de los niveles plasmáticos de los fármacos. Aunque no en todos los grupos de psicotrópicos existe una relación directa entre los niveles plasmáticos y la respuesta terapéutica, hay una serie de características que definen aquellos casos en los que puede resultar de utilidad la monitorización de dichos niveles plasmáticos. Janicak (7) señala las siguientes: a) que tenga múltiples mecanismos de acción, b) que exista una gran variabilidad en el metabolismo entre varios sujetos, c) que su índice terapéutico sea estrecho, d) que exista retraso en el comienzo de su acción, y e) que haya dificultad para detectar precozmente los signos de toxicidad. El litio, la carbamacepina y el valproato son fármacos en los que se monitorizan habitualmente los niveles plasmáticos. Cuadro 1.1 Principios de la farmacoterapia (Janicak, P.G. (7))
La valoración diagnóstica es fundamental, sujeta a revisiones.
La farmacoterapia sola suele resultar insuficiente para una completa recuperación. La educación y la psicoterapia suelen ser necesarias.
La fase en la que se encuentra la enfermedad tiene una importancia crítica en términos de la intervención específica y de la duración del tratamiento.
La relación riesgo beneficio debe ser considerada cuando se desarrolla una estrategia terapéutica.
Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un agente específico debe ser considerado de primera elección para episodios 9 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos posteriores.
Es importante identificar síntomas dianas específicos que sirvan como marcadores de la psicopatología subyacente y permita monitorizar su presencia o ausencia a lo largo del curso del tratamiento.
Es necesario observar el desarrollo de efectos adversos a lo largo del curso completo del tratamiento. Su monitorización a menudo supone la realización de pruebas de laboratorio para garantizar su seguridad así como su eficacia óptima. Cuadro 1.2 Principios generales de la prescripción de psicotropos (The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines , (13)): La decisión de instaurar un tratamiento psicofarmacológico debe producirse después de valorar sus potenciales riesgos y beneficios. Debe realizarse una completa evaluación de los síntomas del paciente, que incluye un examen del estado mental y físico y test de laboratorios. Esta evaluación debe permitir establecer un diagnóstico clínico. Se debe evitar el uso de las combinaciones de fármacos (polifarmacia) siempre que sea posible. Si es necesario se deben tener en cuenta las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas. Se debe utilizar la dosis mínima efectiva. Tanto la instauración de un fármaco como la retirada debe realizarse de forma gradual. En situaciones agudas en que esto no sea posible debe valorarse que fármaco permite la respuesta clínica más adecuada. En la retirada de los fármacos pueden aparecer fenómenos de: discontinuación, síntomas rebote o síntomas de abstinencia. 10 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos En los cambios de un fármaco a otro se debe tener en cuenta la vida media del que se va a retirar por la aparición de posibles síntomas de discontinuación o de potenciales interacciones. En la retirada de los fármacos se debe considerar cuanto tiempo ha estado tomando el paciente la medicación y la posible abstinencia física o psicológica. Cuadro 1.3 Recomendaciones sobre la prescripción de psicofármacos (Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5)) Utilización de fármacos ampliamente probados Cambiar de fármaco solo por una buena razón Combinar fármacos sólo en situaciones especiales Ajustar cuidadosamente la dosis Considerar el intervalo de las tomas Decidir la duración del tratamiento Recomendaciones a los pacientes Cuadro 1.4 Recomendaciones a los pacientes (Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5))
Los efectos iniciales probables del fármaco
El retraso de la aparición de la respuesta terapéutica
Los primeros signos de mejoría
Los efectos secundarios frecuentes
Los efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al médico sin demora
Las restricciones que supone tomar el fármaco 11  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos
Cuanto tiempo tendrá que tomar el fármaco 4.1. Principales aplicaciones Las principales indicaciones de los tratamientos psicofarmacológicos vienen recogidas en el siguiente cuadro: Cuadro 1.5 Indicaciones de los tratamientos psicofarmacológicos GRUPO PSICOFARMACOLOGICO INDICACIONES TÍPICAS Antidepresivos Depresión Mayor Distimia Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno de Crisis de angustia Fobia Social Trastorno de Control de Impulsos Antipsicoticos Esquizofrenia Manía Trastorno delirante Ansiolíticos Trastorno de ansiedad generalizada Hipnóticos Insomnio Estabilizadores del humor Trastorno Bipolar Psicoestimulantes Trastorno de hiperactividad en la infancia Narcolepsia Fármacos antidemencia Demencia senil tipo Alzheimer Fármacos para el tratamiento de la Síndrome de dependencia alcohólica 12  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos dependencia Síndrome de dependencia a opiaceos 4.2. Cuadro resumen Cuadro 1.6 Cuadro resumen GRUPO SUBGRUPO PRINCIPIOS ACTIVOS PSICOFARMACOLOGICO Antidepresivos Triciclicos y tetracíclicos Amitriptilina Imipramina Clorimipramina Maprotilina Desipramina Nortriptilina Trazodona Mianserina IMAO Nardelcine Meclobamida ISRS Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Nefazodona IRSN Venlafaxina 13  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos ISRN Reboxetina NaSSA Mirtazapina Antipsicoticos Butirofenonas Haloperidol Fenotiacinas Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Tioproperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina Tioxantenos Tiotixeno Zuclopentixol Otros típicos Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride Atípicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol 14  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Ansiolíticos Benzodiacepinas Diacepan Clordiacepoxido Cloracepato Loracepan Bromacepan Temacepan Oxacepan Alprazolan Azapironas Buspirona Hipnóticos Benzodiacepinas Nitracepan Fluracepan Triazolan Imidazopirinas Zolpidem Ciclopirrolonas Zopiclona Estabilizadores del humor Litio Litio Antiepilépticos Carbamacepina Valproato Clonacepan Topiramato Gabapentina Lamotrigina Psicoestimulantes Metilfenidato Fármacos antidemencia Inhibidores de la Tacrina acetilcolinesterasa Donezepilo Rivastigmina 15 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Fármacos para el tratamiento Dependencia de alcohol Hemineurina de la dependencia Tiapride Tetrabamato Disulfiran Cianamida cálcica Acamprosato Dependencia de opiáceos Clonidina Buprenorfina Naltresona Naloxona 16  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 5. GRUPOS PSICOFARMACOLÓGICOS 5.1. Antidepresivos Los antidepresivos se introdujeron en el uso clínico en psiquiatría a partir de 1957 al observar Kuhn (4) (6) como la imipramina mejoraba el estado de ánimo de los pacientes deprimidos, desarrollándose en la década posterior la mayor parte de los antidepresivos denominados tricíclicos (ADT). Paralelamente se comenzaron a utilizar también los Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) al darse cuenta de que algunos fármacos antituberculosos (con actividad IMAO) producían euforia y mayor iniciativa en las personas que las tomaban. Estos fármacos antidepresivos tricíclicos, cuyo efecto terapéutico ha sido demostrado en reiterados estudios, logran producir remisión o mejoría de los síntomas depresivos en más del 65 % de los casos, y siguen siendo utilizados como patrón de referencia, no habiendo sido superados en cuanto a su efecto antidepresivo propiamente dicho. A diferencia de los estimulantes (anfetaminas, metilfenidato), sólo mejoran el estado de ánimo en personas que previamente están deprimidas, no elevan el ánimo en sujetos normales. Durante la década de los 60 y los 70 se desarrollaron muchos más principios activos de este grupo buscando reducir los importantes efectos secundarios que producían. Esto no se logró hasta mediados de los 80, cuando la introducción de los primeros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), tales como la fluvoxamina o la fluoxetina, supusieron el primer gran cambio terapéutico en el mundo de la psicofarmacología. Los ISRS mantenían un efecto antidepresivo similar al de los ADT, pero con una reducción significativa de los efectos secundarios, que desaparecían tras las primeras semanas, y que tenían una pauta de administración más simple (derivada de su mayor vida media y de la existencia de una curva dosis respuesta plana). Su introducción en la practica clínica psiquiátrica ha sido masiva, siendo los antidepresivos de primera elección para la mayoría de las depresiones, solo 17  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos frenada por su mayor coste económico relativo en comparación con los clásicos ADT. La utilización de los IMAOs se ha reducido notablemente (en nuestro país se han retirado todas sus formas comerciales) debido a sus interacciones medicamentosas y dietéticas, pero sigue manteniendo algunas indicaciones específicas (depresión atípica, fobias). En los noventa han aparecido nuevos principios activos que actúan sobre la recaptación de otros neurotransmisores, como la noradrenalina o la dopamina, bien aisladamente, bien en conjunto con su acción sobre la serotonina. El abanico de posibilidades terapéuticas es muy amplio, pero no se ha logrado superar por medio de la psicofarmacoterapia, las tasas de recuperación de los trastornos depresivos que mostraban los primeros antidepresivos. Sí existen en cambio, importantes estudios que han demostrado que la utilización conjunta de la farmacoterapia y de ciertos tipos de psicoterapia (Terapia interpersonal de la depresión y Terapia cognitivo conductual de la depresión), incrementa significativamente las tasas de remisiones. Otra constatación que se ha realizado es que las depresiones se cronifican más de lo que se pensaba, y que tienen mayores tasas de recurrencias. Este hecho ha impulsado que se centre la atención en la necesidad de realizar terapias de mantenimiento, y en las pautas a utilizar en las depresiones resistentes. Otra tendencia que se ha producido es la de ampliar el ámbito de utilización de los antidepresivos a otros grupos diagnósticos distintos de los trastornos afectivos. Así existen indicaciones reconocidas para muchos antidepresivos para: El TOC, los trastornos por angustia, las fobias, el síndrome de estrés postraumático, la bulimia, el trastorno por control de impulsos, etc. 5.1.1. Tipos de antidepresivos Los principales tipos de antidepresivos que se utilizan actualmente son los siguientes: 18  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos a) Tricíclicos y tetracíclicos (ADT), que se denominan así por su estructura química, que incluyen como base dos anillos bencénicos unidos por un anillo central de siete elementos que le dota de una estructura tridimensional, que parece estar ligada a su actividad terapéutica. b) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que agrupan a diversos principios, con diferentes estructuras químicas, que actúan en los receptores presinápticos de serotonina inhibiendo selectivamente su recaptación. c) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), que incluye un principio que inhibe de forma no selectiva los receptores presinápticos de serotonina y noradrenalina al mismo tiempo. d) Inhibidores de la monoaminoxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA), cuya acción fundamental se centra en la inhibición de la encima monoaminoxidasa, que está encargada de la metabolización de las aminas biogenas, tales como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Esta inhibición puede ser irreversible e inespecífica, como ocurre en el caso de los IMAOs clásicos, o puede ser selectiva y reversible como ocurre con los RIMA. e) Noradrenergicos y selectivamente serotonergico (NaSSA), que a través de diversas acciones dan lugar a un incremento de la noradrenalina y la serotonina en el espacio intersinaptico. f) Inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina (ISRN), cuya acción se limita fundamentalmente a la noradrenalina g) Inhibidores selectivos de la recaptación de Dopamina (ISRD), que por el contrario se dirigen a la dopamina. A excepción de los ISRD, que en España sólo se utilizan en la deshabituación del tabaquismo (en EEUU sí está introducido como antidepresivo), todos los tipos de antidepresivos tienen reconocida una acción antidepresiva, tanto para episodios leves, como moderados o graves. En la clínica esta acción terapéutica muestra muy pocas 19  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos diferencias significativas, siendo el perfil de efectos secundarios, o su actuación sobre otros síntomas concomitantes (ansiedad, insomnio, síntomas obsesivos, fobias, bulimia...) los que determinan el perfil diferencial de cada uno de los principios activos. 5.1.2. Mecanismo de acción Aunque no se conoce con certeza el mecanismo de acción responsable de su efecto antidepresivo, la mayoría de los fármacos de este grupo producen a corto plazo un incremento de neurotransmisores (fundamentalmente serotonina y noradrenalina) en el espacio intersináptico, dando lugar a medio plazo a una regulación a la baja (“down regulation”) en el número de receptores postsinápticos de estos neurotransmisores. Tanto estos efectos, como las posibles modificaciones en la estimulación posterior del sistema de segundo mensajero, son los que se han relacionado con la posible respuesta antidepresiva, que aparece a las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento. En el Cuadro 2.1 se recogen los mecanismos de acción concretos de cada uno de los principales grupos de antidepresivos. Cuadro 2.1 Mecanismo de acción de los antidepresivos GRUPO MECANISMO DE ACCION ADT Reducen la recaptación de la noradrenalina y serotonina y bloquean los receptores histamínicos y acetilcolínicos muscarínicos. Su primera acción da lugar tras la administración repetida a una regulación a la baja de los receptores postsinápticos, que se ha relacionado con su acción terapéutica. Su segunda acción es responsable de la mayor parte de sus efectos secundarios. ISRS Inhiben selectivamente la recaptación de serotonina; careciendo de 20  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos actividad agonista o antagonista sobre otros neurotransmisores, lo que explica el bajo número de efectos secundarios que presentan. IRSN Inhibe de forma no selectiva la recaptación de la serotonina y noradrenalina, y en menor grado la de la dopamina. IMAO Inhiben de forma irreversible y no selectiva la monoaminoxidasa (MAO), que es una enzima que metaboliza aminas biógenas, tales como la serotonina, noradrenalina y dopamina. Al disminuir su degradación aumenta los niveles de estas aminas en la sinapsis. RIMA Inhiben selectivamente la MAO-A de forma reversible. NaSSA Antagoniza selectivamente los receptores alfa-adrenérgicos presinápticos y esto incrementa la liberación de Noradrenalina y Serotonina. También bloquea algunos receptores serotonergicos (5HT2, y 5HT3), y estimula los receptores 5HT1A. Por esta razón se ha clasificado como un antidepresivo noradrenergico y selectivamente serotonergico (NaSSA). ISRN Inhiben selectivamente la recaptación de noradrenalina. ISRD Aunque inhiben selectivamente la recaptación de dopamina este no parece ser el mecanismo que explica su acción antidepresiva, que hasta ahora es desconocido. En el Cuadro 2.2 se hace un resumen de los neurotransmisores sobre los que actúan la mayor parte de los antidepresivos: Cuadro 2.2 Perfil neuroquímico de los antidepresivos FÁRMACO SEROTONINA NORADRENALINA DOPAMINA 21  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos AMITRIPTILINA ++ ++ +/- CLORIMIPRAMINA +++ +/- +/- IMIPRAMINA ++ ++ +/- MAPROTILINA +/- +++ +/- NEFAZODONA ++ + +/- FLUOXETINA +++ +/- +/- SERTRALINA +++ +/- + PAROXETINA +++ +/- +/- VENLAFAXINA +++ ++ + BUPROPION +/- + ++ REBOXETINA 0 ++ 0 MIRTAZAPINA ++ + - 5.1.3. Indicaciones Cuadro 2.3 Indicaciones típicas de los antidepresivos INDICACIONES TÍPICAS Trastornos afectivos (F30): Episodios depresivos (F32) Trastorno depresivo recurrente (F33) Trastorno bipolar (F31): Fase depresiva Fase mixta Trastornos del humor persistentes (F34): Ciclotimia 22  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Distimia Otros trastornos psicóticos: Trastorno esquizoafectivo (F25) tipo depresivo o mixto. Depresión postesquizofrénica (F20.4) Trastornos del humor (afectivos) orgánicos, debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática (F06.3) Trastornos del humor (afectivos) debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas (F1x.8) Cuadro 2.4 Otras Indicaciones de los antidepresivos OTRAS INDICACIONES Otros trastornos afectivos: Demencia de Alzheimer con depresión Demencia Vascular con depresión Trastorno disfórico premenstrual (F59) Depresión postparto (F53) Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación (F43) con ánimo deprimido Otros trastornos psiquiátricos: Trastornos neuróticos: Trastornos de ansiedad fóbica (F40) Otros trastornos de ansiedad (F41) Trastorno obsesivo compulsivo (F42) Trastornos disociativos (de conversión) (F44) Trastornos somatomorfos (F45) Otros trastornos neuróticos (F48) 23  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Trastornos no orgánicos del sueño (F51) Trastornos de la conducta alimentaria (F50) Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos (F63) Trastornos hiperquinéticos (F90) Trastornos asociados al consumo de cocaína, “craving” (F14.3) Otras enfermedades: Dolor crónico o intratable Síndrome de colon irritable Fibromialgias Enuresis Algunos trastornos dermatológicos Cuadro 2.5 Indicaciones Específicas de los antidepresivos GRUPO INDICACIONES ESPECIFICAS ADT Depresión Mayor Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Crisis de angustia, con o sin agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Fobias Trastornos somatomorfos, dolor crónico Enuresis primaria ISRS Depresión TOC Crisis de angustia, con o sin agorafobia 24  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Fobia social Bulimia Trastorno de estrés postraumático IRSN Depresión Mayor IMAO Depresión atípica Fobias RIMA Depresión atípica NaSSA Depresión con ansiedad e insomnio ISRN Depresión ISRD Deshabituación del tabaco El 65% de las personas con un episodio depresivo mayor mejoran con antidepresivos, (frente al 35% que mejora con placebo). En un porcentaje alto los cuadros depresivos recurren, por lo que es necesario hacer una terapia de mantenimiento. Aproximadamente el 75% de las personas que han tenido un episodio depresivo mayor presentan alguna recurrencia a lo largo de su vida. Algunos autores recomiendan que después de tres episodios se debe mantener indefinidamente la terapia de mantenimiento con AD (10). Los factores clínicos que predicen una buena respuesta a los fármacos antidepresivos son: a) Antecedentes personales de buena respuesta en episodios previos b) Antecedentes en familiares de primer grado de buena respuesta al tratamiento c) Presencia de síntomas “somáticos” (CIE-10) o “melancólicos” (DSM-IV), tales como: el empeoramiento matutino, el despertar precoz, la pérdida marcada de peso y apetito, la inhibición o agitación psicomotriz, la anhedonia marcada. d) Ideación delirante congruente con el humor e) Personalidad premórbida normal 25  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Los factores clínicos predictores de mala respuesta al tratamiento psicofarmacológico son: a) Depresiones atípicas b) Distimias c) Trastornos de personalidad asociados d) Ideación delirante no congruente con el estado de ánimo. A nivel psicosocial los factores que se han asociado con una mayor cronicidad y tasas de recurrencia son: a) Dificultades o conflictos en las relaciones interpersonales b) Baja autoestima c) Bajo soporte social 5.1.4. Dosificación y formas de administración Los ISRS tienen una curva dosis respuesta plana, esto es, más del 75 % de las personas que responden lo hacen a la dosis inicial. En el caso de la fluoxetina parece haber un efecto ventana terapéutica, es decir, por encima de una dosis determinada los efectos terapéuticos disminuyen. En general tienen una vida media larga, lo que permite la administración de la dosis una vez al día; esto es especialmente relevante en el caso de la fluoxetina, con una vida media que supera las 24 h y que además tiene un metabolito activo, la norfluoxetina, con una vida media mayor. Cuadro 2.7 Dosificación y formas de administración de los antidepresivos GRUPO PRINCIPIO DOSIS FORMAS DE ACTIVO TERAPEUTICA ADMINISTRACIÓN 26 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos ADT Amitriptilina 75-300 mg/día Oral (2 tomas/día), intramuscular Imipramina 75-300 mg/d Oral (2 t/d) Clorimipramina 75-300 mg/d Oral (2 t/d), i.m., i. v., Maprotilina 100-225 mg/d Oral (2 t/d) Desipramina 75-300 mg/d Oral (2 t/d) Nortriptilina 40-200 mg/d Oral (2 t/d) Trazodona 150-600 mg/d Oral (2 t/d) Nefazodona 100-600 mg/d Oral (2 t/d) Mianserina 30-90 mg/d Oral (2 t/d) IMAO Nardelcine 45-90 mg/d Oral (2 t/d) Meclobamida 300-600 mg/d Oral (2 t/d) ISRS Fluvoxamina 50-300 mg/d Oral (2 t/d) Fluoxetina 10-60 mg/d Oral (1 t/d) (caps, comp., sol) Paroxetina 20-50 mg/d Oral (1 t/d) Sertralina 50-300 mg/d Oral (1 t/d) Citalopram 20-60 mg/d Oral (1 t/d) Escitalopram 10-30 mg/d Oral (1 t/d) IRSN Venlafaxina 75-225 mg/d Oral (2-1 t/d) (normal y retard) ISRN Reboxetina 8-12 mg/d Oral (1 t/d) NaSSA Mirtazapina 15-45 mg/d Oral (1-2 t/d) ISRD Bupropion 225-400 mg/d Oral (1 t/d) 27 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 5.1.5. Efectos secundarios Cuadro 2.8 Efectos secundarios de los antidepresivos GRUPO EFECTOS SECUNDARIOS ADT Anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, dificultades para la acomodación visual, dificultades en la micción, confusión, agravamiento del glaucoma), debidos al bloqueo alfa-adrenérgico (somnolencia, hipotensión postural, disfunción sexual), cardiovasculares (taquicardia, hipotensión, alteraciones en la conducción miocárdica, arritmias cardíacas), disminución del umbral para las convulsiones, y aumento de peso. ISRS Gastrointestinales (náuseas, flatulencia, diarrea), SNC (insomnio, inquietud, irritabilidad, agitación, temblores, cefaleas) y sexuales (eyaculación retardada, anorgasmia). IRSN Hipertensión, SNC (insomnio, sedación, nerviosismo, cefalea, piernas inquietas), anticolinergicos (sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, sudoración IMAO Autonómicos (boca seca, mareo, estreñimiento, dificultades con la micción, hipotensión postural), SNC (Cefalea, temblores, parestesias), edema en los tobillos, hepatotoxicidad y aumento de peso. RIMA Insomnio, nauseas, agitación y confusión. NaSSA Somnolencia, aumento de apetito y de peso, mareo. ISRN Insomnio, mareo, sudoración, sequedad de boca, estreñimiento, dificultades para la micción. ISRD Cefalea, convulsiones, insomnio, nerviosismo, 28  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Cuadro 2.9 Perfil de efectos secundarios de los antidepresivos más usados FÁRMACO ANTI SEDACIO INSOMNI HIPOTENSI ARRITMI GASTRO AUMENT COLINERGIC N O ÓN A INTESTIN O OS CARDIAC AL PESO A AMITRIPTILINA ++++ ++++ +/- ++++ +++ +/- ++++ IMIPRAMINA +++ +++ + ++++ +++ + +++ CLORIMIPRAMI ++++ ++++ +/- ++ ++ +/- ++++ NA FLUOXETINA 0 +/- ++ 0 +/- +++ 0 PAROXETINA +/- +/- + 0 +/- +++ 0 SERTRALINA 0 +/- + 0 +/- +++ 0 VENLAFAXINA +/- +/- ++ 0 +/- +++ 0 NEFAZODONA +/- +/- 0 ++ +/- ++ +/- MIRTAZAPINA +/- +++ - +/- +/- +/- ++++ 5.1.6. Interacciones medicamentosas De las interacciones medicamentosas que se recogen en el siguiente cuadro hay que destacar las que se producen por la utilización conjunta de IMAOs y el resto de los antidepresivos, ya que se produce un aumento importante de las aminas biógenas y puede producirse una crisis hipertensiva. Por este motivo dicha combinación está desaconsejada y cuando se realiza un cambio de antidepresivo (de IMAO a otro antidepresivo y viceversa) debe hacerse un período de lavado (libre del fármaco) de al menos 2 semanas. 29 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Cuadro 2.11 Interacciones medicamentosas de los antidepresivos GRUPO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ADT Alcohol Anticolinérgicos IMAO Simpaticomiméticos Cimetidina ISRS IMAO Según el tipo de ISRS tener cuidado en la administración conjunta con ADT, anticoagulantes orales (warfarina), fenitoina, clozapina, teofilina, litio, triptófano y alcohol ISRN IMAO Cuidado con Litio y Cimetidina IMAO Tiramina (algunos alimentos) Simpaticomiméticos (lo llevan muchos antigripales y anestésicos) ADT ISRS Triptofano Venlafaxina Opioides RIMA Evitar simpaticomiméticos, ISRS, ADT, L-Dopa NaSSA IMAO Alcohol y otros sedantes ISRN IMAO ISRD IMAO 30  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 5.1.7. Información al paciente En general se debe informar al paciente del retraso en la aparición de la respuesta terapéutica (variable según los fármacos, pero oscilando entre 2 y 4 semanas), frente a la aparición de los síntomas secundarios, que ocurre desde el principio; los efectos de potenciación que surgen cuando se consume alcohol y las precauciones especiales que hay que tener en grupos especiales, tales como ancianos, niños, embarazadas o lactantes (disminución de la dosis, supresión durante el primer trimestre del embarazo si es posible y suspensión de la lactancia). Se les detallaran los síntomas secundarios que produce específicamente el fármaco que se le prescribe (se recogen en el Cuadro 2.8). Una vez que se consiguen los efectos terapéuticos buscados, con una normalización de su estado de ánimo, se tiene que mantener el tratamiento a la misma dosis al menos unos dos meses más; iniciándose después una reducción lenta y progresiva de la dosis hasta completar un periodo total de tratamiento de unos seis meses. Se les aconseja no suprimir bruscamente los tratamientos ya que pueden aparecer síntomas de discontinuación. En el Cuadro 2.13 se recogen los síntomas de discontinuación. Cuando se combinan varios antidepresivos puede aparecer un síndrome que se ha denominado serotoninérgico y cuyos síntomas, según su intensidad, quedan recogidos en Cuadro 2.14.En el caso de prescripción de IMAOs estas explicaciones deben ser más amplias y se les debe proporcionar una tarjeta con las interacciones que tienen con la comida y con medicamentos. Estas recomendaciones aparecen en el Cuadro 2.15 Cuadro 2.12 Información al paciente en el tratamiento con antidepresivos GRUPO INFORMACIÓN ESPECÍFICA ADT Introducción de forma progresiva para disminuir los efectos 31 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes son: somnolencia, amargor y sequedad de boca, estreñimiento y dificultad de acomodación de la visión. Se debe evitar el consumo de alcohol por su fuerte potenciación. Pueden afectar a la conducción de vehículos. ISRS Los síntomas secundarios que más frecuentemente se presentan (nauseas, inquietud, cefaleas) tienden a desaparecer en las primeras semanas. IRSN La hipertensión es la precaución y el síntoma secundario más importante a tener en cuenta. También puede aparecer nausea, insomnio, sequedad de boca, disfunción sexual, mareo y cefalea. IMAO Mantener las restricciones dietéticas y medicamentosas. Los cambios a otros tratamientos antidepresivos exigen un periodo de lavado de dos semanas. RIMA A dosis altas se recomienda respetar las restricciones dietéticas de los IMAOs NaSSA Dosis bajas pueden producir somnolencia. Con frecuencia aumenta el apetito y el peso. También puede producirse sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión y aumento del colesterol. ISRN Puede aparecer sequedad de boca, estreñimiento, insomnio y sudoración. ISRD Se desaconseja si hay historia de bulimia, manía o epilepsia. Cuadro 2.13 Síndrome de discontinuación por antidepresivos 32  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS Vértigo (*) Sensación de descargas eléctricas (*) Ansiedad y agitación Insomnio Síntomas similares a los de la gripe Diarrea y espasmos abdominales Parestesias (*) Cambios afectivos Nausea Humor bajo (*) Más frecuentes en la retirada brusca de los ISRS y de la venlafaxina Cuadro 2.14 Síndrome serotoninérgico SÍNDROME SEROTONINERGICO (según la severidad del cuadro) Inquietud Diaforesis Temblor Estremecimiento Mioclonías Confusión Convulsiones Muerte 33  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Cuadro 2.15 Instrucciones en el tratamiento con IMAOs INSTRUCCIONES EN EL TRATAMIENTO CON IMAOS Se deben evitar los alimentos ricos en Bebidas alcohólicas, en especial el vino Tiramina como: tinto, vino de Chianti y cerveza Quesos, sobre todo los más fermentados: Brick, cheddar, camembert, gruyere, brie, roquefort. Escabeches, ahumados, y en general conservas de carne y pescado Hígado Habas Arenques Otros con menos contenido como: patés de hígado y foie-gras, embutidos fermentados, caracoles, setas, plátanos, aguacates, caviar, concentrados de carne. Medicamentos que se venden sin receta Antigripales Descongestivos nasales Antipiréticos Anestésicos locales Advierta al médico siempre que le prescriban otra medicación, o le vayan a realizar cualquier intervención quirúrgica. 34  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 5.2. Antipsicóticos El descubrimiento de la clorpromacina por Charpentier en 1950 dio paso a la utilización de psicofármacos en psiquiatría. Sus propiedades de sedación le permitieron ser utilizado como coadyuvante en la anestesia, y posteriormente en la psicosis (6). Años más tarde se introdujeron otros antipsicóticos como las butirofenonas y los tioxantenos. Estos primeros antipsicóticos, agrupados en diferentes familias (fenotiacinas, butirofenonas, tioxantenos,...) han constituido, ya sea en su forma de administración oral, ya sea parenteral (normal y retardada), los tratamientos farmacológicos de elección para las psicosis, hasta la última década del siglo XX, en la que han aparecido nuevos productos con perfiles neuroquímicos, de.efectos terapéuticos y adversos distintos. Si los antipsicóticos tradicionales se caracterizaban por su acción de bloqueo de los receptores dopaminérgicos en las distintas vías cerebrales, los nuevos antipsicóticos, también denominados como “atípicos”, tienen una acción más amplia, afectando a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina...), y a la vez más selectiva, con menos efectos secundarios extrapiramidales. Los antipsicóticos se han denominado también “neurolépticos” (por su capacidad de producir efectos de tipo extrapiramidal) y “tranquilizantes mayores” por su gran poder de sedación; pero en la actualidad es su capacidad para reducir las alucinaciones y los delirios que se producen en las psicosis la que mejor define su acción. Se utilizan en distintos tipos de psicosis: esquizofrénica, esquizofreniforme, esquizoafectiva, delirante crónica, reactiva breve, depresiva o maníaca, o bien secundaria al uso de sustancias o de una afectación orgánica cerebral. 5.2.1. Tipos de antipsicóticos Los antipsicóticos se clasifican en la actualidad en dos grandes grupos: típicos o convencionales y atípicos. Esta clasificación guarda relación más con su aparición 35  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos histórica y con algunas diferencias en cuanto a su perfil clínico y de efectos secundarios, que con su pertenencia a diferentes familias farmacológicas. a) Antipsicóticos típicos, que fueron los primeros que se introdujeron y cuyo efecto clínico se produce sobre los síntomas psicóticos positivos (alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante, síntomas catatónicos), sin que logren modificar los síntomas negativos de la esquizofrenia. Presentan además síntomas secundarios de tipo extrapiramidal. Dentro de ellos que se pueden distinguir diferentes familias farmacológicas como: a. Las butirofenonas, cuyo principal exponente es el Haloperidol, probablemente el antipsicótico más usado, muy incisivo en la reducción de síntomas psicóticos b. Las fenotiacinas, dentro de las que se encuentran comercializadas en España las siguientes: la Clorpromacina, la Levomepromacina, la Tioridacina, la Trifluoperacina, la Tioproperacina, la Perfenacina, la Flufenacina y la Pipotiacina. Las primeras de ellas muestran un alto poder de sedación. c. Los tioxantenos, en los que se pueden incluir el Tiotixeno y el Zuclopentixol. d. Otros como el Pimocide, la Clotiapina, el Sulpiride, y el Amisulpiride, que se ha comercializado recientemente en España. b) Antipsicóticos atípicos, que se han introducido en la última década y que parecen presentar además de su efectividad antipsicótica frente a los síntomas psicóticos positivos, alguna acción sobre los síntomas psicóticos negativos (apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia emocional y retraimiento social), sin presentar efectos adversos de tipo extrapiramidal. Dentro de ellos se incluyen además de la Clozapina, que fue el 36  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos que se introdujo más tempranamente, la Risperidona, la Olanzapina, la Quetiapina, la Ziprasidona y el Aripiprazol. 5.2.2. Mecanismo de acción El denominador común de todos los antipsicóticos es su acción de bloqueo de los receptores dopaminérgicos a nivel central (receptores D2 , D 3, y D4 ) (7). Los antipsicóticos típicos son fármacos antagonistas de los receptores D2 a nivel mesolímbico (vía neuronal A10) y a nivel nigroestriatal (vía neuronal A9). Su efecto antipsicótico se relaciona con su acción a nivel mesolímbico, y es inespecífico sobre alucinaciones, delirios y comportamiento extravagante. La mayoría de los efectos adversos neurológicos y endocrinológicos pueden explicarse también por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales) y tuberoinfundibular (galactorrea, amenorrea). Los antipsicóticos afectan también el bloqueo de otros receptores: noradrenérgicos (hipotensión), colinérgicos sequedad de boca, visión borrosa..), histaminérgicos (sedación), y serotoninérgicos (ligado al efecto antipsicótico de los neurolépticos atípicos). Los antipsicóticos atípicos actúan sobre los distintos tipos de receptores dopaminérgicos, pero fundamentalmente a nivel mesolímbico-mesocortical, no afectando la vía nigroestriatal. También actúan sobre los receptores serotonérgicos, en especial sobre el 5HT2A, siendo importante la ratio 5HT2A / D2 para explicar su acción antipsicótica. Cuadro 2.16 Mecanismo de acción de los antipsicóticos GRUPO MECANISMO DE ACCION Antipsicóticos típicos Bloqueo de los receptores dopaminérgicos (Fenotiacinas, Butirofenonas, D2 a nivel mesolímbico-mesocortical, 37  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Tioxantenos,...) nigroestriatal y tuberoinfundibular Antipsicóticos atípicos Bloqueo de los receptores dopaminérgicos (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, (D2 , D 3, y D4) a nivel mesolímbico. Posible Quietiapina, Ziprasidona, Aripiprazol) actuación sobre receptores dopaminérgicos presinápticos. Bloqueo de los receptores serotoninérgicos (5HT2A). 5.2.3. Indicaciones Cuadro 2.17 Indicaciones típicas de los antipsicóticos INDICACIONES TÍPICAS Esquizofrenia (F20) Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22) Trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23) Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24) Trastornos esquizoafectivos (F25) Otros trastornos psicóticos no orgánicos y sin especificación (F28 y F29) Episodio maníaco (F30) y Fase maníaca en Trastorno bipolar (F31.0, F31.1, F31.2) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3), en Trastorno bipolar (F31.5) y en Trastorno depresivo recurrente (F33.3) Psicosis secundaria a trastorno mental orgánico (F06), o a consumo de sustancias (F1x.5) 38  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Cuadro 2.18 Otras indicaciones de los antipsicóticos OTRAS INDICACIONES Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (borderline) (F60.3) En algunos casos de Trastorno obsesivo-compulsivo (F42) Trastornos generalizados del desarrollo (F84) Agitación en cuadros de demencia o de retraso mental Síndrome de Gilles de la Tourette (F95.2) La indicación más frecuente es la esquizofrenia. En ella el efecto de los antipsicóticos es de varios tipos: a) Tienen una actuación específica sobre los delirios, las alucinaciones, los trastornos formales del pensamiento y los síntomas catatónicos. b) Reducen de forma importante la agitación y la inquietud psicomotora sin alterar el nivel de conciencia. c) Evitan el desarrollo de nuevos síntomas psicóticos y previenen las recaidas. d) Modifican ligeramente los síntomas deficitarios de la esquizofrenia cuando se utilizan antipsicóticos atípicos. 5.2.4. Dosificación y formas de administración La estrategia de elección del fármaco se basa en su perfil de acción clínica y de efectos adversos, la historia de respuesta previa del sujeto y la respuesta subjetiva al inicio del tratamiento. No existe una dosificación establecida para ningún antipsicótico específico, ya que diferentes dosis permiten obtener una misma respuesta clínica. En la práctica es razonable comenzar con dosis bajas y aumentarlas según la necesidad. Durante la fase 39  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos activa de la enfermedad pueden utilizarse dosis equivalentes a 10-30 mg/día de haloperidol o 300-900 mg/día de clorpromacina, administradas en forma fraccionada para disminuir los efectos adversos. La utilización de dosis elevadas, instauradas de forma rápida, tan de moda en EEUU hace unos años, no han demostrado su eficacia, y sí parecen contribuir a incrementar la aparición de efectos adversos a corto y largo plazo. Se ha demostrado que existe un efecto "ventana terapéutica" para algunos neurolépticos (haloperidol, clorpromacina). Su administración por vía i.m. alcanza niveles plasmáticos terapéuticos a los 30 minutos, mientras que esto se produce a los 90 minutos si es por vía oral; este hecho debe tenerse en cuenta si lo que se busca es una sedación rápida del enfermo. En general se desaconseja la utilización conjunta de varios neurolépticos, así como la utilización profiláctica de antiparkinsonianos. Si tras cuatro o cinco semanas no se obtiene una respuesta antipsicótica, utilizando dosis adecuadas , está indicado cambiar a otro neuroléptico. Los antipsicóticos atípicos se utilizan tanto en las fases agudas como en las de mantenimiento a las dosis que se recogen en la tabla. En las distintas guías prácticas de actuación (Asociación Psiquiátrica Americana (8), Maudsley 1999 Prescribing Guidelines (13),...) se recomienda la utilización de los antipsicóticos atípicos como primera elección, por la menor presencia de síntomas secundarios extrapiramidales, la mejora de los síntomas negativos, además de su eficacia probada en los síntomas positivos. Su mayor inconveniente radica en los costes económicos directos de la medicación, que son superiores a los de los antipsicóticos tradicionales; aunque diversos estudios de farmacoeconomía argumentan que producen una reducción en costes de hospitalización y otros costes indirectos. La administración de antipsicóticos como terapia de mantenimiento ha demostrado sobradamente su valor para prevenir las recaídas (7) (5). Una vez que se ha producido la mejoría, con remisión de la fase activa, deben mantenerse dosis efectivas al menos durante 6 meses. En caso de personas que han tenido uno o dos episodios y han permanecido clínicamente compensados durante ese período, se puede comenzar una reducción lenta y progresiva de la dosis hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, y en 40  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos algunas ocasiones la reducción completa. En los casos de exacerbaciones repetidas, el tratamiento debe mantenerse indefinidamente, tratando de alcanzar la dosis mínima eficaz. Estrategias de mantenimiento a dosis bajas, intermitentes , o centradas en los pródromos, han demostrado estar asociadas a una tasa más alta de recaídas. La adherencia al tratamiento es uno de los factores que condicionan de manera más importante los resultados favorables. Por ello, este es uno de los elementos básicos de un programa de seguimiento de enfermos psicóticos. Para aquellos casos en que ha fracasado el mantenimiento de la toma oral del medicamento, existen preparados de acción prolongada, que se administran por vía i.m. en períodos que van desde las 2 a las 6 semanas. En España están disponibles en el mercado el decanoato de flufenacina (Modecate), el palmitato de pipotiacina (Lonserén), el decanoato de zuclopentixol (Cisordinol, Clopixol) y Risperidona en microesferas (Risperdal Consta). En aquellos casos de esquizofrenias resistentes (tras el fracaso de dos o tres antipsicóticos de diferentes familias) se recomienda la utilización de clozapina, que tienen un perfil farmacológico y clínico diferente. La clozapina es el primer antipsicótico atípico que se utilizó y que ha demostrado su eficacia en las esquizofrenias resistentes y en cierto grado sobre los síntomas defectuales, no produciendo practicamente efectos extrapiramidales. Da lugar a una mayor sedación y a posibles efectos adversos hemáticos (agranulocitosis), que obligan a controles hemáticos repetidos (semanales los primeros meses, mensuales con posterioridad) y a una administración protocolizada, de obligada comunicación al Ministerio de Sanidad. Cuadro 2.20 Dosificación y formas de administración de los antipsicóticos GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS FORMAS DE TERAPEUTICA ADMINISTRACIÓN Butirofenonas Haloperidol 1,5-40 mg Oral, comp.. de 41  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos 10mg; gotas 0,1mg por gota (2-3 tomas/día) Parenteral, amp. de 5mg Fenotiacinas Clorpromacina 25-1000 mg Oral, i.m. (2-3 t/d) Levomepromacina 25-1000 mg Oral (2-3 t/d) Tioridacina 30-800 mg Oral, 1mg/gota Trifluoperacina 2-30 mg Oral (2-3 t/d) Tioproperacina 10-50 mg Oral (2-3 t/d) Perfenacina 8-40 mg Oral (2-3 t/d) Flufenacina 12,5-100 mg/30d Parenteral depot Pipotiacina 50-250 mg/30d Parenteral depot Tioxantenos Tiotixeno 6-50 mg Oral Zuclopentixol 20-300 mg/15d Oral, parenteral depot y acufase Otros típicos Pimocide 1-10 mg Oral (2-3 t/d) Clotiapina 20-320 mg Oral (2-3 t/d) Sulpiride 400-1200 mg Oral (2-3 t/d) Amisulpiride 50-1200 mg Oral (2 t/d) Atípicos Clozapina 25-900 mg Oral (2-3 t/d) Risperidona 2-12 mg Oral (1-2 t/d), parenteral depot Olanzapina 5-30 mg Oral (1-2 t/d) Quetiapina 150-750 mg Oral (2-3 t/d) 42  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Ziprasidona 40-160 mg Oral (2 t/d), parenteral (i.m.) Aripiprazol 15-30 mg Oral (1-2 t/d) 5.2.5. Efectos secundarios Los efectos adversos (Cuadro 2.21) frecuentes son los síntomas extrapiramidales, bien en forma de distonías agudas, acatisia, parkinsonismos o discinesias tardías; la hipotensión y los efectos anticolinérgicos periféricos. La aparición de síntomas extrapiramidales se trata con la administración de antiparkinsonianos (biperideno 4-12 mg/día), mientras persiste el cuadro. La discinesia tardía es un efecto retardado de los antipsicóticos que se produce tras su consumo prolongado, siendo más frecuente en mujeres y en personas mayores de 50 años. El síndrome neuroléptico maligno, aunque infrecuente, es una complicación potencialmente fatal del tratamiento antipsicótico. Se caracteriza por hipertermia, efectos extrapiramidales severos y disfunción autonómica. La analítica muestra un aumento de leucocitos de la CPK, de las enzimas hepáticas y de la mioglobulina plasmática (7). Cuadro 2.21 Efectos secundarios de los antipsicóticos GRUPO EFECTOS SECUNDARIOS FENOTIACINAS Efectos extrapiramidales como: pseudoparkinsonismo (temblor, rigidez, lentitud de movimientos, facies inexpresiva), acatisia (inquietud, dificultad para mantenerse sentado), distonias agudas (crisis oculogiras, tortícolis,...) discinesias tardías (movimientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua, cara,...). Sedación y somnolencia. Hipotermia. Síndrome 43 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos neuroléptico maligno. Disminución del umbral para las convulsiones. Efectos anticolinergicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, congestión nasal). Hipotensión y cambios en el ECG. Trastornos endocrinos (galactorrea, amenorrea, disminución de la libido...). Dermatosis. La clorpromacina puede dar lugar a trastornos hematológicos y hepáticos. La tioridacina puede producir también alteraciones en la retina y disfunción en la eyaculación. BUTIROFENONAS Como las fenotiacinas TIOXANTENOS Como las fenotiacinas OTROS El pimocide puede producir arritmias cardíacas. El amisulpiride puede dar lugar a: insomnio, agitación, ansiedad, ganancia de peso, hiperprolactinemia y sedación ATÍPICOS La clozapina puede producir: sedación, disminución del umbral convulsivógeno, efectos anticolinérgicos, aumento de peso, agranulocitosis y leucopenia. La risperidona puede dar lugar a: agitación, ansiedad, hipotensión, dolor abdominal, nausea, aumento de peso y disfunciones sexuales por cambios en la prolactina. La olanzapina se asocia con: sedación, aumento de peso, hipotensión, efectos anticolinérgicos , cambios en el metabolismo de la glucosa y en las pruebas hepáticas. La quietiapina se relaciona con: hipotensión, sedación, sequedad de boca, estreñimiento, aumento de peso, vértigo, cambios en las pruebas hepáticas y tiroideas y posibilidad de formación de cataratas. 44 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos La ziprasidona se relaciona con: molestias gástricas, nauseas, mareos y somnolencia, así como con un ligero aumento del espacio QTc del ECG. El aripiprazol se relaciona con: mareos, insomnio, acatisia, somnolencia y temblor; visión borrosa, molestias gástricas y dolor de cabeza. 5.2.6. Interacciones medicamentosas Cuadro 2.23 Interacciones medicamentosas de los antipsicóticos GRUPO INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS FENOTIACINAS Antiácidos (disminuyen la absorción), anticolinérgicos, litio, antiepilépticos, antidepresivos, sedantes, sulfonilureas, cimetidina. BUTIROFENONAS Como las fenotiacinas, más el astemizol y la terfenadina TIOXANTENOS Como las fenotiacinas OTROS Como las fenotiacinas. El pimocide interacciona también con los diuréticos y algunos fármacos cardioactivos. El amisulpiride interacciona con otros sedantes e hipotensores. ATÍPICOS La nicotina y la carbamacepina reducen los niveles de olanzapina. El ketoconazol y la nefazodona aumentan los niveles de quetiapina. La clozapina interacciona con aquellos fármacos que deprimen 45  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos la producción de leucocitos (citotóxicos, sulfonamidas, cloranfenicol, fenotiacinas, carbamacepina). Los ISRS (menos el citalopram) y la risperidona aumentan los niveles plasmáticos de clozapina. La nicotina, la carbamacepina y la fenitoina disminuyen los niveles plasmáticos de la clozapina. 5.2.7. Información al paciente La información más relevante en el caso de los antipsicóticos tiene que ver con la importancia de tomar la medicación durante el tiempo indicado por el psiquiatra. Sin lugar a dudas el problema más relevante en los casos de psicosis, sobre todo de tipo esquizofrénica, es la falta de conciencia de enfermedad. Una parte muy importante del tiempo de consulta directa con los pacientes, y del trabajo que se realiza en los programas de continuidad de cuidados (“Case Management”) o de seguimiento, tiene que ver con la toma de conciencia de enfermedad y con la negociación sobre los tratamientos más indicados que el paciente debe realizar. En este sentido la información veraz, que no alarmista, sobre los efectos terapéuticos y secundarios de los fármacos prescritos es fundamental. Uno de los momentos más difíciles al informar al paciente y su familia es cuando una persona ha presentado más de un brote esquizofrénico y hay que comunicarle que debe continuar con la medicación al menos durante cinco años, o bien indefinidamente sino se quiere que aparezcan recaídas. En general la comparación con otras enfermedades crónicas, como la diabetes o la hipertensión, que exigen la toma de medicación de modo indefinido, pero que no imposibilitan a la persona para llevar una vida normal, suelen ser de utilidad. En el caso de la Clozapina, cuyo tratamiento está protocolizado a nivel nacional, deben explicarse las razones por las cuales es necesario realizar las analíticas y los beneficios que aporta el tratamiento. También es necesario informar sobre los 46  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos síntomas de alarma (cuadro infeccioso que no remite con tratamiento) por los que debe ponerse en contacto con su médico. 5.3. Ansiolíticos e hipnóticos Los primeros fármacos con efecto hipnótico y ansiolítico que se utilizaron, los barbitúricos y el meprobamato, hace tiempo que dejaron de usarse por las importantes consecuencias de sus efectos tóxicos (adicción, sobredosis e intentos autolíticos). El descubrimiento de las benzodiacepinas (en 1959 se sintetizó el clordiacepoxido) (6) con una buena actividad terapéutica de reducción de la ansiedad, y un bajo nivel de efectos adversos, ha supuesto un cambio en los usos tanto de profesionales, como de pacientes. Un avance significativo se produjo en 1977 cuando se identificaron receptores específicos para las BZD en el organismo, ligados al receptor GABA (neurotransmisor inhibidor) y a los canales del cloro. Su utilización masiva (en casi todos los países las benzodiacepinas (BZD) son los psicofármacos más prescritos) ha levantado la alarma, ya que aunque con un perfil de efectos secundarios menos peligroso, si da lugar a dependencia cuando se utiliza repetidamente. Las recomendaciones van en la línea de un uso restringido de estos productos y por períodos cortos (los ingleses aconsejaban no prescribirlas por más de dos meses), utilizando otras medidas no farmacológicas (relajación, técnicas de manejo del estrés, psicoterapia,...) en primer lugar. Las BZD además de sus efectos ansiolíticos presentan también efectos hipnóticos, miorrelajantes y anticonvulsivantes. La longitud de su acción determina el perfil clínico de la mayoría de las BZD. En base a estos dos aspectos, algunas sustancias muestran una acción ansiolítica más marcada, específica y larga; mientras que otras son más hipnóticas y tienen una acción más corta. Estos perfiles son los que determinan su uso clínico. Las investigaciones más recientes han tratado de encontrar 47  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos productos, bien con efecto ansiolítico, bien con efecto hipnótico, que no produzcan tolerancia y dependencia. Recientemente se ha empezado a utilizar la melatonina para regular el ritmo sueño vigilia. Estudios preliminares parece que demuestran su eficacia en el “jet lag”, pero aunque en USA se puede conseguir sin receta médica, la FDA (Food and Drug Administration) no la ha aprobado aún. En nuestro país no está comercializada. 5.3.1. Tipos de ansiolíticos e hipnóticos Aunque los barbitúricos y el meprobamato no han desaparecido todavía del mercado y tienen acciones ansiolíticas e hipnóticas, las restricciones existentes para su uso (dados los importantes efectos secundarios existentes), hacen muy improbable que sean empleados en la práctica clínica habitual. Los grupos más importantes que se utilizan actualmente en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio son: a) Benzodiacepinas que por su estructura química puede pertenecer a tres grandes grupos de BZD: las 1,4-BZD; las 1,5-BZD; y las BZD tricíclicas. Clínicamente se caracterizan por producir varios efectos: sedación y disminución de la ansiedad, reducción del insomnio, relajación muscular, y efectos anticonvulsivante. En el Cuadro 2.24 se recoge el perfil de los principales ansiolíticos en relación a estas acciones. Clínicamente su clasificación se realiza según la duración de su acción: de acción larga, media y corta. Las de acción más larga suelen dar lugar a metabolitos activos (desmetildiacepan) con una vida media de más de 60 horas, que mantienen sus efectos una vez eliminados los fármacos administrados. En general las de acción más corta tienen un comienzo de acción más rápido, eliminándose antes, mostrando más efecto hipnótico, y teniendo más probabilidad de dar lugar a desarrollo de tolerancia y dependencia. En los Cuadros 2.25 y 2.26 se recogen las características farmacodinámicas de los distintos tipos de BZD. 48  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos b) Azapironas, que son sustancias sin acción sobre los receptores BZD, con efectos más ligados a la serotonina. Su principal representante es la buspirona, que clínicamente se caracteriza porque produce específicamente efecto ansiolítico, pero no de un modo inmediato, sino que necesita la administración durante al menos dos semanas para que se noten sus efectos. Tampoco da lugar a tolerancia y dependencia, por lo que se indica en cuadros crónicos de ansiedad. c) Beta-Bloqueantes, que actúan sobre los receptores Beta-Adrenérgicos reduciendo los síntomas somáticos de la ansiedad, tales como el temblor o las palpitaciones. El principal representante de este grupo es el propanolol. Se utiliza fundamentalmente para combatir la ansiedad situacional. d) Hipnóticos no BZD, que agrupan sustancias, cuya estructura química no es benzodiacepínica, pero que presentan efecto hipnótico. Los dos grupos más representativos son las imidazopirinas (como el zolpidem) y las ciclopirrolonas (como la zoplicona). No aumentan la somnolencia diurna, ni producen ansiedad de rebote. No aumentan la tolerancia y sólo ocasionalmente se producen síntomas de abstinencia tras su supresión. e) Otros fármacos, como los antihistamínicos que pueden utilizarse por sus efectos sedantes. Aunque en el tratamiento de muchos síndromes de ansiedad (Síndrome de ansiedad generalizada, Trastorno de crisis de angustia, Agorafobia, TOC...) se utilizan fármacos antidepresivos, al no ser su acción ansiolítica la acción farmacológica primordial buscada se ha preferido no incluirlos en este trabajo. 49 Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Cuadro 2.24 Perfil clínico de los ansiolíticos e hipnóticos EFECTO BZD BARBITÚRICOS AZAPIRONAS HIPNÓTICOS NO BZD ANSIOLÍTICO ++ ++ ++ + HIPNOTICO ++ ++ - ++ ANTICONVULSIVANTE ++ +++ - - SEDANTE / AMNESIA +++ ++ - - ANESTESICO - ++ - - RELAJANTE ++ - - - MUSCULAR Cuadro 2.25 Perfil farmacodinámico de las benzodiacepinas (BZD) TIPO BZD VIDA MEDIA METABOLIZACIÓN LARGA 24-60 horas Oxidación Sensible a las alteraciones ACCIÓN hepáticas INTERMEDIA 12-30 horas Glucuronización No se altera si existe afectación hepática CORTA 3-15 horas Citocromo P450 Interaccionan con otras ACCIÓN sustancias que son metabolizadas por esta vía. Cuadro 2.26 Caracteristicas de las benzodiacepinas (BZD) según la duración de su acción (7) FACTOR BZD CORTA ACCIÓN BZD LARGA ACCION Potencia Alta Baja 50  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Dosificación /4-6 h 1-2 veces /día Ansiedad interdosis Frecuente Rara Acumulación en sangre Poca o ninguna Frecuente Resaca posthipnótica Nula o leve Moderada Ansiedad de rebote Frecuente Infrecuente Riesgo de dependencia Alto Bajo Comienzo de los síntomas 1-3 días 4-7 días de abstinencia Duración de los síntomas 2-5 días 8-15 días de abstinencia Síndrome de abstinencia Severo Leve o moderado Efectos paradójicos Frecuentes Infrecuentes Amnesia anterógrada Frecuente Infrecuente Metabolitos activos Ninguno o pocos Muchos 5.3.2. Mecanismo de acción El descubrimiento de los receptores benzodiacepínicos ha supuesto un hito fundamental en la investigación psicofarmacológica. Estos receptores específicos están ligados a los receptores del GABA, de tipo A, y cuando se unen a ellos las BZD se produce una apertura de los canales del cloro haciendo a la neurona más resistente a la excitación. La mayor densidad de receptores BZD se encuentra en la amigdala, lo que sugiere que este lugar es importante en la acción de los fármacos ansiolíticos. Los barbitúricos en cambio parece que se fijan directamente a los propios canales del cloro. Existen fármacos que antagonizan la acción de las BZD, fijándose a los 51  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos receptores benzodiacepínicos y desplazando a las BZD que había anteriormente; por este motivo se utilizan en el tratamiento de la intoxicación por BZD. Algunas sustancias cuya estructura química no es benzodiacepínica sin embargo también actúan sobre los receptores BZD y tienen efecto hipnótico, como es el caso del zolpidem y de la zoplicona. Estas sustancias con dosis más bajas muestran efecto hipnótico, pero no relajante muscular, ni anticonvulsivante, con menor tendencia para producir dependencia. Cuadro 2.27 Mecanismo de acción de los ansiolíticos e hipnóticos GRUPO MECANISMO DE ACCION BENZODIACEPINAS Existen receptores específicos benzodiacepínicos (BZ1, BZ2 ) que están íntimamente ligados al receptor GABAA , que al fijarse en ellos las BZD se produce una apertura del canal del ión cloro, haciéndose más resistente la neurona a la excitación. AZAPIRONAS Actúa sobre los receptores 5HT1A a nivel presináptico (como agonista) y a nivel postsináptico (como agonista parcial) produciendo un fenómeno de regulación a la baja (“downregulation”) de los receptores 5HT2 como los antidepresivos. HIPNÓTICOS NO BZD El zolpiden es una imidazopirina que se liga a los receptores BZD1 y que presenta efecto hipnótico a bajas dosis La zoplicona es una ciclopirrolona que también se une a los receptores BZD1 y que muestra efecto hipnótico, modificando de manera diferente a las BZD la estructura 52  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos del EEG del sueño. BETA-BLOQUEANTES Bloquean los receptores Beta-Adrenérgicos disminuyendo las manifestaciones periféricas de la ansiedad (sudoración, temblor, taquicardia, dificultades respiratorias, molestias intestinales...) ANTAGONISTAS DE LAS Se unen a los receptores benzodiacepínicos BZD desplazando las BZD que se encuentran ligadas a las mismas, sin producir efecto ansiolítico ni hipnótico. 5.3.3. Indicaciones Cuadro 2.28 Indicaciones típicas de los ansiolíticos e hipnóticos INDICACIONES TÍPICAS Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (F41.0) Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (F43) Trastornos no orgánicos del sueño (F51) Síndrome de abstinencia alcohólica (F10.3) Cuadro 2.29 Otras indicaciones de los ansiolíticos e hipnóticos OTRAS INDICACIONES (COMO TRATAMIENTO COADYUVANTE) Trastornos de ansiedad fóbica (F40) Trastorno obsesivo-compulsivo (F42) Trastornos disociativos (de conversión) (F44) Trastornos afectivos 53  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Trastornos psicóticos 5.3.4. Dosificación y formas de administración Cuadro 2.31 Dosificación y formas de administración de los ansiolíticos e hipnóticos GRUPO PRINCIPIO ACTIVO DOSIS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN BZD Midazolan 1-5 mg/d Oral, 1v/d ACCION CORTA Triazolan 0,125–0,250 mg/d Oral, 1v/d Loprazolam Oral, 1v/d INTERMEDIA Oxacepan 30-120 mg/d Oral, 2-3v/d Lormetacepan 1-2 mg/d Oral, 1v/d Loracepan 2-4 mg/d Oral, 2-3v/d Bromacepan 1,5-18 mg/d Oral, 2-3v/d Halacepan 60-160 mg/d Oral, 2-3v/d Ketazolan 15-90 mg/d Oral, 2-3v/d Bentacepan 25-75 mg/d Oral, 2-3v/d Flunitracepan 1-2 mg/d Oral, 1v/d Clobazan 10-30 mg/d Oral, 2-3v/d BZD Clordiacepóxido 15-100 mg/d Oral, 2-3v/d ACCIÓN LARGA Clonacepan 0,5-10 mg/d Oral, 2-3v/d Cloracepato 5-150 mg/d Oral, 2-3v/d I.m, I.v. 54  Mª Fe Bravo Ortiz Psicofarmacológia para psicólogos Diacepan 2-40 mg/d Oral, 2-3v/d