Diapositivas de Psicofarmacología PDF

Máster Psicología General Sanitaria Psicofarmacología en los trastornos mentales  Psicofarmacología de la depresión 05 Antidepresivos 07 Ansiolíticos...

Máster Psicología General Sanitaria Psicofarmacología en los trastornos mentales  Psicofarmacología de la depresión 05 Antidepresivos 07 Ansiolíticos 46 Estabilizadores del ánimo 65 Antipsicóticos 78 Futuro de la psicofarmacología 94 Actividades prácticas 98 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  Recuerdo… Factores neuroquímicos ü Hay muchos tipos de neurotransmisores. ü Se denominan con siglas (por ejemplo 5-HT -> serotonina, DA -> dopamina, NA -> noradrenalina, etc). ü El principal NT excitatorio es el glutamato y el principal NT inhibitorio es el GABA. ü Cada NT se segrega en algunas regiones del cerebro ( Núcleo accumbens -> DA, etc).. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  Recuerdo… Factores neuroquímicos ü Los diferentes receptores de NT tienen nombres dependiendo de la primera sustancia que se descubrió que los activaba. ü Por ejemplo: Ach tiene un receptor nicotínico y otro llamado muscarínico.. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  Recuerdo… Factores neuroquímicos ü Agonistas: favorecen la liberación o dificultan la recaptación/degradación. ü Antagonistas: dificultad la liberación o facilitan la recaptación/degradación. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 5  1. PSICOFARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN 3 tipos de trastornos depresivos: - Depresión Remisión en la depresión. Distimia y tr. Adaptativo - Distimia Fármacos reducen y mejora irritación, llanto, pensamiento - Tr. adaptativo rumiativo… ¿Son todos los fármacos antidepresivos son igual de eficaces? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 7  1. ANTIDEPRESIVOS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 8  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN. HIPÓTESIS MONOAMINÉRGICA: Hipofuncionamiento de los sistemas monoaminérgicos (NE, 5-HT y DA) Estado normal Depresión © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN. HIPÓTESIS MONOAMINÉRGICA: El respaldo a la teoría monoaminérgica del estado de ánimo es muy débil. Uno de los principales problemas a día de hoy es que Déficit en los niveles de 5-HT no hay ni un solo artículo peer-reviewed que pueda ser citado Estudios con 5-HIAA (metabolito de la 5-HT) en el LCR (ò) con precisión para apoyar directamente la deficiencia de serotonina en cualquier trastorno del estado de ánimo. https://www.youtube.com/watch?v=bl05Lhu4gj0 https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN. Acción antidepresiva-estimulante HIPÓTESIS MONOAMINÉRGICA: (fármacos, TEC, anfetaminas) Hipofuncionamiento de los sistemas monoaminérgicos (NE, https://www.youtube.com/watch?v=wnSdYUgPsgA 5-HT y DA) https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. ASPECTOS GENERALES CARACTERÍSTICAS GENERALES: 1. Retraso en el inicio de la acción terapéutica 2. Inducen ansiedad y algunos pueden desencadenar trast. bipolar 3. Muchos tienen efectos terapéuticos similares (difieren en perfil de tolerabilidad y efectos secundarios) 4. Aumentan las monoaminas en el SNC 5. Regulación a la baja de determinados receptores © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 12  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ¿Cómo ejercen su efecto los antidepresivos? Recaptación Degradación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. ASPECTOS GENERALES 1) Entre la mitad y 2/3 de 1) “Agotamiento” de la respuesta pacientes responden a al tratamiento cualquier antidepresivo 2) Pacientes “refractarios” al 2) Hasta 90 % o más tratamiento sujetos pueden 3) Hasta la mitad de pacientes responder si se no muestra remisión prueban diferentes antidepresivos o combinaciones 3) Los antidepresivos reducen el índice de recaída © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS 1. Antidepresivos tricíclicos 2. Inhibidores de la monoamino- oxidasa (IMAOS) 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 4. Otros antidepresivos: IRN, IRND, IRSN, NaSSA, ASIR 5. Nuevas estrategias psicofarmacológicas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 15  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Tricíclico = Molécula de 3 anillos Primero se probaron como antipsicóticos y durante las pruebas clínicas se descubrió que también funcionaban como antidepresivos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 16  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS q AMITRIPTILINA: Deprelio, Tryptizol q IMIPRAMINA: Elepsin, Tofranil q CLOMIPRAMINA: Anafranil, Anafranil Retard DOXEPINA: Sinequan q NORTRIPTILINA: Martimil, Paxtibi q TRIMIPRAMINA: Surmontil q MAPROTILINA: Ludiomil q AMOXAPINA: Asendin, Asendis, Defanyl q DESIPRAMINA: Nebril, Norpramina, Pertofrane © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 17  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS IMIPRAMINA CLOMIPRAMINA ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ¿Y MI AMIga CLOe ? AMITRIPTILINA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 18  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS MECANISMO DE ACCIÓN: -Bloqueo de la recaptación de monoaminas (NA y 5-HT) -Regulan a la baja los receptores beta-adrenérgicos y de 5-HT2 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN Recaptación Mejora estado Inhibidor de ánimo recaptación 5-HT Mejora estado de ánimo Inhibidor recaptación NA Stahl S M, Essential 6-28 Psychopharmacology (2000) 6-29 Degradación 20 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: EFECTOS SECUNDARIOS. Anti receptor Anti receptores Efectos anticolinérgicos 1 histamina H1 Noradrenérgico (anti receptor Alfa1 muscarínico ->M1) Hipotensión y Aumento de peso Boca seca, visión borrosa, retención de mareos, Bloqueo y sedación orina, somnolencia, estreñimiento, canales de sodio problemas de memoria. cerebro corazon En sobredosis también bloquean canales de sodio de corazón y cerebro → arritmias y convulsiones, coma. Alta letalidad en sobredosis (parada cardiaca) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 21  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS USOS CLÍNICOS - Depresión mayor - Profilaxis de la depresión mayor recurrente - Depresión secundaria a otros trastornos mentales - Fase deprimida del trastorno bipolar - TOC (clomipramina) - Enuresis en niños y adolescentes (imipramina) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 22  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS NO RECOMENDABLES EN PACIENTES CON: - Obesidad - Confusión - Demencia - Problemas cardiovasculares - Alteraciones del sueño © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 23  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS 1. Antidepresivos tricíclicos 2. Inhibidores de la monoamino- oxidasa (IMAOS) 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 4. Otros antidepresivos: IRN, IRND, IRSN, NaSSA, ASIR 5. Nuevas estrategias psicofarmacológicas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 24  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) MECANISMO DE ACCIÓN – Inhibidores inmediatos del enzima monoamino- oxidasa (MAO) – Las monoaminas (DA, 5-HT y NA) permanecen más tiempo en la sinapsis MAO-A: Depresión (5-HT y NA) MAO-B: Daño cerebral (DA) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 25  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN Degradación Degradación IMAO Enzima (MAO) Enzima (MAO) Serotonina, Serotonina, Noradrenalina Noradrenalina y dopamina y dopamina Degradación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 26  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) REVERSIBLES (inactivan a la MAO durante un tiempo limitado) IRREVERSIBLES (inactivan a la MAO siempre) SELECTIVOS (afecta a uno de los tipos de MAO, es decir A o B) MAO-A: Depresión (5-HT y NA) NO SELECTIVOS (afecta a todos los tipos de MAO) MAO-B: Daño cerebral (DA) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 27  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) CLASIFICACIÓN 1. INHIBIDORES IRREVERSIBLES: Destruyen para siempre la MAO-A y la MAO-B MAO-A: Depresión (5-HT y NA) MAO-B: Daño cerebral (DA) 2. INHIBIDORES REVERSIBLES: Inhibición reversible (24h aprox)de la MAO-A y MAO-B. MAO-A: Depresión (5-HT y NA) MAO-B: Daño cerebral (DA) Los primeros IMAOs eran irreversibles y no selectivos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) 1. INHIBIDORES IRREVERSIBLES: 1. IRREVERSIBLES NO SELECTIVOS - ISOCARBOXAZIDA: Enerzer, Marplan - FENELCINA: Nardil, Nardelzine - IPRONIAZIDA: Iproniazida linfardo - TRANILCIPROMINA: Parnate 2. IRREVERSIBLES SELECTIVOS - IMAO-A: Clorgilina - IMAO-B: Pargilina © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 29  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) 2. INHIBIDORES REVERSIBLES: 1. MAO-A (Inhibición de la MAO + segura: permiten comer alimentos que se metabolicen en TIRAMINA) - MOCLOBEMIDA: Manerix - BROFAROMINA 2. MAO-B (No antidepresivo: Usado en Enf Parkinson) - SELEGILINA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 30  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) USO CLÍNICO - Antidepresivo (3ª elección) -TOC - Estados fóbico-ansiosos: fobia social, agorafobia, crisis de pánico - Narcolepsia - Bulimia © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) EFECTOS SECUNDARIOS - + GRAVE: Crisis hipertensivas por interacción del IMAO con TIRAMINA (amina presente en alimentos) “EFECTO QUESO” TIRAMINA ↑ Actividad simpática ( ↑ liberación NA) ↑ Presión sanguínea y tasa cardíaca ↑ Infarto / Hemorragia cerebral https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/depression/expert- answers/maois/faq-20058035 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 32  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) - ALIMENTOS A EVITAR: Queso y carnes curadas, conservas de carne, pescado y aves caducadas o mal conservadas, habas, extractos de carne TIRAMINA concentrada, alimentos fermentados, salsa/condimentos de soja, cerveza de barril. - CON MODERACIÓN: Vino tinto o blanco (23.6 cl/día); cerveza (2/día) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 33  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 34  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINO- OXIDASA (IMAOS) OTROS EFECTOS SECUNDARIOS – Hipotensión – Mareo – Cefalea – Sequedad de boca – Aumento de peso –Insomnio o hipersomnia – Estreñimiento o diarrea – Hipomanía © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 35  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS 1. Antidepresivos tricíclicos 2. Inhibidores de la monoamino- oxidasa (IMAOS) 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 4. Otros antidepresivos: IRN, IRND, IRSN, NaSSA, ASIR 5. Nuevas estrategias psicofarmacológicas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 36  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) CUANDO ADMINISTRAMOS ISRS Bloqueo recaptación de serotonina Aumenta liberación de 5-HT en el terminal axónico y área somatodendrítica Regulación “a la baja” de los receptores postsinápticos 5-HT2 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 37  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Recaptación Stahl S M, Stahl S M, Essential Psychopharmacolog 6-34 Essential Psychopharmacolog 6-34 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 38  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) ANTIDEPRESIVOS. ISRS EL PROCESO REQUIERE TIEMPO “LATENCIA TERAPÉUTICA” (2-3 SEMANAS) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 39  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) TIPOS -Fluoxetina -Fluvoxamina -Paroxetina -Sertralina -Citalopram -Escitalopram © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 40  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Ansiedad EFECTOS SECUNDARIOS Agitación, acatisia (incapacidad para Motora Autonómico mantenerse quieto) y temblor Ataques de pánico Boca seca, nauseas- (no poder Insomnio. estar quieto) Disfunción sexual: anorgasmia y vómitos, diarrea, pérdida eyaculación retardada de apetito. Ansiedad, ataques de pánico e insomnio Mareos y sudor. Alteraciones gastrointestinales Náuseas, vómitos y pérdida de apetito Anorgasmia/eyaculación retardada. Sequedad de boca Mareo Sudor © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 41  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS 1. Antidepresivos tricíclicos 2. Inhibidores de la monoamino- oxidasa (IMAOS) 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 4. Otros antidepresivos: IRN, IRND, IRSN, 5. Nuevas estrategias psicofarmacológicas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 42  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS OTROS ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES INHIBIDORES INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA SELECTIVOS DE LA SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE RECAPTACIÓN DE RECAPTACIÓN DE NA NA y DA (INRD): 5-HT y NA (IRSN): (IRN): Bupropión Venlafaxina Reboxetina ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS SELECTIVOS LOS RECEPT. NA DE LOS RECEPT. 5HT2A E ALFA2 Y RECEPT. H1, INHIBIDORES RECAPTACIÓN 5HT2, 5HT3 (NaSSA): 5-HT (ASIR): Mirtazapina Trazodona © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 43  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS 1. Antidepresivos tricíclicos 2. Inhibidores de la monoamino- oxidasa (IMAOS) 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 4. Otros antidepresivos: IRN, IRND, IRSN, NaSSA, ASIR 5. Nuevas estrategias psicofarmacológicas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 44  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS NUEVAS ESTRATEGIAS PSICOFARMACOLÓGICAS KETAMINA - Antagonista no competitivo de los receptores NMDA - Usado como anestésico y droga recreativa. - Uso como antidepresivo: admón. Intravenosa e intranasal (EsKetamina). - Uso en depresión profunda y con tendencia suicida. - Efecto rápido (2-3h), que dura poco tiempo (48h). - Efectividad: 50%. - En estudio clínico: ↑ seguridad (alucinaciones, problemas memoria, adicción, sedación, desmayos, mareos….) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 45  FARMACOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN ANTIDEPRESIVOS. TIPOS NUEVAS ESTRATEGIAS PSICOFARMACOLÓGICAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 46  3. ANSIOLÍTICOS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 47  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ETIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD: BIOLOGÍA Sistemas neuroquímicos con un papel destacado en la ansiedad: -Gabaérgico -Noradrenérgico (estimulación eléctrica del locus coeruleus, principal núcleo de NA, provoca ansiedad) -> Propanolol (Beta-Bloqueante) -Serotoninérgico (exceso de 5-HT) -> Buspirona (agonista parcial de la serotonina) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 48  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD Según los hallazgos de la literatura, el propanolol administrado antes de la reactivación de la memoria traumática disminuyó la gravedad de los síntomas de PTSD, redujo las respuestas fisiológicas (p. ej., frecuencia cardíaca, conductancia de la piel, presión arterial) y mejoró el rendimiento cognitivo en personas con PTSD. Cuando se utilizó como medida preventiva después de un trauma, el propanolol no redujo significativamente el riesgo de trastorno de estrés postraumático o trastorno de estrés agudo posterior en comparación con el placebo o ningún tratamiento. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 49  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ETIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD: ETIOLOGÍA GABA principal neurotransmisor inhibitorio. ¿Esto que quiere decir? Hace que las neuronas se “desactiven” Cuando GABA se une a sus receptores que genera potenciales postsinápticos inhibitorios en las neuronas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 50  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD GABA ETIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD: ETIOLOGÍA Sito de unión de las Las BENZODIACEPINAS son los principales benzodiacepinas fármacos para la ansiedad. Benzo Sito de unión de GABA ¿Cómo ejercen su efecto? Mediante su unión al receptor de GABA A. Como el receptor puede unirse a varias moléculas (GABA, Benzos, etc) se le suele denominar COMPLEJO RECEPTOR-GABA Receptor GABA A Cl- BENZODIACEPÍNICO (CANAL DE CLORO) COMPLEJO RECEPTOR-GABA https://www.youtube.com/watch?v=1REgoCxdUj4 BENZODIACEPÍNICO. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 51  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ETIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD: ETIOLOGÍA Sito de unión de las benzodiacepinas Sito de unión de GABA Cuando la benzodiacepina se une al receptor GABA A lo hace en otro sitio diferente a donde se une el neurotransmisor GABA ( lo que se denomina ALOSTERISMO) Cuando la benzodiacepina se une al receptor Receptor GABA A facilitan la unión del neurotransmisor GABA. Las benzodiacepinas NO sustituyen a GABA. COMPLEJO RECEPTOR-GABA BENZODIACEPÍNICO. Son moduladores alostéricos positivos © Copyright Universidad Europea. 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Todos los derechos reservados 57  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD BENZODIACEPINAS Benzodiacepinas Sedante Anticonvulsionante Ansiolitico Relajante muscular (inductor del sueño) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 58  Ansiolítico Sedante Anticonvulsionante (inductor del sueño) Flurazepam: Dormodor Vida media larga Diazepam: Valium, Ansium… Clonazepam Flunitrazepam: mayor o igual a 24 Clordiacepóxido: Normide, (Rivotril) Rohipnol horas Relaxedan… Nitrazepam: Serenade Vida media Lorazepam: Divial, Orfidal Oxazepam: Adumbran, intermedia Aplakil… entre 6 y 24 horas Temazepam: Dasuen Triazolam: Halción Vida corta Alprazolam (Trankimazin) Midazolam: 3 a 5 horas Dormicum © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 59  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ANSIEDAD. TIPOS BENZODIACEPINAS INDICACIONES CLÍNICAS Se utilizan con diferentes indicaciones: Son agentes sintomáticos y solo son útiles en Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG) tratamientos a corto plazo debido al desarrollo de tolerancia y dependencia a sus efectos Trastornos Fóbicos (agorafobia, fobia social, farmacológicos fobia simple) Ataques de pánico y trastorno de pánico Pero estos Trastorno por estrés post-traumático (TEPT) trastornos son en Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) su mayoría de larga evolución © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 60  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ANSIEDAD. TIPOS BENZODIACEPINAS INDICACIONES CLÍNICAS INSOMNIO CONVULSIONES CONTRACTURAS, ESPASMOS MUSCULARES Síndrome de abstinencia alcohólica aguda y crónica En general: enfermedades que cursen con ansiedad, insomnio Agitación psicótica aguda y tensión emocional © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 61  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ANSIEDAD. TIPOS BENZODIACEPINAS EFECTOS SECUNDARIOS En general son fármacos seguros, bien tolerados (solo 10 % de sujetos presentan efectos secundarios importantes): Alteraciones en el receptor bzd: tolerancia y dependencia (con uso crónico y dosis elevada) Sedación y somnolencia -> Incremento del riesgo de accidentes Depresión centros respiratorios, especialmente en interacción con alcohol Alteración funciones mentales (atención, memoria, tiempo de reacción)/ Confusión y desorientación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 62  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ANSIEDAD. TIPOS BENZODIACEPINAS EFECTOS SECUNDARIOS En general son fármacos seguros, bien tolerados (solo 10 % de sujetos presentan efectos secundarios importantes) Descoordinación motora (ataxia) Agresividad y hostilidad (hasta 10 % de pacientes) Desinhibición conductual Alteración función sexual Incremento del riesgo de accidentes © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 63  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ¿Tiempo? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 64  FARMACOLOGÍA DE LA ANSIEDAD ¿Melatonina? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 65  4. ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 66  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. ETIOLOGÍA -GENÉTICA: Importancia de los factores genéticos (modelo vulnerabilidad genética- estrés) -METABOLISMO: Aumento del metabolismo cerebral -NEUROTRANMISORES: Alteraciones en NA, 5-HT, DA -HORMONAS: Alteraciones neuroendocrinas https://www.youtube.com/watch?v=ln1JTOJ4dyU © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 67  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. CARBONATO DE LITIO (Plenur) MECANISMO DE ACCIÓN -Inhibe DA y ↑ acción del GABA - ↑ transmisión de NA y 5-HT. - ↓ receptores 5HT2 y alfa2. - Estabiliza ritmos circadianos desincronizados. DA GABA NA 5-HT © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 68  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. CARBONATO DE LITIO (Plenur) CARBONATO DE LITIO (Plenur) Trastorno bipolar: Tratamiento de episodios maníacos agudos en trastornos bipolares (80% R). Tratamiento de episodios depresivos en trastornos bipolares (70% R). Profilaxis de los episodios maníacos recurrentes en trastornos bipolares (50% R). Trastrono depresivo: Coadyuvante de antidepresivo en el tratamiento de la depresión unipolar (50%R) Ayuda en prevención de suicidio en los t. del estado de ánimo. https://www.youtube.com/watch?v=rkjN2iEVJYc © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 69  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO Los estabilizadores del estado de ánimo que vamos a estudiar siempre tienen los siguientes efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales (vómitos, nauseas). Alteraciones motoras Somnolencia y sedación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 70  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. CARBONATO DE LITIO (Plenur) EFECTOS SECUNDARIOS A CORTO PLAZO -Gastrointestinales: estreñimiento, náuseas, vómitos... -Ganancia de peso. -Pérdida de cabello. -Acné. -Temblores y debilidad muscular, descoordinación -Sedación: somnolencia y letargia. -Trast cognitivos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 71  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. OTROS FÁRMACOS GABA CARBAMAZEPINA (anticonvulsivo): Modulador del sistema del GABA. DA VALPROATO SÓDICO (anticonvulsivo): Estimula la acción inhibitoria del GABA. Inhiben la liberación de la DA reduciendo los efectos maniacos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 72  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO CARBAMAZEPINA y VALPROATO SÓDICO Cosas en común: -Se utilizan como segunda línea. -Son útiles en los cicladores rápidos. -Ambos son anticonvulsionantes. -Ambos producen alteraciones hepáticas y toxicidad fetal. -Ambos son utilizados en el tratamiento del dolor © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 73  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. CARBAMAZEPINA q Anticonvulsivo q Manía aguda (pacientes que no responden al Litio) q Trastorno maníaco-depresivo (poco antidepresivo) q Profilaxis (cicladores rápidos) q *Dolor neuropático/efectos ansiolíticos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 74  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. CARBAMAZEPINA EFECTOS ADVERSOS q Diplopía y visión borrosa q Fatiga q Vértigos, vómitos y náuseas q Ataxia: aumento gradual de la dosis q Sedación q Toxicidad fetal q Anormalidades hepáticas q Efecto supresor sobre la médula ósea SOBREDOSIS: Convulsiones y alteraciones cardíacas PELIGRO!: Muchas interacciones con otros fármacos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 75  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. VALPROATO SÓDICO CARACTERÍSTICAS GENERALES q Anticonvulsivo q Manía aguda (pacientes que no responden al Litio) q Trastorno maníaco-depresivo (poco antidepresivo) q Profilaxis (cicladores rápidos/estados mixtos) q *Migraña/efectos ansiolíticos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 76  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. VALPROATO SÓDICO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS Bloquea canales de Na q Náuseas, mareo, Potencia acciones del GABA q Debilidad Regula señales intracelulares q Somnolencia promoviendo la plasticidad y neuroprotección q Pérdida transitoria de pelo q Aumento hambre y peso, dispepsia q Amenorrea, ovario poliquístico q Toxicidad hepática q Alteraciones fetales © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 77  FARMACOLOGÍA DE ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNO BIPOLAR. VALPROATO SÓDICO EFECTOS TERATÓGENOS https://www.elmundo.es/ciencia-y- salud/salud/2018/03/23/5ab4f359468aeb951b8b45ef.html © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 78  https://www.youtube.com/watch?v=gyA7oi0RvTs A partir del minuto 3 4.ANTIPSICÓTICOS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 79  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. HIPÓTESIS HIPÓTESIS HIPÓTESIS HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA NEUROEVOLUTIVA NEURODEGENERATIVA Esquizofrenia = hiperactividad en el Esquizofrenia = anomalías en el Cerebro esquizofrénico = anomalías sistema dopaminérgico mesolímbico, desarrollo cerebral fetal. estructurales y funcionales producto de que explica básicamente los síntomas Estas anomalías se hacen evidentes en un proceso neurodegenerativo con positivos la adolescencia pérdida de función neural 80 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 80 FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS Corteza Mesocortical prefrontal Área tegmental ventral Mesolímbica N. Accumbens Mesencéfalo Sustancia Nigroestriada Estriado negra Hipotálamo Tuberoinfundibular Hipófisis © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 81 FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. HIPÓTESIS PRINCIPALES VÍAS DOPAMINÉRGICAS VÍA MESOLÍMBICA: (ATV -> sistema límbico: amígdala y n. accumbens) Vía de la recompensa. Exceso de dopamina ->Síntomas positivos: alucinaciones y delirios VÍA MESOCORTICAL: (ATV -> corteza prefrontal) Déficit de dopamina -> Relacionada con síntomas negativos y cognitivos VÍA NIGROESTRIATAL: (sustancia negra -> estriado) Responsable del movimiento VÍA TUBEROINFUNDIBULAR: (Hipotálamo-Hipófisis) Controla secreción de prolactina. La dopamina inhibe la secreción de prolactina Implicada en efectos secundarios de los antipsicóticos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 82  Mesocortical Mesolímbica Síntomas positivos Síntomas negativos y (alucinaciones y cognitivos delirios) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 83  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. TIPOS LOS ANTIPSICÓTICOS SE CLASIFICAN ACTUALMENTE EN DOS GRANDES GRUPOS: ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES O TÍPICOS (Bloqueo Rec. D2) Mejoran especialmente los síntomas positivos (agresividad, agitación) Mayores efectos colaterales Bloquean los receptores D2 Síndrome deficitario inducido por neurolépticos, discinesia tardía, hiperprolactinemia, amenorrea, galactorrea…. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (Antagonistas DA y 5-HT) Similar eficacia pero mayor tolerancia terapéutica que los típicos Mejoran síntomas positivos (alucinaciones, delirios) Menos efectos extrapiramidales (EPS) Bloquean también otros receptores © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 84  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. TIPOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS q Clorpromacina q Flufenacina q Haloperidol q Loxapina Bloquean los receptores D2 44 Su principal característica es que mejoran los SÍNTOMAS POSITIVOS de la esquizofrenia © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 85  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS MESOLíMBICA: ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Tratamiento con ANTIPSICÓTICOS 44 Dopamina Dopamina elevada normalizada - Bloquean los receptores D2 y ello explica su efecto beneficioso sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia. LO DESEABLE SERÍA BLOQUEAR LOS RECEPTORES D2 SOLO EN ESTA VÍA PERO ELLO NO ES POSIBLE. 44 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 86  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS MESOLíMBICA: ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 87  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS MESOCORTICAL: ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Tratamiento con ANTIPSICÓTICOS 44 Dopamina MUY Dopamina BAJA BAJA - El bloqueo de los receptores D2 es en esta vía da lugar a un empeoramiento de los síntomas cognitivos y negativos: SÍNDROME DEFICITARIO INDUCIDO POR NEUROLÉPTICOS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 88  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS NIGROESTRIADA: ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Tratamiento con ANTIPSICÓTICOS 44 Dopamina NORMAL Dopamina BAJA Se producen trastornos motores muy similares a la Enfermedad de Parkinson (Temblor, rigidez muscular, bradicinesia, acinesia): EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES. -Discinesia tardía (tardía porque su aparición es retardada, mvtos faciales y linguales y espasmódicos en las extremidades) https://www.youtube.com/watch?v=o_107VCL4HU -Síndrome neuroléptico maligno (complicación infrecuente: rigidez muscular extrema, fiebre alta, coma y muerte). LA DISCINESIA TARDÍA ES IRREVERSIBLE Y ESTÁ CAUSADA POR REGULACIÓN AL ALZA DE LOS RECEPTORES D2 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 89  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS TUBEROINFUNDIBULAR: ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Tratamiento con ANTIPSICÓTICOS 44 Dopamina NORMAL Dopamina BAJA Elevación de Prolactina inhibida prolactina HIPERPROLACTINEMIA (aumento de la prolactina): La dopamina es antagonista de la prolactina q Amenorrea (ausencia de menstruación) q Galactorrea (secreción de leche por las mamas) q Desmineralización de los huesos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 90  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. TIPOS EFECTOS TERAPÉUTICOS VS. EFECTOS SECUNDARIOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Mesolímbica Generalmente se produce un dilema en cuanto a los efectos Mesocortical obtenidos por el bloqueo de las cuatro vías dopaminérgicas. Debido a estos efectos secundarios no Nigroestriada deseados muchos pacientes abandonan la medicación. Tuberoinfundibular © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 91  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. TIPOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Antagonistas de la DA y 5-HT Aprovechan la forma en la que estos NT interactúan con las 4 vías Clozapina dopaminérgicas. Bloquea los receptores de serotonina 5-HT 2A. (Leponex) ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Risperidona (Risperdal) Igual (o mayor) eficacia terapéutica que los típicos Olanzapina Mejoran síntomas negativos Pueden mejorar también síntomas positivos (Zyprexa) Menos efectos extrapiramidales (EPS) Quetiapina Bloquean también otros receptores (5-HT (Quetidin) Efectos secundarios : incremento de Ziprasidona peso, disfunción sexual, hiperglucemia e (Zeldox) hiperlipidemia. Aripiprazol (Abilify) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 92  FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS ESQUIZOFRENIA. TIPOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Clozapina Olanzapina Ziprasidona CROQuetAS Quetiapina Risperidona © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 93  5. FUTURO DE LA PSICOFARMACOLOGÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 94  FUTURO DE LA PSICOFARMACOLOGÍA MEDICINA PERSONALIZADA. GENÉTICA Y EPIGENÉTICA - Estudio del riesgo genético de desarrollar una psicopatología. - Posibilidad de realizar estudios incluyendo factores genéticos con el fin de entender la respuesta exacta a los fármacos y optimizar los tratamientos. - Farmacogenómica. - Cambios epigenéticos explicarían la interacción entre vulnerabilidad genética o resiliencia y factores ambientales. - Si las interacciones entre genes * ambiente se entienden al completo, aumenta la posibilidad de modificar esta interacción mediante nuevos psicofármacos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 95  FUTURO DE LA PSICOFARMACOLOGÍA MEDICINA PERSONALIZADA. MÁS ALLÁ DEL CEREBRO - Importancia del sistema inmune (procesos inflamatorios en depresión, infecciones de la madre en esquizofrenia…). - Rel. entre microbiota, sistema inmune y SNC. - Importancia del eje “intestino-cerebro”: alteraciones en este eje se han relacionado con trastornos mentales como ansiedad y depresión. - Nuevos ttos relacionados con el microbioma, como los probióticos, pueden usarse como nuevas estrategias terapéuticas. - Avances en los métodos computacionales del estudio del cerebro han permitido cuantificar más datos y crear modelos computacionales de los circuitos cerebrales. - El avance en la resolución temporal y espacial de la actividad neural permite mejorar la comprensión sobre el funcionamiento del cerebro. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 96  FUTURO DE LA PSICOFARMACOLOGÍA MEDICINA PERSONALIZADA. AVANCES EN LOS MÉTODOS DE ESTUDIO DEL CEREBRO - Clasificaciones cualitativas dificultan categorizar a los pacientes. - Dificultad para comparar estudios preclínicos y clínicos. - El uso de biomarcadores cognitivos puede ayudar en la cuantificación y objetivación de los resultados de las intervenciones y la respuesta a los tratamientos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 97  EJERCICIO PRÁCTICO 1 Genera un caso clínico para cada uno de los siguientes fármacos considerando el diagnóstico en función de las indicaciones, los efectos terapéuticos y los efectos secundarios. 1. Antidepresivos tricíclicos. 2. IMAOS. 3. ISRS. 4. Benzodiacepinas de vida media larga Ejemplo: Maria se encuentra en tratamiento desde hace una semana con benzodiazepinas (Diazepam) debido a su reciente 5. Benzodiacepinas de vida media corta diagnóstico de trastorno de pánico. Desde que consume este 6. Benzodiacepinas de vida media media fármaco se encuentra menos nerviosa y no ha vuelto a tener 7. Carbonato de Litio ataques de pánico. Sin embargo, Maria se muestra muy 8. Carbamazepina somnolienta durante el día y le cuesta mantener la atención 9. Valproato sódico. durante su jornada laboral. 10. Antipsicóticos convencionales 11. Antipsicóticos atípicos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 98  EJERCICIO PRÁCTICO 2 a)¿Qué ideas te han gustado de dicho artículo? b)¿Cuáles son las causas de la eosinofilia? c)¿Qué son los eosinófilos y qué papel juega en nuestro organismo? d)¿En qué casos se prescribe la clozapina? e)¿Qué tipo de neuroléptico es la clozapina? f)¿Qué es el síndrome de DRESS? ¿Cómo afecta a nuestro organismo? g)¿Qúé es el Regiscar criteria? Enlace al artículo: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/02698811211021587?url_ver=Z39.88- 2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 99  Referencias bibliográficas CARLSON, N. R. (2018). Fisiología de la conducta. Madrid: Pearson. STAHL, S. (2014). Psicofarmacología esencial. Cuarta Edición. Madrid: Aula Médica. Soldevila-Matías, P., Schoretsanitis, G., Tordesillas-Gutierrez, D., Cuesta, M. J., de Filippis, R., Ayesa-Arriola, R., González- Vivas, C., Setién-Suero, E., Verdolini, N., Sanjuán, J., Radua, J., & Crespo-Facorro, B. (2022). Neuroimaging correlates of insight in non-affective psychosis: A systematic review and meta-analysis. Revista de psiquiatria y salud mental, 15(2), 117–133. https://doi.org/10.1016/j.rpsmen.2022.06.007 de Filippis, R., Soldevila-Matías, P., Guinart, D., De Fazio, P., Rubio, J. M., Kane, J. M., & Schoretsanitis, G. (2021). Unravelling cases of clozapine-related Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) in patients reported otherwise: A systematic review. Journal of psychopharmacology (Oxford, England), 35(9), 1062–1073. https://doi.org/10.1177/02698811211021587 de Filippis, R., Soldevila-Matías, P., De Fazio, P., Guinart, D., Fuentes-Durá, I., Rubio, J. M., Kane, J. M., & Schoretsanitis, G. (2020). Clozapine-related drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome: a systematic review. Expert review of clinical pharmacology, 13(8), 875–883. https://doi.org/10.1080/17512433.2020.1787831 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 100  Bibliografía recomendada CABALLO, V. (2014). Manual de psicopatología y Trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide Soldevila-Matías, P., Albajes-Eizagirre, A., Radua, J., García-Martí, G., Rubio, J. M., Tordesillas- Gutierrez, D., Fuentes-Durá, I., Solanes, A., Fortea, L., Oliver, D., & Sanjuán, J. (2020). Precuneus and insular hypoactivation during cognitive processing in first-episode psychosis: Systematic review and meta-analysis of fMRI studies. Revista de psiquiatria y salud mental, S1888- 9891(20)30100-2. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2020.08.001 Soldevila-Matías, P., García-Martí, G., Fuentes-Durá, I., Ruiz, J. C., González-Navarro, L., González-Vivas, C., Radua, J., & Sanjuán, J. (2022). Brain activity changes with emotional words in different stages of psychosis. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists, 66(1), e25. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2022.2321 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 101  Ve más allá © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados