Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên - PDF

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN - DHQGHN KHOA TÂM LÝ HỌC NGUYỀN VĂN SIÊM TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN CỌG HaNội NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIÊU NIÊN  ĐẠI HOC QUỔC 8/2004), d...

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN - DHQGHN KHOA TÂM LÝ HỌC NGUYỀN VĂN SIÊM TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN CỌG HaNội NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIÊU NIÊN  ĐẠI HOC QUỔC 8/2004), dó là cơ hội đặc biệt (lể lùm quen với một sô dỏng nghiệp nước ngoài và xin sách vở tài liệu chuyên ngành; Mười mấy năm làm việc với T ổ chức N-T kì dịp rất bó ich cho tôi dược tran dồi them về tám lý học hiện dại, vừa lù dịp d ể nghiên cứu giảng dạy và thực hànli nhiều hơn vé lâm bệnh học tre em và thanh thiểu niên. 11  Tuy nhiên, tôi không thể hoàn thành công việc này nếu không có xự dộng viên quỷ báu của Khoa Tâm lý Trường Đợi học Khoa học Xã hội \'à Nhân văn, cùa các đổng nghiệp và của gia dinh bệnli nhân, CŨIÌỊ> như sự ỊỊÍiip dỡ lận tình và vỏ tư d ìa các đồng nghiệp nước ngoài về phần cun tị cáp các tài liệu chuyên ngànli cập nliật. Tập giáo trìnli này được biên soạn theo các nguyên tắc sau đây: Trình bày theo một hệ thống dẫn dắt từ khái niệm về tám /v học phát triển, các tri thức cơ ban đi đến nhận thức ý nghĩa và tầm quan trọng cùa các biểu hiện bệnli lý cơ bàn đó, đến tiếp cận lâm sàng và các khúm xét khác nhằm đánh giá bình thường - bất thường - bệnh lý và cuối cùnfi Ici lập mội liồ SƯ tám lý lâm sàng, một tài liệu rất cần thiết cho việc phân tích, cliẩn đoán triệu chítog, chẩn đoán rỏi loạn, chẩn đoán iHỊiiỵên nhớn, trên cơ sở đó có thể lập một phương án can tliiệp hợp tý. Cấu trúc lâm sàng cùa bệnh lý tâm căn, loạn thần và các trạng thái l anh giới dược trình bày theo loàn cảnh “Bảng phân loại các rỏi loạn tám tliần cùa trẻ em và thanh thiếu niên ”, như vậy có thể giúp người dọc có một cái nhìn tổng quan về các rối loạn tâm thần của tre' em và thanh thiếu niên và các nhàn tố kết hợp có thể là nguyên nhân sinh bệnh. Nhấc lại ngấn gọn một chương lớn d ể đi vào các khái niệm liên quan hẹp hơn. V í dụ trước khi trình bày các kliái niệm “cắm chốt" và “ thoái lu i", trình bày khái quái về tàm lý học phát triển. Cũng vậy, tóm tắt dại cương vê "Rối loạn lan toả tuổi phát triển ” (bê rộng), rồi mới đi vào “Hội chứng tự kỷ Kanner”. Các loạn thần của trẻ nhỏ chưa có điều kiện trình bày tliành một chương, nliưng phần lớn được dề cập trong chấn (toán phân biệt cùa bài "Hội chítng Kanner". Như vậy qua bài này, người dọc có thể nắm được kliái quát cá chương loạn thán trè nhó. Trong nhiều bài giáng, tác giả cô gâng nêu lên các vấn đê tổn tụi đang được nhiều tác giả quan tâm đ ể gợi ỷ các dề tài nghiên cihi cho các bạn sinli viên. Trong mấy IUỈI7I qua dã có liủng chục sinh viên làm khoá luận lốt nghiệp bằng tiếng Việt và bằng tiếng Pháp vê cúc dề tài tâm bệnh học ở trẻ em và thanh thiếu niên, dược các giáo sư Iront.Ị nước và nước ngoài đánh giá tốt. Vê tài liệu tliam khảo, dìuiịi cà y văn kinh điển và cập nhật, ưu tiên sử dụng ân phẩm cửa các tập tliể tác già lớn như D SM -IIÌ-R, DSM-Ỉ\ ’ của Hội lủm thần liọc Hoa Kỳ và ICD-IO của TỔ chức Y tê Thê giới, trăn ĩrọ n sị sứ (h tỉìíỊ các ỉủ i hậu ciicỉ ( ủ( ĩ(í(' ỉỊÌci \ ic i N a m , ( á các n ạ h ỉê ti cứu tnệỉ (Ir vủ ('ác Haïtien cứu bưởi' (lầu. IIC Ị) ( ụiì mỏ ỉa (hcợc ílùtỉiỊ (ho phân irình hủy n iệu ('liứnụ Ví) các ctậc (tiérìì Ịảtìì sủiiỉỊ. Tiêp cận sinli học-lủm lx-nnn ĩn(ửtìỉ> (xà hội, tự nhiớn) dược dùng cho mục bệnh củìì, theo c/uaiỉ diem da nạityên và chiết trung. Phần ncìy chi trình bày rá c sô liệu dît (tược thừa nhận chimx hay dã có bàtiiỊ clìứììiỊ dê dần cIch íịiti Ilỉuxcì, kltòễìỊi trình bày rộìi\ị các vấn dê còn chỉỉìiỊ tranlì cãi. cn o i l ùm*, ĩôi muon 1ịửi iịắm ớ tập iỊÌúo trình nảy, tình thiùmiị xêu đậc biệt với các tre em và ĩhanlỉ ỉlìiêỉt niên bị rối loạn tám ĩhchi; sự tháu cám sâu sắc với cha mẹ YCÏ ỉỊÌa dinh cúc trớ em bị mác bệnh ; lình câm ỉlìâỉì thiết với các bạn sinh viên Khoa Tủm lý Trườnị* Đại học Khoa học XlĨ hội và Nhún vãn cũng như các bác sĩ tủm thần ílónạ ỊiỉỊltiệp c lia tôi ĩrotìỊi cà nước. Tập ỳcìo trình nừx chắc chán còn nhiên thiếu sót, rát mo/ìiỊ bạ/ì đọc Ị>('P ỷ, tác iỊÌd xin chán ìhcuìh câm ơn. Tác ỊỊÌá 13  Phần 1 C ơ SỎ KHOA HỌC CỦA TÂM BỆNH H Ọ C TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN 1.1. VÀI NÉT LỊCH s ử PHÁT TRIEN t â m b ệ n h h ọ c t r ẻ e m VÀ THANH THIẾU NIÊN Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên bát đầu từ hoạt động trước hết là của các nhà giáo dục với việc áp dụng phương pháp dạy học - chữa bệnh (rééducation) cho người câm - điếc, luyện tập thị giác - xúc giác đê dùng thay tiếng nói cho người câm (Ponce de Léon, Pereire). Johann Heinrich Pestalozzi (Thụy Sĩ, 1746 - 1827) mớ viện giáo dục SƯ phạm ớ Yverdon. Jean Itard (Pháp, 1774 - 1838), thầy thuốc của cơ sở hoàng gia dành cho người câm điếc, là người khới xướng phương pháp dạy học chữa bệnh cho trẻ em bất thường ớ Pháp. É.Seguin phái triển phưcrng pháp của Itard, mớ trường dạy học - chữa bệnh đầu tiên ớ Paris, viết sách "Điêu trị tàm thần, vệ sinh và giáo dục neười chậm phát triển trí tuệ" (“Traitement moral, hygiène et éducation des idiots et autres enfants arriérés” , 1846). Ông cũng là người tích cực phổ biến phương pháp này ớ Mỹ. Phương pháp dạy học - chữa bộnh vẫn còn giá trị lý thuyết và ứng dụng quan trọng cho đến ngày nay. Friedrich Flöhle (Đức, 1782 - 1852) là nhà giáo dục chịu ảnh hướng sâu sắc của J.H.Pestalozzi và Comenuis (Séc, 1592 - 1670) phát triển lĩnh vực châm chữa cho trẻ nhó chú yêu hàng phương pháp trò chơi. Maria Montessori (1870 - 1952) dựa theo các công trình của É Seguin và F. Fröble, xây dựng một phương pháp giáo dục riêng chủ yếu là phái triển các câm giác. Bà vừa là bác SV tâm thần vừa là nhà giáo dục. 15  Giai đoạn hợp tác y học - giáo dục: đặc diêm của giai đoạn nà/ l à sự thành lập êkip y - giáo dục chuyên điều trị các thiếu sót thị giác tlhính giác và chậm phát trien tâm thần (hợp tác giữa nhà giáo dục Seguin và bác sỹ tâm thần Esquirol là mẫu đầu tiên ớ Pháp). Cuối thế kỷ X IX , Bourneville thành lập trung tâm V - giáo duc cho trẻ em chậm phát triển tâm thần. Năm 1898, ớ Genève. Clarapède sáp nhập các lớp học riêng tho.) Irẻ em chậm phát trien vào hệ thống giáo dục chung. Mỏ hình khám chữa bệnh theo phương thức y - giáo dục xult hiện lần đầu tiên (nhà giáo dục Clarapède và bác sỹ thần kinh Fiamçois Naville, 1904- 1908). Năm 1905, tại Pháp, Alfred Binet và Théodore Simon còng bỏ thang đo trí tuệ. Từ đó, khoa tâm thần - thần kinh tré em phát triển ngày càng r ộng trẽn thế giới. Thế kỷ X X được xem là thế kỷ của trẻ em, trong 40-50 năm đấu, tám bệnh học trẻ em phát triển với các sự kiện rất ấn tượng: áp dụng rộng rãi trắc nghiệm tâm lý A.Binet; học thuyết âr.n lý động học phát triển; các nhà khoa học suy nghĩ nhiều về các vấn iể của trẻ em, nhất là việc dạy học chữa bệnh. thành lập các cơ sở tâm bệnh học đầu tiên để chăm sóc và aglhiên cứu các rối loạn tâm thần của trẻ em (như Trung tâm dạy học - chũi bệnh cho trẻ em phạm pháp, nhà chăm sóc trẻ em có nguy cơ bị rối loai tâm thần, các trường riêng cho trẻ em có vấn đé tâm thần). xuất hiện lần đẩu tiên các trung tâm hướng dẫn trẻ em cb một êkip chăm sóc gồm bác sỹ. chuyên viên tâm lý, cán sự xã hội. Nígoài chậm phát triển trí tuệ, nhiều rối loạn tâm thẩn khác và rỏi loạn litnih vi được châm sóc, các biện pháp giáo dục được hiệu chính thích hơp cho từng loại rối loạn. Thời kỳ này đã tổ chức các cuộc tiếp xúc thườngxiuyên giữa gia đình học sinh và các nhà giáo dục đc tìm hiểu các khó khãi (ớ lie em tại gia đình và trường học. Tóm lại, ờ thời kỳ này, tác động nhỉmi kết hợp gia đình và học đường với một đội ngũ tâm thần nhiều bộ môn. các liệu pháp tâm lý. liệu pháp trò chơi được hiệu chính vià sứ dụng phổ biến. Tóm lại, ở thời kỳ này, nhiều trẻ em được chăm S)C với các biện pháp chuyên khoa cao. 16  T;im họnli học tre em có cỊtiaii hệ chật chẽ với tâm bệnh học người lớn ' à nhi khoa nhưng có phương pháp nghiên cứu riêng, dựa vào tâm lý học phát triền, tâm lý động học, tâm lv học hành vi. Cơ sớ lv thuyết của tàm bệnh học trẻ em là tâm lý học phát triến, tri thức luận phát triển, tâm lý đong học, tâm lý học hành vi. Cùng với các khái niệm kinh điên như chúng loại phát sinh (phylogénèse, đặc trung của quá trình tiến triển ehúiig loại) và cá thê phát sinh (ontogénèse, đặc trưng cho quá trình phát trién cá thể từ bộ gen di truyền), có khái niệm mới là thuyết biểu sinh (épij;énèsc) đô giải trình cho trạng thái sơ sinh non yếu (néoténie) ớ trẻ mới dó (trạng thái riêng cua người so với phấn lớn các loại khác, các con vật mới lọt lòng mẹ vài phút sau dã biết đứng biết đi...). Khái niệm biểu sinh cho rằng mọi tổ chức tích tiến về thân thế hay về hành vi cùa cá nhân là một kiến trúc đồng thời vừa phụ thuộc vào di truyền gen (bấm sinh) và vào vật liệu và thòng tin cùa môi trường (phần đóng góp hậu đắc). Phương pháp nghiên cứu cùa Tâm bệnh học trẻ em là tiếp cận nhiều chiểu, nhiều trục (sinh học - tâm lv - xã hội). Một số sự kiện đánh dấu bước phát triển quan trọng của chuyên ngành nay: Dại hội quốc tế lần thứ nhất về tâm bệnh học tré em hợp tại Paris vào năm 1937; hội tâm bệnh học trẻ em thành lập ở nhiều nước; thành lập bộ môn tâm bệnh học trẻ em tại trường đại học Y (Giáo sư Heuyer, Pháp, sáng lập). Từ giữa thế kỷ X X , các liệu pháp điều trị đa dạng phát triển rất mạnh: liệu pháp dạy học - chữa bệnh, các liệu pháp tâm lý theo hướng giáo dục hay phân tâm, liệu pháp chinh âm, thư giãn, tâm kịch, liệu pháp hành ví, liệu pháp nhóm, liệu pháp gia đình.... Từ những năm 1950, ngành tâm thần hoá dược ra đời và phát triển mạnh, cung cấp những loại thuốc rất tốt cho khoa tâm bệnh học người lớn cũng như tâm bệnh học trẻ em. Các nghiên cứu lâm sàng phát triển trên qui mỏ quốc tế, dựa vào háng chứng dùng tiếp cận mô tả, phi lý thuyết, đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán có sự đồng thuận giữa các trường phái tâm bệnh học. Trong các b.ing phân loại quốc tế về các rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi, từ ICD-8 (1965) đen ICD-9 (1977) rồi ICD-10 (1992), các mục phân loại bệnh cho trẻ em và thanh thiếu nicn ngày càng chiếm vị trí quan trọng, ơ HOC -;j u ố c g ia h à n ô i Pháp, dã có bảng phân loại các rối loạn tâm thần riêng cho trẻ em và thanh thiếu niên của Roger Misès và cs. (1988). Ở Mỹ, có bảng phàn loại nhiều trục của M.Rutter, D.Shaffer và M.Shepherd (1977): trục thứ nhất về hội chứng tâm thần lâm sàng; trục thứ hai về mức độ trí tuệ; trục thứ ba về các nhân tố sinh học. Nhờ sự phát triển công nghệ cao trong y học, sự phát triển các ngành tế bào di truyền, sinh hoá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm hiểu bệnh cãn, bệnh sinh của các rối loạn tâm thần ở trẻ em, góp phần vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. (Phần nói vể tình hình chăm sóc rối loạn tâm thần ớ trẻ em và thanh thiếu niên Việt Nam: xem bài “Tổ chức chăm sóc và dự phòng các rối loạn tâm bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên” ). 18  1.2. TÂM BỆNH HỌC TRÉ EM VẢ THANH THIẾU NIÊN: ĐỊNH NGHĨA, NHIỆM vụ , PHƯƠNG PHÁP lìong phần này, sẽ trình hay: nhiệm vụ, plurưng pháp cua lãm bệnh học trê em và thanh thiếu niên; một sô đặc điếm phát trien thê chất và nhận thức cùa tré em và thanli thiếu niên: một sỏ học thuyết vé tâm lý học phát trien. Đinh nghĩa Tâm bệnh học hay bệnh học tàm lý là môn học nhân văn chuyên nghiên cứu các rỏi loạn ve hành vi, ý thức, nhận thức, cám xúc và giao tiếp. Nhiệm vụ cúa tâm bênh học Tàm bệnh học có các nhiệm vụ: ( /) Tìm hiểu các vấn đé tám lý bằng cách đi sâu vào phạm vi bất thường và bệnh /v tâm thân của chã thể. Các vãn đề tâm lý. các khó khăn, xung đột, stress, hững hụt, thất bại, thát Vọng, mất mát, tang tó c..., có thế dẫn đến các biếu hiện bệnh lý rất đa dạng về ý thức, nhận thức, cám xúc, hành vi với mức độ nặng nhẹ khác nhau và với cách tiến triển khác nhau. (2) Nắm bất ý nghĩa của các triệu chứng tâm lý theo cảm nhận của chù thể. Chủ thê cảm nhận các triệu chứng ảnh hướng tới mức độ nào đến sức khoe của mình. (ỉ) trẻ nhó chưa phát triển năng lực ngôn ngữ, thường biểu hiện bằng ăn kém. ngủ không yên giấc, chậm tăng cân, bần thần, chậm chạp, ít hoạt động, hav ngược lại, bứt rứt, quấy khóc. Ó thanh thiếu niên và người lớn, các triệu chứng cảm nhận khó chịu tãng dần. ví dụ đau đầu, mất ngú, mệt mỏi, khó hay không thê thực hiện các công việc thường ngày. - Than thớ với người thân, bạn bè (để tìm lời an ủi). - Lễ bái, tự điều trị bàng các biện pháp dân gian. 19  - Đến bác sĩ tìm lời khuyên, đề nghị cho xét nghiệm các loạt, xác định bệnh và điều trị. (3) G iải thích nguyên nhàn các triệu chứng bằng cách xác lập mói quan hệ nhàn quả giữa các hiện tượng quan sát được. Đây là mọi cố gắng nhằm tìm hiểu bệnh căn bệnh sinh của cac rối loạn tâm bệnh. Cùng với việc xác định các triệu chứng và bệnh canh lâm sàng, các kết quả thăm dò bệnh căn - bệnh sinh sẽ cho phép đưa ra một phương án châm sóc sức khoé tâm thần hợp lý và hiệu quả. Quan hệ nhân quả trong bệnh học tâm lý không phái là một quan hệ trực tuyến mà là một quan hộ biện chứng với các nét đặc trưng như sau:. các rối loạn tâm lý xuất hiện ngay sau các sự kiện gây stress (quan hệ về thời gian);. các rối loạn tâm lý phái thuộc về một cấu trúc phán ứng hoặc tâm căn, hoặc loạn thần, ơ đây cần phân biệt trường hợp sự kiện gây stress chi là nhân tỏ kích phát một bệnh nội sinh vốn tiềm ẩn ví dụ bệnh tâm thần phân liệt (chú ý: bệnh tâm thần phân liệt có cấu trúc bệnh lý riêng);. nhân tố stress càng nặng và càng kéo dài thì rối loạn tâm bệnh càng nặng và càng tiến triển kéo dài;. nhân tô' stress qua đi thì các rối loạn cũng qua khỏi dấn trong vài ba tháng;. một nét đặc trưng nữa là rối loạn hồi phục hoàn toàn, không dế lại di chứng bất thường nào ớ nhân cách (đây cũng là điểm để phân biốt với các bệnh tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt). (4) Rút ra các qui luật chung liên quan đến các quá trình tàm thản. Những nhân tô' gây stress và gây khủng hoáng tâm lý rất nhiều: xung đột trong quan hệ gia đình và xã hội, hẫng hụt, thất vọng, thất bại. mất mát (vật chát, danh dự), đau buồn tang tóc. Tâm bệnh học đặc biệt chú ý đến sự thiếu chăm sóc cảm xúc trong những nãm đầu sau khi lọt lòng mẹ. Một số sự kiện thòng thường được xem là vô hại dưới con mắt cúa người lớn, nhưng đôi với trẻ em lại có thê là một nhân tô' gây stress không nhò (ví dụ như bị điểm xấu, bị thua kém bạn). Các nhân tô stress có cường độ nhẹ hay trung bình nhưng kéo dãi tác động trẽn tâm lý nhân cách khác nhau (tại sao một nhân tỏ tác động trên 20 các ti innig họp khác nhau lại gãy ra các the rối loạn tâm căn khác nhau, ví (iu ớ người này thì sinh ra ám ánh cưỡng hức. ờ người khác lại sinh ra ám anh sợ, hay lo s ợ...). Tại sao các nhân tỏ stress nghiêm trọng (như trương hợp một người thân bị chết đột ngột...) hay các stress cực kỳ nghiêm trọng (như lũ quét, bão lố c...) trong trường hợp này thì gây loạn thẩn cấp. trong trường hợp khác lại gâv rói loạn nghiêm trọng về nhàn cách kéo dài, gây buồn phiển không làm việc học tập được bình thường và luôn luôn có ám ánh sợ sang chân; và lại có nhiều người cũng bị hoàn cảnh stress cực kỳ mạnh tác dộng như vậy nhưng không bị một rối loạn tâm lý nào. (5) Cuối cùng, tâm bệnh học là một khoa học thực hành, có nhiệm vụ đita ra các biện pháp dụ phòng, phát hiện sớm, chấn đoán các bất thường vé tám lý, tham gia điều trị và tư ván chuyên môn cho bệnh nhán và gia đình họ. Nhà tâm lý lâm sàng thường làm việc trong một êkíp tâm thán bao gồm một bác sĩ tâm thần, một chuyên viên tâm lý, một V tá, một cán sự xã hội và nhiều chuyên viên điều trị các loại. Phạm vi thực hành của các chuyên viên tàm lý lâm sàng rất rộng: trong các trường học, trong các cơ sờ báo vệ bà mẹ trẻ em, trong các bệnh viện bệnh khoa tâm thần. Phương pháp Tâm bệnh học nằm giữa phạm vi của tâm lý học và tâm thần học, sử dụng cả các phương pháp cúa tâm lý học và của tâm thần học. Các rối loạn tâm bệnh được xem là một liên the từ bình thường đến bất thường và bệnh lý. Các bác sĩ tâm thần dùng phương pháp thăm dò và xác (lịnh các triệu chứng biếu hiện đã rõ ràng và vận dụng các tiêu chuẩn DSM -IV hay ICD-10 đế làm chán đoán. Còn các chuyên viên tâm lý lâm sàng lại đi sâu phát hiện và phân tích các biến đổi lệch lạc của bình thường (tức là các rối loạn chưa nặng, các bất thường), xác định những lệch lạc, hành vi nào là thuộc phạm vi bình thường của độ tuối phát triển và cùng những lệch lạc hành vi như vậy tổn tại hay mới xuất hiện ớ độ tuổi nào thì thuộc phạm vi bệnh lý. Tâm bệnh học phát triển nhờ các tiếp cận lâm sàng, thực nghiệm, các test tâm lý, các thang đánh giá và thống kê học. 21  (1) Tiếp cận làm sàng Việc phỏng vấn lâm sàng hay chuyện trò lâm sàng nhằm hai mục đích chính: - Thu thập các thông tin cần thiết (vẻ quá trình tiến trien rối loạn, tiền sử gia đình và cá nhân, các mối quan hệ (xem "Phương pháp tiếp cận tâm lý lâm sàng ở trẻ em và thanh thiếu niên"), khai thác nhiều trục và dựa vào nhiéu nguồn thông tin đê đánh giá trạng thái của bệnh nhân. - Lập mối quan hệ điểu trị giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân. Ỏ trẻ em bị rối loạn tâm lý, việc bộc lộ các sự việc khó chịu sâu kín, riêng tư có khác nhau theo độ tuổi. Ở trẻ quá nhỏ và có ngôn ngữ chưa phát triển, biểu hiện các khó khãn về tâm lý bằng các hành vi ăn, ngủ, ức chế hoặc kích thích cảm xúc, vận động. ở thanh thiếu niên, việc bộc bạch tâm tư, tình cảm đau khố để cám nhận được dễ chịu hơn. Cũng có thể có một thái độ khác do có ý thức hay vô thức, họ giấu kín những cảm nghĩ thầm kín mà họ cảm nhận là một sự xấu hổ hay một sự đe doạ. Nhà lâm sàng phải tích lũy kinh nghiệm và rèn luyện kỹ năng để làm cho bệnh nhân hoàn toàn tin tướng vào mình và (hổ lộ tâm tư sâu kín của họ. Một đặc điểm hoàn toàn khác với các loại bệnh nhân bị các bệnh cơ thể: nhiéu bệnh nhân không tự mình tìm đến nhà lâm sàng, không tự nguyện thố lộ những khó khãn tâm lý và không hợp tác với nhà lâm sàng; gia đình họ có trường hợp cũng như vậy. Do đó, các chuyên viên lâm sàng cần được đào tạo các kỹ nàng 6 Cơn hờn giận 2 -3 7 -8 Lấy tiền của bố mẹ 7 -8 17- 18 Trốn học 7 - 8 tuổi có vài lần > 7 - 8 tuổi có nhiéu lần Các triệu chứng tâm bệnh ít mang tính đặc hiệu bệnh lý và thường có nhiều ý nghĩa; V í dụ: triệu chứng đau đầu có thể gặp ở người lành mạnh về tâm lý, cũng có thể gặp ở người bệnh tâm căn, cả ở người loạn thán cũng như nhiều bệnh thực tổn khác. V ì vậy, phải xem xét ý nghĩa của các 50  đáu Iii-‘U. triệu chứng, hội chứng trong khuôn khổ một câu trúc (tâm căn, loạn tlán hay hành vi nhân cách), mức độ nặng nhẹ, tính chất tiến triển, tát diẻi và thời gian kéo dài cua rỏi loạn đó. V í dụ: một học sinh 15 tuổi ho học một vài lần trong một nãm học thì chưa thành vấn dề gì về tâm lý. Nhưriị. nếu một trẻ em bó học luôn luôn, kèm theo hay cãi lộn, trêu chọc tháy c.) giáo, ãn cấp, gây rối nơi công cộng... xảy ra nhiều lần và kéo dài trẽn 5-6 tháng thì đó có thế là một rối loạn hành vi nghiêm trọng. T ong bảng dưới dây ghi ví cỉụ cách đánh giá ý nghĩa cúa một triệu chứng. Triệj chúìig Các triệu chứng Xuất hiện, Ý nghĩa của kèm theo tiên triển triệu chứng 1 Đ.ÌU đầu (-) Thoáng qua, nhất Bình thường thời Đau đau Mêt mỏi, mất ngủ, Kéo dài, ảnh hưởng Rối loạn tâm căn lo sơ đến học tập Đ ju đấu Hoảng sợ, thu Kéo dài, giao tiếp Loan thần minh, ảo giác, khó khăn, hành vi hoang tưởng. rối loạn. Vột triệu chứng có thế hồi phục qua một thời kỳ phát triển của trẻ em, cũng có Ihê tiến triển kéo dài về sau trong một bệnh lý phức tạp khó chữa. rvột triệu chứng có thế là biểu hiện của sự cắm chốt, thoái lui hay khả rùng vượt khó để tiến lên một giai đoạn phát triển hơn. Tiệu chứng là phản ứng của cơ thể với một nhân tố sinh bệnh. Hai trường hợp có thể xảy ra: (a) nếu khả năng thích ứng tốt, tức là có đủ lực giúp cơ thế điều chỉnh lập lại sự cân bằng thì cơ thể không bị rối loạn, hoặc chỉ bị rối loạn nhẹ mau qua khỏi; (b) ngược lại nếu khả nãng thích ứng kcm thì cơ thê dễ bị rối loạn và rối loạn thường nặng, đáp ứng kém với cá: biện pháp điều trị, bệnh tình kéo dài lâu qua khỏi. Sự xuất hiện, tiến trển và tiên lượng của triệu chứng và hội chứng phụ thuộc vào bản chất Vi cường độ của nhân tỏ gây bệnh cũng như nhân cách của chủ thể ớ mức độ khác nhau tùy theo loại rỏi loạn và triệu chứng. V í dụ: triệu chứng lo âu là hậu quả trực tiếp và đặc thù của xung đột hẫng hụt phụ thuộc nhiều hơn vào nguyên nhân sinh bệnh, ít phụ thuộc vào nhân cách; riệu chứng ám ảnh thì khống trực tiếp do xung đột mà chủ yếu là hiểu hiện của một nhân cách phản ứng; rối loạn stress sau sang chấn do cac sụ kiện gây stress cực kỳ mạnh (thảm họa thiên nhiên hay thảm họa 51 do con người gây ra có cường độ sang chấn quá mạnh thường áp đảo mọi nhân cách). Dấu hiệu hay triệu chứng là biểu hiện của sự mất cân bầng vế tAm lý và thường là lí do khiến phải đi khám bệnh. Nghiên cứu các triệu chứng và sự tiến triển các triệu chứng cũng có ý nghĩa khác rất quan trọng là giúp phát triển môn mô tả bệnh (nosography) và phân loại bệnh (nosology), cũng như các lí thuyết về bệnh căn - bệnh sinh. Các bảng phân loại các rối loạn tâm bệnh hiện nay đều áp dụng tiếp cận mô tả các triệu chứng và phi lí thuyết. Xác định rõ các dấu hiệu, các triệu chứng và hội chứng cho phép làm chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh. 2.1.3. Những yêu tô giúp nghiên cứu các triệu chứng tám bệnh: Có hai yếu tố, đó là: Các thang đánh giá lâm sàng (giúp chẩn đoán định tính và định lượng các triệu chứng). V í dụ thang B D I3 và thang H A R S4 cho phép đánh giá rối loạn trầm cảm bằng điểm số, phân định các mức độ bình thường, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng. Nhiều test tâm lý, bảng hỏi được dùng để nghiên cứu các rối loạn tâm thần bệnh khác nhau sẽ được kể đến trong các bài sau này. Các tiến bộ của môn tâm thần dược lý cho phép xác định tác dụng đặc hiệu của một số thuốc hướng thần trên các triệu chứng và hội chứng tâm thần khác nhau. V í dụ: Amphetamin tác dụng trên các triộu chứng ức chế tâm thần; Các thuốc chống trầm cảm như anaíranil, amitriptylin tác dụng trên hội chứng trầm cảm. Các thuốc bình thản như Seduxen tác dụng trên rối loạn lo âu. Các thuốc chống loạn thần như Aminazin, Haldol tác động trên các triệu chứng hoang tướng, ảo giác và các triệu chứng loạn thần khác. 3 BDI = vt Beck Depression Inventory (= Bảng nghiệm kê trầm cảm Beck) 4 HARS = vt Hamilton Anxiety Rating Scale (= Thang đo lo âu Hamilton) HDRS= vt Hamilton Depression Rating Scale (= Thang đo trắm cảm Hamilton) 52  2.1.4. Binh thương và bệnh lý ớ tré cm Tré em đang độ tuổi phát triến và Irướng thành, thể chất và tâm lv dang biến động. Khác với người lớn, hành vi của trẻ nhỏ chưa bị chi phôi nhiều bới phong tục tập quán, ký cương, luật lệ xã hội. Ranh giới giữa hình (hường và bất thường khó xác định rõ. Việc đánh giá hình thường và bệnh lv bao giờ cũng phái tính đến tuổi phát triển tâm lý của trẻ em, mức độ tram trọng, sự tái diễn, kéo dài của hành vi rối loạn. Bình thường - bất thường - bệnh lý là một liên thể. Không thế định nghĩa khái niệm bình thường mà không kể đốn khái niệm bệnh lý và nguợc lại. Bình thường có nhiều nghĩa theo các quan niệm khác nhau. Hình thưcrng là klioe mạnh, lìi khòníỊ có bệnh kliông có triệu chibìg bệnh: vấn đề dặt ra là thời gian thuyên giảm cùa bệnh tâm thần phần liệt, thời kỳ hồi phục của giai đoạn trầm cảm có thê xem là bình thường hay không? lììiih thường là nằm trong phạm vi trung bình vê mặt thông kê là phạm vi phổ biến nhất trong một quần thể dân cư, là khu vực giữa cúa đường cong Gauss. Vấn đề đặt ra là các tré em thiên bẩm về trí tuệ (thương sô trí tuệ có thế trên 140) thì sao? lỉình thường là mẫu, lù mô hình, là lí tưởng để thực hiện hay đê tiếp cận hệ thông chuẩn mực xã hội - vãn hoá, nhân sinh quan. Như vậy bình thường khác nhau giữa các nền văn hoá. Khái niệm này được phản ánh trong định nghĩa về sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới “ Sức khỏe là một trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tàm thần và xã hội chứ không phải chi là không có bệnh hay không có tật”. Thực tế, hầu như không ai đạt được lý tưởng này. lììỉih thường là một quá trình năng dộng ỈCI khá năng thícli íừig và lập lại trạng thái cân bằng như trước khi bị rối loạn, bị mắc bệnh. Định nghĩa nà\ dễ hiểu và dễ áp dụng hơn. Cãu hỏi ôn tạp 1. Phân biệt triệu chứng chức năng và triệu chứng thực tổn; triệu chứng dặc trưng và triệu chứng đặc hiệu trong tâm bệnh học? 2. Phân biệt các biểu hiện hành vi bình thường, bất thường và bệnh lý ở tuổi đang phát triển; căn cứ khoa học để đánh giá? 53  2.2. PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TÁM LÝ LÂM SÀNG TRỀ EM VÀ THANH THIÊU NIÊN 2.2.1. Vài đâc điểm tiếp cận tâm lý lâm sàng ở trẻ cm. trẻ em ở tuổi đang phát triển và trưởng thành, sự tiến triển thường có chiều tích cực tuần tự qua các giai đoạn nhưng ở bước chuyến tiếp cúc giai đoạn (bắt đầu đi nhà trẻ, bắt đầu vào lớp một, tuổi dậy thì...) có thể có một số khó khăn cần được phát hiện sớm và giúp đỡ kịp thời;. khả năng ngôn ngữ và nhận thức hạn chế, ở tuổi càng nhỏ, trẻ em khó trình bày rõ ràng mọi vấn đề của họ, nhất là các khó chịu nội tâm trừu tượng và thầm kín;. thăm dò những điều lộ hiện (explicite) dễ thấy trước mắt là quan trọng, nhưng thãm dò những điều ngầm ẩn (implicite) nằm ở chiếu sầu còn quan trọng hơn;. tiếp cận sinh học - tâm lý - xã hội là một phương pháp khoa học, được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay;. các biện pháp chủ yếu là chuyên trò, quan sát, làm test, khám xét thể chất;. các vấn để tâm lý của trẻ em và thanh thiếu niên, thường liên quan chặt chẽ với môi trường gia đình và trường học, cần khai thác các thông tin vẻ lịch sử gia đình và cá nhân, các sự kiện quan trọng các cảm xúc, các mối quan hệ tương tác giữa các thành viên gia đình, với thầy cô giáo, với các bạn cùng độ tuổi...;. chuyên gia tâm lý lâm sàng cần thu thập các thông tin nhiều chiểu (rối loạn hiện tại, phát triển tính cách, bệnh thực tổn, các sự kiện hay tình huống stress trong những năm đầu cũng như các sự kiện vừa qua...) từ nhiểu nguồn (chủ thể, gia đình, trường học, bạn bè...);. nhà lâm sàng cần trung lập, không thiên vị (về phía trẻ em hay vé phía bố mẹ), không để phản ứng tâm lý riêng tư tham gia vào việc phan tích tâm lý bệnh nhân. Ở trẻ em có thê có biéu hiện cắm chốt, thoái lui, khả năng vượt khó, tiến lên giai đoạn phát triển cao hơn hay tiềm năng phát triển bệnh lý sau này. 54. trò em có thế phát trien cơ chế phòng vệ, ứng phó với các sự kiện cuộc sóng (gày stress, gây hẫng hụt) có the xảy ra trong quan hệ tương tác VỚI các thành viên gia đình trong quá khứ;. tré em có thê phán ứng bình thường với một hoàn cành bất thường cúa môi trường: tré khó chịu: do mỏi trường tự nhiên không thông thoáng, có mùi khói thuốc lá khó) than, ngột ngạt, ồn ào... dơ môi trường tâm lý xã hội bất hòa (xung đột bô - mẹ) Tro có thê phán ứng bất thường trước một đòi hói binh thường của môi trường sống (ví dụ trẻ rất khó chịu khi đang vui chơi trò chuyện với các hạn, nhưng bị bô mẹ ngăn cấm vì đêm đã muộn). Trong các trường hại cương Ròi loạn giám chú ý - tăng động có nhiều tên gọi tương đương: bất ổn tán thân vận động (D. Marcel li), phán ứng tăng động tuổi tré em, hội chứng tăng động, loạn chức năng não tòi thiểu, tổn thương não tối thiếu, phán ứng tang động (H.I.Kaplan), rối loạn giám chú ý có hay không có tail,a dộng (D SM -III), rỏi loạn giảm chú ý - tăng động (D SM -III-R). Oinh nghĩa Rối loạn giám chú ý - tăng độne là rối loạn khới phát sớm, kết hợp ha triệu chứng giám chú ý rõ rệt, hoạt động quá mức với hành vi xung động và thiêu bền bi trong công việc. Các triệu chứng trên lan toả trong nhi éi môi trường và kéo dài ít nhất sáu tháng. Dịch lề h ọ c ỏ Hoa K ỳ, khoảng 2% - 20% sô học sinh mắc rối loạn này; học sinh trước tuổi dậy thì có tý lệ khoáng 3% - 5%. (H.I.Kaplan); tỷ lệ ớ thanh thiếu niên và người lớn chưa rõ (DSM - IV). ò Pháp (D.M arcclli), tý lệ khoảng 3% sỏ trẻ em trước tuổi dậy thì, rỏi lcạn thường xuất hiện lúc 3 tuổi; trẻ em trai có tỷ lệ gấp 10 lần so với trê en gái; đa số trường hợp chi xác định chẩn đoán ớ thời điếm bắt đầu đi họ; ( 6 - 7 tuổi). ớ Anh, tỷ lệ khoáng dưới 1%, chẩn đoán từ khi trẻ efTì bát đầu học cấp» rnột (thời kỳ trẻ em có năng lực chú ý và tập trung phù hợp với luối pháit nriến). t)ãc diem lâm sàng Đặc điếm lâm sàng chú yếu của ròi loạn tăng động - giám chú ý là kiếiu ịiảm chú ý và tăng hoạt động - xung động kéo dài, thường xuyên và nậmg so với độ tuổi phát triển. Các rối loạn này thường gãy hậu quả nặng nề iđén kết quả học tập, làm việc và quan hệ xã hội. Hôi loạn chú ỷ Phạm vi chú ý hẹp, hay đãng trí, kém tập trung, thiếu bén bi. Các tré em ni y thường bỏ giờ các công việc đang làm, các nhiệm vụ chưa hoàn 203 thành; dễ chuyên từ hoạt động này sang hoạt động khác, tỏ ra khôns chú ý vào một công việc, dề bị lôi cuốn bới một công việc khác. Trắc nghiệm không phát hiện sự đãng trí về giác quan hay tri giác. Sự thiếu chú ý và thiếu bển bỉ phải rõ ràng quá mức so với độ tuổi và thương sô' trí tuệ. Ỏ trường, các trẻ em này không thể nghe theo lời dặn. thầy cô giáo phái luôn luôn nhắc nhớ; ớ nhà, khòng làm theo các yêu cầu của bõ mẹ. Rối loạn táng động - xung động Hoạt động quá mức so với tré em cùng độ tuổi và trí tuệ trong các hoàn cảnh có tổ chức và cấu trúc đòi hỏi sự yên tĩnh. Biếu hiện: chạy nhảy liên tục, đứng lên khỏi chỗ ngồi trong hoàn cảnh cần phải ngồi yên; nói nhiều làm ồn ào, không thể ngồi yèn vị một phút, luôn luôn cựa quậy. Hành vi xung động, dễ bùng nổ, cảm xúc không ổn định (dễ chuyên từ cười sang khóc), dễ phát các cơn giận dữ vì lý do không đáng kê. Ở lớp học, có thê nhanh chóng bắt tay vào làm bài kiểm tra, nhưng làm xong vài câu là ngừng lại; khòng thể chờ đến lượt mình được cô giáo gọi, vội trả lời thay bạn khác mặc dù ý tứ suy nghi chưa đầy đủ, tỏ ra thiếu sự kiếm soát bàn thân. Các rối loạn két hợp Các rối loạn kết hợp thay dổi theo độ tuổi và giai đoạn phát triển: kém chịu đựng hẫng hụt, cơn giật dữ, ương bướng, loạn cảm... ánh hường xấu đến quan hệ xã hội, thường bị bạn cùng lứa tuổi gạt bỏ, trớ nên tự ti. Kết quả học tập kém (do giảm chú ý, nghe hiếu kém, ghi nhớ kém) thường gày xung đột với gia đình và nhà trường. Sự chăm chú làm việc không thích đáng đôi với các nhiệm vụ đòi hỏi sự cô' gắng bén bí. thường bị người khác suy đoán là lười nhác, ý thức trách nhiệm kém và có hành vi chống đối. Trong gia đình, các tré em tăng động - giảm chú ý thường hay giận dữ, chống đối, thường bị bố mẹ cho là "cứng đẩu". Ớ thế nặng, trẻ em có thế gây rối, tác động xấu dến sự thích ứng xã hội, gia đình và trường học. Có thê gặp hành vi chống đối bất tuân, rối loạn cảm xúc, lo âu, rỏi loạn giao tiếp. Với hoàn cảnh nguy hiểm, tỏ ra khờ dại, dễ bị tai nạn. Phần lớn các rỏi loạn trên là do hậu quả của rỏi loạn tăng động - giảm CỈ1 Ú ý. Có thê thày các rối loạn thần kinh nhẹ và các biển đối điện não khòng dặc hiệu. 204  ( hán doán Cần dựa vào các (liêm chính sau đây: - phái có cá hai tiêu chuấn giám chú V và tàng hoạt động - xung động; - cà hai rối loạn đều xuất hiện sớm Irước 5 tuổi (ICD-10) hav trước 7 tuổi (L)SM - IV ) và biếu hiện phái lõ rệt so với độ tuổi và thời kỳ phát trien; - các rối loạn đó phái lan toá trong nhiều mỏi trường (gia dinh, trường học, nơi làm việc); - các rối loạn đó phái kéo dài ít nhất 6 tháng; - phái có hằng chứng rõ ràng rằng có trở ngại cho liọat động xã hội, học tập hay việc làm phù hợp với tuối phát trien; - các rối loạn đó không phái do rối loạn phát triến lan toá, tàm thần phân liệt hav các rối loạn tâm thần khác (như ròi loạn cám xúc, lo âu, rỏi loạn phân ly, rối loạn nhân cách...). Chẩn (toán phán biệt Cần phân biệt lôi loạn guim chú ý - tăng động với các rỏi loạn sau đây.. lio ạ l độn IỊ tăng à tre’ em trước bu tuổi là biểu hiện phát triển bình thường cúa độ tuổi.. Tăiĩịi dộng pluin ỨIÌÍỊ với môi tntòHỊỊ bất lợi: trường hợp tré em sông trong một môi trường không thích hợp, lộn xộn. nhiều trắc trớ; thường khó phân biệt rỏi loạn hành vi ớ đây là phán ứng với môi trường không thuận lợi hay đó là bệnh lý riêng cúa đứa tré.. Loạn thần trẻ em: loạn thần tre em có thế có biến đổi hành vi. Ở dày phải tìm hiẽu một cấu trúc hội chứng đế phân biệt.. Rối loạn khí sắc liiniỊỉ cùm có thê có tăng hoạt dộng và phạm vi chú ý ngắn, Thường khó phân định đặc diêm rối loạn khí sắc này với rối loạn giảm chú ý - tàng động ớ tré em trước ba tuổi vì ớ dây có thế có sự song trùng của một hệ thần kinh trung ương chưa trướng thành với biểu hiện tốn thương thị giác - vận dộng - tri giác thường gãp trong rỏi loạn tăng động.. Hôi loạn lo âu. Lo âu có thể là triệu chứng thứ phát của tăng động - giám chú ý. Lo âu cũng có thế là rỏi loạn có biêu hiện tăng động và dề (lăng trí. Cần xác định thứ tự xuất hiện các rối loạn đẽ phân tích và phân biệt. 205. Rối loạn trầm cảm có thể là phán ítng thứ phát với thất bại trong học tập, dẫn đến hậu quả tự ti. Trường hợp này cần phân hiệt với trầm cám tiên phát: ở đây, rối loạn đặc trưng là giảm hoạt động, giảm sinh lực và thu mình.. Rối loạn hành vi có tảng động và xám liại. Rối loạn này có thể thứ phát hay kết hợp với rối loạn tăng động - giảm chú ý. Nghiên cứu kỹ I ịch trình khởi phát các triệu chứng và sự tiến triển để phân biệt. Bệnh cân Các tác giả đều thừa nhận các bất thường thế chất là nguycn nlhân của rối loạn tâng động - giảm chú ý, song nguyên nhân đặc hiệu hiện may chưa xác định rõ. Trong đa số trường hợp tăng động - giám chú ý, không phát hiện (Các tốn thương nặng của hệ thần kinh trung ương. Nhàn tố di truy én Những người sinh đôi đơn hợp tử có tỷ lệ cùng mắc bệnh cao so vái những người sinh đỏi hai hợp tử. Anh chị em của trẻ em tăng độig có nguy cơ mắc tâng động cao hơn so với những anh chị em cùng cha klhác mẹ. Bô' mẹ sinh học của trẻ em bị tăng động - giảm chú ý được ch} liàtn con nuôi có tỷ lệ tăng động giảm chú ý cao hơn so với các cập bố rrẹ (CÙa các trẻ em khác. Nhàn tố tổn thương não Tổn thương não tối thiểu có thể gặp ở các trẻ em táng dộng - gitảin chú ý do các tác hại trên hệ thần kinh trung ương đang phát triển ập ờ cức tre’ em )ùty lủ:. các nét tính cách xung động, hiếu chiến, ngạo ngược (có khi dẫn đến hành vi xâm hại), hay dùng hiệt danh; hay bị hắt giữ, hay phải có mặt tại các cơ quan công an và rất khó cái tạo sứa chữa. Bệnh cân Không nhân tô nào ricng nó có thê giải thích hành vi chông đỏi xã hội và các rỏi loạn hành vi của trẻ em. Các nhân tô sinh học - tâm lý - roôii trường đéu góp phần phát trien rối loạn này. Các nliân tỏ (li truyền Tỷ lệ trùng bệnh là 60% ớ những người sinh đỏi đơn hợp tứ và kho>áng 30% ớ những người sinh đội song hợp tứ (H.I. Kaplan). Hành vi 223 chống đối xã hội có tỷ lệ cao ớ những người họ hàng sinh học cùa những người con nuôi bị hành vi chống đối xã hội. Tý lệ mới mắc cao hành vị chống đối xã hội của các con cháu những người có hành vi chỏng đối xã hội cho làm con nuôi ớ xa quê. Các nhân tố tâm ỉ ý. sự thiếu chăm sóc cảm xúc của bố mẹ, dẫn đến cảm nghĩ tự trọng kém và các cơn giận dữ vô thức ở con cái họ; thiếu chăm sóc cảm xúc có thể do tách mẹ sớm và kéo dài, thay đổi nhiều lần người chăm sóc, buông lơi, bị gạt bó;. do thiếu dạy dỗ giáo dục của bố mẹ nên con khống học tập nhập tâm được các giá trị xã hội, các điều câm từ cha mẹ đê nhập tâm từ khi tấm bé và hình thành cái Siêu Tôi. Khiếm khuyết cái Siêu Tỏi nên trẻ em không iàm chủ được hành động của mình và có thể mắc các hành vi chống đối xã hội; bố nghiện rượu, hành vi ngôn ngữ thỏ tục tạo ra một hình ánh méo mó ảnh hướng đến cái Siêu Tôi của trẻ;. đôi khi hành vi chống dối xã hội của trẻ em phản ánh gián tiếp nguồn gốc sự thích thú và thoả mãn của các bậc cha mẹ dang tác động đến các dục vọng và xung động bị lãng quên (vô thức) qua con cái họ. Những người phạm pháp có hành vi bạo lực thường có tiền sử bị hành hạ về thê’ xác. Các nhân tố môi trường Các nhân tô' xã hội và mỏi trường tác động trước hết là gày rối loạn về mặt thích ứng xã hội và hoà nhập cộng đồng, sự gắn kết với xã hội. Trẻ em phạm pháp vô luàn thường có gia đình bị tan vỡ (ly thân, ly hôn. bất hoà...). Môi trường thành thị: quan hệ xã hội biến đổi rõ rệt, hoàn cảnh nghèo, nhà ớ chật hẹp đã làm một sô trẻ em thiếu cuộc sống gia đình, đi lang thang, sống chung chạ, hình thành các nhóm ngoài gia đình, tạo ra một thứ "đạo đức" luân lý hoàn toàn khác với dạo đức luân lý của người lớn. Song cũng thây tỷ lệ tội phạm tăng trong sô con cái của các gia đình khá giá (hiện tượng “jeunesse dorée = tuổi xanh thếp vàng", J. de Ajuriaguerra). Hành vi chống đối xã hội thường liên quan đến môi trường lạm dụng rượu và nghiện ma tuý. 224  Vôi trường văn hoá: các nhân tô vãn hoá. tôn giáo có một vai trò nhất định Có tác giá báo cáo hành vi chỏng đối xã hội ớ người da đen cao hơn ớ ngưòi da tráng, tần xuất thấp ớ người Do Thái và người Trung Hoa. Cic phương tiện thông tin đại chúng có ảnh hướng lớn. nhất là vể mạt hì ìh thức tội phạm theo cơ chê bắt chước. [linh vi chống đối xã hội, bạo lực, tội phạm thường liên quan chặt chẽ vớ môi trường dễ có vũ khí và các chất độc hại. ('hán đoán fv'uón xác định hành vi chống đôi xã hội, phái tiến hành chẩn đoán loai trư, xác định rõ không có rối loạn hành vi nặng, hội chứng tám thẩn thực ton. loạn thần, rối loạn tâm cân, chậm phát triển tâm thần, dộng kinh. I hân cách bệnh lý. Nghiện rượu và nghiện ma tuỷ thường liên quan chặt chẽ với hành vi bạo lự., do đó rất khó phân biệt hành vi chông đôi xã hội là tiên phát hay thứ phit. Cần nghiên cứu rõ tiên sứ bệnh đê phân định chẩn đoán. G ai đoạn hưng cảm có hành vi giông như hành vi chống đối xã hội, nhưng diễn biến ngắn hơn, và biểu hiện hưng cảm khá đặc trưng. Bỉnh tủm tluỉn phản liệt xuất hiện ớ trẻ em hay có hành vi chống đôi xã hi loạn hành vi: loại này ớ một tré em có thể có nhiều hành vi rối loạn,, mức độ rất nặng đến mức vi phạm các quyền cơ bản của người khác, ập đi lập lại kéo dài trong thời gian ít nhất là 6 tháng. Còn trong hànhi \i chông đôi xã hội, chi có các hành động đơn độc. Rối loạn hành vi của lỉrt cm và thanh thiếu niên gồm các biếu hiện sau đây: (a) lãnh đạm, thờ ơ với các cám xúc cúa người khác; ((-) thái độ vó trách nhiệm, thô bạo, coi thường các chuẩnmục, quy tắc, nghĩa vụ xã hội; 225  (c) quan hệ không duy trì bển vững; (d) khả năng dung nạp rất kém với hẫng hụt, hành vi xâm hại, hung bạo; (e) không có cảm nhận tội lỗi và không biết rút kinh nghiệm, khó sửa chữa; (f) trách móc người khác, viện lý do để giải thích hành vi xung đột với xã hội. Rối loạn nhân cách chống đối xã hội khác hành vi chống đỏi xã hội ở chỗ rối loạn nhân cách liên quan đến nhiều lĩnh vực đời sống của chú thể, còn hành vi chống đối xã hội là biểu hiện một mặt thỏi. Tiến triển và tiên lượng Các triệu chứng của hành vi chống đối xã hội xuất hiện ớ tuổi trẻ em càng nhiều thì xác suất hành vi chống đối xã hội ở tuổi người lớn càng tăng và nguy cơ phát triển các rối loạn tâm thần khác ở tuổi người lớn của người đó cũng tăng. Tái phát hành vi phạm tội thường gặp nhimg về sau giảm ở tuổi trung niên. Điều trị và đề phòng Đây là kiểu hành vi biểu hiện gần như liên tục suốt đời, các nhà điều trị đều thấy khó làm thay đổi. Liệu pháp tâm lý không có hiệu quả. Các liệu pháp sinh học kể cả liệu pháp hoá được không cho kết quả đáng kể. Liệu pháp nhóm và sử dụng các cộng đồng điểu trị tỏ ra có đáp ứng ở nhiều trẻ em phạm pháp trong các nhà tù hay các trại. Đé phòng Các biện pháp đề phòng cần thực hiện tích cực nhằm cải thiện sức khoẻ tâm thần và thể chất nhất là với các trẻ em bị bất lợi vể kinh tế - xã hội và với gia đình họ. Giám chấn thương và tổn tliương hệ thần kinh trung ương từ giai đoạn thai nhi đến tuổi trẻ em và thanh thiếu niên: có chương trình giáo dục những người làm cha mẹ về các nhân tô' tác hại đến não của thai nhi và trẻ em đang phát triển (chấn thương, nhiễm trùng, rượu, thuốc lá, chất ma tuý). Giáo dục rộng rãi nhân dân nhằm giảm tác hại của rượu trên các hành vi bạo lực gia đình, xâm hại. Xbá bỏ các hình phạt về thân thể, đánh đập, bạo lực. 226  \ trò ( lia rác ( ( f C /Iitin truyền t l i ô i i Ị Ị lia i chúng là tăng cường tuyên truyền tôn vinh các giá trị xã hội tích cực. C ức biện pháp V học bao gồm các chương trình sức khoé cộng dõng (báo vệ bà mẹ và trò em, chiến dịch chỏng hút thuốc lá, chỏng lạm dụng rượu...). Các chương trình cần bao quát nhiều loại nhân tô, thể tạng sinh học, tâm lý và xã hội. Câu hỏi ôn tập 1. Chấn đoán và chẩn đoán phân biệt hành vi chống đối xã hội của trẻ em và thanh thiếu niên? 2. Các biện pháp đề phòng7 227  3.13. RỐÍ LOẠN HÀNH VI Tự XÂM HẠI: I Tự SÁT ỏ TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN Đại cương Định nghĩa Tự sát là một hành vi tự xâm hại, là (đã) chết do cá nhân có hành vi cố ý gây ra dê chống lại bản thân. Tự sát không thành (Anh: parasuicide, attempted suicide; Pháp: parasuicide, tentative de suicide): theo Tổ chức Y tế Thế giới, tự sát không thành là hành vi không gây chết người mà một cá nhân đã cố ý thử hay gây hại cho bản thân hoặc uống một chất độc mạnh quá liều ghi trong đơn thuốc hay quá liều điều trị được thừa nhận chung. Tự sát mạn tính là trường hợp người ta biết rõ rằng hậu quả líìành vi của họ sẽ nguy hiểm đến tính mạng nhưng họ cứ sa đà nghiện ngập (rượu, ma túy), mắc bệnh A ID S hay không tuân thú điều trị trong các trường hợp đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì. Nghi ngờ tự sát là trường hợp có bằng chứng là chết do hành vii tự gây hại nhưng không có bằng chứng để kết luận là cố ý. Trường hợp này khống xác định là tự sát, chỉ xác định là chết do tai nạn (accidental death). Các hành vi tương đương tự sát gặp ở một số trẻ em và thamh thiếu niên có thiên hướng chịu tai nạn, bất chấp nguy hiểm. V í dụ: thách nhau chơi các trò mạo hiểm như đi trên bờ vực, nhắm mắt đi ngang quai đường phố, đua mô tô trái phép, cố ý nhịn ãn kéo dài... Tinh hình tự sát trên thế giới * - Tình hình tự sát chung Từ lâu, tự sát là một vấn đề cấp bách ở tất cả các nước, nhất là ớ thanh thiếu niên. Năm 1990 có hơn 1,4 triệu người tự sát, tức là 1,6% sô' người chết của thế giới trong nám đó. Sô' trường hợp tự sát khónjg thành có thế’ gấp 1 0 - 2 0 lần số trường hợp tự sát. Tự sát là một tron g mười nguyên nhân gây chết hàng đầu ớ các nước có báo cáo tỷ lệ này với Tổ Các số liệu của phần này lấy từ R.Desjariais, Leno Eisenberg, Byron Gooid, Arthur Kleinman - World Mental Health. Oxford University Press, New YorrK 1996. 228 chức Y tế Thế giới và là một trong hai - ha nguyên nhân tử vong hàng đầu ờ t hanh thiếu niên. Tự sát có xu hướng toàn cầu: theo báo cáo của 24 nước thuộc các châu lục. các nước cõng nghiệp cũng như các nước đang phát triển, tỷ lệ tư sát là 5,8 - 33,2 trường hợp trên một trăm nghìn dân (Tổ chức Y tê T h ế giới). Tự sát có khuvnh hướng tăng ớ các nước sau mỗi nãm. Ớ Ân Độ: 6,3 trường hợp ( 1978) tăng lên 8,9 trường hợp (1990) trẽn 10(3.000 dân; nghĩa là tăng 41,3% trong 12 nãm; từ 1980 đến 1990, mỗi năm tãng 4,1%. Trên thế giới, tự sát trội ớ nam. tý sô nam: nữ là 1,3 - 4. Ó Trung Quốc đặc biệt tự sát trội ớ nữ, tỷ sô nam: nữ là 0,8. - Tình hình tự sát ứ tre’ em và thanh thiếu niên Tỷ lệ tự sát ớ thanh thiếu niên trong vài chục năm gán đây cũng tãng lõ rệt và cũng có tính chất toàn cầu. Vài khu vực trên thê giới có tỷ lệ tự sát thanh thiếu niên rất cao. Tự sát ở thanh thiếu niên có các hình thức và nguyên nhân đặc biệt. Tự sát là nguyên nhàn gây chết đứng hàng thứ hai troing các nguyên nhân từ vong ớ trẻ em và thanh thiếu niên. Trẻ em trai có tỷ lệ gấp ba lần so với tré em gái, song tự sát không thành ở trẻ em gái lại gấp ba lần so với trẻ em trai. Hiện tượng tự sát ở thanh thiếu niên tăng được giải thích là do các biến động của môi trường xã hội, sự thay đổi tháii độ của xã hội đối với hành vị tự sát và đặc biệt là ngày càng sẵn có nhiiều phương tiện có thế dùng để tự sát (ớ Mỹ, 66% sô vụ tự sát của thatnh thiếu niên do dùn£ hỏa khí, ớ Anh là 6%). Sau đáy là vài so liệu vé tự sát ở thanh thiếu niên ở một số nước. Ở Hoa Kỳ - Mỗi năm có trên 5.000 thanh thiếu niên tự sát và 12.000 trẻ em phải nằm viện vì có hành vi tự sát. - Tỉ lệ tự sát tăng ớ các độ tuổi của trẻ em và thanh thiếu niên trong vòng 1960 - 1981. - Tự sát thanh thiếu niên ở độ tuổi 15-19, năm 1960 ớ nam là 5,6%, ờ niữ là 1,6%, năm 1981 ớ nam là 13,6%, ớ nữ là 3,6%. - Tự sát ớ trẻ em trên 15 tuổi năm 1960 là 40 trường hợp, năm 1981 là 300 trường hợp. Tự sát ớ trẻ em dưới 12 tuổi rất ít gặp (Mỹ, Pháp). 229  Một số nước có tỷ lệ tự sát của thanh thiếu niên dặc biệt taơ là Micronesia, Polynesia, Melanesia. Micronesia có tỷ lệ tự sát ớ thanhth iếu niên cao nhất. Bảng sau đây tóm tắt một vài sô' liệu. Tên nưóc Tỷ lộ tự sát hảng năm của thanh Năm thống kê thiếu niên nam 15-24 tuổi/dân số Micronesia 207/100.000 dân 1978-1987 Hoa Kỳ 22,7/100.000 dân 1987, thanh thiếu liêm da trắng - Tình hình tự sát ớ Việt Nam (vài số liệu). Theo niên giám thống kê năm 2001 (Thống kê - tin học, \ụ K ế hoạch, Bộ Y tế), tỷ lệ mắc tự sát của cả nước là 27,53 trường hự) t rên 100.000 dân (tỳ lệ tự sát chết là 0,62 trên 100.000 dân). Ba địa phưcng có tỷ lệ tự sát (chết) (trong 10 nguyên nhân tử vong cao nhất) là vùng (uyên hải Nam Trung Bộ (1,73), vùng Đông Nam Bộ (4,90) và vùng Đồng bâng sông Cửu Long (1,42).. Thống kê tóm tắt về tự sát ở một vài địa phương ĐỊa điếm, s ố ca ngộ Tỷ lộ ở Tỷ lệ tự Lý do tự Chú tlícHi thời gian độc cấp độ tuổi đầu độc sát thống kè cứu tại trèn số ca bệnh viện ngộ độc Huyện Giao 42 45% ở 100% Bị bố xl Thuy 150.000 tuổi 12 - nhục, dân6 1989 - 21 đảnh đập 1993. Bệnh viện 435 10% ỏ 100%, chết Hầu hết trung ương tuổi 12 - 16% do bạo Huế’ 1991 - 17 hành gia 1993 đình V , 4 Nạn tự tử liên quan đến bạo lực gia đình tại địa bàn huyện Xuàn Trườrụ (Nam Định). Đăng Trương Kiệt, giáo sư nhi khoa, giám đốc Trung tâm khám chữ. t»ệnh và tư vấn sức khỏe Ngọc Khánh, Đinh Văn Lượng, bác sỹ nhi khoa, gien đôc bệnh viện huyện Xuân Trường. BS Nguyễn Tiến Thắng, Giám đốc. 230 Viên nhi 258 100% ở 6,6% từ 18 tỉnh Quốc giaB tuổi 1 - thành của 1998 - 2001 15 miền Bác Huyôn Xuân 358 32.22% 28,5% Hầu hết 20 xã có số Trường 1997 sô ca bi (102 ca) do bao nan nhân tư tử - 2000 dân sô bao hành gia tăng gấp đôi 182.213 hành ở đinh sau 4 năm tuổi 12- (90/102) 20 (29/90) Bốnh viện 340 Gần 30,29% Bao hành từ 6 - 7 huyện tỉnh Vĩnh 50% ở (104 ca), gia đinh thị, dùng thuốc Phúc9 tuổi 15 - chết 8 trên diệt chuốt 40%, 25 104 (8%) thuốc ngủ, thuốc trừ sâu. Chỉ các thông tin trên các phương tiện thông tin đại chúng cũng đã làm các nhà chức trách quan tâm. Phó Thủ tướng Phạm Gia Khiêm đã có chí thị triển khai dự án "Nghiên cứu xã hội học về hiện tượng tự tử" ghi vào để tài nghiên cứu cáp bộ nãm 1998 của Trung tâm Khoa học Xã hội và Nhân văn Quốc gia (báo Lao động, 19/10/1997). Thống kê tóm tất về tự sát trên kia, tuy còn hạn chế về phương pháp nghiên cứu nhưng đã cho một sô ý niệm vể tự sát ỡ nước ta: một số địa phương và m ột sô' thầy thuởc đã nhận thức được tầm quan trọng của vân đề tự sát. Tỷ lệ tự sát ờ nhiổu địa phương là rất đáng quan tâm, kể cả tỷ lệ tự sát ớ thanh thiếu niên nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vài đặc điểm tự sát ở thanh thiếu niên T ự sát do bắt chước mù quáng (copycat suicides) do đồng nhất với một thần tượng. Loại tự sát này cũng do ảnh hướng của cặc phương tiện thông tin đại chúng. V í dụ: một tiểu dịch tự sát của thanh thiếu niên rộ lên sau vụ một ngôi sao điện anh lự sát; một tiểu dịch tự sát xuất hiện sau 8 Nan tự tử tuổi vị thành niên. Tạp chí Thế giới mới tháng 11\-2002. GS.BS. Đặng Phương Kiệt. 9 Tự đấu độc do mâu thuẫn gia đình, BS. Nguyễn Tiến Thắng r Giám đốc Trung tâm BVBMTE&KHHGĐ tình Vĩnh Phúc, xin cảm ơn GS. Đăng Phương Kiệt đã cung cấp cho chúng tôi tài liêu trẽn 231 vụ cựu thủ tướng Ấn Độ Rajiv Gandhi bị ám sát (1991). Kiêu tự sát này còn mang tính chất văn hóa. Tự sát â thanh thiểu niên do bắt chước các nhân vật tronẹ tiểu !huyết gọi lừ hội chứng W erther (Werther là tên nhân vật chính trong tiêu thuyết "the Sorrows of young Werther" tác giả là Johann Wolfgang Von Cioeth). Các nạn nhân tự sát ăn mặc theo mốt Werther, có người đê lại trên bàn cuốn tiếu thuyết mớ ở trang mô tả cái chết của Werther. Một số thanh thiếu niên tham gia các nhóm vũ trang hay đánh bom liều chết. Tự sát tập thể của thanh thiếu niên: loại tự sát này do các giao ước hay lý tướng của nhóm vãn hóa hay giáo phái chi phối. Các phương tiện dùng đè’tự sát Có thể gặp các phương tiện sau đây: dùng thuốc và hóa chất sai mục đích; dùng vũ khí; treo cổ, thắt cổ; nhảy xuống nước; nháy từ trên cao; lao vào tàu xe; tự thiêu; rạch tĩnh mạch... Nguyên nhân của tự sát Nghiên cứu nguyên nhân tự sát thường áp dụng tiếp cận sinh học - tâm lý - xã hội và mô hình cơ địa - stress cũng như tiếp cận nhiều nguvên nhân. Các nhân tố xã hội: có các sô liệu cho thấy tỷ lệ tự sát rất khác nhau giữa các nước, các dân tộc và tại nhiều vùng khác nhau ngay trong một nước. Nhân tố tôn giáo: ở nhiều nước cũng như ở Việt Nam tỷ lệ tự sát ớ các cộng đồng Thiên chúa giáo, Hồi giáo đểu thấp so với tỷ lệ trong toàn dùn. Nhân tố tám lý xã hội: có sự liên quan giữa tự sát với các nhân tố tâm lý xã hội như tình trạng cô đơn, góa bụa, ly dị, bị ký luật, mất thể diện với bạn bè, hư cấu gia đình tan vỡ, tranh luận với bỏ mẹ, bị ruồng bỏ, đau buồn do người thân bị chết, di cư, thất nghiệp. Trước kia, tỷ lệ tự sát cao ớ người có tuổi. Hiện nay ò các nước phút triển, tỷ lệ tự sát tăng ớ thanh thiếu niên, nhất là nam giới. Nhân tỏ di truyền: Nghiên cứu các cặp sinh đôi (các tác giả Oan Mạch và Mỹ) cho kết quá số người họ hàng cùng huyết thông có tỷ lô tự sát cao hơn ớ những người làm con nuôi; những cặp sinh đôi dưn hợp tứ có tý lệ tự sát gấp 6 lần so với cặp sinh đôi song hợp tử. Nhân tỏ di truyền còn liên quan đến một sỏ' rối loạn tâm thần, thường có tý lệ tự sát cao như trầm cảm, loạn cảm, tâm thần phân liệt, rố i loạn nhân cách xung động. 23 ")  Nihán rô sinh hóa ớ những người lự sát hằng các hành vi bạo lực (dùng ->úng, treo cổ, nhay lừ trên cao...), thường phát hiện giám acid-5- liydrox yinđol-acetic (5 -IIIA A ) là một chất chuyến hóa cùa serotonin' trong (.1 ịch não tủy. Nlhíin tố mùa: tý lộ tư sát (ăng vào mùa xuân được giái thích là do hiên d o i sinh hóa trong cơ thế. do tuyến lùnu điểu chính cơ thể dê thích Ưiiũ VỚI1 sự thav đổi cúa thời lượng ánh nans. Phân ỨHỊỊ diện sinh ly (Íiíi íhi: có nghiên cứu phát hiện phán ứng này giám ớ người có hành VI tự sát. Những người đã thứ tự sát bằng cách rạch (la thịt mình thường khai lăng khóng thấy đau lúc tự rạch da thịt. C á c bệnh cơ thê trầm trọng: phan ứng tâm lý bi quan thường xảy ra ớ những người bị một bệnh khó chữa. Nguy cơ tự sát cao ò người bị HIV - AIDS, ưng thư. C úc rối loạn tám thần: nhiều rỏi loạn tâm thần có nguy cơ tự sát rất cao: trám cám, bệnh tâm thần phân liệt, lạm dụng rượu, rỏi loạn nhân cách xung dộng.. các rỏi loạn hoang tưởng ảo giác; cũng cần kê đến sự đau khổ vì bị một bệnh tâm thán mạn tính chữa lâu ngày không khỏi. V nghĩa ciia hành vi tư sát cùa tré cm và thanh thiêu niên T ự sát ớ trẻ em và thanh thiếu niên có nhiều ý nghĩa: Tné em muôn né tránh hay chạy trốn một tình huống gây hực bội khó chịu, điôi khi chỉ là một việc có vé vô hại dưới con mắt của người lớn (bị (tiếm kuém, bị trách mắng thông thường). Tụr sát là lời kêu gọi thể hiện ý muôn dược quan tâm hay ý muôn tìm lại tình cám đã bị mất (như trường hợp bị bỏ rơi, bị cho làm con nuôi). Tré em muôn tự trừng phạt vì không phát triển tới thời kỳ ẩn tàng một cách êm ủ và vẫn phái sống dưới sức ép của mặc cảm tội lỗi Œdipe dầy lo âu. Trẻ em muốn thông qua tự sát de liên kết với một người thân mới bị chết hay huyễn tưởng là đã bị chết, hay phải nằm viện, phái ra đi ("liên iminh kv ảo"). Serotonin là chất dẫn truyền than kinh có bản chất amin sinh học (indoleamine) C.Ó liêtn quan đến các rối loan khí sắc, rối loan lo âu (bao gốm ám ảnh - cưỡng bức), bao lưc và tâm than phân liệt. 233  Các biện pháp dé phòng Đa sô các vụ tự sát có thê đé phòng được với các biện pháp theo dõi quan sát tế nhị và sát sao, xử lý thích đáng và kịp thời. Người thân có vai trò đặc biệt quan trọng, nhất là nhận biết sớm các hành vi khác lạ nhỏ nhất của trẻ em và cho đi khám chuyên khoa tâm thần. Đánh giá các nguy cơ tự sát Điểu quan trọng là phải khai thác tiền sử tâm lý và rối loạn tâm thần, các biểu hiện tâm lý và tâm thần hiện rõ và tiềm ẩn, ý tường tự sát, kế hoạch tự sát, hành vi tự sát. Đặc biệt chú ý phát hiện các hoang tướng bị tội và ảo thanh mệnh lệnh thúc đẩy hành vi tự sát. Theo dõi các sự kiện chỉ báo nguy cơ tự sát cao như bệnh nhân không còn dự định gì cho tương lai, đem cho tài sản cá nhân, viết thư tuyệt mệnh, viết chúc thư, mới trải nghiệm một đau buồn mất mát. Nhà tâm lý lâm sàng và bác sỹ tâm thần cần giúp bệnh nhân hiểu rõ các khó khãn của họ và chấp nhận các biên pháp điểu trị; tạo ra một môi trường an toàn, kiểm soát các phương tiện dùng để tự sát như: tích trừ thuốc, kiểm tra các vật sắc nhọn, vũ khí, dây thừng, không để chủ thể nằm một mình ở các tầng gác cao. Giảm nỗi đau buồn về tâm lý bằng cách thay đổi môi trường stress, tranh thủ sự nâng đỡ của các thành viên gia đình, của bạn bè hay người thân thuộc. Giúp bệnh nhân hiểu rằng họ có thể đã có một nỗi buồn chính đáng, mọi người xung quanh ai mà chẳng có những nỗi buồn riêng nhưng mỗi người đều đã có cách cách giải quyết vấn đề của mình có kết quả. Cần phái tìm ra một giải pháp tích cực cho vấn đé của mình. Tạo ra một cách gì đó để thay thế tự sát: tìm một nguồn vui mới, một hoàn cảnh mới. Điéu trị Tự sát thường xảy ra ở thanh thiếu niên đã lớn. Các biện pháp điều trị có thể như sau: Các trường hợp sau đây cần có chi định nhập viện: Có ý tưởng và hành vi tự sát; thiếu hệ thống nâng đỡ xã hội hiệu quá, tiền sử có hành vi xung động hay tự sát, có kế hoạch hay hành động tự sát. 234  Các biện pháp sau dãy (lươc áp dụng tùy theo chấn đoán rỏi loạn và ch.in đoán nguyên nhân Liệu pháp hóa (JifỢ( Chi định (cho thanh thiếu niên) một trong các thuốc chỏng trầm cám sau dây: anaíranil 25mg, nội trú với liều 4 - 8 viên/ngày chia làm 2 lần; ngoại trú 2 - 4 viên mỗi ngày, chia làm 2 lán: Amitriptylin 25mg nội (rú 4 - 8 viên mỗi ngày chia ra 2 lần; ngoại trú 1- 4 viên mỗi ngày chia ra 2 lấn. Chú ý các thuốc chỏng trám cám chi phát huy tác dụng sau 2 tuần lẻ kẻ từ khi bát đẩu dùng. Vì vậy, cho bệnh nhân dùng thuốc rồi vẫn phải có các biện pháp theo dõi nghiêm ngặt. Trường hợp trầm cám có hoang tướng ảo giác: kết hợp một trong các thuôc trên với các thuốc chống loạn thần. V í dụ cho Aminazin 25mg 2 - 8 viên/ngày chia 2 lần. Liệu pháp sốc diện Liệu pháp sốc điện còn gọi là liệu pháp gây co giật bàng điện, với một máy chuyên dụng tạo một dòng điện 110V cường độ rất thấp cho chạy qua não (với hai cực đặt ớ hai bên thái dương) trong thời gian rất ngán, gây một cơn co giật giỏng động kinh kéo dài khoảng 30- 40 giây, cơn co giật này có tác dụng gây biến đổi sinh học và làm giảm các xung dộng căng thẩng trong não. Liệu pháp này chỉ định cho một số trường hợp trầm cảm có ý định tự sát mãnh liệt đã dược điểu trị bằng các thuốc chỏng trầm cảm nhưng không có kết quả. Liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tám lý nhóm và gia đình đều rãt cán thiết đế dự phòng cũng như điều trị các trường hợp tự sát. Liệu pháp tám lý nâng đỡ của chuyên gia tâm lý lâm sàng cũng như cùa bác sĩ tâm thần thế hiện ớ sự quan tâm thấu cảm và khá năng làm dịu trạng thái đau khổ cao độ của người bệnh. Các hiện pháp nâng (1Ỡxã hội rất quan trọng, giúp giám nhẹ các khó khăn trong các mỏi quan hệ gia dinh, bạn bè và nhà trường trên cư sớ nắm vũng các vấn đề của chủ thể. Câu hỏi ôn tập Các định nghĩa vế tự sát, nguyên nhân, các biện pháp đề phòng và điều trị? 235  3.14. CÁC RỐI LOẠN TIC Đại cương Định nghĩa Tic là một vận động hay phát âm không chủ ý, nhanh, tái diễn, không có nhịp và thường liên quan đến một nhóm cơ nhất định. Tic xuất hiện đột ngột và không có mục đích rõ ràng. Các tic thường không thể kìm nén được, nhưng nói chung cũng có thê làm mất đi tạmthời trong thời gian vài phút đến vài giờ (do chủ ý hay do đãng trí). Dịch tễ học Tic thường gặp ỏ trẻ em trai nhiều hơn; trẻ em bị tic thường có tiền sử gia đình bị rối loạn tic. Phàn loại và biểu hiện lâm sàng Tic vận động và tic âm thanh được chia ra loại đơn thuần và phức tạp, tuy nhiên ranh giới của hai loại tic này không rõ ràng. Tic vận dộng dơn thuần biểu hiện ớ mặt (nháy mắt, nhãn mặt, nhếch mép, lè lưỡi, lắc cằm, cau mày), ở cổ (lắc cổ, quay cổ, gật đầu), ớ tay (nhún vai, giơ cánh tay, giơ bàn tay hay ngón tay). Tic âm thanh đơn thuần biểu hiện như ho, hắng giọng, hít, ngáp, hỉ mũi, khịt mũi, chặc lưỡi, gâu gâu, ụt ịt. Tic vận động phức tạp biếu hiện như vỗ vào người mình, nhảy, ngắm vuốt, giậm chân. Tic âm thanh phức tạp như nói các từ hay cầu đặc biệt không đúng lúc đúng chỗ, thường là tục tĩu và nhại từ hay lời người khác. Các tic trên có thê xuất hiện đơn lẻ, kết hợp hay kế tiếp nhau trên cùng một người bệnh; khởi phát thường ở 6 - 7 tuổi. Trước khi tic xảy ra, có khi bệnh nhãn cảm thấy càng thẳng và tic xảy ra như một cách giảm nhẹ cãng thẳng. Đôi khi có cảm giác xâu hổ hay tội lỗi kèm theo tic. Mức độ nặng nhẹ của các tic rất khác nhau. Có khi tic biểu hiện gần giông hành vi bình thường: khoảng 10% - 20% trẻ em ớ thời điểm nào đó có các tic nhất thời. Hãn hữu có thế là tic rất nặng ảnh hưởng đến học tập lao động như trong hội chứng Gilles de la Tourrette. Hiện nay, chưa chấc 236 chắn rang hai cực nhẹ và nặng trên có phái thuộc hai thực thê bệnh khác nhau hay không. Nhiều chuyên gia cho ràng hai cực đó thuộc cùng một liên tho. Chán doán và chán đoán phán hiệt Sau đây là các đặc điểm cho phép phân biệt tic với các rỏi loạn vận động khác:. tic xuất hiện đột ngột, nhanh, trong thời gian ngắn và giới hạn của vận động ớ một nhóm cơ;. khòng có tốn thương thần kinh;. tic là rỏi loạn lặp đi lặp lại, tái diễn;. tic (thường) biến mất trong lúc ngủ;. tic có thê dễ gây tái hiện hav làm mất đi một cách chù ý;. tic không diễn biến có nhịp. Đặc điểm này cho phép phân biệt tic với múa vờn, với các vận động định hình (trong chứng tự kỷ, chậm phát triển tâm thần). Các vận động định hình của bệnh tâm thần phân liệt thường là các động tác kỳ dị, vận động thân mình hoặc mặt hay chân tay thường có nhịp và khòng đột ngột. Một sô' hành vi ám ảnh, cưỡng bức có thê gần giỏng các tic phức tạp nhưng thường là các hành vi có mục đích (ví dụ sờ mó hay lật lại một vật) với một sô lần nhất định (đi tới 10 bước rồi lại di lại 10 bước, lập lại nhiều lần trên một lối đi). Các thê tiên triển Trong báng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới ICD-10 (1992), có mỏ tả ba thê chính: ( ! ) Tic nhất thời là tic thường gặp nhất. Tic đáp ứng các tiêu chuẩn chung của Tic nói trên, kéo dài không quá 12 tháng. Biểu hiện thường gập là nháy mắt, điệu bộ ớ mật, vận động đột ngột của đầu. Ở một số trường hợp, tic chỉ xuất hiện một đợt duy nhất. Trong các trường hợp khác, các đợt thuyên giảm và tái phát có thể kế tiếp nhau trong vài tháng. (2) Tic vận dộng hay tic ám thanh mạn tính Tic đáp ứng các tiêu chuẩn chung nói trên, có thê chi có tic vận động hoặc chỉ có tic âm thanh, có thể là tic dơn thuần hay thường gặp 237 hơn là tic phức tạp và kéo dài trên 12 tháng. Thể này thường kèn theo rối loạn tâm căn. (3) Tliê kết hợp lie ám thanh và tie vận dộng (Hội chứng Gillesdie la Tourette) ở một thời điểm của quá trình bệnh, tie vận động phức tạp may tie âm thanh phức tạp xảy ra nhưng không nhất thiết đồng thời. Da sô trường hợp tie khới phát ở 2 - 15 tuổi. Tie vận động thường xuất hiiện trước tíc âm thanh, kéo dài trên một năm. Tie thường nặng lên tr t uổi thanh thiếu niên và kéo dài đến tuổi người lớn. Tie âm thanh thường là nhiều loại: phát âm, hắng giọng, gâu gìu, ụt ịt đột ngột và tái diễn, có khi phát ra các từ hay câu tục tĩu; một số trường hợp kết hợp với nhại động tác thó tục. Các tie vận động và tie âm thanh có thể chú ý làm mất đi trong một thời gian (vài phút đến vài giờ). Các tie này tăng lén do stress và nấu đi trong lúc ngú. Tie thường xuất hiện đơn độc nhưng cũng hay gặp các tie kèrr theo các rối loạn cảm xúc đa dạng, các triệu chứng ám ảnh hav nghi bệnh hioặc các rối loạn đặc hiệu về phát triển. Bệnh căn. Hiện nay, nhiều tác giả nghiêng về nguyên nhân tâm căn, \ì dựa trẽn kết quả khả quan cúa các liệu pháp tâm lý và sự tiến triển nhitu khi thuận lợi của tie.. Thuyết học tập dẫn chứng các đáp ứng né tránh có điều kiện llàm giảm xung động bản nãng.. Nhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa các hệ thông hóa học tltiần kinh có lẽ là nguyên nhân quan trọng nhất trong đa sô' trường họp tie. Bằng chứng cúa giả thiết này là: Một số chất kích thích làm tãng các tie cũ và gây thêm các tie rnới có lẽ do giái phóng dopamin từ các đầu mút thần kinh tiết dopainii (CÚa liềm đen - thể vân. Các thuốc phong bế dopamin như halopericbl và pimozide có hiệu quả diều trị tie. Kết hợp hai nhân tô trên cho phép n ghĩ rằng rối loạn điều hòa dopam in dẫn đến tăng tiết dopamin là nguyên nhân gây tie. 238  ' ăng tiết noradrcnalin cũng là nguyên nhãn gây tic, bằng chứng là một sỏ 'CU rối loạn Tourette đáp ứiig tốt với thuốc giám tiết noradrenalin như clonicin (catapres) và tic tiến trien xấu đi do các nhân tô stress và lo âu. Các vàn đé tổn tại. Hiện nay. chưa có một giái thích nào thỏa đáng cho sự tiến triển litrri s.tng của tic, sự đáp ứng với các thuốc cũng như tiền sứ gia đình.. Nhiều nhà lâm sàng thừa nhận tic là một liên thế từ nhẹ đến nặng, bắt (hu từ tic nhất thời tiến trien tới rối loạn Tourette. Điều này có bằng chúme xác nhận đúng trong nhiều Irường hợp tic; luy nhiên, không chắc là rmçi ca tic nhất thời phát triển rồi biến mất ớ tuổi trẻ em có liên quan gì đếrii rối loạn Tourette hay không. Y nghĩa của tic Tic chi là các hành vi lệch lạc, sẽ ổn định ớ một giai đoạn phát triển của tiẻ em, chứ không có ý nghĩa gì đặc biệt.. Tic mạn tính có thê là điếm cô định cho nhiều xung đột, về sau mất dán Vnghĩa ban đầu của nó và trở thành một lỏi sông bám chắc vào cơ thê.. Tic lúc đầu là một vận động đơn thuần có tính phản ứng với một tinh huôtnị; lo âu nhất thời (như khi bị bệnh, chia ly). Tic xuất hiện ớ một số trẻ em de phản ánh trong vận động các cám xúc và xung đột cãng thắng tâm thần. Có quan niệm cho rằng tic là một hành vi đế giải tỏa căng thẳng..T ic có khi mang ý nghĩa chuyển di (hysteri) gập ớ trẻ em lớn hơn và thinh thiếu niên, thường xảy ra sau khi bị tai nạn hay can thiệp ngoạ khoa.. Tic có ý nghĩa tâm lý động học: thái độ của những người chung quatrrt nhất là cúa cha mẹ đối với tic lúc mới khới phát có thể quyết định cácih iến triển của tic (ví dụ quá chú ý xét nét, chế riễu, cấm đoán, dọa trừng phạt làm trẻ em tăng lo sợ và gắn kết với phóng lực vận động. Phóinị lực vận động này về sau gắn với hình ảnh cha mẹ do đó sẽ mang nạpi tã dục nãng hay xãm hại gắn với nó. Như vậy sẽ thành lập một cấu trúc tìm căn, tic đổng thời dùng đế cúng cỏ và giảm tải cãng thắng xung nãnig cho phép triệt thoái sự trớ lại của điều bị dồn nén. Ý nghĩa tượng trưrngcúa tic rõ ràng rất thay đổi với mỗi trẻ em, tùy theo đường hướng pháit triển riêng và các điếm xung đột riêng. 239. Tic có thể xuất hiện ớ trẻ em loạn thần có rối loạn nhún cách nặng. Ở đây tic có ý nghĩa phóng lực xung năng trực tiếp vào một cơ thè có một sinh thức đã bị cắt xẻ đến mức nó phái luôn luôn bị kiểm soát và câng thảng. Điều trị. Tư vấn gia đình bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng. Gia đình bệnh nhân có thể lo sợ tic và có các phản ứng khác nhau. Cần giải thích cho các thành viên gia đình hiểu biết vé tic, nhận rõ và làm dịu các phán ứng đó: không quá lo sợ tic, không kìm nén tic, không xem tic là vấn để gì lớn, đồng thời có thái độ đúng mực với bệnh nhân.. Khi điểu trị tic phải xem xét và tính đến các tâm bệnh lý kèm theo hay kết hợp.. Liệu pháp hóa dược: butyrophenon (Haldol) là thuốc được lựa chọn đê điều trị tic, liều hiệu quá rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân; một chi định chính của clonidine là điểu trị rối loạn Tourette.. Liệu pháp tâm lý - vận động hay thư giãn chỉ định khi tic là một trạng thái phản ứng kết hợp một hành vi vận động với biêu hiện vụng vé và tâm lý không ổn định.. Liệu pháp tâm lý được chỉ định khi tic có cấu trúc tâm căn hay loạn thần.. Liệu pháp hành vi nhằm giải điều kiện hóa: yêu cầu bệnh nhân đứng trước gương và tự nguyện thực hiện tic trong 30 phút, một hay hai ngày một lần, cho đến khi tic chỉ xuất hiện như một thói quen vận động vì đã mất đi phần lớn ý nghĩa ban đầu của nó. Tiên lượng Dù áp dụng liệu pháp nào, một số trẻ em tuy rối loạn đã tiến triển tốt, vẫn còn tic đến tuổi trưởng thành. Câu hỏi ôn tập 1. Phân loại tic, các thể tiến triển của tic? 2. Một số nét về tư vấn gia đình và điều trị tic? 240  3.15. CÁC RÔÌ LOẠN ẢN UÓNG ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN Đáy là các rối loạn ăn uống kéo dài như ăn dờ, rối loạn nhai lại. chán ãn tám thán và án vô đ ộ... 3.15.1. An dớ (ãn bậy) Đại cương Ăn dớ= "pica" là lừ La tinh có nghĩa là con chim khách (la pie), một loài chim ăn tạp. Ăn dớ là ãn lặp đi lặp lại và kéo dài các chất không có tính dinh dưỡng, tức là các chất không thế ăn được. Ớ trẻ nhỏ 4 - 1 2 tháng, có một thời kỳ bình thường, trẻ đưa mọi thứ vào miệng (giấy, vải, đồ chơi...). Hành vi đó được xem là một cách đế trẻ tìm hiếu thế giới chung quanh, không có gì bất thường. Ở tuổi nào, sự ăn các chất không dinh dưỡng là bất thường? Ý kiến khác nhau theo các tác giả: sau 1 0 - 1 2 tháng (D.M arcelli), sau 18 tháng (H I Kaplan), có thế khới phát ớ tuổi lên 1 - 3 (D SM -VI). Dịch lễ học Gíc nghiên cứu dịch tễ học về chứng ãn dớ rất ít. Một số nghiên cứu báo cáo các tỷ lệ 10% - 32,3% trẻ em 1 đến 6 tuổi có rối loạn ăn dở (theo H. I. Kíiplan),; tỷ lệ giảm ờ các độ tuổi lớn hơn; trai và gái có tỷ lệ ngang nhau. Ở tre em bị chậm phát triển tâm thần càng nặng, tỷ lệ ăn dở càng tăng. Bệnh căn Các nhân tô sau đây đã được để cập: Quan hệ mẹ - con không tlúch dáng làm cho nhu cầu miệng của bé khỏng thỏa đáng nên bé phải đi tìm kéo dài các chất không thê ăn được. Thường gặp ờ các trẻ em bị thiếu chăm sóc cảm xúc nặng hay bị bỏ rơi. Thiêu dinlì dưỡng liặc hiệu làm cho trẻ em khi ăn, không phân biệt được các chất không phải thức ăn. Nhàn tó văn hóa có ý nghĩa quan trọng trong rối loạn ăn đất (đất, đât sét, hồ...). Ở Việt Nam, thói quen ăn đất thấy ớ một số vùng như Lập Thạch (Vĩnh Phúc) và Tây Bắc. Các trẻ em loạn thần thường có các rối loạn chức nãng ăn uống và tiêu hóa (ăn dở, chán ãn, ỉa chảy, táo bón, đái ỉa rầm rề...)- 241  Đăc điểm chẩn doán Theo DSM -IV, đặc điếm chủ yếu là ãn các chất không dinh dưỡng kéo dài trong thời gian ít nhất một tháng. Trẻ bé ãn sơn, hồ, vữa, sợi. tóc, vải; trẻ lớn hơn ãn cát, côn trùng, lá cây, sỏi, phân động vật; thanh (hiếu niên và người lớn ãn đất sét. Đặc biệt không có biểu hiện sợ thức ãn. Hành vi ăn dớ này phải không thích hợp với tuổi phát triển và không phái là hành vi được chấp nhận về mặt văn hóa. Ản các chất không dinh dưỡng có thể là triệu chứng kết hợp của các rối loạn tâm thần khác như rối loạn lan tỏa phát triển, chậm phát triển tâm thần. Trường hợp này, cần làm chẩn đoán phụ khi rối loạn ăn dớ khá nặng. Chẩn đoán phán biệt Chứng ãn dở cần phân biệt với các trường hợp sau: Ăn chất không dinh dưỡng trước tuổi 1 8 - 2 4 tháng: trẻ đưa vào miệng và có khi ăn các chất không dinh dưỡng (rất hay gặp) nhưng không gọi là ãn dớ. Hơn nữa, ăn dở phải là hành vi kéo dài (ít nhất một tháníỉ) và không phù hợp với mức phát triển cá nhân. Ản các chất không dinh dưỡng xảy ra trong quá trình các rối loạn tâm thần khác như rối loạn lan tỏa phát triển, tâm thần phân liệt, hội chứng Kleine - Levin (ngủ nhiều - ãn nhiều). Trẻ em bị chứng lùn do cản nguyên tâm lý - xã hội (dwarfism) có khi mắc chứng ãn dớ. Các biến chứng Biến chứng có thê từ vô hại đến nguy hiểm chết người tùy theo chất trẻ em đã ân. Nhiễm độc chì do ăn sơn, ãn vữa trát tường có lãn sơn. Nhiễm trùng hay ký sinh trùng dường ruột do ăn rác, phân, thức ản gia súc, nước vệ sinh. Thiếu máu nhược sắc và thiếu chất kẽm do ăn đất. Tắc ruột, thùng ruột do ãn tóc, đá, sỏi... Tiên triển và tiên lượng Ở trẻ em, chứng ăn dở thường mất di ở tuổi càng lớn, thanh thiếu niên. Ở phụ nữ, ãn dở giới hạn ớ thời kỳ mang thai. Ở người lớn và người bị chậm phát triển tâm thần, chứng ăn dớ có thể kéo dài. 242  Dieu trị Chira có biện pháp dieu trị đặc hiệu. Các hiện pháp thường dùng là tiếp cận tâm lv - xã hội - môi trường - hànli vi. llướnỊi ílcỉn Ịịia dinh nhàm cãi thiện quan hệ mẹ - con thay đối thái độ, chăm sóc cám xúc cái thiện các nhân tô tám lý - xã hội gây stress: tạo môi trường xung quanh trẻ em sạch sẽ, không đê trong tầm tay tré em các chất độc hại. Liệu pháp gày sợ nhẹ hay cúng có âm tính: dùng một kích thích điện ràt nhẹ, inột tiếng động không quá khó chịu hay một chất gây nôn... Cúng có (lifting tính dùng cách uốn nắn, tạo hình hành vi. gia sức điều chinh một cách kiên nhẫn hành vi ãn dớ. Chú ý phát hiện và điêu trị sớm các biến chứng: điều trị thiếu máu nhược sắc, thiếu kẽm, ngộ độc chì. nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng; cấp cứu tắc ruột, thủng ruột... 3.15.2. Rối loạn nhai lại ớ tre em Đại cương Rỏi loạn nhai lại (từ tiếng Hy Lạp mericysm) nghĩa là hành vị ợ thức ăn từ dạ dày lên miệng, nhai lại thức ăn và nuốt lại một lần nữa. Rối loạn này đã biết từ mấy trăm năm nay nhung hết sức hiếm gặp. Rối loạn này cần được chẩn đoán sớm và can thiệp thích hợp để có thế tránh khỏi các biện pháp ngoại khoa không cần thiết. Dịch tễ học Rối loạn nhai lại rất hiếm gặp, nhất là ở người lớn. Có thể gặp rối loạn này ớ trẻ 3 đến 12 tháng và ở người bị chậm phát triển tâm thần. Trẻ em trai bị nhiều hơn trẻ em gái. Đặc điếm lâm sàng và chẩn đoán Rối loạn này đặc trung chú yếu là nhiều lần ợ thức ăn từ dạ dày lên miệng, xảy ra sau một thời kỳ hoạt động tiêu hóa bình thường và kéo dài ít nhất một tháng. Thức ăn đã tiêu hóa một phần ờ dạ dày bị đưa ngược lên miệng, thường dược nhai và nuốt lại nhưng có khi trào ra khỏi miệng. 243  Không có biểu hiện buồn nôn, ợ chua hay chán ghét thức ăn; cũng không có rối loạn đường ruột kết hợp. Trẻ em đồng thời có các động tác mút và liếm môi gây cảm tướng là rất thỏa mãn. Chẩn đoán phán biệt Cần phân biệt rối loạn nhai lại với các bệnh sau đây: Các bất thường bẩm sinh (như thoát vị cơ hoành) và nhiễm trùng đường tiêu hóa có thể gây ợ thức ăn nhưng tiến triển thường nặng và không khỏi tự nhiên. Tắc môn vị thường có triệu chứng nôn vọt và thường biểu hiện rõ trước ba tuổi. Các rối loạn kết họp và biến chứng thứ phát Giữa các lần ợ thức ãn, trẻ dễ cáu gắt và tỏ ra đói bụng. Tuy án nhiều nhưng vẫn có biểu hiện suy dinh dưỡng, mất nước, giảm sức đề kháng (dễ mắc thêm các bệnh), chậm tăng trướng, chậm phát triển thể chất và tâm thần, các trường hợp nghiêm trọng có thế đi đến tử vong (tỷ lộ chết 25% trường hợp, D SM -IV). Mùi vị khó chịu của các chất ợ lên miệng có thể làm cho trẻ em trở nên chán ăn. Bệnh căn Nhiểu nhân tô' được xem xét về bệnh căn. Rối loạn quan hệ mẹ - con: hầu hết các tác giả đểu thừa nhận rối loạn nhai lại là thứ phát sau hội chứng thiếu chăm sóc của mẹ. Bà mẹ kém thành thục có thể liên quan đến xung đột hôn nhân trở nên xa cách, lạnh nhạt, thờ ơ, thiếu vỗ về, chãm sóc cảm xúc không đầy đủ. Đứa trẻ bị thiếu kích thích vể mặt tình cảm nên phải tìm kiếm cảm giác dễ chịu từ hành vi ợ - nhai lại này; nó muốn tạo ra sự thích thú về ăn uống mà bà mẹ đã không làm cho nó thỏa mãn. Mặt khác, bà mẹ buồn phiẻn lo lắng vì đã nuôi con chậm lớn có thể trở nên kích thích quá mức, cho ăn quá nhiều, cho ãn luôn luôn. Đó cũng có thể là nguyên nhân của chứng nhai lại. Rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật: các kỹ thuật thăm dò hiện đại phát hiện ở trẻ em bị rối loạn nhai lại có các đợt trào ngược thức án từ dạ dày lên thực quản hay thoát vị cơ hoành. 244  Thuyết hành vi c h o răng lỏi loạn nhai lại là một sự cúng cô dương tính trạng thái tự kích thích, tự gây thích thú và đứa bé muôn được người khác (nhất là mẹ) quan tám qua hành vi nhai lại này. ơ HỊỊƯỜi lớn chậm phát triển tâm thẩn rối loạn nhai lại dược xem là một hành vi tư kích thích. Tiến trien và tién lượng Phần lớn các trường liợp rối loạn nhai lại đều thuyên giám tự nhiên. Các trường hợp nặng, quá trình tiến trien liên tục. Có rất ít nghiên cứu về tiến trien và tiên lượng xa của ròi loạn nhai lại. Điêu trị Các biện pháp sau đây thường được áp dụng: Cải thiện quan hệ mẹ - con và môi trường tâm lý của dứa trẻ Làm liệu pháp tâm lý, giải thích hợp lý cho bỏ mẹ (nhất là mẹ) và người chãm sóc nhằm nâng cao hiếu biết về rối loạn, thay đổi thái độ. không quá lo sợ, đặc biệt quan tàm chăm sóc tình cảm tốt hơn. Liệu pháp hành vi Liệu pháp gây sợ nhẹ: tạo kích thích phản xạ có điểu kiện như dùng kích thích nhẹ bằng dòng điện, phun hay nhỏ một chất gây khó chịu (như giọt nước chanh vắt...) vào lưỡi mỗi khi trẻ nhai lại, kết quả thường rất nhanh. Theo dõi một năm sau, không thấy tái diễn, tăng cân, hoạt động nhanh nhẹn, phản ứng cám xúc với môi trường tốt hơn. Thoát vị cơ hoành phái can thiệp ngoại khoa; viêm dạ dày, viêm ruột cần điều trị nội khoa thích hợp. 3.15.3. Chán ăn tám thần Đại cương Chứng chán ăn tâm thần vô căn của thiếu n?