Ung thư dạ dày - Giáo trình PDF

4\. Ung Thư Dạ dày 1. **ĐẠI CƯƠNG**\ Ung thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều trong nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn kho...

4\. Ung Thư Dạ dày 1. **ĐẠI CƯƠNG**\ Ung thư dạ dày là một trong những ung thư ống tiêu hóa thường gặp, trong thực tế tiên lượng vẫn không thay đổi nhiều trong nhiều năm nay. Thời gian sống đến 5 năm của ung thư dạ dày khoảng 15% và thời gian sống 5 năm sau phẫu thuật triệt căn khoảng 30%. Kết quả này là do chẩn đoán muộn mặc dù có nội soi chẩn đoán và do ít tiến bộ trong điều trị ngoại khoa. 2. **DỊCH TỄ HỌC** - Ung thư dạ dày phân bố không đồng đều ở mọi vùng trên thế giới. - Chiếm tỷ lệ cao ở Nhật Bản và Nam Mỹ. Tỷ lệ thấp ở Bắc Mỹ và Âu. - Ở Pháp, ung thư dạ dày đứng hàng thứ ba sau ung thư đại tràng (14%), ung thư vú (12%), ung thư phổi (11%). - Ung thư dạ dày hiếm gặp \< 50 tuổi, tần suất này tăng lên theo tuổi. - Tại Hà Nội, theo thống kê thì tỷ lệ ung thư dạ dày cùng ung thư phổi chiếm 30% các loại ung thư. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư dạ dày chiếm hàng thứ ba trong các loại ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư ở nữ giới. - Ung thư dạ dày có liên quan đến yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và chế độ ăn uống - dinh dưỡng. 3. **GIẢI PHẪU BỆNH**\ 3.1. **Đại thể**\ Có 3 loại theo Borrmann và Kajitani: - Khu trú: dạng loét hoặc loét sùi. - Thâm nhiễm. - Thể trung gian. 3.2. **Vị trí**\ Gặp nhiều ở vùng hang, môn vị 60%. - Kích thước của khối u cũng có giá trị tốt cho việc tiên lượng. U \< 2cm: thời gian sống đến 5 năm khoảng 80%. - Xâm lấn các hạch lân cận thường gặp khoảng dày. Hình 4.1. Ung thư dạng loét sùi bò cong nhỏ. - Xâm lấn các chuỗi hạch xa là một yếu tố xấu cho tiên lượng của bệnh. 3.2.1. **Về tế bào học** - Phân loại của Lauren 1965: loại biệt hóa tốt (ung thư biểu mô tuyến thể ruột - Adenocarcinoma týp intestinal) và loại không biệt hóa (týp diffuse). - Khoảng 50% ung thư dạ dày là loại biệt hóa tốt, 30% loại không biệt hóa và 15% không xác định được. - Tiên lượng tốt đối với ung thư loại biệt hóa tốt. Hình 4.2. Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập lớp cơ dạng biệt hóa vừa.\ Hình 4.3. Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn dạng kém biệt hóa. 3.2.2. **Những bệnh có nguy cơ cao** - Loét dạ dày, polyp dạ dày, thiếu máu Biermer. - Bệnh Ménetrier, tiền sử cắt 2/3 dạ dày hơn 15 năm. - Viêm dạ dày xơ teo, mãn tính. 3.3. **Phân chia các nhóm hạch dạ dày** - Phân chia làm 3 loại (Hautefeuille, 1982). - N0 = Không có sự xâm lấn hạch. - N+0 = Xâm lấn hạch quanh khối u. - N1 = Xâm lấn hạch ở các cuốn mạch. - M0 = Không có di căn. - M1 = Di căn. - Phân loại của các tác giả Nhật Bản: chia 16 nhóm hạch: N1 nhóm hạch gần, N2 nhóm hạch xa, N3 di căn xa. Thường tổn thương thay đổi tùy theo vị trí của ung thư dạ dày. **4. TRIỆU CHỨNG**\ 4.1. **Lâm sàng** Triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày thường không điển hình, đặc biệt ở giai đoạn sớm: Hình 4.4. Phân loại các nhóm hạch của Nhật Bản (1981) - Chán ăn kèm sút cân là dấu hiệu hay gặp nhất của ung thư dạ dày, gặp trong 95% các trường hợp được chẩn đoán ung thư dạ dày. - Hội chứng hẹp môn vị. - Nôn ra máu đại thể gặp \< 5% các trường hợp, mặc dù thiếu máu và có máu ẩn trong phân rất hay gặp. Thiếu máu dạng nhược sắc. - Nuốt khó là triệu chứng nổi bật khi ung thư nằm ở tâm vị dạ dày. Nôn và buồn nôn có thể xảy ra khi tổn thương ở xa làm hẹp môn vị. - Đau thượng vị xuất hiện muộn và hiếm gặp, đau lâm râm không điển hình, không có chu kỳ. - Trướng bụng là dấu hiệu rất hiếm gặp nhưng có thể thấy khối u trong 50% các trường hợp. Có thể có gan lấn, dấu hiệu này gợi ý di căn gan. Di căn phúc mạc có thể gây trướng bụng nhiều, hoặc di căn buồng trứng (u Krukenberg) hoặc di căn túi cùng Douglas. Các biểu hiện muộn này có thể gây đau ở tiểu khung và táo bón. Có thể sờ thấy hạch ở hố thượng đòn trái, đây là những dấu hiệu lâm sàng kinh điển cho ung thư dạ dày đang tiến triển. - Bệnh nhân có thể không có triệu chứng cho đến khi u xâm lấn vào toàn bộ thành dạ dày và các cơ quan kế cận hoặc di căn rộng. 4.2. **Cận lâm sàng**\ 4.2.1. **Nội soi**\ Nội soi cho phép xác định chẩn đoán về mặt đại thể (thể loét, thể sùi hay thể thâm nhiễm), vị trí, hình ảnh tổn thương. Nội soi còn giúp sinh thiết tổn thương để xác định tính chất mô bệnh học. Hạn chế của nội soi: khi tổn thương ở đáy vị, tổn thương ung thư nông dạng viêm xâm lấn niêm mạc hoặc ung thư ở nhiều vị trí. Trong trường hợp ung thư dạng loét cần phải sinh thiết nhiều vị trí, tối thiểu 15 vị trí ở ba ổ loét. Trong trường hợp ung thư thâm nhiễm hoặc thể teo đét hoặc sinh thiết quá nông thì kết quả có thể âm tính.\ Nội soi còn giúp sàng lọc ung thư dạ dày trong cộng đồng. Thường tiến hành nội soi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, trên 40 tuổi. 4.2.2. **Chụp X-quang dạ dày - tá tràng cản quang (TOGD)**\ Đây chỉ là xét nghiệm hỗ trợ. Trong ung thư dạ dày thường thấy hình ảnh khối u nhô vào trong lòng dạ dày, đánh giá tình trạng hẹp môn vị. Tuy nhiên X-quang không nhạy khi tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc. Gần đây để tăng độ nhạy, người ta áp dụng kỹ thuật đối quang kép (double contrast) và ép vào dạ dày khi chụp. Chụp dạ dày cản quang không được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ ung thư dạ dày. Hình 4.6. Hình ảnh ung thư dạ dày trên CT scan\ Hình 4.7. Ung thư dạ dày trên phim chụp dạ dày cản quang 4.2.3. **Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)**\ Chụp cắt lớp vi tính ở tầng trên ổ bụng có cản quang (tiêm tĩnh mạch và uống) rất có ích để phân chia giai đoạn ung thư dạ dày trước khi phẫu thuật. Chụp cắt lớp vi tính còn giúp phát hiện các tổn thương di căn trong ổ bụng (di căn gan, di căn phúc mạc\...). 4.2.4. **Siêu âm qua nội soi**\ Kỹ thuật này cung cấp thông tin chính xác về độ sâu của sự xâm lấn qua thành dạ dày. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và ngoài thực hiện còn cần có chuyên môn cao. 4.2.5. **Soi ổ bụng**\ Soi ổ bụng ngày càng được sử dụng nhiều hơn và được xem như công cụ giúp phân độ ung thư đồng thời xác định sự hiện diện của di căn nhỏ trong ổ phúc mạc hoặc ở gan mà không thể phát hiện được trên CT scan. 4.3.5. **Chất chỉ điểm ung thư**\ Cho đến nay, có nhiều chất chỉ điểm hay còn được gọi là chất đánh dấu ung thư khác nhau được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng các u ác tính ở bụng và ở ống tiêu hóa.\ Đối với ung thư dạ dày, có một số chất được sử dụng như CEA hay CA19-9, tuy nhiên, giá trị của chúng trong chẩn đoán còn rất thấp. Vì vậy, các chất đánh dấu ung thư này được sử dụng chủ yếu trong theo dõi tái phát tại chỗ hay di căn xa sau phẫu thuật ung thư dạ dày. **5. CHẨN ĐOÁN**\ 5.1. **Chẩn đoán**\ Do triệu chứng lâm sàng thường mơ hồ và xuất hiện muộn, do đó việc chẩn đoán ung thư dạ dày gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng không điển hình của đường tiêu hóa (chán ăn, sút cân, đau thượng vị\...), ngoài ra bác sĩ phải luôn nghĩ đến chẩn đoán ung thư dạ dày.\ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là nội soi dạ dày bằng ống soi mềm. Chụp dạ dày cản quang chỉ có tác dụng hỗ trợ. 5.2. **Chẩn đoán giai đoạn**\ 5.2.1. **Phân chia giai đoạn theo TNM** - **T (Tumor)**: - **Tis**: U giới hạn ở niêm mạc, không xâm lấn qua màng đáy. - **T1**: U giới hạn ở lớp niêm mạc hay lớp niêm mạc sâu. - **T2**: U xâm lấn vào lớp cơ niêm và có thể lan rộng nhưng không vượt quá lớp thanh mạc. - **T3**: U xuyên qua lớp thanh mạc nhưng không xâm lấn vào cơ quan kế cận. - **T4**: U xâm lấn vào các cơ quan kế cận. - **N (Nodes)**: - **N0**: Không có xâm lấn hạch bạch huyết vùng. - **N1**: Xâm lấn hạch bạch huyết quanh dạ dày trong vòng 3 cm quanh khối u nguyên phát và chạy dọc theo bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn. - **N2**: Xâm lấn hạch bạch huyết vùng trên 3 cm so với khối u nguyên phát, kể cả những hạch nằm dọc theo động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch thân tạng và động mạch gan chung. - **N3**: Xâm lấn các hạch bạch huyết khác trong ổ bụng như hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn gan, hạch tá tràng, hạch sau tụy và các hạch mạc treo. - **M (Metastasis)**: - **M0**: Không có di căn xa. - **M1**: Có di căn xa. 5.2.2. **Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo CT scan** - **Giai đoạn 1**: Khối u trong lòng dạ dày, không có dày thành dạ dày. - **Giai đoạn 2**: Dày thành dạ dày \> 1cm tại vị trí u. - **Giai đoạn 3**: U xâm lấn trực tiếp vào các cấu trúc kế cận. - **Giai đoạn 4**: Di căn xa. **6. ĐIỀU TRỊ**\ Can thiệp ngoại khoa là chủ yếu. - Khả năng mổ khó khăn khoảng 80%, trong đó có thể cắt được 60-70%. - Tỷ lệ điều trị triệt căn khoảng 50%.\ Điều trị ung thư dạ dày cần thiết phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh.\ Các tác giả phương Tây và Nhật Bản đã đưa ra nhiều phân loại ung thư dạ dày trên những thông tổn đại thể trong lúc mổ và sự xâm lấn ra thành dạ dày, hạch và trên tiêu bản cắt u\... nhằm mục đích đưa ra tiên lượng thích hợp và đồng thời phân tích kết quả sau khi mổ.\ Cho dù phân loại nào đi nữa thì mục đích điều trị ung thư dạ dày là điều trị triệt để cắt tế bào 2-5 cm trên khối u tùy theo kích thước khối u, lấy tế bào làm sinh thiết tế bào trong mổ, cắt bỏ mạc nối lớn. **6.1. Cắt dạ dày bán phần hay toàn bộ** - Cắt dạ dày bán phần hoặc cắt 3/4 thường áp dụng cho những ung thư dạ dày ở vùng hang vị hay 1/3 phần xa của dạ dày (60% trường hợp). - Cắt dạ dày toàn bộ theo yêu cầu thường áp dụng cho những ung thư dạ dày ở 1/3 giữa hoặc 1/3 trên hoặc những ung thư lan xâm lấn toàn bộ dạ dày, sau đó tái lập lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối Y. - Cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc cho những ung thư vùng hang vị dạng xâm lấn hoặc lan tỏa, ung thư dạ dày nhiều chỗ hoặc ung thư tái phát ở mô cắt dạ dày còn lại. Hình 4.9. Các phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa: A. Billroth I, B. Billroth II, C. Roux-en-Y **6.2. Nạo lấy hạch bị xâm lấn**\ Đây là một kỹ thuật bắt buộc, có giá trị đánh giá tiên lượng của bệnh. Kết quả: tỷ lệ tử vong phẫu thuật khoảng 20% theo các phẫu thuật viên Nhật Bản và 10% theo các phẫu thuật viên phương Tây. Kết quả phụ thuộc vào cách phẫu thuật, vị trí, tính chất xâm lấn của ung thư. **6.3. Các phương pháp điều trị khác** - Hóa trị liệu, áp dụng cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ hoặc mổ mà không cắt dạ dày được. Hiện nay ngoài ta sử dụng đa hóa trị liệu.\ Phác đồ F.A.M (5FU + Adriamycin + Mitomycin), hoặc FAMe (5FU + Adriamycin + Methyl CCNV) đôi lúc cũng không cải thiện được tiên lượng. - **5FU (tiêm tĩnh mạch)**: 600mg/m² cơ thể/ngày (vào các ngày 1-8-29-36). - **Adriamycin (tiêm tĩnh mạch)**: 30mg/m²/ngày (1-29 ngày). - **Mitomycin (tiêm tĩnh mạch)**: 10mg/m²/ngày 1. Chu kỳ 56 ngày. Hóa trị liệu hỗ trợ sau phẫu thuật cũng cần thiết, tuy nhiên vấn đề cải thiện tiên lượng vẫn chưa rõ ràng. - Xạ trị liệu: có thể áp dụng khi ung thư tái phát, ung thư dạ dày di căn phổi, hạch thượng đòn