Estudio de Caso PDF

APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - INFORME NEUROPSICOLÓGICO PERICIAL EQUIPO DE EVALUAC...

APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - INFORME NEUROPSICOLÓGICO PERICIAL EQUIPO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INFORME EMITIDO POR: Dr. Joan Deus ESPECIALIDAD: Neuropsicología SERVICIO: Psicología Médica de CGO-Mèdic UNIDAD: Psicología Clínica Forense DEUS YELA, JOAN Licenciado en Psicología por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) (1989). Doctor en Psicología dentro del programa de Neuropsicología, del Departamento de Psicobiología Clínica y Psiquiatría de la Facultad de Medicina, por la Universidad de Barcelona (UB) (1995). Acreditado como Psicólogo Clínico por el Ministerio de Educación y Ciencia (2007). Acreditado como Neuropsicólogo Clínico por el Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC) (2008). Certificado Europeo de Psicología Clínica (EuroPsy) (2010). Título de Postgrado en Terapia de Conducta por la Universidad Pontificia de Comillas (1990) y de Actualización en Psicobiología Clínica por la UB (1990). Co-coordinador del Máster de Neuropsicología Clínica del Instituto Superior de Estudios Psicológicos (ISEP) (2000). Profesor de Evaluación Pericial del Máster en Psicología Jurídica y Peritaje Psicológico Forense de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) (2011) y de Evaluación Neuropsicológica en el Máster de Psicología Forense de ISEP (2006). Profesor Agregado de la Facultad de Psicología de la UAB del Departamento de Psicología Clínica y de la Salud de la UAB (2006). Profesor colaborador docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Internacional de Cataluña (UIC) (2010). Acreditado como Catedrático contratado por la Agencia de Calidad de la Generalitat de Catalunya (AQU) (2013). Investigador Colaborador de la Unidad de Investigación en Resonancia Magnética del Hospital del Mar de Barcelona (2005). Coordinador del Servicio de Psicología Médica del centro médico Centre Ginecològic i Obstètric (CGO-Mèdic) (2001). OBJETIVIDAD DE LA EVALUACIÓN PERICIAL De acuerdo a la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil, Artículo 335.2, el perito abajo firmante manifiesta haber actuado bajo la promesa de decir la verdad y actuar con la mayor objetividad posible habiendo tomado en consideración tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de causar perjuicio a cualquiera de las partes, teniendo conocimiento de las sanciones penales en las que el ordenamiento jurídico prevé si incumpliera su deber como perito. PETICIÓN Y OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN PERICIAL Evaluación de los déficits neuropsicológicos residuales, de las alteraciones neuroconductuales residuales, del estado psicopatológico actual y de la actual alteración funcional en las AVD del paciente secundario a TCE leve en septiembre de 2005. INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 1  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - DATOS DE LA EVALUACIÓN PERICIAL FECHA INICIO EVALUACIÓN: Marzo 2007 FECHA FINAL EVALUACIÓN: Abril 2007 DATOS DEL LETRADO o FACULTATIVO SOLICITANTE DEL INFORME SE INFORMA: a neurocirugía y médico forense Mutua Laboral. DATOS DE LA PARTE QUE SE EVALUA APELLIDOS Y NOMBRE: - EDAD: 37 años ACTIVIDAD PROFESIONAL: baja laboral DOMICILIO: - LOCALIDAD: - METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN PERICIAL Análisis de la documental aportada Informe de alta de hospitalización, con fecha a 23 de septiembre de 2005, del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Arnau de Vilanova firmado por los Drs. -. Informe neuroradiológico de la Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal, con fecha a 20 de enero de 2006, del Servicio de Radiología del Hospital Universitario Arnau de Vilanova firmado por los Drs. -. Informe neuroradiológico de la Resonancia Magnética (RM) craneal, con fecha a 26 de septiembre de 2006, del Servicio de Radiología del Hospital Universitario Arnau de Vilanova firmado por los Drs. -. Valoración del Sr. - Administración del Inventario Multiaxial Clínico de Millon (MCMI-II) al Sr. - (a --- de marzo de 2007). Administración de la Escala de Memoria de Wechsler (WMS-III) al Sr. - (a -- - de marzo de 2007). Administración de pruebas neurocognitivas de evaluación de las funciones lingüísticas, visoperceptivas y visoconstructivas, y funciones ejecutivas al Sr. - (a --- de marzo de 2007). INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 2  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - NOMBRE: - EDAD: 37 años ESTUDIOS: Graduado Escolar PROFESIÓN: Técnico Metalurgia SITUACIÓN LABORAL ACTUAL: Baja laboral TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL ALOPÁTICO CONOCIDO: Haloperidol gotas (0-0-5) si se despierta (Julio 2006). Tryleptal 300 mg (1-1-1) (Abril 2006). Diazepan 5 mg (0-0-1) (Abril 2006). TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO CONOCIDA: Esquirlectomía por fractura hundimiento craneal conminuta témporo-parietal derecha (Septiembre de 2005). Electroestimulación facial (Diciembre de 2005 a Febrero de 2006). Terapia mandibular y craneal (Diciembre de 2005 a Febrero de 2006). Cinesterapia (Diciembre de 2005 a Febrero de 2006). SITUACIÓN Y ENTORNO FAMILIAR: El Sr. - reside solo en su domicilio particular de soltero de la Calle - de la localidad de - en la provincia de -. Divorciado y sin contacto con ninguna de sus dos hijas biológicas menores, la menor - de X años de edad y la menor de XX años de edad. Nula actividad social y lúdica. 1. MOTIVO de CONSULTA Paciente manidiestro de 37 años de edad que acude a consulta, semivoluntariamente y solo, por presentar subjetivo deterioro cognitivo secundario a TCE leve y sin pérdida de consciencia. Remitido para evaluación neuropsicológica y psicopatológica forense para establecer los déficits residuales secundarios al TCE que parecen exceder a los que corresponderían según gravedad del TCE y con sospecha de alteraciones neurocognitivas premórbidas de otra etiología diferente al TCE. 2. ANTECEDENTES de HECHOS REFERIDOS por el Sr. -- y de la DOCUMENTAL REVISADA El pasado 9 de Septiembre de 2005 ingresa en urgencias, en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova, al golpearse en la cabeza con un gancho de hierro sin sufrir pérdida de conciencia. Al ingreso consciente, aunque se desconoce Glasgow, con herida de scalp témporo-parietal derecho, parálisis facial periférica izquierda y ausencia de paresia en las cuatro extremidades. La TAC craneal al ingreso objetiva una fractura con hundimiento craneal conminuta temporal derecha y sin otras alteraciones. Se practica esquirlectomía temporal derecha y reparación dural con curso postoperatorio satisfactorio. La TAC craneal de control mostró zona de contusión cerebral debajo del hundimiento con evolución favorable. Parálisis facial con curso favorable y buena recuperación total al alta. Al ingreso presentó un cuadro de alucinaciones sin diagnóstico psiquiátrico establecido. INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 3  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - Tratamiento al alta, con fecha a 23 de Septiembre de 2005, con Fenitoína oral 300 mg/día. Ha recibido, para el tratamiento de la parálisis facial, fisioterapia y ha seguido controles ambulatorios, en el servicio de neurocirugía, de la clínica secundaria al TCE leve. En enero de 2006 se realiza TAC craneal de control informándose de cavidad porencefálica postraumática témporo-parietal derecha. En Febrero de 2006 se efectúa estudio de las alteraciones del sueño secundarias al TCE. El paciente se quejaba de dificultades en mantener el sueño debido al contenido onírico desagradable que tiene y sin observar, subjetivamente, mejora. Se efectúa estudio del sueño, con polisomnografía, y psicopatológico, mediante MMPI, con diagnóstico de desorden del sueño inespecífico y perfil de personalidad esquizoide con buena capacidad de relación. En septiembre de 2006 se realiza RM craneal de control informándose de encefalomalacia predominantemente cortical de origen postraumático en localización fronto-parietal-temporal derecha. En la actualidad, el paciente refiere subjetivo deterioro de la memoria inmediata y reciente, labilidad atencional, bradipsiquia, incapacidad para la planificación y organización personal, persistencia de los problemas de mantenimiento del sueño, falta de motivación para la realización de cualquier tarea, anorexia, pérdida de la libido y mayor irritabilidad. 3. ANTECEDENTES PERSONALES REFERIDOS y CONOCIDOS Antecedentes médicos. Epilepsia controlada de forma irregular; TCE sin pérdida de conocimiento secundario a un golpe con gancho de hierro (Septiembre 2005); Parálisis facial izquierda postraumática (Septiembre de 2005); Déficit de la memoria declarativa (Septiembre de 2005); Trastorno del sueño no-específico (Marzo 2006). Antecedentes psicopatológicos. Trastorno del control de los impulsos durante la etapa infanto-juvenil tratado con Tegretol sin adecuada adherencia terapéutica. 4. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA a - Paciente parcialmente colaborador durante la ejecución de las pruebas y lentitud de ejecución. Dificultad para la asistencia de las visitas programadas que ha conllevado a no poder finalizar el protocolo de exploración cognitiva programado. Actitud no empática en el contacto inicial, fría y distante. Refiere, enojadamente, desconocer la finalidad y motivo de las pruebas que se le van a efectuar. No se constata actitudes de simulación de déficit. Consciente y orientado en tiempo y espacio. Bradipsiquia, labilidad atencional y dificultad en el mantenimiento de la atención. Las funciones cognoscitivas evaluadas se especifican a continuación. INDICADORES DE LA GRAVEDAD DEL TCE Escala de Glasgow al Ingreso. No conocida ni referida. Pérdida de Consciencia en el Accidente. Ausente. INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 4  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - Amnesia Retrógrada. No colabora adecuadamente para establecer el nivel de recuerdo de acontecimientos previos al accidente. Amnesia Postraumática (APT). No colabora adecuadamente para establecer el nivel de recuerdo de lo acontecido durante y posteriormente al accidente. FUNCIONES ATENCIONALES Memoria Verbal Inmediata (Dígitos WAIS-III). PD= 13; PE= 9. Rendimiento normal-medio. Velocidad de Procesamiento Visoperceptivo (Clave de Números WAIS- III). PD= 33; PE= 6. Rendimiento de velocidad y atención sostenida del procesamiento de material visoperceptivo deficiente. Velocidad de Procesamiento Perceptivo y Discriminación Visual (Búsqueda de Símbolos WAIS-III). PD= 14; PE= 6. Rendimiento deficitario. Atención Visual Simple (Figuras Incompletas WAIS-III). PD= 11; PE= 5. Rendimiento deficitario. FUNCIONES MNÉSICAS Escala de Memoria de Weschler (WMS-III). No se ha podido completar la totalidad de la prueba por la no asistencia a las visitas programadas. Lentitud de ejecución. La memoria visual evaluada, inmediata y demorada, se encuentra dentro de los límites de la normalidad. La memoria inmediata y de trabajo, auditiva y visual, es deficitaria. Cociente de memoria de trabajo de 75 (Centil 4,5) situada, según una clasificación cualitativa, en una categoría inferior. FUNCIONES MNÉSICAS EVALUADAS PD PE VALORACIÓN Textos I (Recuerdo auditivo inmediato) 14 3 Inferior Caras I (Recuerdo visual inmediato) 32 9 Normal-medio Letras y números (Memoria de Trabajo) 5 5 Inferior Localización espacial (Memoria de Trabajo) 11 7 Inferior Textos II (Recuerdo Auditivo Demorado) 6 4 Inferior Caras II (Recuerdo Visual Demorado) 33 9 Normal-medio FUNCIONES LINGÜÍSTICAS Lenguaje espontáneo (HSCSP). PD= 6/6 Fluente. Ausencia de disartria. Normal. Comprensión Órdenes Orales (HSCSP). PD= 6/6 Normal. Denominación (HSCSP). PD= 6/6 Normal. Repetición (HSCSP). PD= 6/6 Normal. FUNCIONES VISOPERCEPTIVAS Y VISOCONSTRUCTIVAS Funciones Visoperceptivas y Visoespaciales (Rompecabezas WAIS-III). PD= 14; PE= 5. Moderadamente inferior. INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 5  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - Praxis Visoconstructiva (Cubos WAIS-III). PD= 20; PE= 6. Moderadamente inferior. Velocidad de Procesamiento Visoperceptivo (Copia Clave de Números WAIS-III). PD= 44; Centil 5. Velocidad de ejecución motora y procesamiento de material visoperceptivo muy deficiente. Cociente de Inteligencia Manipulativo (CIM WAIS-III). CI de 89. Normal-bajo. Cociente de Organización Perceptiva (CI OP WAIS-III). CI de 75. Inferior. Cociente de Velocidad Perceptiva (CI VP WAIS-III). CI de 78. Inferior. FUNCIONES EJECUTIVAS Memoria Verbal de Trabajo Complejo (Letras y Números WAIS-III). PD= 5 PE= 6. Moderadamente inferior. Cociente de Memoria de Trabajo (CI MT WMS-III). CI de 75. Inferior. Aprendizaje Incidental (CN Emparejamiento WAIS-III). PD= 0 Centil 0. Marcadamente alterado. Planificación y Secuenciación Temporal (Historietas WAIS-III). PD= 8; PE= 8. Normal-bajo. Razonamiento Visual (Matrices WAIS-III). PD= 9; PE= 7. Levemente alterado. 5. EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA al Sr. -- Inventario Multiaxial Clínico de Millon (MCMI-II). Protocolo válido en su interpretación manifestando una inclinación a ser franco, sincero y con una inusual actitud abierta (V=0; Sinceridad=89). La posible alteración manifiesta (TB de 93) indica un perfil clínico de desvalorización, presencia de importantes dificultades personales de adaptabilidad y de trastorno emocional positivo. Los rasgos distintivos de los estilos de afrontamiento revelan a una persona con un comportamiento de aislamiento social, actitud extraña en la interacción interpersonal (Esquizoide TB de 107) con miedos y francas conductas de evitación (Fóbica TB de 106). En relación con los trastornos de la personalidad se constata sintomatología positiva del cluster A tipo esquizotípica (TB de 105). De acuerdo con las escalas clínicas se objetiva posible alteración del curso del pensamiento o de pensamiento psicótico (TB de 96) en ausencia de un cuadro clínico ansioso depresivo clínicamente significativo (Depresión Mayor TB de 85; Neurosis Depresiva TB de 80; Ansiedad TB de 77). No se constata conductas sugestivas de abuso de tóxicos (Abuso de alcohol TB de 60; Abuso de drogas TB de 50). De acuerdo con los resultados psicométricos se postula un posible cuadro clínico de Trastorno de la Personalidad Esquizotípica (Cluster A) con alto grado de desadaptabilidad social y personal. INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 6  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - 6. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PSICOPATOLÓGICA y NEUROPSICOLÓGICA FORENSE deL Sr. --- De acuerdo con la globalidad de los resultados de la exploración neuropsicológica y psicopatológica forense y psicométrica efectuada al Sr. ---- se concluye la siguiente orientación diagnóstica. La exploración neuropsicológica forense, para cada una de las funciones cognoscitivas evaluadas, objetiva unos indicadores de gravedad del TCE que sugieren posible síndrome postraumático leve. Se constata la presencia de déficit de la memoria de trabajo, nula capacidad de aprendizaje incidental, alteración de la atención visual, déficit de la velocidad de procesamiento visoperceptivo, déficit de la capacidad de organización visoperceptiva y visoespacial y apraxia constructiva. Resto de funciones neurocognitivas evaluadas dentro de los límites de la normalidad. Deterioro neurocognitivo que sugiere disfunción con focalidad témporo-parietal del hemisferio derecho y prefrontal- ganglios basales bilateral. Los resultados de la exploración psicopatológica y psicométrica forense efectuada sugieren un posible trastorno de la personalidad del cluster A. Los resultados obtenidos, según criterios del DSM-5 y CIE-10, son compatibles con un posible diagnóstico multiaxial transversal de presunción de: Z03.2 Trastorno neurocognitivo leve debido a traumatismo cerebral leve [G31.84], con deterioro de las funciones témporo- parietal del hemisferio derecho y de las funciones prefrontal-subcortical bilateral en probable relación con el trastorno premórbido del Eje II (Eje I); F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad [301.22] (Eje II); TCE leve (Eje III); Problema social asociado, con aislamiento socio-laboral y familiar (Eje IV); EEAG en el momento de la exploración de 60 (sintomatología moderada) (Eje V). 7. JUICIO CLÍNICO y CONCLUSIONES FORENSES FINALES Los datos obtenidos a través de la metodología de evaluación neuropsicológica y psicopatológica pericial reseñada ofrecen los siguientes puntos: - Ausencia de simulación de sintomatología psicopatológica o neuroconductual y neuropsicológica en el paciente. Dichos datos se verifican por su ejecución durante la exploración, la ausencia de efecto suelo en las pruebas neuropsicológicas efectuadas, así como la presencia de un perfil de deterioro neuropsicológico en consonancia con la etiología del daño cerebral adquirido y del trastorno de personalidad objetivado. - Presencia, actualmente, de un trastorno neurocognitivo en el Eje I (Trastornos Clínicos o Síndromes Clínicos) del Sr. ---, según criterios DSM-5 y CIE-10, compatible con un Trastorno neurocognitivo leve debido a un traumatismo cerebral. La sintomatología objetivada, como consecuencia del TCE leve, corresponde a una disfunción témporo-parietal del hemisferio derecho. - Ausencia, actualmente, de una alteración de las AVD y es un paciente funcionalmente independiente o autónomo. INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 7  APELLIDOS: - NOMBRE: - EDAD: 37 años FECHA NACIMIENTO: 08-01-1970 No. HISTORIA CLÍNICA: - - Presencia, actualmente, de un trastorno psicopatológico en el Eje II (Trastorno de Personalidad) del Sr. ---, según criterios DSM-5 y CIE-10 compatible Trastorno esquizotípico de la personalidad con alteración de las funciones prefrontal-subcortical bilateral. 8. CONSIDERACIONES FORENSES De acuerdo con lo anteriormente expuesto y a los resultados obtenidos en la metodología de evaluación neuropsicológica y psicopatológica forense reseñada se constata que el paciente --- muestra una menor eficiencia neurocognitiva, como consecuencia del TCE leve sufrido el pasado 9 de septiembre de 2005, caracterizada por una afectación neurocognitiva con un déficit de la memoria de trabajo, nula capacidad de aprendizaje incidental, alteración de la atención visual, déficit de la velocidad de procesamiento visoperceptivo, déficit de la capacidad de organización visoperceptiva y visoespacial y apraxia constructiva. La disfunción parieto-temporal derecha es compatible con las secuelas residuales, que por el tiempo de evolución pueden considerarse crónicas, al TCE leve. La disfunción fronto-subcortical bilateral es compatible con el trastorno de personalidad, premórbido al TCE leve y no secundario a éste último. Actualmente, el paciente mantiene preservadas sus AVDs básicas y avanzadas, siendo independiente funcionalmente. Muestra disminución de las actividades lúdicas y sociales debido a su trastorno de personalidad premórbido. De acuerdo con los resultados expuestos se deduce que el paciente muestra un deterioro neurocognitivo premórbido compatible que no responde únicamente al deterioro neurocognitivo secundario al TCE. Muestra una discapacidad neurocognitiva funcional para poder seguir con su trabajo habitual, conductor de un toro, pero tiene suficientes capacidades neurocognitivas preservadas para poder ejercer otra actividad laboral que no requiera funciones visoperceptivas o visoespaciales. Se recomienda mantener una actividad laboral para contrarrestar su trastorno de personalidad premórbido y neurorehabilitación de la cognición social. Las presentes conclusiones y propuestas de actuación se refieren a los objetivos demandados y a la aplicación de la metodología antes mencionada. Un cambio de las circunstancias o nuevos datos exigirían un nuevo análisis y podrían modificar los resultados. Todo lo dicho en el presente informe neuropsicológico pericial se hace constar según el leal saber y entender del perito neuropsicólogo abajo firmante a los efectos que se consideren más oportunos. Fdo. Dr. Joan Deus i Yela Servicio de Psicología Médica Unidad de Psicología Forense Psicólogo Clínico / Neuropsicólogo Clínico No. Col. 5644 (COPC) Profesor Agregado UAB Mataró, a 10 de abril de 2007 INFORME NEUROPSICOLÓGICO FORENSE 8