Evaluación Neuropsicológica Raquel Córdoba Chavarría (2024) PDF

HISTORIA CLÍNICA PSIKY EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres Raquel córdoba chavarría Fecha nacimiento: 27 noviembre 1999 Edad: 24 años Sexo femenino Tipo documento cc Número de documento: 1017...

HISTORIA CLÍNICA PSIKY EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres Raquel córdoba chavarría Fecha nacimiento: 27 noviembre 1999 Edad: 24 años Sexo femenino Tipo documento cc Número de documento: 1017275924 Dirección: Centro de Medellín Teléfono: 3128505502 Estado civil: Soltero: x Casado: Viudo: Separado: Unión libre: Ocupación: Activa en diversas actividades, artísticas, lúdicas y deportivas Acompañante: Beatriz elena chavarria restrepo Parentesco: mamá Teléfono: 3128505502 Responsable: Beatriz elena chavarria restrepo Parentesco: mamá Fecha de informe: 3128505502 DATOS COMPLEMENTARIOS Escolaridad: Bachiller Lateralidad diestra Remitido por: N/A MOTIVO DE CONSULTA: El paciente es remitido para evaluación neuropsicológica, con el fin de establecer su estado actual en sus procesos cognitivos y/o comportamentales. ESTADO ACTUAL: Paciente con síndrome de Down, que asiste a evaluación neuropsicológica en compañía de su madre, para conocer su nivel de compromiso a nivel cognitivo y funcional. Actualmente Raquel se encuentra vinculada a diversas actividades en diferentes instituciones donde practica actividades recreativas, artísticas, lúdicas y deportivas. Autonomía: independiente en aseo, alimentación y desempeño en actividades lúdicas, sin embargo, no se desplaza sola, tampoco hay uso consciente del dinero, requiere acompañamiento de sus cuidadores. Raquel es muy reconocida en las instituciones por su alegría, por su autonomía y su liderazgo. Estuvo escolarizada y es bachiller, estudió en el Instituto de Antioquia, después ingresó a Efraín Arce Aragón, donde estudió actuación y modelaje y posteriormente ingresó a la escuela de música de Boston y además pertenece a la filarmed. COMPOSICIÓN FAMILIAR NOMBRE PARENTESC EDAD OCUPACIÓN Jose Horacio Córdoba papá 73 pensionado Beatriz E Chavarria mamá 62 pensionada admon propiedad horizontal AMBIENTE FAMILIA: es un ambiente tranquilo para Raquel, tiene acompañamiento y apoyo por parte de sus padres. Raquel se encuentra en actividades durante la semana y los fines de semana. en los tiempos libres descansa, pinta, escucha música o hace ejercicio. Hábitos: asistir a sus actividades, salir de paseo con la familia y hacer sus cosas personales. TRATAMIENTOS ANTERIORES: oftalmología, odontología, genetista, internista, médico general, cardiología, ortopedia, y diversas terapias (físicas, lenguaje, etc). También la madre reporta que hubo mucha dedicación de su parte en estimular diversas áreas del desarrollo en Raquel, especialmente el habla desde casa y refiere que Raque por esto tiene un excelente nivel de lenguaje tanto en su expresión como en su pronunciación. ANTECEDENTES 1. ANTECEDENTES MÉDICOS: ENFERMEDADES Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE ENFERMEDADES: hipotiroidismo controlado y derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico, sufrió de obesidad y prediabetes. MEDICAMENTOS: levotiroxina 50 g y vitamina D HOSPITALIZACIONES: desde los 6 meses hasta los dos años muchas hospitalizaciones por bronquiolitis repetidas CIRUGÍAS: ninguna EXÁMENES PARACLÍNICOS: ninguno OTROS: no 2. ANTECEDENTES CLÍNICOS: FAMILIA PATERNA: varios familiares con enfermedades cardiacas, tío con síndrome de Down FAMILIA MATERNA: abuela diabetes y HTA y mamá con prediabetes y colesterol, hermano esquizofrenia maniaco depresiva, prima con síndrome de Down 3. ANTECEDENTES PRENATALES: La madre de Raquel perdió peso durante el embarazo, a pesar de que la alimentación era buena. Antes de tiempo rompió fuente y tuvo que nacer por cesárea, no lloró cuando nació, y cuando nació se dieron cuenta que la bebé venía con síndrome de Down. no necesitó oxígeno ni reanimación. EMBARAZO NÚMERO: 1 POSICIÓN ENTRE LOS HERMANOS: 1 EMBARAZO DESEADO: SI: x NO: ENFERMEDADES DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: ninguna COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: ninguna EXPOSICIÓN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO A: VACUNAS: RAYOS X: no MEDICAMENTOS: no OTROS: ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: BUENA: x REGULAR: MALA: ANTECEDENTES PERINATALES: SEMANAS DE GESTACIÓN: 38 semanas TIPO DE PARTO: NATURAL: CESÁREA: x OTROS: PESO: 3120 TALLA: 47 AL NACER EL NIÑO NECESITÓ: MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN: no OXÍGENO: no INCUBADORA: no SUFRIMIENTO FETAL: SI: NO: x 4. ANTECEDENTES POSNATALES:  DESARROLLO MOTOR MOTRICIDAD GRUESA: EDAD ADQUISICIÓN ANOTACIONES GATEO 18 meses gateo en plancha MARCHA 24 meses sin dificultad DESARROLLO ACTUAL VISIÓN: tuvo nervios poco desarrollados con miopía, necesitaba lentes y desde hace dos años ya le retiraron los lentes AUDICIÓN: normal HABILIDADES DE LA VIDA DIARIA: independiente en aseo, alimentación y desempeño en actividades lúdicas, sin embargo, no se desplaza sola, tampoco hay uso consciente del dinero, requiere acompañamiento de sus cuidadores. LENGUAJE: se expresa, comprende y pronuncia adecuadamente HISTORIA SOCIOEMOCIONAL: es muy sociable, se relaciona y se vincula efectivamente con otras personas, se caracteriza por ser líder, no discrimina. Es estable a nivel emocional, es tranquila, sin embargo, es muy llevada de su parecer, es poco flexible. No hay signos de depresión o ansiedad. Come y duerme bien, es muy ordenada con sus horarios de comida. HISTORIA ESCOLAR: estuvo escolarizada, realizó primaria y bachillerato en el Instituto de Antioquia y actualmente institucionalizada en diversas actividades artísticas, lúdicas y deportivas. OBSERVACIÓN DE COMPORTAMIENTO: Paciente orientada en persona, tiempo y espacio, presenta adecuada presentación personal y respondió al proceso de evaluación adecuadamente. se muestra receptiva frente a las actividades propuestas durante la evaluación, es respetuosa y mantiene una actitud amena y cordial con el evaluador. Dentro del proceso de evaluación, ejecuta adecuadamente las actividades sugeridas por el examinador y sigue instrucciones adecuadamente. PRUEBAS APLICADAS: Minimental Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos WAIS IV Vineland Curva de Memoria Verbal y visual. Prueba de Ejecución Auditiva y Visual continúa. Prueba de Denominación de Boston. Prueba de Fichas (Token Test versión abreviada). Prueba de Fluidez Verbal F.A.S. Wisconsin Escala funcional de de Lawton y Brody GUIA: Lo subrayado en letra negrilla cursiva es indicador clínico PD= Puntuación directa del paciente en las pruebas. PT= Puntuación estandarizada  EVALUACIÓN APRECIACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO MENTAL GENERAL: el minimental es una prueba diseñada para evaluar la orientación, memoria, el estado de alerta y nivel de consciencia. MINIMENTAL STATE PD PT CLASIFICACIÓN Orientación y tiempo 5/5 28.5 Promedio Orientación y lugar 5/5 Memoria de fijación 3/3 Atención y cálculo 4/5 Memoria de evocación 3/3 Lenguaje 9/9 TOTAL (Normal:) 29/ 30 COMENTARIO CLINICO DEL ESTADO MENTAL GENERAL: Raquel se encuentra orientada en tiempo y espacio, presenta adecuada memoria inmediata, memoria de evocación, atención, cálculo y lenguaje. Lo que denota estado mental y nivel de conciencia acorde a lo esperado. ESCALAS FUNCIONALES ESCALA NIVEL Índce de Lawton y Brody 5/8 COMENTARIO CLÍNICO: La paciente expresa dependencia leve, en el desarrollo de sus actividades básicas e instrumentales complejas de su vida diaria, lo que indica que hay parcial compromiso a nivel funcional, a pesar de que puede realizar sus funciones en autocuidado, Raquel requiere acompañamiento en actividades relacionadas con el manejo del dinero, compras y uso de transporte público. NIVEL INTELECTUAL ESCALA WECHSLER DE INTELIGENCIA PARA ADULTOS WAIS- IV: Está diseñada para evaluar el desarrollo de las funciones cognitivas, permite evaluar diferentes habilidades, la capacidad verbal y manipulativa. TEST PUNTUACIONES ESCALARES PD CUBOS 24 5 5 ANALOGÍAS 19 7 7 RETENCIÓN DE DÍGITOS 19 7 7 MATRICES DE RAZONAMIENTO 11 6 6 VOCABULARIO 19 6 6 ARITMÉTICA 8 6 6 BÚSQUEDA DE SÍMBOLOS 21 6 6 ROMPECABEZAS VISUALES 7 4 4 INFORMACIÓN 3 4 4 CLAVES 34 3 3 SUMA DE PUNTUACIONES CV: RP: MT: VP: PT: 17 15 13 9 54 Compresión verbal: 77 (70-79) se ubica en un rango Limítrofe Razonamiento perceptivo: 71 (70-79) se ubica en un rango Limítrofe Memoria de trabajo: 81 (80-89) se ubica en un rango promedio bajo Velocidad de pensamiento: 71 (70-79) se ubica en un rango Limítrofe Capacidad intelectual: 69 (60-69) Discapacidad intelectual leve COMENTARIO CLÍNICO: Raquel con una edad de 24 años a la fecha de evaluación presentó una capacidad intelectual que la ubica en un rango de discapacidad intelectual leve. Se observó en la escala de inteligencia que: Presenta un desempeño limítrofe en comprensión verbal; es decir dificultades en formación de conceptos, comprensión del significado de palabras, en el razonamiento verbal y del conocimiento adquirido de su entorno individual. Presenta un desempeño limítrofe en el razonamiento perceptual, dificultades en su razonamiento fluido y perceptivo, en el procesamiento espacial y de la integración visomotora. en memoria de trabajo, presenta un desempeño promedio bajo, es decir, que presenta mejores capacidades para retener temporalmente en la memoria cierta información, el de trabajar u operar con ella y generar resultados significativos. habilidades en su memoria auditiva a corto plazo y en la concentración; sin embargo, estas capacidades y su memoria auditiva a corto plazo se encuentran desarrollándose a un ritmo más lento en relación a lo esperado para su edad. Y finalmente, en cuanto a la velocidad procesamiento, presenta desempeño limítrofe, es decir, dificultades para explorar, ordenar o discriminar información visual simple, procesos que involucran la atención visual, la capacidad de atención sostenida y la actitud de perseverar independientemente de la complejidad de las tareas. Su capacidad intelectual total (CI): es de 69 en la escala de inteligencia Wais IV, que la ubica en un rango de discapacidad intelectual leve. Presenta alteraciones a nivel cognitivo que le dificulta responder de manera adecuada a las exigencias complejas que le presenta el mundo. Presenta mejor desempeño en memoria de trabajo, sin embargo, se evidencian alteraciones en las áreas de comprensión verbal, razonamiento perceptivo y velocidad de procesamiento; es decir, que Raquel tiene compromiso a nivel cognitivo para adquirir nuevos aprendizajes al mismo ritmo que otras personas de su edad; por lo cual, estos procesos serán limitados y se desarrollarán a un ritmo significativamente más lento a lo esperado para su edad. ESCALA DE COMPORTAMIENTO ADAPTATIVO VINELAND Con el fin de evaluar las habilidades adaptativas, se aplicó la Escala del desarrollo VINELAND, cuyos resultados fueron los siguientes: -Área de comunicación (lenguaje expresivo y receptivo): Busca evaluar las habilidades conceptuales que se han desarrollado acordes a su edad. Representa la habilidad que una persona adquiere para comunicarse verbalmente y para comprender el mundo que le rodea. La puntuación estándar obtenida fue de 54 y su nivel adaptativo fue bajo en relación a los demás dominios de la conducta adaptativa. -Área de actividades de la vida diaria: Busca evaluar las habilidades prácticas que se han desarrollado a su edad. Representa la capacidad que una persona adquiere para desenvolverse en el auto-cuidado, la vida doméstica y la vida en comunidad. La puntuación estándar obtenida fue de 74 y su nivel adaptativo fue moderadamente bajo en relación a pares de su misma edad. -Área de relaciones interpersonales, socialización, manejo del tiempo libre: Busca evaluar las habilidades que un individuo adquiere para relacionarse con otras personas y para el seguimiento de reglas convencionales y sociales. La puntuación estándar obtenida fue de 96 y su nivel adaptativo fue normal-promedio en relación a pares de su misma edad. En Raquel, la socialización representa una fortaleza en relación a los demás dominios de la conducta adaptativa. COMENTARIOS: Raquel presenta mayor fortalezas en las áreas adaptativas relacionadas con la socialización y la capacidad para relacionarse con otras personas y adaptarse al entorno; sin embargo, sus áreas débiles son las relacionadas con la comunicación del lenguaje expresivo y receptivo, con una puntuación baja y en el área de actividades de la vida diaria con una puntuación moderadamente baja. ATENCIÓN: Estas pruebas miden la atención dividida, sostenida, selectiva y la alerta mental. PD PT CLASIFICACIÓN DIGITOS 7 9-12 Indicador Clínico EJECUCIÓN CONTINUA AUDITIVA 14 15.20 Indicador Clínico Omisiones 2 Promedio Comisiones 3 Errores 5 Promedio VISUAL 15 14.48-16 Promedio Omisiones 1 0-1.11 Promedio Tiempo 75´´ 27.8-60.2 Indicador Clínico Errores 1 Promedio FALLAS WISCONSIN 1 0.8-1 Promedio COMENTARIOS CLÍNICOS ATENCIÓN: Raquel refiere adecuada atención selectiva, atención con seguimiento visomotor, rastreo visual, secuenciación y habilidad grafomotora, lo que significa que es capaz de concentrarse en un estímulo específico, rastrearlo visualmente, llevar una secuencia mental mientras hace un trazado con las manos. Presenta leve compromiso en el área atencional, especialmente en la atención auditiva y en velocidad de procesamiento. presenta alteraciones en velocidad de procesamiento y control mental, dificultades para efectuar tareas en las que se requiere de atención sostenida, focalizada, dividida, dirigida, selectiva, desde el canal auditivo, esto quiere decir, que se le dificulta mantenerse consciente de los requerimientos de una tarea, poder ocuparse de ella por un periodo de tiempo prolongado, al igual que presenta fallas para seleccionar los estímulos que son relevantes de los irrelevantes. Además, presentó fallas en velocidad de procesamiento, las actividades que ejecute le van a suponer mayor tiempo y esfuerzo a nivel cognitivo, por lo que la motivación puede disminuir significativamente frente al trabajo a realizar. MEMORIA: Estas pruebas miden la memoria visual y auditiva, inmediata, a largo plazo y a corto plazo. Un mal desarrollo en esta área, no facilita el rendimiento escolar y el desarrollo de los dispositivos básicos de aprendizaje. CURVA DE MEMORIA VERBAL PD PT CLASIFICACIÓN VOLUMEN INICIAL 5 5.14-8.2 Promedio TIPO DE CURVA Ascendente VOLUMEN MÁXIMO 9 Promedio NÚMERO DE ENSAYOS 10 2.35-7.65 Indicador Clínico EVOCACIÓN DIFERIDA 3 ’ 7 8.44-9.78 Indicador Clínico EVOCACIÓN DIFERIDA 20´ 7 8.44-9.78 Indicador Clínico ORGANIZACIÓN MNÉSICA 0.4 0.8-1 Indicador Clínico FENÓMENOS PATOLÓGICOS Ninguno CURVA DE MEMORIA VISUAL PD PT CLASIFICACIÓN VOLUMEN INICIAL 6 5.14-8.2 Promedio TIPO DE CURVA ascendente VOLUMEN MÁXIMO 10 Promedio NÚMERO DE ENSAYOS 3 2.35-7.65 Promedio EVOCACIÓN DIFERIDA 3 ’ 9 8.44-9.78 Promedio EVOCACIÓN DIFERIDA 20´ 9 8.44-9.78 Promedio ORGANIZACIÓN MNÉSICA 1 0.8-1 Promedio FENÓMENOS PATOLÓGICOS ninguno ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER: PD PT CLASIFICACIÓN INFORMACIÓN 3 4.75-6.05 Indicador clínico ORIENTACIÓN 5 4.8-5.1 Promedio MEMORIA LÓGICA 11 13.93-20.31 Indicador clínico DIGITOS 9 9-12 Promedio PARES ASOCIADOS 21 16.95-19.45 Promedio COMENTARIOS CLÍNICOS MEMORIA: adecuada orientación de tiempo y espacio, destrezas en los procesos de recepción, almacenaje y evocación inmediata de la información; así como en la memoria a corto y largo plazo de información presentada desde los canales visuales; Sin embargo, presenta alteraciones para consolidar información verbal y para evocarla a corto y largo plazo; se encuentra que las estrategias cognitivas para mediar en los procesos de recuperación de información verbal son inadecuadas, evidenciando poca capacidad de almacenar información organizada y después evocarla. Además, debe estar más expuesta a la información para que esta quede instaurada. alteraciones en la memoria lógica y episódica, presentando dificultades al recordar información personal/actual y para almacenar información conocida y recordarla nuevamente a través de asociaciones con otros datos que le son familiares. LENGUAJE: Estas pruebas en general miden el desarrollo neurolingüístico, fluidez verbal, comprensión y denominación PD PT CLASIFICACIÓN TOKEN TEST 33 35.75-36.15 Indicador clínico VOCABULARIO DE BOSTON 46 44.17 Promedio Correctas 43 Clave semántica 3 Clave fonológica 3 Falso reconocimiento 11 FAS FONOLÓGICO 31 14.29-22.47 Promedio FAS SEMÁNTICO 29 12.95-21.13 Promedio COMENTARIOS NEUROLINGÜÍSTICOS: Capacidad de denominación de objetos simples y comunes. Destrezas en fluidez verbal de tipo semántico y fonológico, que incluye nombrar cosas y traer a la memoria palabras por una categoría determinada (animales, frutas, F, S, A), para encontrar y organizar información, para categorizar y en la memoria remota de tipo semántico y fonológico. Presenta dificultades para comprender el lenguaje por medio de órdenes dobles, coordinadas, subordinadas y complejas, evidenciándose fallas en la memoria de trabajo, que le interfieren para retener información mientras se trabaja activamente sobre la misma. FUNCIÓN EJECUTIVA: Es el conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y espacio. TARJETAS DE WISCONSIN PD PT Clasificación Número de categorías 3 4.83-6.69 Indicador clínico Aciertos 70 Errores totales 58 7.22-23.5 Indicador clínico Errores perseverativos 25 2.11-10.77 Indicador clínico % Perseveración 19% 3.15-11.23 Indicador clínico Errores no perseverativos 33 3.79-14.09 Indicador clínico Respuestas conceptuales 52 % Conceptualización 40% 61.67-82.29 Indicador clínico Número de ensayos 128 70.57-100.03 Indicador clínico FALLAS WISCOSIN 1 0.8 - 1 Promedio COMENTARIOS CLÍNICOS FUNCIONES EJECUTIVAS: adecuado procesamiento de la información en la fluencia semántica, producción verbal y programada. sin embargo, se evidencian dificultades para seguir secuencias lógicas, en el análisis de conceptos complejos no verbales y en la planeación de sus respuestas, en general, esto indica dificultades para ejecutar y modificar un plan de acción, regular su comportamiento y dirigirlo hacia la consecución de metas. Además, en observación y desempeño en la prueba se encontró que presenta rigidez cognitiva en sus respuestas evidenciando dificultades en el cambio de tareas, además, cuando se enfrenta a un conflicto pierde las estrategias para modificar su conducta para obtener respuestas positivas en la consecución de una meta, presentando dificultades para terminar una tarea satisfactoriamente.  CONCLUSIONES Cognitivamente, Raquel presenta capacidad intelectual según Wais IV, que la ubica en un rango de discapacidad intelectual leve, con un CI total de 69. Presenta alteraciones a nivel cognitivo que le dificulta responder de manera adecuada a las exigencias complejas que le presenta el mundo. Presenta mejor desempeño en memoria de trabajo, sin embargo, se evidencian alteraciones en las áreas de comprensión verbal, razonamiento perceptivo y velocidad de procesamiento; es decir, que Raquel tiene compromiso a nivel cognitivo para adquirir nuevos aprendizajes al mismo ritmo que otras personas de su edad; por lo cual, estos procesos serán limitados y se desarrollarán a un ritmo significativamente más lento a lo esperado para su edad. F70.0 discapacidad intelectual leve, con deterioro mínimo del comportamiento. A nivel adaptativo: Raquel presenta mayor fortalezas en las áreas adaptativas relacionadas con la socialización y la capacidad para relacionarse con otras personas y adaptarse al entorno; sin embargo, sus áreas débiles son las relacionadas con la comunicación del lenguaje expresivo y receptivo, con una puntuación baja y en el área de actividades de la vida diaria con una puntuación moderadamente baja. A nivel cognoscitivo y mental Minimental normal, orientada en persona, tiempo y espacio. Presenta adecuada memoria inmediata, memoria de evocación, atención, cálculo y lenguaje. Lo que denota estado mental y nivel de conciencia acorde a lo esperado. Fortalezas mejor desempeño en atención y memoria desde el canal visual memoria inmediata visual y verbal organización mnésica visual orientación temporoespacial memoria asociativa memoria visual memoria a corto y largo plazo canal visual adecuado léxico y repertorio verbal Debilidades Atención sostenida, focalizada, dividida, dirigida y selectiva del canal verbal velocidad de procesamiento Memoria de trabajo (seguimiento de órdenes complejas) memoria a corto y largo plazo canal verbal Memoria episódica Fallas en organización mnésica verbal Memoria lógica Disfunción ejecutiva (dificultades en el razonamiento, planificación, resolución de problemas y rigidez cognitiva) A nivel funcional La paciente expresa dependencia leve, en el desarrollo de sus actividades básicas e instrumentales complejas de su vida diaria, lo que indica que hay parcial compromiso a nivel funcional, a pesar de que puede realizar sus funciones en autocuidado, Raquel requiere acompañamiento en actividades relacionadas con el manejo del dinero, compras y uso de transporte público. DIAGNÓSTICO Q90.0 Síndrome de Down, no especificado. como diagnóstico de base, en comorbilidad de: F70.0 discapacidad intelectual leve, con deterioro mínimo del comportamiento. SUGERENCIAS Continuar vinculada a programas que le permitan seguir potenciando todas sus habilidades cognitivas, deportivas y artísticas Rehabilitación Neuropsicológica y seguimiento por psicología: Con el fin de estimular las funciones psicológicas superiores. Este proceso tiene como objetivo potencializar su rendimiento cognitivo, adaptativo, comportamental y funcional, y mejorar la calidad de vida tanto de la familia como del paciente. Catalina Vélez Sepúlveda Psicóloga Universidad CES Neuropsicóloga. IUHIBA, Argentina Reg. 5-0925-11 / TP. 145721