Estrategias de abordaje comunitario de las problemáticas de salud mental PDF

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ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE los abordajes comunitarios en salud mental? ¿Cuáles son los contextos de las prácticas y qué relación tienen con su transformación? COMUNITARIO DE LAS 1.1. Una filiación de salud comunitaria ¿de dónde venimos y con qué contamos? PROBLEMÁTICAS DE La LNSM, en proceso de implementación desde hace más de diez años, Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas SALUD MENTAL retoma una tradición de lucha antimanicomial y de abordaje comunitario en salud mental que, con sus diferencias y similitudes, se remonta en nuestro Autoras: país, como mínimo, a los años sesenta del siglo XX. Carla Pierri Brenda Riveros Entre dichas experiencias se encuentra la del policlínico de Lanús con Mauricio Goldemberg, quien también promovió la creación de servicios de Psicopatología en hospitales generales y la creación de los centros de salud mental. También vale traer a cuenta de dicha tradición, a las comunidades En el siguiente capítulo introduciremos qué entendemos por estrategias terapéuticas desarrolladas en el marco del Plan Nacional de Salud Mental de de abordaje comunitario, por problemáticas y prácticas en salud mental. 1967 (Carpintero y Vainer 2005), entre ellas las del Centro Piloto del Hospital Esteves (con Wilbur Grimson, Miguel Vayo, Lucía Edelman, Jorge Zrycki entre CAPíTULO II Desarrollaremos el contenido en tres apartados. En el primero se brindan de Salud mental los conceptos fundamentales para repensar y transformar las prácticas en otros) o la de Colonia El Federal (con Raúl Camino). salud mental: estrategia, intervención, enfoque comunitario y sus contextos. Otro eslabón en dicha cadena lo constituyen la experiencia de la peña Car- En el segundo abordaremos distintas concepciones a lo largo del tiempo del los Gardel y el trabajo de Alfredo Moffat desde las entrañas del manicomio, el concepto de comunidad y lo comunitario. Por último, el tercer apartado des- trabajo del Frente de Artistas del Borda con Alberto Sava y equipo. cribe cuatro experiencias de abordaje comunitario de problemáticas de salud mental en distintos ámbitos y épocas. También contamos con las huellas que en nuestro campo dejó el Plan Pi- loto Boca Barracas con la vuelta a la democracia en 1984 y su abordaje de las 1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES PARA REPENSAR crisis en la comunidad (Plan Piloto Boca Barracas, s./f.). Vale destacar también 33 Y TRANSFORMAR LAS PRÁCTICAS EN SALUD MENTAL la reforma en salud mental de la provincia de Río Negro y su reconversión del ¿Hasta dónde se remonta en la historia de la salud mental argentina la Hospital de Allen en Hospital General hacia 1988. lucha antimanicomial? ¿Qué elementos y postulados de la Ley Nacional de Todas estas experiencias han devenido en acontecimiento por su huella Salud Mental (LNSM) se vinculan específicamente con las estrategias de abor- en el campo de la Salud Mental argentina en tanto dieron cuenta de que, daje comunitario de las problemáticas en salud mental? ¿Cuáles son algunas otro modo de hacer en salud mental era no solo posible, sino urgente. de las organizaciones e instituciones que luchan en la actualidad por la im- plementación de los abordajes comunitarios? ¿Qué es una estrategia? ¿Desde qué posicionamientos y concepciones del otro suelen construirse las inter- Te recomendamos estas experiencias: venciones y/o estrategias de abordaje en salud mental? ¿Cómo pensamos Comunidad de locos, documental de Ana el concepto de intervención? ¿Qué implica el enfoque comunitario en salud Cutuli. mental? ¿Cuáles son algunos de los dispositivos necesarios para hacer posi- https://bit.ly/3Feb489 ble los abordajes comunitarios? ¿A qué llamamos prácticas de salud mental? ¿Qué concepciones de salud y salud mental es posible encontrarnos en las prácticas? ¿Cómo se vincula la estrategia de atención primaria de la salud con PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  1.2. Abordaje comunitario en la Ley Nacional de Salud Mental las estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas de salud mental: La LNSM reconoce como parte integrante de su articulado a la “Declara- ción de Caracas” (OPS/OMS, 1990), en cuyo texto se considera la necesidad El trabajo con problemáticas del campo de la salud-salud men- de una transformación de los programas de salud mental en el sentido de los tal colectiva, incluyendo la prevención y promoción en y de sa- principios de la Atención Primaria de la Salud (APS). lud mental comunitaria, considerando particularmente que el sufrimiento psíquico se produce de un modo situado histórica Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas Retomando tales raíces, promueve el ejercicio y la defensa de los dere- y socialmente, así como lo referido a la dimensión subjetiva de chos humanos de las personas con padecimientos psicosociales, incorpo- los procesos salud-enfermedad-atención-cuidado. ra a los consumos problemáticos como una problemática de salud mental y define un modelo de atención basado en el abordaje comunitario de los El trabajo referido a lo que se nombra usualmente como con padecimientos. También postula la sustitución del hospital monovalente por personas con padecimientos severos de salud mental. diferentes dispositivos que favorezcan la inclusión social de las personas con sufrimiento psicosocial. Asimismo, la LNSM establece que la atención en salud mental debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario, que el abordaje debe realizarse prefe- Al considerar que la salud mental es un proceso histórico rentemente fuera del ámbito hospitalario en el marco del trabajo intersecto- social dependiente de la concreción de derechos humanos y rial basado en los “Principios de la Atención Primaria de la Salud”, postulados por la OPS en 2007 en su documento “La Renovación de la Atención Primaria CAPíTULO II sociales de todas las personas, la Ley se enfrenta a pers- de Salud mental pectivas hospitalocéntricas, centradas en la asistencia y de la Salud en las Américas” (OPS/OMS, 2007). ¿Cuáles son dichos principios? exclusivamente ancladas en el sector salud. Respuesta a las necesidades de salud de la población. Ingresamos así en el terreno del trabajo interdisciplinario, intersectorial y que incorpora la prevención y la promoción en salud mental. Desde la co- Orientación a la calidad en tanto respeto, dignidad y reconoci- rriente de la medicina social latinoamericana y salud colectiva, la prevención miento de alteridad de las y sujetos y grupos sociales. se piensa como desanudamiento de problemáticas complejas (Stolkiner, 1987), y la promoción de salud mental se vincula al fortalecimiento de lazos Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos vin- sociales solidarios, y de formas de participación y agencia de develamiento culado a la exigibilidad de derechos. 34 y transformación de las situaciones que producen malestar y padecimiento Justicia social vinculada a la equidad en la atención, sostenibi- (Stolkiner, 1987; Bang, 2010). lidad, Ello implica abogar por un modo de pensar y hacer en salud mental no pa- Financiamiento adecuado. tologizante, no individualizante y advertido acerca de la matriz social de pro- ducción de padecimiento; es decir que se visibiliza que los modos de relación Participación. social instituidos en un momento histórico son parte del entramado social de producción de subjetividades y padecimientos de época (Stolkiner, 1994). Intersectorialidad. La LNSM postula, como nodal, la perspectiva de derechos en los abordajes En cuanto a los dispositivos, para volver posible esta moda- de salud mental. Destaca el derecho a la protección de la salud mental de lidad de atención, la LNSM plantea que debe promoverse todas las personas y las comunidades o grupos sociales, y el pleno goce de la creación de consultas ambulatorias, servicios de inclu- los derechos humanos de las personas con padecimiento mental. Se abren sión social y laboral, atención domiciliaria supervisada y entonces, dos grandes campos, con entrecruzamientos varios, para pensar apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios, PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  servicios para la promoción y prevención en salud mental, Por su parte desde 2014, las Marchas por el Derecho a la Salud Mental, casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de nacidas en Córdoba, toman el espacio público para reclamar la plena imple- trabajo, centros de capacitación laboral, emprendimien- mentación de las leyes nacional y provincial de Salud Mental. Las convoca un tos sociales, hogares y familias sustitutas. abanico amplio de organizaciones y durante su jornada anual de movilización se realizan radios abiertas, intervenciones artísticas, se lee un documento 1.3. Instituciones y organizaciones en la reinvención de la elaborado por el colectivo organizador que cuenta con adhesiones de orga- institución nizaciones de todo el país. Algunas de sus consignas han sido “tenemos ley, Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas exigimos dignidad” o “tenemos ley, exigimos presupuesto”. Desde nuestra perspectiva, la LNSM ha sido el producto de luchas de visi- bilización de la iatrogenia que produce el modelo asilar manicomial de aten- El Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones, por su par- ción. Una vez sancionada, para garantizar la viabilidad de su implementación, te, según su decreto de creación, está compuesto por organizaciones vincu- se requiere que la participación social, la movilización, se sostengan para ga- ladas al campo de la salud mental y adicciones pertenecientes a categorías rantizar la transformación efectiva de las prácticas, en tanto lo que está en como sindicatos de trabajadores, asociaciones profesionales del mismo cam- juego es un cambio paradigmático en la atención y, como en todo campo, hay po, organizaciones y asociaciones de usuarios y familiares, organismos de actores que pueden posicionarse como aliados pero también los hay quienes derechos humanos y espacios académicos. Este Consejo, creado en 2013 por se ubican como oponentes. Las marchas por la salud mental, las asociacio- la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adiccio- nes de usuarios y familiares, los eventos y jornadas de visibilización de los nes (CONISMA), tiene las funciones de realizar propuestas no vinculantes en CAPíTULO II derechos de las personas usuarias de servicios de salud mental, el Consejo materia de salud mental y adicciones, visibilizar las problemáticas y particu- de Salud mental Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones implementado en 2014, laridades de los distintos sectores a los que representan, y realizar las obser- resultan redes, organizaciones, movimientos y organismos centrales para vaciones que crea pertinentes acerca de las políticas que se desarrollan. El pensar la participación comunitaria en la implementación de la Ley. Consejo eligió a sus primeras autoridades vinculadas al Forum Infancias, a la Asociación Madres de Plaza de Mayo, a la Asamblea Permanente de Personas La red Patas Arriba nació de intercambios con la experiencia italiana del Usuarias de Servicios de Salud Mental, y “trabajó sobre las pautas para evitar “Sotto Sopra”.1 Esta red realizó su primer encuentro en 2008, a partir del cual el uso inapropiado de diagnósticos, medicamentos u otros tratamientos a fueron sucediéndose año a año con jornadas deportivas, culturales, musica- partir de problemáticas del ámbito escolar. Se discutieron los lineamientos les, ferias de empresas sociales, “trenes por los derechos” (actividades de di- para la formación de profesionales en salud mental […]. Se trataron proyec- 35 fusión de derechos en viaje en tren), marchas con radios abiertas en grandes tos diseñados por organizaciones de usuarios, como la creación de Grupos de estaciones ferroviarias o marchas en barrios. Las mismas fueron extendién- Apoyo Mutuo para la Salud Mental y Adicciones” (Tisera, Lohigorry, Bottinelli y dose en distintos lugares del país con actividades que abogan “por la plena Longo, 2018: 129). La CONISMA, inicialmente dependiente de Jefatura de Ga- inclusión de las personas con padecimiento mental, contra el prejuicio y el binete de Ministros2, tiene como objetivo la coordinación de la planificación estigma que contribuye a su segregación. A través de estas actividades se interministerial y las relaciones institucionales en materia de políticas de sa- instala en la escena pública la problemática del encierro crónico y la impor- lud mental y adicciones. Desde 2021 quedó conformada por representantes tancia de restituir los derechos ciudadanos, en cumplimiento de la normativa de los ministerios de Salud, Educación, Desarrollo Social, Trabajo, Desarrollo vigente actualmente en nuestro país. El encuentro se desarrolla a través de Territorial y Hábitat, y Mujeres, Géneros y Diversidad. diferentes actividades culturales, deportivas y recreativas” (Red Patas Arriba, s./f.). 1.4. Estrategia, intervención, enfoque comunitario El concepto de estrategia remite a la aproximación a una posición deseada 1. El “sotto sopra” (con una traducción que podría ser “al revés” o “abajo arriba”), refiere a encuen- desde el análisis situacional de un actor, que reconoce que hay otros acto- tros de integración a través del deporte, la cultura y lo lúdico realizados en italia a partir de 2000 donde participan personas con padecimiento mental grave en campeonatos de las ligas 2. Luego, en 2016, dependiente del Ministerio de Salud y restituido al ámbito de Jefatura de Ga- locales de sus ciudades. binete en 2021. PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  res en el campo que pueden convertirse en oponentes, aliados o definirse La perspectiva comunitaria, muchas veces es confundida con todo aque- como indiferentes al cambio propuesto. En este sentido, “aceptar el uso de llo que queda por fuera de la clínica individual, o bien, con el desarrollo de lo estratégico en sentido estricto es aceptar la conceptualización del objeto actividades que se realizan por fuera de los efectores de salud. Sin embargo, de transformación como un campo de enfrentamiento, de tensión, de pelea” el trabajo comunitario en el campo de prácticas de la salud mental, más que (Rovere, 2006: 29). una cuestión de locación extramuro se refiere a un enfoque epistemológico que concibe los sufrimientos subjetivos como procesos dinámicos de salud/ Una estrategia entonces implica una lectura que define enfermedad/ atención/ cuidados entramados con la estructura social y el mo- Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas una situación como adversa desde el propio punto de vista mento histórico (Stolkiner y Ardila, 2012; Bang, 2013). Implica, asimismo, una y va proponiendo acciones, intervenciones posibles para perspectiva que incluye lo colectivo, lo vincular-relacional, y que ubica a la acercarse a una posición más próxima a la definida como protección de derechos como un eje fundamental. ideal, pero considerando la dimensión del poder y la go- bernabilidad en el campo. En ese sentido, la organización de un barrio en una mesa de trabajo inter- sectorial para problematizar la no recolección de residuos y la presencia de Teniendo en cuenta la dimensión política que destaca esta definición, vale basurales en sus calles, una fiesta popular barrial donde se conocen, reco- considerar dos grandes vías posibles para pensar el modo de concebir las inter- nocen y estrechan vínculos entre instituciones y personas; un taller de escri- venciones. turas y lecturas con eje en la ficción con familiares de niñas y niños que han vivido situaciones graves de violencia en un hospital general, son estrategias Una intervención puede ser pensada como la construcción de una pausa CAPíTULO II diversas y posibles donde lo que se pone en situación es la construcción de de Salud mental temporal que establezca un corte en la repetición o en la naturalización-invisi- espacios de encuentro, procesos participativos y crecimiento de las redes de bilización de ciertas situaciones que impiden pensarlas. En ese marco la in- cuidado comunitarias. tervención construye una demora3 para no repetir, pensar, para transformar y transformarse. Otro eje central para pensar el trabajo comunitario es la estrategia de pro- moción de salud mental comunitaria. La otra gran vía desde la que puede gestarse una intervención es la de un ejer- cicio de poder-saber asimétrico, tutelar, objetivante que desconoce al otro como Dicha estrategia consiste en propiciar “la transformación sujeto de derecho, en la que quien interviene lo hace por sobre otros a los que de los lazos comunitarios hacia vínculos solidarios y la par- salva, normaliza, corrige, disciplina. 36 ticipación comunitaria hacia la constitución de la propia co- munidad como sujeto activo de transformación de sus reali- Asumiendo la primera de las dos vías descritas, tomaremos la definición dades, generando condiciones comunitarias propicias para de intervención social comunitaria remitiendo a la toma de decisiones autónoma y conjunta sobre el propio proceso de salud-enfermedad-cuidados” (Bang, 2010: 243). “[…] procesos intencionales de cambio, mediante mecanis- Este proceso debe estimular la reflexión crítica y la capaci- mos participativos tendientes al desarrollo de recursos de dad de intervención y de cogestión de los problemas socia- la población, al desarrollo de organizaciones comunitarias les por parte de los colectivos (Bang, 2013). autónomas, a la modificación de las representaciones de su rol en la sociedad y sobre el valor de sus propias accio- Ahora bien, ¿A qué llamamos prácticas en salud mental? ¿Qué tipo de nes para ser activo en la modificación de las condiciones prácticas incluye? que las marginan y excluyen” (Lapalma et al. 1995, en La- palma, 2001: 62). 3. Retomaremos esta línea con los aportes de Elena de la Aldea en el apartado 2 de este capítulo, dedicado al concepto de subjetividad heroica. PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  1.5. Campo de prácticas en salud mental mente los organismos internacionales proponen políticas re- cesivas permanentes de achicamiento del gasto público, ajuste El campo de prácticas en salud mental comprende en su interior diver- fiscal. sas formas de intervención. Algunas de ellas resultan hegemónicas, otras alternativas (Stolkiner, 2021), o emancipatorias. Se constituyen de cuerpos Los efectos de diversas formas de implementación del terror conceptuales diversos que se abocan a una pluralidad de situaciones y pro- de Estado como política de la última dictadura militar pero blemáticas disímiles y difícilmente agrupables tales como: procesos de exter- desde el hoy podemos pensar en relación a la violencia institu- Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas nación de personas que han estado internadas por motivos de salud mental, cional y represiva, a las intencionalidades de disciplinamiento a la dimensión subjetiva de procesos salud-enfermedad-atención-cuidado, a de luchas sociales, o incluso el “gatillo fácil”. la salud ambiental de un barrio con factores contaminantes del agua y del aire, a la articulación y participación comunitaria ante situaciones de lo que Las amenazas de invasión con que se enfrentan los pueblos se ha dado en llamar “trata blanda” de adolescentes y niñas, a las situaciones que intentan independizarse de las políticas que pretende fijar vinculares en una comunidad educativa, a problematizaciones de cuestiones el gobierno de Estados Unidos. ligadas al encuentro con los otros en el espacio público pero también en los tipos de relaciones afectivas y sexuales, y a las situaciones donde se refuer- Los particulares modos de relación social que produce el ca- za la opresión, se segrega o estigmatiza a cualquier grupo no hegemónico pitalismo dependiente (grandes concentraciones urbanas, mi- (identidades sexuales feminizadas, inmigrantes o migrantes internos con na- graciones internas de grandes grupos poblacionales, ruptura de formas tradicionales de vida y de relaciones sociales -como CAPíTULO II cionalidades jerarquizadas, grupos sociales empobrecidos, clase trabajadora, de Salud mental formas centrífugas de construir modos de andar en la vida). las de pueblos originarios-, desalojos, despidos masivos, situa- ciones de violencia de género, situaciones de vulneración de Un eje central para pensar las prácticas de salud mental es derechos, etc.). el de analizar si las mismas se constituyen como “gendar- mes de la consciencia”, como adaptadoras al statu quo, si Los efectos de los desastres y catástrofes socioambientales so- representan en su intencionalidad a los grupos dominan- bre los sectores más vulnerados (Stolkiner, 2021; Ministerio de tes o a sus intereses o, si son gestadas desde una intencio- Salud de la Nación, 2020a). nalidad emancipadora, instituyente, cuestionadora y des- 37 naturalizadora de lo establecido como destino único. En ese sentido, según Alicia Stolkiner, el principal indicador Para ahondar en el trabajo en emergencias y de- de salud mental de una comunidad sería su nivel de par- sastres ver: Salud mental y apoyo psicosocial en de- ticipación y sus formas de organización (Stolkiner, 2021). sastres, por el Dr. Hugo Cohen Stolkiner plantea que en nuestros países latinoamericanos, por su lugar bit.ly/3EscKJv actual en la división internacional del trabajo, en el marco de un modo de pro- ducción capitalista, en su faz financiera que tiende a la concentración corpo- rativa a nivel internacional, cualquier diagnóstico para fundamentar prácticas en “salud mental” debería incluir diversas cuestiones en las que se expresa la matriz histórico social de los procesos salud enfermedad atención cuidado, a saber: El peso sobre la realidad vital y sobre el imaginario colectivo de la deuda externa en nuestras latitudes en donde reiterada- PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  1.5.1. Concepciones ideológico-políticas de salud y salud mental salud. En ese sentido, concibió a la salud como un derecho humano funda- mental al que proteger, y denunció como inaceptable económica, social y po- Stolkiner (1987) propone un esquema de tres grandes concepciones ideo- líticamente, la grave desigualdad e inequidad en salud existente entre países lógico-políticas de Salud y Salud Mental, que pueden ser herramientas para y al interior de cada país. En su origen planteó la obligación de los gobiernos pensar e interrogar las propias prácticas: la liberal, la tecnocrática y la parti- de proteger y promover la salud de sus pueblos, y entre algunos de sus li- cipativa integral. neamientos destacó la participación social individual y colectiva, el trabajo intersectorial sobre los principales problemas de una población, el trabajo Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas La concepción liberal clásica plantea el cuidado de la salud como respon- para eliminar inequidades y desigualdades injustas. sabilidad individual destacando el ideario de la libertad de elección. Bajo esta concepción, la salud pertenece y se resuelve en el ámbito de lo privado, re- La APS incluye cuestiones como educación, prevención, alimentación y servando lo “público” para los grupos poblacionales empobrecidos que no nutrición, suministro de agua potable, saneamiento básico, atención mater- pudieran costearse la atención de forma particular. no-infantil, inmunización contra principales enfermedades infecciosas, pre- vención y lucha contra enfermedades endémicas, tratamiento apropiado, Las prácticas en salud se centrarán en lo curativo y en lo que refiere a salud suministro de medicamentos. Destaca, también, la participación de la comu- mental el modelo desde el sector de gestión estatal se centrará en la custodia nidad (y del individuo) en la planificación, la organización, el funcionamiento desde un modelo asilar manicomial. La concepción tecnocrática normativa y el control de la atención primaria de salud. Otro elemento que destaca es la de salud pública, por su parte, se basa en una medicina social funcionalista movilización de recursos y financiamiento efectivo para tal fin. CAPíTULO II que piensa la causalidad desde esquemas multicausales. Desde un ideario de Salud mental desarrollista se nutre de la planificación normativa como vía de resolución Vale recordar dos concepciones de la APS: las denominadas “Atención Pri- de los problemas ante los que antepone lecturas técnicas a lecturas políticas. maria de la Salud selectiva” (exclusivamente pensada como primer nivel de En salud mental este tipo de concepción se amalgama con la apertura de atención, focalizada) y “Atención Primaria de la Salud Integral” (en tanto estra- servicios de Psicopatología en hospitales generales, centros de salud mental. tegia que reordena el sistema de salud y se propone garantizar el derecho a la salud en sentido amplio e intersectorial). Por último, la concepción participativa integral en salud implica que la par- ticipación se realice en un marco de cuestionamiento y ruptura del tradicional Por su parte, la forma en que es pensada la relación entre APS y salud vínculo de saber-poder entre “técnicos o profesionales” y la población. La pla- mental, suele tener dos grandes enfoques: uno centrado en pensar la desins- nificación es pensada entonces en términos estratégicos, reconociendo los 38 titucionalización de personas internadas desde la APS, y el otro en pensar actores e intereses disímiles y hasta contrapuestos en el campo. acciones integrales de salud donde salud mental se constituye en parte de dicho abordaje. En esta concepción podría pensarse a la salud como la capacidad de lucha para transformar las situaciones que limitan la vida, o un devenir dinámico no El modo en que se conjugan las dos concepciones de APS con los dos en- definible por los cánones de “normalidad”. Se aleja así de propuestas adapta- foques para pensar la relación con salud mental, delimitan prácticas nota- tivas, normalizadoras, normativas. También podríamos pensar que esta con- blemente disímiles (Cuadro 1). Desde nuestra perspectiva, poder desarrollar cepción podría hacer sinergia con concepciones de salud emancipatorias en desde la APS integral ambas líneas de articulación daría cuenta de un proceso tanto puedan perseguir la transformación y desentrañamiento de los núcleos de transformación acorde al abordaje comunitario de problemáticas de salud de opresión en la estructura social (Stolkiner, 1987). mental (Stolkiner y Solitario, 2007). 1.6. Atención Primaria de la Salud (APS) y Salud Mental La estrategia de la APS tal como fue enunciada en la Declaración de Alma Ata (OPS/OMS, 1978) se propuso como reorganizadora de los sistemas de PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  Cuadro 1. Concepciones de Atención Primaria de la Salud y formas de pen- 1.7.1. Institución. Algunos elementos para el análisis sar la relación entre APS y Salud Mental (SM) institucional Atención Primaria Incorporación de Aplicación de Las prácticas que realizamos y podemos querer transformar, se producen de la Salud / Salud Mental en APS. componentes de APS a la en instituciones. Como se retomará en otros capítulos, las lógicas de funcio- Relación SM y APS atención en salud men- namiento institucional, al estar naturalizadas, se vuelven invisibles. El trabajo tal con eje en la de análisis institucional, a grandes rasgos, se propone poner en suspenso la Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas desinstitucionalización “mirada obvia” para poder mirarse con ojos extranjeros, para captar aspec- APS Selectiva Sumar agentes de la Medicamentos esenciales tos impensados. En ese punto exige que quien lo transite, pueda suspender Como primer nivel comunidad para actuar para patologías psiquiá- sus certezas y lectura cotidiana sobre la institución. Si no hay espacio para básico de atención sobre programas espe- tricas en primer nivel de el asombro, para el poder mirar con ojos extraños lo cotidiano, no habrá es- esencial. Énfasis en cíficos dirigidos a po- atención. Externación pacio para un análisis institucional. ¿Cómo se hacen visibles las lógicas insti- disminuir gastos. blación “de riesgo”. para liberar camas Escasos recursos para atención tucionales? A través de un analizador. Un analizador es justamente aquello ambulatoria que permite revelar lógicas de funcionamiento institucional, obligándolas a hablar sobre lo invisible. APS Integral Dimensión subjetiva Políticas de desinstitucio- Énfasis en derechos incorporada. Incorpora nalización. Recuperar la y ciudadanía prevención y promo- capacidad de ejercicio de Concebimos a la institución como una formación cultural, una creación CAPíTULO II ción ciudadanía por parte de histórico social que tiene una faceta externa al sujeto que la habita, pero tam- de Salud mental los/as pacientes. bién tiene una faceta interna en tanto lo constituye como tal.4 A partir de lo antedicho, el análisis institucional puede pensarse como un doble análisis: uno que se aboca a lo externo (qué se hace, cómo, cuál es el marco normativo Fuente: Elaboración propia a partir de Stolkiner y Solitario (2007). de la institución, qué hacen los sujetos con él, cuáles son las áreas cruciales de la organización, los principales conflictos a la vista) y una faceta interna 1.7. Transformar las prácticas en contexto: la institución, sobre las percepciones del sujeto, en tanto también implican un mirarse a sí las condiciones materiales para la transformación y el escenario mismo. de la intervención 39 Todo análisis institucional tiene que atender el devenir y la dinámica en la Como hemos mencionado hasta aquí, la LNSM postula un abordaje co- institución del poder, del deseo y del dinero (Saidón, 2019). munitario de las problemáticas de salud mental. Desde hace décadas, dicho modelo de atención se encuentra en tensión y disputa con el modelo de aten- Considerando muy brevemente estas conceptualizacio- ción asilar manicomial. Cabe preguntarnos ¿Cómo, cuándo y en qué contex- nes, el análisis institucional intentaría estudiar e inter- tos se transforman las prácticas en salud mental? Las prácticas y estrategias venir sobre las relaciones (objetivas y subjetivas) que los de abordaje de problemáticas de salud mental no se dan en vacíos históricos grupos sociales mantienen con las instituciones. Un eje y sociales, y su transformación tampoco. Los contextos en que ocurren, más central sería identificar si un grupo es sujeto de sí mismo que borde o paisaje, resultan entramados que las posibilitan, las dificultan o en su decir, o si bien es hablado por un discurso externo hasta las convierten en impensables, inimaginables. ¿Cuáles son los impen- 4. Definimos al sujeto como “eso que resulta de la relación cuerpo a cuerpo, entre los vivientes y sables de nuestras prácticas? ¿Cuáles las lógicas de las instituciones que ha- los dispositivos” (Agamben, 2011: 258) siendo los dispositivos “todo aquello que tiene la capa- bitamos? ¿Cuáles son algunas de las condiciones materiales necesarias para cidad de capturar, orientar, determinar, interceptar, modelar, controlar y asegurar los gestos, las conductas, las opiniones y no solamente los discursos de los seres vivos. No solamente las transitar su transformación? Si pensamos dicha transformación en términos prisiones […] los asilos, […] las escuelas, la confesión, las fábricas, las disciplinas y las medidas de intervención en un contexto sociohistórico ¿Cómo se define la interven- jurídicas en las cuales la articulación con el poder tienen un sentido evidente […]” (Agamben, ción comunitaria? ¿Cuál es su contexto? 2011: 257). PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  de normas en cuya producción no participó. En ese marco 1.7.2. Condiciones materiales necesarias para que ocurra esa Félix Guattari define a los grupos sometidos y a los grupos transformación sujeto (Varela y Kaminsky, 2001). Entre los principios de la APS destacados por la OMS, se encuentra el de René Lourau, retomando tales aportes, construyó las categorías de grupo financiamiento adecuado (OPS/OMS, 2007) que incluye la necesaria reorien- objeto y sujeto. El grupo objeto se ubica como objeto de otros grupos que le tación de recursos, las necesidades del equipo y los problemas de la comu- “impondrían” jerarquizaciones, modos de funcionamiento y que les deman- nidad. En lo referido a la transformación de las prácticas en salud mental, de Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas darían o exigirían cierta actividad. Como tal, este tipo de grupo representa acuerdo a las problemáticas y necesidades que se construyan, será central las tendencias oficiales y su heteronomía está instituida. Por su parte el grupo considerar la adecuación en la formación y número de profesionales de las sujeto reconocería las múltiples determinaciones en que se haya implicado. distintas disciplinas, la variedad y cantidad de dispositivos alternativos y co- Por ende al intentar saber sobre su posición lograría marcar “una ruptura en munitarios necesarios. los procesos identificatorios que crea el no saber aludido, y así, recuperar y producir sus leyes internas, sus proyectos, sus acciones sobre sí y sobre otros Si nos centramos en las necesidades del equipo de salud, consideraremos grupos (Varela y Kaminsky, 2001). entre los recursos necesarios aquellos que funcionan como espacio soporte (Carpintero, 2000) para su tarea, a saber: supervisiones, co-visiones, espacios Estas conceptualizaciones les acercan a los equipos de trabajo interrogan- de elaboración de angustias. En ese mismo sentido, recuperar el valor del tes potentes para pensarse y problematizar su transformación. tiempo por fuera de la práctica asistencial, referido a reuniones de equipos, CAPíTULO II momentos para pensar e intercambiar sobre la tarea, resultan fundamenta- de Salud mental Para seguir pensando, El análisis institucional, por les para pensar esta transformación.En este mismo sentido, la LNSM (lejos Osvaldo Saidón. por supuesto de la deshospitalización y del desfinanciamiento o achicamien- to del gasto) plantea que las partidas destinadas a salud mental deben crecer hasta alcanzar un mínimo del 10% del presupuesto total de salud, y plantea bit.ly/3PnSyhZ promover que las provincias y la Ciudad de Buenos Aires adopten el mismo criterio. Tales recursos constituyen en gran parte las condiciones materiales de la transformación anhelada y forman parte de lo que llamaremos escena- rio de la intervención. 40 El análisis institucional buscaría propiciar en los grupos, el 1.7.3. Escenario de la intervención comunitaria: prácticas pasaje de la instancia objeto a la instancia sujeto, siendo comunitarias en contexto sociohistórico la condición de pasaje el análisis de la transversalidad. La transversalidad es una dimensión de las relaciones en la Como no trabajamos en un vacío histórico social sino en un campo de institución contraria y complementaria de las jerarquías prácticas, el concepto de escenario puede aportarnos en términos de visi- piramidales. “Se establece como coeficiente entre los gra- bilizar componentes que caracterizan el marco en el que intervenimos. Un dos de implicación y distancia que los grupos guardan con escenario se compone de: la verticalidad jerárquica y la horizontalidad de las relacio- Necesidades sociales que expresan carencias pero también nes entre pares” (Kaminsky y Varela, 2001: 12). potencialidades en tanto movilizan a los grupos sociales. Organizaciones y formas de organización social que surgen para modificar dichas necesidades en el ámbito comunitario y exceden al sistema de salud. Dichas organizaciones van desde PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  aquellas con estructuras poco diferenciadas (autoridad basa- 39,2% (11 millones y medio de personas) y un 8,1% (casi 2 millones y medio da en liderazgos personalizados), pasando por organizaciones de personas) quedó bajo la línea de indigencia según el INDEC (2023). La ex- con una estructura más diferenciada (con reglas y objetivos clusión refiere a una privación económica de grupos sociales pero también explicitados y un modo de autoridad como función diferencia- implica un proceso social de fragmentación, dualismos (pocos ricos cada vez da), hasta organizaciones con mayor complejidad (en tanto los más ricos, muchos pobres cada vez más pobres) y ruptura de cohesión social. objetivos y las reglas se encuentran escritos disponibles para No es sin considerar tal cuadro de situación que podemos construir nuestras todos los integrantes, hay una división del trabajo basada en intervenciones. Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas roles y funciones) La transformación de las prácticas orientadas al abordaje Existencia de otros actores en el escenario con distintas comunitario de las problemáticas de salud mental requie- racionalidades como la racionalidad política (cuya lógica re considerar las condiciones de vida de los grupos sociales implica la acumulación de poder y por ende requiere de re- y operar sobre la determinación social de la salud. Para sultados “visibles” en los momentos políticos pertinentes), la ello es necesario considerar el escenario de la intervención racionalidad técnica (ocupada en saberes científicos, teorías, y su contexto, las lógicas de funcionamiento institucional metodologías preocupadas en delimitar los “encuadres de tra- y las condiciones materiales de dicha transformación. bajo”, que conciben tiempos lo más extensos posibles para los diagnósticos y diseño de propuestas), la racionalidad burocrá- 2. Dimensiones del abordaje comunitario: comunidad CAPíTULO II tica (ocupada en los tiempos administrativos, en las rutinas, como sujeto activo, participación y redes de Salud mental formas aferradas a la normativa poco comprometidas y que suele desconocer los resultados) y la racionalidad de la pobla- En este apartado trabajaremos los siguientes conceptos: ción (con sus representaciones de la sociedad, de sí misma, de Comunidad. sus estrategias de vinculación). Estas racionalidades a veces se complementan, a veces confrontan generando un escenario Prevención y promoción de la salud mental comunitaria. turbulento, complejo y dinámico (Lapalma, 2001). Participación social. Dicho escenario se estructura en un contexto histórico, político, econó- 41 mico y social que tiene una relación de determinación sobre los escenarios Redes socio comunitarias. locales que no es posible desconocer (Lapalma, 2001). Para describir dicho contexto actual se hace necesario considerar la estructura social, la forma de 2.1. Comunidad: definiciones y redefiniciones a lo largo del organizar la producción, y poder recuperar algunos indicadores socio-econó- tiempo micos en tanto materialidad en la que tomarán cuerpo nuestras prácticas. Tal como hemos planteado anteriormente, el concepto de comunidad y En el marco del modo de producción capitalista en su fase neoliberal, se “lo comunitario” ocupan un lugar central en el modelo de atención propuesto producen ciertas formas de relación social caracterizadas en nuestras lati- por la LNSM. Sin embargo, estos términos son polisémicos. Esto significa que tudes por una precarización alarmante de las condiciones de trabajo (flexi- no son unívocos, sino que se les pueden otorgar múltiples sentidos. Por eso, bilización, uberización, trabajos fuera de convenios colectivos) y vida, y una en esta ocasión vamos a profundizar en el modo específico de concebir la tendencia a la labilidad de los vínculos y fragmentación social. comunidad en las propuestas de abordaje comunitario de las problemáticas de salud mental. El modo en que ello se expresa en indicadores ineludibles para pensar el trabajo comunitario son los de pobreza y de exclusión social. Para el segundo Para comenzar a abordar la noción de comunidad es preciso ubicar que semestre de 2022 la población argentina bajo la línea de pobreza alcanzó el existen algunas definiciones que se reducen a la idea de un conjunto de per- PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  sonas que habitan en un mismo lugar. Sin embargo, otras perspectivas seña- duos y estos últimos son partes naturales de la unidad total. La membresía lan que compartir un espacio físico no necesariamente genera una comuni- y la lealtad son características básicas de este ordenamiento social de corte dad. Atender solo a ese aspecto no es suficiente para dar cuenta del modo paternalista: los que están en el poder tienen la obligación de cuidar a los en el que se constituye una identidad comunitaria. Es necesario considerar “menos afortunados'', y estos tienen la obligación de ayudar a los primeros. aquello que comparten las personas que son parte de una comunidad (ex- En cambio, la teoría del contrato social, que remite al período de la moderni- pectativas, sentimientos, problemas) y las relaciones sociales que se estable- dad, enfatiza lo opuesto: la independencia individual por sobre lo colectivo. cen en ese marco. De ese modo, se plantea que este concepto presenta un Se trata de un orden competitivo que da crédito al rendimiento y mérito per- Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas carácter complejo. sonal. La tercera opción planteada cuestiona la racionalidad dicotómica “indi- viduo versus sociedad”, y sostiene la tensión entre ambos polos (Newbrough, No es el propósito de esta unidad desarrollar una sistematización exhaus- 1991). Esta propuesta es nominada como “sistema social humano” y refiere tiva de los distintos usos y conceptualizaciones de la noción de comunidad. a una solución pluralista que pone el énfasis en la interdependencia entre Sin embargo, para dar cuenta de la amplitud del término, recuperaremos al- lo individual y lo colectivo. Se basa en la idea de que, dada la vulnerabilidad gunas formulaciones del campo de las ciencias sociales con la intención de constitutiva del ser humano, todas las personas necesitamos de la ayuda de mostrar el modo en el que se hace foco en distintos aspectos, y las implican- otras y de soportes sociales para nuestra supervivencia. Esta lógica abre la cias que esto tiene. posibilidad de pensar la cuestión de los cuidados y de las redes sociocomuni- tarias, categorías centrales de los modelos de atención en salud mental que En el campo de la sociología, el concepto de comunidad se desarrolla a se proponen preservar la integración social de las personas con padecimien- CAPíTULO II partir del siglo XIX en el contexto de las transformaciones sociales que dieron tos mentales y el abordaje comunitario de las problemáticas en salud mental de Salud mental lugar a la modernidad y al pensamiento liberal. Las primeras conceptualiza- (Newbrough, 1991). ciones se basan en la distinción de dos formas de socialización: la comunidad y la sociedad. La primera se relaciona con la tradicional vida rural caracte- Considerando estas teorías, cabe mencionar que los dispositivos tradicio- rística del feudalismo, centrada en las relaciones inmediatas (la familia, los nales de atención en salud mental se fundamentan en las formas de socializa- vecinos), con un alto grado de intimidad personal, profundidad emocional, ción que se dieron con la modernidad, puesto que ese es el contexto de sur- compromiso moral, cohesión social y continuidad en el tiempo. En cambio, la gimiento de la psiquiatría y de la institución manicomial. Lo característico de sociedad moderna implica otro tipo de relación humana que da cuenta de un la ideología asilar es la separación de las personas con padecimiento mental alto grado de individualismo, impersonalidad, contractualismo, competen- de su comunidad. Tal como explica Michel Foucault, esto responde a una de- 42 cia, egoísmo, interés, racionalidad y cálculo. De acuerdo con esta distinción, manda de época ligada al nacimiento de los estados modernos. Hablamos de la noción de comunidad surge en contraste a las formas de relación que se una sociedad que se ordena en torno a la idea de individuo entendido como constituyen en el contexto del liberalismo; pero puede adquirir connotacio- hombre autónomo y racional. En ese marco, el Estado, en tanto garante del nes diversas en tanto asuma un sentido conservador o progresista (Ardila contrato social, debe tutelar a quienes no pueden ejercitar la libertad por ha- Gómez y Galende, 2011). llarse “alienados”; y definir un espacio material y simbólico para alojar a estos sujetos que resultan disruptivos. Así, en relación a esta forma de entender la Por otra parte, existen perspectivas que plantean que el problema central sociedad, y con el nacimiento de la psiquiatría y la medicalización de la locura, en torno a la idea de comunidad es la relación entre el individuo y el grupo so- surge el manicomio como estrategia para el aislamiento y el tratamiento mo- cial; y que las distintas formas de abordar este problema dan lugar a diversas ral de las llamadas “enfermedades mentales” (Foucault, 1967). perspectivas teóricas (Newbrough, 1991). Para analizarlas, se propone una clave de lectura histórica. Esto significa: situar los desarrollos conceptuales 2.2. Políticas públicas y abordajes comunitarios acerca de la comunidad en sus contextos sociohistóricos de formulación. Como venimos planteando, hacia fines de 1800, la sociedad se fue trans- La teoría orgánica remite a las formas de organización social previas a formando y la vida comunitaria progresivamente ha ido decreciendo. La mi- la modernidad, donde la comunidad resulta más importante que los indivi- PRAXIS EN SALUD MENTAL. ABORDAJES Y PROCESOS DE CUIDADO  gración del campo a las grandes ciudades en el marco de la industrialización, Por último, y considerando lo comunitario en las políticas de salud mental, favoreció el anonimato en los modos de relación social. La pérdida de las re- vale recordar que las reformas en ese campo han propuesto un giro en tres laciones estrechas, propias de la vida comunitaria, marcaron la necesidad de grandes dimensiones, dos de las cuales apuntan directamente a la conside- la solidaridad comunitaria para la supervivencia de la clase trabajadora y de ración de la comunidad: los sectores más empobrecidos. Los sectores enriquecidos podían prescindir de la comunidad y atender a sus necesidades por sí mismos en el marco de Pasar de la hospitalización psiquiátrica asilar a servicios próxi- un liberalismo individualista, pero los sectores trabajadores no (Ardila Gómez mos a la comunidad y al territorio de vida (servicios comunita- Estrategias para el abordaje comunitario de las problemáticas y Galende, 2011). En ese marco, no tardó en configurarse una fuerte presión rios). social. Las huellas continentales de la experiencia de la Comuna de París en 1871, la presión de la base de la clase obrera alemana y del partido socialde- Pasar de una práctica de la prescripción basada en la autoridad mócrata son parte necesaria del análisis acerca de cómo se llega al dictado del profesional a una consideración del sujeto como sujeto de de tres leyes orientadas a apaciguar, contener dicha presión. En la década de derecho en toda su dimensión y complejidad. 1880 durante la Alemania de Bismarck se dictaron: la ley del seguro de salud Pasar de considerar al “enfermo” como sujeto pasivo de su (para todos los trabajadores) como vía de cubrir solidariamente los riesgos de tratamiento a un sujeto activo, partícipe y protagonista de su enfermedad, la ley de seguro contras los accidentes en el trabajo y la ley de tratamiento, lo cual además con su palabra para cualquier de- jubilación (Ardila Gómez y Galende, 2011). cisión de su tratamiento implica incluir a su familia o miembros de su comunidad en dicho proceso (Ardila Gómez y Galende, CAPíTULO II Por su parte, en Inglaterra, hacia la segunda posguerra, en el marco de de Salud mental un mundo bipolar, de una Europa destruida por la guerra, se recuperó una 2011). concepción del riesgo social en que el Estado (de Bienestar) debía asumir un Dicho viraje nos convoca a recuperar los aportes de la psicología social papel. Wiliam Beveridge impulsa un sistema de seguridad social que implicó comunitaria, que si bien es más restringida en cuanto al campo interdiscipli- la asunción de responsabilidades en los cuidados por parte del Estado. Se nario de la salud mental, aporta precisiones conceptuales considerables para construyó, entonces, un sistema integral de protección social que incluyó un este campo. seguro de desempleo, un sistema de atención de enfermedades centralizado y casi universal. Paralela a la constitución de este sistema de protección -en 2.3. La Comunidad para la Psicología Social Comunitaria el cual el Estado asumió la protección de las personas ante la ocurrencia de 43 dolencias, accidentes de trabajo, muerte, vejez, maternidad-, los sindicatos Maritza Montero define la categoría de comunidad del siguiente modo: obreros fueron progresivamente des