Pathologie de l’oreille moyenne PDF

Pathologies de l’oreille moyenne Dr Lauranne Alciato Hôpital Pitié Salpêtrière, Service d’ORL Unité Otologie, Implants auditifs et Chirurgie de la base du crâne  Rang A Rappels anatomiques / physiologie Anato...

Pathologies de l’oreille moyenne Dr Lauranne Alciato Hôpital Pitié Salpêtrière, Service d’ORL Unité Otologie, Implants auditifs et Chirurgie de la base du crâne  Rang A Rappels anatomiques / physiologie Anatomie de l’oreille Oreille EXTERNE Oreille INTERNE Pavillon et CAE Cochlée et Vestibule Oreille MOYENNE Nerf COCHLEAIRE Caisse du tympan (osselets) et voies nerveuses Mastoïde de l’audition  Rang A Rappels anatomiques / physiologie Physiologie de l’oreille Oreille EXTERNE Oreille INTERNE Pavillon et CAE Cochlée et Vestibule Oreille MOYENNE Nerf COCHLEAIRE Caisse du tympan (osselets) et voies nerveuses Mastoïde de l’audition Transmission de l’onde sonore Perception de l’onde sonore  Rang A Rappels anatomiques / physiologie Physiologie de l’oreille Oreille EXTERNE Oreille INTERNE Pavillon et CAE Cochlée et Vestibule Oreille MOYENNE Nerf COCHLEAIRE Caisse du tympan (osselets) et voies nerveuses Mastoïde de l’audition Surdité de Surdité de TRANSMISSION PERCEPTION Examen clinique Antécédents personnels et familiaux Mode de vie (profession, exposition sonore) Surdité (évolutivité, facteur déclenchant) Signes associés : Acouphènes, otorrhée, otalgie… Vertiges, paralysie faciale Retentissement sur la qualité de vie Otoscopie bilatérale et comparative Acoumétrie au diapason (test de Weber et de Rinne) Examens paracliniques Audiométrie tonale et vocale ++ ST : impédancemétrie (tympanométrie + études des réflexes stapédiens) SP : potentiels évoquées auditifs Examens paracliniques Explorations radiologiques selon le type de surdité ST SP Scanner des rochers IRM cérébrale et CAI Pathologies de l’oreille moyenne Otites moyennes Aigues (OMA) Chroniques : OSM, perforation tympanique, poche de rétraction, cholestéatome… Anomalies de la chaine ossiculaires Otospongiose Syndrome de House (fixation de la tête du marteau) Malformations congénitales (aplasies mineure / majeure) Tumeurs du rocher Fracture du rocher Otite moyenne aigue Infection du tympan et des cavités de l’oreille moyenne (caisse + mastoïde) secondaire à une infection rhinopharyngée Germes : virus ++, H. influenzae, S. pneumoniae 3 stades : OMA congestive : otalgie +/- fébrile, tympan rouge avec reliefs préservés à Ttt symptomatique OMA purulente : otalgie fébrile, tympan opaque et bombé, disparition des reliefs OMA perforée : otorrhée associée à Ttt antibiotique Otite moyenne aigue Complications : Ø Mastoïdite = abcès sous périosté Ø Paralysie faciale Ø Labyrinthite (surdité + vertige) Ø Endocrâniennes : méningite, abcès cérébral (empyème), thrombose veineuse Otite moyenne aigue Traitement Ø Symptomatique : antalgiques, antipyrétiques, lavages de nez Ø Antibiotique : indiqué pour OMA purulente uniquement Ø Paracentèse (prélèvement bactériologique + antibiogramme) : si OMA compliquée, persistante ou hyperalgique Ø Chirurgie : pour drainage et nettoyage d’un abcès Otite séro-muqueuse Epanchement rétrotympanique chronique Dysfonction ou obstruction (VG, tumeur) de la trompe auditive Tympan mat +/- bulle, non algique Surdité de transmission (30 dB) et tympanogramme plat NF ++ si unilatérale chez l’adulte Pas d’imagerie systématique Ttt : lavages de nez + corticoïdes En cas d’échec : adénoïdectomie (chez l’enfant) et pose d’ATT Dysfonction tubaire Clinique : surdité, plénitude d’oreille, acouphène pulsatile, autophonie, claquements d’oreille, amélioration par Valsalva Physiopathologie : altération des systèmes d’aération de l’oreille moyenne (échanges gazeux muqueux, ventilation et drainage par la trompe auditive) Associée aux otites chroniques Traitement : Ø Rééducation tubaire : Kinétube, Otovent, orthophonie (respiration naso-diaphragmatique « cohérente », apprentissage des règles d’hygiène nasale, travail actif des muscles vélo- pharyngés, manœuvres d'auto-insufflation) Ø ATT Ø Chirurgie de renforcement tympanique Ø Plastie tubaire Otites chroniques Non cholestéatomateuses = séquellaires Ø Poche de rétraction, atélectasie Ø Perforation tympanique Cholestéatomateuses Cholestéatome Présence et l’accumulation d’épithélium cutané au sein des cavités de l’oreille moyenne « skin in the wrong place » Tumeur bénigne avec potentiel destructeur local (lyse osseuse) et risque infectieux Clinique : otorrhée chronique ++, surdité (ST ou SM), vertige, paralysie faciale, complications cérébro-méningées Scanner des rochers systématique Cholestéatome Traitement chirurgical = seul traitement curatif avec pour objectifs : 1. Retirer l’intégralité de la maladie 2. Stabiliser l’oreille (obtenir une oreille sèche et propre) 3. Restaurer l’audition Cholestéatome Avant Bas Otospongiose Blocage de l'étrier et de la platine dans la fenêtre ovale par un foyer otospongieux Sujet jeune F > H, contexte hormonal (aggravation au cours des grossesses) Formes familiales possibles Tympan normal Surdité de transmission avec abolition des réflexes stapédiens Scanner : foyer otospongieux sans anomalie de l’oreille interne Otospongiose Traitement : Ø Surveillance Ø Appareillage auditif Ø Chirurgie = traitement de l’ankylose stapédo- vestibulaire (platinotomie calibrée avec rétablissement de l’effet collumélaire par un piston prothétique) Syndrome de House Fixation de la tête du marteau isolée ou en association avec l’otospongiose Cause fréquente d’echec Ossification des ligaments du marteau (antérieur et supérieur) Diagnostic : TDM haute résolution et peropératoire +++ Malformations congénitales Aplasies d’oreille : Aplasies mineures : atteinte de l’oreille moyenne Aplasies majeures : atteinte associée de l’oreille externe et du pavillon à Surdité et PF congénitale Peuvent être associées à d’autres malformations Anomalies branchiales Malformations crâniennes Malformations du squelette Tumeurs du rocher Tumeurs rares avec une variété histologique considérable Bilan d’imagerie essentiel (TDM et IRM ++) pour distinguer : Ø Tumeurs hypervasculaires Paragangliome Tumeurs du sac endolymphatique Méningiome Tumeur fibreuse solitaire (Hémangiopérycitome) Ø Tumeurs non hypervasculaires Schwannome (nerf facial, nerfs mixtes) Hémangiome (nerf facial, CAI) Chondrosarcome Adénomes de l’oreille moyenne Ø “Pseudo” tumeurs: Cholestéatome intrapétreux Granulome à cholestérine Lésions “Leave me alone” de l’apex pétreux 335 – Fracture du rocher Lauranne Alciato, Ghizlene Lahlou Service d’ORL, de chirurgie cervico-faciale, otologie et oto-neurochirurgie DMU ChIR Hôpital de la Pitié Salpétrière Centre référence maladies rares surdités génétiques CLINIQUE Contexte de TRAUMATISME CRANIEN SURDITE +++ +/- vertiges, paralysie faciale 2 situations : 1) Pas de signes de gravité NEURO è PEC immédiate de la fracture 2) Signes de gravité neuro, coma è PEC différée, MAIS rechercher immédiatement les complications Dans tous les cas TDM DES ROCHERS en coupes fines systématique +++ Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 24  Rappels anatomiques Os temporal = 3 parties : Ø Squameuse = écaille Ø Tympanal à conduit auditif externe Ø Pétreuse = Rocher à contient l’oreille moyenne et interne Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 25 RADIO-ANTOMIE du ROCHER Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 26  2 TYPES DE FRACTURES LONGITUDINALE = dans l’axe du rocher TRANSVERSALE = perpendiculaire à l’axe du rocher En général TRANS-LABYRINTHIQUE Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 27  2 TYPES DE FRACTURES LONGITUDINALE TRANSVERSALE 70 à 90% des fractures 10 – 30% des fractures du rocher -HÉMOTYMPAN = hémorragie de la caisse -Otorragie si déchirure du tympan ou plaie du CAE associée -Surdité DE TRANSMISSION immédiate -SURDITÉ DE PERCEPTION TOTALE à Transitoire (COPHOSE) à Définitive : F ou luxation ossiculaire / -GRAND VERTIGE rotatoire avec Sd perforation tympanique séquellaire vestibulaire périphérique homolatéral -+/- PF si extension du trait vers le ganglion -+/- PF associée géniculé Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 28 2 TYPES DE FRACTURES LONGITUDINALE TRANSVERSALE Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 29 COMPLICATIONS : PARALYSIE FACIALE = PFP Possible dans les fractures longitudinales et transversales Doit être systématiquement recherchée dès le ramassage du patient Si coma è Manœuvre de Pierre Marie et Foix à faire avant toute sédation PF IMMÉDIATE PF SECONDAIRE (= RETARDÉE) = section ou déchirure du nerf facial = contusion avec œdème du nerf facial èMauvais pronostic èBon pronostic èRéparation chirurgicale la plus rapide èPas de chir en 1ère intention, ttt anti- possible inflammatoire par cortico Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 30  COMPLICATIONS COCHLEO-VESTIBULAIRES LONGITUDINALE TRANSVERSALE Surdité de transmission séquellaire Cophose + Déficit vestibulaire complet Perforation tympanique / lésion séquellaires ossiculaire En cas de fracture translabyrinthique Surdité de transmission fixe Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 31  COMPLICATIONS COCHLEO-VESTIBULAIRES Quelque soit le trait de fracture Fistule périlymphatique Commotion labyrinthique VPPB post- traumatique par rupture d’une ou des 2 = lésion interne du labyrinthe ; peut Fréquent après TC fenêtres (ronde et ovale) avec exister même en cas de trauma fuite de liquide périlymphatique crânien sans F du rocher Surdité de perception +/- Surdité de perception NON Tableau et ttt fluctuante fluctuante identique à celui du Vertiges fugaces Vertiges itératifs / tb de l’équilibre VPPB standard Acouphènes qui régressent en 2 mois +/- Acouphènes Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 32