Chirurgia Plastica Aggiornamento PDF

CHIRURGIA DELLA MAMMELLA La ricostruzione del capezzolo può essere eseguita con diverse tecniche che comprendono l’utilizzo di lembi locali o con innesti prelevati dal complesso aureola-capezzolo controlaterale. Un esempio è il lembo a butterfly, ottenibile sollevando due lembi tramite i quali si te...

CHIRURGIA DELLA MAMMELLA La ricostruzione del capezzolo può essere eseguita con diverse tecniche che comprendono l’utilizzo di lembi locali o con innesti prelevati dal complesso aureola-capezzolo controlaterale. Un esempio è il lembo a butterfly, ottenibile sollevando due lembi tramite i quali si tenta di ricostruire con promontorio; in genere questo piccolo lembo funziona molto bene nella fase iniziale, però non riesce a mantenere nel tempo questa proiezione. Il professore personalmente preferisco prelevare un innesto dal capezzolo controlaterale e trattarlo con inversotelia, quindi capezzolo introflesso, per mantenere al termine un risultato simmetrico tra i due capezzoli. La ricostruzione della aureola può essere fatta con innesti di cute pigmentata prelevati dalla regione inguinale, dalle grandi labbra o dall’areola controlaterale. Altra opzione (preferita dal Professore) è la dermo-pigmentazione, trattamento non chirurgico che permette la pigmentazione tramite tatuaggio; è poco dolorosa, scarsamente invasiva, piuttosto rapida e fornisce una resa soddisfacente. Mammella maschile La ginecomastia è una ipertrofia della regione mammaria in un soggetto di sesso maschile, configurando un aspetto femminile della mammella. Può essere mono o bilaterale e può essere riscontrata anche in quadri sindromici, ad esempio nella Sindrome di Klinefelter in cui si hanno soggetti con aspetti ginoidi molto evidenti, che impattano in maniera negativa con diversi aspetti della vita del paziente. Gli aspetti epidemiologici sono inattendibili perché spesso la causa è sconosciuta o perché i pazienti sono molto imbarazzati dalla cosa e non vanno nemmeno a fare una consultazione anatomica. Possiamo avere ginecomastia para-fisiologica: riscontrabile nei neonati per passaggio degli ormoni materni attraverso la placenta, ma anche in età perinatale attraverso l’allattamento perinatale sempre per passaggio di ormoni materni. Se il quadro insorge in età adulta/senile allora si perde la connotazione para-fisiologica. In età senile può essere dovuta a trattamenti farmacologici, soprattutto farmaci utilizzati per il trattamento dell’ipertrofia prostatica che interferiscono con la sintesi e la conversione del testosterone alla sua forma attiva (diidrotestosterone) sbilanciando dunque l’azione degli estrogeni. Le cause possono essere numerose: farmacologiche (antiandrogeni, antibiotici, farmaci cardiovascolari etc); iatrogene; disendocrinopatie (ipogonadismo, ipotiroidismo, etc); (più spesso) idiopatiche, legate appunto a una risposta anomala dei recettori ghiandolari (quindi un’iperattività dei recettori mammari in risposta a livelli ormonali normali). Sono soggetti, anche di giovane età, che hanno un assetto ormonale assolutamente normale e regolare, ma presentano un problema di risposta recettoriale locale attiva. La situazione è simile a ciò che succede nei soggetti allergici in cui non è sbagliata la quantità o la qualità di polline che c’è in circolo, ma danno vita ad una loro risposta eccessiva e sbagliata nei confronti di qualcosa che per la stragrande maggioranza dei casi è normale; analogamente questi pazienti realizzano una risposta eccessiva ad uno stimolo estrogenico normale. In base alla componente prevalente la ginecomastia è divisa in: vera (componente prevalentemente ghiandolare); 72 CHIRURGIA PLASTICA falsa (prevalente adiposa); mista (compartecipazione delle due componenti, eventualità più frequente). Deve essere sempre sospettata, soprattutto nei quadri monolaterali, la presenza di un cancro mammario maschile, che dal punto di vista epidemiologico è meno rappresentato rispetto a quello femminile. L’associazione con il cancro mammario è tipica dei pazienti ginecomasici --> motivo in più per trattare/correggere quadri di ginecomastia. Ci sono diversi sistemi classificativi, uno dei più consolidati è il “sistema classificativo di Simon” che prevede 3 diversi gradi, con uno sdoppiando del grado 2 in base alla presenza o meno di eccesso cutaneo. È una classificazione basata sulla soggettività dell’operatore, a differenza di una seconda classificazione, “classificazione di Rohrich”, che invece è più oggettiva e correla la gravità del quadro ginecomasico al peso della mammella rimossa: lieve quando la quantità di tessuto mammario asportato è inferiore/uguale a 250 grammi; moderata quando è compreso tra 250-500 grammi; severa se maggiore a 500 grammi. Forme di ginecomastia frequenti sono quelle da abuso di testosterone come vediamo nei bodybuilder; in questi soggetti l’eccesso di testosterone esogeno attraverso l’azione dell’enzima aromatasi viene trasformato in estrogeni, determinando appunto una stimolazione estrogenica maggiore sul tessuto mammario. La terapia della ginecomastia comprende una terapia medica farmacologica basata su inibitori dell’aromatasi (come Tamoxifene o Clomifene) ed una terapia chirurgica consistente in una doppia adenectomia chirurgica. Nell’immagine si vede un quadro di ginecomastia in un soggetto affetto da Sindrome di Klinefelter. È stata corretta tramite un’adenectomia mediante un accesso è periareolare. Inoltre, le areole sono state ridotte per ridurre la loro morfologia ginoide. Domanda studente “Una volta effettuato il trattamento chirurgico, i soggetti ginecomasici devono seguire una particolare terapia medica?” Risposta “Filosofia del professore è quella di considerare tutti i quadri di ginecomastia come idiopatici (a meno di cause evidenti), dunque trattabili con un’adenectomia completa (tramite la quale si elimina anche la possibilità di un eventuale residuo di tessuto recettoriale iper-attivabile) che poi non necessita di terapia medica a posteriori. L’intervento demolitivo deve essere radicale, il chirurgo non deve essere intimorito dall’idea che si possano formare depressioni, se la ghiandola è presente allora deve essere eliminata e l’eventuale presenza/formazione di depressioni deve essere trattata tramite l’allestimento di lembi locali o di adipe.” Domanda studente “Tutte le donne possono eseguire una mastopessi, o se hanno una elevata massa mammaria è più indicata una mastoplastica riduttiva?” Risposta “Filosofia generalmente i due interventi sono associati. Molto spesso oltre a ridurre un eccesso volumetrico, si riposiziona anche il parenchima e l’areola.” 73  INFO AGGIUNTIVE ALCUNE ACCORTEZZE SULL’ESAME DI PLASTICA Vi voglio rassicurare però dicendovi che l’esame è tranquillo, ci sono alcuni argomenti da attenzionare (come le ustioni, trattamento e fisiopatologia, guarigione delle ferite, fase di attecchimento degli innesti. Questi sono gli argomenti più gettonati assieme a lembi e innesti) però se si è superato Ortopedia è difficile che possiate essere bocciati (CHIEDETE una domanda aggiuntiva perché ve la concederà), ed in genere o vi alza la media con un buon voto oppure vi conferma il voto di Orto, nulla di più. Al mio appello non c’è stato nessun bocciato e il voto minimo garantito è 24. Il mio suggerimento è per lo studio è: - non usare il file degli specializzandi: al massimo può servirvi per aggiungere qualche sottigliezza alle sbobone del 2019, quindi leggetelo solo alla fine. - studiare dalle sbobine del 2019: sono complete e hanno tutto quello che lui vuole sentirsi dire, né di più né di meno. Ho qui raggruppato alcuni argomenti per i quali mi sembrava doveroso fare qualche implementazione in vista dell’esame di Plastica, in cui può sopraggiungere qualche piccolo intoppo legato alla domanda del PROF. INNOCENTI abbastanza curiosa e apparentemente strana. MELANOMA ACRALE (piede e mano) Protocollo chirurgico: 1. falange distale → exeresi del dito 2. falange prossimale → exeresi del dito + raggio (tarso o carpo) 3. falange intermedia (o interfalange) → exeresi del dito + doppio raggio (tarso e matatarso o carpo e metacarpo) GINECOMASTIA Ha chiesto spesso queste due classificazioni, ma non troppo nel dettaglio: Classificazione di Simon (“Saimon”) e Rürisch. Tra i fattori predisponenti, oltre a Cusching e tumori surrenalici, preme molto sulle cause iatrogene (++farmaci per IPB: finasteride e dutasteride, dei quali chiede i meccanismi di azione. n.b.: la finasteride blocca la 5aRII mentre la dutasteride la 5aRI e II) 74 CHIRURGIA PLASTICA USTIONI In merito alla folgorazione ha chiesto quale fosse la sede anatomica indizio di folgorazione. Il foro di uscita della scarica elettrica è rappresentato dall’alluce, che all’ispezione risulta letteralmente esploso. Questo è un dato importante, soprattutto da un punto di vista medico-legale In merito al flittene, segno caratteristico delle ustioni soprattutto superficiali, non bisogna trattarle (ovvero reciderle per drenare il liquido) perché ambiente sterile, e nell’ustionato, il cio sistema immunitario è gravemente compromesso, può rappresentare un rischio importante di infezione. In merito all’ispezione delle vie aeree nell’ustionato, per sapere se c’è stato interessamento delle basse vie aeree è fondamentale analizzare l’espettorato, che se carbonaceo è indicativo di interessamento delle basse vie aeree; per l’ispezione delle vie aeree superiori basta solo l’e.o. con speculum (quest’ultimo per analizzare le coane e le cavità nasali) Infine, per parlare di malattia da ustione deve essere interessato più del 30% della superficie corporea nell’adulto e più del 10% della superficie corporea nel bambino. La regola del 9 non è più usata. Per lo shock da ustione, nella formula di Parkland piuttosto che 2-4 preferisce 2-6. Alcuni dosaggi dei farmaci nelle sbobine del 2019 sono errati: - la NA e A vengono prescritte in dosaggi di 2-4 µg/Kg (microgrammi pro kilo) - il ruolo della dopamina è poco specificato nelle sbobine ma a lui interessa il perchè si dia ad alti dosaggi: - a bassi dosaggi la dopamina supporta la funzionalità renale perché ha un effetto vasodilatatore a lvl dell’arteriola afferente. Pertanto aumenta la diuresi con conseguente eliminazione di liquidi prelevati dall’interstizio. Questo però porta ad un aumento della pressione sanguigna che rende controindicato il trattamento (n.b.: nell’ustionato è più importante sostenere la funzionalità cardiaca piuttosto che la funzionalità renale). - ad alti dosaggi serve a sostenere la funzionalità cardiaca (ionotropismo pos.) e il circolo. - NON si usano i plasma expanders ma solo le soluzioni cristalloidi perché i primi peggiorano il quadro edematoso. XEROINNESTI Preme molto sull’impiego di queste forme negli ustionati e vengono impiegati quando non vi sono più alternative. Vengono impiegati: - per piccole lesioni - quando vi è la sicurezza che possano attecchire 75  INFO AGGIUNTIVE - possono consentire l’applicazione di cute autologa in un secondo momento - sono da impiegare con cautela perché sono molto costosi (piccoli frammenti possono avere un costo pari a 1’500€) LINFOMA PER PROTESI TEXTURIZZATE (MAMMELLA) Una complicanza assai rara nella sostituzione protesica con texture è un linfoma (linfoma anaplastico a grandi cellule) la cui patogenesi ancora non è chiara. Vi sono alcune ipotesi a riguardo: - per distacco di frammenti protesici - per formazione di biofilm (germi implicati ++yersinia) - per frizionamento meccanico cronico, che è la teoria attualmente più condivisa E’ comunque facilmente risolvibile con capsulectomia + sostituzione protesica. Sono stati descritti pochissimi casi al mondo, a fronte di milioni di interventi sostitutivi (circa 600 casi in letteratura con soli 8-9 morti in tutto il mondo). PROTESI MAMMARIE SOTTOCUTANEE - quando impiantate sottocute, devono essere rivestite da mash - in genere non è indicata ed è preferito l’impianto sottomuscolare SEDI DELLE CICATRICI CHELOIDI Auricolare, scapolare etc… ULCERE FLEBOSTATICHE Non sono marroncine ma marroni per accumulo di cataboliti come emosiderine. ULCERE ISCHEMICHE Sono MOLTO DOLENTI 76