Chirurgia plastica PDF - Lezione 21 - 24/11/2021

CHIRURGIA PLASTICA Lezione 21 Prof. Innocenti 24/11/2021 Sbobinatori: Sbrenna Nicholas, Nativi Eleonora Revisore: Menna Matteo USTIONI Oggi parliamo di ustioni, che rappresentano in chirurgia plastica un capitolo molto importante perché vedrete ha de...

CHIRURGIA PLASTICA Lezione 21 Prof. Innocenti 24/11/2021 Sbobinatori: Sbrenna Nicholas, Nativi Eleonora Revisore: Menna Matteo USTIONI Oggi parliamo di ustioni, che rappresentano in chirurgia plastica un capitolo molto importante perché vedrete ha dei risvolti gestionali clinici immediati, cronici ed investe anche un aspetto meramente più ricostruttivo. Definizione Un’ustione è una lesione traumatica realizzata per il trasferimento di un’energia termica ad un tessuto. Perché effettivamente l’energia termica costituisca un danno su questi tessuti è necessario raggiungere un elevato numero di gradi (50 – 60°C sono la temperatura necessaria per provocare la denaturazione delle proteine, quindi la necrosi cutanea); in realtà vedremo che i parametri sono diversi sostanzialmente perché, oltre alla temperatura, l’ustione si correla con: il tempo di esposizione; la sede di esposizione perché chiaramente la palpebra offrirà una resistenza inferiore alla cute del dorso; l’età del paziente: vedremo che le età estreme provocano anche a temperature minori ed a parità di tempo di esposizione dei danni maggiori; sedi particolarmente sporche, come ad es. le zone perineali, che possono soprattutto per la presenza di saprofiti particolarmente energici che possono trasformarsi in patogeni dare delle problematiche assai gravi anche con temperature e tempi di esposizione assai inferiori. Dopodiché vedremo che le ustioni rappresentano delle problematiche particolari anche quando coinvolgono zone in cui le articolazioni assumono delle valenze importanti – immaginatevi quali possono essere gli esiti cicatriziali che possono avvenire a seguito dell’ustione di una mano -. Cenni storici La problematica delle ustioni trova una affermazione abbastanza recente e sostanzialmente si ha a che fare quando, per l’appunto, nella società sono subentrate abitudini particolarmente sviluppate. Un tempo chiaramente erano solo legate ad incidenti domestici o all’uso del fuoco nelle case sia per cucinare che per riscaldarsi. Gli agenti ustionanti acqua vapori olio metalli fusi plastica fusa Gli agenti ustionanti possono essere quelli elencati sopra, da non confondere con gli agenti caustici che vedremo a parte: un conto sono le ustioni, un altro le causticazioni, che hanno una clinica completamente diversa e necessitano di una gestione completamente diversa; così come le folgorazioni (danni che si realizzano per il trasferimento di un’energia elettrica); anche queste hanno una clinica completamente diversa e necessitano di una gestione completamente diversa. Epidemiologia Da un punto di vista epidemiologico gran parte delle ustioni si verificano in ambiente domestico (50 – 60 %) e come infortuni sul lavoro (50 – 40%). Tenete presente che hanno anche una certa attinenza stagionale: io ho lavorato per tanti anni a Niguarda (MI), dove c’era un reparto di chirurgia plastica e un centro grandi ustionati ed il periodo estivo, con l’innesco dei barbecue, era una roba pazzesca; oppure il periodo invernale con i suffumigi soprattutto nei bambini, che rovesciandosi addosso quest’acqua bollente, si creavano dei danni sui genitali che neanche vi rendete conto. Stadiare le ustioni non è una cosa facile perché la stadiazione 23  USTIONI delle ustioni richiede un timing in base in dipendenza dalla tipologia di ustione. Noi vedremo che un’ustione effettuata con acqua bollente ha un timing completamente differente dall’ustione da fiamma; ci mette molto più tempo. Dipende chiaramente dalla sede, dalla compresenza di patologie e dall’età del paziente. Quindi il timing è molto importante. Perché l’età rappresenta una problematica particolare? Perché l’omeostasi delle età estreme (l’infanzia e la terza età) rappresentano delle situazioni generali molto più labili, con equilibri che sono più fragili, è chiaro che la presenza di copatologie, come il diabete, che rende più facilmente inclini questi pazienti alle infezioni, peggiorano la prognosi. Soprattutto nella fase tardiva di un grande ustionato, tanto che lo shock settico rappresenta una delle cause di morte più frequenti. Anche la presenza di problematiche respiratorie e problematiche renali rappresenta delle situazioni di particolare labilità. Sedi particolari sono il volto, le mani, i piedi ed il perineo. Tenete conto che da un punto di vista amministrativo (ne dovete tenere conto perché oggi come oggi l'aspetto economico nella gestione delle malattie purtroppo o per fortuna rappresenta una cosa estremamente importante) per far entrare un paziente in un centro ustioni bisogna fare una diagnosi di grande ustionato ed, in termini generali, la definizione di grande ustionato si ha in termini di estensione. Quindi in un adulto, si considera un grande ustionato, indipendentemente dalla sede, indipendentemente dalla natura, un’ustione superiore al 30% all'estensione dell'intera superficie corporea. Mentre nel bambino e nell'anziano, questa percentuale viene fortemente ridotta e si riduce al 10%. Ustioni che coinvolgono sedi particolari, come il volto, le mani, i piedi ed il perineo, già danno il diritto al paziente di entrare in un centro grandi ustionati. Tenete conto che fare una diagnosi sbagliata significa fare un ricovero inappropriato e un paziente in un centro grandi ustioni costa l'ira di Dio al giorno anche se non fa niente; quindi, una diagnosi corretta ha una valenza importante. Estensione Per valutare l'estensione di un’ustione un tempo si utilizzava la regola del 9, dove si attribuiva un 9% ad ogni distretto corporeo; ma questa è una considerazione abbastanza generica ed imprecisa. Vedremo che nella terapia rianimatoria di un grande ustionato, invece, determinare con grande precisione l'estensione dell'ustione è molto importante, per cui si fa riferimento a queste tabelle in diapositiva (vedi sotto) che sono molto diverse per il maschio, per la femmina e per il bambino. Quindi la definizione dell'estensione deve essere estremamente attenta. 24 CHIRURGIA PLASTICA Classificazione Istologica Si definisce un'ustione di I grado quando è interessata la parte più superficiale della cute, si arriva praticamente a rispettare il derma; II grado superficiale invece quando è interessato il derma; II grado profondo quando si interessa il derma a tutto spessore; III grado quando l'estensione arriva a coinvolgere l'ipoderma; Carbonizzazione quando invece si arriva più in profondità e sono interessati i muscoli ed addirittura le ossa. Questa è una definizione proprio istologica dell'ustione. Classificazione clinica Ustione di I grado L'ustione di I grado è poco più di un'ustione solare, si esemplifica semplicemente con eritema molto intenso che si associa con una sintomatologia dolorosa estremamente presente, cosa che invece verrà a mancare negli strati più profondo, quando l'ustione si approfonda perché voi sapete che i nocicettori sono localizzati molto superficialmente: quindi se i nocicettori non sono danneggiati dall'ustione questi sono in grado di segnalare. Man mano, invece, che l'ustione si fa più grave i nocicettori saranno coinvolti dell'ustione quindi non sono più in grado di percepire lo stimolo doloroso periferico e di trasferirlo al cervello in maniera che possa essere elaborato. Il dolore è quindi un sintomo prognostico favorevole perché la sua presenza indica un'ustione meno grave. Nelle ustioni più profonde il dolore è legato alla stimolazione dei nocicettori periferici dell'ustione; quindi, la zona lesionata non fa così male. Le ustioni di primo grado quando sono particolarmente impegnative. Ustioni di II grado superficiale Le ustioni di II grado superficiale invece arrivano ad interessare il derma superficiale. Anche queste sono molto dolorose e si associano clinicamente alla perdita dell’integrità dello strato corneo, quindi si espone il derma che appare in preda ad un’intensa sintomatologia flogistica (è molto rosso), quindi c’è un dolore molto elevato. Prima dell’esposizione del derma, abbiamo il distacco della giunzione dermo-epidermica con la formazione di flittene, di bolle in cui si raccoglie questo essudato ed una volta che il tetto della bolla del flittene si rompe si espone il derma sottostante. Vedete come in realtà spesso e volentieri nella gestione di queste bolle il primo approccio non è mai corretto, perché in genere si tende a romperle queste bolle ed è una cosa sbagliata. Questo perché la bolla rappresenta una situazione sterile, innanzitutto, per altro umida, perché raccoglie un essudato e questi due fattori rappresentano un ambiente ideale per una guarigione per seconda intenzione, per uno slittamento dei corneociti periferici (vi ricordate nella prima lezione abbiamo parlato dei vari tipi di guarigione delle ferite). Per cui, se possibile, queste bolle non vanno rotte. È chiaro che se, per esempio, la presenza di 25  USTIONI bolle o flittene è all’interno delle mucose voi non la riuscirete mai a trovare, non perché non si formano ma, se vi ricordate in istologia come è rappresentato l’epitelio della mucosa, non essendo pluristratificato, queste appena si formano si rompono; fare una diagnosi di ustione di secondo grado superficiale, per esempio di un cavo orale o di una congiuntiva, sulla base delle bolle può essere fuorviante perché l’assenza di flittene può essere fuorviante, non perché la flittene non si formi ma perché appunto è difficile trovare il momento in cui accorgersene. Ustioni di II grado profondo Se invece l’ustione diventa un pochino più profonda arriva ad esporre il derma profondo quindi il derma superficiale se ne va e vedete come si ha quell’aspetto biancastro, quello è il derma reticolare quasi completamente cotto; queste lesioni sono in realtà meno dolorose delle precedenti perché gran parte dei nocicettori sono coinvolti dal danno e quindi questi pazienti vi arrivano meno coinvolti in termini algici dal danno. Ustioni di III grado Le ustioni di terzo grado si presentano invece in questo modo, si presentano con un’escara che su quella gamba in alto a destra vedete fresca perché è un’ustione da acqua e la profondità a 2/3 giorni dell’ustione da acqua ancora non può essere definita (quindi fate attenzione quando in un pronto soccorso, per motivi medico-legali, definite, non considerando il timing, il grado di un’ustione; in quanto un’ustione da acqua impiega almeno una settimana per definirsi nella sua entità; quello che voi scrivete in un pronto soccorso può avere, per esempio in un incidente sul lavoro o in un’aggressione, dei risvolti medico-legali estremamente importanti) mentre invece un’ustione da fiamma viva già dopo 3/4 giorni, dipende dalla sede, può avere un assetto più definitivo. Una causticazione è chiaramente dipendente dall’agente caustico, però impiega molto più tempo rispetto a questo genere di lesioni, anche una decina o una quindicina di giorni, inoltre è difficile, una volta che il caustico è penetrato, riuscire a bloccarne l’evoluzione, ovviamente si può lavorare superficialmente cercando di basicizzarlo o alcalinizzarlo o comunque di neutralizzarlo in qualche modo ma purtroppo spesso e volentieri in profondità il caustico continua a lavorare. Il dolore, come vi dicevo, è un dolore solo ed esclusivamente periferico perché i recettori sono sicuramente tutti distrutti e quindi la lesione non è stimolata infatti questi sono pazienti che si medicano tranquillamente senza nessun tipo di assistenza anestesiologica. 26 CHIRURGIA PLASTICA Sempre in alto ma a sinistra vedete come l’escara si inizia a presentare nella stessa gamba, nerastra, quando è un pochino più definitiva: assume un aspetto più sclerotico, più duro, più ligneo rispetto a qualcosa di fresco come nella fotografia precedente. Carbonizzazione Questa invece è una carbonizzazione: qui tutti i tessuti, addirittura le regioni malleolari, sono stati completamente coinvolti. Quando si interessano sedi un pochino più delicate, come il volto, le problematiche iniziano a farsi molto più serie così come iniziano a farsi serie, non tanto nella fase acuta ma dopo, quando vengono interessate le mani, immaginate infatti come gli esiti cicatriziali possano interferire con il recupero funzionale di una mano. Anche i genitali rappresentano una problematica molto importante, gli eventi più frequenti dal punto di vista epidemiologico riguardano le detersioni intime degli anziani, soprattutto nelle RSA dove i pazienti vengono appoggiati sul bidet con l’acqua bollente mentre l’infermiera va a fare altre cose, in realtà anche un’acqua non particolarmente calda se il contatto è prolungato e con cuti particolarmente delicate (cute scrotale e cute vaginale) in soggetti fragili (come i pazienti anziani) può provocare problematiche particolari per la presenza di saprofiti che, trovandosi in un ambiente particolarmente favorevole alla loro proliferazione quale l’escara, fanno molto presto a diventare particolarmente aggressivi e quindi a determinare la causa di morte più frequente in questi pazienti che è lo shock settico. Anche la pianta dei piedi è una sede particolarmente importante. Malattia da ustione Quando l’ustione cessa di essere una problematica strettamente locale ma diventa un fatto sistemico che coinvolge l’organismo nella sua interezza si conclama la malattia da ustione, che non è solo un problema che interessa i tegumenti coinvolti dalla lesione ma diventa una problematica generica che compromette molto facilmente la vita del paziente; non è interessato solo ed esclusivamente l’apparato tegumentario ma viene coinvolto in toto ed in primis l’apparato cardiocircolatorio, parleremo poi dello shock da ustione che è uno shock un po’ particolare, ma anche l’apparato respiratorio, il sistema immunitario, più tardivamente il sistema renale (questi pazienti finiscono in un’insufficienza renale cronica quindi sono destinati a fare la dialisi), anche il fegato viene in qualche modo coinvolto, immaginatevi poi il sistema nervoso quando i nervi periferici sono stati coinvolti dall’ustione ed in ultimo chiaramente l’assetto psicologico perché chiaramente i pazienti che riescono a sopravvivere hanno a che fare con delle problematiche relazionali, non solo emozionali, di non poco conto. Necessita quindi di un ricovero specializzato che è quello presso il Centro Grandi Ustionati, attrezzato a gestire tutte le componenti dell’ustione: rianimazione in caso di shock da ustione, insufficienza respiratoria, infezione e shock settico, 27  USTIONI terapia metabolico-nutrizionale (estremamente complessa), chirurgia ricostruttiva, fisioterapia riabilitativa e supporto psicologico. Shock da ustione Cos’è lo shock da ustione? È un evento estremamente rapido nella sua insorgenza che si differenzia dagli altri tipi di shock che siete abituati a studiare, per esempio dallo shock emorragico, in cui in genere l’organismo riesce ad innescare dei meccanismi di compenso costringendo le aree più periferiche nel tentativo di tutelare gli organi nobili. Anche se ovviamente una volta che l’ipossia coinvolge in maniera grave la periferia il sistema di compenso viene meno quindi si ha vasodilatazione e si conclama lo shock con tutte le ripercussioni cliniche (pressione, respirazione…) del caso; lo shock da ustione invece si presenta conclamato fin da subito perché manca della fase di compenso, questi sono pazienti che nell’arco di pochi minuti muoiono. Qual è il meccanismo fisiopatologico dello shock da ustione? Alla base si ha il rilascio di tutta una serie di enzimi proteolitici sia endocellulari che extracellulari, degli extracellulari vi ho messo in particolar modo la plasmina e la callicreina che provocano danno extracellulare mentre tra gli endocellulari vi ho messo le catepsine lisosomiali che danneggiano la pompa Na/K; si verifica all’istante, anche per il rilascio di amine vasoattive come l’istamina, una vasodilatazione ab initio (qui non ci sono meccanismi di compenso) a cui si associa ben presto un aumento della permeabilità con fuoriuscita della parte liquida del sangue ed edema che aumenta di minuto in minuto e conseguente emoconcentrazione a cui corrisponde l’attivazione della cascata coagulativa (in modo particolare il fattore di Hageman), questi pazienti fanno infatti delle trombosi disseminate ed hanno bisogno immediatamente di una terapia eparinica (cosa che non fareste mai in uno shock emorragico). Quindi abbiamo edema e si viene a creare una compressione del microcircolo, già depauperato dalla perdita di sangue liquido; l’edema aggrava l’ipovolemia e si hanno ipoperfusione ed ischemia e rapidamente arriva l’irreversibilità dello shock, la morte cellulare della periferia. Terapia rianimatoria (TR) 28 CHIRURGIA PLASTICA La TR dello shock da ustione riconosce delle peculiarità, tra le peculiarità riconosce inoltre una immediatezza d’intervento che già deve iniziare nella sede di incidente, se l’ustione è estesa oltre il 60% per esempio, il paziente non arriva in ospedale. Le TR possono essere diversificate, una delle più diffuse è la tecnica infusione, si sostengono le pressioni calanti del Pz somministrando liquidi, ci sono diversi sistemi infusionali, a lezione è stato presentato quello descritto con la Formula di Parkland. Si infonde al paziente 2-6ml di Ringer Lattato, (no soluzioni colloidali perché prosciugano il pz) X kg di peso, x estensione percentuale di superficie corporea interessata. Il litraggio che esce da questa formula deve essere somministrato in due metà, la prima nelle prime otto ore a partire dal soccorso stradale, la seconda metà nelle successive 16 ore. Questo schema funziona ed è vantaggioso, ma questi pazienti a lungo termine possono sviluppare danno renale, sono pazienti che più facilmente vanno incontro a insufficienza renale e dialisi a vita. Proprio per questo negli ultimi tempi si prova ad agire sulla pressione in maniera farmacologica e non più infusionale, questo approccio prende il nome di ipovolemia permissiva. Si somministrano ammine vasoattive, tipo NORADRENALINA 4microgr-4gr pro-kg al minuto. I pazienti rispondono bene, poi se dopo un po’ i recettori non rispondo più si va con Adrenalina. Se anche questa non basta più si può utilizzare la DOPAmina, a dosaggi più alti, perché a dosaggi bassi è diuretica. Se DOPA non basta si va con quella più potente, si utilizza la VASOPRESSINA (ADH). Il problema che si innesca è che poi questi pazienti diventano anurici, quindi la diuresi va riattivata, quali farmaci si usano? Furosemide, da sola però non funziona tanto, si danno un po’ di proteine o del plasma se ci fosse, senno albumina. Bisogna almeno arrivare a livelli di diuresi che stanno sui 0,5ml/kg/h non è facile arrivarci ma bisogna puntarci. Trattamento chirurgico Superata questa fase di shock da ustione, dobbiamo curare il paziente, i tegumenti e tessuti danneggiati disperdono calore, spesso si innesca ipotermia che è terribile da gestire in questi pazienti, inoltre il paziente è esposto a contaminazione, soggetto a infezioni, in questi reparti l’uso spropositato di antibiotici ha portato un alto livello di resistenze Escarectomia Si lavora di profilassi, si interviene con escarectomia, così queste zone che accoglierebbero i batteri sono rimosse. Non si può intervenire massivamente perché si innescherebbe un sanguinamento copioso; quindi, si interviene in tempi successivi per cercare di rimuovere l’escara. Questi reparti sono aree isolate ed è ben controllata la contaminazione ed il personale è ben istruito. Nei centri ustioni quello che si sta facendo ultimamente è aumentare la competizione tra germi presenti, prima non si facevano vedere i parenti, adesso quasi non si fanno mettere i sacchi ai piedi. C’è anche dunque un controllo del microambiente perché lo shock settico è la prima causa di morte dei pazienti ustionati. Integrazione sbob 20-21: Una volta garantita la circolazione distale, sarà necessario rimuovere le escare mediante escarectomia, che a seconda del timing con cui è effettuata si distingue in: -precoce: entro la 5° giornata -differita: tra la 5°-8° giornata -tardiva. Da un punto di vista clinico vi è l’esigenza di attuarla il prima possibile per evitare l’instaurarsi di infezioni molto gravi, che rappresentano la vera e propria causa di morte nella fase più tardiva delle ustioni. Essendo tuttavia un evento 29  USTIONI molto sanguinolento, è necessario eseguire piccole escarectomie ripetute nel tempo: questo per cercare di mantenere l’equilibrio del sistema circolatorio, senza scompensare il paziente. L’escarectomia può essere inoltre suddivisa in: -tangenziale superficiale -profonda -fasciale. Indipendentemente da tale suddivisione, lo scopo è sempre quello di eliminare completamente il tessuto danneggiato, al fine di ottenere una situazione idonea ad essere riparata. L’escarotomia prevede delle incisioni quando ci sono ustioni tangenziali, non rimuoviamo l’escara ma la facciamo in acuto, quando l’escara ha andamento circolare tipo su un braccio, la sua compressione resiste all’edema e crea un’ischemia periferica. Si fa anche quando riguarda il torace a tutto spessore, in questo caso il paziente non estende il torace quindi non ventila. Quando faccio un’escarectomia di una zona non troppo estesa che potrebbe far presagire un buon approccio terapeutico con un autoinnesto, prima di aumentare la morbidità di quel paziente sacrificando un’area cutanea sana, vado a ricercare un piano ideale affinché questo innesto possa attecchire. In questo caso è esposto il grasso, che non è che sia una superficie particolarmente favorevole per un attecchimento. Tenete presente che nei grandi ustionati si innesta anche il grasso, poiché questi sono pazienti che perdono sia calore che liquidi; quindi, non si va tanto per il sottile. Ricostruzione cutanea - Nella copertura delle escarectomie gli autoinnesti potrebbero essere la prima scelta, ma dobbiamo essere sicuri che la morbidità che ottempero nel prelevare un’area sana vada a buon fine. - Altrimenti la cute da donatore multiorgano, quindi un omoinnesto, rappresenta un provvedimento salvavita estremamente importante per questi pazienti: fate attenzione perché in questo caso, diversamente dagli altri organi, non si va troppo per il sottile nella scelta in base alla compatibilità, ma si ordina una certa estensione di cute che ci serve. In questi grandi ustionati ci si può aspettare un rigetto per un problema di immunocompatibilità: in realtà più è grave l’ustione e più, per una questione di immunoincompetenza, è facile che l’innesto attecchisca senza problemi. - Gli xenoinnesti non vengono più utilizzati, sono estremamente costosi, per cui da quando esiste la donazione cutanea da donatore multiorgano questa è la modalità più largamente impiegata. - Anche le medicazioni biologiche sono molto costose, e dove ci siano superfici interessate molto grandi non si possono utilizzare. Qui vi ho messo l’immagine di un autoinnesto: vedete come un dermotomo riesce a sollevare uno strato cutaneo calibrato: in genere siamo intorno ai 2-3 mm di spessore in modo da lasciare intatto il derma dell’area prelevata per garantire una guarigione per seconda intenzione. Se fosse possibile scegliere dove prelevarla sceglieremmo una sede 30 CHIRURGIA PLASTICA ricca di annessi cutanei, di peli, perché come abbiamo visto la guarigione per seconda intenzione si basa sulla migrazione dei corneociti perilesionali, ma soprattutto dal fondo, dagli annessi. Tenete conto che una delle zone che vengono più utilizzate nel bambino è il cuoio capelluto: chiaramente gli esiti cicatriziali rimangono coperti dai capelli e non vado a toccare i bulbi, che sono nell’ipoderma; inoltre, nei bambini, la testa in termini percentuali è una delle aree più estese del corpo. Si cerca di ottimizzare la quantità di cute prelevata: in alto a sx vedete un mesh, poiché si passa da una lamina cutanea integra, attraverso varie incisioni, ad una rete cutanea più estesa. Diminuisco la morbidità e aumento la superficie coperta da questa maglia di rete, tra l’altro facilitando l’attecchimento perché in una rete del genere è più difficile che si crei un essudato che mi vada a scollare l’innesto, in quanto viene permesso un drenaggio. Si possono anche fare dei taglietti di scarico in un autoinnesto senza bisogno di usare il mesh. (immagine) Racconta l’episodio di un restauratore di quadri che entra nella sua officina durante un incendio per salvare un quadro di immenso valore e purtroppo riporta ustioni sul 78% della superficie corporea. Il paziente si è salvato ma in condizioni molto negative. È stato necessario fare sugli arti delle escarotomie poiché c’erano già delle escare sclerotiche che andavano rimosse con una cruentazione delle superfici estremamente importante. Sono malati molto seri con una chirurgia molto aggressiva. Domanda di uno studente: in questi casi quanto rimane un paziente in coma farmacologico? Risposta: in questo caso 3 mesi, e hanno anche problemi gravi da un punto di vista di ventilazione, per cui in certi casi si rende necessario l’utilizzo di pesi sul torace. Gestione della cute Tecnica di Alexander La tecnica di Alexander prevede una gestione dell’autoinnesto, che viene direttamente apposto sulla superficie colpita, ma questo innesto viene fortemente allargato dai tagli con un rapporto 1:9 o 1:10; viene reso quindi estremamente fragile. Viene successivamente protetto da un omoinnesto con una meshatura più piccola. L’omoinnesto ha sia una funzione di protezione meccanica che una funzione biologica. Tecnica di Cuomo La tecnica di Cuomo è l’opposto: noi applichiamo direttamente la cute da donatore sulla superficie cruentata. In genere dopo 10-15 giorni si può assistere al rigetto della porzione più antigenica che è la regione superficiale, ovvero l’epidermide, ma rimane salvo il derma, che resta derma da donatore multiorgano: quest’ultimo rappresenta una superficie ideale su cui ricevere un autoinnesto da parte del paziente. 31  USTIONI Quindi per riepilogare quello che si verifica molto spesso è un rigetto superficiale dell’innesto, dell’epidermide. Si toglie l’epidermide, rimane il derma sottostante che rappresenta un’area di innesto favorevole per un autoinnesto. La gestione economica della cute del paziente è estremamente importante perché di fronte ad un paziente ustionato con il 60% di superficie corporea coperta da ustioni, anche il prelievo di un pezzettino può rappresentare una problematica. Nei donatori cadavere la cute che può essere prelevata è tutta, a parte le mani e il volto. Domanda studente: le stanze dove vengono ricoverati i pazienti ustionati sono a pressione negativa? No, la pressione è positiva. Tenete conto che i reparti dei centri ustioni sono molto costosi, con almeno 3 infermieri dedicati per malato. Nei casi di ustioni più gravi vengono usati dei box di vetro posti all’interno di un reparto tipo rianimazione. In questi reparti i pazienti sono molto fragili e i patogeni spesso molto resistenti, io ho visto anche batteri (per esempio Klebsiella) resistenti alla Colistina, che ovviamente sono letali per questi pazienti. Integrazione sbob 20-21: Esiti cicatriziali Si tratta di un capitolo molto importante nel danno da ustioni e la gestione degli esiti cicatriziali si rende necessaria nelle fasi più tardive del trattamento. Un esempio di gestione degli esiti cicatriziali a livello del collo consiste nell’utilizzo di espansori cutanei per ottenere dei lembi di cute che vengono poi distesi sulle cicatrici precedentemente asportate. Tale tecnica restituisce al paziente una mobilità del collo accettabile. È possibile ricorrere anche alla tecnica di plastica a Z, ad esempio, per le cicatrici “a tenda” in regione perineale. Agenti caustici Gli agenti caustici sono responsabili di ustione chimica, caratterizzata da erosioni molto profonde. Il danno da caustici può essere stadiato molto più tardivamente rispetto ad altri agenti ustionanti, perché la penetrazione all’interno dei tessuti avviene in un tempo molto più lungo rispetto ad altri agenti lesivi. Tra le cause più frequenti di danno da caustici ritroviamo gli incidenti domestici, ma ultimamente stanno aumentando i casi di aggressione personale. Le lesioni sono estremamente complesse da gestire perché i danni sono grandi e si associano a retrazione cicatriziale. Il trattamento è difficile soprattutto quando coinvolgono il volto e in modo particolare la palpebra. 32 CHIRURGIA PLASTICA Anatomia palpebrale La palpebra è dotata di una struttura particolarmente complessa costituita da: -lamella anteriore: costituita da cute palpebrale (in blu) e muscolo orbicolare. La cute palpebrale è la più sottile del corpo umano, con spessore < 1 mm, ed è caratterizzata da un sottocutaneo lasso, senza componente adiposa -lamella posteriore: rappresentata da una struttura cartilaginea, il tarso, ed una struttura mucosa, la congiuntiva (in rosso), che si trova nella faccia interna della palpebra e funge da piano di scivolamento sul bulbo oculare. La continuità tra cute e congiuntiva è resa possibile dalla giunzione muco-cutanea (in viola). Si tratta quindi di una struttura sofisticata che, in pochi millimetri di spessore, riveste ben quattro diverse strutture anatomiche. È inoltre dotata di una funzionalità altrettanto sofisticata: oltre a svolgere funzioni protettive, deve anche garantire una scorrevolezza complessa sui piani sottostanti. La ricostruzione palpebrale può avvenire rispettando il concetto di “simile con simile” utilizzando come innesto il foglietto esterno del prepuzio, che ha un’anatomia che ricorda molto quella palpebrale: Si tratta di tessuti dotati di elevata compatibilità biomeccanica: 33  USTIONI Nel caso di un danno da agente ustionante a livello del volto, è possibile che vengano interessate le varie strutture oculari, compresa palpebra e cornea. In questi casi, la ricostruzione palpebrale gioca un ruolo fondamentale: il recupero completo della funzione palpebrale consente di eseguire un eventuale trapianto di cornea e dunque di riacquistare la vista. Se la cornea non fosse adeguatamente coperta, andrebbe incontro ad una serie di problematiche che condurrebbero al fallimento del trapianto stesso. Un altro esempio interessante è quello della ricostruzione di un padiglione auricolare completamente distrutto da ustione: è possibile ricostruire sia le strutture cartilaginee che ossee. Molto importante è la terapia riabilitativa, soprattutto per le aree funzionalmente molto complesse come la mano: consente di guidare il processo di guarigione delle cicatrici. fine integrazione 34