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CHIRURGIA PLASTICA INNESTI L’innesto è un trapianto di tessuto prelevato dalla cute del donatore e trasferito, dopo aver interrotto completamente qualsiasi tipo di connessione vascolare o nervosa, al ricevente. Gli innesti possono essere classifica...

CHIRURGIA PLASTICA INNESTI L’innesto è un trapianto di tessuto prelevato dalla cute del donatore e trasferito, dopo aver interrotto completamente qualsiasi tipo di connessione vascolare o nervosa, al ricevente. Gli innesti possono essere classificati in diversi modi. Classificazione sulla base del rapporto donatore/ricevente Autoinnesti: il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona; Omoinnesti: il soggetto donatore e quello ricevente sono persone diverse appartenenti alla stessa specie. Questi a loro volta possono essere: o Isoinnesti: se i due soggetti, donatore e ricevente sono gemelli monocoriali e hanno la stessa struttura antigenica. o Alloinnesti: tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente identici. Xeroinnesti (eteroinnesti): il donatore e il ricevente appartengono a specie diverse, es. maiale e uomo. Sono molto utilizzati in chirurgia plastica e non solo. La problematica maggiore è quella dell’accettazione, ovvero renderli accettabili dal sistema immunitario dell’ospite, ma vale il principio che l’accettazione è tanto maggiore quanto minore è lo spessore dello xeroinnesto, perciò, se prelevato dall’animale in epoca fetale, è di qualità migliore rispetto ad un qualcosa di spessore maggiore. La cute non rientra tra gli organi donabili in vita, quindi, anche negli isoinnesti il gemello donatore deve essere defunto per poterne utilizzare la cute. Classificazione topografica Isotopici: quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire, in quanto provengono dalla stessa sede. Ortotopici: quando i tessuti sono analoghi ma non provengono dalla stessa sede, es. mucosa buccale e mucosa congiuntivale. Eterotopici: il tessuto donatore ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire. Il tessuto innestato in una sede dove normalmente non è presente va incontro ad un processo di metaplasia e con il tempo assume le caratteristiche strutturali e, talvolta, fisiologiche della regione ricevente. Classificazione sulla base dei tessuti che li compongono: Semplici: quando composti da un unico tessuto, es. cutaneo, mucoso, dermico, adiposo, muscolare, etc.. Composti: quando costituiti da più tessuti, es. innesti dermoadiposi, condro-cutanei, etc.. Sono utilizzati per ricostruire più piani tissutali. La ridotta superficie di contatto tra l’aria ricevente e la porzione più interna dell’innesto può rendere difficoltoso l’attecchimento. Vengono utilizzati, per esempio, nella ricostruzione della palpebra con innesto di palpebra controlaterale. Classificazione in base allo spessore Innesti a spessore parziale: possono essere: Sottili (di Thiersch-Ollier), prendono solo l’epidermide e arrivano a sfiorare l’apice delle papille dermiche; Medi (di Blair-Brown), comprendono il terzo superiore della cute; Spessi (di Padgett), formati dai 2/3 della cute, comprendendo gran parte delle strutture dermiche. Più sono sottili più facilmente attecchiranno e quindi maggiore sarà la probabilità di successo dell’operazione. 11  INNESTI Innesti a tutto spessore (di Wolfe-Krause): comprendono tutto lo spessore della cute (epidermide+derma). Fisiopatologia dell’attecchimento L’attecchimento è il processo di guarigione e di ripristino neurovascolare intorno al quale ruota il successo del trasferimento. L’innesto deve in qualche modo parassitare inizialmente l’area che lo riceve per poter sopravvivere e poi godere di un’autonomia propria. Le condizioni affinché l’innesto attecchisca sono: 1) l’area ricevente deve essere idonea in termini vascolari, non troppo vascolarizzata per scongiurare la formazione di un ematoma e neanche troppo poco. 2) tutta la superficie dell’innesto deve avere una buona adesione con l’area ricevente, altrimenti non si vengono a formare le giuste connessioni che, soprattutto all’inizio, rischiano di essere troppo deboli e lesionabili da un’eventuale mobilizzazione precoce. 3) Accurata immobilizzazione dell’innesto (qualunque movimento impedirebbe la sua rivascolarizzazione). Integr 19-20 La fisiopatologia dell’innesto si articola in tre diverse fasi: 1) IMBIBIZIONE → dura un paio di giorni. La sopravvivenza dell’innesto è dovuta alla formazione di un essudato prodotto dall’area ricevente che si viene a formare per la situazione infiammatoria che innesca tutto il processo. Maggiore è lo spessore dell’innesto maggiore è la difficoltà dell’imbibizione a tutto spessore rispetto ad innesti più sottili che riescono ad essere completamente imbibiti. 2) RIVASCOLARIZZAZIONE → dura ca 7 giorni. Fattori chemiotattici richiamano in sede cellule endoteliali che vanno a costituire vasi neoformati. Accanto a questo processo di neoangiogenesi si affianca un riutilizzo dei vasi eventualmente contenuti all’interno dell’innesto stesso che possono altrettanto essere riabitati; questo processo prende il nome di inosculazione. 3) RETRAZIONE → è la più lunga e dura circa 1 anno. Si assiste alla retrazione dell’innesto, modifica che va tenuta a mente quando calcolo le dimensioni dell’innesto, per cui quando vado a dimensionare il mio innesto, lo dovrò sovradimensionare. Dopo circa due mesi l’innesto va incontro a reinnervazione ad opera delle terminazioni nervose sensitive dell’area ricevente. In questa fase si ha anche parte della rigenerazione degli annessi eventualmente contenuti nell’innesto stesso. La rigenerazione degli annessi sebacei è quella più probabile perché questi annessi sono più superficiali nello spessore della cute rispetto agli annessi piliferi che possono rigenerare purché il frammento prelevato sia abbastanza spesso. Più sottili sono gli innesti, maggiore è la retrazione, e tra tutti gli innesti quelli mucosi si ritraggono maggiormente. Da ricordare, quindi, che quanto più un innesto è sottile tanto più facilmente attecchirà, maggiore sarà la retrazione e minore la resistenza. Per questo motivo, in caso di innesti in zone sottoposte a carico non è la scelta idonea quella di un innesto sottile. 12 CHIRURGIA PLASTICA In ultima analisi fenomeni discromici, che dal punto di vista estetico possono avere una loro valenza, soprattutto quando vengono innestate aree particolarmente visibili, in questo caso gli innesti più sottili tendono ad avere una pigmentazione maggiore rispetto agli innesti più spessi. Gli innesti possono essere crioconservati ed usati successivamente. Esistono delle controindicazioni per gli innesti in determinate aree riceventi: le aree irradiate, avendo il rapporto vascolare completamente sovvertito, spesso e volentieri non si dimostrano adatte a ricevere innesti, così come la porzione ricevente deve essere una porzione estremamente detersa, priva di agenti contaminanti perché le infezioni sono una delle cause di maggior fallimento della metodica stessa. Tra le complicanze più comuni che impediscono il buon fine della metodica c’è la formazione di raccolte sierose o ematomi che separano l’innesto dalla zona ricevente e separano il contatto tra le due porzioni che invece devono essere strettamente mantenute e collegate l’una all’altra. Aree anatomiche in cui l’innesto è sconsigliato: - Palmo delle mani e anche dei piedi, questo perché nelle mani la retrazione dell’innesto potrebbe alterare la funzione dell’organo mentre nelle piante dei piedi gli innesti, soprattutto quelli sottili, non offrono una resistenza meccanica adatta e quindi andrebbero incontro ad ulcerazioni. - Tessuto osseo non può essere ricoperto, mentre il periostio e tutte le strutture fasciali rappresentano un’ottima serie ricevente in quanto hanno una vascolarizzazione estremamente adeguata. - La copertura dei tendini è possibile ma dobbiamo calibrare l’eventuale deficit di scorrimento dell’innesto una volta adeso al paratenonio. Non è in grado nemmeno di attecchire su aree cicatriziali perché spesso e volentieri hanno un tessuto vascolare non adeguato. - Nervi: la copertura dei nervi può portare ad alterazioni nella conduzione o a nevralgie. Fine integrazioni Note Chirurgiche: Gli innesti a spessore parziale possono essere prelevati con degli appositi strumenti: il coltello inglese, che ha la possibilità di calibrare lo spessore della cute che vado a prelevare; uno strumento automatico, che è quello più utilizzato, chiamato dermatomo e anche questo ha una lama in grado di calibrare lo spessore della pelle che vado a prelevare. Gli innesti a spessore parziale possono essere prelevati in qualsiasi parte del corpo dato che vanno incontro ad un processo di guarigione spontaneo. L’innesto a spessore completo necessita di una guarigione per prima intenzione e deve essere prelevato da delle aree che possono essere suturate mediante accostamento diretto dei margini. Integr 19-20 13  INNESTI Innesti cutanei a spessore parziale a rete: è un tipo particolare di innesto a spessore parziale. Vengono creati grazie ad uno strumento chiamato mesher, il quale serve ad amplificare l’innesto cutaneo attraverso la creazione di piccoli tagli sequenziali in modo da formare una rete più ampia del tessuto prelevato. in certe patologie, come negli ustionati, è molto utile. Un innesto meshato risulta molto utile in certe situazioni come nel caso dei grandi ustionati; inoltre, facilita l’attecchimento perché tutti questi buchini consentono il drenaggio e quindi riducono la probabilità di formazione di sieromi, ematomi che possono interporsi tra l’innesto e l’area ricevente ostacolandone l’attecchimento. Fine integr Tuttavia, la qualità di un innesto a rete è abbastanza scarsa perché la copertura delle aree racchiuse nella maglia determina una serie di avvallamenti che vengono conservati. Utilizzo degli omoinnesti Integr 19-20 Sostanzialmente sono utilizzati come provvedimento salvavita, quasi esclusivamente nei grandi ustionati. Il loro uso è molto diffuso e consentono, anche se spesso e volentieri solo temporaneamente, una copertura e in casi di grossa perdita di sostanza costituiscono un provvedimento salvavita, perché limitano la perdita di calore, di liquidi e proteggono dalle contaminazioni esterne, per esempio di saprofiti. Fine integr. Vengono forniti da donatori multiorgano, grazie a provvedimenti salvavita che rendono la cute del donatore disponibile nell’immediato. La cute da donatore multiorgano può essere utilizzata previa richiesta alle strutture (5 in Italia) deputate alla raccolta, prelievo, processazione e stoccaggio della cute. Le tecniche di utilizzo degli omoinnesti nei grandi ustionati sono due e l’omoinnesto può essere utilizzato non solo come medicazione biologica, ma può anche andare incontro al processo di attecchimento nonostante non ci sia accordo singenico, questo grazie all’immunodepressione che colpisce il grande ustionato. Altrimenti ci sono due tecniche di utilizzo: 1) Tecnica di Alexander: prevede un autoinnesto ricavato dalla cute sana rimasta del grande ustionato che viene amplificato tramite mesher. L’amplificazione rende l’autoinnesto molto debole, perciò viene coperto con cute da donatore a scopo protettivo dal punto di vista meccanico. 2) Tecnica di Cuomo: utilizzo un omoinnesto da donatore che in 15 gg viene parzialmente rigettato, soprattutto nella componente epidermica, la quale è maggiormente antigenica rispetto al derma. In questo modo ricavo uno strato dermico rimanente, che è la superficie ideale per un autoinnesto. Integr 19-20 Qual è il destino di questi omoinnesti? Solitamente questi vengono rigettati, perché pur andando incontro allo stesso percorso che abbiamo visto nella fisiopatologia dell’attecchimento, in genere durante la fase di rivascolarizzazione si hanno fenomeni trombotici che portano alla necrosi, alla perdita dell’omoinnesto, e spesso e volentieri l’epidermide ha un’attività antigenica maggiore rispetto al derma. Nel caso di immunodeficienza spiccata, come si verifica nei grandi ustionati, l’organo ricevuto non viene riconosciuto come non-self e può andare incontro a un possibile attecchimento. Fine int 14