Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A - Fratture cranio-maxillo-facciali PDF

Pag. 1 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A Fratture cranio-maxillo-facciali Traumatologia Il distretto capo e collo viene spesso int...

Pag. 1 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A Fratture cranio-maxillo-facciali Traumatologia Il distretto capo e collo viene spesso interessato in quello che viene definito come politrauma. La traumatologia è cambiata profondamente nel corso del tempo, ma il medico se ne è sempre occupato, infatti nel papiro Edwin Smith, risalente all’antico Egitto, vi è descritto il primo trattamento di frattura di mandibola. Ciò che appare importante è che, a differenza di altre branche della medicina, in cui si utilizzavano incantesimi e lozioni magiche, la traumatologia di quei tempi aveva già un’impronta medica. Successivamente nel corpus ippocraticum (500 a.C.) viene descritta una riduzione manuale di frattura di mandibola, con successiva applicazione di filo d’oro tra i denti e un bendaggio esterno per il trattamento di frattura di mandibola. La traumatologia oggigiorno si è fortemente modificata, in quanto, mentre in passato i traumi erano a bassa energia (cadute, pugni,…), oggigiorno si hanno soprattutto traumi ad alta energia (incidente in macchina, …), che determinano solitamente una serie di traumi che interessano spesso più distretti e organi, con problemi molto diversi (politrauma). Il politrauma ha delle forte implicazioni sulla vita sociale del paziente, quindi l’equipe medica deve adoperarsi al fine di rendere possibile al soggetto di riavvicinarsi ai suoi standard di vita precedenti. Dal punto di vista epidemiologico, nel politrauma, la testa è interessata nel 72% dei casi. Eziologia 60-70% Infortunistica stradale Queste percentuali stanno calando grazie all’introduzione di importanti sistemi di sicurezza, tra cui le cinture di sicurezza, il casco, le tute di pelle, gli air bag. Importante sottolineare che tali sistemi di sicurezza devono essere utilizzati secondo i criteri prestabiliti, perché, in caso contrario, tali sistemi possono rendersi addirittura pericolosi; ad esempio non allacciare il casco è molto pericoloso, perché aumenta il peso della testa in fase di caduta e, quindi, la sua forza di impatto, inoltre è probabile che, prima dell’impatto, si sfili. 10-20% Incidenti sportivi Gli incidenti sportivi sono in continuo aumento per un aumento del numero di sportivi e per la sua continua estremizzazione (es. Biciclette sempre più leggere e più veloci, motociclette più prestanti). 10-20% Aggressioni Sono in aumento nella nostra società e sono principalmente dovute a tossicodipendenti, extracomunitari, … Epidemiologia Le fratture facciali possono essere classificate in base alla sede, in fratture a carico di: Naso (40%) Mandibola Orbito-zigomatiche Mascellare Pavimento orbitale Le fratture colpiscono queste sedi perché sono le più esposte. NB È bene sottolineare che in fase iniziale un politraumatizzato può sentirsi relativamente bene, ma è bene analizzare con attenzione ciò che riferisce e ciò che racconta, perché oltre ad una serie di fratture ossee, possono verificarsi altri eventi avversi. Ad esempio in caso di caduta di una persona che riporta una frattura, può celarsi uno svenimento causato da un’eventuale sincope o una qualunque situazione anomala, che deve essere trattata per evitare recidive.  Pag. 2 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Altro esempio sono i politraumatizzati che manifestano solo lesioni superficiali, i quali possono avere delle lesioni vasali interne, che si manifestano solo dopo tempo (qualche ora). Quindi ogni volta che si verifica un trauma, è bene fare tutte le possibili considerazioni e non sottovalutare eventuali lesioni più profonde. Priorità di valutazione e trattamento del politraumatizzato A. Mantenimento pervietà delle vie aeree Ciò è stato dimostrato dagli americani nella guerra del Vietnam. Se le vie aeree non sono pervie, il malato va incontro a morte. B. Respirazione Una volta garantita la pervietà delle vie aeree, è importante ventilare il politraumatizzato. C. Emostasi e mantenimento della circolazione (es. Trauma per sincope per anemia) Se il politraumatizzato perde sangue in maniera copiosa, tale perdita deve essere interrotta quanto prima. D. Controllo delle vertebre cervicali Un traumatizzato deve essere mosso in un determinato modo, ovvero mantenendo la colonna vertebrale quanto più ferma, per evitare di fare ulteriori danni al rachide cervicale. E. Valutazione dello stato neurologico È importante cercare di capire quali danni possono essere stati subiti in seguito al politrauma. Successivamente il traumatizzato va valutato spogliato, ma opportunamente scaldato, per valutare eventuali fratture ed amputazioni. NB Non bisogna mai sottovalutare un traumatizzato, ma valutarlo sempre attentamente in modo globale. Valutazione primaria Bisogna valutare il paziente adagiato sulla tavola spinale spogliandolo e mantenendo la stabilizzazione del rachide cervicale mediante apposito collare. Nella figura, tale tavola, assieme all’utilizzo del collare e apposite cinghie, permette di immobilizzare il traumatizzato per potarlo trasportare, evitando i danni al rachide, di cui sopra. La valutazione comprende: A (airway) → Valutazione della pervietà delle vie aeree. In caso di ostruzione delle vie aeree bisogna mantenerne la pervietà mediante apposite manovre quali la rimozione di secrezione (sangue e vomito) e corpi estranei, intubazione endotracheale e sublussazione della mandibola. Nel paziente traumatizzato la tecnica dell’iperestensione del capo con sollevamento del mento non va eseguita perché, nell’eventualità di un trauma cervicale associato, potrebbe determinare una lesione spinale cervicale con esiti severi per il paziente (ad esempio una tetraplegia). B (breathing) → Attività respiratoria Valutazione di tale attività mediante esame clinico e saturimetrico. In caso di compromissione dell’attività respiratoria si interviene mediante ventilazione meccanica e somministrazione di O2 al 100%. C (circulation) → Attività cardiocircolatoria Viene valutata mediante palpazione del polso carotideo, monitoraggio ECG e misurazione non invasiva della pressione arteriosa. In caso di insufficienza cardiaca iniziare le opportune manovre quali massaggio cardiaco esterno, infusione di liquidi, tamponamento di emorragie esterne copiose e drenaggio di pneumotorace iperteso. D (disability) → Valutazione dello stato di coscienza mediante Glasgow Coma Score (GCS)  Pag. 3 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali E (exposure) → Esposizione del traumatizzato Consente di valutare lesioni visibili che altrimenti rischierebbero di passare inosservate. NB Il politraumatizzato è bene che venga indirizzato verso un centro specializzato (trauma center) in cui sia presente un’equipe adatta, cioè che abbia un’esperienza nel politrauma, e in cui sia presente una shock room, in cui vi sia tutto il necessario a disposizione per potere fare direttamente esami diagnostici e operarlo. Importante è stabilire le priorità per il politraumatizzato, stabilite dal leader dell’equipe, in modo tale da seguire l’ordine logico degli interventi da eseguire su di esso. Respirazione Emergenze respiratorie Soffocamento da emorragia o presenza di corpi estranei (denti, protesi, vomito, ecc) È molto importante valutare direttamente la bocca, perché protesi e ponti durante una trauma possono dare problemi di soffocamento. È necessario assolutamente o Rimuovere i corpi estranei mediante pinze ed aspirazione oppure manualmente. o Posizionare il paziente in decubito laterale, qualora non siano presenti danni alle vertebre. IMP Contare il numero dei denti nel politraumatizzato. Importante edema o ematoma del pavimento orale con conseguente dislocazione del corpo linguale verso la parete posteriore del faringe Glossoptosi da frattura doppia mandibolare (angolo, corpo) La mandibola si apre e il corpo tende a portarsi indietro, occludendo le vie aeree, quindi va riportato avanti e stabilizzato tramite legatura ai denti con un filo metallico (i denti devono essere almeno due per moncone per evitare che si dislochino). Dislocazioni cartilagini laringee I traumi sul collo possono determinare lesioni a carico delle cartilagini laringee, che se impediscono la respirazione, rendono necessaria una tracheotomia d’urgenza. Dislocazioni del palato molle Come ad esempio in certe fratture di LeFort (vd successivamente fratture di LeFort), le quali richiedono una riduzione immediata del mascellare superiore verso l’avanti. La soluzione dovrebbe essere una riduzione della frattura tanto più immediata, dal momento che essa diviene progressivamente più difficile col passare delle ore ed impossibile, se non con metodiche cruente, col passare dei giorni. Nel politrauma è importante l’intubazione orotracheale, per mancanza di stabilità delle funzioni vitali del paziente, per perdita ematica, agitazione, problemi cerebrali,… Mentre l’uso della tracheotomia è oggi abbastanza limitato, perché può lasciare dei reliquati importanti a carico delle vie aeree (stenosi delle vie aeree). In urgenza è una procedura d’emergenza salvavita, che può essere realizzata con appositi kit d’emergenza. Vantaggi dell’intubazione orotracheale Pervietà delle vie aeree Protezione dalla inalazione di sostanze gastriche Controllo preciso della ventilazione Monitoraggio dei gas espirati Non distensione gastrica Somministrazione dei farmaci, stabile e più corretta Vantaggi della tracheotomia Controllo della pervietà delle basse vie aeree Aspirazione diretta delle secrezioni bronchiali Evita l’inalazione di sangue/vomito. Viene riservata solo nel caso non sia possibile intubazione orotracheale per un trauma eccessivo o per condizioni particolarmente difficili di intubazione per la conformazione anatomica del paziente.  Pag. 4 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Indicazioni tracheotomia D’urgenza o Per impossibile intubazione oro/naso-tracheale o Traumi toracici o encefalici con perdita dei normali riflessi ventilatori/deglutitori o Traumi laringei diretti Di elezione o Necessità di tempi prolungati di intubazione Emostasi e mantenimento della circolazione È fondamentale garantire l’emostasi nel politraumatizzato in caso di ferite ed emorragie, per mantenere stabili le sue funzioni vitali. Controllo delle emorragie Il controllo delle emorragie può venire effettuato in diversi modi: Tamponamento/coagulazione e sutura delle ferite Riduzione e immobilizzazione delle fratture (bendaggi esterni, legature dentali, tamponi nasali) Questa manovra consente anche di ridurre il dolore. Controllo dell’epistassi Attraverso garze o apparecchi specifici (tamponi nasali anteriori e/o posteriori). Legatura dei vasi Se dalla ferita provengono vasi di dimensioni importanti che sanguinano, si procede con la legatura. Embolizzazione sotto controllo angiografico L’embolizzazione selettiva viene effettuata spesso, qualora il sangue scorre copioso, ma proviene da zone che non è possibile controllare visivamente, quindi si ricorre all’uso dell’angiografia con cui è possibile embolizzare i vasi responsabili. Controllo della volemia Il controllo della volemia viene effettuata tramite la somministrazione di liquidi, in caso di importante perdite ematiche seguenti al trauma. Inoltre è bene controllare la pressione intracranica con un catetere venoso centrale in caso di trauma cranico, visto che un suo aumento (per emorragia cerebrale ad esempio) correla positivamente con l’insorgenza di deficit neurologici. Valutazione del visus Nel politraumatizzato è importante valutare il visus, cioè la vista del paziente, il che non è sempre semplice, soprattutto se il paziente è in coma. Si procede con una TC, per valutare l’anatomia dell’orbita, dell’occhio, il decorso del nervo ottico, ma l’unico esame che permette di valutare la vista del paziente sono i potenziali evocati visivi (PEV). I PEV rappresentano un'attività elettrica che compare nell'E.E.G. alle variazioni di uno stimolo visivo, e per cui altro non sono che un aspetto particolare di quest'esame. Gli occhi del soggetto ricevono in maniera ripetitiva stimoli luminosi e le risposte evocate vengono registrate, da elettrodi posti sul cuoio capelluto, a livello dell'area occipitale. Gli elettrodi sono collegati mediante preamplificatori ad un calcolatore che elabora la media dei segnali elettrici. La stimolazione può essere eseguita usando lampi luminosi di luce diffusa (PEV da flash) o presentando uno stimolo luminoso puntiforme, anulare o a striscia, o, ancora, un'immagine a scacchiera luminosa bianca e nera (PEV da pattern). Gli stimoli sono presentati ripetitivamente a caso o ad intervalli regolari molto ravvicinati. Nei neonati e nei bambini molto piccoli viene di solito usato lo stimolo flash, che permette di raccogliere risultati attendibili, anche se generici, anche in mancanza di fissazione. Il P.E.V. flash può essere, infatti, effettuato anche con il paziente ad occhi chiusi o in addirittura in narcosi (aumentando l’intensità dello stimolo luminoso). Ciascun occhio viene esaminato separatamente, quindi l'esame viene ripetuto in visione binoculare. La principale applicazione clinica dei P.E.V. è costituita dall'identificazione delle malattie del nervo ottico e dalla localizzazione delle alterazioni  Pag. 5 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali delle vie ottiche, in pazienti che non collaborano, inoltre il loro utilizzo è indispensabile per seguire lo sviluppo delle vie ottiche nei prematuri e nei pazienti cerebropatici (ritardo mentale, idrocefalia). È importante valutare il visus perché in caso di lesione del nervo ottico, la vista non è più recuperabile. Tra le lesioni più frequenti a carico del visus, ritroviamo le lesioni compressive del nervo ottico, come ad esempio l’ematoma retrobulbare. Clinica o Disturbi del visus o Dolore o Anisocoria (diseguaglianza del diametro pupillare) Diagnosi o Clinica o Strumentale ▪ Esami TC con sezioni assiali e coronali ▪ PEV Terapia o Cortisonici ad alta dosi o Decompressione chirurgica Attraverso il PEV è possibile valutare attentamente se sono presenti lesioni a livello del visus, ma è anche importante valutare la motilità oculare tramite TC e clinicamente, in quanto il trauma può avere salvaguardato la struttura del bulbo oculare e le strutture nervose, ma può aver determinato lesioni ossee (orbita oculare) o muscolari (muscoli estrinseci). In questo caso, clinicamente si potrà riscontrare, oltre ad edemi ed ematomi facciali, anche una diplopia (visione doppia). Diagnosi La diagnosi dei traumi facciali viene effettuata attraverso Anamnesi L’anamnesi in questo caso consiste nel descrivere, se il paziente è vigile e cosciente, il trauma e le eventuali cause patologiche remote che possono averlo causato (ad esempio fenomeni ricorrenti di sincope o crisi epilettiche e chi più ne ha, più ne metta) Esame obiettivo Esami strumentali Esame Obiettivo L’esame obiettivo deve essere fatto sia intra- che extraorale. Esame obiettivo maxillo-facciale extraorale Tessuti molli (ferite, ematomi, ecchimosi, fistole) Tutti gli aspetti elencati possono essere spia di problemi sottostanti. Nervi (facciale, infraorbitario, olfattorio, oculomotore, abducente, ottico) Per escludere lesioni nervose, oltre all’aspetto clinico del paziente (es. emiparesi del volto), è bene analizzare la funzionalità dei nervi del distretto facciale. Scheletro (mascellare, mandibola, zigomi, frontale, naso, orbita) Occhio (posizione, vede-non vede, diplopia). Esame obiettivo maxillo-facciale intraorale Tessuti molli (mucose, dotto di Stenone) Nervi (linguale, alveolare, ipoglosso) Scheletro (fratture esposte) Denti (avulsioni, lussazioni, fratture, occlusione). NB In fase diagnostica, è importante riconoscere segni e sintomi e ricondurli alle possibili patologie.  Pag. 6 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Ad esempio, se il paziente riferisce di non riuscire a far contattare più i denti, si possono ipotizzare varie problematiche o Lussazione condilo ATM o Frattura o Tumore o Ipercondilia, crescita smisurata di un condilo rispetto all’altro che determina una laterodeviazione che porta alla perdita dei contatti. o Riassorbimento condilare o Frattura condilare Diagnosi clinica In seguito all’esame obiettivo si possono riscontrare le seguenti note cliniche: Alterazioni dell’occlusione L’occlusione è importante perché è una chiave estremamente precisa per rapportare il mascellare al mandibolare. Dislocazioni dento-alveolari Spesso i traumi pediatrici determinano dislocazioni non solo di segmenti dentari, ma anche ossei. Deformità del profilo cutaneo Bisognare analizzare le linee di contorno del viso, per identificare eventuali fratture; il segno tipico della frattura dello zigomo è il segno delle ali gabbiano). Mobilità preternaturali dei monconi I segmenti ossei si muovono in modo anomalo. Tale segno non viene più praticato, perché genera dolore. Presenza di slivellamenti delle corticali La presenza di slivellamenti sul profilo cutaneo del viso sono un segno di frattura. Impotenza funzionale (impossibilità apertura bocca, laterodeviazione) Dolore Estremamente importante, ma è bene non evocarlo. Ematoma, tumefazione Parestesie o anestesia (labbro inferiore, naso, …) Una volta effettuato l’esame clinico (anamnesi e esame obiettivo), bisogna procedere con gli esami strumentali, per obbiettivare la diagnosi fatta. Diagnosi strumentale Gli esami strumentali utilizzati nella valutazione dei traumi facciali sono i seguenti: OPT È un buon esame di screening generale della faccia, ma è bidimensionale, quindi non consente di valutare in modo approfondito le strutture. Inoltre il mascellare e i condili non sono ben visibili. Se all’OPT non si vede la frattura, è necessario effettuare altri esami diagnostici (TC). In ospedale, spesso le OPT possono essere fatte solo in posizione eretta, di conseguenza, spesso nel politraumatizzato, tale esame radiologico non è eseguibile. RX cranio in anteroposteriore e laterolaterale Sebbene siano esami richiesti in seguito a trauma, ma non sono esami così utili perché mandibola e mascella si sproiettano sulle vertebre. Rx in proiezione di Towne, per valutare i condili e Rx in proiezione di Waters Queste ultime due spesso non sono realizzabili nel politraumatizzato, per la sua impossibilità di assumere le posizioni necessarie. TC La TC risulta molto utile in fase diagnostica perché permette di identificare con certezza la presenza di una frattura e permette di ottimizzare i costi per la sanità e i tempi, evitando di fare le altre radiografie. Non sarebbe eticamente corretto per la quantità di radiazioni con cui si è irradiato il paziente (che sarebbero meno facendo gli esami radiologici precedentemente elencati), ma all’interno degli ospedali è preferibile per evitare perdite di tempo nel trasporto del paziente da un reparto all’altro. Altro vantaggio è che può essere effettuata semplicemente anche nel paziente politrumatizzato che non può essere spostato semplicemente o che non può assumere la stazione eretta (necessaria invece per effettuare un’OPT).  Pag. 7 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali La TC permette di valutare le fratture per sede, decorso, tipo e rapporti con i tessuti molli. MRI La risonanza magnetica invece risulta meno utilizzata in traumatologia per la lunga durata dell’esame strumentale. Introduzione: politraumi e chirurgia maxillo-facciale Nel 72% dei casi in cui un paziente subisce un politrauma (dovuto prevalentemente ad incidenti stradali, sportivi o aggressioni) vi è anche un coinvolgimento cranio-facciale che prevede l’intervento del chirurgo maxillo-facciale. Per questo motivo nei trauma-center è indispensabile che ci siano tutte le figure chirurgiche, altrimenti il centro non può essere definito tale. All’interno dei trauma-center il chirurgo maxillo-facciale ha un ruolo molto importante, anche se, dal punto di vista dell’urgenza-emergenza, essi vengono chiamati in seconda battuta, essendo che l'obiettivo principale in questi centri è quello di stabilizzare il paziente, garantendo in prima battuta il mantenimento della respirazione e del circolo → in particolar modo, nei trauma center, vi è sempre la presenza di un team-leader che gestisce il politrauma e che esegue il cosiddetto “bilancio di lesione” decidendo così quale figura chirurgica debba intervenire per prima nel trattamento del paziente, dando ovviamente la priorità agli interventi salva-vita (testa-torace-addome → il chirurgo maxillo-facciale quindi, di solito, interviene in un secondo momento, tranne che in particolari situazioni che verranno trattate successivamente). La prima preoccupazione deve essere la pervietà delle vie aeree. La sede più frequente di questi traumi è rappresentata dal naso e la mandibola, essendo che sono le zone più sporgenti della testa, seguite da ossa zigomatiche, il pavimento orbitario da solo e i mascellari. Nel caso si possa si mette il collo in iperestensione per ventilare. Si può anche riposizionare la mandibola. Se si ha però un coinvolgimento spinale si può causare un danno. Bisogna quindi stabilizzare la colonna contestualmente alle vie respiratorie. L’ambu prevede che le vie respiratorie siano libere perchè se no lo spingiamo verso le vie respiratorie. I device più attivi sono cannule oro-faringee che si inseriscono per bypassare la lingua. L’intubazione è generalmente oro-tracheale, il naso-tracheale non si fa sulla strada, se non è possibile farla si fa la tracheotomia (la tracheostomia si fa per mantenere la respirazione nel tempo). Garantite le vie respiratori possiamo ventilare il pz. Dopo la A (Airways) si passa la B (Breathing). Contestualmente dobbiamo gestire il circolo. La massa ematica si può compensare in parte ma il sanguinamento va gestito sia sulla strada che in pronto soccorso. - Tamponamento nasale - Sutura delle ferite (in prossimità di vasi importanti) - Instabilità della mandibola perché fratturata usando delle legature. - Packing orali, quando arriva un politrauma in un trauma center. Il packing che si usa nelle emorragie addominali si chiama packing pelvico. Apre, mette molte garze e poi si fa una radiografia per vedere dove è la perdita. Lo stesso si può fare per i grandi sanguinamenti del cavo orale. Il tamponamento del naso può essere anteriore o posteriore. Quella più grave è la posteriore che sanguina di più, mentre quella anteriore con i tamponi nasali si ferma gran parte dei sanguinamenti. Si mette il tampone e poi si bagna, si espande perché fatto di cellulosa e comprime il vaso. Vanno inseriti nella parte giusta perché se il pz è sdraiato invece di infilarlo nei turbinati c’è l’etmoide con la parete mediale dell’orbita. Questo non tampona il sanguinamento e può causare lesioni collaterali. Importante. Si posiziona verso il basso e si inietta la fisiologica nel tampone comprimendo la cavità nasale. Un tamponamento posteriore si fa con device per un si mette un palloncino posteriore e uno anteriore e quando si gonfia si gonfia prima il posteriore. Per chi non ha questi tamponi c’è un modo con le garze in cui si fa passare un mandrino nel naso con attaccato di fili e si riprende dalla bocca e si lega una garza, si ritira dal naso in modo che il tempone passi da quelle zone. Non tutti i pronto-soccorsi ne sono dotati. Un sanguinamento emorragico importante può portare a shock emorragico perché si perdono due o tre litri di sangue senza poterlo arrestare. Se si infila su è più pericoloso perché è più lungo. Le ossa del cranio sono rotte, per questo è facile sfondarle. Al foro mentoniero passa il nervo mandibolare che è un ramo del trigemino, si divide nel ramo mentoniero e incisale e si possono fare nelle legature di metallo quando ci sono i denti. Si cerchiano i denti e si stabilizzano  Pag. 8 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali le linee di frattura comprimendole. Una frattura isolata di mandibola basta posizionarla di nuovo in maniera corretta. Non è un fracasso facciale. Delle suture estemporanee possono ridurre il sanguinamento. Quando abbiamo emorragie importanti ci sono tamponamenti nasali ma anche orali. Il primo passaggio è il damage control, controllare il sanguinamento e poi con calma si vanno ad identificare tutte le fratture. Nel 70% dei casi il sanguinamento profondo è dato da una lesione della mascellare esterna. Le possibilità sono: - legatura selettiva dell’arteria mascellare, impossibile in urgenza perchè va aperto il paziente e isolata l’arteria - Legare la carotide esterna che si è fatta in passato, non è efficace perché quando si lega comunque sanguina dall’altra parte per le anastomosi. - Angiografia con embolizzazione selettiva dei vasi, è la più efficace. Stabilizzato il sanguinamento si va in sala angiografica con il catetere e si va a identificare il sanguinamento e fermarlo. Trauma facciale è quando sopra è rotto il neurocranio e anche la mandibola! Le frattura facciali, eccetto per l’orbita, non sono mai un’urgenza. Si fanno con calma quando il paziente è stabile e meno gonfio. Trattamento, dal punto di vista chirurgico, delle fratture cranio-maxillo-facciali Questo trattamento può essere: - Immediato → in caso di sospetto di lesioni compressive del n. ottico (es. ematomi retrobulbari); in questi casi bisogna intervenire immediatamente al fine di decomprimere l’orbita (sempre rispettando però il “bilancio di lesione”: quindi se un paziente ha un ematoma retrobulbare però allo stesso tempo ha la milza rotta, bisogna ovviamente intervenire per prima su quest’ultima. Anche i casi pediatrici necessitano un intervento immediato in caso di fratture cranio-maxillo-facciali. - Se presente un sospetto lesioni compressive del nervo ottico (ematomi retrobulbari) - Se inducono difficoltà respiratorie (per eventuale dislocazione del palato molle o per glossoptosi) - Entro 24h → se ci sono lesioni dei tessuti molli o fratture esposte (es. lesioni esposte della mandibola o lesioni da arma da fuoco). - Lesioni dei tessuti molli e/o fratture esposte, nell’attesa di una definizione di tutti i problemi del traumatizzato. - Di elezione → tutti gli altri casi (entro 10-12gg). - Tutti gli altri casi (max. 10-12 gg), non oltre, perché successivamente incomincia il rimodellamento cicatriziale. Le fratture esposte devono essere invece trattate il prima possibile visto l’ambiente settico del cavo orale, che non consente un corretto processo di guarigione, anzi facilita la genesi di un processo infettivo. Obiettivi del trattamento maxillofacciale Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono il ripristino morfologico e funzionale, infatti forma e funzione sono intrinsecamente legati, ciò permette di utilizzare ad esempio l’occlusione dentaria (funzione) per ripristinare la relazione tra mascellare e mandibola (forma). Estetica-morfologia Occlusione È una chiave molto importante per ristabilire i rapporti tra mascellare e mandibolare, poiché è estremamente precisa (precisione a livello di decimi di micron). Nel caso non si riesca a risalire con precisione all’occlusione immediatamente, si può studiarla su modelli in gesso dopo aver preso e fatto colare delle impronte. Masticazione, di conseguenza al ripristino dell’occlusione. Movimenti mandibolari normali In caso di frattura di condilo, i movimenti mandibolari si riducono sicuramente, ma è bene limitare quanto più possibili i danni, attraverso una terapia corretta (iniziale stabilizzazione, seguita però da fisioterapia). Respirazione orale e nasale Ripristino corretta funzione fonatoria  Pag. 9 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Funzione oculare Il traumatizzato può avere alterazioni del visus in seguito a lesioni del nervo oculare o della corteccia visiva, ma anche in seguito a lesioni ossee dell’orbita oculare o della muscolatura estrinseca, che possono compromettere la coordinazione tra i bulbi oculari e indurre di conseguenza diplopia. Principi generali del trattamento chirurgico delle fratture Una volta fatta diagnosi, è necessario fare una proposta di trattamento, che deve essere personalizzata sul singolo traumatizzato, tenendo in considerazione il suo quadro clinico. I principi generali sono quelli che stanno alla base del trattamento delle fratture di qualsiasi altro distretto corporeo, cioè: Riduzione Consiste nella giustapposizione dei segmenti ossei. Stabilizzazione Consiste nel mantenimento della posizione dei due segmenti ossei giustapposti. L’immobilizzazione della frattura è fondamentale per la guarigione e riduce notevolmente il dolore per il paziente. Contenzione Applicazione di un sistema in grado di mantenere in posizione i segmenti ossei. Le fratture si trattano o Ortopedicamente Consiste generalmente nell’ingessamento, mentre nel distretto maxillofacciale consiste nell’applicazione delle ferule. Esse si basano sull’utilizzo dell’occlusione per stabilizzare la frattura. Si applicano degli archi agli elementi dentari, su cui vengono inseriti degli elastici, che permettono di esercitare delle trazioni, che permettono di riportare le arcate dentarie in occlusione. L’utilizzo degli elastici serve a ridurre la frattura, che, una volta ridotta, viene stabilizzata legando mascellare a mandibolare, tramite gli elementi dentari. È bene sottolineare che questo intervento viene eseguito in anestesia locale. o Chirurgicamente Consiste nell’esposizione chirurgica della frattura, nella sua immediata riduzione e nella sua stabilizzazione attraverso placche e viti. 1. Lesioni dei tessuti molli Esse comprendono: - Contusioni →prevedono spesso dei piccoli interventi come il drenaggio di ematomi che possono essere la causa di compressioni di strutture nervose o di ischemie di tessuti sottocutanei (es.: ecchimosi ed ematomi); Si controlla nei giorni successivi in modo che regredisca. Non esporsi al sole e usare il ghiaccio 24 ore. Se non si riassorbe anche per pz scoagulati si tende a drenare perchè tendono ad organizzarsi se no diventano neoformazioni più difficili da rimuovere. Se io faccio una medicazione compressiva comprimo il tessuto molle della cute in modo da non lasciare spazio morto. Posso mettere un piccolo drenaggio per controllarlo nei giorni successivi. - Abrasioni/escoriazioni → ferite superficiali le quale hanno un potenziale rigenerativo autonomo e guariscono per seconda intenzione; Differenti a seconda che superficiali o profonde. Si sfrutta la riepitelizzazione secondaria. Si rimuovono tessuti necrotici e si consiglia di non esporsi al sole fino a processo ultimato. Per abrasioni più profonde si fa una abrasione chimica e meccanica dei corpi estranei. Ci sono pomate con enzimi che digeriscono il tessuto necrotico. Poi riepitelizza da sola o non piò farlo perché la lesione del derma è troppo profondo e in quel caso si usano lembi o innesti. La differenza importante è che qui il pz ogni 2 giorni vene a farsi medicare e controllare. - Ferite semplici →possono essere: da taglio, da punta, da arma da fuoco, lacero-contuse oppure a lembo; Si pulisce, si controlla l'integrità delle strutture che possono essere il nervo faciale ad esempio, il marginalis del faciale. Importante identificare se c’è una lesione anche per motivi medico-legali. Poi vanno suturati a strati. Si suturano i muscoli, poi sottocute e cute. - Perdita di sostanza → mentre nei precedenti tipi di lesioni si aveva un mantenimento delle strutture, in questo caso invece si ha una perdita di sostanza motivo per cui bisogna capire se e come integrarla. Si pulisce rimuovendo corpi estranei e necrotici e si cerca di identificare dei landmark, dei punti di riferimento anatomici dove posizionare le nostre suture, che fanno fatte a strati e bisogna evitare  Pag. 10 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali eccessive tensioni. Quando si suturano delle ferite o accessi chirurgici, quando ho troppa tensione il margine della ferita va in necrosi, con i punti stessi ischemizzare i margini della ferita- Questa è una regola generale. Le ferite sono una rottura dei tessuti. In generale, le ferite possono guarire per: - Prima intenzione → si suturano i lembi (cutanei/muscolari/ecc.) e il tessuto guarirà con la formazione di una cicatrice. Guarigione primaria. Quando ho una ferita lineare e posso suturare i margini riavvicinando la sutura. Si sutura per piani, muscolo con muscolo,sottocute per sottocute, cute con cute. E’ il metodo più veloce ed estetico. - Seconda intenzione → si perde un po' di tessuto (es ustione) e quindi si sfrutta il potenziale di rigenerazione del tessuto danneggiato il quale però non prevede la formazione di altro tessuto, ma di una cicatrice. Si tratta di un tipo di guarigione molto più lungo e anche più scadente dal punto di vista degli esiti. Quindi anche in questo caso si forma una cicatrice, ma sarà più ampia e a volte anche retraente. L’unico caso in cui non si forma cicatrice è l’ustione di primo grado/superficiale; in questo caso, infatti, viene compromesso solo lo strato superficiale della cute, mentre a livello del derma rimane intatta la rigenerazione cellulare che eviterà quindi la formazione di una cicatrice. Qui ho la perdita di tessuto quidni devo sfruttare il processo di granulazione durante la guarigione per la riepitelizzazione. È esteticamente meno valida perché la guarigione dei tessuti moli avviene con la formazione di tessuto fibroso cicatriziale ma c’è un tessuto che guarisce senza formare cicatrici. La cicatrice sulla cute c’è sempre quando è a tutto spessore! Anche molle! L'unico tessuto che non forma cicatrici è l’osso! Se io riesco ad avere una sutura lineare riesco a nasconderlo mentre per seconda intenzione il tessuto cicatriziale sarà maggiore. la cicatrice è guarita bene non prima dei 6-8 mesi. Non si toccano mai prima. Il primo momento del processo di guarigione della ferita è la formazione del coagulo, da lì partono stimoli chemiotattici che formano il tessuto fibroso e il processo di cicatrizzazione molto attivo nel primo mese poi va incontro a rimodellamento. Per questo non devo intervenire sui fibroblasti. Immagine di fianco: il labbro è formato da mucosa, muscolo e cute e tutti questi strati devono essere suturati. Se non viene suturato il muscolo, esso rimarrà diastasato perché i capi muscolari tirano tra di loro e si avrà quindi la ferita che guarisce, ma allo stesso tempo anche un solco che esteticamente, e a volte anche funzionalmente, viene male; quando il paziente sorride, ad esempio, i capi muscolari dell’orbicolare si contraggono e, se essi non sono suturati fra di loro, le due sezioni del muscolo tirano da due parti opposte →si avrà quindi uno slivellamento che può provocare non solo un difetto estetico, ma anche un difetto di funzione nei casi più gravi (essendo che può venire meno la capacità di contenzione durante la deglutizione o masticazione). La cosa fondamentale da capire, ad ogni modo, è che quando ci si trova di fronte ad una ferita a tutto spessore, tutti gli spessori devono essere suturati e si controlla se al di sotto ci siano delle strutture che devono essere trattate (come: nervi, vie lacrimali o i dotti salivari come il dotto di Stenone) i quali devono essere sempre ricostruiti. - Terza intenzione → per ferite contaminate e infette, da pulire prima della sutura. Tipiche sono quelle da morso di animale o umane o ferite da arma da fuoco. Si aspetta perchè se è avvenuta in stretta vicinanza dall’arma da fuoco oltre al proiettile esce la fiammata da esplosione che è evidente solo nei giorni successivi, quindi si chiude una cosa che poi va in necrosi e poi si infetta. Solo in guerra si fa velocemente perché deve portare a casa la pelle delle soldato.  Pag. 11 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali 2. Valutazione delle ferite Nella valutazione delle ferite bisogna tenere conto di: - Estensione e profondità delle lesioni; - Perdita di tessuto; - Lesioni strutture specifiche (vasi/nervi/ dotti/ legamenti/ vie lacrimali); - Presenza di corpi estranei che vanno rimossi (es. dopo incidente stradale ci sono dei pezzi di vetro/sassolini devono essere rimossi immediatamente una volta portato il paziente in ospedale). 3. Principi di trattamento - Accurata toilette; - Ricerca dei reperi anatomici; - Riapprossimazione dei margini; - Ripristino continuità delle strutture; - Nel caso in cui ci sia una perdita di sostanza, a quel punto si possono mettere in atto delle tecniche ricostruttive mediante lembi o innesti. La differenza tra i due è che i lembi sono dei tessuti i quali hanno una loro vascolarizzazione (quindi può essere ad esempio un lembo loco-regionale di cui si fa una trasposizione, ruotando quindi qualcosa da una parte all’altra, però mantenendolo peduncolato. Altrimenti si può prendere un lembo libero, ad esempio si può tirare via il perone con tutte le sue arterie e vene per poi trapiantarlo e utilizzarlo nella ricostruzione della mandibola; si tratta quindi sempre di un lembo, ma in questo caso è un lembo libero (anche se una volta trapiantato bisogna assicurare la sua vascolarizzazione creando delle anastomosi microchirurgiche (attaccando, ad esempio, la peroniera sulla arteria faciale e la sua vena sulla giugulare). Nell’innesto invece sposto un tessuto privo di vascolarizzazione da una parte all’altra (può essere sia cute che osso, ad esempio); in questo caso è di fondamentale che il sito ricevente sia ben vascolarizzato, altrimenti l’innesto cutaneo andrà incontro a necrosi perché esso sopravvive per diffusione per poi integrarsi. L’osso invece guarisce mediante un processo biologico che si chiama “creeping substitution” → l’innesto che abbiamo messo viene completamente rieditato e sostituito da osso nuovo (quindi l’osso non viene integrato, ma dà lo stimolo affinché si crei del nuovo osso → infatti il prelievo di osso autologo è osteoinduttivo e osteoconduttivo). La terapia antibiotica è quasi sempre prescritta per le ferite lineari si da penicillina o macrolidi. Se sno infette si da penicillina e metronidazolo che è un antimicotico ma agisce molto bene anche sugli anaerobi. Nell’immagine di fianco si può vedere una ferita a lembo vascolarizzato. Lo stesso tipo di accesso si esegue anche quando si vogliono togliere i tumori del mascellare. Successivamente si fanno delle suture intradermiche, molto sottili ed estetiche; si tratta infatti di una ferita favorevole. Le ferite inoltre devono essere pulite bene! Si rimuovono i copri estranei, il tessuto che c’è all’interno. Come sassi, polvere o asfalto che lascia microparticelle che crea tatuaggi traumatici. Si infilano nei tessuti profondi e non si riesce a rimuovere. Si fa brushing con spazzolini. Se ho lembi che sono francamente necrotici si tolgono e poi ricostruisco con chirurgia plastica. Poi l'emostasi, gli ematomi soprattutto in alcune zone possono creare ischemia del tessuto. Come le fasciotomie. Se ho una frattura in cui la muscolatura si infarcisce di sangue, il sanguinamento stesso crea una compressione dei vasi profondi quindi si creano dei tagli delle fasce muscolari per scaricare la pressione interna. L’infraorbitario è un ramo del mascellare che è un ramo del trigemino. E’ il nervo che si vede teso nella foto. Se le ferite sono lungo le linee dell’attività muscolare si orienta la ferita secondo di esse. Per migliorare la guarigione e l’estetica. Se abbiamo morsi di animali o umani sono considerati soprattutto quelli da animali con una contaminazione batterica molto alta. Il cavo orale di animali è molto più aggressiva. Si aspetta a suturare qualche giorno, si parte con terapia antibiotica ad  Pag. 12 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali ampio spettro e si cerca una sutura più estetica possibile. I pitbull generalmente attaccano al collo e alla faccia, negli adulti è più facile un arto perché sono più alti. Attaccano la mandibola al cranio e poi strappano anche il cuoio capelluto. Si procede a suturare nonostante la considerazione dell’infezione anche perchè la bambina è intubata. Si è dovuto ricostruire le vie lacrimali, il ramo del faciale. Vanno ricostruite le strutture che non sono integre. Nel caso a lato, bisogna mettere tessuti di granulazione per fare innesti di cute. devo avere un tessuto di granulazione ben vascolarizzato. Dopo qualche giorno si vedono le aree di necrosi. Si usano concentrati piastrinici per stimolare la granulazione e a volte si fanno buchi sulla teca cranica per farla sanguinare. Si preleva la cute dal braccio ad esempio con un sistema elettrico che mantiene lo spessore e poi si comprime l’innesto sulla sede perché deve prendere il nutrimento dal sito. Il lembo invece ha una sua vascolarizzazione. Il trapianto di capelli non si può fare perchè non è vascolarizzato, è cicatrice. Quindi si mettono espansori che sono palloncini che si infilano sottocute e si riempie di fisiologica faedo espandere la cute. Ho quindi un eccesso di cute e posso ruotarle e colmare il difetto. Da quando si è formata una bella cicatrice, dopo 16-17 anni si può fare l'intervento. Se però crea un problema psicologico importante si anticipa. Le ferite dal labbro hanno un punto di riferimento per il passaggio tra mucosa e cute. Bisogna rispettare l’arco di cupido. Gli esiti cicatriziali vengono trattati a distanza di 6 mesi. Il faciale funziona ma l’orbicolare è staccato dal resto. Quindi va ricostruito il piano muscolare, mucosa e cutaneo così quando sorride si muove tutta la mimica faciale. Per le palpebre il riferimento anatomico è la linea dietro alle ciglia. Tra ciglia e occhio. Nel naso la ferita semplice va pulita e controllate la struttura interna. L’ematoma del setto va drenato per non portare a necrosi. Vanno inoltre gestite le strutture profonde e poi si va a ricostruire la piramide nasale. Si ricostruiscono le strutture prima ossee cartilaginee e poi cutanee. Il dotto di stenone esce nel cavo orale a livello del 6° superiore. Se c’è ferita che interessa la guancia schiaccio la parotide e vedo se esce saliva. Se poi non mi convince incanulo il dotto dalla papilla, entro con una sonda e vado a sonsare. Se non trattata la lesione dello Stenone la saliva non riesce ad uscire e si accumula nei tessuti molli e formano gli scialo-celi, che sono raccolte di saliva che possono infettarsi. E’ più complesso trattarlo a distanza di tempo. Si sutura intorno allo stent che poi viene rimosso dopo almeno 3-4 settimane. Nel caso non si riesca a ricostruirlo si chiude, come quando c’è un tumore si toglie e quindi la parotide si gonfia e poi la parotide si atrofizza. Si induce una atrofia della parotide iatrogena. Se continua a infiammarsi si fa una parotidectomia. Le vie lacrimali sono formati dai puntini lacrimali inferiore e superiore. Il 70% drenato dall’inferiore, se non funziona il superiore basat l’inferiore. Poi le due vie lacrimali entrano nel sacco lacrimale e poi si drenano nel naso. Il canto è ciò che dà la forma delle palpebre ed è mediale o laterale. Se sono lesionate si incanulano i dotti, esce dal naso e si lascia nel naso per 4-5 settimane, più si lascia meglio è così si forma una cicatrice intorno allo stent e quando lo sfilo si forma un neo-canale. Quando non funziona si deve aprire il sacco, reincanulare i dotti. In alternativa non si fa niente e si avrà l’epifora, si continua a lacrimale. Infine le lesioni del nervo faciale, se sono lesioni acute bisogna suturarlo il prima possibile compatibilmente all’ABC, quando il paziente è stabile, si ricostruisce prima possibile il faciale. Se ho perdita di sostanza si fa  Pag. 13 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali un’innesto di nervo. Quella zona perde la funzione a favore della funzione più nobile della mimica faciale. Si prende il grande auricolare o il surale. Nel caso del grande auricolare che è il più frequente non avrà più il tatto del padiglione auricolare. Se si sutura bene e il prima possibile si riprende una buona parte della funzione, a volte rimangono delle sincinesie ma meglio di una paralisi. 4. Fratture delle ossa facciali - Semplici; - Parcellari; - Pluriframmentarie; - Comminute; - Composte/Scomposte; - Dirette /indirette → es.: frattura del condilo in seguito ad una spinta da parte della mandibola sulla fossa glenoidea (frattura indiretta); - Complete/incomplete; - A legno verde → frequenti nei bambini perché hanno le ossa più plastiche; - Chiuse; - Esposte. - Patologiche, intervengono su patologie per tumore o cisti grossa che frattura la mandibola o frattura spontanea per osteonecrosi dei bifosfonati. Importante anche se ha i denti o non ne ha. Un pz edentulo che è anziano o infante. Nei pz pediatrici va specificato cosa si intende. Pediatrico è da 0 a 16 ma un pz che ha 14-15-16 anni è un adulto osseo. Tipologie di fratture facciali Successivamente vengono trattate le fratture a carico delle varie sedi del distretto facciale, cioè Mandibola Condilo mandibolare Terzo medio della faccia o Mascellare o Zigomo o Orbita o Naso A. Mandibola RIPASSA ANATOMIA MANDIBOLA A livello mandibolare, le sedi più frequenti di frattura sono: corpo - Angolo - Condilo - Sinfisi; Spesso l’angolo è legato alla presenza del dente di giudizio incluso perché crea un’area di minor resistenza. Da un recente studio fatto con il dipartimento di ingegneria aereospaziale di Milano, è emerso che la presenza di una malocclusione di diverso grado (soprattutto le terze classi e gli open-bite) hanno una probabilità molto più elevata di avere fratture del condilo e dell’angolo in seguito a traumi a bassa energia sulla sinfisi o sul corpo questo perché, quando si verifica un trauma, la forza si scarica sui processi alveolari e quindi più contatti dentali si hanno, maggiori saranno le possibilità di scaricare l’energica; al contrario, minori saranno i contatti dentali, maggiore sarà la forza che si scarica verso il condilo. Ad esempio, se si ha un precontatto (es. open-bite molare-molare), in seguito ad un trauma l’energia si scaricherà maggiormente sul condilo, aumentando quindi la possibilità di frattura di quest’ultimo. Si può quindi affermare che ci siano delle condizioni anatomiche predisponenti/favorevoli ad un maggior rischio di frattura della mandibola.  Pag. 14 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Sono tra le più comuni insieme al condilo e in rari casi possono causare ostruzioni respiratorio. Più frequentemente nei maschi tra i 20 e 30 anni. I più frequenti sono per aggressioni o colluttazioni o ferite da traffico negli incidenti, da sport come bici perché c'è velocità e non c’è protezione. Negli sport di contatto come pugilato sono più frequenti zigomi e orbite o più frequente le fratture di condilo. Nelle persone anziane sono frequenti perché hanno mandibola ipertrofica. Anche da arma da fuoco ma qui sono poche. Di solito sono da tentato suicidio sul volto, altrimenti una sparatoria di solito si muore. Se si usa un fucile è grande o se ci si spara da sotto per sopravvivenza si fa un movimento rotazionale e si lesiona mandibola, mascellare e naso. Le sedi più frequenti sono il condilo perché è la zona più delicata, soprattutto per pazienti con alcuni tipi di occlusione, poi angolo, corpo, parasinfisaria, ramo e coronoide che sono meno coinvolte. Si possono definire in semplici o chiuse, aperte quando esposizione con il cavo orale e comminute quando sono in più pezzi. Possono essere dirette o indirette. Quelle diretti sono quelle nella sede in cui avviene l’impatto, quelle indirette sono tipiche degli impatti sul mento e la frattura del condilo. Si scarica dall’altra parte e si rompe il condilo. Se si prende un colpo sul mento ma gli fa male all’orecchio è sospetto. Se si spacca un dente ma ho male anche all’orecchio, si fa la panoramica per vedere l’elemento dentario e poi la TAC e si vede una frattura intracapsulare di condilo. Fratture della mandibola Eziologia Trauma diretto Il trauma con un corpo determina la frattura dell’osso (corpo della mandibola generalmente) Trauma indiretto Questo può determinare fratture di condilo. Classificazione La classificazione è importante nel determinare una determinata linea terapeutica. In base alla dentatura o Pz con dentatura sufficiente La presenza di dentatura determina un determinato trofismo osseo. o Pz con dentatura insufficiente o edentuli L’edentulia determina un’atrofia ossea. o Pz con dentatura da latte o mista In questi pazienti eventuali fratture pongono i problemi della frattura dei denti e l’interessamento degli abbozzi dentari. La dentatura è sempre importante per l’occlusione e, quindi, il corretto riposizionamento mascellare-mandibolare. In base alla sede o Angolo o Corpo o Parasinfisi o Sinfisi o Collo del condilo o Coronoide In base all’ambiente o Aperte (esposta) o Chiuse (non esposta), in cui la mucosa non ha interruzioni, quindi l’osso non viene invaso dai batteri. In base al tipo di frattura o Complete o Incomplete o Comminute o Legno verde (tipica dei bambini, in cui le ossa non sono completamente calcificate)  Pag. 15 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Diagnosi Gli esami base da eseguire in caso di sospetto di frattura della mandibola sono: - OPT → per avere una visione dell’insieme della mandibola (condilo, corpo, sinfisi, il mascellare); - TC assiale e laterale - RX mandibola in proiezione obliqua; - RX cranio postero-anteriore - RX cranio laterale - RX cranio in posizione Townes Tra questi esami, quelli più utilizzati al giorno d’oggi sono l’OPT e la TC, le altre vengono usate sempre di meno e solamente in caso di dubbio. Segni e sintomi di frattura di mandibola Il sospetto diagnostico è prevalentemente clinico e, in particolar modo, bisogna prestare particolare attenzione a questi sintomi: - Alterazioni dell’articolato dentale → ovvero si modifica l’occlusione del paziente (ma non significa malocclusione); in questo caso bisogna chiedere al paziente se, quando chiude la bocca, sente che i denti chiudono come prima di un eventuale trauma. Nella frattura dei condili, infatti, il segno principale è rappresentato dalla perdita dell’occlusione abituale, indipendentemente dalla classe occlusale del paziente. Bisogna quindi fare particolare attenzione a quando il paziente ci riferisce che non chiude più la bocca come prima perché questo potrebbe essere dovuto molto probabilmente ad una frattura del condilo. - Dislocazione dento-alveolari → ci può essere lussazione o dislocazione di segmenti di alveoli o dei denti; - Deformità del profilo cutaneo; - Mobilità preternaturale dei monconi; - Presenza di slivellamenti delle corticali esterne della mandibola; - Impotenza funzionale → ad esempio il paziente non riesce ad aprire la bocca oppure devia; - Dolore; - Parestesie labbro inferiore; → Bisogna sempre guardare prima il paziente e poi gli altri esami → bisogna sempre eseguire per primo l’esame obbiettivo! Le forze masticatorie si trasmettono su i processi alveolari ama anche linee di tensione sulla mandibola e sulle inserzioni muscolari. Si inseriscono massetere e pterigoideo e sul processo coronoide massetere e temporale che sono tra i muscoli più potenti del nostro corpo. E importanti per la valutazione della frattura perché possiamo avere fratture favorevoli e nono. Favorevoli tende a compattare, sfavorevoli a dislocare. Uso sistemi si oste-sitesi diverso. Se la frattura è comporta e il pz non ha toccato l’occlusione posso optare per un trattamento conservativo. Sintomi clinici di frattura di mandibola → DOMANDA ESAME Nella frattura di condilo scomposta o dislocata è la perdita di occlusione, il paziente ha perso la sua occlusione NON HA MALOCCLUSIONE! La malocclusione è ad esempio una terza classe ma è la normale del paziente che dopo il trauma perde il contatto dentale, poi dolore, edema, ecchimosi, difficoltà ad aprirla con il trisma, sanguinamento ecc. La cosa importante è l’anamnesi! I denti li senti chiudere come prima? NO. Sono dopo lo vado a vedere e cerco i contatti dentali adeguati o se persi se sono recuperabili. La seconda cosa dopo l’anamnesi è l’esame obiettivo, se ha ecchimosi sotto la lingua, se bordo mandibolare integro, se rotto la mandibola vedo se ho mobilità. La fratture dei condili hanno segni clinici evidenti anche prima di fare degli esami e in base a questi mi oriento su quali esami clinici fare.  Pag. 16 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Obiettivo di trattamento - Riduzione e contenzione; - Ripristino dell’occlusione dentale, con l’obbiettivo di recuperare la funzionalità del paziente; - Rieducazione del paziente si insegnano al → paziente degli esercizi che deve fare più volte nell’arco della giornata; nei casi più complessi invece si affida il paziente al fisioterapista/osteopata formati nella materia. Nel post-operatorio - Pulire sempre le ferite - 6-8 mesi si sconsiglia esposizione al sole perchè forma tessuto ipertrofico e cheloide e poi perchè si pigmenta e diventa più evidente, non più bianca e piana - Massaggiare la cicatrice è importante, le pomate a base siliconica prevengono di più la guarigione ipertrofica ma il massaggio è importante - Le revisioni chirurgiche non prima di 6-8 mesi, i cheloidi non si trattano chirurgicamente perchè ritorna il doppio di prima e più aggressivo, spesso sono dolorose e creano limitazioni funzionali. Crea anche limitazioni funzionali, ad esempio alla funzione dei muscoli. Si tratta con infiltrazioni locale di cortisone che induce atrofia del tessuto e quando è pronto si può rimuovere una piccola parte alla volta e vedere come risponde al paziente. E’ una metaplasia del tessuto cicatriziale. Principi di trattamento Esso può essere: - Ortopedico → con apparecchiature rigide che permettono il blocco intermascellare (controindicato in alcuni casi). Ad esempio, se ci si rompe un arto e la frattura è tutto sommato composta, si mette il gesso; il principio di guarigione delle ferite di questo genere è infatti che i monconi debbano stare fermi, altrimenti non si formerà un callo osseo, ma si formerà una pseudo-artrosi. Quando si forma un callo osseo, infatti, si formano contemporaneamente anche delle linee vascolari, le quali, se i monconi ossei non stanno fermi, si interrompono e non riescono a completare la loro crescita e quel punto il nostro organismo forma una cicatrice tra i due capi ossei, dando così origine ad una pseudo artrosi appunto. Nel campo odontoiatrico ovviamente non si può ingessare la faccia del paziente, ma in questo caso, se ci troviamo di fronte ad un paziente non edentulo, per tenere ferma la mandibola fratturata si possono usare: ferule (ovvero degli archi di metallo) oppure si può eseguire un bandaggio ortodontico passivo in entrambe le arcate. Il blocco intermascellare rigido può avere una durata variabile che va dalle 2 alle 5 settimane; durante questo arco di tempo il paziente si nutre esclusivamente di sostanze liquide. - Chirurgico → nei casi in cui: a) C'è esposizione del focolaio di frattura (con monconi ossei diastasati e quindi si ha la necessità di ridurre la frattura e di bloccarla); b) Nei casi di riduzione dei monconi ossei c) Ed infine si possono inoltre mettere le osteosintesi. Una volta si usavano quelle a filo, adesso invece si usano le placche e viti. d) Vi è infine, un altro caso in cui si forza l’indicazione chirurgica e non si fa il blocco intermascellare, nonostante la frattura sia potenzialmente composta (si tratta infatti di casi in cui è controindicato effettuare un blocco intermascellare) → ovvero in caso di: pz non collaborante, disabile, pz epilettico ecc. (quindi solo in questi casi si effettua un trattamento chirurgico con placche e viti nonostante la frattura sia composta). Con l’intervento chirurgico, mediamente, le placche e le viti supportano il carico masticatorio (sempre tenendo presente che l’alimentazione del paziente sarà liquida). Nei casi dove la frattura è più complessa e che coinvolge più distretti, a quel punto può essere necessario effettuare sia l’osteosintesi che il blocco, però per un arco di tempo inferiore (di solito 15 giorni) al fine di recuperare l’ingranaggio perfetto tra i denti. Nel caso di pazienti bruxisti, dopo aver bloccato la mandibola, si danno dei farmaci miorilassanti (es. Flexiban), anche se il fatto che essi stringano i denti sia un fattore positivo in questo caso perché tendono già a bloccare la mandibola. I bruxisti eccentrici, invece, ovvero quelli che digrignano i denti, rappresentano dei pazienti più difficili in questo caso perché capita molto spesso che riescano a schiodare le placche.  Pag. 17 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Trattamento ortopedico Il trattamento ortopedico viene messo in atto in caso di: - Fratture composte con buon mantenimento dell’occlusione dentale - Bambini → nei casi pediatrici, anche se sono a legno verde evidentemente scomposte, non si bloccano e non si operano in linea generale. Di solito, infatti, si effettua un trattamento ortopedico, essendo che sono in dentizione mista, ed inoltre, se non ci sono fratture scomposte, si può anche decidere di gestirli semplicemente con una dieta al frullato. Il vantaggio dei bambini è che la loro capacità di guarigione è doppia rispetto a quella degli adulti; - Controindicazioni all’anestesia generale → rappresenta un’altra indicazione per il trattamento ortopedico; - Lungo periodo del blocco intermascellare (anche fino a 40 giorni). Nell’immagine di fianco si possono vedere i vari strumenti che si utilizzano per il blocco della mandibola. Fino ad oggi si è cercato di utilizzare altre metodiche di bloccaggio che evitassero l’utilizzo delle ferule, però quest’ultime rappresentano il metodo più efficace dal punto di vista dell’ingranaggio dentale, nonché il metodo più antico per il bloccaggio in chirurgia maxillo-facciale (si utilizzava ancora prima del ‘900). Tra le varie alternative alle ferule, alcuni optano per le viti (come le viti ortodontiche), rischiando però di perforare le radici dei denti e allo stesso tempo si rischia che si schiodino essendo che la vite, che è messa nell’osso, si sposta quando è sottoposta a trazione. Trattamento chirurgico Si opta per un trattamento chirurgico in caso di: - Scomposizione dei monconi di frattura con alterata occlusione individuale; - Scarsa stabilità dei monconi ossei; - Associazione di fratture del terzo medio; - Associazione frattura condilare. Nel caso di una frattura composta della sinfisi ed una frattura del condilo che devo operare oppure trattare dal punto di vista funzionale (quindi dobbiamo avere stabilità e non posso bloccare il paziente; se ho una frattura del condilo si ha la necessità di iniziare il trattamento in maniera precoce perché, essendo nell’articolazione, sarebbe un problema se la si tenesse ferma) a quel punto, se si opera il condilo, si opera anche la sinfisi (anche se composta, essendo che il paziente deve muovere la mandibola e fare esercizio). Caso clinico: si può vedere un esempio di frattura di mandibola. Il paziente in questione presenta un open-bite non naturale, ma dovuto ad un trauma (come si può vedere anche nell’OPT). Dall’OPT si può dedurre come il paziente possa sviluppare anche una parestesia del labbro in seguito ad una lesione/compressione del nervo alveolare inferiore (anche se in realtà si tratta di un nervo piuttosto resistente). In questi casi la situazione generale risulta essere ancora più grave quando si ha un ottavo incluso o semi-incluso e la rima di frattura passa da lì; in questi casi l’ottavo può diventare  Pag. 18 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali fonte di infezione e per questo si opta sempre per una sua rimozione. Le ferule in questo caso devono essere messe sempre perché bisogna ripristinare l’occlusione; quindi, una volta ridotta la frattura, la guida rimane sempre l’occlusione del paziente. In generale però possiamo affermare che le ferule sono molto utilizzate al giorno d’oggi in caso di fratture della mandibola perché rappresentano il sistema migliore a disposizione per ripristinare l’integrità della mandibola. In alcuni casi, inoltre bisogna effettuare delle trazioni elastiche pre portare i frammenti in occlusione per poi la sintesi. Scelta del trattamento La scelta del trattamento deve essere effettuato sulla base alla situazione del singolo paziente e di quali sono le sue volontà. Mentre in passato le fratture di mandibolare venivano trattate esclusivamente in modo ortopedico, oggigiorno la scelta viene fatta in base a Collaborazione del pz (adulto/pediatrico) Se il paziente non è collaborante, non è possibile seguire il trattamento ortopedico. Ad esempio nell’epilettico non è possibile fare l’ortopedico, perché in caso di attacco epilettico, una crisi sarebbe pericolosa. Aspetti economici L’aspetto economico implica sia i costi del trattamento, che è inferiore per quello ortopedico rispetto al chirurgico, sia i costi legati al mantenimento del paziente nel periodo post-trattamento (pochi giorni per il chirurgico, un mese per l’ortopedico). Condizioni generali Se l’intervento chirurgico presenta un rischio operatorio elevato, si opterà per quello ortopedico. Grado di scomposizione/comminuzione Anche il grado di scomposizione influisce perché se eccessivo o se la frattura è comminuta, non è utilizzabile il trattamento ortopedico. Frattura infetta/non infetta Nel trattamento di una frattura infetta è importante assicurarsi la stabilizzazione dell’osso: è importante che l’osso sia vitale e che l’eventuale infezione sia rimossa chirurgicamente (rimozione del sequestro osseo). Fissazione metallica/riassorbibile Le placche riassorbibili sono utilizzabili solo in determinate condizioni. Paziente dentato o edentulo NB È importante sottolineare che la guarigione nei due trattamenti è differente, perché con il trattamento chirurgico, l’osso guarisce per prima intenzione perché c’è un intimo contatto tra i due segmenti ossei, mentre nel trattamento ortopedico l’osso guarisce per lo più per seconda intenzione, per formazione del callo osseo. Trattamento ortopedico 3/4 settimane di splintaggio effettuato in trattamento ambulatoriale in day hospital. L’igiene orale viene mantenuta utilizzando l’idropulsore 10 minuti ogni 2 ore. L’alimentazione consiste in una dieta liquida (frullati, yogurt,…). Trattamento chirurgico Intervento in anestesia generale in day hospital o qualche giorno di ricovero, a seconda del tipo di frattura e delle condizioni generali del paziente. Le ferule (con appositi elastici) vengono sempre utilizzate in fase preoperatoria per ridurre la frattura e recuperare e stabilizzare contemporaneamente l’occlusione abituale del paziente. Successivamente con viti e placche si stabilizza la frattura. In Italia non è necessario rimuoverle, se non in caso di problemi per sensibilità, fastidi vari. E interessante sottolineare che le viti non si osteointegrano, perché non vengono inserite con i criteri di osteointegrazione. Procedimento Il giorno precedente a quello dell’intervento chirurgico, avviene l’applicazione delle ferule con elastici (il giorno prima dell’intervento, per recuperare l’occlusione attraverso forze modeste). Il giorno successivo,  Pag. 19 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali durante l’intervento chirurgico, si procede con la riduzione della frattura e la stabilizzazione con viti e placche. Una volta terminato l’intervento, le ferule vengono rimosse e viene controllata nuovamente l’occlusione. In caso di frattura del corpo della mandibola, il NAI risulta quasi sempre più o meno lesionato, quindi solitamente si verificano delle parestesie. In ogni caso il nervo non viene esplorato durante l’intervento chirurgico per valutare la presenza di eventuali lesioni, perché tale manovra non ha alcun vantaggio. Differenze di approccio chirurgico sulla base della dentatura e delle condizioni ossee del paziente In caso di paziente con dentatura completa, l’osso è trofico, il che permette un approccio endorale. Al contrario, nel giovane sono utilizzabili placche di piccole dimensioni visto che l’osso del paziente riesce a sopportare il carico masticatorio. In caso di paziente anziano edentulo, l’approccio è extraorale transcutaneo, perché se si intervenisse endoralmente, verrebbe rimosso troppo periostio della mandibola stessa, con una cattiva guarigione dovuta anche all’invasione dei batteri del cavo orale. Questo perché la mandibola nell’anziano è sclerotica, riassorbita, senza midollare, poco vascolarizzata. Dall’esterno invece viene isolata la frattura e vengono utilizzate placche di maggiori dimensioni, che sopportano esse stesse il carico masticatorio; in questo modo la frattura guarisce lentamente e, pur conservando le placche in sede, è possibile ribasare le protesi. 5. Fratture del condilo Esse possono essere di due tipi: intra-capsulari (a livello della testa del condilo che sta dentro la capsula) ed extra-capsulari (sul collo del condilo); è molto importante questa distinzione essendo che, in base al tipo di frattura, cambia anche il tipo di trattamento. → Diagnosi clinica - Alterazione dell’occlusione individuale; - Limitazione dei movimenti mandibolari; - Limitazione dell’apertura e della lateralità. Se un paziente ha una frattura del condilo mandibolare destro, quando egli aprirà la bocca la mandibola devia verso dal lato della frattura, quindi sempre verso destra. Questo perché il condilo mantiene la rotazione, ma non trasla più. Se invece si ha una frattura bilaterale di condili, la mandibola si apre di meno e solo in asse (non si ha più alcuna traslazione, ma solo un movimento di rotazione abbastanza limitato). Inoltre, in questo caso il paziente avrà il morso aperto; questo perché quando il paziente cerca di chiudere la mandibola, essendo che essa post ruota, toccano prima i denti dietro mentre quelli davanti non riescono a chiudersi (quindi avrà un open-bite). Se si frattura solo un condilo mandibolare invece, il pre-contatto occlusale sarà omo-laterale con il morso aperto contro-laterale. Si ha invece una retrusione in caso di una frattura della para-sinfisi o dei due angoli. → Quindi, già dalla clinica si può capire se un paziente ha una frattura del condilo di sinistra, di destra o di entrambi. Obiettivo del trattamento L'obiettivo del trattamento è il ripristino della funzione dentaria e della funzione articolare. In generale, la frattura del condilo comporta: limitazione e deviazione dell’apertura e limitazione dei movimenti di lateralità. Per trattare un paziente con queste limitazioni dovute alla frattura del condilo, l’approccio può essere: - Ortopedico + fisioterapico → in caso di fratture intracapsulari ed extracapsulari composte; - Chirurgico + ortopedico + fisioterapico → in tutti gli altri casi (quindi se sono extra-capsulari e scomposte).  Pag. 20 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Il trattamento ortopedico prevede: - Blocco intermascellare rigido (nelle fratture intracapsulari) → per 5-6 giorni; in questi casi il paziente non ha più la percezione del contatto dentale (che in condizioni fisiologiche si aggira intorno ai micron, si tratta infatti di una delle zone più sensibili del nostro corpo). - Una volta passati questi 5-6 giorni, si si inizia il trattamento fisioterapico e funzionale secondo Delaire; quest’ultimo trattamento prevede il posizionamento di alcuni elastici su delle ferule, dopo aver effettuato il cerchiaggio attorno ai denti mediante dei fili di acciaio (questo spesso comporta un arrossamento/infiammazione del parodonto, che tende però a scomparire non appena si rimuovono le ferule e i fili di acciaio). Il trattamento di Delaire, in particolar modo, prevede: il posizionamento degli elastici verticali notturni (al fine di recuperare l’occlusione); il posizionamento degli elastici orizzontali omolaterali di giorno per 45 giorni (quindi dal lato della frattura si andrà a posizionare un elastico che vada inferiormente il più posteriormente possibile e superiormente il più anteriormente possibile → andando così a vicariare una funzione muscolare che si inserisce sul condilo, ovvero il pterigoideo esterno che ci permette la protrusione e la lateralità; il concetto di base è quindi che l’elastico ci permette di forzare i movimenti della mandibola evitando che essa devii verso il lato della frattura, vicariando quindi quella impotenza funzionale. Nelle fratture di condilo non si viene bloccati per 45 giorni, ma solo per 5 giorni → il condilo, infatti, si deve muovere e si deve rimaneggiare → ovvero si formerà un emartro, poi un callo osseo ed infine il condilo si rimodella; durante questo processo però, è di fondamentale importanza che il condilo si muova sempre, altrimenti l’emartro si trasforma in anchilosi e il paziente non riuscirà ad aprire più la bocca a quel punto. Una volta finito questo procedimento, ovvero dopo aver posizionato le ferule ed aver educato il paziente sul posizionamento degli elastici, a quel punto lo si educa sulla fisioterapia: si tratta di alcuni esercizi che il paziente deve fare e che prevedono di forzare sia l’apertura della mandibola sia i suoi movimenti di lateralità sinistra e destra, mantenendo però la bocca leggermente chiusa (perché se si prova ad aprire la bocca, essa non si muoverà perché i movimenti di lateralità si eseguono infatti con la bocca chiusa). Quindi, nel fare la fisioterapia, il paziente apre leggermente la bocca e poi il paziente spingerà forzatamente la mandibola verso un lato per circa 10 secondi e, quando sente tirare, deve spingere ancora di più. Si tratta di una specie di stretching della mandibola al fine di contrastare il processo di guarigione che tenderebbe a inchiodare il tutto e bloccare completamente il condilo. Ricapitolando: Nel caso di un paziente con una frattura a destra, la sua mandibola devierà verso destra perché il condilo non trasla, ovvero i muscoli sono inseriti su un frammento osseo che non trasla più e quindi si posiziona un elastico che andrà a vicariare la funzione del muscolo; quando il paziente con l’elastico parla/mastica, tenderà a rimanere quantomeno diritto. Se il paziente ha una frattura del condilo di destra, egli farà maggiore fatica nella lateralità di sinistra (essendo che la mandibola devia verso il lato fratturato) e quindi si metterà un elastico che stressa dal lato opposto, (ovvero a destra). Perché, in seguito alla frattura del condilo, non si opera il paziente ma si opta per il trattamento ortopedico e fisioterapico (trattamento funzionale)? Questo perché si è visto che trattando o non trattando chirurgicamente questi tipi di fratture si ottengono dei risultati sovrapponibili e addirittura, in alcuni casi, il trattamento chirurgico nelle fratture intracapsulari crea  Pag. 21 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali più un danno che un beneficio. Per questo motivo, quindi, si preferisce non trattare il paziente chirurgicamente perché, innanzitutto non si sottopone quest’ultimo ad un intervento chirurgico invasivo, ed essendo che i risultati sono uguali, allora si preferisce optare per il trattamento funzionale ovviamente (nel trattamento chirurgico ci sono più le complicanze che i benefici). Il trattamento funzionale può essere effettuato in maniera autonoma dal paziente, ad eccezione dei casi in cui il paziente sia non collaborante, pediatrico o se egli non ha la possibilità fisica di effettuare tali esercizi autonomamente (es. braccia ingessate dopo il trauma che ha provocato anche la frattura del condilo) → in quei casi si affida il paziente ad un fisioterapista/ortopedico. Se dopo 45 giorni le lateralità sono ancora troppo insufficienti, allora si può mettere una placchetta (immagine di fianco), → sempre però tenendo presente che nelle fratture del condilo rimarrà sempre un po' di difetto quindi il paziente, anche dopo un trattamento ben riuscito in seguito alla frattura di mandibola (quindi con una completa ripresa funzionale), tenderà sempre a deviare la mandibola verso il lato della frattura durante l’apertura della bocca. Inoltre, nelle fratture di condilo non trattate chirurgicamente, la masticazione può essere effettuata su entrambi i lati cercando di utilizzare i condili il più possibile. Se invece una frattura è stata ridotta chirurgicamente (quindi si è dovuto aprirla, ridurre il condilo per poi mettere le placche e le viti), in quel caso bisogna fare molta attenzione con la ripresa della masticazione perché se abbiamo scomposto la frattura, avremo una microplacca che tiene il condilo fermo in asse; se la placca però perde stabilita (in seguito ad uno stress masticatorio, ad esempio) si complica la situazione, motivo per cui appunto bisogna riprendere la masticazione con molta cautela (la dieta deve essere a base di cibi molto morbidi/frullati per almeno 40 giorni) e la fisioterapia in questo caso sarà passiva (ovvero il paziente, mettendosi davanti allo specchio, deve fare dei semplici esercizi di apertura/chiusura, lateralità destra/sinistra, protrusione/retrusione senza però forzare questi movimenti con le mani. Si considera una buona lateralità se si riesce a discludere il canino durante tale movimento, altrimenti la lateralità risulta essere un po' insufficiente. In questo tipo di riabilitazione, però, è di gran lungo più importante riuscire a ripristinare correttamente l’occlusione del paziente. Trattamento chirurgico: - Riduzione chirurgica + osteosintesi (placche e viti); - Blocco intermascellare rigido (per 5 giorni); - Trattamento funzionale secondo Delaire (con cautela). Nell’immagine di fianco si può vedere il caso di un bambino che ha subito una frattura a livello del collo del condilo che si è piegato a 90°. In seguito al trauma, il paziente ha strappato la capsula, senza però compromettere l’inserzione del muscolo. Il trattamento in questo caso prevede il riposizionamento del condilo in asse sia perché la cavità è vuota, sia perché in questo modo perde dimensione verticale (perché il condilo risale completamente e quindi il paziente avrà sicuramente un morso aperto. Questa situazione difficilmente può essere risolta con un trattamento funzionale e quindi si rende indispensabile il trattamento chirurgico che deve essere effettuato entro massimo 20 giorni. Nell’immagine sotto si può vedere il tipo di incisione che si esegue quando si interviene a livello del condilo: si tratta di un’incisione pre-auricolare con un prolungamento anteriore perché in quella zona passa il ramo frontale del nervo faciale e quindi si passa sotto la fascia del temporale per preservare il nervo. (Questo tipo di accesso, ad ogni modo, non lascia quasi mai nessuna cicatrice). Nei soggetti giovani si tende a mettere placche riassorbibili, le quali però tengono meno e quindi risulta essere fondamentale ripristinare la funzionalità della mandibola con molta cautela.  Pag. 22 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Le fratture mandibolari sono tra le più comuni fratture maxillofacciali. Vanno trattate il prima possibile per evitare ostruzione delle vie aeree. Le fratture non trattate portano a varie complicazioni tra cui malocclusione, anchilosi dell’articolazione temporo mandibolare, deformità facciale e asimmetria. Il nervo mandibolare può essere interessato nelle fratture mandibolari. Avendo parestesia. Anatomia della Mandibola La parte orizzontale della mandibola ha due strutture principali: - L’osso basale, diviso in tre parti: - Sinfisi - Para-sinfisi - Corpo - L’osso alveolare (in cui sono inseriti i denti) La porzione orizzontale è formata dal: ramo, processo condilare e processo coronoideo. Anatomia ATM Le funzioni della mandibola sono: masticare/mangiare, parlare. ingoiare, respirare. Epidemiologia Colpisce più i maschi che le femmine tra i 20-30 anni di età. Le cause principali sono: Violenza interpersonale Incidenti stradali Incidenti sportivi Incidenti occupazionali Cadute Colpi d’arma da fuoco La percentuale di probabilità varia a seconda della zona. Classificazione in base alla severità del danno: 1) Semplici o chiuse → fratture in un sito in cui non c’è comunicazione con l’ambiente intraorale o extraorale 2) Composte o aperte → sito comunicante con l’ambiente intraorale o extraorale 3) Comminute → multiple linee di frattura in un particolare sito Classificazione in base al tipo di frattura a. Fratture legno verde b. Comminute c. Complesse o multiple d. Patologiche Classificazione in base alla presenza o assenza di dentizione A. Dentulo B. Parzialmente edentulo C. Edentulo Malocclusione → perdita della propria occlusione. I sintomi nella valutazione clinica di frattura mandibolare sono: - Dolore, malocclusione soggettiva, parestesia labbro inferiore - Difficoltà nel parlare, ingoiare e aprire la bocca - Denti mobili o fratturati - Discomfort alle vie aeree  Pag. 23 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali I segni possono essere: - Sanguinamento, ematoma, edema e deformità - Ipermobilità dentale o del frammento osseo, restrizione funzionale - Disturbi sensitivi zone di innervazione del NAI La parte anteriore si disloca e tocca prima la parte posteriore quando c'è una frattura di angolo. Le fratture di condilo sono le più subdole perché il pz non avverte la frattura ma la prima cosa da chiedere è l'occlusione. Se facciamo la domanda: i denti chiudono come prima? e allora il pz ce lo dice. Poi magari avrà dolore o non riuscirà bene ad aprire la bocca. Esami 1° livello: Posteroanteriore RX Ortopantomografia 2° livello Tomografia computerizzata Poi gli esami radiologici sono la poste anteriore ma soprattutto l'OPT che fa vedere dal condilo alla sezione sinfisaria. Poi il secondo livello è comunque fare una TAC della mandibola. L’ortopantomografia non si può fare in pz molto piccoli e che non riescono a stare fermi quindi si fa una TAC. E’ inficiata non in urgenza ma con calma per studiare il disco articolare ad esempio se dovesse comparire sintomi e segni post-trauma. Di solito tra i traumi che fratturano il disco articolare si frattura la mandibola. Di solito poi non si trattano chirurgicamente perchè se il disco si rompe non è suturabile ma si toglie. La CBCT ha radiazioni più basse quindi indicata nella pediatria ma ha gli stessi limiti della OPT perchè per farla dobbiamo stare in piedi. Al momento le CBCT sono usate anche nei traumi facciali o nella programmazione della chirurgia ortogranitca perchè i tessuti duri di vedono molto bene mentre per i tessuti molli non è indicata. Principi di trattamento delle fratture 1. Ottenere una forma anatomica più originaria possibile perchè ha più estetica e funzione 2. La scelta del trattamento dipende dalla locazione della frattura, severità, stato della dentizione, comorbidità ecc. 3. Se ci sono fratture composte senza perdita dell’occlusione il trattamento può essere non chirurgico, in osservazione con dieta morbida. Tra il non fare e fare chirurgico in mezzo ci sono vari trattamenti conservativi. Uno di questi è il trattamento chiuso in cui io devo ingessare la mandibola. Metodo di riduzione chiuso Se io ho una frattura poco composta devo chiudere la mandibola. L’indicazione principale per questo trattamento è la presenza di frattura composta in un adulto collaborante. Ulteriori indicazioni possono essere dalla tomografia e forze muscolari favorevoli che permettono un ambiente stabile per la guarigione. Si richiede: - Individuo completamente collaborante che aderisca a dieta morbida e eviti l’esercizio fisico e sports per 6 settimane - Il paziente deve essere avvisato delle possibili complicazioni durante il periodo osservazionale Vantaggi: Si evita l’anestesia generale e i costi associati alla chirurgia  Pag. 24 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Svantaggi: Possibile instabilità della frattura e infezione che portano ad un ritardo sul trattamento. Controindicazioni Frattura scomposta che richiede un trattamento aperto per la riduzione. Epilessia, ostruzione polmonare cronica, gravidanza o patologie psicologiche Edentulia Paziente pediatrico poco collaborante Metodologia chiusa 1. Legatura diretta interdentale 2. Fissazione dell’arco dentale seguita da fissaggio intermascellare 3. Fissazione maxillo-mandibolare con viti IMF 4. Legatura circum-mandibolare 5. Splintaggio La mandibola deve rimanere chiusa per 4 settimane, non potrà aprire la bocca. Ci sono 4 tecniche: 1. Eyelet → si creano degli occhielli e si fa passare tra sopra e sotto per chiudere la bocca del pz in modo veloce e atraumatica. Deve avere una quantità di denti adeguata e senza patologie parodontali gravi e non può avere dentizione decidua. L’occlusione deve essere stabile 2. Viti intermascellari → viti autoperforanti per chiudere rapidamente una mandibola. I limiti sono che i fulcheri di trazione sono alti ed estremi quindi possono creare o peggiore una frattura. Le viti IMF sono applicate sull’osso periapicale sul vestibolo labio-buccale anteriore e posteriore, per ancorare gli elastici e fili intermascellari. E’ semplice applicarli, risparmiando tempo, mantenendo una buona igiene orale. Il principale svantaggio sono i danni alle radici dentali, le teste delle viti che si possono impegnare nei tessuti molli allentando la vite. 3. Ferule, sono archi di acciaio morbido in cui si prendono due importanti e si modellano sul palato e si legano dente per dente. Vengono cerchiati tutti i denti. Così posso bloccare le due arcate dentarie e tenere ferme la frattura. L'occlusione deve essere quella normale del pz, non si mette in prima classe. Fissazione dell’arco a barra seguito dalla fissazione intermascellare o maxillo-mandibolare: Si può usare l’anestesia locale per metterli. Le controindicazioni sono soprattutto quando i pz hanno comorbidità come pz epilettico o con patologie psichiatriche e neurologiche, i pz pediatrici e pz edentulo. Non si tengono con la bocca bloccata. O forme di apnea ostruttiva o patologie polmonari. Vantaggi: - Minimamente invasiva e performabile con anestesia locale - Facile applicazione - Mantiene l’integrità del periostio - Costo contenuto Svantaggi: - Fissazione non rigida  Pag. 25 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali - Riduzione inadeguata per il poco controllo sui frammenti ossei - Impossibilità di dieta orale - Scarso mantenimento dell’igiene orale - Per la rimozione dell’arco è necessaria una seconda procedura I vantaggi sono che è minimamente invasiva, facile da applicare e non è una fissazione rigida. Si fa uno splint di resina e un cerchiaggio transcutaneo in cui l’ago di infila sotto il mento con un filo di acciaio, si passa sotto al periostio e si fa uscire vestibolare. È aggressivo e in questo modo si da una stabilità alla mandibola. Oggi si usa poco, si preferiscono placche e viti miniaturizzare presenti al giorno d’oggi. E’ più che altro un metodo storico. Oggi sono tutti operati. Metodo di riduzione aperta Sono stati postulati i 4 principi per una riduzione aperta: 1. Riduzione anatomica 2. Fissazione funzionalmente stabile 3. Tecnica chirurgica atraumatica 4. Funzione immediatamente attivata L’approccio può essere: - Tramite una lacerazione esistente - Intraorale - Sottomandibolare - Retromandibolare - Preauricolare - Endoscopico Fissazione interna/Osteosintesi Se si usa una tecnica di osteosintesi si ripristina subito la funzione fonatoria e nutritizia. Dipende dalla severità della frattura scomposta. Si fissa una placca rigida o semi-rigida. Alle fratture di mandibola si arriva anche per via intraorale. Esiste un approccio endoscopico che poi è andato in disuso. Se un pz ha già una ferita passante si usa la ferita per un accesso extraorale. Altrimenti si fa un accesso intraorale. Nell’immagine si vedono le linee ideali di osteosintesi della mandibola. Il tipo di fissazione dipende dal tipo di frattura: - Una molto rigida - Una semirigida con placche più piccole e più morbide Si differenzia perchè ci sono aree di pressione e di compressione quando mastichiamo quindi ci sono delle aree in cui posizionare le placche fermo restando che il pz abbia i denti e mastichi. Ha uno stop occlusale e una posizione ideale. Se non ci sono i denti o se le fratture sono comminute o con perdita di sostanza ci sono due tipologie di osteosintesi: - Load Sharing – forma diversa tra sinfisi e superfici ossee, io devo avere superfici ossee adeguate così che il carico venga condiviso tra ssa e placca così la frattura è  Pag. 26 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali stabilizzata. Si usano placche più piccole (stabilità relativa) per via dell’integrità della corticale intatta ai lati della frattura semplice. La freccia verde rappresenta il carico condiviso che è sostenuto dall’angolo mandibolare. - Load Bearing – Il sistema di sinfisi deve sostenere tutto il carico perchè frattura comminuta. Quindi ho bisogno di viti e placche più grosse. Richiede placche più larghe e rigide poiché devono sostenere tutte le forze funzionali nel sito di frattura fornendo stabilità assoluta. - Si ottiene con placche ricostruttive, idealmente in combinazione con viti bloccanti. - E’ necessario a in casi con frammenti ossei instabili o osso rimanente insufficiente. - Usato anche in atrofia da edentulia, fratture comminute, infezioni e altre fratture complesse. Svantaggi Perdita di peso severa, scarsa igiene orale, potenziali danni parodontali, alto livello di discomfort Necessario uno stretto follow-up (con compliance del pz alta) per accertarsi che la frattura non ci siano movimenti della frattura o infezioni. Il pz deve seguire una dieta morbida. Le fratture non devono essere scomposte, con buona dentatura e fratture stabili → blocco mandibolare per circa 40 gg. Gli svantaggi a parte l'igiene sono una potenziale causa di danni parodontali, il livello di igigi orale deve essere molto alto e non è molto confortevole avere un blocco intermascellare. C’è un’alternativa alle ferule: bendaggio ortodontico completo che però non ha problematiche parodontali ma l’ortodontista lo deve sapere fare anche con il pz che apre di meno e non deve fare trazioni ortodontiche, deve essere passivo. Devo mettere bracket e con un arco totalmente passivo. Ci sono limiti nel tipo di occlusione come una seconda classe con morso profondo. Un sistema per recuperare l’occlusione noi dobbiamo sempre averlo. Si mette in occlusione il pz e poi si mettono le placche e le viti. Se le metto prima di ripristinare l'occlusione poi non avrò un ripristino dell'occlusione adeguata. Si fa accesso intraorale, quando è comminuta si mettono una o due placche e si usano viti monocorticali per evitare danni al nervo mandibolare quindi si resta nella parte del bordo. Se ci sono due placche più piccole è load sharing, anche perché la quantità di osso è adeguata. Biomeccanica della sinfisi: La sinfisi mandibolare compie forze rotazionali di torsione che durante la loro funzione, i sistemi di fissazione, devono essere in grado di supportare. Una delle cause frequenti di parestesia del labbro con frattura degli angoli è la presenza di ottavo. Si può scegliere un trattamento conservativo se non viene persa l’occlusione. Se è persa si fa un blocco intermascellare. 4-6 settimane a seconda del tipo di frattura.  Pag. 27 a 39 Chirurgia plastica e malformazioni facciali #5A – Novelli – Fratture cranio-maxillo-facciali Una volta che si tiene così tanto tempo la bocca chiusa poi il pz tende a non aprirla subito perchè i musc