Il pensiero filosofico e le teorie infermieristiche PDF

# Il pensiero filosofico e le teorie infermieristiche ## Maria Cristina Canavese, Maria Visceglia Le prime teoriche dell'infermieristica si occuparono della filosofia, della definizione e dell'arte del nursing: di seguito si riportano alcuni concetti utili per inquadrare al meglio le teorie che e...

# Il pensiero filosofico e le teorie infermieristiche ## Maria Cristina Canavese, Maria Visceglia Le prime teoriche dell'infermieristica si occuparono della filosofia, della definizione e dell'arte del nursing: di seguito si riportano alcuni concetti utili per inquadrare al meglio le teorie che esse elaborarono. ## 1 Definizione e classificazione delle teorie ### 1.1 Significato di teoria Per teoria è da intendersi un insieme logico e coerente di concetti, definizioni e proposizioni empiriche che danno una visione sistemica dei fenomeni e dunque offrono la possibilità di controllarli, fermo restando che le teorie conservano comunque un certo grado d'incertezza. La teoria infermieristica è la concettualizzazione di alcuni aspetti della realtà infermieristica, comunicati al fine di descrivere i fenomeni, spiegare le relazioni tra fenomeni, prevedere le conseguenze o prescrivere assistenza infermieristica (Meleis, 2017). Ogni teoria deriva dalla pianificazione di un obiettivo da raggiungere ed esibisce sempre determinate caratteristiche, nel senso che: - deve unire concetti in modo causale; - deve essere logica, chiara, consequenziale, non contraddittoria; - deve essere semplice e generalizzabile; - deve essere sperimentata e applicata; - deve poggiare sulle basi del passato, ma nello stesso tempo protendersi verso il futuro. In altre parole, può evolversi a partire da concetti già noti, ma deve sollecitare nuovi quesiti, per far sì che la ricerca vada sempre avanti. ### 1.2 Classificazione delle teorie infermieristiche Per fornire un valore specifico alla teoria infermieristica e per comprendere cosa essa sia stata nel corso dei secoli e come si sia evoluta, occorre prendere in esame i fattori esterni che l'hanno influenzata: il quadro storico, la società, l'evoluzione epidemiologica delle malattie, il coinvolgimento personale delle autrici, altri fattori. In ogni caso, due sono gli elementi che accomunano tutte le teorie dell'assistenza infermieristica: - il concetto olistico della persona. L'olismo (dal greco *ólos*, «totalità») è una posizione filosofica basata sull'idea che le proprietà di un sistema non possono essere spiegate esclusivamente tramite le sue componenti. Riguardo a ciò che può essere considerato olistico, la sommatoria funzionale delle parti è sempre maggiore/differente della somma delle prestazioni delle parti prese singolarmente. La visione olistica dell'individuo abbraccia trasversalmente diversi scibili, nel compendio dei quali si può trovare la comprensione della sua evoluzione fisiologica e delle sue alterazioni patologiche (Gramigna, 2014). Così si applica il concetto di ## 2 La pioniera: Florence Nightingale F. Nightingale (1820-1910) è considerata la fondatrice dell'assistenza infermieristica, colei che per prima attribuì un valore alla professione. Nata nel 1820 a Firenze, era profondamente cristiana e ispirata da quella che lei considerava una chiamata divina. Nightingale riconobbe ben presto la necessità di un percorso formativo dedicato alla professione infermieristica: fu così che iniziò a muovere i suoi primi passi nel nursing. La svolta decisiva del suo percorso professionale si ebbe durante la guerra di Crimea: nel 1854, presso l'ospedale militare di Scutari, Nightingale e 38 infermiere volontarie sperimentarono l'esordio dell'assistenza infermieristica in setting militari. Il fulcro della sua teoria di nursing è il concetto di ambiente (*Notes on nursing*, 1859), dove si spiega che la guarigione da una malattia è favorita dalla presenza di fattori ambientali confortevoli: ventilazione, odori, rumori, luce, calore, se controllati e garantiti, agevolano l'azione del processo di guarigione. I benefici si riscontrano sia nella cura del corpo, sia sul piano dell'umore. Compito dell'infermiera è quello di controllare e migliorare la componente ambientale; lei stessa scriveva: «il primo requisito di un ospedale dovrebbe essere quello di non far del male ai propri pazienti» (Nightingale, 1859). Nel suo libro l'autrice individua le regole di buona pratica assistenziale: aria sana, acqua pulita, un adeguato sistema fognario, illuminazione e igiene dell'ambiente. Le basi del nursing devono quindi comprendere una giusta ventilazione degli ambienti di degenza con opportuni ricambi d'aria, facendo attenzione a non far raffreddare l'ammalato e attribuendo un vero e proprio potere curativo alla luce solare. Per ambiente pulito si deve intendere sia quello a diretto contatto con il paziente, sia quello indiretto, influenzato dalla disponibilità di acqua pulita e di un efficiente sistema fognario, così come il comfort e la tranquillità ambientali si devono pure alla presenza di un'idonea quantità di calore, all'eliminazione degli odori sgradevoli e alla riduzione dei rumori, in modo da favorire il riposo. Tali considerazioni derivavano da un'attenta osservazione e analisi dei fattori fisici ambientali, fermo restando che Nightingale sottolinea, in riferimento all'ambiente, altre due connotazioni: quella psicologica e quella sociale. L'ambiente psicologico è influenzato da quello fisico e dipende dalla comunicazione, dal lavoro soddisfacente, dal cibo appetitoso, mentre l'aspetto più nocivo è costituito dalla noia, stato emotivo da scongiurare assolutamente, così da rendere attivo l'ammalato nel processo curativo della natura. L'ambiente sociale, invece, formato da luoghi d'incontro, casa, ospedale, comunità, corrisponde alla prima fonte d'infezione, per cui va tenuto pulito rispettando scrupolosamente le regole igieniche. Il fine ultimo del processo di nursing deve essere quello di favorire il recupero dalla malattia avvalendosi della comunicazione, dell'insegnamento e del supporto medico-infermieristico, rilevando il progressivo miglioramento del paziente attraverso un'apposita raccolta di dati. Non a caso, i primi studi statistici in materia si devono proprio a Nightingale, che ideò i cosiddetti coxcombs (strutturati come grafici a torta) per rappresentare i dati riferibili, in particolare, alla mortalità. *Notes on nursing* è considerato il testo fondante dell'infermieristica: valorizza il contributo dell'assistenza in un mondo totalmente medico-centrico, dimostrandone l'efficace contributo per il processo di cura e di guarigione. Grazie alla sua opera di raccolta, raggruppamento e organizzazione dei concetti in una chiave interpretativa, fa diventare l'assistenza un fenomeno scientifico che, da lei in poi, sarà definito assistenza infermieristica. Ebbe un ruolo centrale nella costituzione della Royal Commission on the Health of the Army: molti ospedali, soprattutto militari, vennero costruiti seguendo le sue indicazioni. In conclusione, la teoria umanistica di Nightingale, pur contraddistinta da un'estrema semplicità, ha favorito l'introduzione e la valorizzazione in ambito sanitario dei fondamentali concetti di igiene, prevenzione ed educazione sanitaria. ## 3 Le teorie dei bisogni: Maslow e Henderson ### 3.1 Abraham Harold Maslow Premesso che il bisogno è uno stato di carenza che spinge l'organismo a rapportarsi con il proprio ambiente al fine di colmarlo, introdurre le teorie dei bisogni in campo infermieristico comporta un'escursione nell'ambito della psicologia, a cui spesso bisogna rifarsi per comprenderne le influenze sulle teorie esposte da autrici come V. Henderson e R. Heller. A.H. Maslow (1908-1970) è lo psicologo statunitense che definì la gerarchia dei bisogni umani denominata piramide di Maslow. Autore di *Motivazione e personalità* (1954), teorizzò una gerarchia di motivazioni che muove dalle più basse (originate da bisogni primario-fisiologici) a quelle più alte (tese alla piena realizzazione del proprio potenziale umano, ovvero all'autorealizzazione). Si parla di una gerarchia a prepotenza relativa, nel senso che il passaggio a uno stadio superiore può avvenire solo dopo la soddisfazione dei bisogni di grado inferiore. Premesso che, secondo Maslow, gli uomini condividono un comune patrimonio di pulsioni o istinti deboli, orientati a soddisfacimento dei bisogni fondamentali, la gerarchia si basa sull'assunto secondo cui, una volta soddisfatto (anche solo parzialmente) un bisogno inferiore, inizia a presentarsene uno nuovo con un carattere di minore forza e urgenza, ma in grado di ri-orientare al suo soddisfacimento fini e i valori soggettivi, con la conseguenza che la soddisfazione può essere solo momentanea, non permanente. Entrando nel dettaglio della gerarchia, al livello più basso si trova il gruppo dei bisogni più forti, cioè i bisogni fisiologici, più urgenti allorquando si manifesta uno stato di privazione, perché necessari per l'esistenza umana: mangiare, respirare, coprirsi, eliminare il dolore, dormire, fare sesso. Una volta soddisfatti (anche solo parzialmente) questi bisogni, comincerà ad apparire un'altra categoria, quella dei bisogni di sicurezza, anch'essi forti e urgenti, ma la cui soddisfazione resta subordinata a quella dei bisogni fisiologici. Sta di fatto che chi si sentirà in pericolo di vita oppure in preda all'ansia o al panico sarà dominato dal desiderio di liberarsi al più presto da questo assillo. Soddisfatti anche i bisogni di sicurezza, appaiono poi i bisogni di integrazione e di affetto, che a loro volta si esprimono nell'esigenza, fortemente avvertita da ciascun individuo, di sentirsi socialmente inserito e accettato nella comunità in cui vive. Inoltre, ogni soggetto sente il bisogno di essere amato, come pure di avere familiari, amici e un partner che desiderano scambiare amore o affetto con lui: dalla soddisfazione, anche parziale, dei bisogni di integrazione e di affetto si sviluppa quindi la classe dei bisogni di stima, che includono sia l'autostima, sia il rispetto da parte degli altri. Infine, una volta soddisfatti i bisogni di stima, si farà strada a livello soggettivo il bisogno di autorealizzazione, in virtù del quale l'essere umano è spinto a ricercare le attività più consone alla sua natura, alle sue abilità, alle sue predisposizioni. L'autorealizzazione è dunque il traguardo di una persona per vivere in salute. Gli appagati presentano precise caratteristiche che esplicano il loro stare bene: sono capaci di percepire accuratamente la realtà e di accettarla; appaiono naturali, spontanei, autosufficienti; riescono a giudicare e ad apprezzare oggetti e persone in maniera disinteressata e non stereotipata; hanno un atteggiamento democratico ed egualitario; sono in grado di evitare le contrapposizioni e di integrare gli opposti; hanno principi solidi; possono avere amici e condividere esperienze profonde. Lo psicologo, biologo, pedagogista e filosofo svizzero J. Piaget definisce il bisogno come «la manifestazione di uno squilibrio: si ha bisogno quando qualcosa sopra di noi e dentro di noi, una nostra struttura fisica o mentale, si è modificato. Si tratta di riadattare la condotta in funzione di questo cambiamento». Il concetto di bisogno, che generalmente esprime una mancanza, di fatto genera una situazione di interdipendenza o addirittura di dipendenza dell'individuo nei suoi ecosistemi; situazione in cui l'infermiere diventa interlocutore favorito per ristabilire equilibrio e sviluppo della persona.. In ragione di questo, alcune teoriche dell'assistenza infermieristica si sono ispirate al modello di Maslow per teorizzare i valori scientifici dell'assistenza. ### 3.2 Virginia Henderson V. Henderson (1897-1996), infermiera e docente americana, elaborò una delle più articolate concezioni teoriche della professione infermieristica. Il lavoro in ospedale le aveva fatto sviluppare una visione meccanicistica e tecnicistica dell'infermiere e del suo ruolo, ma l'incontro con una collega le permise di concepire l'assistenza infermieristica come un'attività sociale e dinamica. Attraverso un lungo processo, Henderson giunse a rendersi conto della necessità non tanto di formulare una vera e propria teoria del nursing, bensì di dare all'assistenza infermieristica una definizione operativa che ne esprimesse la funzionalità e la differenziasse dalle altre attività professionali. La sua definizione di nursing in *The principles and practice of nursing care* (1955) venne poi elaborata dettagliatamente in un'opera successiva, *Basic principles of nursing care* (1960). Partendo dall'assunto che ogni professione dovrebbe conoscere e individuare le proprie funzioni, l'autrice afferma che funzione specifica dell'infermiere «è quella di assistere la persona, sana o malata, per aiutarla a compiere tutti gli atti che tendono al mantenimento della salute o alla guarigione; atti che la persona compirebbe da sola se disponesse della forza, della volontà, o delle conoscenze necessarie; è inoltre quella di favorire la partecipazione della persona, in modo da aiutarla a riacquistare il prima possibile la propria indipendenza» (Henderson, 1960). Secondo Henderson, all'infermiere dovrebbe essere riconosciuta piena autorità d'iniziativa e di controllo, mantenendo sempre l'assistito come figura centrale. A sua volta, la persona è da intendersi non solo come individuo che, sano o malato che sia, necessita di assistenza, ma anche come insieme inscindibile di mente e corpo, costituito da una componente biologica (sesso, età), sociale (interazione con gli altri), psicologica (carattere, sentimenti, umore), fisiologica (funzionamento di organi e apparati), culturale (etnia, orientamenti religiosi, valori). Obiettivo prioritario del nursing deve essere quello di aiutare il paziente a mantenere un normale ritmo di vita, compatibilmente con il piano di cura previsto dal medico. L'assistenza infermieristica deve configurarsi come aiuto da offrire al paziente per il conseguimento dell'indipendenza, sia che si tratti di soddisfare i bisogni, sia che si tratti di avere una morte serena; pertanto richiede conoscenze specifiche di natura sociale, umanistica, biologica. A sua volta l'infermiere, per un adeguato svolgimento della professione, deve avere doti di ascolto ed essere capace sia di osservazione prolungata, sia di interpretare i comportamenti non verbali. Secondo la teoria di Henderson, la salute consiste nella capacità della persona di soddisfare in modo autonomo 14 bisogni fondamentali, i quali, utilizzando la classificazione di Maslow, si suddividono in: fisiologici (1-8), di sicurezza (9), di appartenenza (10, 11), di stima (12), di autostima (13), di realizzazione (14). In particolare: 1. respirare normalmente; 2. mangiare e bere in modo adeguato; 3. eliminare i rifiuti del corpo; 4. muoversi e mantenere la posizione desiderata; 5. dormire e riposare; 6. scegliere il vestiario adeguato, vestirsi e svestirsi; 7. mantenere la temperatura corporea a un livello normale, scegliendo il vestiario adeguato e modificando l'ambiente; 8. tenere il corpo pulito, i capelli, la barba e i vestiti ben sistemati e proteggere il tegumento; 9. evitare i pericoli derivanti dall'ambiente ed evitare di ferire altre persone; 10. comunicare con gli altri esprimendo emozioni, bisogni, paure o opinioni; 11. seguire la propria fede; 12. lavorare in modo da rendersi conto di un certo risultato; 13. giocare o partecipare a varie forme di ricreazione; 14. imparare, scoprire o soddisfare la curiosità che porta a un normale sviluppo e alla salute e usare tutti i mezzi disponibili per la salute stessa. L'infermiere è in grado di fornire tre modelli di approccio assistenziale: - totale presa in carico della persona come conseguenza dell'incapacità funzionale e operativa dell'assistito; - parziale presa in carico della persona per favorire le funzioni e l'operatività residue. L'approccio assistenziale è complementare e di stimolo per la ricostituzione degli equilibri interni ed esterni alla persona; - bassa presa in carico della persona e di rinforzo nelle situazioni assistenziali, in cui gli ecosistemi necessitano di approcci educativi e meno articolati. Nel suo *Basic principles of nursing care*, Henderson effettua un'analisi dettagliata degli strumenti necessari all'infermiera per lo svolgimento del proprio lavoro assistenziale, ritenendo utile definire il problema, l'obiettivo da raggiungere e l'intervento da attuare. Vengono tracciate, così, le basi di un processo scientifico che farà dell'assistenza una scienza integrata al processo di cura e capace di porsi nel dibattito clinico rappresentando specifici dati e approcci di riferimento. L'infermiera definisce e gestisce il problem solving applicando per la risoluzione dei problemi un metodo ordinato, sequenziale e garante dell'approccio ragionato e critico. Per Henderson questo integra l'assistenza medica, tenendo ben presente il grado di dipendenza del paziente e i suoi bisogni, al punto che, sebbene fosse prematuro parlare di cartella infermieristica come oggi la conosciamo, l'autrice ebbe comunque il merito di definirne i contorni dopo le prime tracce lasciate da Nightingale. Tale impostazione schiude le porte alla Classificazione internazionale del funzionamento, delle disabilità e della salute dell'OMS (2001), aperta ai fattori ambientali nelle forme delle relazioni e del sostegno sociale e delle competenze d'utilizzo di servizi, sistemi e politiche. ## 4 Dorothea Orem e il deficit dell'autoassistenza D. Orem, infermiera statunitense, svolse dapprima il ruolo di consulente presso il Ministero della sanità nello Stato dell'Indiana, per poi diventare, intorno al 1970, professore associato in Science of Nursing presso la Catholic University of America di Washington. Definì il proprio concetto di nursing e ideò un modello infermieristico a cui diede il nome di *Modello di Orem*, noto anche come *Self-care deficit nursing theory*. Tale modello si configura come l'insieme delle seguenti teorie: - teoria dell'autoassistenza, che descrive e spiega la cura di sé; - teoria della mancanza di autoassistenza, che descrive e spiega le ragioni e il modo in cui le persone possono essere aiutate attraverso il nursing; - teoria dei sistemi infermieristici, la quale descrive e spiega le relazioni che si devono creare e mantenere affinché si produca il nursing. Secondo Orem le persone in salute auto-garantiscono il *self-care* e solo quando non ne sono più capaci è necessario l'intervento dell'infermiere; il fine infermieristico è quello di soddisfare i bisogni umani che sono in relazione con la cura di sé (*self-care*). Con l'espressione *self-care* è da intendersi l'azione garante delle funzioni biologiche e primarie che permettono l'indipendenza nello stato di salute. In particolare, Orem limita l'attività infermieristica ai casi in cui manca la capacità del soggetto di prendersi cura di sé. I fattori di autoassistenza da lei riconosciuti si raggruppano nelle seguenti categorie: - fattori universali, correlati allo svolgimento delle attività quotidiane e comuni a tutti gli esseri umani. Si identificano in attività quali la respirazione, la nutrizione, il riposo, i rapporti di relazione ecc.; - fattori evolutivi, rappresentati dalle condizioni che favoriscono la crescita e i processi vitali, dalla vita intrauterina alla senescenza. Forniscono cure agli stati negativi dello sviluppo umano, come la mancanza d'istruzione, la perdita di parenti e/o beni, la cattiva salute, le condizioni di vita disagiate sotto il profilo sia fisico che psicologico; - fattori di cura di sé in condizioni di deviazione da uno stato di salute. Consistono nel cercare di: garantire un'assistenza medica appropriata in caso di esposizione a specifici agenti fisici o biologici, oppure a condizioni ambientali associate ad eventi e limitazioni patologiche umane, fisiche, genetiche e psicologiche; essere consapevoli e occuparsi degli effetti delle condizioni patologiche; eseguire le misure prescritte dal medico; essere consapevoli del disagio delle cure e seguirne gli effetti; modificare il concetto di sé, accettando sé stessi come individui in un particolare stato di salute e bisognosi di cure specifiche; imparare a convivere con gli effetti delle condizioni patologiche e delle misure diagnostiche e terapeutiche secondo uno stile di vita che promuova lo sviluppo personale continuo. Si ha mancanza di autoassistenza quando il soggetto è incapace di curare sé stesso, con conseguente necessità di una persona che si prenda cura totalmente o parzialmente di lui. Il deficit è parziale quando il soggetto non è in grado di soddisfare uno o più bisogni del *self-care*; totale se il soggetto non possiede alcuna capacità nello svolgimento delle norme di autoassistenza. La teoria di Orem prevede molteplici metodiche di aiuto, nel senso che l'infermiera può: - agire per gli altri; - fungere da guida o da insegnante; - sostenere psicologicamente e fisicamente l'ammalato; - prevenire l'insorgenza di fattori di rischio; - fornire al paziente un'educazione continua. Inoltre, il suo modello teorico prevede pure gli obiettivi dell'agire infermieristico, che determina: - l'instaurazione di un rapporto tra infermiere e paziente; - l'osservazione e la comprensione dell'ammalato; - il saper rispondere alle richieste verbali e non verbali dei degenti; - l'erogazione di un adeguato servizio di assistenza; - la capacità di lavorare in équipe. L'assistenza infermieristica si organizza secondo precise modalità, definite *sistemi infermieristici*. Premesso che per Orem ogni sistema è dato da un insieme di persone, cose e azioni che formano un tutt'uno, nel processo di nursing le componenti essenziali del sistema sono l'infermiere, il paziente e il rapporto che s'instaura tra di loro. A seconda della maggiore o minore autosufficienza, si possono formare tre tipi di sistemi: - sistema totalmente compensatorio, il quale prevede la sostituzione completa del paziente nelle attività che non riesce a svolgere da solo (es. una persona in coma); - sistema parzialmente compensatorio, in cui l'infermiere compensa le carenze dell'ammalato e regola lo svolgimento di alcune di esse (es. una persona con emiplegia); - sistema educativo e di sostegno, consistente nell'istruire il paziente circa lo svolgimento di determinate tecniche, affinché possa eseguirle nel migliore dei modi. Nella sua teoria del *self-care* Orem definisce l'infermiere come agente di cura di sé, formato e specializzato con un determinato percorso formativo, che utilizza i sistemi di assistenza infermieristica per agire come fornitore di *self-care*. Il sistema di assistenza infermieristica è un sistema con una propria organizzazione e un proprio scopo, al cui interno sono presenti rapporti, ruoli e responsabilità specifici tra infermiere e assistito. All'interno di questo sistema l'infermiere agisce per soddisfare le richieste terapeutiche di cura di sé dell'assistito. ## 5 Hildegard Peplau e il processo terapeutico professionale H. Peplau (1909-1999), originaria della Pennsylvania, si dedicò all'attività infermieristica, alla ricerca e all'assistenza psichiatrica privata. Il suo pensiero fu fortemente segnato dalle teorie psicoanalitiche, come si evince anche dalle sue pubblicazioni: *Interpersonal relations in nursing* (1952) e *Basic Principles of Patient Counselling* (1964). Peplau si colloca fra le teoriche influenzate dalla psicodinamica, un approccio che consente una migliore gestione delle proprie risorse psico-fisiche e una migliore conoscenza e accettazione di sé. La presa di coscienza di sé e del proprio comportamento consente, altresì, di aiutare gli altri a comprendere le proprie difficoltà. Il suo modello teorico prevede un'assistenza infermieristica non di routine, nel senso che lei si distacca dal pensiero prevalente al suo tempo, fondamentalmente incentrato sull'ambiente, per privilegiare piuttosto le esigenze psicologiche di ciascun ammalato, sottolineando che il rapporto infermiere/paziente deve fondarsi su professionalità e competenza. Peplau definisce il nursing un «significativo processo terapeutico interpersonale», la cui funzione è di contribuire alla salute della collettività e dei singoli. Tale processo, attraverso l'esperienza della malattia, può supportare lo sviluppo della personalità dell'assistito, poiché la malattia stessa, intesa come stato di malessere fisico e psicologico causato dall'accumulo di stress e ansia, è vista come occasione di apprendimento ed esperienza. Nell'esercizio della sua professione l'infermiere può comprendere la varietà e l'intensità dei problemi della persona che necessita di assistenza, cercando insieme una soluzione. A tal proposito, Peplau individua nella relazione infermiere/paziente 4 fasi distinte e consequenziali, che si possono anche sovrapporre, e 6 tipologie di ruolo che l'infermiere può assumere nella relazione stessa. Le fasi sono: 1. fase dell'orientamento. L'individuo malato o bisognoso di aiuto cerca un infermiere professionalmente preparato a riconoscere tali bisogni e a rispondervi con l'aiuto adeguato. In questa fase l'infermiere e il paziente s'incontrano come due estranei. Il primo intervento dell'infermiere è quello di giungere alla definizione precisa del problema con la collaborazione positiva dell'interessato, per trasformare la tensione, l'ansia e la paura dell'ammalato in energia. È questa la fase più complessa, perché da essa dipendono le successive, perciò un approccio errato o una chiusura del paziente potrebbero determinare difficoltà nel conseguimento dell'obiettivo finale; 2. fase dell'identificazione. L'ammalato inizia a identificarsi con il possibile risolutore della sua malattia/bisogno, con cui stabilisce un rapporto interpersonale di scambi reciproci: ciò rende il paziente maggiormente capace di gestire il proprio problema, sentendosi meno isolato e ansioso. La relazione può essere: interdipendente, se il paziente è partecipe del processo terapeutico e accetta di collaborare; indipendente, se l'assistito non accetta l'aiuto dell'infermiere per motivi che possono essere dovuti sia alla mancata accettazione della malattia, sia alla sfiducia nei confronti del possibile risolutore, cosicché il rapporto che si crea è di ostilità e negazione; dipendente passiva, quando la persona accetta il proprio stato di bisogno, ma lo fa in maniera passiva, tale da non collaborare, a causa di un senso di sfiducia verso sé stessa; 3. fase dell'utilizzo o del trarre profitto. L'individuo usa completamente tutti i servizi che ha a disposizione, secondo i propri interessi e bisogni. È questa la fase in cui il paziente trae vantaggio dal rapporto terapeutico, che deve essere mantenuto in modo da privilegiare atteggiamenti di accettazione, comprensione e fiducia. L'infermiere deve creare un'atmosfera psicologicamente terapeutica, nella quale poter identificare e analizzare pensieri, sentimenti e comportamenti; 4. fase della risoluzione. Dopo aver soddisfatto i bisogni del paziente, una volta raggiunta la guarigione, la relazione terapeutica deve cessare e si devono sciogliere i legami tra i due protagonisti, altrimenti ne deriverebbe una dipendenza psicologica. Alla fine del processo, se tutte le fasi sono state vissute correttamente, paziente e infermiere diventano persone più mature. Pertanto, se correttamente assistito, il paziente può imparare sia a contare sugli altri, conservando comunque la propria identità acquisita e accettata, sia ad aspettare il momento giusto per soddisfare i propri bisogni. Nel processo interpersonale con il paziente l'infermiere ricopre i seguenti ruoli: 1. ruolo di persona estranea, il quale implica un rapporto di tipo emozionale col paziente e l'accettazione dell'assistito così com'è, senza pregiudizi; 2. ruolo della persona/risorsa, in cui l'infermiere fornisce risposte specifiche a determinate richieste del paziente; 3. ruolo di educatore, finalizzato ad aiutare il paziente a trarre giovamento dall'esperienza che sta vivendo; 4. ruolo di leader partecipativo, agito dall'infermiere per aiutare il paziente a svolgere tutte le attività necessarie, promuovendo un rapporto infermiere/paziente caratterizzato da supervisione e cooperazione; 5. ruolo di sostituto, in cui l'assistito, anche in modo inconsapevole, non riconosce l'infermiere nella sua unicità, ma lo scambia con altri con cui ha già avuto relazioni, negative o positive che siano state; 6. ruolo di consulente, tra i più significativi nell'ambito dell'assistenza psichiatrica. La consulenza è vista come un mezzo per capire la situazione attuale, cosicché questa possa effettivamente integrarsi nell'esperienza di vita anziché dissociarsi. L'obiettivo è la promozione di esperienze capaci di favorire il benessere fisico e morale degli assistiti. La teoria interpersonale ha aperto nuovi scenari e stimolato nuovi quesiti, impostando un approccio di nursing personalizzato. Ha trovato larga applicazione in campo psichiatrico, in cui la relazione infermiere/paziente è fondamentale per costruire l'iter terapeutico. Il limite della teoria di Peplau è semmai il non coinvolgimento dell'ambiente esterno, che non viene definito specificatamente nel contesto teorico. Peplau parla di forze esistenti all'esterno dell'organismo e nel contesto culturale di credenze, valori, abitudini, costumi. Con la sua teoria, Peplau ha fornito un primo, fondamentale contributo all'attuale concetto di counseling come sostegno relazionale. ## 6 Ida Jean Orlando e il rapporto infermiere/paziente I.J. Orlando (1926-2007), statunitense, lavorò come infermiera, educatrice, insegnante e consulente, peraltro conseguendo diverse specializzazioni; la sua formazione più significativa, quella che determinò la sua teoria, fu maturata lavorando come ricercatrice presso l'Università di Yale, su un progetto di salute mentale. La sua pubblicazione più importante fu *Relazione Infermiere/paziente* (1961). La teoria di Orlando, incentrata sul rapporto infermiere/paziente, individua il punto cardine del processo infermieristico nel soggetto che agisce. Tale processo si instaura per soddisfare un bisogno dettato dall'agire stesso del paziente, che può trovarsi nella condizione di non potervi provvedere autonomamente. Il nursing è un processo specifico e indipendente, volontario, non automatico, con caratteristiche ben determinate: dinamicità; immediatezza; prontezza dell'infermiere nella determinazione del problema e nella sua risoluzione; reciprocità tra infermiere e paziente, fondamentale per entrambi i soggetti, poiché consente all'uno di esplicare la propria funzione, all'altro di averne adeguata risposta. Per semplificare la sua teoria, l'autrice suddivide il processo infermieristico in tre momenti: - comportamento del paziente. È il segnale di avvio del processo di nursing. Il comportamento in oggetto può rappresentare un segnale di aiuto, indipendentemente dal fatto che venga espresso in forma verbale o non verbale. Il segnale di aiuto deriva da uno stato di angoscia causato da privazioni di ordine fisico, ovvero da invalidità temporanea o permanente, oppure dall'incapacità di stabilire una comunicazione efficace; - reazione dell'infermiere. Il professionista percepisce con i suoi cinque organi di senso il comportamento dell'assistito, dopodiché le percezioni stimolano in lui un primo pensiero automatico e lo portano ad intuire primordialmente il significato di quel comportamento, così da predisporre una risposta adeguata. Si tratta di una reazione immediata dell'infermiere, la cui certezza e utilità, però, non trovano validità se non dopo aver incontrato la reazione del paziente; - azione dell'infermiere, intesa solo ed esclusivamente come ciò che l'infermiere dice o fa a beneficio del paziente, dal momento che ad essere valutata non è l'attività dell'assistito, bensì il risultato che ne consegue. In altre parole, l'azione infermieristica deve essere deliberata e convalidata dal comportamento del paziente e dall'efficacia dell'azione stessa immediata. In ogni relazione che si viene a creare tra infermiere e assistito il processo si ripete, ma in maniera continuamente diversa, poiché dipende dall'individualità dei soggetti coinvolti. La teoria di Orlando, oltre ad assicurare l'individualità della cura e il coinvolgimento attivo e costante del paziente, previene diagnosi inesatte o piani di cura inefficaci, poiché è tesa a monitorare sistematicamente le reazioni del paziente alle terapie. Inoltre, costituisce per l'infermiere una sorta di guida utile per valutare il proprio operato in termini oggettivamente osservabili, basandosi sui risultati effettivamente raggiunti. ## 7 Imogene King e la teoria del raggiungimento dell'obiettivo I. King (1923-2007), statunitense, ha fornito un notevole impulso allo sviluppo delle conoscenze infermieristiche, occupandosi soprattutto di assistenza, formazione, ricerca e amministrazione. Il modello teorico da lei proposto può essere inserito nel gruppo di quelli incentrati sulla relazione interpersonale con il cliente; non a caso, analogamente a Orlando, anche King rileva come nel processo infermieristico la scelta dell'obiettivo coinvolga sia l'infermiera che il paziente, protagonisti di una relazione alla quale entrambi apportano idee, attitudini e percezioni diverse da scambiare vicendevolmente. Il perno centrale della sua teoria è che la percezione degli oggetti e delle persone è in grado di influenzare, in ogni essere umano, il comportamento, le interazioni sociali e la salute. Tale modello concettuale, meglio noto come *teoria del raggiungimento dell'obiettivo* (*theory of goal attainment*), venne sviluppato intorno alla metà degli anni Sessanta del Novecento, partendo dall'idea che gli uomini costituiscono sistemi aperti propensi a interagire con l'ambiente sociale che li circonda. Tali sistemi includono: - il sistema personale, coincidente con l'individuo. A tale riguardo, particolarmente utili per comprendere l'essere umano risultano i concetti di percezione, esistenza, immagine del corpo, crescita, sviluppo, tempo, spazio. Infatti, King afferma che «Un individuo è percezione di sé stesso, del suo corpo, del tempo e dello spazio che influenzano il suo modo di rispondere alle persone, agli oggetti e agli eventi della sua vita»; - il sistema interpersonale, costituito dagli individui in relazione con gli altri, per la cui comprensione occorre considerare i concetti di interazione, transazione, comunicazione verbale e non verbale, ruolo e stress; - il sistema sociale, formato da gruppi di persone di una società o di una comunità che condividono interessi, valori e obiettivi comuni. Concetti fondamentali di questo terzo sistema sono: potere, autorità, organizzazione, capacità di prendere decisioni autonome. I tre sistemi elencati, nella loro visione complessiva, costituiscono la teoria del raggiungimento dell'obiettivo. In riferimento all'essenza del processo assistenziale, King sostiene che <le interazioni tra infermiera e paziente sono caratterizzate dalla comunicazione verbale e non, in cui le informazioni sono scambiate e interpretate; dalle transazioni, in cui i valori, le necessità e il volere di ogni membro sono valutati; dalle percezioni dell'infermiera e del paziente; dal sé nel ruolo di paziente e nel ruolo di infermiere, e dai fattori stressogeni». Nel processo infermieristico di King, l'infermiera deve adempiere anzitutto al soddisfacimento delle esigenze primarie dell'assistito (ossigenazione, respiro, circolazione), ma senza trascurare assolutamente i sentimenti del paziente riguardo alle proprie percezioni: infatti, un disturbo della percezione di sé e del proprio corpo causa spesso un trauma nel malato, ragion per cui l'assistenza deve comunque preservarne l