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Corso di Neonatologia DOCENTE DEL CORSO DOTT. RICCARDO AVERARDI Cap.2 Il neonatologo ed il neonato La neonatologia viene considerata una disciplina a sé stante, quasi indipendente dalla pediatria, seppur un bravo neonatologo debba essere anche un bravo pediatra. La capacità del neonatologo si basa...

Corso di Neonatologia DOCENTE DEL CORSO DOTT. RICCARDO AVERARDI Cap.2 Il neonatologo ed il neonato La neonatologia viene considerata una disciplina a sé stante, quasi indipendente dalla pediatria, seppur un bravo neonatologo debba essere anche un bravo pediatra. La capacità del neonatologo si basa sullo studio e sulla pratica di anni di lavoro e questo è fondamentale soprattutto per i servizi di terapia intensiva di 2° e 3° livello. Vediamo quindi nello specifico cosa sono questi 3 livelli e a che cosa di riferiscono. Neonatologia di I livello Riguarda tutte le strutture con meno di 1.000 nascite all’anno. Queste strutture sono in grado di fornire al neonato le cure base dopo la nascita. Gli ospedali con Neonatologia di I livello devono: garantire la rianimazione nei casi necessari; valutare e fornire le cure neonatali ai bambini sani; stabilizzare e curare i bambini nati tra la 35° e la 37° settimana di gestazione che sono fisiologicamente stabili; stabilizzare i neonati malati e quelli nati prima della 35° settimana di gestazione, fino al trasferimento presso una struttura che può fornire un livello adeguato di assistenza. Neonatologia di II livello Riguarda tutti gli ospedali e le cliniche dove nascono almeno 1.000 bambini all’anno e che sono in grado di erogare cure più specialistiche. Le strutture con Neonatologia di II livello devono garantire: l’assistenza a bambini di peso alla nascita superiore ai 1500 grammi nati oltre le 32 settimane di gestazione; la cura di bambini convalescenti provenienti da centri di terzo livello; la rianimazione e la stabilizzazione di bambini pretermine e/o malati prima del trasferimento presso una terapia intensiva neonatale. Neonatologia di III livello Sono strutture che possiedono macchinari in grado di monitorare la funzione cerebrale, cardiovascolare, respiratoria e di strumenti di diagnostica come Risonanze magnetiche e TAC. Le strutture con Neonatologia di III livello si dividono in 3 tipi: Terzo livello A: sono le strutture che possono garantire: – l’assistenza ai bambini nati dopo le 28 settimane di gestazione e che pesano più di 1000 gr; – la ventilazione meccanica; – l’esecuzione di interventi di chirurgia di base. Terzo livello B: sono le strutture che possono garantire: – l’assistenza ad ogni neonato indipendentemente dal peso e dall’età gestazionale; – il supporto respiratorio avanzato – l’accesso a numerosi specialisti pediatrici; – la diagnostica per immagini comprensiva di ecografia, TC, RM. Terzo livello C: le strutture che possono garantire (oltre a tutte le caratteristiche delle strutture di Livello B): – la possibilità di fornire un supporto tramite circolazione extracorporea; – la chirurgica alle malformazioni cardiache congenite. Se parlassimo di età, quante età conoscete? Tante? Beh, quando si parla di neonatologia conosciamo diversi tipi di età che rappresentano diverse fasi ben precise. Età gestazionale: è il tempo che passa tra il primo giorno dell’ultima mestruazione ed il giorno del parto. Il primo giorno dell’ultima mestruazione avviene circa 2 settimane prima dell’ovulazione e 3 settimane prima dell’impianto della blastocisti. Solitamente si usa il 1° giorno dell’ultima mestruazione per determinare la data approssimativa del parto. Essa viene espressa in settimane. Età cronologica: è il tempo che è trascorso dalla nascita. Età postmestruale: è il tempo che è trascorso tra il primo giorno dell’ultimo periodo mestruale e la nascita, più il tempo trascorso dalla nascita. Età corretta: è il termine utilizzato per descrivere bambini di meno di 3 anni di età che sono nati pretermine. Età concezionale: è il tempo trascorso tra il giorno del concepimento ed il giorno del parto. Utile nei casi di fecondazione assistita. Quando la nascita avviene prima delle 36 settimane si parla di PARTO PRETERMINE, altrimenti si parla di NEONATO A TERMINE. L’ adattamento alla vita extrauterina richiede una serie di profonde modificazioni che devono necessariamente avvenire in tempi rapidi. Sicuramente garantire una corretta funzionalità respiratoria, la riorganizzazione della circolazione e l’attività intestinale. Anche l’acquisizione dei ritmi circadiani è fondamentale per il suo corretto adattamento e funzionamento biologico. Il ciclo sonno-veglia di 24h è di fondamentale importanza per il rilascio di ormoni quali cortisolo e melatonina. La collaborazione tra neonatologo ed ostetrico deve essere molto stretta, così come quella con l’anestesista che deve partecipare attivamente a tutte le fasi della nascita; tuttavia le manovre rianimatorie che eventualmente dovranno essere eseguite sul neonato (intubazione ad es.) sono di stretta pertinenza del neonatologo e questo avviene sia in ambito nazionale che internazionale. Per approntare la migliore assistenza possibile è necessario che il neonatologo sia presente in sala parto al momento della nascita, in quella zona che viene denominata isola neonatale. Qui il neonato rimane sotto la responsabilità del neonatologo, appena avvenuto il taglio del cordone ombelicale. Dopo 3 minuti circa dal parto, in una gravidanza normale e senza nascita pretermine, viene clampato il cordone ombelicale al fine di avere circa 80ml di sangue placentare direttamente disponibili; tale metodica, fatta prima di questo tempo, permetterebbe di avere un maggior quantitativo di sangue per la raccolta di cellule staminali, ma non lo si ritiene eticamente corretto. A questo punto si liberano le vie aeree dal muco e dalle secrezioni mediante leggera aspirazione e poi si passa alla valutazione clinico-diagnostica: Determinare le condizioni in riferimento alla necessità di una rianimazione (INDICE APGAR) Ricercare anomalie maggiori che richiedano un rapido trattamento Indice di Apgar Ognuno dei 5 segni obiettivi viene valutato con un punteggio da 0 a 2. Idealmente, un punteggio tra 9 e 10 è sintomo di condizioni ottimali del neonato, mentre un punteggio dal 3 in giù è segnale di immediato impiego di tecniche rianimatorie. Nel caso di un parto cesareo, il punteggio sarà leggermente più basso a causa dell’anestesia generale cui è stata sottoposta la mamma. Il tempo di controllo è al 1° minuto, dopo il 5° minuto e, nel caso del cesareo con anestesia generale, si ricontrolla al 10° minuto. Successivamente, si controlla la temperatura mettendo il neonato su una superficie opportunamente riscaldata, in un ambiente caldo con temperatura di circa 25-26 °C Stabilizzata la temperatura, si passa alla detersione con cotone imbevuto di acqua calda e soluzione di sapone anallergica per ridurre il rischio di colonizzazione batterica patogena della cute e dell’ombelico, per poi essere asciugato dolcemente. Dopo 10 minuti, e non prima, dev’essere inserito un catetere attraverso le narici del neonato per stabilire la pervietà delle coane e dell’esofago. Raggiunto lo stomaco (direttamente collegato all’esofago) si aspira il contenuto e si misura la quantità di liquidi aspirati. Altre sono le tecniche e procedure di controllo, come ad es il controllo della superficie di taglio del cordone che deve presentare una vena e due arterie come di norma deve esserci. Nel caso di una sola arteria si potrebbe sospettare una patologia malformativa su base cromosomica (trisomia 18, sindrome di Edwards). Dopo tutti i controlli del caso, il neonato può e deve essere messo a contatto con la madre, poiché ne aumenta la possibilità di iniziare precocemente l’allattamento al seno, dà alla madre più sicurezza e confidenza con il neonato aumentandone il rapporto durante i primi giorni di vita. Successivamente il neonatologo farà visita alla madre con il neonato per ulteriore accertamento e per spiegare tutto il nuovo contesto vitale del piccolo. Istruendo i genitori nell’importanza di una corretta alimentazione, possibilmente al seno, di mantenere una corretta temperatura corporea (circa 24 °C), di proteggerlo dal contatto con persone infette. Una dimissione precoce, prima delle 48h, può rappresentare un rischio di riospedalizzazione per varie patologie (iperbilirubinemia, sepsi, ridotta alimentazione, etc).