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METODOLOGIA CLINICA I Lezione 2 NEONATO SANO Nato a termine, di peso adeguato all’età gestazionale, con indice di Apgar al 5° min>7 qualora non...

METODOLOGIA CLINICA I Lezione 2 NEONATO SANO Nato a termine, di peso adeguato all’età gestazionale, con indice di Apgar al 5° min>7 qualora non siano stati praticati interventi di rianimazione. PROM < 18 ore dal parto (rottura delle membrane) Normale adattamento cardiorespiratorio alla vita extrauterina Stabilità termica Buone capacità di suzione nutritiva e avvio efficace della alimentazione al seno Ittero, se presente, con caratteristiche di fisiologia Emissione avvenuta di urine e di meconio Assenza di elementi anamnestici e clinici che suggeriscano necessità di ulteriore osservazione, approfondimento diagnostico o terapia Nato: - A termine = 37-41+6 settimane di età gestazionale - Pretermine = o = a 42 settimane di età gestazionale Un bambino sano è un bambino cosiddetto adeguato per l’età gestazionale, significa che il bambino deve essere di peso, lunghezza e circonferenza cranica adeguate per essa. ADEGUATO PER IL PESO o AGA > 3° e < 97° percentile (appropriati per età gestazionale) o SGA < 3° percentile (piccolo per età gestazionale, spesso bambini nati da madre fumatrice o che abusa di alcool) o LGA > 97° percentile (grossi per età gestazionale) ADEGUATO PER LUNGHEZZA o Corto < 3 percentile o Lungo > 97 percentile ADEGUATO PER LA CIRCONFERENZA CRANICA o Microcefalia < 3° percentile (un bambino che nasce con una microcefalia deve sempre essere tenuto sotto controllo per cercare di capire se ci sia un mancato sviluppo di alcune aree dell’encefalo) o Macrocefalia > 97° percentile (es. un idrocefalo determina un aumento della pressione intracranica che fa aumentare la circonferenza) APGAR Nel neonato fisiologico il punteggio di Apgar ≥ 7 a 5 minuti qualora non siano state praticate manovre di rianimazione. Punteggio assegnato a 1(indica se c’è necessità di in intervento medico), 5 (indi e di buon adattamento alla vita extra uterina), 10 minuti di vita da chi è presente al parto (medico, ostetrica, infermiera professionale). 13 METODOLOGIA CLINICA I IMMEDIATO POST PARTUM Il neonato in genere rimane in Sala Parto per qualche tempo dopo la nascita. In questo intervallo di tempo viene eseguita la profilassi delle infezioni oculari (somministrato antibiotico per prevenire l’oftalmia gonococcica), quindi viene eseguita la profilassi della malattia emorragica (il neonato è poco provvisto di fattori della coagulazione ed è utile favorirne la produzione con la somministrazione di vitamina K) e lavato. Il neonato fisiologico viene attaccato al seno materno entro 60 minuti dalla nascita per favorire l’allattamento materno. Kangaroo care: importante per prevenire ipotermia del neonato e per promuovere allattamento al seno, il bambino viene messo pelle a pelle con la madre. Questo permette un’omeostasi termica. CALO FISIOLOGICO E’ un fenomeno che si verifica sempre, Il peso del neonato diminuisce nelle prime ore di vita e continua a diminuire, di solito, fino al quarto/quinto giorno di vita. Si considera fisiologico un calo fino al 10% del peso iniziale. Le cause sono da riferire all’emissione di urina e feci (meconio) e alla relativa carenza calorica dei primi giorni. Indicazioni per un approfondimento diagnostico sono: Mancata ripresa del peso alla nascita entro 2 settimane Calo ponderale > 10% Bagnare < 6 pannolini nelle 24 ore dopo che è sopraggiunta la montata lattea, in presenza di urine concentrate giallo-scure (oliguria) MECONIO E PRIMA MINZIONE Il meconio è la prima emissione del contenuto intestinale: verdastro e di consistenza vischiosa, molto diverso dalle feci “normali”. Contiene bile, cellule epiteliali, muco, secreti intestinali, e deve essere emesso entro 24 ore dalla nascita. Una ritardata emissione di meconio va valutata con estrema attenzione (puo essere manifestazione di alcune patologie come ipertiroidismo congenito). La prima minzione avviene nel 90 % dei casi entro 24 ore dalla nascita. SCARICHE INTESTINALI Le feci dei bambini allattati al seno possono avere diversa consistenza (semiliquida, cremosa, grumosa) ed il tipico colore giallo oro. Il numero delle scariche è molto variabile; alcuni neonati si scaricano una volta sola al giorno, altri numerose volte, altri una volta ogni 2-3 giorni (le feci sono in questo caso abbondanti). In genere il neonato allattato al seno si scarica ad ogni poppata nei primi periodi (riflesso gastro-colico), successivamente il numero delle scariche diminuisce sensibilmente (anche una scarica ogni 2-3 giorni). Questo comportamento è normale nel lattante e non deve essere causa di preoccupazione per i genitori che devono essere ben informati, soprattutto se è il primo figlio. 14 METODOLOGIA CLINICA I ITTERI A BILIRUBINA MISTA Sepsi Infezioni a trasmissione materno-fetale Epatiti neonatali CRISI GENITALE - Legata a un elevato tasso di estrogeni del feto - Ingorgo mammario (ipertrofia a volte anche secernente della ghiandola mammaria, indifferentemente dal sesso) - Nelle femmine si può osservare in 5-6 giornata di vita una secrezione vulvare sieroematica TRAUMI DA PARTO Cefaloematoma Raccolta ematica tra periostio e osso, piu’ frequentemente parietale, raramente occipitale. Dovuto alla rottura di vasi del periostio in corso di travaglio prolungato, per applicazione di ventosa o di forcipe. La cute sovrastante è edematosa. Da differenziare rispetto al tumore da parto, che è un evento plastico fisiologico, compare alla nascita, è più profondo e forma una tumefazione che non oltrepassa le suture craniche. Traumi da parto: Ematoma dello sternocleidomastoideo: tumefazione dura e ben circoscritta nella parte centrale del muscolo sternocleidomastoideo determina un torcicollo nel periodo successivo al parto. Importante effettuare adeguati trattamenti fisioterapici per evitare problemi cronici futuri. Fratture (della clavicola) enfisema sotto cutaneo o si vede proprio malformazione, tranne casi particolari si risolve da sola. Paralisi del facciale (a causa di compressioni del volto nel momento espulsivo. Solitamente e’ una problematica temporale) Paralisi del plesso brachiale: o Paralisi brachiale alta,Tipo Erb-Duchenne (5°-6° radice cervicale) o Paralisi brachiale bassa,Tipo Klumpke (7°-8° radice cervicale, 1° toracica) È la complicanza più comune, in alcuni casi si può avere anche una lacerazione del nervo che necessita di un trattamento chirurgico che non sempre e’ risolutivo al 100%. Riflesso di Moro scoordinato (o frattura clavicola o paralisi del plesso brachiale) Paralisi del nervo frenico (rara) (stiramento della 3°-4°-5°radice cervicale) 16 METODOLOGIA CLINICA I ADATTAMENTO ALLA VITA EXTRAUTERINA Subito dopo la nascita iniziano modificazioni nelle funzioni respiratorie, cardiocircolatorie e metaboliche che consentono un adeguato adattamento del neonato alla vita extrauterina. La stabilizzazione di queste funzioni si completa nelle prime ore di vita. È opportuno controllare in questa fase oltre ai parametri di vitalità (colorito, respirazione, temperatura, comportamento, frequenza cardiaca) anche l’attaccamento al seno e la suzione che sono indicatori di benessere e di adattamento. Esame obbiettivo: In condizioni ambientali favorevoli Con calma In maniera sistematica (dalla testa ai piedi) Evitare il raffreddamento del neonato! CUTE E ANNESSI CUTANEI - normalità vs patologia Cute rosea → pallida, eritrosica (iperemia), itterica, cianotica Normoidratata → disidratata, edematosa Con annessi cutanei normali → unghie ipoplastiche, aree di alopecia ERITEMA TOSSICO Compare nei primi giorni di vita nel 50% dei neonati e scompare, senza bisogno di alcun trattamento, entro pochi giorni. È caratterizzato da piccole lesioni arrossate con una zona centrale rilevata e biancastra/giallastra, tipicamente sul volto. Non esiste pericolo di contagio. MACCHIE MONGOLICHE Sono macchie a contorni irregolari di colore bluastro e di dimensioni variabili (da 1 a 10-20 cm); localizzate più frequentemente sul fondo schiena o sul dorso. Non sono segno di malattia e scompaiono da sole entro 1-2 anni. ANGIOMI PIANI (NEVO TELEANGECTASICO) Sono piccole aree arrossate a contorni sfrangiati del diametro di 1-3 centimetri, più spesso presenti sulla nuca, sulle palpebre, nella parte centrale della fronte e alla radice del naso. Scompaiono spontaneamente entro un anno. MILIO SEBACEO Sono piccole cisti bianco–giallastre che compaiono alla radice del naso dovute a secrezione delle ghiandole sebacee. Non è necessario alcun trattamento e scompaiono spontaneamente entro il primo mese di vita. OCCHI, NASO, ORECCHIE, BOCCA-alterazioni o Microftalmia, macroftalmia, rime palpebrali saldate o oblique (tipico della sindrome di Down) o Impervietà delle coane (importante rilevarlo e intervenire precocemente) o Impianto anomalo e/o displasia padiglione auricolare o Micrognatia (mandibola piccola, mento molto arretrato rispetto alla bocca o al naso. Questo interferisce molto con la capacità di suzione del neonato), macroglossia, deviazione rima, 17 METODOLOGIA CLINICA I cheilo-gnato-palatoschisi (mancanza di fusione del palato nella vita intrauterina, può riguardare il labbro, il palato molle, il palato duro o tutti e tre) APPARATO RESPIRATORIO Dopo le prime ore di vita il neonato sano presenta una FR a riposo 60 atti/min, o la presenza di dispnea. APPARATO CARDIACO Dopo le prime ore di vita i valori di FC si stabilizzano tra 120-160 /min. FC tra 100-120/min possono essere fisiologiche in II-IV giornata di vita e vanno valutate in relazione alle condizioni del bambino. Indicazioni per un approfondimento diagnostico sono: - FC al di fuori costantemente dai limiti riportati, - presenza di aritmie, - soffi, - edemi, - cianosi, - affaticamento durante la poppata, - polsi periferici patologici. Molte patologie cardiache congenite possono sfuggire alle ecografie effettuate in gravidanza, ecco perché e’ importante procedere con molta accuratezza nell’esame obiettivo. ADDOME Piano trattabile → se globoso, dolente, teso → epatomegalia, splenomegalia, presenza di masse APPARATO GENITALE Maschile (ipospadia=sbocco del meato uretrale posizionato in maniera anomala, criptorchidismo=non sono presenti i testicoli, idrocele=aumento del liquido scrotale) Femminile Ambiguità sessuale (ipertrofia clitoridea, fusione delle grandi labbra) APPARATO MOTORIO Normale Manovra di Ortolani → esame manuale, non invasivo e non doloroso che consiste nel praticare sul bebè un delicato ma deciso allargamento delle gambe ed esercitando pressione sull’anca, sollecitare le articolazioni per riscontrare eventuali anomalie. SISTEMA NERVOSO Sensorio → depresso/coma Pianto → debole/assente/acuto Motricità → scarsa/assente Reattività → debole/assente/eccessiva Tono muscolare → ipotono/ipertono Postura → anomala Movimenti patologici → tremori/clonie Riflessi → assenti/incompleti Suzione → debole/assente Infine… - Confrontare un lato del corpo con l’altro - Misurare accuratamente - Confrontare con i percentili - Rivalutare il bambino se sorgono dubbi o se fenotipo muta nel tempo 18 METODOLOGIA CLINICA I ALIMENTAZIONE IN ETÁ PEDIATRICA  Latte materno  Latte formulato  Alimentazione complementare (introduzione al cibo solido)  La dieta dopo il 1° anno di vita  L’obesità L’alimentazione nel primo anno di vita deve essere esclusivamente il latte. Latte materno: o ideale e insuperabile o formulato o vaccino (dopo i 12 mesi). Se si sceglie di utilizzare un biberon, questo deve essere sterilizzato a caldo con metodi chimici. ALLATTAMENTO AL SENO Il latte materno è il miglior alimento per il bambino. Date tempo al bimbo di imparare, non e’ qualcosa di immediato e non ci deve essere fretta, ansia o preoccupazioni inutili. Ricordatevi che tenere il bambino vicino alla madre e al seno è un momento prezioso di conoscenza reciproca. Frequenza delle poppate Nei primissimi giorni, il neonato può richiedere pasti poco frequenti; in seguito il suo comportamento cambia e richiede di attaccarsi spesso (anche ogni ora). Deve essere lui a decidere: lui sa quando ha fame e quando è sazio. È importante che il bambino si attacchi al seno nella prima ora dopo la nascita se il parto è stato fisiologico. L’allattamento al seno è a richiesta del neonato, sia di giorno che di notte. Il piccolo deve stare con la madre anche di notte. (Non si deve ascoltare chi pone delle tempistiche di allattamento, è controproducente). Il latte materno non è sempre uguale: Colostro: dalla nascita fino al 3° giorno di vita, è presente in minor quantità rispetto alla cosiddetta montata lattea vera e propria. E ’ricco di fattori protettivi contro le infezioni (anticorpi, globuli bianchi, lisozima, fattore complemento) e ricco di proteine, sali minerali e oligosaccaridi Latte di transizione: dal 4° al 14° giorno. Latte definitivo: prodotto dopo il 15° giorno di vita del bambino. 10 PASSI PER IL SUCCESSO DELL’ALLATTAMENTO AL SENO Ogni punto nascita e di assistenza al neonato dovrebbe: 1. Definire un protocollo scritto per la promozione dell’allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale sanitario. 2. Addestrare il personale sanitario affinché possa mettere in pratica tale protocollo. 3. Informare le donne già durante la gravidanza sui vantaggi e sulla conduzione dell’allattamento al seno. 4. Aiutare le madri perché comincino ad allattare al seno entro mezz’ora dal parto. 5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la produzione di latte anche in caso di separazione dal neonato. 6. Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, salvo indicazioni mediche. 7. Praticare il rooming-in, permettere cioè alla madre e al bambino di restare insieme 24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale. 8. Incoraggiare l’allattamento al seno a richiesta. 9. Non dare tettarelle artificiali o succhiotti durante il periodo dell’allattamento. 19 METODOLOGIA CLINICA I 10. Favorire lo stabilirsi di gruppi di sostegno all’allattamento al seno ai quali le madri possano rivolgersi dopo la dimissione dall’ospedale o dalla clinica. NELLE PRIME SETTIMANE Allattare a richiesta: attaccare al seno il neonato quando mostra di voler essere nutrito, anche di notte. E’ normale che il piccolo richieda, in questo periodo, di succhiare spesso, anche 10-12 volte al giorno. Non usare biberon e succhiotti, inibisce l’allattamento al seno. Un bambino allattato al seno a richiesta non ha bisogno di altri liquidi, neppure di acqua. La crescita di un bambino allattato al seno è regolare se superiore a 120-150 g per settimana. Se alla madre sembra di avere poco latte bisogna attaccare al seno il bambino più spesso. La suzione frequente favorisce la produzione di latte. Se fosse necessario, sempre su indicazione del pediatra, somministrare aggiunte di latte formulato (dovrebbe sempre essere richiesto dal pediatra), è possibile e consigliabile somministrare questo latte al bambino con metodo alternativo al biberon (cucchiaino, tazzina, siringa). LATTI FORMULATI L’allattamento al seno: esclusivo fino a 6 mesi, in seguito da complementare con alimenti solidi fino al 12° mese di vita. Dal 12° mese di vita: latte vaccino. Se il latte materno viene a mancare: le formule per lattanti sono gli unici prodotti in grado di sostituirlo, perché in grado di soddisfare il fabbisogno nutrizionale nei primi mesi di vita. Il latte vaccino ha un contenuto di proteine troppo alto ed è povero di ferro e vitamina D. Le formule non possono ricopiare la composizione del latte materno. Il riferimento non è la composizione biochimica del latte materno ma la crescita e i marker biochimici e funzionali dell’allattato al seno Latte formulato → liquido o in polvere (1 misurino in 30 ml di acqua oligominerale). FORMULE STANDARD Formule per lattanti: alimento per i primi mesi di vita, in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali fino all’introduzione di alimenti complementari. Formule di proseguimento: alimento finalizzato all’uso in concomitanza con all’introduzione di alimenti complementari Formule per bambini di 12-24/36 mesi: Alimento finalizzato all’uso nei bambini tra 1 e 3 anni. FORMULE SPECIALI Idrolisati proteici e formule elementari (He, AA) Formule antirigurgito (AR), espressamente formulate per prevenire il reflusso gastroesofageo Formule anticolica (AC) Formule per il lattante stitico (AS) Formule senza lattosio Formule prive di alcuni zuccheri o aminoacidi (es. bambini con carenze di alcuni enzimi) - Nascita → 4-6 mesi, latte materno o formule per ‘infanzia. - 4-6 mesi → alimentazione complementare + latte materno o formula di proseguimento - Dai 12 mesi liberalizzazione + latte vaccino o formule per bambini di 12-24/36 mesi CALCOLO RAZIONE GIORNALIERA DI LATTE 20 METODOLOGIA CLINICA I REGOLA DI APERT = PESO (GR)/10+200 (250) = quantità giornaliera di latte da suddividere in 4-7 pasti. Latte formulato = 64-72 kcal/100ml Latte vaccino intero = 65 kcal/100ml LATTE VACCINO NO prima dei 12 mesi: -inadeguato rispetto alle esigenze nutritive -rischio di anemia sideropenica -rischio di intolleranza alle proteine del latte vaccino (IPLV) ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE È il periodo dell’inserimento graduale nell’alimentazione del lattante di alimenti/liquidi diversi dal latte (materno o formulato). Il timing corretto per l’introduzione dei primi cibi diversi dal latte dipende da numerose variabili individuali, tra cui: o le esigenze nutrizionali, il latte da solo non sarebbe sufficiente o lo sviluppo neurofisiologico e anatomo-funzionale (il bambino diventa in grado di mangiare con le mani, gestire cibi di consistenze diverse) o il contesto socioculturale. INTRODUZIONE DI CIBI DIVERSI DA LATTE O FORMULE PAPPE e uso del cucchiaino a 6 mesi quando l’alimentazione con latte non è più adeguata. fabbisogno calorico e di nutrienti (proteine, ferro, sali minerali…) maturazione delle funzioni digestive e metaboliche maturazione psichica e psicomotoria (bambino sta seduto con la testa eretta, può deglutire cibi solidi…) Raccomandazioni ESPGAN Non prima dei 4 mesi e non dopo i 6 mesi, con gradualità quantitativa e qualitativa. Introdurre un nuovo alimento per volta, no a conservanti, coloranti, aromatizzanti, etc. A 6-7 MESI: 50% calorielatte 50% caloriepappe (500 ml di latte 50% del fabbisogno proteico e di calcio) 2 PAPPE+ 2/3 LATTI I cibi vanno proposti, non imposti! Ritardare l’assunzione di alimenti potenzialmente allergizzanti non riduce il rischio di sviluppare un’intolleranza. Dopo il primo anno, dieta libera (importanza delle abitudini alimentarieducazione alimentare). TRA 1 E 3 ANNI L’apporto energetico, secondo le indicazioni dei “Livelli di Assunzione di Riferimento ed Energia per la popolazione” (Larn), dovrebbe derivare: per il 50% dai carboidrati, 21 METODOLOGIA CLINICA I per il 40% dai grassi, solo per circa il 10% dalle proteine Vi è la tendenza ad aumentare le proteine, che però, se in eccesso, condizionano la regolazione di insulina e ormoni dell’appetito, con conseguente aumento di problemi metabolici e obesità. EDUCAZIONE ALIMENTARE Elevata assunzione di verdura, legumi, frutta, noci e cerali integrali Consumo di pesce medio alto Elevata assunzione di acidi grassi insaturi (olio di oliva) Basso intake di acidi saturi grassi e di prodotti caseari Ridotta assunzione di carne, soprattutto rossa, apporto moderato di sale e attività fisica quotidiana (almeno un’ora al giorno). MODIFICAZIONI ABITUDINI ALIMENTARI ETÁ SCOLARE - Tentativi di indipendenza alimentare - Possibilità di scorretti stili alimentari - Presenza sedentarietà - Eccessi (calorie, proteine, grassi saturi, sale) - Difetti (fibre, calcio, ferro, zinco) ADOLESCENZA - Consumo frequente di snack e bevande - Irregolarità dei pasti - Consumo frequente di pasti fuori casa - Uso di diete e cibi di moda OBESITÀ Sovrappeso = eccesso ponderale non superiore al 20% Obesità = eccesso ponderale superiore al 20% Italia: almeno il 30% dei bambini è in sovrappeso 1% È SECONDARIO A PATOLOGIE 99% dovuto a introito calorico eccessivo +/- ridotta attività fisica Importante da considerare è la familiarità. 22