Texto de Pediatría para Imprimir - 2022 - PDF

![](media/image2.jpeg) **SIGLA MIN572** **DOCTOR: MARIO VERA** **UNIVERSITARIO: ARMANDO DANIEL RIVERO** **LARRAZABAL** **GESTION: 2022** **POTOSÍ -- BOLIVIA** ![](media/image4.jpeg)**p** P **[RECEPCION DEL RECIEN NACIDO]** **DEFINICION DE PEDIATRIA** La **pediatría** es la rama de la [**medicina**](http://definicion.de/medicina/) que se especializa en la salud y las enfermedades de los niños. Se trata de una especialidad médica que se centra en los pacientes desde el momento del nacimiento hasta la adolescencia, sin que exista un límite preciso que determine el final de su validez. **DEFINICION DE NEONATOLOGIA** La neonatología es una rama de la medicina derivada de la pediatría, hoy en día considerada una nueva especialidad médica dedicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del ser humano en los primeros 28 días de vida. **COMO ES LA RECEPCION DEL RECIEN NACIDO EN BOLIVIA** En Bolivia muchas madres de familia del área rural dan a luz en sus hogares, debido a que sus hogares se encuentran en lugares muy alejados de un centro de salud por lo que serán atendidas por una partera o enfermera auxiliar. Mientras que las madres que viven en el área urbana serán atendidas en centros de salud por un ginecólogo y sus recién nacidos serán controlados por un neonatologo pediatra. Un recién nacido va a nacer en un periodo gestacional de 37 a 38 semanas. El recién nacido será valorado por las siguientes escalas las cuales son: **A) TEST DE APGAR** Evalúa la vitalidad y vigorosidad del recién nacido porque de eso dependerá que el recién nacido presente ciertas patologías. El Test de Apgar evalúa sobre 10 puntos, a mayor puntaje significa mayor vitalidad y a menor puntaje significa menor vitalidad. El Test de Apgar tiene los siguientes parámetros a evaluar los cuales son: Latido cardiaco, Esfuerzo respiratorio, Tono muscular, Irritabilidad refleja y Coloración de piel y mucosas. PARAMETROS A EVALUAR PUNTAJE 0 PUNTAJE 1 PUNTAJE 2 ------------------------- --------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------- Latido cardiaco Ausente Menor a 100 latido por minuto Mayor a 100 latidos por minuto Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular o débil Regular o llanto Tono muscular Flacidez Flexión moderada de las extremidades Movimientos activos o trofismo Irritabilidad refleja Sin respuesta Muecas Llanto vigoroso o tos Color de piel y mucosas Palidez o cianosis generalizada Cianosis distal Rosado Completamente - **Depresión severa:** De 0 a 3 puntos (RCP neonatal más medicación, monitoreo en UCI). - **Depresión moderada:** De 4 a 6 puntos (Puede ser necesario algunas maniobras RCP neonatal y monitoreo post recuperación). - **Normal:** De 7 a 10 puntos (Recién nacido en buenas condiciones). **DATO INFORMATIVO** Una vez que nace el recién nacido lo recepciona el pediatra e inmediatamente empieza con las aspiración de secreciones estimulando al recién nacido para que produzca un llanto vigoroso posteriormente se lo traslada al vientre materno para que inicie con la lactancia materna lo que se denomina como apego precoz. **B) ESCALA DE SILVERMAN ANDERSON** Evalúa la dificultad respiratoria del recién nacido al momento del nacimiento, en la mayoría de los casos los que presentan dificultad respiratoria son los niños prematuros que necesitan obligatoriamente el apoyo de oxígeno a través de ventiladores. La Escala de Silverman Anderson tiene un puntaje de 10 puntos, a mayor puntaje significa que el recién nacido presenta dificultad respiratoria y a menor puntaje significa que el recién nacido esta normal. Evalúa cinco parámetros los cuales son: Movimiento toracoabdominales o Disociación toracoabdominal, Aleteo nasal, Quejido espiratorio, Retracción intercostal y Retracción subxifoidea. PARAMETROS A EVALUAR PUNTAJE 0 PUNTAJE 1 PUNTAJE 2 ----------------------------- ---------------- ----------------------- ----------------- Disociación toracoabdominal Sincronizado En inspiración Siempre visible Retracción intercostal Sin retracción Solo visible Marcado Retracción subxifoidea Ninguna Solo visible Marcado Aleteo nasal Ninguno Mínimo Marcado Quejido espiratorio Ninguno Solo por estetoscopio Audible al oído - **SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA:** De 0 puntos - **DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE:** De 1 a 3 puntos - **DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA:** De 4 a 6 puntos - **DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA:** De 7 a 10 puntos **C) ESCALA DE CAPURRO** Evalúa la edad gestacional del recién nacido. Existen dos formas de clasificarlos los cuales son: PRIMERA CLASIFICACION SEGUNDA CLASIFICACION ---------------------------------------- -------------------------------------------------- R.N. Postermino: Es mayor a 42 semanas **Postmaduro:** Es mayor a 42 semanas R.N. A Termino: Es de 37 a 41 semanas **A Termino:** Es de 37 a 41 semanas R.N. Pretermino: Es de 33 a 36 semanas **Prematuro leve:** Es de 35 a 36 semanas R.N. Prematuro: Es de 28 a 32 semanas **Prematuro moderado:** Es de 32 a 34 semanas R.N. Inmaduro: Es de 21 a 27 semanas **Prematuro extremo:** Son menores de 32 semanas Aborto: Son menores a 20 semas La Escala de Capurro tiene 5 parámetros a evaluar los cuales son: Forma de la oreja, Tamaño de la glándula mamaria, Formación del pezón, Textura de la piel y Pliegues plantares. +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | PARAMETRO | PUNTAJES | PUNTAJES | PUNTAJES | PUNTAJES | PUNTAJES | | S | | | | | | | A EVALUAR | | | | | | +===========+===========+===========+===========+===========+===========+ | Forma de | Aplanada | Borde | Todo el | Pabellón | | | la oreja | sin | superior | borde | totalment | | | | incurvaci | parcialme | superior | e | | | | ón | nte | incurvado | incurvado | | | | | incurvado | | | | | | **0** | **8** | **16** | **24** | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Tamaño de | No | Palpable | Palpable | Palpable | | | la | palpable | menor a 5 | entre 5 a | mayor a | | | glándula | | mm | 10 mm | 10 mm | | | mamaria | **0** | | | | | | | | **5** | **10** | **15** | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Formación | Apenas | Diámetro | Diámetro | Diámetro | | | del pezón | visible | menor de | mayor de | mayor de | | | | sin | 7.5 mm | 7.5 mm | 7.5 mm | | | | areola | areola | areola | areola | | | | | lisa y | punteada | punteada | | | | **0** | chata | y borde | y borde | | | | | | no | levantado | | | | | **5** | levantado | | | | | | | | **15** | | | | | | **10** | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Textura | Muy fina | Fina y | Más | Gruesas | Gruesas | | de la | y | lisa | gruesa | grietas | grietas | | piel | gelatinos | | discreta | superfici | profundas | | | a | **5** | descamaci | ales | apergamin | | | | | ón | descamaci | adas | | | **0** | | superfici | ón | | | | | | al | de manos | **20** | | | | | | y pies | | | | | | **10** | **15** | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Pliegues | Sin | Marcas | Marcas | Surcos en | Surcos en | | plantares | pliegues | mal | bien | la mitad | más de la | | | | definidas | definidas | anterior | mitad | | | **0** | en la | en una | | anterior | | | | mitad | mitad | **15** | | | | | anterior | anterior | | **20** | | | | | **10** | | | | | | **5** | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ Una vez sacado los puntajes se suman todos los puntajes obtenidos y se la suma con un valor constante que es 204 y se lo divide entre 7 el resultado nos dará las semanas gestacionales del recién nacido. **FOMULA PARA EVALUAR CAPURRO** PUNTAJE **+** 204 **÷** 7 **=** EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN NACIDO **EJEMPLO** **Un recién nacido que cuenta con un puntaje de 66 puntos reemplazar en la formula** 66 **+** 204 **÷** 7 **=** 38 semanas **D) ESCALA DE LUBCHENCO** Evalúa el peso adecuado para la edad gestacional del recién nacido, trazamos un eje de coordinadas cartesianos en la cual en la cual en el **eje de las X** corresponderá a la edad gestacional del recién nacido en semanas utilizamos como término medio 38 semanas y en el **eje de las Y** corresponde al peso del recién nacido utilizaremos como término medio 3000 gramos o 3 kilos unimos con líneas segmentadas y por ultimo trazamos dos líneas conocidas como percentil 90 que nace del parámetro de 1200 gramos y el percentil 10 nace del parámetro de 500 gramos. Al recién nacido también se lo puede clasificar según su peso en: - **MACROSOMICOS:** Pesa mayor a 4500 gramos. - **EUTROFICOS:** Pesa de 2500 a 4500 gramos. - **BAJO PESO:** Pesa de 2000 a 2500 gramos - **MUY BAJO PESO:** Pesa de 1001 a 2000 gramos - **EXTREMADAMENTE BAJO:** Pesa menos de 1000 gramos. **[LECHES]** **INTRODUCCION** La leche materna es lo mejor que se puede recomendar a un recién nacido pero hay madres que no pueden secretar una cantidad eficiente de leche para su recién nacido para ello se recomienda optar por las leches maternizadas. Se recomienda de: - **0 a 6 meses** se debe administrar la leche 1 o leche a término. - **6 a 12 meses** se debe administrar la leche 2. - **12 a 18 meses** se debe administrar la leche 3. - **Mayores de 18 meses** se debe administrar la leche entera. No confundir la leche maternizadas con las leches enteras por ejemplo las leches maternizadas pueden ser: la leche NAN, NUTRILON, SANCOR y las leches enteras pueden ser: la leche PIL, ANCHOR, etc. Nunca se debe administrar leche entera a un recién nacido ya que causara osificación prematura y posteriormente provocaría futuras patologías. **COMPOSICION DE LA LECHES MATERNIZADAS Y SU REQUERIMIENTO DIARIO** Un recién nacido eutrófico o a término necesita: de 80 a 100 calorías por cada kilo de peso por día. **EJEMPLO:** **Un recién nacido que pese 3 kg ¿Cuantas calorías necesitaría por día?** 3 kg X 100 calorías = 300 calorías / día. Los recién nacidos prematuros necesitan de 120 a 180 calorías por cada Kilo de peso por día. Las proteínas que necesita un recién nacido es de 3 a 5 gramos por cada Kilo de peso por día. La leche materna que secreta el pecho de la madre del recién nacido durante la primera semana es de 200 a 400 ml en ambos pechos es decir de 100 a 200 ml en el pecho derecho y de 100 a 200 ml en el pecho izquierdo, en la segunda semana se incrementa a 600 ml y a partir de la tercera semana será de 800 a 1000 ml o 1 litro. Las leches maternizadas se pueden medir en las siguientes Unidades: Ya sea en ml o en onzas **EXPLICACION** - 30 ml equivale a 1 onza - 60 ml equivale a 2 onzas - 90 ml equivale a 3 onzas - 120ml equivale a 4 onzas Gracias a estas unidades de medida nosotros podemos calcular que cantidad de leche maternizada necesita nuestro recién nacido por día. **DATO INFORMATIVO** La forma correcta de preparar el biberón para el niño es introducirle primero el agua tibia y después recién la leche maternizada para no producirle estreñimiento al niño o al recién nacido. El recién nacido necesita ciertas cantidades de líquidos por día las cuales son las siguientes: - El Primer día necesita de 60 ml por cada Kilo de peso por día. - El Segundo día necesita de 70 a 80 ml por cada Kilo de peso por día. - A partir del Quinto día necesita entre 120 a 150 ml por cada Kilo de peso por día. Las leches maternizadas más recomendables son las leches: NAN, NUTRILON y SANCOR ya que estos productos son de exportación y además contienen componentes como: prebióticos, vitaminas A y C, DHA y hierro, etc. **LECHE NUTRILON** Se caracteriza por ayudar a resolver problemas gastrointestinales como el estreñimiento, diarrea, constipación. Además que tenemos en sus diferentes variedades con la leche nutrilon SIN LACTOSA, la leche nutrilon NEO que es para estreñimiento y la leche nutrilon AC que es para anti cólicos. **LECHE NAN** Se caracteriza por ayudar a resolver en problemas inmunológicos ya que sus componentes tienen cierta simbiosis entre las inmunoglobulinas e inmunosupresores se recomienda en niños prematuros, niños enfermizos, niños que estén en terapia autoinmunes y niños con anemias. **LECHE SANCOR** Se caracteriza por ayudar a resolver problemas neurológicos ya que sus componentes ayudan en el desarrollo neurológico se recomienda en niños con parálisis infantil, niños hipoxicos, niños en terapia intensiva. Las leches maternizas a partir de 6 meses se debe hacer la transición de la leche 1 a la leche 2, a partir de los 12 meses se debe hacer la transición de la leche 2 a la leche 3 y a partir de los 18 meses se debe hacer la transición de la leche 3 a la leche entera. La calidad de la leche materna: En un comienzo es de 100% de calidad, a los 6 meses bajara de calidad de 25 a 30%, a los 12 meses bajara de calidad de 50 a 60% y a partir de los 18 meses bajara de calidad en un 80% por lo cual no es recomendable que la madre siga dando la lactancia a su niño. **COMPOSICION DE LA LECHE MATERNA** - **Calorías:** 65 a 67 calorías /100 ml - **Proteínas:** 1.3 gramos /100 ml - **Agua:** 87% - **Carbohidratos:** 7 gramos /100 ml - **Lípidos:** 4 gramos /100 ml - **Relación de Ca/Mg:** 1.5 **LECHES MATERNIZADAS SEGÚN LAS CALORIAS QUE CONTIENEN** - **Leche Prematura:** 81 calorías /100 ml. - **Leche 1:** 67 calorías /100 ml. - **Leche 2:** 68 calorías /100ml. - **Leche 3:** 75 a 80 calorías /100ml. - **Leche Entera:** 146 calorías / 100ml. **REQUERIMIENTO DIARIO DE CALORIAS SEGÚN LA SIGUIENTE CLASIFICACION** - **Eutrófico:** 80 a 100 calorías /día. - **Desnutrido leve:** 100 a 120 calorías /día. - **Desnutrido moderado:** 120 a 140 calorías/ día. - **Desnutrido severo:** 150 a 180 calorías /día. **EJEMPLOS** **1) Un recién nacido prematuro que pesa 2 Kg ¿Qué tipo de leche maternizada necesita y en qué cantidad?** El recién nacido necesitara la leche maternizada prematura que contiene 81 calorías / 100 ml. FORMULA A EMPLEAR: PESO DEL PACIENTE **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA DIARIAMENTE **=** 2 Kg **X** 150 caloría **=** 300 calorías /día. REGLA DE TRES SIMPLE: Aplicaremos la leche maternizada prematura. 100 ml 81 calorías **X** 300 calorías **X =** [\$\\frac{100\\ ml\\ \\ \\mathbf{\\text{X\\ }}300\\ calorias\\ }{81\\ calorias}\$]{.math.inline} **=** 370 ml en 24 horas. **X =** [\$\\frac{370\\ ml}{12\\ horas}\$]{.math.inline} **=** 30.8 ml redondeando a 31 ml cada 2 horas. CONVERTIR: De ml a onzas, 1 onza equivale a 30 ml. **X =** [\$\\frac{31\\ ml}{30\\ ml}\$]{.math.inline} **=** 1 onza. **Respuesta:** El recién nacido necesitara leche maternizada prematura en una cantidad de 31 ml o 1 onza cada 2 horas para que presente una curva de crecimiento óptimo. **2) Un recién nacido a término que pesa 3 Kg ¿Qué tipo de leche maternizada necesita y en qué cantidad?** El recién nacido necesitara la leche 1 maternizada que contiene 67 calorías / 100 ml. FORMULA A EMPLEAR: PESO DEL PACIENTE **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA DIARIAMENTE **=** 3 Kg **X** 100 caloría **=** 300 calorías /día. REGLA DE TRES SIMPLE: Aplicaremos la leche 1 maternizada. 100 ml 67 calorías **X** 300 calorías **X =** [\$\\frac{100\\ ml\\ \\ \\mathbf{\\text{X\\ }}300\\ calorias\\ }{67\\ calorias}\$]{.math.inline} **=** 448 ml en 24 horas. **X =** [\$\\frac{448\\ ml}{8\\ horas}\$]{.math.inline} **=** 56 ml cada 3 horas. CONVERTIR: De ml a onzas, 1 onza equivale a 30 ml. **X =** [\$\\frac{56\\ ml}{30\\ ml}\$]{.math.inline} **=** 1.9 onza "en estos casos se redonda a 2 onzas porque algunos recién nacidos siempre dejan residuo de leche en su biberón." **Respuesta:** El recién nacido necesitara leche 1 maternizada en una cantidad de 56 ml o 2 onzas cada 3 horas para que presente una curva de crecimiento óptimo. **3) Un bebe que tiene una edad de 8 meses de nacido que pesa 7 Kg ¿Qué tipo de leche maternizada necesita y en qué cantidad?** El recién nacido necesitara la leche 2 maternizada que contiene 68 calorías / 100 ml. FORMULA A EMPLEAR: PESO DEL PACIENTE **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA DIARIAMENTE **=** 7 Kg **X** 120 caloría **=** 840 calorías /día. REGLA DE TRES SIMPLE: Aplicaremos la leche 2 maternizada. 100 ml 68 calorías **X** 840 calorías **X =** [\$\\frac{100\\ ml\\ \\ \\mathbf{\\text{X\\ }}840\\ calorias\\ }{68\\ calorias}\$]{.math.inline} **=** 1235 ml en 24 horas. **X =** [\$\\frac{1235\\ ml}{8\\ horas}\$]{.math.inline} **=** 154 ml cada 3 horas. CONVERTIR: De ml a onzas, 1 onza equivale a 30 ml. **X =** [\$\\frac{154\\ ml}{30\\ ml}\$]{.math.inline} **=** 5 onza **Respuesta:** Él bebe necesitara leche 2 maternizada en una cantidad de 154 ml o 5 onzas cada 3 horas para que presente una curva de crecimiento óptimo. **4) Un paciente que tiene 1 año y 2 meses de vida que pesa 10 Kg ¿Qué tipo de leche maternizada necesita y en qué cantidad?** El recién nacido necesitara la leche 3 maternizada que contiene 75 a 80 calorías / 100 ml. FORMULA A EMPLEAR: PESO DEL PACIENTE **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA DIARIAMENTE **=** 10 Kg **X** 120 caloría **=** 1200 calorías /día. REGLA DE TRES SIMPLE: Aplicaremos la leche 3 maternizada. 100 ml 75 calorías **X** 1200 calorías **X =** [\$\\frac{100\\ ml\\ \\ \\mathbf{\\text{X\\ }}1200\\ calorias\\ }{75\\ calorias}\$]{.math.inline} **=** 1600 ml en 24 horas. **X =** [\$\\frac{1600\\ ml}{8\\ horas}\$]{.math.inline} **=** 200 ml cada 3 horas. CONVERTIR: De ml a onzas, 1 onza equivale a 30 ml. **X =** [\$\\frac{200\\ ml}{30\\ ml}\$]{.math.inline} **=** 6.7 onza "en estos casos se redonda a 7 onzas porque algunos niños siempre dejan residuo de leche en su biberón." **Respuesta:** El recién nacido necesitara leche 3 maternizada en una cantidad de 200 ml o 7 onzas cada 3 horas para que presente una curva de crecimiento óptimo. **5) Un paciente que tiene 1 año y 10 meses de vida que pesa 12 Kg ¿Qué tipo de leche maternizada necesita y en qué cantidad?** El recién nacido necesitara la leche entera que contiene 146 calorías / 100 ml. FORMULA A EMPLEAR: PESO DEL PACIENTE **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA DIARIAMENTE **=** 12 Kg **X** 120 caloría **=** 1440 calorías /día. REGLA DE TRES SIMPLE: Aplicaremos la leche entera. 100 ml 146 calorías **X** 1440 calorías **X =** [\$\\frac{100\\ ml\\ \\ \\mathbf{\\text{X\\ }}1440\\ calorias\\ }{146\\ calorias}\$]{.math.inline} **=** 986 ml en 24 horas. **X =** [\$\\frac{986\\ ml}{8\\ horas}\$]{.math.inline} **=** 123 ml cada 3 horas. CONVERTIR: De ml a onzas, 1 onza equivale a 30 ml. **X =** [\$\\frac{123\\ ml}{30\\ ml}\$]{.math.inline} **=** 4 onza **Respuesta:** El niño necesitara leche entera en una cantidad de 123 ml o 4 onzas cada 3 horas para que presente una curva de crecimiento óptimo. **HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL** **INTRODUCCIÓN:** Es un cuadro patológico muy frecuente en neonatología que lleva al recién nacido o al niño a internarse, al tercer o al cuarto día empezara a manifestar algunos signos y síntomas dependiendo a los valores de bilirrubina en sangre como ojos amarillentos que es uno de los signos más llamativos. Se manifiesta clínicamente con un signo como es la ictericia. **ICTERICIA** La ictericia neonatal es la coloración amarillenta de la piel y mucosas, que traduce un exceso de bilirrubina circulante y refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de la bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia no conjugada (la más frecuente) y conjugada, en ocasiones combinada y de severa variedad. **HIPERBILIRRUBINEMIA** Es la elevación de los valores de bilirrubina en sangre cuando el niño presenta ictericia es decir que esta amarillento, se solicitara al laboratorio los valores de bilirrubinas séricas como son la bilirrubina directa, bilirrubina indirecta y la bilirrubina total. Los recién nacidos también pueden presentar una ictericia fisiológica. **TIPOS DE ICTERICIA** La bilirrubina directa se puede elevar en casos de: - **Obstructivos:** Atrofia biliar, agenesia biliar y del colédoco. - **Infecciosos:** Hepatitis, Sífilis, Sepsis. - **Quirúrgicos:** Congénitos. La bilirrubina indirecta es la principal causa de ictericia neonatal. **ESCALA DE KRAMER** Esta escala nos sirve para determinar si el recién nacido tiene o no tiene ictérica. La ictericia neonatal requerirá que el recién nacido se interne inmediatamente para que no sufra futuras complicaciones como la Encefalopatía hiperbilirrubinemica. Como límite establecido para la internación es el grado 3 según la clasificación de Kramer. Según la Escala de Kramer la clasifica en los siguientes grados: ![](media/image6.jpeg) SEGÚN EL GRADO REGION ANATOMICA AFECTADA VALORES DE BILIRRUBINA ---------------- --------------------------------------------------- ------------------------------------- Grado 1 La ictericia llega hasta el cuello. La bilirrubina es de 3 a 6 mg/dl. Grado 2 La ictericia llega hasta el ombligo. La bilirrubina es de 6 a 9 mg/dl. Grado 3 La ictericia llega hasta las rodillas. La bilirrubina es de 9 a 12 mg/dl. Grado 4 La ictericia llega hasta los tobillos. La bilirrubina es de 12 a 15 mg/dl. Grado 5 La ictericia llega hasta las plantas de los pies. La bilirrubina es mayor a 15 mg/dl. **FACTORES QUE PREDISPONEN LA ICTERICIA NEONATAL** **A) INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO SANGUINEO DE LOS PADRES:** La más común es la **incompatibilidad del factor RH** es decir que el padre sea Factor RH POSITIVO y la madre sea Factor RH NEGATIVO lo que condiciona que el recién nacido sea Factor RH POSITIVO. Otra también es la incompatibilidad ABO es decir el padre sea A, la madre O y el recién naciendo sea A lo cual puede originar hemolisis. **B) FACTOR HORMONAL** La madre tiene una enzima llamada **ALFA 1 PRESNADIEL** que al momento de dar de lactar a su recién nacido esta enzima causa que su recién nacido eleve los valores de bilirrubina en su organismo lo cual se traduce en ictericia neonatal. **C) METABOLISMO HEPATICO INEFICIENTE** Los recién nacidos en los primeros días de vida pueden presentar meconio (heces de color negro verdoso y pegajoso) de manera fisiológica pero si este meconio persiste más de 7 días ya se trataría de un problema hepático por lo cual estaría generándose una recirculación sanguínea de bilirrubina que se traduciría con una ictericia corporal. Por ese motivo es muy importante pedir el grupo sanguíneo a los padres para poder prevenir esta patología. Como dato también se puede hacer un análisis de bilirrubina en heces fecales del recién nacido para determinar los valores de bilirrubina del recién nacido. **FACTORES DE INTERNACION** De acuerdo a los valores del normograma de ictericia son los siguientes: - Días de vida si presenta ictericia o no. - Si el recién nacido tiene incompatibilidad sanguínea. - Catarsis con un meconio mayor a los 7 días lo que estaría indicando ineficiencia hepática. - Si la bilirrubina indirecta está por encima de 30 mg/dl probablemente el recién nacido pueda presentar encefalopatía hiperbilirrubinemica. - Las bilirrubinas suben hasta el séptimo a décimo día. **TRATAMIENTO PARA LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL** No existen medicamentos muy recomendados para tratar la hiperbilirrubinemia neonatal aunque se habla de poder generar un **efecto hipnol** con el fenobarbital o el complejo B que actúan en el metabolismo hepático. **El Fenobarbital:** Es un potente inductor enzimático especialmente de la glucuronil-transferasa optimizando la conjugación de la bilirrubina, se aconseja administrar V.O. 2 a 5 mg/Kg/día en tres dosis por 7 a 10 días su acción tardía y se necesita entre 3 a 4 días para obtener niveles séricos terapéuticos actualmente los países desarrollados no lo recomiendan como uso. El tratamiento de primera instancia es la fototerapia o luminoterapia y si no responde al tratamiento como segunda opción tenemos la exanguinotransfusion que es más riesgoso ya que los valores de bilirrubina se encuentran muy elevadas que se traducirá con una ictericia muy intensa. **NORMOGRAMA DE LA ICTERICIA** Para lo cual necesitamos obtener los valores de bilirrubinas y las horas de vida del recién nacido, igual mente trazamos un eje de coordenadas cartesianas donde en el **eje de la X** corresponderá a las horas de vida del recién nacido y en el **eje de las Y** corresponderá a los valores de bilirrubinas igualmente trazamos el percentil 90 y el percentil 10. Este normograma nos sirve para considerar la internación del recién nacido. **FOTOTERAPIA** Son focos de rayos ultravioleta que va a irradiar al recién nacido pero previamente tenemos que equipar al recién nacido con protectores oculares y genitales, la distancia entre la fototerapia y el recién nacido es de 60 cm pero cuando se realiza una luminoterapia intensiva la distancia entre la fototerapia y el recién nacido será de 30 cm con el objetivo de bajar entre 3 a 4 puntos por día de bilirrubina. **EJEMPLO** **Un recién nacido tiene 18 mg/dl de bilirrubina ¿Qué tiempo estará internado el recién nacido hasta llegar a valores de aceptables?** Con una luminoterapia intensiva el recién nacido estar internado 2 días porque gracias a la luminoterapia intensiva perderá de 3 a 4 puntos de bilirrubina por día ósea en 2 días estaría perdiendo entre 6 a 8 puntos para lo cual los valores de bilirrubina del recién nacido disminuyeron a 12 a 10 mg/dl lo cual se considera valores aceptables para salir de la internación pero aun el recién nacido estará en observación para lo cual indicamos a los padres que lo hidraten a su recién nacido y que en algunos momentos del día lo saquen al sol con todo lo indicado bajaremos aún más sus valores de bilirrubina. Si el recién nacido no se somete a la fototerapia teniendo una bilirrubina de 18 mg/dl se llegara a complicar aún más ya que en apenas 48 horas ya tendrá 31 mg/dl por lo cual el recién nacido tendrá que someterse a una exanguinotransfusion y complicarse con una Encefalopatía Hiperbilirrubinemica que es la impregnación de bilirrubina en los ventrículos cerebrales lo cual causaría retraso mental, parálisis cerebral, defectos en el desarrollo psicomotor, etc. La fototerapia presenta 4 mecanismos los cuales son: - Foto-oxidación - Foto-redacción - Foto- isomerización - Foto-conjugación. Kernicterus es cuando las bilirrubinas pasan la barrera hematoencefalica se diagnostica por anatomía patología es también considerada como una complicación. **EXANGUINOTRANSFUSION** Se introduce un catéter hacia el ombligo lo que se denomina onfaloclisis con el objetivo de realizar un recambio sanguíneo, considerando que la volemia del recién nacido será 100 ml. **FORMULA:** PESO **X** 2 **X** VOLEMIA DEL RECIEN NACIDO **EJEMPLO** **Un recién nacido que pesa 3 Kg ¿Realizar su exanguinotransfusion?** 3 kg **X** 2 **X** 100 ml **=** 600 ml Al recién nacido debo introducirlo 600 ml de sangre pero no será de golpe lo recomendado es hacerlo de 20 ml en 20 ml es decir introduzco 20 ml y saco otros 20 ml de sangre. **[SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO]** **INTRODUCCION** El Síndrome de Distrés Respiratorio Neonatal (SDR) es la patología respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro. Típicamente afecta a los recién nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por déficit de surfactante, sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvéolos. Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas de EG y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas de EG. Una vez que el recién nacido nace con esta patología inmediatamente se evalúa la Escala de Silverman Anderson que a través de sus parámetros de puntuación nos indicara que el recién nacido necesitara suministro de oxigenoterapia, clínicamente se presentara en el nacimiento o poco tiempo después con polipnea y dificultad respiratoria progresiva. El Síndrome de Distrés Respiratorio se divide en dos patologías importantes como son: - Taquipnea transitoria del recién nacido. - Enfermedad de la membrana hialina. **A) TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO** Es una enfermedad que evoluciona dentro de las primeras 24 horas de vida caracterizada por el incremento de la frecuencia respiratoria y la presencia de signos de dificultad respiratoria que es secundario a procesos tales como: asfixia perinatal, sufrimiento fetal, meconio en el líquido amniótico, estrés en el trabajo de parto, cesarías con incisiones demasiado pequeñas debido a la estética. La frecuencia respiratoria normal de un niño normal es de 40 respiraciones por minuto se considera taquipnea en los niños cuando su frecuencia respiratoria es superior a 40 respiraciones por minuto y se dice transitoria porque a medida que pasen las horas se ira compensando. **B) ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA** Es una enfermedad caracterizada especialmente por el déficit de surfactante pulmonar. El surfactante sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvéolos evitando que colapse el pulmón. **CARACTERISTICAS** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN | ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA | | NACIDO | | +===================================+===================================+ | \- Se presenta en cualquier edad | **- Se presenta solo en recién | | gestacional es decir afecta a | nacidos prematuros o pre termino | | los: Recién nacidos prematuros, | por el déficit de surfactante que | | Recién nacidos a término, Recién | presentan.** | | nacido postermino. | | | | **- Presenta signos de dificultad | | \- Presenta signos de dificultad | respiratoria mayores a 24 horas | | respiratoria dentro las primeras | donde en recién nacido podrá ser | | 24 horas de vida. | internado hasta un mes | | | dependiendo a su evolución.** | | \- Presenta un puntaje menor a 5 | | | en la Escala de Silverman | **- Presenta un puntaje mayor a 5 | | Anderson. | en la Escala de Silverman | | | Anderson.** | | \- Necesita un tratamiento basado | | | en oxigenoterapia no invasiva. | **- Necesita un tratamiento | | | basado en oxigenoterapia invasiva | | \- El diagnóstico es con una | y la administración de | | placa radiográfica de tórax donde | surfactante pulmonar de manera | | es compatible con un pulmón | inmediata.** | | húmedo. | | | | **- El diagnóstico es con una | | | placa radiográfica de tórax que | | | es compatible a un vidrio | | | esmerilado no se observa el | | | pulmón puesto que tiene la misma | | | densidad que el corazón.** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **TRATAMIENTO** El objetivo primordial es mantener una adecuada oxigenación que permita una función tisular normal y prevenga la acidosis. Para ello se considera adecuado la administración de oxígeno a una concentración tal que consiga en el niño una presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se correlaciona con una SatO2 entre 85-93%). El gas administrado siempre debe ir húmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vías aéreas. Se deben hacer gasometrías periódicas que confirmen la ausencia de acidosis junto con una oxigenación y ventilación en límites admisibles Es la oxigenoterapia la cual existe dos tipos: **A) OXIGENOTERAPIA NO INVASIVA** **- NARICERAS:** No es muy utilizado porque irrita la mucosa de la nariz del recién nacido y ocasiona una rinitis irritativa, de acuerdo al tiempo que se utiliza a lo largo trae consecuencias como atrofia papilar ya que se queda dentro de las fosas nasales por 30 días y a lo larga el niño tendrá nariz seca. **- MASCARILLAS:** No son tolerados por el recién nacido ya que se quitan y no se puede colocar dosis altas de oxígeno. **- HALOCEFALICO:** Se utiliza con una mayor frecuencia en neonatología, es la mejor opción donde se puede administrar grandes cantidades de oxigeno sin molestar al recién nacido, podemos administrarle entre 8 a 10 litros al 100% otra ventaja es que dentro de su estructura porta 2/3 superiores oxígeno y 1/3 inferiores de CO2. **B) OXIGENOTERAPIA INVASIVA** **- PRESION CONTINUA DE AIRE A VIA AERIA O A PULMON (CPAP):** Son las nariceras que se coloca al recién nacido donde estas ya están humidificadas y oxigenadas con una presión inspiratoria mínima. El oxígeno complementario se les administra mediante una cánula nasal o a través de una pequeña máscara de plástico. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) permite a los recién nacidos respirar solos mientras reciben oxígeno ligeramente presurizado. Los tratamientos con surfactante pueden repetirse varias veces durante los primeros días de vida si el Distrés Respiratorio continúa. **- ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA (ARM):** Se realiza mediante una intubación endotraqueal más la conexión a un respirador con administración endotraqueal de 0.5 a 1 ml de surfactante paulatinamente. **SURFACTANTE** \- El surfactante (proteína) que evita el colapso alveolar, lo producen todos los neumocitos tipo II. \- El recién nacido prematuro necesitara inmediatamente la administración de surfactante especialmente si nació de 32 o 34 semanas de gestación. \- La administración del surfactante es por vía endotraqueal, se utiliza viendo una radiografía y se llega a necesitar entre 3 o 4 dosis. \- Una ampolla de surfactante suele costar entre 1800 bs a 2200 bs es sumamente cara para las familias de bajos recursos económicos ya que el recién nacido necesitara entre 3 a 4 ampollas. \- La fórmula para la dosis del surfactante es de 100 mg por kilogramo de peso, antes de su administración calentarlo un poco en Baño María. \- Su presentación es de 200 mg en 8 ml, primeramente le colocamos un tubo endotraqueal al recién nacido, lo sedamos un poco, la primera dosis es de 0.5 ml para permeabilizar a los alveolos de 5 a 10 minutos nuevamente 0.5 ml. -Todo este proceso tarda 30 minutos o 1 hora, terminado le conectamos a un ventilador y realizar una radiografía post surfactante. **EJEMPLO** **Un recién nacido de 32 semanas que pesa 1.5 kg ¿Qué cantidad de surfactante necesita para sobrevivir?** **FORMULA A EMPLEAR:** 100 mg **X** cada kilogramo de peso **=** 100 mg **X** 1.5 Kg **=** 150 mg 200 mg 8 ml 150 mg **X** **X=**[\$\\text{\\ \\ }\\frac{150\\ mg\\ \\mathbf{X}\\ 8ml}{200mg}\$]{.math.inline} **=** 6 ml **Respuesta:** El recién nacido necesitara 6 ml de surfactante para sobrevivir donde debo darle 0.5 ml cada 5 a 10 minutos hasta terminar su dosificación que le corresponde. **[REANIMACION NEONATAL]** **INTRODUCCION** De los 5 millones de muertes neonatales que se producen cada año en el mundo, cerca del 20% fallecen por asfixia al nacer (OMS), lo que sugiere que al menos un millón de niños por año pueden verse favorecidos por una adecuada reanimación neonatal, entendida esta como las maniobras y procedimientos destinados a restablecer una respiración espontánea y un gasto cardiaco adecuado que cubra las necesidades fisiológicas del recién nacido y evite el daño asociado a la lesión hipoxia isquémica de los tejidos encefálicos, cardiacos, renales y otros. Como vimos en el primer tema que es la recepción del recién nacido donde se evalúa las 4 escalas las cuales son: Test de Apgar, Escala de Silverman Anderson, Test de Capurro y la Escala de Lubchenco. Una vez que nace el recién nacido también se lo debe pesar y empezar con lo básico que es la aspiración de secreción, la posición, el secado y el estimulado con el objetivo que el recién nacido produzca un llanto vigoroso y posteriormente trasladarlo hacia el vientre materno para que inicie el apego precoz o lactancia materna esos procedimientos se lo realizan cuando el recién nacido está completamente sano pero si nuestro recién nacido presenta un Test de Apgar con un puntaje bajo, una Escala de Silverman Anderson con un puntaje muy elevado y las otras escalas también se encuentran afectadas nuestro recién nacido necesitara de manera inmediata maniobras de reanimazción neonatal. Los pasos en una reanimación neonatal son 4 las cuales son: Cada uno de estos pasos debe durar aproximadamente 30 segundos a los 2 minutos el recién nacido ya tendrá que estar intubado y canalizado ya que de lo contrario el recién nacido podrá presentar las siguientes complicaciones como: parálisis cerebral infantil, retraso mental, niños deteriorados con secuelas neurológicas y niños epilépticos. **A) PASOS INICIALES:** Consiste en los siguientes pasos: la Posición, el Aspirado de secreciones, la Reposición, el Secado y el Estimulado. \- La posición correcta del recién nacido es de naturaleza hacia el reanimador es decir la porción cefálica del recién nacido debe dirigirse hacia el reanimador, para que el reanimador pueda realizar tranquilamente las maniobras de reanimación neonatal. \- El aspirado de secreciones se lo realiza con la ayuda de una perita de goma a presión negativa primero se aspira la boca y posteriormente la nariz con el objetivo de aspirar el líquido amniótico de la vía respiratoria, si nosotros aspiramos a presión positiva causaremos el Síndrome de Aspiración del Líquido Meconial que sería una negligencia médica. \- La reposición como dice su nombre se lo vuelve a reposicionar al recién nacido para inicial con el secado. \- El secado se lo debe realizar con una toalla o manta cálida cuidando mucho la hipotermia. \- La estimulación se lo realiza con frotes de mediana intensidad en la región de la espalda gracias a la estimulación es recién nacido empezara a producir un llanto vigoroso, posteriormente se lo administrara vitamina K ( nombre genérico es FITOMENADIONA su presentación es de 10mg/ml) por vía intramuscular en tercio medio del muslo también se colocara dos gotas de cloranfenicol una gota en cada ojo, el recién nacido donde ya se encontrara vestido y calefaccionado se lo trasladara hacia el vientre materno para iniciar el apego precoz o lactancia materna. El recién nacido con estos pasos iniciales habrá recuperado completamente ya tendrá una piel rosada, una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto ya presentara un llanto vigoroso y presentar un trofismo muscular muy bueno. Si el recién nacido no recupera con estos pasos iniciales se pasara al siguiente paso que es la ventilación a presión positiva la clave del éxito de la reanimación neonatal es tranquilizarse para no cometer errores como golpear las plantas de los pies al recién nacido o punzar al recién nacido que está contraindicado en una reanimación neonatal. **DATO INFORMATIVO:** Según las posologías actuales en la administración de vitamina K para la prevención de hemorragias son las siguientes: PESO DEL NIÑO DOSIS DE VITAMINA K AL NACER VOLUMEN DE LA INYECCION ------------------- ------------------------------ ------------------------- 1 Kg 0.4 mg 0.04 ml 1.5 Kg 0.6 mg 0.06 ml 2 kg 0.8 mg 0.08 ml 2.5 Kg 1 mg 0.1 ml Superior a 2.5 Kg 1mg 0.1 ml **B) VENTILACION A PRESION POSITIVA** Antes de proseguir a realizar la ventilación a presión positiva demos saber si el recién nacido era meconiado o no era meconiado. Si el recién nacido resulta ser meconiado es decir un meconio bien espeso lo correcto es realizar una intubación endotraqueal con la ayuda de un laringoscopio pediátrico tomando encuentra siempre los procedimientos de antisepsia, el tubo endotraqueal de preferencia son aquellos tubos que no tengan balón para poder comenzar con la ventilación con oxígeno al 100% sin la utilización de una mascarilla. **DATO INFORMATIVO** Los calibres de tubos endotraqueales más utilizados son: +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | CALIBRE DEL | PESO (gramos) | EDAD (semanas) | PROFUNDIDAD DE | | TUBRO | | | INSERCION (cm) | | ENDOTRAQUEAL | | | | | | | | | | (mm ) | | | | +=================+=================+=================+=================+ | \< 2.5 | \< 1000 | \< 28 | 6.5 a 7 | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 3 | 1000 a 2000 | 28 a 34 | 7 a 8 | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | 3 a 3.5 | 2000 a 3000 | 34 a 38 | 8 a 9 | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | \>3.5 | \> 3000 | \> 38 | \> 9 | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ La localización correcta del tubo en la tráquea es entre las cuerdas vocales y la carina se debe verificar mediante la auscultación comprobando la entrada simétrica de aire a ambos pulmones también por la condensación en el interior del tubo durante la exhalación y la expansión torácica. Otra forma más didáctica para de calcular la longitud que debe tener el tubo endotraqueal para realizar la intubación endotraqueal es la siguiente: **FORMULA:** Constante (que siempre será 6) **+** Peso del recién nacido (Kg) **=** **EJEMPLO** **¿Calcular la longitud que debe tener el tubo endotraqueal para un recién nacido de 4 Kg para poderle realizar una intubación endotraqueal?** 6 **+** 4 Kg **=** 10 cm **Respuesta:** Se necesitará un tubo endotraqueal de 10 cm para la intubación endotraqueal. Si el recién nacido resulta no tener meconio entonces se le procede a realizar la ventilación a presión positiva que debe ser de manera acorde, coordinada y sutil así evitando futuras complicaciones como un neumotórax y para poder revertir dicha patología se necesitara realizarle un avenamiento pleural de lo contrario fallecerá el recién nacido. En la ventilación a presión positiva se puede utilizar los diferentes tipos de instrumentos como ser: \- Bolsa inflada por flujo o Bolsa de los anestesiólogos. \- Bolsa auto inflable o denominada Ambu. \- Tubos en T. Dispositivo de flujo controlado de presión limitada (reanimador en T) las presiones se determinan ajustando los controles en el dispositivo y se administra ocluyendo y abriendo la apertura en el tapón de PEEP. ![](media/image8.jpeg) Las bolsas infladas por flujo se llenan cuando reciben oxigeno de una red o balón de oxígeno y lo suministra al comprimirla. ![](media/image13.jpeg)La bolsa auto inflable o ambu se llenan de aire espontáneamente una vez que es comprimida, es la de mayor uso en nuestro país, el reservorio que cuenta da el 40% de la ventilación efectiva y tiene las siguientes características como se observa en la imagen: Con todas estas características que cuenta la bolsa auto inflable con la válvula de peep, la mascarilla que puede tener diferentes tipos de formas ya sea en forma de rombo o forma redondeada gracias a estas características vamos a poder coordinar la fuerza que vamos a emplear al momento de realizar la ventilación a presión positiva. Antes de empezar a realizar la ventilación a presión positiva debemos asegúranos de realizar un buen sello apropiado de la mascarilla que debe cubrir el mentón, la boca y la nariz; debemos buscar una posición neutra respiratoria que la región del cuello no este ni hiperflexionado ni hiperextendido ya que dificultara el ingreso apropiado de aire a la vía aérea del recién nacido. Una vez verificado estas consideraciones procedemos a realizar la ventilación a presión positiva con la ayuda de la bolsa auto inflable mediante el siguiente ciclo: **1-2-3- ventilo -1-2-3- ventilo durante 30 segundos,** en el transcurso de este tiempo empezaremos a ver mejorías en el recién nacido como el color de la piel se empezara a tornar rosado, empezara a emitir un llanto vigoroso, el latido cardiaco se encontrara más de 100 latidos por minuto y empezara a producir movimientos activos de las extremidades, una vez recuperado la vitalidad del recién nacido se le inyectara vitamina K en el tercio medio del muslo y se le suministrara dos gotas de cloranfenicol una gota para cada ojo y se lo llevara al vientre materno para que inicie la lactancia materna. Pero si el recién nacido no responde a pesar de haberle suministrado la ventilación a presión positiva entonces se procede al siguiente paso que es el masaje cardiaco. **C) MASAJE CARDIACO** Para este procedimiento se necesita la colaboración de otro personal médico, ya que la persona que estaba cargo de la reanimación neonatal no podrá hacerlo sola porque no puede dejar de realizar la ventilación a presión positiva obligatoriamente se necesita a otra persona capacitada en la reanimación neonatal. El peor error que se cometería si no tiene colaboración de otro personal médico es dejar a un lado la ventilación a presión positiva para realizarle el masaje cardiaco si realizamos esto va empeorar la situación de salud del recién nacido si nos encontramos solos como personal de salud es mejor seguir con la ventilación a presión positiva. Para el masaje cardiaco tenemos dos técnicas muy empleadas como son: **a) Técnica de los pulgares:** Se traza un triángulo de base superior y vértice inferior que va desde ambas areolas hasta el apéndice xifoides, las compresiones cardiacas empezaran al medio de dicho triangulo con ambos pulgares tomando en cuenta el siguiente ciclo: **3 compresiones cardiacas y 1 ventilación (1-2-3 compresiones y 1 ventilación) durante 30 segundos.** **b) Técnica de los dos dedos:** Se traza un triángulo de base superior y vértice inferior que va desde ambas areolas hasta el apéndice xifoides, las compresiones cardiacas empezaran al medio de dicho triangulo con los dedos índice y medio de la mano derecha y con la mano izquierda sujetaremos el dorso del recién nacido tomando en cuenta el siguiente ciclo: **3 compresiones cardiacas y 1 ventilación (1-2-3 compresiones y 1 ventilación) durante 30 segundos.** Gracias a estas compresiones cardiacas y ventilaciones respiratorias el recién nacido empezara a mostrar mejorías como el coloración de la piel se tornara rosado, los latidos cardiacos estarán mayor 100 latidos por minuto, presentara movimientos activos de las extremidades una vez recuperado el recién nacido se le administrara vitamina K en el tercio medio del muslo y se lo administrara 2 gotas de cloranfenicol una gota en cada ojo y se lo traslada al vientre materno para iniciar el apego precoz. Tener mucho cuidado con las compresiones cardiacas, nunca realizar compresiones cardiacas muy profundas lo máximo que se admite son 2/3 del tórax de lo contrario provocaremos fracturas de las costillas y otras posibles patologías que pueden causar la muerte del recién nacido. Si el recién nacido no mejora a pesar de emplear las ventilación a presión positiva y el masaje cardiaco se procede a emplear el uso de drogas. Según los datos estadísticos en 90% de los recién nacidos se recuperan empleando la ventilación a presión positiva, 9 a 10% de los recién nacidos se recuperan empleando los masajes cardiacos y solamente 1% necesitara la utilización de drogas para recuperar su estado de vitalidad. **D) DROGAS:** Para este procedimiento ya se necesita un especialista en neonatología ya que es un procedimiento más complejo denominado como **Onfaloclisis** que consiste en introducir una sonda o catéter a través del cordón umbilical que está compuesto por una vena y dos arterias, introducimos la droga a la vena como es la adrenalina que se administra de 0.1 a 0.3 ml /Kg en concentraciones de 1:10000 o su equivalente de 0.01 a 0.3 mg/Kg de peso. Para obtener concentraciones de 1:10000 se diluye 1 ml de adrenalina (1mg) con 9 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5%, a los 30 segundos de su administración los frecuencia cardiaca deben aumentar a más de 100 latidos por minuto de lo contrario se repite la dosis en 3 o 5 minutos. Tomando en cuenta que durante la administración de la adrenalina se debe seguir realizando la ventilación a presión positiva y el masaje cardiaco para poder recuperar la vitalidad del recién nacido. Otros neonatologos manejan la administración de la adrenalina con el siguiente esquema de adrenalina: **Indicación:** la frecuencia cardiaca es menor a 60 latidos por minuto a pesar de la ventilación y compresiones torácicas adecuadas durante 30 segundos. **Preparación:** 1:10000 (1 ml adrenalina 1:1000 + 9 ml SSF) **Dosis:** Intravenosa: 0.01 -- 0.03 mg/kg (0.1 -- 0.3 ml/Kg 1:10000) Endotraqueal: 0.05 -- 0.1 mg/Kg (0.5 -1 ml/Kg 1: 10000) **Repetición:** Cada 3 o 5 minutos si la frecuencia cardiaca es mejor a 60 latidos por minuto. **[CRECIMIENTO Y DESARROLLO]** **INTRODUCCION:** Es un hecho fundamental en la vida de un niño es crecer y desarrollarse en forma adecuada para integrarse en forma adecuada y activa a la sociedad. Esta constante evolución en la niñez, infancia y adolescencia se manifiesta por el crecimiento somático, el desarrollo funcional y psíquico del individuo. El crecimiento es el incremento de las dimensiones de un ser vivo, basado en el aumento del número y tamaño celular es decir un proceso de hiperplasia e hipertrofia celular manifestado a través de la ganancia del peso, la talla y la circunferencia cefálica. El desarrollo es el proceso por el cual los seres vivos logran una mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de la maduración, diferenciación e integración de funciones biológicas, psicológicas y sociales. Es una noción fisiológica que se evalúa por pruebas psicológicas, fisiológicas, motoras y sociales. Ambos procesos dinámicos son simultáneos e interdependientes y permiten la maduración del organismo. **[CRECIMIENTO]** Vamos a poder medir el crecimiento del niño a través de los tres valores antropométricos como son: Gracias a los tres valores antropométricos, vamos a poder determinar una curva de crecimiento óptimo que sea de forma creciente, también nos ayuda a detectar cuando una curva de crecimiento se estaciona o realiza una meseta por eso es vital el control periódico del carnet de crecimiento del niño. **A) PESO IDEAL:** Para calcular el peso ideal existen tres fórmulas tomando en cuenta las edades correspondientes de los niños y niñas. EDADES FORMULAS PARA CALCULAR EL PESO IDEAL -------------------------------- ------------------------------------------- Niños menores a 1 año Edad en meses **X** 0.5 **+** 4.5 **=** Niñas menores a 1 año Edad en meses **X** 0.5 **+** 4 **=** Niños y Niñas entre 1 y 5 años Edad en años. meses **X** 2 **+** 8 **=** Niños y Niñas mayores a 5 años Edad en años. meses **X** 3 **+** 3 **=** **EJEMPLOS:** **1) Un niño que tiene 8 meses ¿Calcular el peso ideal?** FORMULA Edad en meses **X** 0.5 **+** 4.5 **=** 8 **X** 0.5 **+** 4.5 **=** 8.5 Kg seria su peso ideal. **2) Una niña que tiene 8 meses ¿Calcular el peso ideal?** FORMULA Edad en meses **X** 0.5 **+** 4 **=** 8 **X** 0.5 **+** 4 **=** 8 Kg seria su peso ideal. **3) Un niño que tiene 3 años y 5 meses ¿Calcular su peso ideal?** FORMULA Edad en años. meses **X** 2 **+** 8 **=** 3.5 **X** 2 **+** 8 **=** 15 Kg seria su peso ideal. **4) Una niña que tiene 7 años ¿Calcular su peso ideal?** FORMULA Edad en años. meses **X** 3 **+** 3 **=** 7 **X** 3 **+** 3 **=** 24 Kg seria su peso ideal. **CASOS ESPECIALES** Estos casos especiales solo se aplican en los niños y niñas mayores a 1 año de edad, nunca se aplicaran en niños y niñas menores a un año de edad. La regla es la siguiente: **EJEMPLOS:** **1) Un niño que tiene 3 años y 10 meses ¿Calcular su peso ideal?** FORMULA Edad en años. meses **X** 2 **+** 8 **=** 4 "Se redondeó al entero próximo por tener más de 10 meses" **X** 2 **+** 8 **=** 16 kg seria su peso ideal. **2) Un niño que tiene 3 años y 9 meses ¿calcular su peso ideal?** FORMULA Edad en años. meses **X** 2 **+** 8 **=** 3.9 X 2 + 8 = 15.8 Kg seria su peso ideal "en este caso no se redondeó al entero próximo porque no cumple la regla" **3) Una niña que tiene 6 años y 11 meses ¿Calcular su peso ideal?** FORMULA Edad en años. meses **X** 3 **+** 3 **=** 7 "se redondeó al entero próximo" X 3 + 3 = 24 Kg seria su peso ideal. **4) Un niño que tiene 6 años y 8 meses ¿Calcular su peso ideal?** FORMULA Edad en años. meses **X** 3 **+** 3 **=** 6.8 **X** 3 **+** 3 **=** 23 Kg seria su peso ideal. **B) TALLA** Para calcular la talla se emplea la siguiente formula: **EDAD X 6 + 77 =** **EJEMPLOS** **1) Un niño de 5 años y 8 meses ¿Calcular la talla?** FORMULA Edad **X** 6 **+** 77 **=** 5.6 **X** 6 **+** 77 **=** 110.6 cm seria su talla, en este caso no se redondea al entero próximo porque no tiene más de 10 meses. **2) Una niña de 7 años y 10 meses ¿Calcular la talla?** FORMULA Edad **X** 6 **+** 77 **=** 8 **X** 6 **+** 77 **=** 125 cm seria su talla, en este caso si se redondea al entero próximo porque tiene más de 10 meses. **C) PERIMETRO CEFALICO** Para calcular el perímetro cefálico se emplea la siguiente formula: \ [\$\$\\frac{\\mathbf{\\text{TALLA}}}{\\mathbf{2}}\\mathbf{+ 10 =}\$\$]{.math.display}\ **EJEMPLOS** **1) Una niña que tiene 8 años de edad con una talla de 125 cm ¿Calcular su perímetro cefálico?** FORMULA \ [\$\$\\frac{\\text{TALLA}}{2}\\mathbf{+}10\\mathbf{=}\$\$]{.math.display}\ \ [\$\$\\frac{125\\ cm}{2}\\mathbf{+}10\\mathbf{=}72.5\\ cm\\ seria\\ su\\ perimetro\\ cefalico.\$\$]{.math.display}\ **2) Un niño que tiene 5 años de edad con una talla de 100 cm ¿Calcular su perímetro cefálico?** FORMULA \ [\$\$\\frac{\\text{TALLA}}{2} + 10 =\$\$]{.math.display}\ \ [\$\$\\frac{100\\ cm}{2} + 10 = 60\\ cm\\ seria\\ se\\ perimetro\\ cefalico.\$\$]{.math.display}\ **[DESARROLLO]** El desarrollo del niño debe ser manejado la parte neuropsicológica, el desarrollo se basa en cuatro parámetros: - Área del lenguaje. - Área motora fina. - Área motora gruesa. - Área de comunicación social. Gracias a estos cuatro parámetros vamos a poder detectar si el niño tiene problemas neurológicos como parálisis cerebral, retraso del crecimiento psicomotor, etc. El desarrollo del niño se basa en el aprendizaje continuo desde el momento que el niño empieza a gatear, a caminar, a balbucear, etc. **EVOLUCION ESQUEMATICA DEL DESARROLLO DEL NIÑO** +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | EDAD | AREA DEL | AREA DE | AREA MOTORA | AREA MOTORA | | | LENGUAJE | COMUNICACIÓ | FINA | GRUESA | | | | N | | | | | | SOCIAL | | | +=============+=============+=============+=============+=============+ | De 0 a 3 | Llora, ríe | Mira la | Sigue con | Levanta 45 | | meses | y Emite | cara de su | la mirada | grados la | | | sonidos. | madre y | objetos | cabeza, | | | | sonríe | móviles, | tracciona | | | | espontáneam | busca con | hasta | | | | ente. | la mirada | sentarse y | | | | | la fuente | mantiene | | | | | de sonidos, | erguida y | | | | | mueve la | firme la | | | | | cabeza y | cabeza. | | | | | ojos en | | | | | | busca del | | | | | | sonido. | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 4 a 6 | Balbucea y | Atiende con | Intenta la | Eleva el | | meses | emite | interés el | presión de | tronco y la | | | sonidos | sonido, | objetos, | cabeza | | | como ma -- | busca con | presiona la | apoyándose | | | ma. | la mirada | mano. | en manos y | | | | la fuente | | antebrazo, | | | da -da | del sonido, | | mantiene | | | | sonríe | | erguida y | | | | espontáneam | | firme la | | | | ente. | | cabeza. | | | | | | | | | | | | Se mantiene | | | | | | sentado con | | | | | | apoyo. | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 7 a 9 | Lalea | Encuentra | Presiona | Se sienta | | meses | utilizando | objetos que | entre la | solo sin | | | consonantes | se le | base del | apoyo, | | | como: da -- | ocultan | pulgar y el | consigue | | | da, agu, | bajo el | meñique, | gatear | | | ago. | pañal, es | realiza | apoyándose | | | | inicialment | presión | en algunos | | | | e | entre el | objetos. | | | | tímido con | pulgar y la | | | | | los | base del | | | | | extraños. | dedo índice | | | | | | como una | | | | | | pinza fina. | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 10 a 12 | Mejora al | Bebe de la | Presiona | Gatea y | | meses | emitir | taza, juega | con más | empieza a | | | sonidos y | a las | firmeza en | camina | | | consonantes | palmitas y | forma de | tomándose | | | como: mama, | se detiene | pinza, | de la mano. | | | pan, agua, | la acción a | opone el | | | | oso. | la orden de | índice con | | | | | no. | el dedo | | | | | | pulgar. | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 13 a 18 | Utiliza | Se alimenta | Construye | Sube las | | meses | palabras | con una | torres de | escaleras | | | | cuchara | tres cubos, | gateando, | | | | derramando | introduce | camina solo | | | | parte del | objetos | sin ayuda. | | | | contenido, | grandes en | | | | | se viste | otros más | | | | | con ayuda y | pequeños | | | | | juega solo. | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 19 a 24 | Señala | Ayuda en | Construye | Patea la | | meses | algunas | las tareas | torres de | pelota, | | | partes del | más simples | tres hasta | sube las | | | cuerpo, | de la casa | cinco | escaleras | | | cumple | y juega en | cubos. | con ayuda | | | órdenes | paralelo | | agarrándose | | | simples y | imitando. | | de los | | | nombra las | | | pasamanos. | | | figuras de | | | | | | los | | | | | | dibujos. | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 2 a 4 | Construye | Se lava y | Construye | Salta en un | | años | frases y | seca las | torres de | pie y sube | | | cumple | manos, se | más de | las | | | ordenes | pone y se | cinco | escaleras | | | complejas | quita | cubos, | sin ayuda. | | | | algunas | copia la | | | | | ropas, | cruz y la | | | | | comparte | circunferen | | | | | juegos y se | cia. | | | | | viste sin | | | | | | ayuda. | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | De 4 a 5 | | Compite | Copia el | | | años | | jugando | cuatro | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ **CARNET DEL CRECIMIENTO DEL NIÑO** ![](media/image15.jpeg) **DESNUTRICION PEDIATRICA** **INTRODUCCION** De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la malnutrición se define como la carencia, exceso o desequilibrio en la ingesta de energía, proteínas y otros nutrientes. Considera dentro del término a la desnutrición y a la sobrealimentación. La desnutrición resulta de la ingesta insuficiente y prolongada de alimentos para satisfacer las necesidades de nutrientes, de una absorción o uso biológico deficientes de estos que conduce a un desequilibrio orgánico y a la pérdida de peso. En cambio la sobrealimentación es un estado crónico de ingesta de alimentos en mayor cantidad a las necesidades de energía produciendo sobrepeso y obesidad. La desnutrición afecta al crecimiento y desarrollo de niño o niña en diferentes etapas cuanto más precoz, desde la gestación, compromete su desarrollo físico, mental y cognitivo determinando un riesgo mayor a enfermarse. **EPIDEMIOLOGIA** En Bolivia, el total de niños con desnutrición crónica asciende al 27% y de ellos el 8% sufren desnutrición crónica severa. La malnutrición es otra expresión de nutrición inadecuada o deﬁciente. La anemia nutricional por deﬁciencia de hierro, generalmente asociada a la desnutrición, se considera grave debido a que repercute en forma desfavorable en la actividad física y capacidad intelectual del niño. Según datos de la encuesta nacional de salud (ENDSA) 2008 la prevalencia de desnutrición aguda es de 1.5% y la desnutrición crónica es de 27%, a la desnutrición se le atribuye hasta un tercio de las muertes de los niños menores a cinco años. La prevalencia más alta de desnutrición crónica se encuentra en el Altiplano (32%) y en los valles (30%); en los llanos es de 18%. A mayor grado de educación de la madre, menor retardo del crecimiento. Como dijimos Bolivia tiene elevados índices de desnutrición y el departamento de Potosí no es la excepción, la desnutrición es uno de los principales motivos de consulta pediátrica en nuestro medio ya que repercute desde las familias con pocos recursos económicos hasta familias con una buena sostenibilidad económica. Los índices de desnutrición en nuestro país se presentan por diferentes factores como ser: sociales, culturales, religiosos, políticos y coyunturales por ejemplo las personas que viven en el área rural prefieren vender toda su cosecha y prefieren adquirir otro tipo de alimentación que no es la suficiente para poder lograr un buen balance nutricional por ese motivo sus niños sufren grados de desnutrición. Otro factor muy importante es el problema salarial ya que no es lo suficiente para tener una sostenibilidad económica especialmente si se trata de familias muy numerosas por esos motivos sus niños sufren un grado de desnutrición infantil. El Norte de Potosí tiene mayor tendencia de desnutrición a nivel nacional, el Hospital Daniel Bracamonte es el centro de referencia de la desnutrición a nivel departamental, esta patología está íntimamente ligada a muchas patologías como ser: la anemia, parasitosis, problemas endocrinológicos, hematológicos e inmunológicos. El tratamiento será multifacético y multidisciplinario, para ello se necesita un real compromiso con los padres de familia ya que se requiere un proceso de coordinación del jefe del servicio, médicos, residentes e internos ya que se necesitara un amplio conocimiento de la fisiología y fisiopatología del niño. **CLASIFICACION DE LA DESNUTRICION INFANTIL** La desnutrición se puede clasificar en: - De acuerdo al tiempo de evolución. - De acuerdo a su origen. - De acuerdo a su clínica. - De acuerdo a la OMS. - De acuerdo al déficit nutricional. - De acuerdo a la clasificación de Federico Gómez. **A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN:** Pueden ser: Agudas y Crónicas **AGUDAS:** Cuando la desnutrición del niño solo afecta a la disminución del peso y no así a la talla ni al perímetro cefálico. **CRONICA:** Cuando la desnutrición del niño afecta a la disminución del peso, la talla y al perímetro. Es decir todos los valores antropométricos estarán disminuidos. **B) DE ACUERDO A SU ORIGEN:** Pueden ser: Primarias, Secundarias y Mixtas **PRIMARIAS:** La desnutrición se debe netamente a problemas nutricionales el niño tiene un hipo aporte de calorías, proteínas, grasas y vitaminas debido a que el niño no come o se lo alimento de manera incorrecta por parte de los padres de familia. **SECUNDARIA:** La desnutrición se debe a otras causa subyacentes como ser: un niño hipertiroideo, un niño hiperactivo que no duerme y que todo el tiempo esta irritable el niño ingiera calorías e inmediatamente los gasta, un niño anémico que duerme todo el tiempo y por ese motivo no se alimenta correctamente, un niño que tenga parasitosis, un niño que tenga intolerancia a la lactosa, etc. **MIXTAS:** La desnutrición de bebe a problemas nutricionales" hipo aporte de calorías, proteínas, grasa, vitaminas" y por factores subyacentes "niño anémico, niño hipertiroideo, etc." **C) DE ACUERDO A SU CLINICA:** Pueden ser: Marasmo "déficit de calorías", Kwashiorkor "déficit de proteínas" y Mixto. **MARASMO:** Un niño marasmático que presenta una disminución importante del peso para la talla debido al déficit de calorías expresado por un **estado de emaciación visible** (enflaquecimiento extremo) se asemeja al niño africano caracterizado por: ausencia de grasa corporal, hipotrofia muscular, con un aspecto de piel y huesos, cabeza muy agrandada, ojos salientes, niños apáticos e hipo activos, a nivel de las nalgas y los muslos da la impresión de un pantalón arrugado, signo de la bandera que tienen un cabello de todo color, queilitis , queilosis, quebrajamiento del cabello y agrietamiento de las comisuras labiales. ![](media/image17.jpeg) **KWASHIORKOR:** Un niño Kwashiorkor se presenta por un déficit de proteínas que tiene la apariencia de un niño hinchado que pareciera ser obeso, se caracteriza por: tener edemas simétricos en las extremidades que comienzan en el dorso de ambos pies y que puede extenderse a todo el cuerpo, presenta el signo de godet positivo debido a un desbalance hidrostático entre las presiones oncoticas y osmóticas, petequias, piel descamativa, distención abdominal con piel lustrosa y brillosa, el signo de la bandera presenta diferentes coloraciones en el cabello. ![](media/image19.jpeg) **MIXTO:** El niño presentara desnutrición debido al déficit de calorías y proteínas presentando todas las manifestaciones clínicas nombradas. **D) DE ACUERDO A LA OMS:** Se clasifica de acuerdo al desvió estándar - 1 - 2 -- 3. - 1 Desvió estándar = Normal. - 2 Desvió Estándar = Emaciación. - 3 Desvió Estándar = Emaciación severa. La Emaciación es una forma de malnutrición potencialmente mortal que provoca una delgadez y debilidad extremas en los niños y aumenta las posibilidades de morir o sufrir deficiencias de crecimiento. **E) DE ACUERDO AL DEFICIT NUTRICIONAL:** Obtener el peso ideal y en dependencia a su déficit puede ser desnutrido: - Leve. - Moderado. - Severo. **F) DE ACUERDO A LA CLASIFICACION DE FEDERICO GOMEZ:** Es una de las clasificaciones más importantes ya que gracias a esta clasificación vamos a poder llegar a un diagnóstico más certero y así iniciar con el tratamiento que le corresponde. Puede ser: - **LEVE:** El niño presentara un déficit nutricional **menor al 24%.** - **MODERADO:** El niño presentara un déficit nutricional **entre el 25 a 34%.** - **SEVERO:** El niño presentara un déficit nutricional **entre 35 a 49%.** - **CAQUETICO:** El niño presentara un déficit nutricional **mayores a 50%.** **FORMULA PARA SACAR EL DEFICIT NUTRICIONAL** Esta fórmula va en relación a la CLASIFICACIÓN DE FEDERICO GOMES para llegar al diagnóstico de la desnutrición. \ [\$\$\\frac{\\mathbf{Peso\\ Ideal - Peso\\ Real}}{\\mathbf{\\text{Peso\\ Ideal}}}\\mathbf{\\ X\\ 100 =}\$\$]{.math.display}\ El resultado de dicha fórmula siempre debe ser expresado la respuesta en %. El peso ideal como recordaremos se la obtiene mediante la siguiente formula: EDADES FORMULAS PARA CALCULAR EL PESO IDEAL -------------------------------- ------------------------------------------- Niños menores a 1 año Edad en meses **X** 0.5 **+** 4.5 **=** Niñas menores a 1 año Edad en meses **X** 0.5 **+** 4 **=** Niños y Niñas entre 1 y 5 años Edad en años. meses **X** 2 **+** 8 **=** Niños y Niñas mayores a 5 años Edad en años. meses **X** 3 **+** 3 **=** El peso real hace referencia al peso actual del niño es decir al peso que le asignamos después de pesarlo en la balanza pediátrica. **EJEMPLO:** **1) Un niño que tiene 2 años y que pesa 8 Kg ¿Sacar su déficit nutricional?** FORMULA DEL DEFICIT NUTRIONAL \ [\$\$\\frac{Peso\\ Ideal - Peso\\ Real}{\\text{Peso\\ Ideal}}\\ X\\ 100 =\$\$]{.math.display}\ Necesitamos sacar su peso ideal para poder emplearlo en la formula FORMULA DE PESO IDEAL Edad en años. meses **X** 2 **+** 8 **=** 2 **X** 2 **+** 8 **=** 12 kg seria el peso ideal. REEMPLAZAMOS EN LA FORMULA DEL DEFICIL NUTRICIONAL \ [\$\$\\frac{Peso\\ Ideal - Peso\\ Real}{\\text{Peso\\ Ideal}}\\ X\\ 100 =\$\$]{.math.display}\ \ [\$\$\\frac{12\\ Kg - 8\\ Kg}{12\\ Kg}\\ X\\ 100 = 33.3\\%\\.\$\$]{.math.display}\ **Respuesta:** Según la clasificación de Federico Gómez el niño presenta una desnutrición moderada. **2) Una niña que tiene 8 meses y que pesa 3.5 Kg ¿Sacar su déficit nutricional?** FORMULA DEL DEFICIT NUTRIONAL \ [\$\$\\frac{Peso\\ Ideal - Peso\\ Real}{\\text{Peso\\ Ideal}}\\ X\\ 100 =\$\$]{.math.display}\ Necesitamos sacar su peso ideal para poder emplearlo en la formula FORMULA DE PESO IDEAL Edad en meses **X** 0.5 **+** 4 **=** 8 **X** 0.5 **+** 4 **=** 8 kg seria su peso ideal. REEMPLAZAMOS EN LA FORMULA DEL DEFICIL NUTRICIONAL \ [\$\$\\frac{Peso\\ Ideal - Peso\\ Real}{\\text{Peso\\ Ideal}}\\ X\\ 100 =\$\$]{.math.display}\ \ [\$\$\\frac{8\\ Kg - 3.5\\ Kg}{8\\ Kg}\\ X\\ 100 = 56.25\\%\\.\$\$]{.math.display}\ **Respuesta:** Según la clasificación de Federico Gómez el niño presenta una desnutrición caquéctica. **TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICION** Como vimos en el anterior tema hay distintas formas para poder clasificar la desnutrición infantil a base de una buena anamnesis, si esa desnutrición infantil es de tipo calórica, proteica o de ambas para poder llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado. El manejo en el tratamiento de un niño desnutrido es muy diferente a la que del adulto, ya que encontramos diferencias fisiológicas y fisiopatológicas distintas. El metabolismo del niño es mucho más acelerado que el metabolismo de un adulto, tampoco podemos realizar un mismo tratamiento de la desnutrición a un niño eutrófico (que nació con un peso adecuado para la edad) y a un niño que nació con bajo peso porque claramente encontraremos diferencias fisiopatológicas. Se considera que para el tratamiento de la desnutrición debemos conocer ciertos aspectos importantes por ejemplo la cantidad de calorías y proteínas que el niño necesitara por día para poder revertir dicha patología las cuales son las siguientes: - **Niño Eutrófico** necesita de **80 cal. /Kg peso.** - **Desnutrido Leve** necesita de **90 a 110 cal. /Kg peso.** - **Desnutrido moderado** necesita de **120 a 140 cal. /Kg peso.** - **Desnutrido severo** necesita de **150 cal. /Kg peso.** El tratamiento de la desnutrición se basa en dos componentes importantes: - Suplemento alimentario o formulas alimentarias. - Complejo B. **A) SUPLEMETO ALIMENTARIO** Entre los suplementos alimentarios o formulas alimentarias más conocidas en el mercado nacional son las siguientes: Ensure pediátrico, Pediasure pediátrico, PVM, ADN y el NS100 estos suplementos igual que las leches vienen en latas por ejemplo en el NS100 encontramos que en 100 ml contiene 120 a 150 calorías y de 5 a 15 gramos de proteínas, pero el más utilizado de todos los suplementos alimentarios es el Pediasure Pediátrico ya que es mucho más fácil para su utilización ya que en 100 ml contiene 100 calorías. Para poder emplear como tratamiento estos suplementos alimentarios que son muy recomendados por nutricionistas pediátricos necesariamente debemos conocer los hábitos alimentarios del niño, la mayoría de las familias bolivianas tienen cuatro alimentos primordiales que son: el desayuno, el almuerzo, la merienda más conocida en nuestro entorno social como la hora del te y la cena. El tratamiento con los suplementos alimentarios dura 4 meses aproximadamente, en el primer mes se le da el suplemento alimentario en los 4 alimentos primordiales, en el segundo mes suspendemos el suplemento alimentario en la hora del almuerzo, en el tercer mes suspendemos el suplemento alimentario en la hora de la cena y al cuarto mes suspendemos el suplemento alimentario en la hora del desayuno porque suspendemos el suplemento alimentario para que el metabolismo hepático del niño se acostumbre a recibir cierta cantidad de calorías y proteínas y empiece a tener apetito. **FORMULA** PESO **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA EN RELACION A SU DESNUTRICION INFANTIL **=** - **Niño Eutrófico** necesita de **80 cal. /Kg peso.** - **Desnutrido Leve** necesita de **90 a 110 cal. /Kg peso.** - **Desnutrido moderado** necesita de **120 a 140 cal. /Kg peso.** - **Desnutrido severo** necesita de **150 cal. /Kg peso.** **EJEMPLO** **1) Un niño de 7 años y tiene un peso de 15 Kg que se le diagnosticó una desnutrición moderada ¿Cuál será su tratamiento a base de un suplemento nutricional?** **FORMULA A EMPLEAR:** PESO **X** CANTIDAD DE CALORIAS QUE NECESITA EN RELACION A SU DESNUTRICION INFANTIL**=** 15 KG **X** 120 cal. **=** 1800 cal. **EMPLEAR EL SUPLEMENTO NUTRICIONAL COMO EL PEDIASURE PEDIATRICO** 100 ml 100 cal. **X** 1800 cal **X =**[\$\\frac{\\mathbf{\\ \\ 100\\ ml\\ \\ X\\ \\ 1800\\ cal.}}{\\mathbf{100\\ cal.}}\\mathbf{\\ }\$]{.math.inline} **=** 1800 ml / día. Ahora 1800 ml debo dividirlo en los 4 alimentos primordiales como son el desayuno, almuerzo, te y cena. **X =** [\$\\frac{\\mathbf{1800}\\mathbf{\\ }\\mathbf{\\text{ml}}}{\\mathbf{4}}\$]{.math.inline} **=** 450 ml. **Respuesta:** El niño necesitara ingerir 450 ml de pediasure pediátrico en cada uno de los cuatro alimentos primordiales del día durante 4 meses para poder revertir la desnutrición moderada que tenía. Siempre indicándoles a los padres de familia que el niño debe ingerir sus 450 ml de pediasure pediátrico durante el primer mes en sus cuatro alimentos primordiales y a partir del segundo mes empezaremos a suspender el pediasure durante los almuerzos, a partir del tercer mes suspenderemos el pediasure durante las cenas y en el cuarto mes suspenderemos el pediasure en los desayunos con la finalidad que el organismo del niño se acostumbre a ingerir ciertas cantidades de calorías y proteínas por día y así poder restablecer el apetito del niño. **B) COMPLEJO B** Para el tratamiento de la desnutrición también está recomendado darle al niño Complejo B en jarabe ya que estimula también el apetito del niño, varios estudios revelaron que el complejo B acelera el metabolismo hepático se demostraron buenos resultados utilizando el Complejo B en niños que sufrían de hepatitis. El Complejo B se administra en jarabe durante 5 a 7 días, después de ingerirlo estimulara el apetito del niño a las 2 o 3 horas. **DATO INFORMATIVO:** La cantidad sugerida depende de la edad del niño y la vitamina B especifica. EDAD VITAMINA CANTIDAD / DIA -------------- -------------- ---------------- 0 a 6 meses B6 0.1 mg B12 0.4 mcg Ácido Fólico 65 mcg 7 a 12 meses B6 0.3 mg B12 0.5 mcg Ácido Fólico 80 mcg 1 a 3 años B6 00.5 mg B12 00.9 mcg Ácido Fólico 150 mcg 4 a 5 años B6 00.6 mg B12 1.2 mcg Ácido Fólico 200 mcg **FISIOPATOLOGIA DE UN NIÑO DESNUTRIDO** Generalmente se basa en la Adaptación Reductiva que tiene cuatro etapas: **Balance negativo:** Es la pérdida de peso, dilución y atrofia. **Detención del crecimiento y desarrollo:** Es la detención de la talla, el desarrollo óseo, la maduración neuromotora y retraso en la iniciación de la pubertad. **Adaptación:** Presentara piel atrófica, caída del cabello, metabolismo bajo, hipotermia, anemia y conducta neurótica. **Homeorrexis:** Es un nuevo equilibrio logrado con una talla baja y a expensas de mantener la vida. La adaptación reductiva es la deficiencia de nutrientes esenciales que conducirá al infante a una Inanición. NIÑO BIEN NUTRIDO NIÑO DESNUTRIDO ------------------------------------------ ------------------------------------------------------- Cuerpo bien formado y músculos firmes. Músculos flácidos, piernas y brazos demasiado flacos. Buena dentadura. Mala dentadura. Se enferma poco. Se enferma mucho. Se recupera rápido de una enfermedad. No se recupera rápido de una enfermedad. La talla y el peso son acorde a su edad. Es pequeño y debajo peso. Aprende rápido. No aprende con facilidad. Apetito y digestión normal. Estomago hinchado con mala digestión. Alegre con energía. Triste apático y se cansa con facilidad. **[ANEMIA INFANTIL]** **INTRODUCCION** La anemia es el motivo de consulta hematológica más frecuente en Pediatría de Atención Primaria, siendo la ferropenia su causa principal. Aunque la mitad de los pacientes están asintomáticos, tenemos que sospecharla fundamentalmente en pacientes de riesgo o con factores predisponentes. Además de una anamnesis dirigida y una exploración física exhaustiva, debemos solicitar hemograma (con reticulocitos e índices eritrocitarios), perfil férrico y hepatorrenal, que nos servirán para guiar la orientación diagnóstica y terapéutica. La anemia ferropénica generalmente es de origen carencial y precisará tratamiento con hierro oral, además de asegurar futuros aportes en la dieta. En los casos de anemia ferropénica no carencial habrá que descartar causas orgánicas que justifiquen el incremento en las necesidades de hierro del organismo. La anemia se define por la disminución del número de hematíes y de la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de dos desviaciones estándar (DE) con respecto a la media que corresponde a su edad y sexo. EDAD HEMOGLOBINA (gr/dl) HEMATOCRITO (gr%) GLOBULOS ROJOS (millones) ------------------------- --------------------- ------------------- --------------------------- Recién Nacido a Termino 16 (±) 3 54 (±) 10 5.6 (±) 1 Niño de 3 meses 11.5 (±) 2 38 (±) 6 4.0 (±) 0.8 Niño de 1 año 12 (±) 1 40 (±) 4 4.4 (±) 0.8 Niño de 1 a 12 años 13 (±) 1 40 (±) 4 4.8 (±) 0.7 La anemia se puede detectar mediante un signo clínico muy importante como es la **PALIDEZ** pero no es un signo patognomónico de dicha enfermedad porque en algunas ocasiones hay niños que tienen un buen llenado capilar están bien perfundidos y resultan ser anémicos y otros niños que son pálidos y resultan no tener anemia. El enfoque actual de las anemias va en relación al motivo de consulta por el cual los padres de familia acuden al consultorio, los motivos de consulta más frecuentes en relación a la anemia infantil son los siguientes: - Inapetencia. - Cansancio o agitación del niño. - Síndrome de inatención inadecuada. - Niños enfermizos. **A) INAPETENCIA O FALTA DE APETITO** El niño no quiere ingerir ningún alimento, un niño anémico tiene mucho sueño y eso implica que el niño no esté recibiendo una lactancia materna apropiada. La mayoría de las veces la anemia infantil siempre está enlazada a un problema de desnutrición otros pediatras afirman que no puede existir anemia sin desnutrición. Por ese motivo en el tratamiento de una anemia también debe recibir un tratamiento para su desnutrición. **B) CANSANCIO O AGITACION** El niño no quiere realizar ninguna actividad física debido a que se cansa demasiado rápido por ese motivo estos niños anémicos casi todo el tiempo posible están en los brazos de sus padres, el niño no cuenta con una cantidad necesaria de glóbulos rojos ni hemoglobina que transporte el oxígeno a todas las células de su organismo. **C) SINDROME DE INATENCION INADECUADA** Son niños que tardan en memorizar, no aprenden con facilidad y se olvidan con rapidez todo lo aprendido en el día, debido a que no existe una cantidad necesaria de hemoglobina que transporte oxígeno al cerebro lo que ocasiona que el cerebro pierda la capacidad de recepción de muchas cosas aprendidas. **D) NIÑOS ENFERMIZOS** Son niños que acuden al consultorio de manera muy seguida ya sea en un lapso de 10 días o 15 días por problemas diarreicos, tos, fiebre, gripe, etc. La anemia provoco que el sistema inmunológico del niño este alterado con cifras menores a lo normal es decir los glóbulos blancos están disminuidos. La clínica puede variar pero será el motivo de consulta acompañado de signos y síntomas que nos ayuden a realizar un buen diagnóstico, los exámenes laboratoriales son muy importantes para establecer un diagnostico la mayoría de las veces se pide un hemograma completo, hierro sérico, frotis periférico y ferritina. **CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS** Las anemias se clasificar: - De acuerdo al tiempo de evolución. - De acuerdo al origen. - De acuerdo a la gravedad. - De acuerdo a la morfología. **A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCION** Pueden ser: **AGUDAS:** Por un sangrado significativo como una epistaxis masiva o cortadura en el brazo. **CRONICAS:** Puede ser producida por una epistaxis masiva diaria o una gingivorragia. **B) DE ACUERDO AL ORIGEN** Pueden ser: **PRIMARIAS:** La causa sería una cirugía o por una caída. **SECUNDARIAS:** La causa es por parasitosis o hipoaporte de hierro. **C) DE ACUERDO A LA GRAVEDAD** Pueden ser: **LEVES:** Cuando el valor de la **hemoglobina** se encuentra de **12 a 13.9 gr/dl.** **MODERADA:** Cuando el valor de la **hemoglobina** se encuentra de **12 a 10 gr/dl.** **SEVERA:** Cuando el valor de la **hemoglobina** se encuentra por **debajo de 10 gr/dl.** Los valores de hemoglobina en un niño completamente sano deben ser superiores de 14 gr/dl. **D) DE ACUERDO A LA MORFOLOGIA** Para poder clasificar una anemia según su morfología primero se debe pedir un frotis periférico y los valores Hematimetricos de Wiltrover como es el Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y la Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media CHCM). [ \> 100]{.math.inline} fl. Es una anemia macrocitica. Entre 83 a 100 fl. Es una anemia normocitica. [ \ 32]{.math.inline} pg. Es una anemia hipercromica. Entre 27 a 32 pg. Es una anemia normocromica [ \ - **Tercera Epata:** Es la corrección hidroeléctrica. En el área de pediatría se emplean cuatro planes de hidratación las cuales son las siguientes: - **PLAN A:** Se utiliza en la **Deshidratación Leve** mediante las sales de rehidratación oral (SRO) de 20 a 40 ml por Kg de peso. - **PLAN B:** Se utiliza en la **Deshidratación Moderada** mediante la utilización de soluciones fisiológicas o ringer lactato de 50 ml por Kg de peso. - **PLAN C:** Se utiliza en la **Deshidratación Severa** mediante la utilización de soluciones fisiológicas o ringer lactato de 100 ml por Kg de peso - **PLAN D:** Se utiliza en el **Shock Hipovolémico** mediante la utilización de soluciones fisiológicas o ringer lactato utilizando primero 20 ml por kg de peso a chorro para provocar el des colapso vascular y posteriormente 100 ml por Kg de peso. **A) DESHIDRATACION LEVE** El tratamiento se basa en emplear las sales de rehidratación oral (SRO) como sugiere la O.M.S. la reposición con sales de rehidratación debe ser de osmoloridad baja como el Curadil que viene de 75 o 90 y la Rehsal que viene de 60. La fórmula para poder emplear las SRO en pediatría es la siguiente **20 a 40 ml por Kg de peso.** En una deshidratación leve también se pueden emplear antibióticos como antiemético, antipiréticos, analgésicos con la finalidad de controlar la sintomatología que presenta en niño que posiblemente este cursando con un cuadro diarreico. Muchos pediatras también recomiendan administrar al niño deshidratado la bebida isotónica conocida mundialmente con el nombre comercial de POWER ADE que es un tipo de bebida hidratante que contiene los cuatro electrolitos esenciales como el Sodio, Calcio, Potasio y Magnesio. La tabla nutricional de la bebida isotónica POWER ADE es la siguiente: **EJEMPLO** **1) Un niño que pesa 10 Kg de peso que se encuentra con una deshidratación leve ¿Qué cantidad de SRO necesita el niño?** FORMULA: 20 a 40 ml **X** Kg de peso **=** 20 ml **X** 10 Kg **=** 200 ml **Respuesta:** El niño necesita 200 ml de SRO para recuperarse de su deshidratación leve. **2) Una niña que pesa 25 Kg de peso que se encuentra con una deshidratación leve ¿Qué cantidad de SRO necesita el niño?** FORMULA: 20 a 40 ml **X** Kg de peso **=** 30 ml **X** 10 Kg **=** 300 ml **Respuesta:** La niña necesita 300 ml de SRO para recuperarse de su deshidratación leve. **B) DESHIDRATACION MODERADA** El tratamiento es intrahospitalario, se basa en emplear soluciones como ringer lactato que se utiliza en el área de pediatría o solución fisiológica que se utiliza en el área de neonatología por vía endovenosa como establece la O.M.S. para restablecer su estado de hidratación del niño. La fórmula que se empleara en la deshidratación modera utilizando soluciones por vía endovenosa es la siguiente: **50 ml por Kg de peso** durante las primeras tres horas; un 50 % de la solución será utilizada en la primera hora, un 25 % de la solución será utilizada en la segunda hora y el otro 25 % de la solución será utilizada en la tercera hora**.** Nunca se debe manejar una deshidratación modera de manera ambulatoria ya que el niño puede empeorar su estado clínico hasta complicarse con una deshidratación severa o peor aún con un shock hipovolémico. Una característica también muy conocida en una deshidratación moderada es que el niño presentara vómitos incoercibles es decir que el niño todo el tiempo vomitara a pesar de administrarlo un antiemético es por esa razón que no se utilizan las S.R.O. porque inmediatamente serán expulsadas con el vómito. A diferencia que en una deshidratación leve el niño puede estar cursando con un vomito no incoercible es decir que un antiemético ayudara a cesar los vómitos de manera eficaz. **EJEMPLO** **1) Un niño que pesa 6 Kg y que cursa con una deshidratación moderada ¿Cuál será su plan de hidratación utilizando las tres etapas hidratación?** **PRIMERA ETAPA:** La rehidratación. FORMULA: 50 ml **X** Kg de peso **=** 50 ml **X** 6 kg **=** 300 ml de solución de ringer lactato que debe ser administrado en las primeras 3 horas de la siguiente manera. **Primera hora:** 50% lo que llega a ser 150 ml. **Segunda hora:** 25% lo que llega a ser 75 ml. **Tercera hora:** 25% lo que llega a ser 75 ml Sumando las tres horas: 150 ml **+** 75 ml **+** 75 ml **=** 300 ml **SEGUNDA ETAPA:** El plan de mantenimiento. FORMULA 50 ml **X** Kg de peso **=** 50 ml **X** 6 kg **=** 300 ml que debe ser administrado en las próximas 24 horas. En esta etapa se solicitara estudios laboratoriales como el Ionograma y un estudio coproparasitologico para detectar la causa de la deshidratación que posiblemente se trate de un cuadro diarreico de tipo bacteriano. **TERCERA ETAPA:** Es la corrección hidroelectrolítica. En esta etapa esperaremos los resultados de laboratorio que posiblemente sus electrolitos están en valores fuera de la normalidad a causa de su cuadro diarreico u otro. **C) DESHIDRATACION SEVERA.** El tratamiento es intrahospitalario, se basa en emplear soluciones como ringer lactato que se utiliza en el área de pediatría o solución fisiológica que se utiliza en el área de neonatología por vía endovenosa como establece la O.M.S. para restablecer su estado de hidratación del niño. La fórmula que se empleara en la deshidratación severa utilizando soluciones por vía endovenosa es la siguiente: **100 ml por Kg de peso** durante las primeras tres horas; un 50 % de la solución será utilizada en la primera hora, un 25 % de la solución será utilizada en la segunda hora y el otro 25 % de la solución será utilizada en la tercera hora**.** **EJEMPLO** **1) Una niña que pesa 8 Kg y que cursa con una deshidratación severa ¿Cuál será su plan de hidratación utilizando las tres etapas hidratación?** **PRIMERA ETAPA:** La rehidratación. FORMULA: 100 ml **X** Kg de peso **=** 100 ml **X** 6 kg **=** 600 ml de solución de ringer lactato que debe ser administrado en las primeras 3 horas de la siguiente manera. **Primera hora:** 50% lo que llega a ser 300 ml. **Segunda hora:** 25% lo que llega a ser 150 ml. **Tercera hora:** 25% lo que llega a ser 150 ml Sumando las tres horas: 300 ml **+** 150 ml **+** 150 ml **=** 600 ml **SEGUNDA ETAPA:** El plan de mantenimiento. FORMULA 50 ml **X** Kg de peso **=** 50 ml **X** 8 kg **=** 400 ml que debe ser administrado en las próximas 24 horas. En esta etapa se solicitara estudios laboratoriales como el Ionograma y un estudio coproparasitologico para detectar la causa de la deshidratación que posiblemente se trate de un cuadro diarreico de tipo bacteriano. **TERCERA ETAPA:** Es la corrección hidroelectrolítica. En esta etapa esperaremos los resultados de laboratorio que posiblemente sus electrolitos están en valores fuera de la normalidad a causa de su cuadro diarreico u otro. **D) SHOCK HIPOVOLEMICO** El tratamiento es intrahospitalario, se basa en emplear soluciones como ringer lactato que se utiliza en el área de pediatría o solución fisiológica que se utiliza en el área de neonatología por vía endovenosa como establece la O.M.S. para restablecer su estado de hidratación del niño. Las fórmulas que se emplearan en el shock hipovolémico utilizando las soluciones por vía endovenosa son las siguientes: Primeramente se debe administrar **20 ml por Kg de peso a Chorro** es decir de manera inmediata para el descolapso vascular posteriormente administraremos **100 ml por Kg de peso** durante las primeras tres horas; un 50 % de la solución será utilizada en la primera hora, un 25 % de la solución será utilizada en la segunda hora y el otro 25 % de la solución será utilizada en la tercera hora**.** **EJEMPLO** **1) Una niña que pesa 10 Kg y que cursa con un shock hipovolémico ¿Cuál será su plan de hidratación utilizando las tres etapas hidratación?** **PRIMERA ETAPA:** La rehidratación. PRIMERA FORMULA 20 ml **X** kg de peso **=** 20 ml **X** 10 Kg **=** 200 ml a chorro de ringer lactato para el des colapso vascular. SEGUNDA FORMULA 100 ml **X** Kg de peso **=** 100 ml **X** 10 kg **=** 1000 ml de ringer lactato que debe ser administrado en las primeras 3 horas de la siguiente manera. **Primera hora:** 50% lo que llega a ser 500 ml. **Segunda hora:** 25% lo que llega a ser 250 ml. **Tercera hora:** 25% lo que llega a ser 250 ml Sumando las tres horas: 500 ml **+** 250 ml **+** 250 ml **=** 1000 ml **SEGUNDA ETAPA:** El plan de mantenimiento. FORMULA 50 ml **X** Kg de peso **=** 50 ml **X** 10 kg **=** 500 ml que debe ser administrado en las próximas 24 horas. En esta etapa se solicitara estudios laboratoriales como el Ionograma y un estudio coproparasitologico para detectar la causa de la deshidratación que posiblemente se trate de un cuadro diarreico de tipo bacteriano. **TERCERA ETAPA:** Es la corrección hidroelectrolítica. En esta etapa esperaremos los resultados de laboratorio que posiblemente sus electrolitos están en valores fuera de la normalidad a causa de su cuadro diarreico u otro. **DATO INFORMATIVO:** - **RINGER LACTATO** para **PEDIATRIA.** - **SOLUCION** FISIOLOGICA para **NEONATOLOGIA.** **DISTURBIOS HIDROELECTROLITICOS** **INTRODUCCION:** El requerimiento basal de agua tiene como objeto el mantener el equilibrio entre el ingreso y egreso de agua en un niño sano. El ingreso de agua es generalmente alcanzado por la dieta del paciente según su edad. Las pérdidas de agua son a través de sudoración, respiración, orina, heces, y perdidas insensibles. En condiciones patológicas las perdidas pueden incluir vómitos, diarreas, debido a través de drenajes y sondas. El conocimiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, adquiere una gran importancia en pediatría, debido en primer lugar a su frecuencia y en segundo lugar a la gravedad que algunos de los mismos presenta. En el presente tema describiremos unos de los trastornos más principales de los iones como es el sodio y el potasio. **IONOGRAMA** Uno de los estudios laboratoriales más importantes es el Ionograma también conocido como Análisis de Electrolitos en Suero que es una prueba de sangre que mide los niveles de los principales electrolitos del cuerpo humano. **COMPOSICION DE SOLUCIONES PARENTERALES EN PEDIATRIA** **TABLA N° 1** ---------------- -------------- -- -- -- -- -- -- -- **CATIONES**

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