UT8. Caracterización de las Determinaciones Indicadas en Estudios Especiales Embarazo y Neonatología PDF

UT8. CARACTERIZACIÓN DE LAS DETERMINACIONES INDICADAS EN ESTUDIOS ESPECIALES EMBARAZO Y NEONATOLOGÍA. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. Si se produce la fecundación del óvulo, comienza la secreción de niveles crecientes de la HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG, del inglés human chorionic gonad...

UT8. CARACTERIZACIÓN DE LAS DETERMINACIONES INDICADAS EN ESTUDIOS ESPECIALES EMBARAZO Y NEONATOLOGÍA. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. Si se produce la fecundación del óvulo, comienza la secreción de niveles crecientes de la HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG, del inglés human chorionic gonadotrophin), por parte del embrión. La hCG impide el comienzo de un nuevo ciclo menstrual manteniendo los niveles altos de estrógenos y progesterona. A partir de la tercena semana, la placenta secreta lactógeno placentario que provoca cambios fisiológicos en la mujer, como son el crecimiento de las mamas. A partir de la semana 11, la placenta sustituye al cuerpo lúteo en la producción de esteroides. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. El diagnostico prenatal incluye una serie de técnicas que, durante el periodo de gestación, pueden ayudar a detectar una posible patología en el feto. Naturalmente, primero será estudiar el historial clínico de la madre y del padre. Las anomalías pueden ser: ANATÓMICAS: se pueden observar la mayoría por métodos ecográficos. GENÉTICAS, CROMOSÓMICAS O METABÓLICAS: normalmente no se detectan mediante una ecografía, a no ser que la alteración conlleve una malformación. Requieren de pruebas bioquímicas. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. Lo ideal para la realización de las pruebas bioquímicas es que se pudiese detectar algo en la sangre de la madre, pero no es posible y por tanto hay que recurrir a técnicas como la AMNIOCENTESIS, con el consecuente peligro de poder provocar un posible aborto. El seguimiento del embarazo se realiza en el laboratorio mediante diferentes pruebas que varían según el trimestre de gestación. El embarazo humano dura 40 semanas. 1.1. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE. (semanas 1 a la 12) 1.2. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE. (semanas 13 a la 26) 1.3. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE. (semanas 27 al final) 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. 1.1. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Test de Coombs indirecto: detección de anticuerpos en la sangre de la madre que puedan atacar a los glóbulos rojos del feto. Importante en mujeres con Rh negativo para determinar si han desarrollado anticuerpos contra el Rh positivo del bebé (podría causar enfermedad hemolítica del recién nacido) - Hemograma: analiza hemoglobina, hematocrito, glóbulos blancos y plaquetas. Detecta anemia, infecciones, alteraciones inmunológicas o problemas de coagulación. - Grupo y Rh sanguíneo: Determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh. Para detectar posibles incompatibilidades Rh entre madre y bebé. - Cribado de diabetes: prueba inicial para detectar riesgo de diabetes gestacional. Se mide glucosa basal ya que la diabetes gestacional puede causar complicaciones como macrosomía fetal, preeclampsia o parto prematuro. - Cribado de cromosomopatías: incluye pruebas como la medición de translucencia nucal por ecografía y análisis bioquímicos para estimar el riesgo de anomalías cromosómicas (ej. Síndrome de Down). Detectará problemas genéticos de manera temprana. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. 1.1. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Hormonas tiroideas: se evalúa la función tiroidea mediante TSH y T4 libre. Los problemas tiroideos (hipotiroidismo o hipertiroidismo) pueden afectar al desarrollo neurológico del feto y aumentar el riesgo de aborto o parto prematuro. - Ácido úrico: analiza la concentración de ácido úrico en sangre. Niveles elevados pueden asociarse a preeclampsia o complicaciones renales en el embarazo. - Proteinuria: mide la presencia de proteínas en sangre y puede ser síntoma temprano de preeclampsia o daño renal. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. 1.1. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Serología (rubeola, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B y VIH): se buscan infecciones que puedan dañar al feto. Ej. Toxoplasmosis que puede generar malformaciones, estudio de hepatitis B o VIH para evitar posibles transmisiones madre-hijo. - Cultivo de orina: identificar infecciones urinarias bacterianas asintomáticas que pueden provocar parto prematuro o bajo peso al nacer. - Citología vaginal: detectar anomalías del cuello uterino. Previene complicaciones relacionadas con infecciones o lesiones precancerosas. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. 1.2. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE: - Hemograma. - Proteinuria. - Cribado de diabetes entre las semanas 24 y 28. - Semana 20: ecografía anatómica que puede determinar el sexo del feto, sobre todo en varones, si no se ve con claridad por tener los testículos hacia adentro o en el caso de que sea niña, habrá que esperar al menos, 4 semanas. - Semana 14 a 16: se puede hacer una amniocentesis precoz si l a madre lo solicita y pertenece a la población de riesgo. Se consideran en riesgo mujeres mayores de 35 años y las mujeres jóvenes con antecedentes familiares de síndrome de Down u otras patologías. Aunque una ecografía en un equipo de alta resolución puede detectar un síndrome de Down es estas semanas. PLIEGUE NUCAL (TRANSLUCENCIA NUCAL) es un cúmulo de liquido que se acumula en la nuca del feto, en algunas patologías como el síndrome de Down. En la ecografía se observará una sonolucencia, es decir, esta zona aparecerá diferenciada del resto, debido a la mayor cantidad de ecos que produce. 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. 1.2. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE: B 1. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. 1.3. SEGUIMIENTO DEL TERCER TRIMESTRE: - Hemograma. - Proteinuria. - Semana 36: Cultivo de Streptococcus agalactiae: cultivo para Streptococcus del grupo B para detectar la presencia bacteriana en el tracto genital y rectal de la madre. Se usa para prevenir al bebé durante el parto de posibles sepsis neonatales, neumonía y meningitis. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. Las pruebas que se realizan son de dos tipos: PRUEBAS DE SCREENING. PRUEBAS INVASIVAS. Las pruebas que realizan un cribado neonatal, sin ser invasivas, son las pruebas bioquímicas y la ecografía. Para las PRUEBAS BIOQUÍMICAS se utiliza el suero de la madre y se determinará: 2.1. DETERMINACIÓN DE ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP). 2.2. DETERMINACIÓN DE hCG. 2.3. DETERMINACIÓN DE PROGESTERONA. 2.4. DETERMINACIÓN DE ESTRÓGENOS. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.1. DETERMINACIÓN DE ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP): Es una proteína producida por el hígado fetal y está presente en el liquido amniótico y la sangre materna. Se determina esta proteína porque este hígado fetal la sintetiza en grandes cantidades, que le llegan a la madre. Tiene su pico máximo a las 23 semanas de gestación y luego va descendiendo. Por eso hay que realizar la analítica a tiempo. En patologías como el síndrome de Down los valores de la proteína bajan a más del 50% sobre los valores normales ya que los mecanismos de intercambio del liquido amniótico pueden estar alterados. Un nivel elevado de AFP en sangre puede indicar defectos del tubo neural abiertos, aunque requiere de pruebas adicionales. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. DETECCIÓN DEL TUBO NEURAL: detectar si el tubo neural se ha cerrado correctamente, debe estar cerrado a las cuatro semanas de gestación. Si no está cerrado puede indicar espina bífida o anencefalia. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.2. DETERMINACIÓN DE hCG. La gonadotropina coriónica humana es una glucoproteína compuesta por dos cadenas de polipéptidos (alfa y beta). Se trata de una hormona que produce el trofoblasto (el precursor de la placenta) tras la implantación del embrión en el útero. Existen metodologías para detectar la hGC total, pero dado que la cadena beta es la que le proporciona la especificidad, la mayoría de las metodologías determinan la beta-hGC. Los niveles de hGC varían con la edad gestacional, y hasta las 9 semanas se duplican cada dos días, si bien luego descienden y se mantienen constantes durante el resto del embarazo. En patologías como el síndrome de Down los valores de la proteína bajan a más del 50% sobre los valores normales. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.2. DETERMINACIÓN DE hCG. A. PRUEBAS CUALITATIVAS Estas pruebas determinan su presencia en la orina o en la sangre para confirmar si hay embarazo. - PRUEBAS DE EMBARAZO CASERAS: (POCT) Usan tiras reactivas que reaccionan con la hCG en la orina. Estas pruebas son fiables después de la primera falta menstrual (14 días tras la ovulación). Detecta niveles de alrededor de 20 mU/ml de beta-hCG. Se pueden dar falsos negativos si la prueba se realiza antes de que se hayan alcanzado los niveles de 20 mU/ml; se aconseja repetir la prueba al cabo de unos días. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.2. DETERMINACIÓN DE hCG. B. PRUEBAS CUANTITATIVAS: Miden la cantidad exacta en sangre de hCG. Estas pruebas se realizan mediante análisis de laboratorio con técnicas de - Inmunoanálisis enzimático (ELISA): uso de anticuerpos específicos para unirse a la hCG de la muestra. La unión desencadenará un cambio de color detectable y se utilizan mucho porque son muy precisas y tienen bajo coste. - Quimioluminiscencia: similar a ELISA, pero en lugar del cambio de color genera una emisión de luz como resultado de la reacción química. Tienen gran sensibilidad y capacidad de detectar niveles muy bajos de hCG. Estas pruebas con más sensibles ya que pueden detectar niveles muy bajos de hCG (1-5 mU/mL) y se utilizan para monitorizar el desarrollo del embarazo o detectar problemas como embarazos ectópicos, etc. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.2. DETERMINACIÓN DE hCG. B. PRUEBAS CUANTITATIVAS: Las pruebas cuantitativas se utilizan para: - Confirmación temprana del embarazo: ya que detectan niveles muy bajos de hCG, antes de que esta sea detectada en orina. - Monitorización del desarrollo del embarazo: con un embarazo normal lo niveles de hCG suelen duplicarse cada 48-72 h durante las primeras semanas. En el embarazo ectópico un aumento lento o niveles persistentementes bajos pueden indicar un embarazo fuera del útero. En aborto espontáneo hay un descenso progresivo de hCG sugiere perdida del embarazo. - Diagnostico de embarazos múltiples: los embarazos gemelares o múltiples, los niveles de hCG suelen ser más altos que en embarazos únicos. - Evaluación de condiciones anormales: en mola hidatiforme o enfermedad trofoblástica gestacional los niveles de hCG son extremadamente elevados. Cuando aparecen tumores de células germinales como el cáncer de testículos en varón, es un marcador tumoral. - Uso en tratamientos de fertilidad: se usa la administración de hCG como parte de la estimulación ovárica y confirma la implantación embrionaria. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.2. DETERMINACIÓN DE hCG. B. PRUEBAS CUANTITATIVAS: Los niveles de hCG varían según la semana de gestación y la condición clínica. Los valores aproximados en un embarazo típico son: 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.3. DETERMINACIÓN DE PROGESTERONA. La progesterona, un gestágeno, es la hormona sexual femenina que actúa sobre el útero preparándolo para la implantación del ovocito y el mantenimiento del embarazo. Se forman en el cuerpo lúteo del ovario. Los niveles de progesterona aumentan desde la ovulación y siguen en aumentando si existe embarazo, o bien disminuyen cuando empieza la menstruación. Si al inicio del embarazo los niveles de progesterona no van aumentando progresivamente, es posible que se trate de un embarazo ectópico o una mola hidatidiforme, o que exista un alto riesgo de aborto. Un embarazo con unos niveles bajos se puede observar en preeclampsia (hipertensión, edema y proteinuria) MOLA HIDATIFORME: Es una masa o tumor poco común que se forma en el interior del útero al comienzo de un embarazo. Es un tipo de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG). 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.3. DETERMINACIÓN DE PROGESTERONA. La progesterona también se solicita: - Como parte de un estudio de infertilidad. - Para saber si se ha producido la ovulación y para evaluar la respuesta al tratamiento inductor de la ovulación. - Para monitorizar la eficacia del tratamiento con progesterona en mujeres que necesitan este tratamiento para mantener el embarazo. - Para monitorizar el estado de la placenta y del feto en un embarazo de riesgo. - Cuando la mujer embarazada tiene menstruaciones anormales. 2. PRUEBAS BIOQUÍMICAS. 2.4. DETERMINACIÓN DE ESTRÓGENOS. El estriol constituya el principal estrógeno durante el embarazo. Lo produce la placenta y su concentración empieza a aumentar durante la octava semana de la gestación y sigue aumentando durante todo el embarazo. Normalmente, unas cuatro semanas antes de que la mujer se ponga de parto, los niveles de estriol se incrementan de manera muy marcada. El estriol se puede medir de manera seriada en embarazos de alto riesgo. Durante el embarazo también aumenta la estrona, aproximadamente más de 10 veces entre las semanas 24 y 41. Después del parto, los niveles de estrona y estriol disminuyen. En patologías como el síndrome de Down, los valores de la proteína bajan a más del 25% sobre los valores normales. Se mide el laboratorio el estriol no conjugado y se mide en suero antes que en orina. Se analiza fundamentalmente con técnicas inmunoquímicas. 3. PRUEBAS INVASIVAS. Las pruebas invasivas incluyen: 3.1. BIOPSIA CORIAL. 3.2. AMNIOCENTESIS. Ambas pruebas solo pueden realizarse en caso de mujeres mayores de 35 años o con riesgo, y siempre que ellas lo soliciten. Se debe informar en todo momento a la madre de los posibles riesgos que conllevan ambas técnicas. 3. PRUEBAS INVASIVAS. 3.1. BIOPSIA CORIAL. Se tiene que realizar después de la semana 11; es recomendable hacerla entre la 12 y la 13. Tiene un riesgo de aborto del 2 – 3 %. Se realiza a través de punción abdominal o a través del cuello de útero a la placenta. La muestra se extrae de las vellosidades coriales de esta. Dependiendo de como este situada la placenta, acceder desde el cuello será más o menos complicado y peligroso. Permite la detección de anomalías cromosómicas y enfermedades hereditarias. 3. PRUEBAS INVASIVAS. 3.2. AMNIOCENTESIS: Se toma muestra del liquido amniótico, que rodea al feto y lo protege en el saco amniótico. Este liquido contiene células fetales y sustancias que permiten analizar la salud del feto. Tiene un riesgo de aborto del 1 al 2 %. Se realiza entre las semanas 15 y 20 de gestación y debe ser guiada por una ecografía para evitar dañar al feto y localizar el área segura para la punción. Se extraen entre 15 y 20 ml de liquido amniótico, cantidad pequeña que se consigue regenerar rápidamente. Existen varios tipos: A. AMNIOCENTESIS GENÉTICA. B. AMNIOCENTESIS DE MADUREZ PULMONAR C. AMNIOCENTESIS TERAPÉUTICA. D. AMNIOCENTESIS PARA INFECCIONES INTRAAMNIÓTICAS. 3. PRUEBAS INVASIVAS. 3.2. AMNIOCENTESIS: A. AMNIOCENTÉSIS GENÉTICA. Se usa para detectar anomalías cromosómicas o genéticas del feto. Es indicada en edad materna avanzada (mayor de 35), con historia familiar de anomalías genéticas o con resultados anormales en pruebas de cribado (como el test de translucencia nucal). Pueden identificar: síndrome de Down y enfermedades monogénicas como fibrosis quística o talasemia. B. AMNIOCENTÉSIS DE MADUREZ PULMONAR: Evalúa el desarrollo pulmonar fetal. Se analiza el surfactante pulmonar. Se utiliza en embarazos que requieren parto prematuro planificado. 3. PRUEBAS INVASIVAS. 3.2. AMNIOCENTESIS: C. AMNIOCENTÉSIS TERAPÉUTICA: Se realiza para reducir el exceso de líquido amniótico en casos de polihidramnios. Se realiza porque puede haber complicaciones relacionadas con exceso de liquido, como el riesgo de parto prematuro o malformaciones fetales. D. AMNIOCENTÉSIS PARA INFECCIONES INTRAAMNIÓTICAS: Para identificar infecciones en el líquido amniótico. Ante una sospecha de corioamnionitis (infección del saco amniótico). Se realizará un cultivo microbiológico y se analiza la presencia de marcadores inflamatorios (como interleucinas) 3. PRUEBAS INVASIVAS. 3.2. AMNIOCENTESIS: En el liquido amniótico se realizan: Estudios de sus células sin cultivar: estudios de patologías ligadas al sexo. Cultivo celular: son estudios metabólicos. Bioquímica: es el estudio de la Alfa-fetoproteína (AFP), de surfactante pulmonar al final de la gestación y el estudio de bilirrubina. 4. CRIBADO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el cribado o screening como la aplicación sistemática de una prueba para identificar a individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud para beneficiarse de una investigación más profunda o de una acción preventiva directa, entre una población que no ha buscado atención médica por síntomas relacionados con esa enfermedad. La detección precoz de los fetos con trisomía 21 o síndrome de Down ha sido uno de los objetivos prioritarios del cribado prenatal por tratarse de la aneuploidía más frecuente en recién nacidos vivos y la causa más frecuente de retraso mental severo. El diagnostico se consigue al realizar un cariotipo fetal a partir de una biopsia de corion, en el primer trimestre, o una amniocentesis, en el segundo. Ambos son procedimientos invasivos y conllevan un riesgo de pérdida o daño fetal. 4. CRIBADO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN. Si el ginecólogo determina con el diagnostico prenatal que existe grave riesgo para la perdida de la vida o la salud de la embarazada, o que existe riesgo de graves anomalías en el feto puede practicarse un aborto hasta la semana 22. Con las pruebas de cribado prenatal se consigue seleccionar a las gestantes que presentan mayor riesgo de portar un feto con trisomía 21, a las que se les ofrece la prueba diagnostica. Existen varias estrategias de cribado prenatal del síndrome de Down. Siempre que sea posible, se aconseja realizar el cribado del primer trimestre del embarazo. 4. CRIBADO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN. 4.1. CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE: Combina datos bioquímicos, ecográficos y epidemiológicos. Todos los datos obtenidos se introducen en programas informáticos que calculan el riesgo de que el feto sea portador de una trisomía 21. DATOS BIOQUÍMICOS: se determinará entre la semana 8 y 12 de gestación. - La proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A): en embarazo normal, los niveles de esta proteína aumentan hasta el momento del parto. Los niveles se encuentran disminuidos en cualquier anomalía cromosómica y en casos de aborto espontáneo y embarazo ectópico. - La beta-hCG: los niveles aumentan rápidamente en el embarazo entre las semanas 8 y 10, y posteriormente disminuyen y se estabilizan. Los niveles están aumentados en la trisomía 21 y disminuidos en las trisomías 18 y 13. 4. CRIBADO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN. 4.1. CRIBADO DEL PRIMER TRIMESTRE: DATOS ECOGRÁFICOS: Se mide ecográficamente la translucencia nucal, también llamada sonolucencia o pliegue nucal, que es la acumulación transitoria de líquido en la nuca y se encuentra aumentado en fetos portadores de trisomía 21 y otras alteraciones. Esta medición se lleva a cabo entre las semanas 12 y 13 de gestación. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: El principal dato es la edad materna pero también influyen otros como antecedentes familiares de trisomía 21, tabaquismo, etnia, embarazo múltiple, peso materno y diabetes. 4. CRIBADO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN. 4.1. CRIBADO DEL SEGUNDO TRIMESTRE: El cribado del segundo trimestre del embarazo no se practica en todos los casos, solo si no se ha hecho el del primer trimestre. En este cribado, entre las semanas 15 y 20 del embarazo, se calcula el riesgo de que un feto presente trisomía 21 o defectos del tubo neural mediante la determinación de las sustancias: ALFA-FETOPROTEÍNA: durante el embarazo, la concentración de AFP en la sangre fetal y en el liquido amniótico aumenta hasta la semana 12 y posteriormente va disminuyendo de forma gradual hasta el momento del nacimiento. Los incrementos de AFP son indicativos de defectos del tubo neural. hCG: en fetos portadores de la anomalía cromosómica asociada a síndrome de Down suele estar aumentada. El ESTRIOL no conjugado (uE3) tiende a estar disminuido en los embarazos en los que el feto tiene un síndrome de Down. La INHIBINA A: hormona producida por la placenta. Los niveles de sangre materna disminuyen ligeramente entre las semanas 14 y 17, y después vuelven a aumentar. Los niveles de inhibina A tienden a estar elevados en embarazos en los que la madre es portadora de un feto con síndrome de Down. 4. CRIBADO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN. 4.1. CRIBADO DEL SEGUNDO TRIMESTRE: Si se miden AFP, hCG y estriol hablamos de un TRIPLE CRIBADO. Si añadimos también la inhibina A se habla de un CRIBADO CUADRUPLE. Si un cribado resulta positivo se ofrece la posibilidad de realizar una amniocentesis y un cariotipo fetal.