Bipolaire stemmingsstoornissen PDF

Hoofdstuk 9: Bipolaire stemmingsstoornissen Bipolaire stemmingsstoornissen zijn recidiverende stoornissen die worden gekenmerkt door afwisselend optreden van depressieve, manische of hypomanische symptomen met daartussen relatief symptoomvrije intervallen van kortere of langere duur. Bipolaire-stemm...

Hoofdstuk 9: Bipolaire stemmingsstoornissen Bipolaire stemmingsstoornissen zijn recidiverende stoornissen die worden gekenmerkt door afwisselend optreden van depressieve, manische of hypomanische symptomen met daartussen relatief symptoomvrije intervallen van kortere of langere duur. Bipolaire-stemmingsstoornissen worden onderscheiden in verschillende typen, waarvan de bipolaire-I-stoornis het typerendste is. Bij de bipolaire-I-stoornis treden depressieve en manische episoden op. Bij de bipolaire-II-stoornis komen er naast de depressieve episoden alleen hypomanische episoden voor, die bovendien vaak onopgemerkt blijven, zodat er ogenschijnlijk sprake is van een recidiverende depressieve stoornis. De cyclothyme stoornis is een minder ernstige variant, waarbij er over een lange periode wel elkaar frequent afwisselende depressieve en manische symptomen aanwezig zijn, maar er nooit volledige depressieve of (hypo)manische episoden zijn opgetreden. Classificatie van de bipolaire-stemmingsstoornissen (naar de DSM-5):  Bipolaire-I-stoornis  Bipolaire-II-stoornis  Cyclothyme stoornis (minder ernstige variant)  Bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie  Bipolaire-stemmingsstoornis door een somaische aandoening Bij een manische episode is er sprake van eufore en/of een prikkelbare stemming. Ook is er een toegenomen (buitensporige) activiteit. DSM5 manische episode: A. Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve 20 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 of prikkelbare stemming, en tevens een abnormale en voortdurend verhoogde doelgerichte activiteit of energie, gedurende minstens een week. B. Tijdens de stoornis en de toegenomen energie of activiteit zijn drie of meer van de volgende symptomen in significante mate aanwezig: 1. opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën (‘grandiositeit’) 2. verminderde behoefte aan slaap 3. spraakzaamheid of spreekdrang 4. gedachtevlucht of gejaagde gedachten 5. verhoogde afleidbaarheid 6. toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie 7. zich excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. C. De symptomen veroorzaken duidelijke beperkingen in het werk, in normale sociale activiteiten, en in relaties met anderen, of maken opname in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychosesymptomen. Tijdens een manische periode is er afwezig ziektebesef waardoor de patiënt schade aan andere of zichzelf kan aanbrengen. Bij een hypomanische episode zijn er geen grote moeilijkheden. De patiënt heeft het gevoel echt weer te leven. Soms kunnen manische en hypomanische episoden van elkaar afwisselen; rapid cycling. Deze zijn moeilijk behandelbaar. DSM5 hypomanische episode: A. Een duidelijk herkenbare periode met abnormaal en persisterend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, en een abnormaal en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie, gedurende minstens vier achtereenvolgende dagen. B. Tijdens de periode van de verhoogde stemming en de toegenomen energie en activiteit zijn drie of meer van de volgende symptomen in significante mate aanwezig: 1. opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën (‘grandiositeit’) 2. verminderde behoefte aan slaap 3. spraakzaamheid of spreekdrang 4. gedachtevlucht of gejaagde gedachten 5. verhoogde afleidbaarheid 6. toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie 7. zich excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. C. De episode gaat gepaard met een onmiskenbare verandering in het functioneren die niet kenmerkend is voor de betrokkene wanneer deze symptoomvrij is. D. De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren te veroorzaken of een opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken, en er zijn geen psychotische kenmerken. Het onderscheid tussen een depressieve episode en een depressieve stoornis wordt bepaald door de eerdere aanwezigheid van (hypo)manische episoden. DSM5 depressieve episode Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van het eerdere functioneren; minstens een van de symptomen is (1) of (2) (ofwel een sombere stemming, ofwel verlies van interesse of plezier): 1. sombere stemming (kan bij adolescenten ook prikkelbare stemming zijn), gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen 21 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 (bijvoorbeeld: zich verdrietig, leeg of hopeloos voelen), ofwel uit observatie door anderen (bijvoorbeeld: heeft tranen in de ogen) 2. duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit een subjectieve beschrijving of observatie door anderen) 3. significant gewichtsverlies zonder dat dieet wordt gehouden, of een gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht binnen een maand), of bijna elke dag een afgenomen of toegenomen eetlust) 4. insomnia of hyposomnie, bijna elke dag 5. psychomotorische agitatie of vertraging, bijna elke dag (waarneembaar door anderen, en niet alleen subjectieve gevoelens van rusteloosheid of geremd worden) 6. vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag 7. gevoelens van waardeloosheid of excessieve of onterechte schuldgevoelens (die het karakter van een waan kunnen hebben), bijna elke dag (niet alleen zelfverwijt of schuldgevoel over het ziek zijn) 8. verminderd vermogen tot nadenken of zich concentreren, of besluiteloosheid, bijna elke dag (ofwel subjectief beschreven ofwel geobserveerd door anderen) 9. recidiverende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), recidiverende suïcidegedachten zonder een specifiek plan, of een suïcidepoging, of een specifiek plan om suïcide te plegen. Kenmerken depressieve episode bipolaire stoornis:  Snel begin en snel einde van een episode  Korte episoden (< 2 weken)  Psychotische kenmerken  Atypische kenmerken  Psychomotorische vertraging en anergie  Hypersomnolentie (overmatige slaperigheid)  Stemmingslabiliteit  Ongunstige respons op antidepressiva  Gunstige respons op lithium Patiënten met een bipolaire stoornis hebben vaker last van hun depressieve dan van hun (hypo)manische episoden. Beloop, ontwikkeling en gevolgen Bipolaire stoornissen ontwikkelen zich vooral in de jonge volwassenheid, het beloop is heterogeen met een grote interindividuele variatie. Vaak is er sprake van terugkomende depressieve episoden voordat de eerste manie optreedt. 10% wordt eerst met een unipolaire depressieve stoornis gediagnosticeerd. Soms treedt de eerste manie op na behandeling met antidepressivum. Bij vrouwen treedt de eerste episode nogal eens op in de periode post partum. Als de aandoening op jonge leeftijd optreedt en niet tijdig wordt herkend en behandeld kan het grote invloed hebben op persoonlijke, rationele en beroepsmatige ontwikkeling van de patiënt. Ondanks herstel blijven veel patiënten problemen houden, het gaat vooral over depressieve restsymptomen of stemmingsinstabiliteit of co-morbide stoornissen. Bipolaire patiënten kunnen ook cognitieve symptomen hebben in het verbale geheugen, werkgeheugen en planningstaken. 35% van de bipolaire patiënten doen eenmaal in het leven een suïcidepoging. Suïcidepogingen komen vaker voor bij vrouwen, bij patiënten bij wie de bipolaire stoornis op jonge leeftijd is begonnen, tijdens een depressieve episode, bij comorbide middelengebruik, bij de angststoornis, en bij een (borderline- )persoonlijkheidsstoornis, en als een eerstegraads familielid suïcide heeft 22 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 gepleegd. Wanneer eenmaal een bipolaire stoornis is vastgesteld gaat dit eigenlijk niet over: onderhoudsbehandeling is aangewezen. Diagnostiek Een episodisch beloop met tussenliggend herstel, en vooral het verdwijnen van psychosesymptomen als de stemming normaliseert, pleiten dan voor een bipolaire stoornis. Bovendien zijn bij de bipolaire stoornis de wanen tijdens de manie en de depressieve episode vaak stemmingscongruent (grootheidswanen respectievelijk depressieve wanen). Patiënten met ultra rapid cycling zijn soms moeilijk te onderscheiden van patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Maar bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis staan interpersoonlijke problemen en identiteitsproblemen vaker op de voorgrond, en zijn de stemmingswisselingen vaak een reactie daarop. Sommige somaische aandoeningen of middelen (antidepressiva) kunnen ook een manie veroorzaken. DSM5 bipolaire- stemmingsstoornis door middel/medicatie A. Een prominente en persisterende stemmingsstoornis, die in het klinisch beeld op de voorgrond staan en worden gekenmerkt door een verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, met of zonder sombere stemming, of een duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten. B. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen voor zowel (1) als (2): 1. De in criterium A genoemde symptomen zijn ontstaan kort na de intoxicatie door of onttrekking van een middel, of na blootstelling aan een geneesmiddel. 2. Van het betre ende (genees)middel is het bekend is dat het de in criterium A genoemde symptomen kan veroorzaken. Bij een patiënt boven de 40 met een blanco voorgeschiedenis moet je goed doorvragen naar somaische oorzaken; cerebrale, cerebrovasculaire of endocriene aandoeningen. DSM5 bipolaire- stemmingsstoornis door somaische aandoening A. Een prominente en persisterende periode met een abnormaal verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een abnormaal verhoogde activiteit of energie staat op de voorgrond in het klinische beeld. B. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somaische aandoening. Epidemiologie: de stoornissen beginnen meestal tussen 15-25 jaar met een tweede piek tussen 45 55 jaar. De levensprevalentie van de bipolaire-I- en bipolaire-II-stoornis samen, is in de volwassen bevolking (18 tot 64 jaar) bij mannen 1,2% en bij vrouwen 1,4%. De 12-maandsprevalenie bedraagt respectievelijk 0,7% en 1,0%. Etiopathogenese De erfelijkheid van bipolaire stoornissen ligt op 85%. Er is sprake van polygene overerving met overlap met andere stoornissen (schizofrenie, depressieve stoornis). Genen die betrokken zijn bij serotonine, dopamine en NMDA-glutamaatransmissie, of genen die in verband zijn gebracht met de werking van lithium. Ook CLOCK-genen verantwoordelijk voor circadiane ritme zijn in verband gebracht. Stemmingsstoornissen kunnen ook geassocieerd zijn met een verhoogde activering van het immuunsysteem en een veranderd evenwicht tussen pro-inflammatoire cytokinen en ani inflammatoire cytokinen. BDNF zorgt voor een beschermde functie van neuronen, deze spiegels zijn vaak verlaagd bij een bipolaire stoornis. 23 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Het totale hersenvolume is niet afgenomen, wel zijn er vergrote ventrikels en een toename van aantal wittestofletsels, vooral prefrontaal. Dit zijn waarschijnlijk ontwikkelingsfouten. Van de amygdala is zowel een volumeafname als toename beschreven. Recente modellen gaan ervan uit dat circadiane-ritmeverstoringen van belang zijn. Men veronderstelt dat sociale regulatoren (Zeitgebers), zoals zonsopgang en zonsondergang, werk en maaltijden, van invloed zijn op de stabiliteit en instabiliteit van het biologische ritme. Een verstoring van het biologische ritme zou een rol spelen bij het ontstaan van manische of depressieve episoden. Een therapie die hierop in speelt is de interpersoonlijke en sociaalritmetherapie. De episoden worden meestal geluxeerd door emotionele stress- factoren. Zowel positieve als negatieve levensgebeurtenissen kunnen leiden tot een depressieve of manische episode. Vroeg negatieve omgevingsinvloeden zoals seksueel misbruik zijn geassocieerd met het eerder en ernstiger beloop. Ook gebrekkige sociale ondersteuning kan een ongunstig beloop geven. Ook een wisselend dag en nacht ritme kan episodes uitlokken. Het behavioral approach system BAS stuurt gedrag doelgericht aan. Bij relevante prikkels wordt het geactiveerd en is er toename van stemming, zelfvertrouwen, energieniveau en spraakzaamheid; doel nastreven. Bij bipolaire stoornis kan er een disregulatie zijn in dit systeem. Andersom zal deactivatie van BAS tot depressieve symptomen kunnen leiden. Behandeling De behandeling heeft als doel de ernst en de duur van de stemmingsepisoden te verminderen, nieuwe episoden te voorkomen en het interepisodisch functioneren te optimaliseren. De behandeling wordt onderscheiden in acute behandeling van de huidige manische of depressieve episode, voortgezette behandeling om terugval op de korte termijn te voorkomen, en onderhoudsbehandeling om de frequentie en de ernst van toekomstige episoden te beperken, of deze zelfs geheel te voorkomen. De behandeling bestaat uit farmacotherapie, ondersteunende begeleiding, psychotherapie en psycho-educatie. De naasten erbij betrekken is erg belangrijk omdat zij samen met de patiënt de eerste tekenen van een episode kunnen herkennen. Bij elke fase horen ander medicatie, op langere termijn is het gebruik van stemmingsstabilisatoren in de onderhoudsbehandeling essentieel. Manische episode: antidepressivum moeten worden gestaakt. De behandeling van de manie hangt af van de ernst van de manie. Bij een ernstige manie heeft het de voorkeur te behandelen met een antipsychoticum (haloperidol, olanzapine, queiapine of risperidon) eventueel met een stemmingsstabilisator (lithium of valproïnezuur). Bij een minder ernstige manie kan ook alleen een stemmingsstabilisator worden gebruikt. Wanneer er naar 2 weken geen e ect is moet de medicatie worden aangepast, eventueel elektroconvulsie therapie (ECT). Bipolaire depressieve episode: een depressieve episode van een bipolair 1 stoornis wordt nooit alleen met een antidepressivum behandeld, ivm inductie van een manie. Bij een bipolaire 2 stoornis kan monotherapie met antidepressivum worden overwogen. Voor de behandeling van een bipolaire depressieve episode is werkzaamheid aangetoond van de antipsychotica queiapine en lurasidon, van de combinatie van het antipsychoticum olanzapine met het antidepressivum luoxeine, van het anticonvulsivum lamotrigine, en voor minder ernstige depressieve episoden ook van lithium en valproïnezuur. SSRI’s hebben de voorkeur boven TCA’s omdat het risico van manische ontremming kleiner is. Respons na 4-6 weken. Na het einde van de episode wordt de medicatie gestopt. Ook hierbij kan ECT worden uitgevoerd bij geen respons Bij rapid cycling reageren de patiënten minder goed op de medicamenteuze therapie, hierdoor zijn er vaak combinaties nodig. Risicofactoren voor rapid cycling zijn een stoornis in het gebruik van 24 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 middelen (inclusief cafeïne), schildklierdisfuncie, of een verstoring van het circadiane ritme, en het gebruik van antidepressiva. Eerste keuze onderhoudsbehandeling is lithium, als tweede queiapine, valproïnezuur, olanzapine of lamotrigine. Dosering kan op geleide van de bloedspiegel aangepakt worden. Lithium heeft een klein therapeutische breedte en de patiënten moeten daarom goed in de gaten worden gehouden. Bij start van stemmingsstabilisatoren moeten contra-indicatie worden gecheckt: - Schildklieraandoeningen (lithium)- Nierfunctiestoornissen (lithium)- Cardiovasculaire stoornissen (lithium, carbamazepine)- Hematologische aandoeningen (anticonvulsiva)- Leveraandoeningen (anticonvulsiva)- Reeds bestaand overgewicht (antipsychotica, valproïnezuur). Psycho-educatie is erg belangrijk bij de behandeling. De cognitieve gedragstherapie en de interpersoonlijke en sociale-ritmetherapie zijn afgeleid van de depressie behandeling. Bij CGT ligt de nadruk op het corrigeren van disfunctionele opvattingen, zoals een negatieve kijk op zichzelf, op de omgeving en op de toekomst bij de depressieve episode, en het overschatten van de eigen mogelijkheden, het onderschatten van risico’s en het impulsieve beslissingen nemen bij de hypomanie. Bij IP-SRT ligt de focus op het hanteerbaar maken van interpersoonlijke problemen (relatieproblemen, verlieservaringen, rolveranderingen) en het bevorderen van een regelmatige levensstijl en activiteiten- en rustpatroon.