Tema 3. Hidroterapia PDF

Tema 3. Hidroterapia. Carla Curto Grau Fisioterapeuta i Osteópata 1. Concepto y aspectos biofísicos La hidroterapia, derivada de las palabras griegas hydro y therapeia, que significan agua y curación, es la aplicación del agua, bien de forma interna o externa, para el tratamiento de la disfu...

Tema 3. Hidroterapia. Carla Curto Grau Fisioterapeuta i Osteópata 1. Concepto y aspectos biofísicos La hidroterapia, derivada de las palabras griegas hydro y therapeia, que significan agua y curación, es la aplicación del agua, bien de forma interna o externa, para el tratamiento de la disfunción física o psicológica. La hidroterapia se puede aplicar externamente, bien por inmersión de todo el cuerpo o de partes del mismo, o sin inmersión mediante rociado o vertiendo agua sobre el cuerpo  Los baños en agua se han considerado saludables desde el comienzo de los tiempos y a lo largo de diversas culturas, desde Hipócrates en los siglos IV y V a.C., el cual utilizó agua fría y caliente para tratar diversas patologías, hasta los romanos al principio del siglo i de nuestra era, quienes construyeron baños terapéuticos por todo su imperio, a los japoneses, quienes han utilizado baños rituales desde épocas ancestrales hasta la actualidad. El empleo terapéutico del agua ganó especial popularidad en Europa a finales del siglo XIX, con el desarrollo de balnearios de salud en zonas de manantiales naturales, como Baden-Baden y Bad Ragaz, y poco después en Estados Unidos en zonas similares de manantiales naturales de agua caliente. En aquel tiempo, la hidroterapia se utilizaba por sus efectos tanto sobre la mente como sobre el cuerpo.  La transición de la hidroterapia desde un papel preventivo y recreativo al curativo o rehabilitador para determinadas enfermedades y sus secuelas tuvo lugar durante la epidemia de poliomielitis de los años cuarenta y cincuenta del siglo xx, cuando la hermana Kenny incluyó actividades en el agua como componente del tratamiento de los pacientes durante la recuperación de la poliomielitis. Ella demostró que las propiedades singulares del entorno acuático, como la flotabilidad, la resistencia y el soporte, permitían a estos pacientes debilitados realizar una amplia gama de actividades terapéuticas con mayor facilidad y seguridad que lo que podían hacer sobre suelo seco.  Aunque la hidroterapia ha demostrado tener múltiples efectos y beneficios terapéuticos, su empleo a día de hoy sigue teniendo limitaciones en la mayoría de las instalaciones clínicas, debido en gran parte al elevado coste que se asocia al mantenimiento y seguridad de la instalación de hidroterapia. La hidroterapia se utiliza en la actualidad principalmente como componente del tratamiento de las heridas o para proporcionar un entorno reforzado para el ejercicio terapéutico. El agua tiene una serie de propiedades físicas singulares que hacen que se ajuste perfectamente a diversas aplicaciones en rehabilitación. - Calor específico y conductividad térmica El agua puede transferir calor por conducción (agua remansada) y convección(agua en movimiento) y puede, por tanto, utilizarse como un agente para calentar o enfriar la superficie cutánea. Es particularmente eficaz para esta aplicación, porque tiene un calor específico y una conductividad térmica elevadas. El calor específico del agua es aproximadamente 4 veces el del aire, y su conductividad térmica es aproximadamente 25 veces la del aire. Desde el punto de vista clínico, durante la hidroterapia, el calor generalmente se transfiere desde el agua caliente al paciente. El calor también puede transferirse desde el paciente al agua más fría mediante la inmersión de una extremidad o de parte de la misma en una pila o una bañera de hidromasaje con agua fría o helada.  La capacidad del agua para transferir calor rápidamente y de forma eficiente es una de las ventajas de realizar ejercicios en una piscina que está más fría que la temperatura del paciente( el agua ayuda a disipar el calor generado por el paciente a través del ejercicio y puede contrarrestar el calor de un clima más cálido). El calentamiento de una extremidad de un paciente en una bañera de hidromasaje se acelera si aumenta la agitación del agua, y el enfriamiento de un paciente en una piscina de agua fría se acelera cuando el paciente se mueve más deprisa dentro del agua en la piscina. - Flotabilidad La flotabilidad es una fuerza que se experimenta como un empuje hacia arriba sobre el cuerpo en sentido opuesto a la fuerza de la gravedad. Según el principio de Arquímedes, cuando un cuerpo está completa o parcialmente sumergido en un líquido en reposo, experimenta un empuje hacia arriba igual al peso del volumen de líquido que desplaza. La cantidad de líquido que desplaza depende de la densidad del cuerpo sumergido en relación con la densidad del líquido: üSi la densidad del cuerpo sumergido es menor que la densidad del líquido, entonces desplazará un volumen de líquido menor y flotará. üSi la densidad del cuerpo sumergido es mayor que la densidad del líquido, desplazará un mayor volumen de líquido y se hundirá (la densidad del cuerpo humano es inferior a la densidad del agua, así que flota en la misma. La densidad relativa del cuerpo comparada con la del agua puede descendir aún más, bien porque se añade sal al agua o por la utilización de flotadores por el paciente en forma de cinturones, chalecos o manguitos, y el cuerpo flotará incluso más en el agua).  Hacer ejercicio en el agua cuenta con la ventaja de la flotabilidad del cuerpo humano en el agua. La inmersión de la mayor parte del cuerpo reduce el estrés y la compresión de las articulaciones que soportan carga, de los músculos y del tejido conjuntivo. La inmersión se puede utilizar también para ayudar a elevar partes debilitadas del cuerpo contra la gravedad o para ayudar al terapeuta a soportar el peso del cuerpo del paciente durante actividades terapéuticas. Flotabilidad Paciente ejercitándose en el agua mientras utiliza un chaleco de gomaespuma para aumentar la flotabilidad. - Resistencia La viscosidad del agua proporciona resistencia al movimiento de un cuerpo en el agua. Esta resistencia se produce en contra del sentido del movimiento del cuerpo y aumenta en proporción a la velocidad relativa del movimiento del mismo y de la superficie frontal de la(s) parte(s) del cuerpo en contacto con el agua. El área frontal de la parte del cuerpo en contacto con el agua puede aumentarse mediante el uso de palas o aletas y se puede reducir manteniendo las extremidades más paralelas a la dirección del movimiento. La resistencia dependiente de la velocidad que ejerce el agua hace que sea una forma de acondicionamiento y fortalecimiento segura y muy eficaz para muchos pacientes. La resistencia variable y la presión proporcionada por el agua en movimiento también pueden ser beneficiosas para desbridar y limpiar heridas. Resistencia. Paciente ejercitándose en el agua utilizando dispositivos para las manos para aumentar la superficie frontal y aumentar así la resistencia del agua. - Presión hidrostática La presión hidrostática es la presión que ejerce un líquido sobre un cuerpo sumergido en dicho líquido. Según la ley de Pascal, un líquido ejerce la misma presión en todas las superficies de un cuerpo en reposo a una profundidad determinada, y esta presión aumenta en proporción a la profundidad del líquido. Como la presión hidrostática aumenta según lo hace la profundidad de inmersión, la magnitud de la presión ejercida sobre las extremidades distales de un paciente sumergido en posición erecta es mayor que la que se ejerce sobre las partes más craneales del cuerpo.  Esta presión externa puede tener los mismos efectos que la presión ejercida por dispositivos que intentan producir compresión, como los vendajes o prendas elásticas (puede ayudar a mejorar la circulación o a aliviar el edema periférico provocado por una insuficiencia venosa o linfática). El aumento en el retorno venoso que resulta del incremento de la presión hidrostática externa sobre las extremidades puede facilitar también la función cardiovascular. Como la presión hidrostática aumenta con la profundidad de la inmersión, los beneficios fisiológicos y clínicos de la presión hidrostática del agua variarán con la posición del paciente. Los mayores efectos se producirán con la posición vertical, en la cual los pies son los que están más profundos. Presión hidrostática 2. Efectos fisiológicos Los efectos fisiológicos del agua son el resultado de sus propiedades físicas, como se ha descrito anteriormente. Los efectos fisiológicos del calentamiento o el enfriamiento superficiales con agua fría o caliente son los mismos que los del calentamiento y el enfriamiento con otros agentes superficiales. CUADRO 1 Efectos fisiológicos de la hidroterapia Efectos limpiadores Presión para retirar restos tisulares Agentes tensoactivos y antimicrobianos disueltos para ayudar en la limpieza Efectos osteomusculares Reducción de la carga Fortalecimiento Efecto sobre la pérdida de densidad ósea Menor pérdida de grasas que con otras formas de ejercicio Efectos cardiovasculares Aumento de la circulación venosa Aumento del volumen cardíaco Aumento del gasto cardíaco Reducción de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y el consumo de oxigeno en respuesta al ejercicio Efectos respiratorios Disminución de la capacidad vital Aumento del trabajo respiratorio Reducción del asma inducida por el ejercicio Efectos renales Diuresis Aumento de la excreción de sodio y de potasio Efectos psicológicos Relajante o vigorizante, dependiendo de la temperatura Cuando un paciente hace ejercicio en el agua se debe utilizar el grado de esfuerzo percibido en lugar de la frecuencia cardíaca para controlar la intensidad del ejercicio. Efectos cardiovasculares de la inmersión. Efectos respiratorios de la inmersión. El reto al trabajo respiratorio que se produce cuando se realiza el ejercicio en el agua se puede utilizar para mejorar la eficiencia y la fuerza del sistema respiratorio. Efectos renales de la inmersión. Estos efectos renales pueden ser ventajosos en el tratamiento de pacientes con hipervolemia, hipertensión o edema periférico. En pacientes con nefropatía crónica, el ejercicio de baja intensidad en el agua dos veces por semana durante 12 semanas mejoraba la función renal, así como la función cardiorrespiratoria, además de disminuir la presión arterial cuando se comparaba con la falta de ejercicio. Bañarse en agua caliente generalmente resulta relajante, mientras que la inmersión en agua fría resulta vigorizante y energizante para la mayoría de las personas 3. Modalidades de aplicación 3.1. Aplicaciones de la hidroterapia A. Calentamiento o enfriamiento superficial El agua fría o caliente se puede utilizar en la clínica para calentar o enfriar tejidos superficiales. El agua fría y el agua caliente transfieren calor fundamentalmente por conducción, mientras que las bañeras de hidromasaje de agua fría o caliente transfieren calor por conducción y por convección. Los efectos y las aplicaciones clínicas del calentamiento o enfriamiento de tejidos superficiales con agua son los mismos que los producidos cuando se utilizan otros agentes para calentar o para enfriar. B. Ejercicio en el agua Tipos de ejercicio en el agua: En el agua se pueden realizar diferentes tipos de ejercicio, tales como nadar, correr con o sin un chaleco o un cinturón, caminar, pedalear en una bicicleta ergométrica y otras formas de ejercicio en posición erecta. Usos generales del ejercicio en el agua: El ejercicio en el agua se puede utilizar para aumentar la circulación, la fuerza muscular, la viscoelasticidad articular y el arco de movilidad (ADM o ROM); para mejorar la deambulación, la coordinación, la capacidad cardiovascular y respiratoria y el bienestar psicosocial, y para mitigar el dolor y disminuir el espasmo muscular y la rigidez.  CUADRO 2 Beneficios del ejercicio en el agua para cuadros específicos Problemas osteomusculares Menor carga de peso sobre las articulaciones - Usos específicos del ejercicio Resistencia dependiente de la velocidad en el agua: Ejercicios de cadena abierta o cerrada Efectos sobre la pérdida de densidad ósea Fibromialgia Problemas neurológicos Estímulos propioceptivos Aumento de la seguridad Mejoría del equilibrio Capacidad cardíaca disminuida Acondicionamiento cardíaco en pacientes con mala tolerancia a ejercicios en suelo Embarazo Menor carga de peso Menor aumento de la frecuencia cardíaca con el ejercicio Menor riesgo de hipertermia materna Asma inducida por el ejercicio Menos asma inducida por el ejercicio que en otros tipos de ejercicio Deficiencias relacionadas con la edad Mejoría del equilibrio Mejoría de la fuerza Mejoría de la forma cardiorrespiratoria Mejoría de la movilidad funcional  Hay que considerar los cambios biomecánicos cuando un ejercicio de suelo se realiza en el agua. Los programas de rehabilitación en agua se deben diseñar de manera que los movimientos compensadores que realiza el paciente no provoquen problemas en otras zonas. Ejercicios de cadena abierta en el agua. Ejercicios de cadena cerrada en el agua. C. Control del dolor La hidroterapia se recomienda con frecuencia como tratamiento para controlar el dolor. Los estudios sobre el ejercicio en el agua en pacientes con artrosis o fibromialgia demuestran que, junto con otros beneficios, los pacientes experimentaban una reducción del dolor con el ejercicio en el agua. D. Control del edema Se ha demostrado que la inmersión en el agua reduce el edema periférico. Por tanto, la inmersión en el agua se ha recomendado para el tratamiento del edema periférico de diversas etiologías, como la insuficiencia venosa o linfática, la disfunción renal y la inflamación postoperatoria. E. Cuidado de heridas Se ha demostrado que la hidroterapia acelera la curación de heridas de diversas etiologías, como la diabetes mellitus, la presión, la insuficiencia vascular o las quemaduras. La hidroterapia se puede utilizar también para cuidar heridas secundarias a traumatismos, cirugía, abscesos, fascitis necrosante o celulitis. La hidroterapia se utiliza para el cuidado de heridas porque sus propiedades de limpieza facilitan la rehidratación, el reblandecimiento y el desbridamiento del tejido necrótico y la retirada de restos exógenos, y la presión hidrostática de la inmersión en el agua y el calor del agua caliente mejoran la circulación.  3.2. Modalidades de aplicación La hidroterapia es una forma particularmente adecuada de aplicación de calor o frío superficial cuando la zona que hay que tratar es una extremidad distal con un relieve contorneado y cuando la posición declive de la extremidad no agrave los síntomas del paciente. El ejercicio en el agua está indicado en pacientes con cuadros sensibles a la carga o cuando los beneficios de la resistencia o de la presión hidrostática del agua, como se ha descrito anteriormente, pueden favorecer la progresión hacia los objetivos del tratamiento.  Es importante determinar que la hidroterapia no está contraindicada para el paciente o una patología. Hay que inspeccionar la zona de tratamiento por si hay heridas abiertas, exantema u otros signos de infección, y hay que valorar la sensibilidad de la zona. Si se va a sumergir una gran parte del cuerpo, también se recomienda medir y registrar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. La forma de hidroterapia seleccionada debe ser aquella que produce los efectos de tratamiento deseados, la apropiada para el tamaño de la zona que se va a tratar, la que permita la seguridad adecuada y el control de la infección, y la que sea más rentable. A. Bañera hidromasaje B. Tanque de Hubbard C. Dispositivos de irrigación sin inmersión. D. Piscina Piscina diseñada específicamente para Piscina terapéutica ejercicios con tapiz rodante.  #Hidrocinesiterapia Etimológicamente, el término cinesiterapia proviene de la combinación de dos palabras griegas: kinesis (movimiento) y therapeia (curación o cuidado). Por lo tanto, podríamos definir la cinesiterapia como el «conjunto de procedimientos terapéuticos que utilizan el movimiento para el tratamiento y prevención de enfermedades, sobre todo del aparato locomotor». En cinesiterapia se tienen en cuenta las principales leyes de la cinesiología (Ciencia que estudia el movimiento en relación con las fuerzas mecánicas que lo producen. Se ocupa del estudio analítico de las funciones del aparato locomotor y de las alteraciones o cambios que en ellas ocurran).  Hidrocinesiterapia: La aplicación de la cinesiterapia en el medio acuático, aprovechando las propiedades físicas y mecánicas del agua. No existe evidencia científica que demuestre la mayor eficacia de la hidrocinesiterapia frente a la cinesiterapia, digamos, clásica No es más que una de las técnicas que debe dominar el fisioterapeuta para poder ofrecer un tratamiento eficaz en cada caso. No se puede obviar que el medio acuático ofrece una serie de características que le son propias y difieren del medio gaseoso. Pues bien, de lo que se trata es precisamente de aprovechar esas características para dar otro enfoque a las técnicas de cinesiterapia. #Medios físicos y material necesario para la correcta aplicación de la hidrocinesiterapia: A. La piscina: La piscina es el medio en el cual se realizan los ejercicios de hidrocinesiterapia de forma habitual. Tipos de piscina: 1. Hundidas en el suelo, provistas de un pasillo lateral hundido que facilita la supervisión por parte del terapeuta de los ejercicios que realiza el paciente. 2. Elevadas de tal manera que el borde de la piscina llega a la altura de la cintura del terapeuta, lo que facilita la supervisión de los ejercicios. Requerimientos de la piscina: 1. Suelo antideslizante. 2. Escaleras de acceso con barandillas que faciliten el acceso del paciente a la piscina. 3. Grúa para permitir el acceso a la piscina de pacientes que todavía no pueden realizar el apoyo necesario en los miembros inferiores como para permitirles acceder por las escaleras. 4. Barra alrededor de la piscina a nivel del agua donde el paciente pueda agarrarse y estabilizarse para la realización de los ejercicios de hidrocinesiterapia. 5. Escalones o alturas para permitir realizar un control de la carga que realiza el paciente. 6. Asiento sumergido para realizar ejercicios en sedestación. 7. Paralelas sumergidas por si se requiere una marcha asistida por el apoyo de los miembros superiores. B. Tanque de Hubbard: Puede presentar diferentes formas para que sea más sencillo para el terapeuta realizar la supervisión de la correcta realización de los ejercicios por parte del paciente, y si fuese necesario, facilitar o asistir los mismos. C. Material y accesorios: Existe una serie de utensilios que permiten la realización de los diferentes ejercicios por parte del paciente, como son picas, churros, diferentes tipos de flotadores, palas, aletas, tablas flotantes, colchonetas, etc.  Asiento sumergido. Tanque de Hubbard. Paralelas sumergidas. Material y accesorios. #Recomendaciones previas a la aplicación de hidrocinesiterapia: 1. Ducha higiénica antes de entrar en la piscina y después. 2. No administrar después de las comidas. Tampoco es recomendable aplicarla mucho tiempo después de éstas. 3. Tener en cuenta que el baño en agua caliente suele tener efecto diurético, por lo que es recomendable vaciar la vejiga antes de la inmersión. 4. Uso de gorro como medida higiénica. #Tipos de ejercicios: Los ejercicios, según los realice el paciente con la asistencia directa del terapeuta o con su supervisión, se clasifican en: -Conducidos: Son los que realiza el paciente con la ayuda del terapeuta, el cual permanece en contacto directo con él. -Dirigidos: Son aquellos ejercicios que una vez aprendidos por el paciente, éste los realiza solo o en compañía de otros pacientes con el mismo programa de ejercicios. El terapeuta supervisa la realización correcta del ejercicio desde fuera de la piscina. #Progresión de los ejercicios: Técnica de flotación: Como ya se ha mencionado, los ejercicios en piscina se realizan en un medio en el que, por un lado, perdemos o disminuimos el efecto de la gravedad en nuestro cuerpo (en función de la profundidad de inmersión disminuye la carga o peso corporal), y por otro, vamos a contar con la fuerza de flotación. El terapeuta podría utilizar este medio para, con la correcta aplicación manual de toma y contratoma, realizar una movilización articular pasiva, asistida o resistida subacuática (colocando al paciente en el adecuado plano y eje de movimiento y utilizando si fuese necesario colchonetas o flotadores).  Atendiendo al factor de flotación, se puede dosificar el ejercicio desde un menor esfuerzo en cuanto a reclutamiento de unidades motoras en los músculos implicados hasta un mayor esfuerzo, clasificando los ejercicios en: 1. Flotación como ayuda: La parte interesada se desplaza desde una posición perpendicular a la superficie del agua a otra paralela. Se puede facilitar más el movimiento aumentando el brazo de palanca (p. ej., brazo con el codo en extensión), con el empleo de picas que permitan al paciente realizar el movimiento de forma autopasiva con el otro brazo, o con el empleo de flotadores que provocarían un movimiento de mayor velocidad a favor de la fuerza de flotación. Tenemos que valorar la velocidad de ejecución del ejercicio para no obtener efectos indeseados, como dolor o reacciones musculares no beneficiosas (si excede la que el paciente es capaz de asumir) Ejercicio de abducción del hombro con Ejercicio de extensión de rodilla con flotación como ayuda mientras el paciente flotación como ayuda y facilitado por el facilita dicho movimiento con el brazo sano flotador colocado en la parte distal de la mediante una pica que usa para realizar el pierna. ejercicio de manera autopasiva. 2. Flotación como apoyo:En este caso, la fuerza de flotación ni ayuda ni resiste el movimiento. El movimiento se realiza justo en la superficie del agua, desplazándose el segmento corporal paralelo a ella. Se puede modificar la intensidad del ejercicio según se coloque la extremidad que va a realizar el movimiento en posición más o menos hidrodinámica, así como modificando la velocidad de ejecución. Ejercicio de separación y aproximación del Ejercicio de separación y aproximación del hombro con flotación como apoyo con la hombro con flotación como apoyo con la mano en posición hidrodinámica. mano en posición no hidrodinámica, por lo que se dificulta más el movimiento. 3. Flotación como resistencia: En este caso se solicita al paciente que realice un movimiento desde una posición paralela a otra perpendicular a la superficie del agua. Se puede aumentar la intensidad del ejercicio incrementando el brazo de palanca, añadiendo flotadores que el paciente tenga que desplazar con la extremidad en posición no hidrodinámica, y añadiendo raquetas o aletas que el paciente tenga que desplazar (a mayor velocidad del movimiento, más resistencia ofrece el agua al desplazamiento). Ejercicio de flexión de rodilla con flotación Ejercicio de extensión de hombro con la como Resistencia empleando un utensilio no flotación como resistencia empleando una hidrodinámico que aumenta la resistencia. pala o raqueta que aumenta el brazo de palanca y colocada de manera no hidrodinámica, lo que aumenta la resistencia. #Indicaciones para el tratamiento de hidrocinesiterapia: A. Tratamiento de patologías traumáticas y reumatológicas: - Dolor y contractura muscular: Al sumergir la parte que se quiere tratar a una temperature entre 32 y 35 °C, recibe calor durante el tratamiento, lo que produce los ya comentados cambios vasculares, tróficos, con la consiguiente relajación de la musculatura estriada. - Inflamación: Un paciente en la piscina en posición bípeda tendrá una mayor presión en distal, lo que favorece el retorno venoso, mientras que la temperatura del agua produce vasodilatación vascular y arterial, lo que favorece la circulación sanguínea. - Limitación de la movilidad articular: Se pueden trabajar diferentes sectores articulares siendo respetuosos con el umbral del dolor. La mejora de la movilidad en la piscina resulta de la disminución de la contractura muscular, de la mejoría del trofismo tisular, de la disminución del dolor y de la ligereza o disminución del peso del segmento corporal al movilizar. - Debilidad muscular: Sin olvidar la relajación que se consigue en el músculo estriado en piscina, se puede realizar una progresión del ejercicio realizado por el paciente en cuanto a un mayor reclutamiento de unidades motoras. - La marcha: La disminución del peso corporal, en función de la cantidad de cuerpo sumergido, hace de la piscina un medio ideal para aumentar la carga según lo permita la consolidación de la fractura o la patología que presente el paciente, y reentrenar así la marcha de forma precoz (con los miembros superiores libres). En un principio podemos hacer uso de las paralelas si la patología lo requiere. El paciente podrá realizar ejercicios de trasferencia del peso corporal de una pierna a la otra, así como de delante hacia atrás. Si el terapeuta camina delante del paciente puede facilitar la marcha por la estela que produce su desplazamiento disminuyendo la fuerza de rozamiento. Facilitación de la marcha. Hay que tener en cuenta que, en la marcha en piscina, la flexión de cadera, rodilla y la flexión dorsal del pie están asistidas por el efecto de flotación, mientras que fuera de la piscina, por la influencia de la fuerza de gravedad, ocurre lo contrario. También se puede iniciar el reentreno de la carrera en la piscina, e incluso utilizar utensilios de superficie no hidrodinámica para aumentar la intensidad del ejercicio. Carrera en piscina. - Ejercicios propioceptivos: Mediante planchas, flotadores o colchonetas se puede convertir el agua en una superficie inestable para el reentrenamiento propioceptivo. Ejercicio propioceptivo de espalda y pelvis. El paciente se sienta sobre flotadores realizando pequeños movimientos con la pelvis y la columna lumbar para luego detener el ascenso de los flotadores y mantener el equilibrio. Ejercicio propioceptivo de hombro sumergiendo un balón e impidiendo su ascenso. B. Tratamiento de patologías neurológicas: La aplicación de la hidrocinesiterapia en el paciente neurológico tiene que acompañarse de una evaluación constante que compruebe que se obtienen los beneficios esperados. En este tipo de pacientes es fundamental que el terapeuta sepa transmitir confianza y seguridad, proporcionando al paciente el soporte y asistencia que requiera en cada momento evolutivo. Se debe tener también en cuenta el grado de familiarización del paciente con el medio acuático previo a la patología neurológica, y la percepción actual del paciente hacia dicho medio, así como considerar el actual estado emocional del paciente. - Alteraciones del tono: El tono muscular puede estar aumentado, lo que se denomina espasticidad, hipertonía o reacción exagerada al estiramiento, o puede estar disminuido, lo que se conoce como flacidez, hipotono o déficit de reclutamiento de unidades motoras. En la piscina, el agua caliente ayuda a mejorar la espasticidad, aunque dicha mejoría sea sólo temporal. A medida que disminuye el tono, se pueden realizar los movimientos con mayor amplitud y sentir una menor resistencia (en este caso la velocidad de los movimientos deberá ser lenta). Si el paciente presentara hipotono, siempre hay que estar vigilantes al aumento de la relajación muscular. Se puede disminuir dicho efecto relajante dosificando la duración de la sesión, es decir, el tiempo de inmersión. Sin embargo, como ya se ha comentado, la hidrocinesiterapia posibilita realizar una progresión de la intensidad del ejercicio. - Alteraciones de la sensibilidad: Con los ejercicios se incrementan los estímulos aferentes (presión, roce del agua por el desplazamiento de la parte del cuerpo en movimiento). La más pequeña dosis de movimiento voluntario ayuda a mantener una «imagen corporal» de movimiento. - Dolor y espasmo muscular: No es infrecuente encontrarse en estos pacientes dolor de tipo neuropático, por lo que se pueden conseguir los mismos beneficios ante el dolor que los comentados anteriormente en los pacientes con problemas en el aparato locomotor. - Pérdida de coordinación: Un movimiento coordinado es el resultado del reclutamiento espaciotemporal adecuado de unidades motoras. Al disminuir la espasticidad, y si se consigue reducir en este medio, se conseguiría producir un movimiento más coordinado, de mayor calidad. - La marcha: La disminución del peso corporal por la flotación puede producir perjuicio en el patrón de marcha, lo cual debe tenerse en cuenta al disminuir las aferencias de carga corporal. Esta disminución de la carga podría compensarse con el uso de cinturones con pesos o con la asistencia de la marcha por parte del terapeuta ejerciendo una presión manual a la altura de las caderas del paciente hacia distal. #Conceptos, métodos y técnicas actuales de hidrocinesiterapia: A. Método Halliwick: «El concepto Halliwick es un particular modo de enfocar el control del cuerpo dentro del agua con el objetivo de lograr la independencia y el movimiento libre para desplazarnos en el medio acuático. Es un concepto global que mediante actividades acuáticas dirigidas persigue dar a todo el mundo las herramientas necesarias para desarrollarse en el agua. Esta particularmente dirigido a la enseñanza a personas con discapacidad física y/o de aprendizaje.» El concepto, que tiene su base en los principios de la hidrodinámica, la hidromecánica y la hidrostática, fue desarrollado inicialmente por James McMillan, y continúa evolucionando sin perder la filosofía original: dar al individuo los fundamentos físicos y mentales para adaptarse al agua, fomentando su participación y estimulando su independencia en el medio acuático.  El terapeuta (instructor) estará dentro del agua; un instructor con cada individuo (nadador). La enseñanza se puede llevar a cabo por medio de juegos y diferentes actividades grupales. Esto permite una interacción social mientras se mejora el aprendizaje. El concepto aboga por la enseñanza sin el uso de ayudas de flotación. La razón más importante es que las ayudas de flotación no permiten experimentar el control de las rotaciones no deseadas, lo cual es vital para avanzar en el equilibrio y el movimiento en el agua. Cada terapeuta ofrece el soporte adecuado «flotador inteligente» durante la actividad que se realiza dependiendo de las características individuales del nadador. El soporte o ayuda será la mínima que necesite el nadador en cada situación. Tiene beneficios holísticos, incluyendo físicos, psíquicos, recreativos, sociales y terapéuticos. Ejercicio de rotación transversal. Ejercicio de rotación sagital Ejercicio de rotación longitudinal. B. Método Watsu: Watsu es un medio de trabajo corporal en el agua desarrollado por Harold Dull desde 1980 en Middletown, California. La técnica se desarrolla a través de la aplicación de los principios del Zen Shiatsu trasladados al medio acuático. La temperatura del agua oscila entre los 34 y 37 °C. «El agua caliente es el medio ideal para liberar el cuerpo.» Durante la aplicación de la técnica el terapeuta aplica unos movimientos pasivos, armónicos, que se acompasan con la respiración.  Estos movimientos globales de rotaciones, elongaciones, junto con la coordinación respiratoria y los beneficios del cuerpo desgravitado en el agua caliente provocan un bienestar psicofísico importante al paciente. Esta técnica concede gran importancia a la estrecha relación entre el terapeuta y el paciente debido a la cercanía que se crea entre ambos desde la posición básica. El objetivo principal de Watsu es permitir que el cuerpo permanezca en su estado más profundo de relajación. Watsu combina elementos de masaje, movilización articular, muscular, estiramiento y danza. El movimiento rítmico del cuerpo sumergido tiene efectos positivos para facilitar la relajación, disminuir el dolor frente a un tono muscular anormal, aliviar los espasmos musculares, así como estimular la respiración y la relajación. Movilizaciones de cintura pélvica y cadera añadiendo un estiramiento de musculatura aductora empleado en el método Watsu. C. Método de Bad Ragaz: Es conocido como Baz Ragaz Ring Method (BRRM), método nacido en la década de 1950 en una ciudad Suiza llamada Baz Ragaz y conocida por la riqueza de sus aguas. La década de 1950 fue también el inicio de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva de Kabat. Poco más tarde, los terapeutas trataron de llevar estos movimientos tridimensionales al agua. Fue la cooperación entre Egger y McMillan la que llevó a integrar los movimientos tridimensionales diagonales en un nuevo método: «el método con anillos de Baz Ragaz». Los conocimientos de hidrodinámica, biomecánicos y neurofisiológicos proporcionan los fundamentos de esta terapia.  El programa de ejercicios requiere del uso de material de flotación que proporcione al paciente seguridad y estabilidad en el agua. Los aros de flotación se colocan en cuello y caderas, y, dependiendo del ejercicio, también se colocan en los tobillos. El posicionamiento de los flotadores y su inflado son muy específicos y se determinan según las necesidades de cada ejercicio. Existen diferentes patrones definidos para tronco y extremidades. El método BRRM es un modelo que combina fortalecimiento y movilizaciones resistidas con una variedad de características excelentes. Es un método activo que trabaja la fuerza muscular, la amplitud articular y el control del movimiento voluntario en pacientes con lesión cerebral. Está indicado en problemas reumáticos, ortopédicos y neurológicos. 4. Indicaciones y contraindicaciones Aunque la hidroterapia es una modalidad de tratamiento relativamente segura, su empleo está contraindicado en determinadas circunstancias y debe aplicarse con precaución en otras. Cuando se aplica agua fría o agua caliente a un paciente, todas las contraindicaciones y precauciones que se aplican al empleo de otros agentes de calentamiento o enfriamiento superficial, que hemos explicado en los temas de termoterapia y hidroterapia, se deben aplicar a esta modalidad de calentamiento o enfriamiento superficial. Además, hay una serie de contraindicaciones y de precauciones que se aplican de forma específica a la hidroterapia, bien por inmersión local en una bañera de hidromasaje, o por inmersión del cuerpo entero en una piscina o en un tanque de Hubbard, o por métodos sin inmersión. A. Contraindicaciones para el uso de la hidroterapia: Para el uso de formas de hidroterapia con inmersión local: Maceración alrededor de una herida Hemorragia Para el uso de hidroterapia de inmersión del cuerpo entero: Inestabilidad cardíaca Patologías infecciosas que pueden diseminarse por el agua Incontinencia intestinal Epilepsia grave Pacientes suicidas B. Precauciones para el uso de la crioterapia: Para el uso de formas de hidroterapia con inmersión local: Deterioro de la sensibilidad térmica en la zona que se va a sumergir Infección de la zona que se va a sumergir Confusión o deterioro del nivel de conciencia Injertos cutáneos recientes Para el uso de la inmersión del cuerpo entero en agua caliente o muy caliente: Embarazo Esclerosis múltiple Regulación térmica inadecuada  Para el uso de hidroterapia de inmersión del cuerpo entero: Confusión o desorientación Ingesta de alcohol Fuerza, resistencia, equilibrio o ADM limitados Fármacos Incontinencia urinaria Miedo al agua Problemas respiratorios Para el uso de la hidroterapia sin inmersión: Maceración Posible ineficacia C. Efectos adversos de la hidroterapia: Ahogamiento Quemaduras Desmayos Hemorragias Hiponatremia Infección Agravamiento del edema Exacerbación del asma