Appareil_urinaire_maj2023.pdf

Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh APPAREIL URINAIRE SOMMAIRE I - Introduction............................................................................................................................................ 2 II - Les reins................................................................................................................................................. 2 A. Fonctions............................................................................................................................................... 2 1. Fonction endocrine :........................................................................................................................... 2 B. Situation générale................................................................................................................................. 2 C. Configuration externe............................................................................................................................ 4 D. Configuration interne = Structure.......................................................................................................... 4 E. Vascularisation...................................................................................................................................... 5 F. Loge rénale............................................................................................................................................ 6 G. Rapports du rein.................................................................................................................................... 7 1. Rapports POST................................................................................................................................... 7 2. Rapports antérieurs............................................................................................................................ 8 III - Uretères.................................................................................................................................................. 9 A. Forme/dimensions............................................................................................................................... 10 B. Morphologie interne............................................................................................................................ 10 C. Vascularisation.................................................................................................................................... 11 IV - Bas appareil urinaire........................................................................................................................... 11 A. Vessie.................................................................................................................................................. 11 1. Morphologie...................................................................................................................................... 12 2. Configuration interne (cystoscopie).................................................................................................. 12 B. Topographie........................................................................................................................................ 13 1. Rapports........................................................................................................................................... 13 C. Vascularisation.................................................................................................................................... 14 1. Artérielle : 3 pédicules/courants (de diﬀérentes importances).......................................................... 14 2. Veineuse............................................................................................................................................ 14 3. Lymphatiques................................................................................................................................... 14 4. Innervation........................................................................................................................................ 14 D. Urètre chez l’Homme.......................................................................................................................... 15 1. Structure........................................................................................................................................... 15 2. Trophicité.......................................................................................................................................... 15 E. Urètre chez la femme.......................................................................................................................... 16 1. Structure........................................................................................................................................... 16 2. Trophicité.......................................................................................................................................... 16 V - OBJECTIFS........................................................................................................................................... 17 1 Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh I - Introduction Le haut appareil urinaire : Reins + uretères Le bas appareil urinaire : vessie + urètre (+prostate chez l’homme) Attention à ne pas confondre urètre (conduit du rein à la vessie) et uretère (conduit qui provient de la vessie). II - Les reins A. Fonctions Excrétion de l’urine : capital pour éliminer les toxines 1. Fonction endocrine : Régulation de la tension artérielle pour assurer la régulation de l’homéostasie Régulation de l’hématopoïèse en synthétisant de l’EPO (érythropoïèse) Si on a une pathologie rénale qui touche les deux reins et les empêche d’assurer leurs fonctions, le patient doit être dialysé ou on peut réaliser une transplantation rénale. B. Situation générale Ce sont des organes glandulaires, pairs et asymétriques localisés dans l’abdomen, en situation rétropéritonéale (derrière le péritoine pariétal postérieur). Ils sont palpables dans leur loge rénale qui contient une abondante graisse, la graisse péri-rénale. Ils sont situés dans les fosses lombaires/lombales. Les faces postérieures des reins répondent aux côtes T11 et T12 et aux culs de sacs pleuraux. Les pathologies aﬀectant les reins sont les pathologies tumorales : cancers du rein, s’ils aﬀectent la veine rénale, on peut avoir des thromboses rénales, et également les pathologies lithiasiques avec les coliques néphrétiques. Les reins appartiennent à l’espace rétro-péritonéal qui appartient lui-même à l’espace extra-péritonéal. Il existe trois espaces extra-péritonéaux, tous contiennent de la graisse, des vaisseaux, des nerfs et des lymphonœuds. L’espace rétro-péritonéal (en vert) est localisé en arrière du péritoine pariétal postérieur, il contient les gros vaisseaux tels que l’aorte et la veine cave inférieure, des lymphonœuds, des nerfs somatiques et autonomes, de la graisse et les reins. L’espace pelvi-sous-péritonéal (en rouge) contient en avant le bas appareil urinaire, au milieu les organes génitaux et en arrière le rectum pelvien et périnéal. L’espace pré-péritonéal (en bleu) contient majoritairement de la graisse et des nerfs. Grâce à l’évolution des techniques chirurgicales, nous pouvons faire des techniques de coelioscopie utilisant ces espaces afin de limiter les risques opératoires, notamment l’installation de gaz en intra-péritonéal, donc on peut faire des chirurgiens pré-, sous- ou rétro-péritonéales. L’espace extra-péritonéale (coupe transversale) : tronc avec cavité péritonéale en violet, le péritoine pariétal antérieur (PPA), le péritoine pariétal postérieur (PPP), et le péritoine viscéral (PV). 2 Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh L’espace rétro-péritonéal peut être divisé en deux zones : une zone médiane où siège les gros vaisseaux et lymphonœuds, et deux zones latérales où siègent les reins, les uretères, les glandes supra-rénales situés dans les fosses lombales. L’espace pré-péritonéal est situé en avant du PPA. Un méso est une lame port-vaisseaux, ici vaisseaux mésentérique qui va vers un segment du tube digestif. Dans la chirurgie du rein, on a donc un abord rétro-péritonéal direct. Les reins sont situés dans la loge rénale, en situation rétro-péritonéale et sont palpables. Ils mesurent environ 3 vertèbres et sont situés entre T11T12 et L2-L3, classiquement le rein droit est plus bas que le rein gauche. Ils sont obliques en bas et latéralement car ils reposent sur un muscle : le psoas qui leur donne cette orientation avec un angle de 18° par rapport au plan sagittal médian. Au-dessus, ils sont surplombés par la glande suprarénale. Les reins ont un angle postérieur de 40-60° par rapport au plan sagittal. Image de scanner injecté au temps tardif où nous voyons le rein droit déposé sur le muscle psoas et qui a cette inclinaison oblique de 18°. 3 Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh C. Configuration externe Ils ont une forme de haricot, une surface lisse et sont entourés d’une capsule. Ils sont de couleur rougebrun et de consistance ferme. On décrit deux faces : une face ventrale et une face dorsale. Cette forme de haricot s’accompagne d’un bord latéral convexe et d’un bord médial concave dont le 1/3 moyen constitue le hile du rein, c’est-à-dire la porte/ l’entrée du pédicule rénal : nerveux, vasculaire et urinaire. Le rein mesure 12cm de hauteur, 6 largeur, 3cm épaisseur, mais les dimensions varient avec l’âge, la taille et le sexe, c’est la hauteur qui varie le plus. Il pèse 140g chez l’homme et 125g chez la femme. Le rein contient est enveloppé d’une capsule et il contient un cortex, une médullaire, un sinus et des papilles. La capsule est une enveloppe fibreuse qui contient quelques fibres élastiques et musculaires lisses, elle est unie au parenchyme sous-jacent mais est facilement détachable. Elle tapisse aussi le sinus rénal et se continue avec les calices mineurs. D. Configuration interne = Structure Le parenchyme rénal est divisé en deux : le cortex et la médullaire. Le cortex est d’aspect brun-rouge, granuleux, il est formé d’une zone externe ou cortex périphérique et d’une zone interne ou cortex juxta médullaire et des colonnes médullaires. La médullaire est un tissu pâle et strié et elle contient les pyramides rénales qui sont séparées par les colonnes rénales. Le sinus rénal est une cavité qui s’ouvre par le hile rénal et qui contient les vaisseaux rénaux, les calices et le pelvis rénal. Sur sa paroi saillent les papilles rénales. Les papilles sont une saillie au niveau de la paroi du sinus rénal, elles représentent le sommet d’une pyramide rénale. Le hile est limité par une lèvre antérieure et une postérieure, il reçoit toujours la veine rénale en avant, l’artère rénale puis les voies urinaires en arrière (post). Les voies excrétrices du rein sont constituées par les calices mineurs, majeurs, le pelvis rénal puis l’uretère : Il y a 9 à 12 calices mineurs qui sont des entonnoirs membraneux de 5 à 15mm de longueur Et dans les trois directions de l’espace. Chaque calice se fixe autour d’une papille rénale. Puis ils se fusionnent en 3 calices majeurs, un supérieur, un moyen et un inférieur. Le pelvis (avant appelé bassinet) est formé par la réunion des calices majeurs, il est convexe médialement, il a une forme d’entonnoir avec une base située dans le sinus rénal et un sommet situé hors du hile rénal qui se continue par l’uretère. Il a donc deux parties : une intra- et une extra-rénale. 4 Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh Sur ces images d’urétéroscopie on voit les calices majeurs, sur l’image de droite on voit des calculs. Le lobe rénal est constitué d’une pyramide et du cortex correspondant, donc un lobe rénal est formé de médullaire et de cortex. Chaque rein contient environ 6 à 12 lobes rénaux. L’unité structurelle est le néphron, chaque rein en contient environ 1,5 millions, chaque néphron est une formation complexe comportant un corpuscule rénal un tubule contourné proximal, l’anse du néphron et un tubule contourné distal. E. Vascularisation La vascularisation est de type terminale : si l’artère rénale est occluse, aucune anastomose permettra au rein de continuer à fonctionner. Le pédicule rénal se trouve au niveau de L1 et les artères rénales sont d’origine aortique. L’artère rénale droite est longue et rétro-cave alors que la gauche est + courte. Elles donnent des collatérales : l’artère urétérique et l’artère surrénalienne. Les veines se jettent dans veine cave inférieure (VCI) cependant la gauche est longue et pré-aortique alors que la droite est plus courte. A gauche, la veine rénale gauche reçoit la veine génitale gauche, en cas de cancer du rein gauche, il existe une thrombose de la veine rénale gauche avec donc une possibilité de thrombose de la veine génitale gauche qui se manifeste chez les hommes par un varicocèle au niveau du testicule gauche témoignant de la présence d’un cancer du rein. Cette veine rénale gauche reçoit également la veine surrénalienne principale gauche, ces deux veines se trouvent au même niveau et constituent donc une repère chirurgical. Alors qu’à droite, la v. génitale droite se draine directement dans la VCI ainsi que la v surrénalienne principale droite. Donc quand il existe un cancer rénal droit, il existe une thrombose de la veine rénale et donc possiblement une thrombose directe de la VCI et un risque d’embolie pulmonaire. Ces vaisseaux, notamment les artères se divisent ensuite en artères segmentaires, en artères capsulo-adipeuses du rein qui se ramifient après de manière très importante au niveau du rein. La pince aorto-mésentérique : la veine rénale gauche passe en arrière de l’artère mésentérique supérieure donc que la veine rénale gauche est pincée, il peut y avoir une hématurie. Il existe de nombreuses variations vasculaires de la vascularisation du rein avec notamment des artères polaires qui peuvent naître de l’aorte (à diﬀérents endroits) pour vasculariser le rein. Si une de ces artères est lésée, le territoire rénal correspondant va nécroser car la vascularisation du rein est de type terminal. 5 Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh F. Loge rénale Les reins sont situés dans une loge rénale dans les fosses lombales en situation rétro-péritonéale. Cette loge contient beaucoup de graisse qui se nomme la graisse péri-rénale. Cette loge est fermée avec un fascia pré-rénal qui adhère au péritoine pariétal postérieur en avant et par un fascia rétro-rénal en arrière séparé du plan musculaire postérieur par une graisse abondante : graisse para rénale. La glande suprarénale est également située dans cette loge. Coupe en L1 d’avant en arrière : Muscles grands droits de l’abdomen & ligne blanche, Foie et la vésicule biliaire, le duodénum et l’estomac, le pancréas séparé de l’estomac par la bourse omentale, L’aorte et la VCI avec les pédicules rénaux (en avant la veine rénale puis l’artère rénale et enfin les voies urinaires), Le colon transverse et le colon descendant accolés au péritoine par le mésocolon, La paroi musculaire avec latéralement de la vertèbre les muscles psoas et en arrière le muscle carré des lombes, le muscle paravertébral et le muscle grand dorsal le plus postérieur. Les diﬀérentes voies d’abord de la chirurgie rénale : Voie antérieure : soit par laparotomie soit par laparoscopie trans-péritonéal, ouverture de la cavité péritonéale avec ensuite le décollement du colon puis un abord antérieur du rein Voies postérieur : abord permettant un décollement du rein en postérieur soit par lombotomie, soit par lomboscopie en rétro-péritonéal Voies per-cutanées qui ont pour but d’atteindre directement les calices sans décoller les reins en passant en rétro-péritonéal Rappel : avec cette coupe que les reins sont situés dans les fosses lombaires, rétro-péritonéaux et palpables. 6 Spécialité MMR Pr Nyangoh-Timoh G. Rapports du rein 1. Rapports POST Les rapports post correspondent à la paroi musculaire thoraco-lombale avec pour la partie supérieure le diaphragme par les ligaments arqués médial et latéral du diaphragme et pour sa partie inférieure par le muscle psoas et le muscle carré des lombes. Le muscle psoas s’insère sur les parties latérales et sur les disques inter-vertébraux (DIV) de T12 à L4-L5 et se dirige obliquement pour rejoindre le petit trochanter du fémur. Le muscle carré des lombes a une forme quadrilatère, il est situé en dehors du muscle psoas et s’insère sur la partie inférieure de la 12ème côte et se termine sur la partie supérieur de l’ox coxal. 7 Spécialité MMR Appareil Urinaire Sur sa face postérieure, le rein répond à sa partie supérieure par l’intermédiaire du diaphragme au récessus pleural costo-diaphragmatique avec le bord inférieur du poumon et les 11ème et 12ème espaces intercostaux. Le rein est donc un organe abdominal à projection postérieure thoracique donc un organe thoraco-abdominal. Images scannographique : A gauche : scanner sans injection, on voit le rein gauche qui est petit et présente 2 zones hyperdense qui correspondent à des calculs, A droite : après injection de produit de contraste, le rein droit est de taille et de forme normale, il se réhausse après l’injection, de manière tout à fait normal, on devine les calices alors que le rein gauche se réhausse très peu, il est de taille plus petite avec des lithiases toujours présentes, il s’agit d’un rein porteur de lithiases (calculs) et qui a l’air infecté. 2. Rapports antérieurs Rein droit : Glande supra-rénale (surrénale) au-dessus Foie Angle colique droit Duodénum VCI Rein gauche : Glande supra-rénale gauche Bourse omentale Rate Queue pancréas Angle colique gauche Jéjunum Les deux reins sont situés en arrière du bloc duodéno-pancréatique. Le duodénum, surtout le D2, répond au rein droit et ce rein droit est très proche de la VCI. Alors que le rein gauche est plutôt en rapport avec l’angle duodéno-jéjunal et il est situé en arrière de la queue du pancréas. Les deux reins sont coiﬀés par les glandes supra-rénales. Les reins sont rétro-péritonéaux dans leur loge rénale, en arrière du péritoine pariétal postérieur. Cette loge est formée en avant du fascia pré-rénal et en arrière du fascia rétro-péritonéal. Elle contient de la graisse péri-rénale et en arrière du fascia rétro-rénal, il existe également de la graisse para-rénale. 8 Spécialité MMR Appareil Urinaire III - Uretères Sont deux conduits musculo-membraneux qui véhiculent l’urine du pelvis rénal à la vessie grâce à une activité péristaltique, ils sont donc mobiles. Ils sont extra-péritonéaux, d’abord rétro- puis souspéritonéaux. Ils se projettent en regard du sommet des processus transverses des vertèbres lombaires de L2 à L5. Lors de leur trajet descendant, ils traversent diﬀérentes régions : abdominale, lombaire puis iliaque, pelvienne, et intra pariétale lorsqu’ils pénètrent dans la vessie. La pathologie phare de l’uretère est représentée par les coliques néphrétiques avec l’obstruction par des calculs, à diﬀérents niveaux, de l’uretère donnant des douleurs lombaires irradiantes en fosses iliaques droite ou gauche. Une pathologie urétérale peut être le diagnostic diﬀérentiel d’autres pathologies chez la femme notamment ovarienne ou de GEU (grossesse extra-utérine). La seconde pathologie aﬀectant l’uretère sont les fibroses rétro-péritonéales qui empêchent l’uretère d’être mobile. L’urètre peut être sujet à de nombreuses malformations. L’uretère est long et présente trois segments principaux : Segment lombaire à partir de la jonction pyélo-urétéral Segment iliaque à partir des croisements avec les vaisseaux iliaques Segment pelvien jusqu’à la jonction urétéro-vésical Le segment lombaire : il est posé sur le fascia du muscle psoas et il répond en avant à droit au duodénum et au mésocôlon droit et en avant à gauche au mésocolon gauche. Il est précroisé par les vaisseaux génitaux gonadiques, médialement puis latéralement. On note que médialement il répond aux gros vaisseaux, c’est-à-dire à la VCI à droite et à l’aorte à gauche. Donc lors des chirurgies digestives (ex colique), l’uretère est en danger. Le segment iliaque, l’urètre iliaque à droite pré-croise l’artère iliaque externe et l’uretère iliaque à gauche pré-croise l’artère iliaque commune. A ce niveau, l’uretère iliaque présente un rétrécissement de sa lumière. La plaie de l’uretère est un danger des chir vasculaires iliaques. Segment pelvien : comprend 2 parties Un segment pariétal qui suit l’artère iliaque interne Un segment viscéral ¡ → Chez l’homme, ce segment est en rapport avec l’artère rectale moyenne 9 Spécialité MMR Appareil Urinaire ¡ → Chez la femme, l’artère utérine sur-croise l’uretère dans la zone du paramètre utérin Les chirurgies gynécologiques où l’artère utérine doit être sectionnée présentent un danger important pour l’uretère. Ce segment pelvien mesure environ 13 cm. L’uretère s’implante à la face postérieure de la vessie, au niveau d’une zone fonctionnelle appelée le trigone vésical. L’implantation de l’uretère dans la vessie se fait en biseau afin de créer un système antireflux permettant à l’urine de ne pas remonter dans l’uretère. A. Forme/dimensions L’uretère est de couleur blanchâtre reconnaissable grâce à ses contractions péristaltique, il est mobile. L’uretère est maintenu dans sa partie supérieure par une adhérence au bord interne du rein et plus bas, par une adhérence à la face post du péritoine pariétal postérieur. Il a un calibre de 4mm, il est aplati à l’état de vacuité, il présente des rétrécissements aux extrémités. Il gagne l’ouverture crâniale du bassin. Il mesure environ 25-30cm. B. Morphologie interne Comme l’ensemble des voies excrétrices urinaires, il se compose de trois tuniques : Une muqueuse avec un urothélium pseudo stratifié qui s’adapte aux possibilités de dilatation du conduit. C’est elle qui donne un aspect stellaire en coupe. Tunique musculaire plus épaisse avec une couche longitudinale et une couche circulaire Entourée d’un adventice, tissu fibreux élastique contenant des cellules adipeuses dans lesquelles cheminent vaisseaux et fibres nerveuses. 10 Spécialité MMR Appareil Urinaire C. Vascularisation L’uretère présente une vascularisation d’emprunt. Il est vascularisé par Artères urétériques supérieures provenant de l’artère rénale Artères urétériques moyennes provenant de l’artère gonadique Artères urétériques intermédiaires provenant de l’artère iliaque Artères urétériques inférieures provenant de l’artère utérine ou de l’artère du conduit déférent Il existe donc de nombreuses anastomoses et 4 segments de vascularisation. On parle de réseau anastomotique para-urétéral. Les veines sont satellites de ces vaisseaux. Ces vaisseaux cheminent dans l’adventice et lorsqu’on réalise une libération de l’uretère, appelée également urétérolyse, il faut prendre garde à bien conserver cette vascularisation car si elle est lésée, il existe des rétrécissements et une diminution de la mobilité de l’uretère, avec donc un uretère peu fonctionnel et des risques d’obstruction urétéral. Vidéo : on doit décoller l’uretère du péritoine pariétal postérieur car il y adhère et quand on le stimule, il est mobile, on observe les mouvements péristaltiques. IV - Bas appareil urinaire A. Vessie C’est un réservoir musculaire entre les uretères et l’urètre qui stocke les urines acheminées de manière continuelle par les uretères afin de nous permettre d’avoir une vie sociale pour aller à la demande. La vessie est située dans le pelvis, sous le détroit supérieur, au-dessus du diaphragme pelvien, en arrière du pubis et en avant vagin et de l’utérus chez la femme et en avant du rectum chez l’homme. Elle surplombe la prostate chez l’homme. C’est un organe sous-péritonéal. Deux pathologies principales touchent la vessie : Le rétention aiguë d’urine : globe vésical, L’infection urinaire, nécessité de faire un ECBU (examen cyto-bactériologique des urines). On l’explore par l’échographie et la cystoscopie, on peut faire aussi un bilan uro-dynamique pour voir l’équilibre uro-sphinctérien. C’est un réservoir musculaire tapissé de muqueuse. L’urine est accumulée entre les miction permettant une vie sociale, on choisit sa vidange volontairement qui doit être confortable et sans eﬀort. On est continent grâce aux sphincters. La vessie reçoit les urines des uretères et les expulsent par l’urètre. 11 Spécialité MMR Appareil Urinaire 1. Morphologie Sa morphologie dépend de son état de réplétion. a. Vide : Tétraèdre avec 4 faces triangulaires Longueur = 6cm, largeur = 5cm Un sommet antérieur, l’ouraque : ligament ombilical médian qui remonte de la vessie à l’ombilic. Une base postéro-inférieure : le trigone vésical, où les 2 uretères s'abouchent. Elle a une face antéro inférieure située derrière le pubis, qui se continue avec deux faces antéro latérales en forme de cupules. L’urètre émarge d’un angle antéro-inférieur. A l’état de vacuité, la vessie est pelvienne. b. En réplétion : Le dôme vésical devient convexe et la vessie prend une forme ovoïde et devient c. Abdomino-pelvienne. Donc en cas de globe vésical, un cathéter sus-pubien peut drainer la vessie (schéma). C’est utile le cas par exemple d’une hypertrophie de la prostate ne permettant pas de poser une sonde vésicale chez l’homme du fait de l’obstruction. Si le globe vésical n’est pas dû à une pathologie obstructive basse, on pourra poser une sonde vésicale. Vessie normale chez l’adulte : contient de 350-500 ml, jusqu'à 1,5 L dans certains caas d. Deux parties fonctionnelles : La base postéro-inférieure avec le trigone qui reçoit, au niveau des angles supéro-latéraux, les uretères. La calotte vésicale : partie mobile, forme variable lors de l’état de réplétion (permet de remplir la vessie vers le haut). 2. Configuration interne (cystoscopie) Il existe trois parties : le trigone vésical (fixe), la calotte vésicale (mobile) et le col vésical (fixe). e. Le trigone : C’est une zone triangulaire entre 2 orifices/méats urétéraux de part et d’autre et le col vésical. Ces méats sont séparés d’environ 2-3 cm par le pli inter-urétérique, qui est un pli transversal marqué que l’on voit bien lors des cystoscopies. Les orifices urétéraux sont situés à 2-3 cm de l’orifice urinaire. Muqueuse rosée, lisse. 12 Spécialité MMR Appareil Urinaire f. La calotte vésicale : Muqueuse plus claire, jaune, aréolaire. g. Structure de la vessie : 1. Muqueuse de la vessie : urothélium. Il est souple, avec de nombreux vaisseaux, il se plisse sauf au niveau du trigone quand la vessie est vide. 2. Couches musculaires : à l'extérieur, avec de nombreux types de faisceaux (longitudinaux, circulaires, plexiformes). Les orifices urétéraux ont un trajet oblique au niveau de la paroi vésicale vessie. Cela permet un système anti-reflux (éviter un reflux d'urine vers les uretères). → Le col vésical est la région de transition entre la vessie et l’urètre. Il présente deux systèmes : Un système constricteur grâce à une tunique externe qui cravate en avant le col vésical Un système dilatateur grâce aux tuniques internes et externes qui se perdent au niveau du col Il est oblique en bas et en avant, parallèle au vagin chez la femme. B. Topographie 1. Rapports Par l’intermédiaire de la loge vésicale. a. ANTÉRIEURS Muscles droits de l’abdomen L’aponévrose ombilico-prévésicale L’espace rétro-pubien entre la vessie et le pubis, espace riche en plexus veineux b. LATERAUX Lames sacro-pubiennes latéralement (avec tous les lgts qui vont du pubis au sacrum) La vessie se trouve dans la loge antérieure du petit bassin et elle répond en arrière au rectum chez l’homme et à l’utérus et au vagin chez la femme. Faces latérales du pelvis Muscle obturateur interne qui tapisse paroi interne de l’os coxal et notamment le foramen obturé Le fascia d’insertion du Muscle élévateur de l’anus Les branches antérieures de l’artère iliaque interne, avec en particulier : A ombilicale, et l’arètre obturatrice Chez l’homme, elle répond au conduit déférent qui croisera l’uretère 13 Spécialité MMR Appareil Urinaire c. SUPÉRIEURS (du dôme) Péritoine viscéral Cavité péritonéale avec les anses grêles, côlon sigmoïde, caecum et appendice Chez la femme, elle répond à l’utérus (par l’intermédiaire du péritoine viscéral), l’utérus est normalement anté-versé donc il repose par l’intermédiaire du péritoine vésicoutérine sur la vessie. d. DE LA BASE Diaphragme pelvien formé notamment par le muscle élévateur de l’anus Chez l’homme : elle repose sur la prostate En cas d’absence de miction chez un homme ou chez une femme, deux étiologies sont possibles : La rétention aiguë d’urine (avec ou sans obstacle) : le patient est douloureux, sa vessie augmente de taille et est palpable au niveau abdominale Anurie : absence d’émission d’urine via les uretère des reins due à une insuﬃsance rénale C. Vascularisation 1. Artérielle : 3 pédicules/courants (de diﬀérentes importances) a. Artères vésicales supérieures : Elles sont au nombre de 3 à 4 et proviennent des artères ombilicales, elles irriguent les parois supérieures et latérales du corps de la vessie b. Artères vésicales inférieures : Chez l’homme elles proviennent de l’artère prostatique Chez la femme, elles proviennent de l’artère vaginale c. Artères antérieures (ou antéro-inférieures) : Elles proviennent des artères pudendales. 2. Veineuse Le retour veineux se fait par le plexus rétro-pubien qui se draine dans les veines prostatiques et vaginales. 3. Lymphatiques Le drainage lymphatique de la vessie se fait par les chaînes iliaques externes, internes et vers les chaînes du promontoire. 4. Innervation Par le plexus hypogastrique inférieur. 14 Spécialité MMR Appareil Urinaire D. Urètre chez l’Homme L’urètre est long, de longueur variable, il mesure 16cm et il est divisé en 3 portions : L’urètre prostatique qui traverse la prostate Une membranacée de l’urètre, au travers du sphinctérien urétral Urètre spongieux, au niveau de la verge, entouré par les corps spongieux Les portions prostatiques et membranacées sont fixes alors que la portion spongieuse est mobile (sondage). Il a une forme de S avec deux partie : Proximale : verticale Distale : en haut et en avant (symphyse) puis vertical au niveau du pénis. L’urètre masculin mesure environ 16 cm et a un diamètre d’environ 7 mm, il présente trois dilatations. 1. Structure d. Urètre prostatique : L’urètre prostatique est un véritable carrefour uro-génital, en eﬀet l’urètre livre donc passage à la fois à l’urine et au sperme. Au niveau de l’urètre prostatique, il existe une zone appelée le colliculus séminal avec trois orifices principaux : L’utricule prostatique (reliquat embryonnaire) ainsi que Les deux conduits éjaculateurs. Au niveau de l’urètre prostatique il existe également de nombreux petits orifices pour les glandes prostatiques. e. Urètre spongieux Proximal : glandes bulbo-urétrales Distal : valvule de la fosse naviculaire La muqueuse de deux types : cylindrique stratifié et pavimenteuse stratifié. Au niveau de la partie musculaire (au niveau de l’urètre membranacée), on a un complexe sphinctérien : Sphincter urétrale interne Sphincter urétrale externe 2. Trophicité L’urètre masculin a une vascularisation d’emprunt. Artérielle : Portion prostatique : Artère vésico-prostatique Portion membranacée : artère rectale moyenne et vésicale inférieure Portion spongieuse : artère pudendale 15 Spécialité MMR Appareil Urinaire Veineuse : Drainage (retour veineux) dans les plexus veineux rétro pubiens et prostatique. Lymphonœuds : iliaques externes et inguinaux Innervation : plexus hypogastrique inférieur Donc devant la présence d’une adénopathie inguinale, il faut rechercher une pathologie urétrale, du pénis. E. Urètre chez la femme Il est situé entre la symphyse pubienne et le vagin, il conduit exclusivement l’urine. Il mesure 3 cm de longueur et 7mm de calibre. Il est oblique en et en avant (parallèle au vagin), du col vésical (base du trigone) jusqu’à l’orifice urétral/pudendum féminin où il s’ouvre par l’ostium externe de l’urètre. Sa bonne compliance facilite sa dilatation. 1. Structure L’urètre féminin traverse le diaphragme uro-génital et présente trois portions fonctionnellement diﬀérentes : Une partie supra-diaphragmatique : 2cm Une partie diaphragmatique : 1cm, elle est solidaire du sphincter de l’urètre Une partie infra-diaphragmatique : 1cm, qui répond en arrière à la paroi vaginale postérieure à laquelle elle adhère. Au niveau de la partie supra-diaphragmatique, l’urètre est clivable du vagin mais pas au niveau infradiaphragmatique ou périnéal. 2. Trophicité Artérielle : 2 portions Pelvienne : artères vaginales Périnale (= infra-diaphragmatique) : artères pudendales internes Veineuse Plexus rétro-pubien ++ vers les veines pudendales internes Plexus vaginal vers les veines vaginales Il existe également un important drainage au niveau des veines bulbaires Lymphatiques Via les chaînes iliaques interne et externe Innervation Plexus hypogastrique inférieur Nerf pudendal (sphincter) 16 Spécialité MMR Appareil Urinaire V - OBJECTIFS Définir l’espace rétro-péritonéal Reins : définir leur situation, la loge rénal et leurs éléments de trophicité Uretère définir leur situation, et les éléments de trophicité Vessie : définir sa morphologie et les éléments de trophicité Urètre : définir sa morphologie et les éléments de trophicité. 17

Appareil_urinaire_maj2023.pdf

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