Embryologie, Rétropéritoine et Haut Appareil Urinaire - Notes PDF

NUG-ANATOMIE I.​ Introduction L’appareil néphro-uro-génitale possède une origine embryologique commune et forme donc un ensemble anatomique. Cependant, il agit comme 2 entités fonctionnelles différentes (urinaire et génital). 1)​ Appareil urinaire Il a pour rôle la sécrétion et l’exc...

NUG-ANATOMIE I.​ Introduction L’appareil néphro-uro-génitale possède une origine embryologique commune et forme donc un ensemble anatomique. Cependant, il agit comme 2 entités fonctionnelles différentes (urinaire et génital). 1)​ Appareil urinaire Il a pour rôle la sécrétion et l’excrétion de l’urine et il est séparé en deux parties : le haut appareil urinaire qui comprend les reins et les uretères (globalement identique chez l’homme et la femme) et le bas appareil urinaire qui comprend la vessie et l’urètre (grosses différences entre l’homme et la femme). 2)​ Appareil génital C’est l’organe de la reproduction et de la sexualité, lui aussi est séparé en 2 zones ; les organes génitaux internes et externes. 3)​ Localisation Ces deux appareils se situent dans des zones communes : le rétropéritoine (qui contient entre autres les gros vaisseaux médians), le pelvis (en dessous du trait continu sur le schéma) et le périné (tout l’espace en dessous du diaphragme pelvien : trait en pointillé tout en bas). II.​ Embryologie 1)​ Origine embryologique commune précoce Ces appareils dérivent, pour la partie haute, de la crête mésoblastique commune (qui correspond au mésoblaste intermédiaire) et pour la partie basse, du cloaque (qui correspond à une cavité commune dans laquelle se jettent les canaux excréteurs). 2)​ Origine embryologique des reins a)​ Apparition À partir de la 4ème semaine de grossesse apparaissent 3 appareils successifs qui vont se développer puis disparaître : 1. Le Pronéphros qui est rudimentaire et non fonctionnel (disparaît rapidement) 2. Le Mésonéphros (développement de tubules excréteurs et du canal de wolff) qui est temporaire 3. Le Métanéphros qui correspondra aux reins définitifs. La succession est temporelle mais aussi spatiale (de cranial à caudal). À partir de la 5ème semaine, on assiste à la formation du bourgeon urétéral (proche du cloaque) qui est un épaississement du canal de Wolff. Ce dernier s'étend en direction du Métanéphros et pénètre dans le blastème métanéphrotique, puis s’élargit pour donner le pelvis rénal (bassinet), puis se divise en 2 (grands calices) etc jusqu’aux tubules rénaux. Page 1 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ b)​ Ascension Nous assisterons ensuite à une ascension des reins (position basse initialement), qui vont remonter progressivement jusque dans l'abdomen. c)​ Malformations du haut appareil urinaire -​ Rein ectopique pelvien (A) : le rein ne migre pas et reste au niveau de la fosse iliaque. -​ Rein unique en fer à cheval (en position lombaire basse) : lors de la remontée dans l’abdomen, les reins doivent passer sous la fourche des artères ombilicales, il arrive que lors de ce passage les reins fusionnent (lorsque la fourche est trop étroite). Ce rein unique est alors stoppé par l’artère mésentérique inférieure un peu plus haut, ce qui lui donne la forme de “fer à cheval”. Ces reins fonctionnent normalement ! ! -​ Artères rénales polaires : Vestige d’artères existantes lors de l'ascension du rein. Il arrive par exemple d’avoir la partie inférieure du rein qui est vascularisé par une artère rénale polaire inférieure (il faut y faire attention en chirurgie). Il existe aussi des malformations au niveau des uretères, ils peuvent être bifides (deux uretères au début qui se rejoignent pour former un seul tuyau à l’arrivée dans la vessie), double (deux départs et deux arrivées) ou encore présenter des abouchements ectopiques (par exemple au niveau de l'urètre ou du vagin). 3)​ Origine embryologique des appareil génitaux Les appareils génitaux féminins et masculins se différencient grâce à de nombreux processus qui sont sous la direction du gène SRY (la prof n’en dit pas plus). a)​ Origine des gonades Les gonades proviennent de la crête gonadique qui apparaît à la 4ème semaine. Durant la 6ème semaine, les crêtes gonadiques sont envahies par les cellules germinales. À ce moment là, les gonades indifférenciées se trouvent en région lombaire, elles vont alors commencer leur descente dans le sens inverse des reins (chez les femmes la descente s'arrête au niveau des vaisseaux iliaques et chez les hommes elles continue par le canal inguinal vers le scrotum). b)​ Origine des voies génitales communes Les voies génitales sont issues de deux systèmes pairs de conduits génitaux : - Les canaux mésonéphrotiques (= canaux de WOLFF) qui sont au contact des gonades et qui deviendront les canaux déférents chez l’homme (A). - Les canaux paramésonéphrotiques (= canaux de MULLER) qui sont plus en latéral et qui formeront les trompes et l’utérus chez la femme (B) Page 2 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ c)​ Évolution des voies génitales masculines Les voies génitales masculines sont formées de l'épididyme en périphérie puis du canal déférent dans lequel s’abouche les vésicules séminales et enfin du canal éjaculateur qui s’abouche dans la prostate. Tous ces éléments sont issus des canaux de Wolff, qui s’allongent et décrivent de nombreuses circonvolutions pour former les épididymes, qui s’épaississent pour former une tunique musculaire qui permettra le péristaltisme des canaux déférents et du canal éjaculateur. En parallèle, les canaux de Müller disparaissent sauf dans leur partie crâniale (accolé aux gonades) où l’on peut retrouver l’hydatide sessile. d)​ Évolution des voies génitales féminines Les voies génitales féminines sont issues des conduits de Müller (paramésonéphrotique) qui s’allongent et viennent s’aboucher à la face supérieur du sinus uro-génital (cloaque) et évoluent en trompe utérines en proximal et qui fusionnent en distal sur la ligne médiane pour former l’utérus et le vagin. Cette évolution en 3 étapes vont expliquer les 3 grands types de malformations de l’utérus : -​ En effet, entre la 6ème et 9ème semaines d'aménorrhées, il va y avoir la migration des canaux de Müller jusqu’au Sinus-Uro-génital ; donc si cette étape ne se fait pas, il y aura une atrésie ou une aplasie cervico-utérine ou vaginale (rétrécissement ou absence total d’utérus). Exemple : le syndrome de Rokitansky (fille sans utérus et sans vagin) qui est en général identifié lors de l'adolescence par l’existence d’une aménorrhée primaire. -​ À la fin de la 8ème semaine d’aménorrhée les canaux de Müller fusionnent et forment le canal utéro-vaginal (PS : la partie supérieure des canaux non fusionnés forment les trompes). Si cette fusion se fait mal, il y aura une duplication de l’utérus ou même du vagin. -​ À la fin du 3ème mois, la cloison médiane se résorbe, si cette étape ne se fait pas, il restera une cloison dans l’utérus ou/et dans le vagin. En parallèle, les canaux mésonéphrotiques (de Wolff) involuent, laissant parfois quelques vestiges dans le mésovarium (proche de l’ovaire) que l’on appellera Epoophore ou encore au niveau de la paroi vaginale que l’on appellera organe de Gartner, qui peuvent donner des kyste ou rarement des cancers (Voir Figure B page précédente). Voici une photo d’un utérus normal avec le corps au centre et les trompes de chaque côté. Voici la classification la plus répandue des malformations de l’utérus : -​ En 1, les utérus cloisonnées, dont la cloison peut descendre plus ou moins loin. -​ En 2, les utérus dupliquées ; si elle ne concerne que la partie supérieure, l’utérus sera dit bicorne et si cela concerne l’ensemble de l’utérus, on parlera d’utérus didelphe. Page 3 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ -​ En 3, les hémi-utérus qui apparaissent lorsqu’un seul des canaux de Muller rejoint le Sinus uro-génital. Et en bas à droite vous avez les aplasies totales. e)​ Origine des organes génitaux externes commun (et de l’appareil urinaire bas) : le cloaque Le cloaque va permettre le développement de la vessie, de l’urètre, du rectum et de l’appareil génital externe. Il existera donc des malformations communes à ces éléments (par exemple : “les cloaques” à la naissance). On a initialement une seule cavité : le cloaque (= sinus uro-génital, visible sur le schéma ci-dessous) dans lequel vont s’aboucher le rectum et l’appareil uro-génital. À 5 semaines, le septum uro-rectal descend pour cloisonner l’appareil uro-génital d’un côté et rectal de l’autre. La partie uro-génitale deviendra de haut en bas : l’ouraque, la vessie puis l’urètre (partie pelvienne) et enfin uniquement chez l’homme la partie phallique qui donnera l’urètre pénien. À la partie postérieure de ce canal, se fixent les tubes mésonéphrotiques et paramésonéphrotiques. Les organes génitaux externes ont initialement un aspect similaire avec un tubercule génital en avant, une membrane cloacal qui va fermer ce cloaque et de part et d’autres des épaississement qui s'appellent des pli cloacaux. Lorsque la séparation vue précédemment est faite ; la membrane cloacal devient membrane uro-génitale et de part et d’autre les épaississement se renomment les plis urétraux et en arrière apparaît la membrane anale avec les plis anaux. f)​ Origine des organes génitaux externes chez l’homme Chez l’homme, le tubercule génital s'allonge pour devenir le pénis entraînant avec lui la gouttière urétrale qui va donc initialement donner la lame urétrale à la face caudale du pénis. C’est seulement à la fin du 3ème mois que s’opère la fusion des bords de la lame urétrale pour donner un canal : l’urètre pénien. Les bourrelets scrotaux sont initialement inguinaux puis vont migrer caudalement et descendre au niveau scrotal. Cela explique les malformations nommées “hypospadias”, qui correspondent à une mauvaise fermeture de la gouttière urétrale ce qui conduit à des orifices urétraux anormaux. g)​ Origine des organes génitaux externes chez la femme Chez la femme, le tubercule génital s’allonge modérément pour donner le clitoris, les plis urétraux ne fusionnent pas et deviennenent les petites lèvres et les bourrelets génitaux deviennent les grandes lèvres. Ce sont des embryologies qui sont assez liées donc lorsqu’on aura une malformation d’un appareil, il faut systématiquement rechercher les malformations de l’autre appareil ! ! Par exemple, le syndrome OHVIRA qui associe un utérus didelphe avec un hémivagin imperforé et une agénésie rénale ipsilatérale. Cette malformation engendre de grandes douleurs cycliques car lors de Page 4 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ l’écoulement des règles, le sang reste bloqué dans l’hémivagin borgne et engendre un syndrome obstructif. Il faut donc ouvrir chirurgicalement pour laisser le sang s’écouler normalement. III.​ Mise en place du rétropéritoine, du pelvis et du périné 1)​ Rétropéritoine a)​ Situation Le rétropéritoine (zone en rouge pour la ronéo couleur) se situe en arrière du péritoine pariétal, il contient les gros vaisseaux tel que l’aorte ainsi que l’appareil rénal et urétéral. Attention, le schéma est faux, le duodénum est bien intra-péritonéal ! ! Lorsque l’on retire toute la cavité péritonéale, on accède à cette vue (schéma de droite) sur le rétro-péritoine. b)​ Limites Le rétropéritoine est limité : -​ En avant par le péritoine pariétal postérieur, -​ En haut par le diaphragme, -​ En arrière par la paroie ostéo-musculaire qui comprend la colonne vertébrale, le sacrum et l' os iliaque mais aussi de nombres muscles (le muscles grand psoas, petits psoas et le carré des lombes dans le plan antérieur, les muscles spinaux dans le plan moyen et pour finir le grand dorsal dans le plan superficiel). En bas, il est en continuité avec l’espace sous-péritonéal pelvien. 2)​ La paroi supérieure du rétropéritoine = Diaphragme a)​ Forme générale Le diaphragme forme une double coupole à concavité inférieure qui est sous aponévrotique et qui sépare la cavité thoracique et la cavité abdominale. Il est composé de muscles digastriques avec une zone centrale Page 5 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ composée par les tendons de ces muscles appelée “Centre tendineux du diaphragme”. Ce centre tendineux est qualifié de trifolié (par rapport à sa forme) et il contient le Hiatus de la Veine cave inférieur. Comme le hiatus de l’aorte, le hiatus de la VCI est fibreux ce qui permet de maintenir un écartement fixe malgré les contractions du diaphragme. En périphérie, la zone musculaire s’insère au niveau du sternum (de la xyphoïde), des 6 dernières côtes et des vertèbres lombales. Cette zone musculaire contient le hiatus oesophagien (participe au mécanisme anti-reflux) et en arrière le hiatus aortique (avec un anneau fibreux). Concernant les insertions lombales, nous retrouverons : -​ Le ligament arqué médian (trait en pointillé) qui possède 2 piliers, un à droite qui descend jusqu’en L3 et un à gauche qui descend jusqu’en L2. Ce ligament permet le passage de l’Aorte. -​ Les ligaments arqués médiaux (trait en gras) du corps de L2 au processus costiforme de L1. En dessous passe le muscle psoas et le système azygos. -​ Les ligaments arqués latéraux (trait en bleu, le plus latéral) du processus costiforme de L1 jusqu’à l’extrémité de la 12ème côte. En dessous duquel passera le carré des lombes. b)​ Hiatus Pour rappel, le hiatus de la veine cave inférieure (fibreux) est en regard de T9, celui de l’oesophage (musculaire) en regard de T10 et celui de l’aorte (fibreux) en regard de T12. c)​ Innervation Elle est faite par les nerfs phréniques qui viennent de la région cervicale (C3, C4 et C5). PS : Cela explique la projection aux épaules de la douleur en cas de lésion au niveau diaphragmatique. d)​ Vascularisation Par les pédicules phréniques supérieurs et inférieurs qui proviennent également de la région cervicale. e)​ Fonction principale C’est le muscle inspiratoire principal. PS : la prof rappelle que l'inspiration est active et l'expiration est passive sauf en expiration forcée. 3)​ La paroi postérieure du rétropéritoine Elle est composée du muscle grand psoas, petit psoas et du carré des lombes qui correspondent au plan antérieur de la paroi musculaire. Ce plan musculaire est parcouru par les nerfs du plexus lombal ; le nerf ilio-hypogastrique et ilio-inguinal (L1), le nerfs cutané latéral de la cuisse et génito-fémoral (L2) et enfin les nerfs fémoraux et obturateurs (L2, L3 et L4). Il peut donc y avoir des symptômes de perte de sensibilité au niveau de la racine de la cuisse et des organes génitaux en cas de pathologie expensive au niveau du rétropéritoine. a)​ Muscle psoas iliaque Le psoas iliaque est composé de 2 chefs, le Grand psoas et le muscle iliaque. Page 6 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Le grand psoas va s’insérer sur la colonne vertébrale de T12 à L4 et le muscle iliaque au niveau de la crête iliaque et de la fosse iliaque interne, les deux se rejoignent pour se terminer sur le petit trochanter. L’innervation provient du plexus lombaire qui traverse le muscle psoas et en particulier le nerf fémoral pour le muscle iliaque. Il est fléchisseur de la cuisse, adducteur et rotateur externe. En position debout, il va permettre la flexion de la colonne vertébrale sur le bassin. b)​ Le carré des lombes Le carré des lombes s'insère sur le bord inférieur de la 12ème côte ainsi que sur les processus transverses L1 à L4 puis se termine sur le bord supérieur de la crête iliaque. L’innervation provient du premier nerf intercostal (n. Subcostal) et de la branche antérieure des 3 premiers nerfs spinaux lombaires. Il permet l’inclinaison latérale de la colonne vertébrale et l'abaissement de la 12ème côte. 4)​ Le contenu du rétropéritoine Au centre nous trouverons les gros vaisseaux (aorte et VCI), le système lymphatique (très riche) qui draine les organes pelviens et les plexus nerveux. Latéralement nous retrouverons les reins, les surrénales et les uretères. 5)​ Le pelvis Le pelvis est séparé en deux zones par le détroit supérieur : le pelvis major en haut (appartient à la cavité abdominale donc contient les viscères digestifs) et le pelvis minor en bas (= petit bassin). Le détroit supérieur est situé entre la symphyse pubienne, le promontoire et les ailerons sacrés. Dans ce cours, nous nous intéresserons plus particulièrement au pelvis minor. Le pelvis minor est limité en bas par le diaphragme pelvien qui est un ensemble de muscle et de fascia en dessous duquel nous retrouverons le périné. Au niveau du pelvis nous aurons un espace intra péritonéal et sous péritonéal dans lequel se trouvent les organes génitaux internes, l’appareil urinaire et le rectum. Le pelvis est fermé par le sacrum en arrière, les os iliaques latéralement et la symphyse pubienne en avant. Entre le sacrum et les os iliaques on retrouve deux ligaments : le ligament sacro-épineux (sacrum-épine ischiatique) et le sacro-tubéral (sacrum-tubérosité ischiatique) qui délimitent le petit et grand foramen ischiatique. La membrane obturatrice ferme le canal obturateur sauf à sa partie supérieure laissant passage au pédicule obturateur. Nous retrouvons également des muscles : le piriforme, l’obturateur interne, le coccygien et l'élévateur de l’anus qui constituent le diaphragme pelvien. Page 7 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ (Mme. Weil considère que nous connaissons déjà le m. Obturateur interne et l’élévateur de la cuisse donc nous verrons que l’élévateur de l’anus). a)​ Présentation du diaphragme pelvien Le diaphragme pelvien est un ensemble de muscles plutôt plats, qui a une forme d’entonnoir et qui ferme caudalement le pelvis. En dessous de ce dernier, se trouve le périnée. Comme nous l’avons vu précédemment ; les muscles principaux du diaphragme pelvien sont l’EA et le muscle coccygien. Les organes génitaux externes de la femme (vulve) se situent dans la loge périnéale superficielle sous le fascia superficielle. b)​ Le muscle élévateur de l’anus (EA) La vulve ici est laissée apparente sur une patiente qui se situe en position de consultation gynécologique. On a ici la symphyse pubienne en haut, le coccyx en bas. Le muscle élévateur de l’anus va se positionner en entonnoir, très concave vers le haut. Il va être constitué de plusieurs faisceaux : pubo-rectal (s’insère du pubis jusqu’au rectum logik), pubo-coccygien (s’insère du pubis jusqu’au coccyx) et ilio-coccygien (plus latéral, s'insère de l’iliaque jusqu’au coccyx). On va avoir l’insertion du muscle élévateur de l’anus qui va se situer au niveau de l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus. Cette arcade correspond à l’épaississement longitudinal du fascia du muscle obturateur interne. Il va ensuite se porter en bas et en arrière jusqu’à la région ano-coccygienne. Les 2 grandes parties de l’EA sont : l’ilio-coccygien et le pubo-coccygien. L’ilio-coccygien est la partie statique, il va être large, plat et mince, va s’insérer de l’arcade tendineuse à la face postérieure du pubis jusqu’à l’épine sciatique et il va se terminer au niveau du corps ano-coccygien. Il va se diriger en bas et en arrière (voir schéma page précédente !). Le pubo-coccygien lui va être plus étroit, plus épais et dynamique. Il enveloppe les différents éléments qui traversent le diaphragme pelvien et va s’insérer à la face postérieure du pubis, proche de la symphyse ou il donnera les muscles : - Pubo-rectal constitué de 3 faisceaux : latéro-rectal, rétro-rectal, coccygien. - Pubo-vaginal. Ils vont se terminer tous les 2 au-dessus du muscle ilio-coccygien. Sur le schéma, on voit le diaphragme pelvien constitué ici par les muscles ilio-coccygiens de l’arcade tendineuse jusqu’au corps ano-coccygien. Au-dessus le muscle pubo-coccygien qui va du pubis en avant jusqu'au niveau du coccyx en arrière avec ses différents faisceaux qui enveloppent les éléments qui traversent ce diaphragme. On a aussi les muscles pubo-rectal et pubo-vaginal ou élévateur de la prostate chez l’homme, latéro-rectale, rétro-rectal et coccygien. Page 8 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Ici en vue supérieure, on voit bien ce muscle pubo-coccygien qui va se situer au-dessus de l’ilio-coccygien et qui va venir cravater le muscle ilio-coccygien. On voit bien que le muscle pubo-coccygien donne le pubo-vaginal et le pubo-rectal avec ses 3 faisceaux. L’EA va être traversé par 2 hiatus : -​ Uro-génital en avant -​ - Ano-rectal en arrière L’EA est innervé par le nerf du muscle EA et par le nerf rectal inférieur (vient du nerf pudendal). Sa fonction est la statique pelvienne. Il est important de le connaitre car cette fonction est assurée chez la femme seulement par ce muscle. Au repos il va être tonique, sa disposition en hamac va permettre le maintien des organes. Lors d’une contraction, on va avoir une accentuation des angles viscéraux. On a toujours un angle au niveau du vagin, de la vessie, de l’urètre et du rectum (angles ano-rectal, vaginal et urétro-vésical). Lors d’une contraction de ce muscle, on accentue les angles et donc on favorise la continence. On va aussi avoir une diminution de la taille du hiatus uro-génital. En poussée on aura un relâchement de l’EA, un effacement des angles, un déplacement des viscères (en arrière et en bas sur le diapo mais non dit à l’oral) et cela va permettre la défécation, la miction correctement. Ce muscle se teste soit avec le testing du muscle élévateur de l’anus ou soit chez la femme on peut mettre les doigts au niveau du vagin, et on lui demande de contracter son plancher pelvien. Ainsi on pourra coter la force de ce muscle, c’est important notamment en rééducation. En cas de problème on peut avoir des prolapsus (descente d’organes) génitaux-urinaires ou recto. Cela va correspondre à la hernie des organes notamment la vessie et le rectum à travers le hiatus uro-génital. Ici (image de droite) ce sera une cystocèle = vessie qui va venir bomber dans le vagin et s’invaginer à travers le hiatus uro-génital du muscle EA. Il y aura une boule vaginale que la patiente va décrire plus ou moins gênante. L’utérus peut aussi descendre par ce hiatus et peut venir se prolaber au niveau du vagin. Cela s’appelle une hystérocèle. On peut enfin avoir une rectocèle, c’est-à-dire la paroi antérieure du rectum qui va venir faire hernie dans la paroi vaginale. On peut avoir aussi un prolapsus rectal cette fois et le rectum qui va venir s’invaginer en doigts de gants par l’anus. C'est un problème majoritairement retrouvé chez les femmes puisque les hommes n'auront pas ce hiatus génital aussi développé et donc cette zone de faiblesse au niveau du diaphragme pelvien. Page 9 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ IV.​ Haut appareil urinaire 1)​ Système urinaire Il est constitué par les reins, les uretères, et les glandes surrénales qui ne font pas partie de l’appareil urogénital, mais qui auront une action sur la régulation de la filtration. Le système urinaire débute au niveau des glomérules rénaux par la filtration sanguine qui va aboutir à la production de l’urine en continue, permettant le maintien de l’homéostasie. Cette urine va être acheminée depuis les cavités pyélocalicielles jusqu’à la vessie par l’uretère. La vessie est le réservoir de l’urine (permet la vie en société). Avec on a la capacité de décider de quand on va faire la miction ou non. La miction normale se caractérise par : une vidange, volontaire, indolore, dure moins d’une minute, élimination d’environ 350 ml urine. 2)​ Rein a)​ Généralités C’est un organe pair, avec un axe en bas et en dehors (18°). Il a une forme d’haricot de couleur rouge/brun avec une surface lisse, constitué d’un bord médial concave avec le hile rénal (là où pénètrent et sortent différents éléments) et un bord latéral convexe. Il fait 12 cm de haut, sur 6 cm de largeur et 3cm d’épaisseur. Il pèse 140 g chez l’homme Vs 125 g chez la femme. À côté de ce rein, vous voyez la veine cave inférieure. Le rein droit va se projeter de T12 jusqu’au processus transverse de L3 et il va affleurer le bord inférieur de la 11ème côte. Le rein droit sera plus bas à cause du foie. Le rein gauche va être plus haut, allant du bord supérieur de T11, jusqu’au bord supérieur de L3 et il va affleurer le bord supérieur de la 11ème côte. Le hile rénal sera en regard du processus transverse de L1. Le bord inférieur du rein sera situé à 3 cm de la crête iliaque à droite et à 5 cm à gauche. On peut leur décrire : 2 faces : antérieure et postérieure 2 bords : latéral et médial 2 extrémités : supérieur et inférieur Dans un plan horizontal, les reins seront également obliques en haut et en dedans avec un angle de 40/60°. Page 10 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Ici à gauche, une coupe scannographique en coupe frontale avec un temps plutôt tardif car opacification du cortex rénal et où l’on voit les 2 reins visibles. On voit bien que le rein droit est plus bas. b)​ Loge rénale Le rein est situé dans la loge rénale, constitué par les 2 lames du fascia qui sont la lame antérieure (vert ou la + à droite) et postérieure (rouge ou la + à gauche). Ici en coupe sagittale paramédiane, on voit les 2 fascias qui vont fusionner. Dans la partie supérieure, les lames vont fusionner avec le fascia diaphragmatique, et à la partie inférieure elles fusionnent aussi. Médialement au niveau du hile, elles vont se poursuivre avec les gaines vasculaires. C’est un espace complètement clos et qui sera en commun avec la surrénale. Le rein et la surrénale sont séparés par la lame conjonctive surrénale rénale dans la loge rénale. On va avoir de la graisse péri rénale entre le rein et les fascias de la loge qui va être de la graisse brune participant à la thermorégulation. Au-delà de ce fascia ce sera de la graisse para-rénale. c)​ Rapports postérieurs Les rapports postérieurs du rein sont ceux de la cavité rétro péritonéale avec en supérieur le diaphragme car les reins seront partiellement sous costaux. Et donc via le diaphragme il sera en rapport avec le récessus pleural costo-diaphragmatique mais pas avec le poumon ! ! La partie postérieure et inférieure du rein va être en rapport avec le psoas pour la partie médiale, le carré des lombes et latéralement le muscle transverse de l’abdomen. d)​ Examen clinique Sur l’image de gauche (très sexy), on a enlevé le carré des lombes et devant on voit apparaître le rein. Pour la percussion ça s’examine avec l’ébranlement lombaire, on tape au niveau du rein. Il faut donc le faire sous le rebord costal de la 12ème côte. Sur un patient allongé sur le dos, bien détendu au niveau de la sangle abdominale, on pourra effectuer une palpation. On met une main sous les rebords costaux en arrière et une main abdominale en regard et on va aller appuyer et essayer de sentir une masse présente en cas de cancer par exemple. e)​ Rapports antérieurs Les rapports antérieurs du rein seront différents en fonction des côtés. Au niveau du rein droit : Foie +++ Angle colique droit et mésocolon ascendant (inf) Bord médial : 2ème duodénum (descendant) Rein gauche : Supérieur : rate, queue du pancréas, vaisseaux spléniques Inférieur : mésocolon descendant et anses jéjunales Bourse omentale anciennement nommée arrière cavité des épiploons, estomac Page 11 sur 16 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Les reins sont assez profonds, les chirurgiens utilisent la voie rétropéritonéale plutôt que la voie transpéritonéale et passent latéralement en décollant tous les éléments pour accéder à l'espace rétropéritonéale. f)​ Structure Les reins sont constitués d’une capsule fibreuse qui l’entoure et du parenchyme rénal. Celui-ci est constitué de la corticale et de la médullaire. Au sein d’un rein on aura une cavité qui s’appelle le sinus rénal. Celui-ci contient la graisse, les vaisseaux et les calices. On va retrouver le pelvis rénal (anciennement nommé bassinet), qui sera constitué par la réunion des calices majeurs. Il a une forme d’entonnoir aplati à sommet inférieur et il va se prolonger à partir de L2 par l’uretère. Toute la partie qui est extérieure au rein initialement et qui a un aspect d’entonnoir c’est le pelvis rénal, et donc pas encore l’uretère. En général il y a 3 calices majeurs et ils sont eux même constitués par la réunion des calices mineurs (environ 9 à 12), et ils vont chacun se fixer autour d’une papille rénale. Ces conduits (pelvis rénal, calice, uretère) sont musculaires et vont être doués de péristaltisme pour favoriser l’évacuation des tubules collecteurs. Le parenchyme rénal est constitué d’une part de cortex à la partie externe et de médulla à la partie interne. Les lobes rénaux sont constitués d’une pyramide (partie médullaire) et du cortex associé. Le cortex se prolonge entre les pyramides pour former les colonnes et c’est dans cet espace là que vont circuler les artères et veines interlobaires. Le rein sera composé de plusieurs lobes et lobules. La médulla va être constituée par des pyramides rénales ayant un aspect strié qui sont constituées par les tubules collecteurs. Ceux-là sont empilés les uns sur les autres et s'abouchent au sommet interne de ces pyramides par la papille. Le calice mineur va venir s'insérer autour de la papille pour récupérer l’urine sécrétée. g)​ Le pédicule rénal Il va être situé en regard de L1 et il y aura 3 éléments avec d’avant en arrière : la veine, l’artère rénale et le pelvis rénal. Quelques particularités à connaître