Anatomia Dei Tessuti Parodontali PDF

**ANATOMIA DEI TESSUTI PARODONTALI** **Tessuti parodontali =** tessuti di supporto del dente, si dividono in: - **Superficiali = gengiva** - **Profondi = LP, cemento radicolare e l'osso alveolare [proprio]** Hanno origine embriologica differente: gengiva è di origine ectodermica mentre i...

**ANATOMIA DEI TESSUTI PARODONTALI** **Tessuti parodontali =** tessuti di supporto del dente, si dividono in: - **Superficiali = gengiva** - **Profondi = LP, cemento radicolare e l'osso alveolare [proprio]** Hanno origine embriologica differente: gengiva è di origine ectodermica mentre i tessuti profondi hanno origine ectomesenchimale. Quelli che vediamo più spesso clinicamente è la gengiva. **TESSUTI PARODONTALI SUPERFICIALI** **GENGIVA** = tessuto molle di color rosa corallo, suddiviso dal punto di vista anatomico in gengiva *libera* e *aderente*. La prima è la porzione di gengiva che va dal margine gengivale (porzione più coronale del tessuto gengivale) fino al solco gengivale libero (free gingival groove -- vederlo dal punto di vista clinico è impossibile). Per determinare la quantità di gengiva libera è quindi necessario utilizzare la sonda parodontale, da inserire nello spazio (**solco gengivale o crevicolare**) tra smalto e gengiva libera. Si misura a che profondità la sonda si blocca e quella corrisponde alla profondità della gengiva libera. Apicalmente al solco gengivale libero si trova la gengiva aderente che è adesa ai piani sottostanti, è immobile e va dal solco gengivale libero fino alla linea mucogengivale (punto di separazione tra la gengiva aderente e la mucosa alveolare -\> a differenza della gengiva aderente quest'ultima è mobile sui piani circostanti). Per identificare clinicamente la linea mucogengivale abbiamo due modi: - La mucosa alveolare è un colore più rosso perché non è cheratinizzata e lascia intravedere la vascolarizzazione sottostante che è anche più abbondante rispetto alla gengiva. Viceversa, sia la gengiva libera e quella aderente costituiscono la porzione di tessuto cheratinizzato presente nel cavo orale. - Differente mobilità rispetto ai piani sottostanti -- si prende una sonda e si fanno dei movimenti avanti e indietro sul tessuto per identificare il punto di transizione. La gengiva libera in corrispondenza dello spazio interdentale forma la papilla interdentale, in 2D essa ha una forma triangolare e nel settore anteriore in 3D è una piramide. La gengiva libera va dal margine gengivale fino alla depressione gengivale o solco gengivale libero che, in [condizioni fisiologiche, corrisponde esattamente alla giunzione amelo-cementizia]; questo è il termine istologico della gengiva libera. La gengiva libera è costituita da tessuto connettivo denso rivestito esternamente da epitelio orale (cheratinizzato) e internamente da epitelio sulculare (più coronale, inizialmente è cheratinizzato poi perde gradualmente la cheratinizzazione) e giunzionale (più apicale, non cheratinizzato). La gengiva libera è vascolarizzata dal plesso vascolare sub-epiteliale (subito al di sotto dell'epitelio orale) e dal plesso vascolare dento-gengivale (questo è il più importante e si trova subito al di sotto dell'epitelio giunzionale). Quindi, la parete molle del solco gengivale è la gengiva libera mentre la parete dura è lo smalto del dente. Dove termina l'epitelio giunzionale inizia la gengiva aderente che è adesa ai tessuti sottostanti -\> nella porzione più coronale aderisce al cemento radicolare mentre più apicalmente si inserisce sul periostio che riveste l'osso alveolare. La gengiva aderente è sempre tessuto connettivo denso, rivestito unicamente da epitelio orale esterno (non ha un epitelio interno) che termina in corrispondenza della linea muco-gengivale (da cui non è più cheratinizzato, istologicamente si distingue da fatto che non ci sono più le introflessioni dello strato basale dell'epitelio dette anche creste epiteliali o rete pegs). Clinicamente per determinare la quantità di gengiva libera si utilizza il sondaggio; tuttavia, questo porta a sovradimensionarla se il tessuto è infiammato e sottodimensionarla se non c'è infiammazione (perché non si arriva all'ultima cellula dell'epitelio giunzionale). In corrispondenza della gengiva aderente è presente il plesso vascolare subepiteliale mentre non è presente quello dento-gengivale. [Anatomia microscopica della gengiva aderente e libera] Esternamente sono entrambe rivestite da epitelio orale = ep pavimentoso pluristratificato cheratinizzato (sia orto e paracheratinizzante). L'epitelio orale presenta le creste epiteliali o rete pegs (estroflessioni dello strato basale) tra cui è presente tessuto connettivo che forma le papille connettivali (in cui è presente la rete vascolare che forma il plesso vascolare subepiteliale). Nel solco crevicolare, formato dalla gengiva libera, si trovano due tipi di epitelio: - Epitelio sulculare: più coronale, presenta creste epiteliali che ci fanno capire che è cheratinizzato nella parte più coronale, a mano a mano che si scende verso apicale perde la cheratinizzazione. - Epitelio giunzionale: più apicale, l'epitelio presenta delle cellule più "larghe", appiattite e lo spazio intercellulare è maggiore, il numero di desmosomi è ridotto rispetto all'epitelio orale o sulculare (se si considera la sua porzione più cheratinizzata). Non sono presenti creste epiteliali. Inizia a produrre le creste epiteliali quando il tessuto connettivo sottostante si infiamma. L'epitelio giunzionale aderisce allo smalto tramite gli emidesmosomi (da immaginare come delle ventose) che si possono poi riformare poi sulla dentina o sul cemento se c'è stata una perdita di attacco poi risolta, basta che le superfici del dente siano pulite, cioè non ci sia biofilm batterico. L'epitelio giunzionale è molto sottile e ha un turn-over più rapido. Ma la caratteristica più importante è la permeabilità: l'epitelio giunzionale è permeabile a differenza di quello orale. La porzione di connettivo che costituisce la gengiva è detta anche lamina propria: è un tessuto connettivo denso costituito dal 60% di fibre, dal 5% cellule, dal 35% di vasi e nervi, il tutto immerso in una matrice amorfa. Le fibre presenti sono soprattutto collagene, esso è molto importante, le fibre sono orientate a fasci con direzione spaziale ben precisa; alcuni fasci vanno a determinare l'attacco connettivale e sono le fibre circolari, dento-gengivali (dal cemento radicolare del dente alla gengiva libera e aderente), dento-periostali (dal cemento fino al periostio esterno della cresta alveolare -- attenzione NON all'interno, quelle fanno parte del LP), transettali (vanno dal cemento radicolare di due denti adiacenti passando coronalmente all'osso transettale). \[Altri testi (diversi da quello di riferimento che è il Lindhe) aggiungono le fibre gengivo-periostali.\] Altre fibre: elastiche, soprattutto attorno alla vascolarizzazione; ossitalaniche e reticolari. Le cellule presenti nel tessuto connettivo sono: - 65% fibroblasti per il turn-over delle fibre di collagene presenti nel tessuto, inoltre producono la matrice del connettivo; - Mastociti che producono sostanze vasoattive (importanti per la vasodilatazione per le cellule immunitarie); - Macrofagi per la difesa e la fagocitosi; - Cellule infiammatorie: granulociti neutrofili, plasmacellule, linfociti. La matrice extracellulare è in gran parte prodotta dai fibroblasti ed è costituita principalmente da proteoglicani e glicoproteine, le unità base dei proteoglicani sono i GAG = glicosamminoglicani che determinano la consistenza del tessuto e ne regolano il passaggio di acqua e sostanze nutritive. La gengiva libera nella porzione interna ha una zona coronale rivestita da epitelio sulculare e una zona apicale rivestita da epitelio giunzionale che termina in corrispondenza della giunzione amelo-cementizia. L'epitelio giunzionale è intorno ad 1 mm, l'epitelio sulculare è circa 1 mm o poco meno. Quindi, normalmente il margine gengivale è più coronale della giunzione amelo-cementizia di circa 2 mm. In realtà c'è grande variabilità in condizioni fisiologiche, si è visto che il margine gengivale si trova in media **0,5-2 mm** più coronale rispetto alla giunzione amelo-cementizia. Più apicalmente, nella gengiva aderente, sono presenti le fibre che si inseriscono sul cemento radicolare e vanno a definire l'attacco connettivale, il cui spessore è in media di 1-2 mm. Tecnicamente l'attacco connettivale non è formato da tutto il sistema di fibre sopracrestali ma solo da quelle che si attaccano al cemento, nella clinica però questa distinzione ha poca importanza perché le fibre formano un network estremamente connesso. Un tempo si parlava di "ampiezza biologica", oggi si preferisce "tessuto d'attacco sovracrestale" = epitelio giunzionale + attacco connettivale. Era chiamato ampiezza biologica perché considerato uno spazio inviolabile, si diceva che se qualsiasi cosa lo violasse (frattura, batteri, carie, errata preparazione) questo si riformasse uguale ma spostato più apicalmente, per fare ciò è necessario che si verifichi riassorbimento osseo. In realtà questo processo è verissimo per l'attacco connettivale ma non per l'epitelio giunzionale (in caso di infiammazione si distacca ma se ripristiniamo una buona condizione superficiale allora l'epitelio si riforma, addirittura sul tartaro brunito -- cioè il tartaro lisciato a cui viene tolto la parte superficiale con la colonizzazione batterica). All'interno del solco crevicolare si trova il fluido crevicolare, essudato simile al siero contenente anche cellule della difesa; fuoriesce dal plesso vascolare dento-gengivale, attraversa l'epitelio giunzionale e arriva al solco gengivale (per questo è molto importante quindi che l'epitelio giunzionale sia permeabile). Il margine gengivale è posizionato coronalmente della giunzione amelo-cementizia tra i 0.5-2mm mediamente. Il margine gengivale assume un andamento festonato a seconda di come è festonata la giunzione amelo-cementizia -\> a seconda della forma dei denti (più "quadrati" o più "triangolari"), la festonatura della gengiva libera sarà più o meno evidente. Inoltre, lo spessore della gengiva libera va a definire il fenotipo gengivale: gli estremi dello spettro sono il fenotipo spesso e piatto (gengiva poco festonata e spessa) e il fenotipo sottile e festonato. Per vedere lo spessore della gengiva libera la cosa più facile è inserire la sonda nel solco e vedere se scompare completamente o se rimane visibile in trasparenza. Nel mezzo c'è un'infinità di fenotipi differenti non così facili da classificare. Alcuni autori hanno introdotto il fenotipo spesso e festonato. Questa classificazione è molto importante soprattutto nella ricerca. La papilla interdentale è la porzione di gengiva libera che si trova nello spazio interdentale, non cambia nulla rispetto alla gengiva libera vista fino ad ora. In 2D ha la forma di un triangolo mentre in 3D è piramidale (con la base della papilla verso apicale e vertice al di sotto del punto di contatto tra i denti). A seconda del fenotipo gengivale e dall'area ricoperta dalla papilla, la forma è differente. Nel settore posteriore le papille sono più basse. Anche l'area di cheratinizzazione della gengiva varia da settore a settore. In corrispondenza dei punti di contatto interdentali nei settori anteriori c'è la papilla che ha una forma piramidale, mentre nei settori posteriori sono presenti due papille e il colle interdentale, cioè tessuto connettivo denso rivestito da epitelio non cheratinizzato, è una zona molto suscettibile alla malattia parodontale per la difficoltà nelle manovre di igiene domiciliare. Nei fenotipi sottili e festonati spesso si va incontro alla formazione di un triangolo nero in corrispondenza dell'apice della papilla: prima la papilla occupava tutto il triangolo nero ma in quella zona il connettivo tra gli epiteli è sottilissimo e per questo tende ad essere traumatizzato con niente; se si traumatizza il vertice della papilla va in necrosi e lascia visibile l'area al di sotto del punto di contatto interdentale. Quindi attenzione quindi a non essere noi a traumatizzare le papille con l'igiene professionale, l'utilizzo dell'uncino\.... I diversi fenotipi gengivali vanno incontro a patologie parodontali differenti. Nel fenotipo spesso e piatto c'è uno spesso strato di connettivo tra l'epitelio orale e l'epitelio giunzionale. Quando nel solco si accumula biofilm (placca), inizia da esserci infiltrato infiammatorio che ha uno spessore di circa 1-1.5mm -\> significa che questo è lo spessore del connettivo infiammato ma nel fenotipo spesso permane uno spessore importante di connettivo sano che garantisce la vascolarizzazione dell'epitelio sulculare. Quindi, se il pz è suscettibile alla parodontite e il biofilm è parodontopatogeno, l'attacco connettivale tende a migrare apicalmente mentre il margine gengivale rimane tale =\> si forma la tasca parodontale. Viceversa, nel fenotipo sottile l'infiammazione coinvolge tutto lo spessore del connettivo, l'epitelio giunzionale non è più supportato troficamente e quindi anche il margine gengivale migra più apicalmente rispetto alla giunzione amelo-cementizia (con l'esposizione della radice) =\> si parla di recessione gengivale. Si parla di recessione solo quando supera la giunzione amelo-cementizia. Il sondaggio del solco gengivale a livello interprossimale è di 2-3 mm fisiologicamente e vestibolarmente di circa 1-2mm. Tuttavia, non è questa la definizione di malattia parodontale, la definizione prevede come condizione necessaria la migrazione apicale dell'attacco connettivale. Non ci preoccupiamo se la gengiva ha un colore più scuro ma è diffuso è tipico dei soggetti di colore. Un tempo si diceva che la gengiva aderente avesse ha un aspetto a buccia d'arancia quando non è infiammata mentre quando è infiammata l'edema fa scomparire questo aspetto; in realtà solo un terzo dei pz ha una gengiva a buccia d'arancia, negli altri è perfettamente liscia anche quando sana. Per valutare l'infiammazione dobbiamo utilizzare unicamente la sonda. **MUCOSA ALVEOLARE =** tessuto molle che si estende apicalmente alla linea mucogengivale. Non fa parte dei tessuti parodontali ma è molto importante per la mobilità dei lembi. È costituito da tessuto connettivo lasso ed è mobile rispetto ai piani sottostanti perché è ricco di fibre elastiche ed è rivestito esternamente da epitelio non cheratinizzato. Ha un colore più rosso rispetto al colore roseo della gengiva, perché non è cheratinizzato e la vascolarizzazione è maggiore. La cheratinizzazione del tessuto dipende dalle caratteristiche del connettivo al di sotto dell'epitelio stesso, questo è stato descritto da uno studio su modello animale: sono state inflitte due ferite in mucosa alveolare lasciando scoperto il letto vascolare, in una delle quali è stato innestato tessuto connettivo prelevato da una zona che invece era rivestita da epitelio cheratinizzato -\> l'epitelio formato sul tessuto connettivo innestato era esso stesso cheratinizzato mentre nel controllo si è formato un epitelio non cheratinizzato. Per questo si fanno gli innesti gengivali liberi quando si vuole aumentare la quantità di gengiva cheratinizzata. Altro studio su modello animale: attorno al dente tende ad esserci sempre tessuto cheratinizzato, cioè il margine gengivale deve avere sempre un minimo di cheratinizzazione, anche se clinicamente non visibile. Quindi, se mettiamo della mucosa alveolare (suturandola al posto della gengiva) attorno ai denti con la guarigione si forma comunque un po' di epitelio cheratinizzato. Probabilmente cellule indifferenziate provenienti dal LP inducono la cheratinizzazione della parte della gengiva al di sopra della cresta ossea. **TESSUTI PARODONTALI PROFONDI** **LEGAMENTO PARODONTALE** = tessuto connettivo fibroso compreso nello spazio tra il cemento radicolare e l'osso alveolare proprio (spazio periodontale). È un tessuto riccamente vascolarizzato e presenta gran numero di fibre di collagene. Queste fibre si dividono in base all'orientamento: **fibre** **della** **cresta alveolare** (dall'osso alveolare proprio presente nella zona della cresta ossea fino al cemento radicolare della radice -- andamento a raggera), **orizzontali**, **oblique** (andamento corono-apicale dall'osso alveolare proprio al cemento radicolare), **apicali** (andamento a raggera dal cemento radicolare all'osso alveolare proprio). Da non confondere con le fibre sovracrestali invece che fanno parte della gengiva aderente. Dal punto di vista istologico la radice del dente ha origine da una struttura detta guaina dell'Hertwing da cui prendono origine anche le fibre del LP. Questi si formano più velocemente sul versante dell'osso alveolare rispetto al versante del cemento, poi si uniscono. Inoltre, i fasci di fibre collagene sono di diametro minore a livello del cemento radicolare ma sono più numerose rispetto a quelle che si inseriscono a livello dell'osso alveolare proprio. All'interno dello spazio periodontale ci sono numerose cellule oltre alle fibre di collagene: fibroblasti (deputati al turn over delle fibre di collagene e della matrice), cementoblasti (sul versante della radice, deputati alla formazione del cemento secondario), osteoblasti e osteoclasti (sul versante osseo per il turn over osseo), fibre nervose (nocicettori, meccanocettori, propriocettori), cellule epiteliali (si raggruppano tra di loro e prendono il nome di residui di Malassez, sono cellule che residuano dalla guaina dell\'Hertwig e in caso di spine irritative possono dare origine a cisti radicolari). Dimensione del LP: tra 0.2-0.3 mm di spessore, permette 0.1-0.2 mm di mobilità. Il LP può essere visto da una rx endorale come un sottile strato più radiotrasparente attorno alla radice. In corrispondenza di un trauma aumenta lo spazio periodontale e lo fa in modo circonferenziale, si associa anche ad un aumento della mobilità. Il trauma può essere primario (trauma eccessivo su dente con supporto parodontale indenne) o secondario (trauma su dente che ha perso attacco connettivale, il carico può essere anche fisiologico ma è diventato eccessivo a causa della perdita di attacco). La perdita di attacco connettivale si valuta solo clinicamente con il sondaggio. La perdita di osso la posso valutare solo radiograficamente. Potremmo vedere alla rx una zona con perdita di osso ma clinicamente può non essere associata a perdita di attacco. Quindi[, la perdita di osso è condizione necessaria per avere perdita di attacco ma non sempre è associata a perdita di attacco] (va sempre valutato clinicamente con il sondaggio). **CEMENTO** = tessuto mineralizzato che riveste la radice. È costituito per il 65% da matrice minerale, non è innervato, non è vascolarizzato. Per il resto è simile all'osso. Si conoscono due tipi di cemento: il cemento primario o acellulare che si forma durante la formazione della radice mentre il dente erompe; il cemento secondario o cellulare che si forma una volta che la radice è completa e continua durante tutta la vita del dente - è detto anche cellulare perché al suo interno rimangono intrappolati i cementoblasti in lacune, diventano quiescenti e vengono chiamati cementociti (similmente a osteoblasti e osteociti). All'interno del cemento sono presenti fibre di collagene mineralizzate, di cui esistono di due tipi: - Intrinseche - prodotte dai cementoblasti, con andamento parallelo all'asse lungo del dente, motivo per cui rimangono sempre all'interno del cemento; - estrinseche - prodotte dai fibroblasti, con andamento perpendicolare all'asse lungo del dente, motivo per cui la porzione che decorre nel cemento è mineralizzata mentre quella che fuoriesce non lo è e si continua con le fibre del LP. Le fibre collagene contenute nel cemento (quindi mineralizzate) vengono dette fibre di Sharpey. ATTENZIONE le fibre di Sharpey non fanno parte del LP ma sono le fibre di collagene estrinseche del cemento nella loro porzione mineralizzata e sono importanti nell'articolazione tra dente e osso alveolare (gonfosi) perché si anastomizzano con le fibre del LP. Altra classificazione del cemento: - acellulare e afibrillare -- acellulare = cemento primario; afibrillare = non ha né fibre estrinseche né intrinseche. È molto scarso, lo possiamo trovare in microlacune all'interno del cemento più rappresentato o in piccole proiezioni del cemento sullo smalto; - Acellulare a fibre estrinseche -- è il cemento più rappresentato, riveste il terzo coronale e medio della radice. È un cemento primario in cui sono presenti le fibre di Sharpey. - Cellulare a fibre intrinseche o riparativo -- è un cemento di tipo secondario con presenza di cementociti. Si può formare in caso di piccoli riassorbimenti radicolari conseguenti a traumi, non rivelabili clinicamente. - Cellulare misto stratificato -- ricopre il terzo apicale delle radici e l'area delle forcazioni. Presenta diversi strati che alternano strati di cemento acellulare a fibre estrinseche e cellulare a fibre intrinseche. Viene prodotto durante tutta la vita, motivo per cui lo spessore del cemento che ricopre le radici non è uniforme ma in un soggetto adulto è più spesso nella zona apicale: 20-50 micron nella zona coronale, 150-250 micron nella zona apicale. Ovviamente lo spessore dipenderà dall'età del pz. Lo spessore è così sottile che quando la radice viene esposta il cemento viene perso molto rapidamente. I più rappresentati sono il cemento acellulare a fibre estrinseche e il cemento cellulare misto stratificato. Tre tipi di CEJ (giunzione amelo-cementizia): 1. Cemento e smalto si affrontano testa-testa 2. Un po' di cemento ricopre lo smalto 3. Il cemento termina un po' prima e scopre un po' di dentina radicolare. **OSSO ALVEOLARE**: - Osso alveolare proprio -- fa parte dei tessuti parodontali profondi, è di origine ecto-mesenchimale, costituisce il versante rivolto verso la radice; - Processo alveolare -- origine mesenchimale, non fa parte dei tessuti parodontali. L'osso alveolare, come tutto il tessuto osseo, ha come unità base gli osteoni -\> lamelle concentriche in cui sono presenti le lacune di Howship e i canalicoli in cui sono presenti gli osteociti e i loro dendriti che permettono la comunicazione e l'arrivo di sostanze nutritive. Al centro dell'osteone c'è il canale di Havers dove sono presenti vasi, fibre nervose e sistema linfatico. Tutto questo non è assolutamente presente nel cemento. L'osso alveolare presenta diversi fenotipi: sottile, spesso. Non c'è una delimitazione precisa di quanto deve essere; gli spessori ossei variano anche all'interno dello stesso pz. La cresta ossea è la porzione più coronale dell'osso alveolare. Si trova a 1-2 mm di distanza dalla giunzione amelo-cementizia, spazio in cui si trovano le fibre dell'attacco connettivale. Se si ha esposizione radicolare con presenza di fenestrazioni ossee (cioè dei minus ossei dove rimane però la porzione della cresta ossea), dal punto di vista parodontale sono sempre fisiologiche perché si verifica perdita d'attacco connettivale perché i batteri non possono "saltare" la porzione di cresta ossea. Quando l'esposizione radicolare si associa ad uno posizionamento più apicale della cresta ossea si parla di deiscenza ossea -\> dal punto di vista parodontale può essere fisiologica (creata per esempio da movimenti ortodontici) o patologica (formata a causa dell'accumulo di placca che comporta perdita di attacco). Come fare a capirlo? Con il sondaggio. Se il sondaggio è normale significa che è presente attacco connettivale anche se c'è una perdita di osso, le fibre di collagene si vanno ad inserire sul cemento radicolare, attenzione non sono fibre del LP, che iniziano sempre al di sotto della cresta ossea. Senza deiscenza la recessione non può avvenire. Osso alveolare proprio = lamina corticale che circonda il LP. Ha uno spessore tra i 250-500 micron. Sono presenti fibre di collagene mineralizzate ad andamento perpendicolare che si uniscono con le fibre del LP, è proprio la loro presenza che definisce i limiti dell'osso alveolare proprio. Nella porzione mineralizzata prendono il nome di fibre di Sharpey. Quindi le fibre di S. sono fibre di collagene mineralizzate all'interno dell'osso alveolare proprio e del cemento che vanno ad anastomizzarsi con le fibre del LP. Ovviamente è la porzione di osso alveolare più importante nella gonfosi tra osso e dente. Subisce gli stessi meccanismi di rimodellamento del processo alveolare. **Vascolarizzazione dei tessuti parodontali**: deriva dalla carotide -\> arteria mascellare interna -\> arteria alveolare superiore e inferiore -\> arterie dentali che entrano nel forame apicale e arrivano alla polpa ma costituiscono anche parte della vascolarizzazione del parodonto. Tre gruppi vascolari dei tessuti parodontali: - Vascolarizzazione sovraperiostea -- esterna al periostio, irrora la gengiva libera e aderente; - Vascolarizzazione endostale o dell'osso alveolare -- la più rappresentativa è l'arteria intrasettale. È una vascolarizzazione intraossea, vascolarizza l'osso alveolare proprio ma nella porzione più coronale i vasi fuoriescono a livello del setto osseo interdentale -\> arrivano alla gengiva libera e la porzione più coronale della gengiva aderente (ad esempio l'arteria intrasettale è molto importante nella vascolarizzazione della papilla interdentale). - Vascolarizzazione del LP -- irrora il LP, i cementociti e in parte si anastomizza con i vasi endostali passando attraverso piccoli canalicoli che perforano l'osso alveolare proprio (detti canalicoli di Volkmann). Alcuni vasi del LP arrivano alla gengiva libera e la porzione più coronale della aderente. Quindi, la gengiva libera è vascolarizzata da tutte e tre le vascolarizzazioni. Al di sotto dell'epitelio giunzionale le tre vascolarizzazioni si anastomizzano a formare il plesso dento-gengivale che permette l'arrivo delle difese al solco gengivale. Esternamente, subito sotto l'epitelio orale esterno, c'è l'anastomosi che forma il plesso vascolare subepiteliale.