Pancréatites Aigues - DCEM2 PDF

LES PANCREATITES AIGUES DCEM2  OBJECTIFS DU COURS Définir une pancréatite aigue Diagnostiquer une pancréattite aigue Savoir reconnaitre les PA bénignes et les PA sévéres Identifier les sittuations d’urgence et planifier leur prise en charge ...

LES PANCREATITES AIGUES DCEM2  OBJECTIFS DU COURS Définir une pancréatite aigue Diagnostiquer une pancréattite aigue Savoir reconnaitre les PA bénignes et les PA sévéres Identifier les sittuations d’urgence et planifier leur prise en charge  GENERALITES 1-DEFINITION Inflammation aigue du pancréas due à des phénoménes d’auto-digestion de la secondaire à une activation précoce des enzymes DRAME ABDOMINAL Mécanisme =. CHOC ENZYMATIQUE entrainant: -auto-digestiondu pancréas (maladie locale) -véritable toxémie enzymatique. (maladie générale)  GENERALITES 2 – INTERET * Pronostic: Différentes formes en terme de gravité,allant de l’affection modérée jusqu’à des formes graves fulminantes à l’origine d’un syndrome de défaillance multiviscérale véritable drame abdominal d’une gravité extreme grévée d’une mortalité importante (5 à 20%) * Diagnostic : grand bénéfice de l’imagerie médicale ( TDM ABDOMINALE)  RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE RAPPEL ANATOMIQUE  RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Le pancréas est une glande mixte endocrine et exocrine EXOCRINE Sécrétant suc pancréatique contenant : -lipolytique (lipase) -glucolytique. (amylase) -protéolytique. (trypsine) ENDOCRINE Sécrétant insuline ,glucagon, et la somatostatine  ETIOPATHOGENIE ET MECANISME DRAME ENZYMATIQUE Principal ferment = TRYPSINE+++ Condition nécessaire et essentiel :NECROSE CELLULAIRE INITIALE Activation du trypsinogéne en trypsine: -auto-activation dutrypsinogéne en trysine ( Cercle vicieux) - élargissement de la nécrose glandulaire -libération par protéolyse de plusieurs ferments très toxiques TOXÉMIE ENZYMATIQUE  ETIOPATHOGÉNIE - MECANISME LA TOXEMIE ENZYMATIQUE Responsable de conséquences générales et de conséquences générales /conséquences générales - le choc -et phénoméne de fibrinolyse /conséquences locales -encéphale. (agitation, délire…) - rein. (anurie ) -des troubles cardio-circulatoires -des troubles respiratoires ETIOPATHOGÉNIE - MECANISME ET LA NÉCROSE CELLULAIRE INITIALE? Plusieurs théories: - CANALAIRE obstructiondelampoulede VATER reflux de bile dans Wirsung - VASCULAIRE thrombose des vaisseaux. Ischiémie et nécrose -NERVEUSE hyperstimulation splanchnique - IMMUNOLOGIQUE allergie  ANATOMO-PATHOLOGIE 2 FORMES ANATOMIQUES OBSERVÉES DANS LES PA / LA PANCRÉATITE AIGUE OEDÉMATEUSE oedéme du prancréas uniquement– évolution bénigne plus fréquente(60 à80 % des cas) motalité pratiquement nulle probléme=diagnostic /LA PANCRÉATITE AIGUE NÉCROTICO-HÉMORRAGIQUE nécrose de tout ou partie de la glande +coulées inflammatoires et nécrotiques extra- pancréatiques risques+++ défaillances viscérales et surinfection de la nécrose mortalité+++ probléme = pec thérapeutique  PANCREATITES AIGUES -LES SIGNES- A/FORME TYPIQUE DRAME PANCRÉATIQUE DE DIEULAFOY forme de l’homme d’age mur après un ecart alimentaire 1/SIGNES CLINIQUES a- signes fontionnels _DOULEUR ABDOMINALE+++ extreme brutalité-d’emblée max- EPG et/ou HC irradiation transfixiante position antalgique en chien de fusil  LES SIGNES CLINIQUES Signes fonctionnels -DOULEUR ABDOMINALE - Vomissements fréquents et abondants -Arret des matiéres et des gaz (AMG) - Dyspnée  INTERROGATOIRE L’interrogatoire recherchera - des ATCD de coliques hépatiques - une notion d’alcoolisme chronique -une notion de prise de médicaments  LES SIGNES CLINIQUES 2/Signes généraux - Etat général alarmant +++ état de choc évident - température normale -etat d’agitation  SIGNES CLINIQUES 3/Signes physiques * premier examen clinique PAUVRE Cependant signes négatifs importants: - pas de météorisme évident -pas de contracture abdominale -touchers pelviens normaux *Et tardivement recherche de. signe de Mayo-Robson (angle costovértébral gauche) -points douloureux. signe de Mallet Guy (sous le rebord costal gauche) -taches ecchymotiques lombaires et/ou péri-ombilicales  REMARQUE L’INTENSITÉ DES SIGNES CONTRASTANT AVEC UN EXAMEN CLINIQUE PAUVRE PEU PARLANT FONT EVOQUER LE DIAGNOSTIC DE PANCRÉATITE AIGUE  LES PANCRÉATITES AIGUES -LES SIGNES- LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES BIOLOGIE Lipasémie. 3N Amylasémie 3 à5N Amylasurie. Positive Protéine C réactive (CPR). Valeur pronostic surtout Bilan hépatique. Orientation étiologique Recherche de lipase et d’amylase dans epanchements (fistules pancréatiques) autres:NFS , glycémie ,urée et crea ,calcémie gaz du sang …  LES PANCRÉATITES AIGUES -LES SIGNES- IMAGERIE Echographie abdominale examen limité par les gaz intestinaux Hypertrophie de la glande hyperéchogéne en cas d’oedéme  SCANNER ABDOMINALE Examen de référence pour poser le diagnostic et apprécier la gravité QUAND ET COMMENT realiser la TDM? Si diagnostic non établi faire attention à l’IRA SI diagnostic dejà fait faire TDM après 48 à 72 heures  SCANNER ABDOMINAL RÉSULTATS/ Nécrose de la glande pancréatique Coulées péripancréatiques La TDM permet également de guider les prelevement au sein de la nécrose STADE DE BALTHAZAR  STADE DE BALTHAZAR GRADE A. Pancréas normal GRADE B élargissement focal ou diffus du pancréas ou nécrose >à 30%.GRADE C Pancréas hétérogéne et une densification dela graissepéripancréatique(30 à50%) GRADE D Couléeextrapancréatique unique nécrose de 50% GRADE E. Coulées multiples ou présence de bulles de gaz dans la coulée AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES IRM Peu disponiple et non adaptée memes résultats que le scanner sans la toxicité rénale de l’iode ASP (ABDOMEN SANS PRÉPARATION) iléus paralytique –épanchement péritonéal – calcifications pancréatiques ou dans l’aire vésiculaire ABSENCE DE PNEUMOPÉRITOINE RX DU THORAX Epanchement pleural gauche dans 25% des cas  LES PANCRÉATITES AIGUES - LES SIGNES- B/ AUTRES FORMES CLINIQUES -1 –LES FORMES COMPLIQUÉES Les complications presqu’exclusivement dans les pancréatites nécrotico-hemorragiques a- les défaillances viscérales (premiére quinzaine) poumons. Syndr. de detresse respiratoire rein. Insuffisance rénale coeur et vaisseau. Etat de choc Systéme nerveux confusion,délire,agitation Foie. Ictére, hémorragie  AUTRES FORMES CLINIQUES LES FORMES COMPLIQUÉES -a-défaillances des viscéres -b- la surinfection des zones de nécrose dégradation des fonctions vitales hyperleucocytose ,CRP augmentée mise en culture positive des prelevements (nécrose) -c-autres complications pseudokystes du pancréas , hémorragies fistules pancréatiques , dénutrition++  AUTRES FORMES CLINIQUES 2 - LES FORMES ÉTIOLOGIQUES *La lithiase biliaire ATCD biliaire connue ,crises de coliques hépatique Bilan hépatique perturbé Echo abdominale et scanner *Alcoolémie chronique *Prise de médicaments -steroides. -sulfamides –furosémide –carbamazépine *AUTRES venin de serpent ,contusion abdominale , maladies infectieuses(mycoplasme,salmonelles,oreillons,ascaris etc…) etc…  AUTRES FORMES CLINIQUES 3- Les formes selon la gravité *les formes bénignes Habituellement il s’agit de la pancréatite aigue oedemateuse forme plus fréquente (60 à 80% des cas) morbidité et mortalité presque nulles *les formes sévéres apanage de la pancréatite nécrotico-hémorragique responsables des complications mortalité élevée surtout par surinfection des nécroses  DIAGNOSTIC DES PANCREATITES AIGUES DIAGNOSTIC POSITIF Elements cliniques - douleur abdominale et ses caractéristiques début brutal - d’emblée maximum siége EPG irradiation transfixiante –position antalgique(chien de fusil) -etat de choc -examen clinique pauvre Elements biologiques LIPASEMIE. 3N Imagerie médicale surtout le scanner abdominal. m e e oedeme et/ou nécrose pancréas DIAGNOSTIC DES PANCRÉATITTES AIGUES DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL *PATHOLOGIES CHIRURGICALES Cholecystites aigues. Perforation d’ UGD Angiocholite aigue. Occlusion intestinale aigue Appendicite aigue Diverticulite aigue Sigmoidite aigue Ischiémie mésentérique *PATHOLOGIES MÉDICALES IDM. Pleuropneumopathie gastrite hyperalgique DIAGNOSTIC DES PANCRÉATITES AIGUES DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ repose sur les eléments suivants: - existence d’une défaillance viscérale - le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) -et la survenue de complications locales (abces ,nécrose ,pseudokyste du pancréas)  Diagnostic de gravite DEFAILLANCE DES VISCÉRES POUMON syndrome de détresse respiratoire aigue REIN insuffisance rénale SYSTÉME CARDIOVASCULAIRE Etat de choc (insuffisance cardio-circulatoire) SYSTÈME NERVEUX CENTRAL Confusion , délire etc… FOIE ictére ,hémorragie  DIAGNOSTIC DE GRAVITE LE SYNDROME DE REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE (S. I. R. S. ) Les élements du SIRS sont : température >38°C ou < 36°C. - Pouls >90. -FR>20/mn GB > 12000 ou 55 perte hématocrite< 10% ASAT>250UI. Urée >0,02g/l LDH>350UI Calcémie 16000. PaO2 2g/l. Déficit en bases > 4mmol/l séquestration liquidienne>6000ml SCORE< 3 PA bénigne SCORE> 3 PA sévére  SCORE DE BALTHAZAR évalué à J3 Inflammtion pancréatique et Nécrose pancréatique péripancréatique GRADE A pancréas normal (0 point) pas de nécrose (0 point) GRADE B Élargissement focal oudiffus (1 pt). Nécrose 50%. (6pts) GRADE E Coulées multiples ou présence de bulles de gaz Au sein d’une nécrose  SCORE DE BALTHAZAR Index de sévérité. Morbidité. Mortalité < à3. 8. 3 de 4 à 6. 35. 6 de 7 à 10. 92. 17 TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUES BUTS DU TRAITEMENT -Traiter la douleur -REA et correction du retentissement -Traiter les complications loco-régionales - Eviter la récidive en traitant l’étiologie TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUES LES PRINCIPES DU TRAITEMENT Pas de traitement spécifique Trt selon la gravité: -Trt. Symptomatique adapté à la gravité - Parfois traitement étiologique(si origine biliaire ou métabolique) Les principes sont différents selon la gravité TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUES MOYENS THÉRAPEUTIQUES TRAITEMENT MÉDICAL -*En unité simple (PA bénigne) mise à jeun strict. perfusion et reéquilibration H2O-e- antalgique ( du paracétamol. Jusqu’aux morphiniques) SNG si vomissements+++ Surveillance pluriquotidienne et réalimentation orale après dispariton de la douleur et des vomissements + reprise du transit TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUES TRAITEMENT MÉDICAL -*En REA Pour les PA sévéres (terrain -CRP150mg/l -RANSON>3 Balthazar>4) -jeun strict. Antalgique - SNG -cathéterisme central -IPP. -Antibio thérapie? -nutrition artificielle - traitement des défaillances(REANIMATION) TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUES TRAITEMENT SPÉCIFIQUE ( instrumental) Drainage percutané d’une coulée (sous controle RX) Sphinctérotomie endoscopique (angiocholite ,ictére obstructif…) TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUES TRAITEMENT CHIRURGICAL Nécrosectomie (nécrose infectée) traitement étiologique: -cholecystectomie (lithiase vesiculaire) - choledocotomie et extraction de calculs ( lithiase de laVBP)