Atelier Les Pancréatites Aigues PDF

Atelier Les pancréatites aiguës Louis BUSCAIL, CHU Rangueil‐Larrey, Toulouse Jean‐Baptiste NOUSBAUM, CHU La Cavale Blanche, Brest  Cas clinique 1 Patiente de 58 ans Antécédents: – Migraine – Hypercholestérolémie – Syndrome d...

Atelier Les pancréatites aiguës Louis BUSCAIL, CHU Rangueil‐Larrey, Toulouse Jean‐Baptiste NOUSBAUM, CHU La Cavale Blanche, Brest  Cas clinique 1 Patiente de 58 ans Antécédents: – Migraine – Hypercholestérolémie – Syndrome dépressif – Reflux gastro‐oesophagien – Appendicectomie – Endométriose opérée Traitement: zopiclone, prazepam, amitriptyline, alimémazine, Admission pour pancréatite aiguë  Clinique – Poids 103 kg, taille 1,68 m – PA: 145/85 mmHg – FC: 84/mn, FR 18/mn – T°: 37,6°C Biologie à l’admission: – Hb 13,2 g/dL, GB 11,2 Giga/L, PNN 8,01 Giga/L, plaquettes 163 Giga/L – Bilirubine totale 37 µmol/L, conjuguée 26 µmol/L – PAL 199 UI/L, gammaGT 1347 UI/L – ASAT 1156 UI/L, ALAT 1764 UI/L – CRP 189 mg/L – Créatininémie 62 µmol/L – Glycémie 8,2 mmol/L – Lipasémie 1276 UI/L SIRS?  SIRS? température < 36 ou >38 °C: non FC > 90 battements/minute: non fréquence respiratoire >20/minute: non leucocytes < 4 ou > 12 x 109/L: non IAP/APA evidence‐based guidelines for the management of acute Pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1‐e15  SIRS Prédiction de la sévérité à l’admission (sensibilité: 100%, spécificité: 31%) Mortalité – En cas de SIRS transitoire: 8 % – En cas de SIRS persistant > 48 h : 25 % (sensibilité 77‐89%, spécificité 79‐86%)  Échographie abdominale à l’admission: – 2 calculs vésiculaires de 20 mm – Pas de dilatation des voies biliaires intra‐ hépatiques, ni de la voie biliaire principale TDM: quand?  Quand réaliser la TDM? A. dans les 24 premières heures B. entre 24 et 48H C. entre 48 et 72H D. entre 72 et 96H  Quand réaliser la TDM? A. dans les 24 premières heures B. entre 24 et 48H C. entre 48 et 72H D. entre 72 et 96H  Délai de réalisation de la TDM Délai optimal pour l’évaluation: – entre la 72ème et la 96ème heure après le début des symptômes Scores tomodensitométriques de sévérité  Score CTSI  Score de Balthazar modifié points Inflammation pancréatique et péri‐pancréatique Normal 0 Elargissement focal ou diffus du pancréas 1 Pancréas hétérogène + densification de la graisse péri‐pancréatique 2 Une coulée péri‐pancréatique 3 Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée 4 Nécrose pancréatique Absente 0 < 30% 2 30‐50% 4 > 50% 6  Score de Balthazar modifié points Inflammation pancréatique et péri‐pancréatique Normal 0 Elargissement Index focalscannographique de sévérité ou diffus du pancréas Morbidité Mortalité 1 Pancréas hétérogène + densification de la graisse péri‐pancréatique 2 0‐3 Unepoints coulée péri‐pancréatique 8% 3% 3 Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée 4 4‐6 points Nécrose pancréatique 35% 6% Absente 0 7‐10 points 92% 17% < 30% 2 30‐50% 4 > 50% 6 Chez cette patiente, score CTSI (CT severity index) à 4  Evolution À J3, la patiente n’a plus de douleur, elle a des gaz et quelques selles, la t° est à 37,1°C  Conduite à tenir? A. reprise de l’alimentation orale B. nutrition entérale par sonde naso‐gastrique C. sphinctérotomie endoscopique D. consultation chirurgicale au décours de l’hospitalisation E. cholécystectomie lors de l’hospitalisation  Conduite à tenir? A. reprise de l’alimentation orale B. nutrition entérale par sonde naso‐gastrique C. sphinctérotomie endoscopique D. consultation chirurgicale au décours de l’hospitalisation E. cholécystectomie lors de l’hospitalisation  Nutrition et PA La nutrition orale peut être débutée en cas de pancréatite bénigne, lorsque les douleurs abdominales diminuent et lorsque les marqueurs d’inflammation s’améliorent (GRADE 2B, consensus fort) La nutrition entérale devrait être le traitement de première intention chez les patients ayant une PA sévère qui nécessitent une nutrition artificielle (GRADE 1B, consensus fort) IAP/APA evidence‐based guidelines for the management of acute Pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1‐e15  Mais, en cas de PA biliaire Pas de renutrition per os tant que le problème biliaire n’est pas résolu Risque de récidive de PA biliaire d’environ 20% à un mois, et parfois grave Lévy P. Recommandations internationales sur la pancréatite aiguë. Post’U 2015  Cholécystectomie différée après PA biliaire bénigne vs cholécystectomie en cours d’hospitalisation Etude PONCHO (Pancreatitis of biliary origin: Optimal timiNg of CHOlecystectomy) Multicentrique (23 centres néerlandais), randomisée 266 patients: – A: 137 cholécystectomies différées – B: 129 cholécystectomies lors de l’hospitalisation – Un patient exclu de l’analyse dans chaque groupe (un diagnostic de PA incorrect, un patient perdu de vue à 3 mois) Da Costa DW, et al. Lancet 2015; 386: 1261‐8  Cholécystectomie différée après PA biliaire bénigne vs cholécystectomie en cours d’hospitalisation Cholécystectomie Cholécystectomie différée lors du séjour (n=136) (n=128) Age, années 54 (41‐68) 53 (38‐66) Sexe féminin 85 (62%) 76 (59%) BMI, kg/m² 28 (25‐31) 27 (24‐32) Antécédents Chirurgie sus‐mésocolique 6 (4%) 8 (6%) Crises de colique hépatique 35 (26%) 38 (30%) Antécédent de cholécystite 2 (1%) 3 (2%) Diabète 7 (5%) 11 (9%) Classe ASA I: sujet sain 51 (38%) 43 (34%) II: maladie systémique modérée 74 (54%) 72 (56%) III: maladie systémique sévère 11 (8%) 13 (10%)  Cholécystectomie différée après PA biliaire bénigne vs cholécystectomie en cours d’hospitalisation Cholécystectomie Cholécystectomie différée lors du séjour (n=136) (n=128) Sphinctérotomie endoscopique avant randomisation 42 (31%) 36 (27%) CRP lors de l’admission, mg/l 36 (15‐69) 31 (11‐66) Nb de jours avant randomisation 5 (3‐9) 5 (3‐8) Nb de jours entre la randomisation et la 27 (26‐29) 1 (1‐2) cholécystectomie Da Costa DW, et al. Lancet 2015; 386: 1261‐8  Cholécystectomie différée après PA biliaire bénigne vs cholécystectomie en cours d’hospitalisation Critère de jugement principal: critère composite de complications liées à la récidive (pancréatite, angiocholite, cholécystite, calcul de la VBP nécessitant une sphinctérotomie, colique hépatique) ou mortalité à 6 mois Critères secondaires: réadmission pour complications liées aux calculs Da Costa DW, et al. Lancet 2015; 386: 1261‐8  Cholécystectomie différée après PA biliaire bénigne vs cholécystectomie en cours d’hospitalisation Cholécystectomie Cholécystectomie RR P différée lors du séjour (n=136) (n=128) Critère principal 23 (17%) 6 (5%) 0,28 0,002 Critères secondaires Réadmission pour complications liées aux calculs Pancréatite 12 (9%) 3 (2%) 0,27 0,03 Cholécystite 2 (2%) 0 0,5 Sphinctérotomie pour calcul VBP 2 (2%) 1 (1%) 0,53 1 Mortalité 0 1 (1%)* 0,48 Da Costa DW, et al. Lancet 2015; 386: 1261‐8  Cholécystectomie différée après PA biliaire bénigne vs cholécystectomie en cours d’hospitalisation Cholécystectomie Cholécystectomie RR P différée lors du séjour (n=136) (n=128) Critère principal 23 (17%) 6 (5%) 0,28 0,002 Critères secondaires Réadmission pour complications liées aux calculs Pancréatite 12 (9%) 3 (2%) 0,27 0,03 Cholécystite 2 (2%) 0 0,5 Sphinctérotomie pour calcul VBP 2 (2%) 1 (1%) 0,53 1 Mortalité 0 1 (1%)* 0,48 *Un décès d’un patient du groupe B: patient âgé de 75 ans, ayant eu une endartériectomie cervicale récente, décédé à domicile d’un accident vasculaire ischémique une semaine après la chirurgie Da Costa DW, et al. Lancet 2015; 386: 1261‐8  Nutrition et PA Les solutés nutritionnels soit élémentaires soit polymériques peuvent être utilisés dans les PA (GRADE 2B, consensus fort) La nutrition entérale au cours de la PA peut être administrée soit par voie nasojéjunale, soit par voie nasogastrique (GRADE 2A, consensus fort) La nutrition parentérale peut être administrée au cours de la PA en seconde intention si la nutrition entérale par sonde nasojéjunale n’est pas tolérée et si un support nutritionnel est nécessaire (GRADE 2C, consensus fort)  Evolution Cholécystectomie à J5 Suites simples Biologie à la sortie de l’hospitalisation – Bilirubine totale 20 µmol/L, conjuguée 13 – PAL 244 UI/L, gammaGT 486 UI/L – ASAT 104 UI/L, ALAT 124 UI/L – CRP 31 mg/L  OBSERVATION N°2 Mme G… 55 ans Antécédents: Asthme atopique, obésité (IMC = 33), DNID, HTA, Pas de tabac ni alcool Pancréatite aiguë biliaire car: ‐ Lithiase vésiculaire à l’échographie à l’admission ‐ Cholestase anictérique (4 N) et cytolyse hépatique (3 N) à l’entrée Mais aussi : ‐ Iléus d’emblée avec vomissements ‐ CRP 115 mg/l ‐ Créatinine 120 µmol/l et clearance à 50 ml/min Néanmoins: ‐ Pas de choc, ni hypotension, ni fièvre  EVOLUTION DANS LE 48 HEURES ‐ Admise d’emblée aux soins intensifs ‐ Correction de la déshydratation (clearance 65 ml/min), ‐ Persistance d’une CRP élevée, ‐ Décroissance de la cholestase anictérique et de la cytolyse hépatique Mais cliniquement: ‐ Toujours algique et en Iléus, ‐ Empâtement des flancs, ‐ TA normale, ‐ Pas de fièvre ni hypothermie, ‐ Tachycardie, dyspnée, hypoxie, nécessitant une oxgénothérapie LE SCANNER APC… à 72 heures  LE SCANNER A 72 HEURES STADE E QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? A: Sphinctérotomie endoscopique B: Nutrition entérale C: Nutrition parentérale D: Jéjunostomie d’alimentation E: Drainage de la collection aiguë QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR ? REPONSES EXACTES A: Sphinctérotomie endoscopique B: Nutrition entérale C: Nutrition parentérale D: Jéjunostomie d’alimentation E: Drainage de la collection aiguë  EVOLUTION DANS LES 15 JOURS QUI SUIVENT ‐ Nutrition parentérale exclusive (DID) ‐ Iléus ‐ Conscience normale mais ‐ Aggravation de l’hypoxie et de la dyspnée ‐ Quelques jours en réanimation pour VNI, ‐ CRP en baisse mais reste en plateau à 50 mg/l, ‐ Fébricule mais pas d’hyperleucocytose ‐ Procalcitonine normale ‐ Fonction rénale normale LE SCANNER APC… à 15 jours LE SCANNER A 15 JOURS  EVOLUTION APRES J15 ‐ Toujours nutrition parentérale exclusive (DID) ‐ Plus d’iléus ‐ Amélioration de l’hypoxie et de la dyspnée ‐ Sevrée de la VNI, ‐ Fièvre à 39 °C, ‐ CRP à 150 mg/l, ‐ Hyperleucocytose à PNN, ‐ Procalcitonine 3N, ‐ Fonction rénale s’altère… LE SCANNER APC… à 1 mois après admission LE SCANNER A 1 MOIS  QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? A: Antibiothérapie à large spectre + antifungique B: Concertation pluridisciplinaire C: Drainage radiologique de la collection D: Drainage endoscopique de la collection E: Drainage chirurgical  QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? REPONSES EXACTES A: Antibiothérapie à large spectre + antifungique B: Concertation pluridisciplinaire C: Drainage radiologique de la collection D: Drainage endoscopique de la collection E: Drainage chirurgical  DRAINAGE SOUS ECHOENDOSCOPIE AVEC NECROSECTOMIE ENDOSCOPIQUE SECONDAIRE + DRAINAGE COLLECTION PERI‐RENALE  APRES UN LONG VOYAGE… ‐ Arrêt de la nutrition parentérale ‐ DID ‐ Plus de drain radiologique ‐ Retrait de la prothèse diabolo à 2 mois ‐ Et cholécystectomie  UN PETIT RAPPEL SUR LES COLLECTIONS.. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis ‐2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102‐11. 72 H 15 J 4 semaines  CONDUITE A TENIR DEVANT UNE NECROSE INFECTEE Recherche de complications vasculaires Evaluation TDM à 4 (anévrysme AS) faisant discuter une semaines embolisation première Choix de la technique est fonction de la localisation et des compétences des intervenants Rx ou drainage endoscopique trans‐ Traitement combiné : mural prothèse Rx + Diabolo + DNK Diabolo + DNK ECHEC Chirurgie mini invasive (VARD) ECHEC Chirurgie ouverte van Santvoort HC et al. A step‐up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362:1491‐502. Freeman ML et al. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas. 2012;41:1176‐94.  EN SYNTHESE ‐ Pas d’antibiothérapie systématique ou seule ‐ Choisir le bon moment ‐ Concertation pluridisciplinaire ‐ Approche « Step‐up » et centre de recours ‐ Etre « PATIENT(E) »  OBSERVATION N°3 Mr F… 45 ans Aucun antécédent excepté tabac (10 PA), pas d’alcool ni médicaments, pas d’antécédents familiaux ou digestifs Pancréatite aiguë « à priori idiopathique »: ‐ Pas Lithiase vésiculaire à l’échographie à l’admission ‐ Bilan hépatique normal, de même que le bilan lipidique et le bilan phosphocalcique Stade C de Balthazar Evolution favorable sous 8 jours  LE SCANNER A 72 HEURES STADE C… doute sur un kyste céphalique  QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? A: Echoendoscopie (EE) au cours de la même hospitalisation B: CP‐IRM au cours de la même hospitalisation C: Bilan clinique, biologique et CP‐IRM à 2 mois D: Bilan clinique, biologique, CP‐IRM et EE à 2 mois E: Scanner à 1 mois  QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? REPONSES EXACTES A: Echoendoscopie (EE) au cours de la même hospitalisation B: CP‐IRM au cours de la même hospitalisation C: Bilan clinique, biologique et CP‐IRM à 2 mois D: Bilan clinique, biologique, CP‐IRM et EE à 2 mois E: Scanner à 1 mois  LE BILAN A DEUX MOIS ‐ Examen clinique et nouvel interrogatoire (toxiques?) ‐ Bilan biologique (NFS, CRP, BPC, Lipides, IgG4) ‐ CP‐IRM ‐ Echoendoscopie LE BILAN A DEUX MOIS: idiopathiques ‐ 50% SI LE BILAN A DEUX MOIS EST NORMAL, QUE FAIRE? SI LE BILAN A DEUX MOIS EST NORMAL, QUE FAIRE? ‐ Suivi clinique et échographique (vésicule) ‐ Bilan génétique: première ou deuxième poussée? ‐ PRSS1 ‐ SPINK1 ‐ CTRC ‐ CFTR (5T) ‐ CP‐IRM et/ou Echoendoscopie si récidive  EN SYNTHESE ‐ Enquête systématique « à priori et à distance » ‐ Le bilan à 2 mois ‐ Prendre en compte ‐ La notion de fréquence « lithiase biliaire » ‐ L’âge ‐ Ne pas méconnaître une cause tumorale ‐ 10 à 15% réellement idiopathique  OBSERVATION N°4 Mr P… 42 ans Tabac (20 PA) et alcool « 100 g/jour avoués » Pancréatite chronique calcifiante connue 3 poussées de pancréatite aiguë Non sevré Pancréatite aiguë Stade D: ‐ Evolution favorable en 15 jours ‐ Sortie sans désir franc de sevrage mais de « bonnes intentions » Stade C de Balthazar Mr P… 42 ans (suite) Revient 1 mois après sa sortie Vomissements Fièvre Douleurs abdominales CRP 100 mg/l Cholestase 5N, lipase 2,5N Ne mange plus Antalgiques morphiniques Un peu d’alcool  LE SCANNER Pseudo‐kyste céphalique « hétérogène + compression D1 »  QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? A: Sevrage et nutrition entérale B: Sevrage et nutrition parentérale C: Sevrage et drainage du kyste sous scanner D: Sevrage et drainage du kyste sous échoendoscopie E: Dérivation digestive chirurgicale  QUELLE VA ETRE VOTRE CONDUITE A TENIR? REPONSES EXACTES A: Sevrage et nutrition entérale B: Sevrage et nutrition parentérale C: Sevrage et drainage du kyste sous scanner D: Sevrage et drainage du kyste sous échoendoscopie E: Dérivation digestive chirurgicale DRAINAGE EN UN TEMPS  EN SYNTHESE ‐ Drainage d’un kyste symptomatique ‐ Après 6 semaines ‐ Vérifier l’absence de complications vasculaires ‐ Choisir la voie endoscopique ‐ Fermer une fistule si nécessaire  CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE ‐ Réaliser le scanner d’évaluation initiale du pronostic trop tôt (avant la 72ième heure suivant le début des signes de pancréatite aiguë), ce qui va sous‐estimer l’importance de la nécrose ‐ Réalimenter le(la) patient(e) trop tôt, exposant à une récidive précoce ‐ Se contenter du diagnostic de pancréatite aiguë idiopathique ou NonA NonB non confirmée et ne pas réaliser un bilan étiologique clinique, biologique et radiologique à distance de l’épisode aigu  CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE (suite) ‐ Retarder la date de la cholécystectomie pour une pancréatite aiguë biliaire bénigne ‐ Proposer une sphinctérotomie pour une pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ‐ Donner des antibiotiques devant tout syndrome fébrile sans avoir fait la preuve d’une infection de la nécrose pancréatique ou d’une infection extra‐ pancréatique  CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE (Fin) Drainer une collection ou de la nécrose dans les 4 premières semaines et en l’absence d’infection Drainer un pseudokyste non symptomatique Se passer d’une nutrition entérale ou parentérale pour toute pancréatite aiguë sévère  Dr BOURNET Barbara Dr MOKRANA Fathema Dr GODART Marion Pr OTAL Philippe Dr VINCHENT Virginie Dr GILLETTA Cyrielle Dr CASTELLANO Julie Pr SUC Bertrand Dr DAUDE Mathieu Pr MUSCARI Fabrice Dr MOREAU Jacques Dr DUFFAS Jean‐Pierre Dr CULETTO Adrian