Paludisme : Causes et Transmission

Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale.
216 millions de cas par an et 655 000 décès par an, principalement en Afrique et chez les enfants de moins de 5 ans (86% des cas).
Transmission par piqûre du moustique du genre Anopheles.
Les agents pathogènes sont des protozoaires du genre Plasmodium.
5 espèces pathogènes pour l'homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi.

Le Plasmodium falciparum est l'espèce la plus fréquente en cas d'importation au Maroc.
Il est responsable de paludismes graves dont l'évolution peut être fatale et il est associé à des résistances à certains antipaludiques.
Le Plasmodium vivax est rarement observé en Afrique (érythrocytes du groupe Duffy négatif).
Il est rare en Asie et Océanie et est responsable de formes bénignes mais aussi de formes graves.
Le Plasmodium ovale est présent en Afrique intertropicale et est associé à des formes bénignes.
Le Plasmodium malariae est plus rare et son évolution est bénigne avec des accès plusieurs années après le retour.
Le Plasmodium knowlesi est une 5ème espèce ressemblant morphologiquement à P. malariae.
Il est présent en Asie du Sud-est (Malaisie, Bornéo, Indonésie, Vietnam, Philippines, Singapour) et est associé à un risque d'accès graves.

Phase asexuée chez l'homme (schizogonie):
- Phase hépatique: sporozoïtes → mérozoïtes. Des formes quiescentes, les hypnozoïtes, existent chez P. vivax et P. ovale.
- Phase érythrocytaire: pénétration des mérozoïtes → schizontes → libération de mérozoïtes → maturation trophozoïtes → gamétocytes.
Phase sexuée chez l'anophèle: Gamétocytes → sporozoïtes (glandes salivaires).
Les HP (hématies parasitées) par P. falciparum montrent une séquestration, une particularité importante.

Les HP montrent une séquestration au niveau des vaisseaux sanguins profonds.
Ils peuvent adhérer aux cellules endothéliales par la protéine PfEMP1+.
La séquestration provoque une réaction inflammatoire, des occlusions vasculaires, et des hypoperfusions d'organes.
L'intensité de la séquestration est liée à la gravité du paludisme.

Accès palustre de primo-invasion: forme clinique la plus fréquente chez les sujets non immunisés en France métropolitaine.
Incubation de 7 à 12 jours (P. falciparum).
Présentation aspécifique, avec fièvre brutale, malaise général, myalgie, frissons, céphalées, et possibles troubles digestifs.
L'interrogatoire sur les séjours en zone d'endémie et l'usage d'antimalariques est essentiel.
Toute fièvre après un séjour en zone d'endémie est une URGENCE diagnostique et thérapeutique.
Paludisme grave: parasitémie à P. falciparum associée à au moins un critère de gravité clinique ou biologique. Sans traitement, il peut être mortel (2-3 jours) avec un début progressif ou brutal, une fièvre très élevée et des troubles de la conscience, entre autres.

Signes d'orientation: thrombopenie (< 150 000/mm3), anomalies fréquentes et précoces indépendamment de l'espèce; et anémie hémolytique.
Recherche de paludisme: frottis sanguin et goutte épaisse sont réalisés en urgence; et recherche d'antigène circulant (TDR).

Antipaludiques:
- Quinoléines: Inhibition de la digestion de l'hémoglobine dans la vacuole nutritive du Plasmodium (chloroquine, primaquine, quinine, méfloquine, halofantrine, luméfantrine).
- Dérivés de l'artémisinine: alkylation des métabolites de l'hémoglobine, production de radicaux libres (artémether, artésunate).
- Antimétabolites: blocage de la synthèse des acides nucléiques (sulfadoxine, dapsone, pyriméthamines, cycloguanil).
- Antibiotiques: (doxycycline, clindamycine).
Combinaisons de molécules antipaludiques: Atovaquone-proguanil, artémether-luméfantrine, dihydroartémisinine-pipéraquine.
Traitement curatif du paludisme grave: utilisation de l'artesunate IV (ATU) comme traitement de référence, en remplacement de la quinine IV depuis 2012.
Traitement accès simple à P. vivax, P. ovale: chloroquine (Nivaquine) initialement; traitement radical avec la primaquine.

Objectif: prévention de l'infection à P. falciparum chez voyageurs exposés aux pays endémiques.
Critères du choix: zone visitée, intensité de transmission, durée du séjour, âge, antécédents médicaux, grossesse, tolérance antérieure aux antimalariques.
Molécules: Nivaquine (chloroquine), Savarine (chloroquine + proguanil), Malarone, Lariam, Doxypalu.

Hygiène alimentaire: se laver les mains, éviter les crudités, manger les plats cuits, boire de l'eau bouillie ou en bouteille...
Hygiène corporelle et comportementale: éviter les contacts avec les eaux stagnantes, le contact avec animaux...
Voyage déconseillé: femmes enceintes, immunodépression (SIDA).
Trousse de voyage: compresses avec antiseptiques, pansements, crème solaire, collyre antiseptique...