MED0501 - CM29 - Paludisme Partie 2 PDF

DFGSM3 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 DUMONT MICHEL Titouan MED501 – Agents infectieux, hygiène et aspects généraux VERNIOLLE Céleste S1 – 22/10/24 Corre...

DFGSM3 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 DUMONT MICHEL Titouan MED501 – Agents infectieux, hygiène et aspects généraux VERNIOLLE Céleste S1 – 22/10/24 Correcteur : BADEROT Justin Pr Huguenin CM 29 : Paludisme (ED2) Cet ED est la suite de l’ED Paludisme 1. Le prof poursuit le cas clinique numéro 2 qui avait été commencé lors du précédent ED, nous vous invitons à reprendre le début du cas clinique ainsi que la correction des premières questions afin de mieux vous situer. Commentaires - Algorithme du paludisme qui associe une technique sensible (goutte épaisse, PCR) et le frottis sanguin pour avoir la parasitémie et l’identification de l’espèce. Si les tests sensibles ne sont pas accessibles, on commence par le frottis sanguin avec un test de dépistage rapide (TDR) mais moins optimal. - Le frottis sanguin est un test spécifique mais peu sensible, il ne permet pas d’exclure un paludisme. Il doit être associé à un test sensible. - Pour un diagnostic de paludisme, les techniques sensibles sont :  Goutte épaisse  Frottis + goutte épaisse  Technique de biologie moléculaire rapide. Il y a deux types de PCR palu :  La PCR rapide (résultat en 45 min) qui indique seulement la pré- sence du plasmodium sans connaître l’espèce ;  La PCR conventionnelle qui va nous indiquer quelle espèce est pré- sente mais qui ne se fait pas en urgence puisqu’elle est plus longue (4-5h). - Le TDR est sensible au P. falciparum mais pas pour les autres espèces. Page 1 sur 30  - Le FS permet de savoir quelle espèce donne la parasitémie lors du paludisme. - La GE est une technique qui nécessite d’avoir un opérateur formé et expérimenté pour pouvoir l’analyser, elle n’est pas très répandue en ville. Le principe du FS est de prendre une goutte de sang, on la pose sur une lame et on l’étale. On aura donc une zone où les différents éléments sanguins (plaquettes, GB, GR…) ne se chevau- cheront pas et on pourra regarder au microscope. Le problème c’est que seulement une pe- tite partie du frottis est analysable donc cette technique est moins sensible. Le principe de la GE est de prendre une goutte de sang, la poser sur une lame et regarder à travers. Le sang étant rempli d’hémoglobine, on ne voit rien à travers à part du rouge. On va donc tremper la lame dans un produit qui va casser les globules rouges et libérer l’hémoglo- bine. Puis on lave et on colore, et les Plasmodium deviennent bien visibles. Cette technique est beaucoup plus sensible. - Si la technique sensible est négative, il n’y a pas besoin de frottis et on exclut le Plas- modium. On exclut la présence de Plasmodium sur CE prélèvement. Le paludisme évolue par accès et entre les accès, le palu peut être absent du sang périphérique. Exemple : Un patient très suspecté d’avoir le paludisme (avec tous les symptômes de la maladie)  on fait un FS/GE qui reviennent négatifs, la probabilité de paludisme est fortement diminuée. Donc on commence à chercher un autre diagnostic et on refait un FS et GE 12 à 24 h plus tard. - Si la technique sensible est positive, on va déterminer l’espèce et la parasitémie. Remarque : Attention aux erreurs d’étiquetage de tubes qui sont extrêmement fréquentes. On estime que dans un laboratoire hospitalier, environ 10 à 12% des tubes sont associés à une erreur d’étiquetage. Donc lorsqu’on a un résultat biologique aberrant, on revérifie. Le problème de certains laboratoires, c’est que l’on ne peut pas avoir accès au techniques rapides en urgence. Dans ces cas-là, il est toléré de faire FS et TDR.  Si le FS négatif et TDR positif : possible après traitement  L’antigène peut Résultats en effet circuler pendant plusieurs semaines, voire plus d’un mois dans le sang à distance d’un accès palustre. Donc la première chose à faire est de demander au patient s’il a déjà été traité et ensuite de transmettre le prélèvement au centre de référence qui va réaliser une PCR.  Si la technique sensible est positive, que le FS et TDR sont positifs, le frottis va nous permettre de connaître l’espèce et la parasitémie.  S’il y a une discordance (= technique sensible positive et FS positif mais TDR négatif), on transmet le prélèvement au centre de référence.  Si FS et TDR négatifs : recontrôler et si possible, utiliser les techniques sen- sibles Page 2 sur 30   Normalement un diagnostic de paludisme prend 2 h à partir du moment où le tube arrive au laboratoire ou 4 h maximum à partir du prélèvement (à cause du trans- port). Wooclap 6 Vous avez finalement reçu le résultat de la GE/FS : présence de trophozoïtes de Plasmodium falciparum 0,5%. La patiente est fébrile sans critères de gravité. Quel traitement prescrivez- vous ? (RANG A : TT paludisme simple, RANG B : TT paludisme grave) Question A. Chloroquine B. Méfloquine C. Artésunate par voie IM D. Artéméther-luméfantrine (Riamet) E. Arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurartésim) Réponse D, E Attention : bien vérifier que la patiente ne soit pas enceinte avant de choisir le traitement. Ici on part du principe qu’elle n’est pas enceinte. Aujourd’hui, le traitement du paludisme est simplifié. - Chloroquine : médicament assez ancien + résistance, on ne l’utilise plus maintenant contre le P. Falciparum car la majorité d’Afrique, d’Amérique du Sud sont chloroqui- norésistante. Aujourd’hui, pour le paludisme, elle n’est plus commercialisée. C’est une contre-indication chez la femme enceinte et elle possède surement un effet génotoxique sur les cellules germinales. Il y a donc normalement une prise de contraception après une prise de chloroquine. - Méfloquine : pas en 1ère intention, peut être utilisée en 2 ou 3ème intention mais son utilisation principale reste en prophylaxie. Elle possède une demi-vie très longue donc un comprimé par semaine. On peut la donner à la femme enceinte sans pro- Commentaires blème. - Artésunate par voie IM : Non car pas de vomissements, le traitement de référence chez un paludisme simple sans vomissements -> per os. N’existe pas en France. - Artéméther-luméfantrine (Riamet) et Arténimol-pipéraquine (Eurartésim) = ACT ce sont des dérivés combinés de l’Artémisinine -> Utilisés en 1ère ligne contre le pa- ludisme mais contre-indication lors de la grossesse. Problème : Demi-vies courtes donc on craint que l’administration per os génère des résistances. On donne donc plutôt un ACT avec un autre antipaludique qui a une demi-vie plus longue pour empêcher l’apparition de résistance. Question d’une étudiante : Est-ce que la chloroquine et la quinine c’est la même chose ? NON, la quinine c'est le médicament historique, qui était issue d’une écorce d’arbre. C’est un médicament qui était connu en médecine traditionnelle par les Indiens de l'amazone. Dans les années 30/40, on avait que la quinine pour traiter le paludisme. Les Américains ont ensuite sortie le premier antipaludique synthétique : la chloroquine. Résumé : - 1ère intention si pas de vomissements -> Artéméther-luméfantrine (Riamet) et Arténimol-pipéraquine (Eurartésim) - 2ème intention : Atovaquone/Proguanil - 3ème intention : quinine per os ou Méfloquine Page 3 sur 30  Wooclap 7 Quelles précautions devez-vous prendre avant de prescrire un ACT ? A. Aucune précaution B. ECG systématique avant administration à la recherche d’un QT long Question C. ECG systématique après administration à la recherche d’un QT long D. Recherche de déficit en G6PDH E.Recherche d’une grossesse Réponses B,E - Ce sont des médicaments qui allongent le QT donc les patients vont être hospitalisés en médecine. Une des conséquences du QT long étant la torsade de pointe. Il faut penser au fait que les traitements se prennent en Commentaires ambulatoire, par conséquent, il n’y a pas de surveillance cardiaque après administration. - Une personne atteinte du déficit en G6PDH n’est pas immunisée, il n’y a aucune contre-indication pour les ACT, car n’induit pas d’hémolyse. - Il ne faut pas oublier de rechercher une grossesse surtout que là nous ne sommes pas dans l’urgence. Wooclap 8 Si la patiente avait vomi, que lui auriez-vous prescrit comme antipaludique ? A- Chloroquine B- Méfloquine Question C- Quinine IV D- Artésunate IV E- Artésunate IM A-FAUX : Chloroquine n’existe plus et n’existait seulement en per os. B- FAUX : uniquement disponible par VO. C- VRAI : actuellement, le traitement du patient palu qui vomit c’est la quinine IV. Il existe un certain nombre d’effets secondaires nécessitant une hospitalisation avec surveillance glycémique et cardiaque. Autre indication : grossesse. D- FAUX : Artésunate IV = pas d’AMM pour cette indication, il faut une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) donc il est compliqué d’en avoir en dehors des cas de Réponse paludisme grave. Le prof ajoute que la prise en charge changera peut-être vers ce type d'anti paludisme dans le futur. E- FAUX : Artésunate IM = s’utilise dans certains autres pays car elle est beaucoup moins toxique que la quinine. N’existe pas en France, donc disponible uniquement en per os. Le paludisme au 1er trimstre de grossesse est + risqué pour la mère tandis que le 2nd présente un risque de malformation fœtale, une augmentation des risques obstétricaux et de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Donc au 1er trimestre, la patiente est hospitalisée en médecine et maladie infectieuse et au 2nd en gynécologie. Possible paludisme congénital mais pas grave car le fœtus est protégé par les IgG maternel. Page 4 sur 30  Wooclap 9 La patiente est enceinte de 2 mois, les vomissements se tarissent, que pouvez-vous prescrire ? A- Chloroquine B- Méfloquine (Lariam ®) C- Quinine per os Question D- Atovaquone-proguanil (Malarone ®) E- Artéméther-luméfantrine (Riamet ®) F- Arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurartésim ®) A- FAUX : La chloroquine est contre-indiquée pendant toute la grossesse. B- VRAI : molécule possédant une longue demi-vie -> intéresse plus souvent la prophylaxie. Peut être utilisé chez la femme enceinte en tant que traitement curatif. (pas du tout tératogène) Le professeur informe que la méfloquine a disparu du Pilly, mais elle est toujours utilisée. C- VRAI : Quinine per os, possible mais plutôt en 3e intention : mauvaise biodisponibilité́/absorption -> difficile à équilibrer. D- VRAI : Atovaquone-proguanil (Malarone) : surtout en préventif mais peut être utilisé Réponse en curatif. Action lente : elle ne tue pas très rapidement les trophozoïtes donc c’est moins efficace que les dérivés de l’artémésinine (qui sont contre indiquées au premier trimestre) E- FAUX : →2 mois = 1er trimestre → pas d’ACT -> amené à évoluer dans la législation pour utilisation F- FAUX : →2 mois = 1er trimestre → pas d’ACT-> amené à évoluer dans la législation pour utilisation Commentaires : 1er trimestre de la grossesse : organogénèse, risque majeur de malformation donc moment critique pour les médicaments potentiellement tératogènes. Wooclap 10 S’il s’était agi d’une patiente enceinte de 6 mois, que lui auriez-vous prescrit ? Une seule réponse exacte : A- Méfloquine B- Quinine Question C- Chloroquine D- Atovaquone-proguanil E- Artéméther-luméfantrine (Riamet ®) F- Arténimol-pipéraquine (DHA-PQP) (Eurartésim ®) Page 5 sur 30  A- FAUX B- FAUX C- FAUX : contre-indiquée pendant toute la grossesse ! D- FAUX Réponse E- VRAI : 6 mois = 2ème trimestre, risque tératogène moindre → ACT possible mais uniquement l’artéméther-luméfantrine ( Riamet), autorisé pour les 2e et 3e trimestres, la + efficace à privilégier. F- FAUX : Euratésim est contre-indiquée en France pendant toute la grossesse même si la classe et l’efficacité sont identiques. (ATU uniquement pour les paludismes graves) Récapitulatif ACT : sur les animaux, on avait observé un risque très faible, mais avec du recul, ce risque Femme n’est pas retrouvé chez l’homme. enceinte Femme enceinte : facteur de risque de faire des formes graves, donc pas en ambulatoire. Le paludisme en lui-même n’est pas tératogène :  Problème: - retard de croissance intra-utérin par perturbation des échanges vasculaires fœtus/ mère, les trophozoïtes peuvent éventuellement passer le placenta et donner le paludisme à l’enfant - risque + élevé de tous les problèmes vasculaires de la grossesse, notamment les pré éclampsies.  1er/2e trimestre : risque pour la mère, on l’hospitalise en service de maladies infectieuses.  3e trimestre : risque pour l’enfant, on l’hospitalise en obstétrique. Si l’enfant n’est pas atteint, on va éviter de donner un antipaludéen qui va dans le lait maternel (ACT) : la quinine et la méfloquine n’y passent pas, donc on peut les utiliser. Allaitement Page 6 sur 30  Chloroquine et recommandations Depuis 2017, les choses ont bien changé :  Si on regarde les recommandations de 2017 :  Droit de mettre de la Chloroquine a une femme enceinte (notamment contre le palu non Falciparum)  Depuis 2017 ;  Des études ont montré que la Chloroquine était génotoxique (mutations sur les cellules germinales) Actuellement : - si on donne de la Chloroquine a quelqu’un, il faut en parallèle lui donner une contraception pendant 8 mois après l’arrêt du traitement - Contre-indiqué pendant toute la grossesse (sauf si aucune alternative) - CI pendant l’allaitement - Études ont montrés une altération de la fertilité  Molécule qui est maintenant quasiment plus utilisée Recommandations concernant l’Artemether-lumefantrine Selon les dernières recommandations de l’OMS, on peut traiter avec Artemether-lumefantrine même pendant le 1er trimestre :  cela a été appliqué aux Etats-Unis mais pas encore en France car l’ANSM et l’ECDC ne l’ont pas encore autorisé. Au moment où l’on passera les EDN, c’est très possible que l’on puisse prescrire de l’Artemeter-lumefantrine à tous les stades de la grossesse. Page 7 sur 30  Wooclap 11 La patiente vous demande si elle peut sortir rapidement et prendre son traitement chez elle ? Que lui répondez-vous ? A- Non car elle a une asthénie importante B- Non car elle vit seul Question C- Non car elle ne parle pas français D- Non car elle a une anémie à 90g/L E- Non car la parasitémie est de 2,5% A-FAUX : L’asthénie est normale quand on a le paludisme. (effet de l’anémie/inflammation) B- VRAI : Cela peut être un problème dans le cas où le paludisme s’aggraverait sans qu’il n’y ait personne pour s’en rendre compte et appeler les secours. Anecdote : d’un étudiant d’origine africaine : il vient une première fois aux urgences mais on lui prend une température de 35,8 °C comme le thermomètre des urgences marche mal, il rentre chez lui et son cousin le retrouve 2 jours plus tard chez lui dans le coma : il avait en fait un palu grave. C- VRAI : Cela peut être un problème dans le cas où elle ne comprendrait pas le traitement qui lui est donné, ainsi que les signes qui doivent l’amener à reconsulter rapidement. Dans ce cas, le Réponse risque est qu’elle le prenne mal voire qu’elle ne le prenne pas du tout. Parfois on garde les patients hospitalisés juste pour la barrière de la langue. La 1ere dose doit toujours être prise aux urgences, en gardant en observation 1h ou 2h pour voir si pas d’allergie/vomissement. D- VRAI : on garde les patients qui ont moins de 10g/dL d’hémoglobine. F- VRAI : Seuil de la parasitémie en ambulatoire = 2 %. Toutes les femmes enceintes sont hospitalisées et on se méfie aussi des âges extrêmes, des immunodéprimés, et des pathologies chroniques Wooclap 12 La patiente vous demande si elle peut sortir rapidement et prendre son traitement chez elle ? Que lui répondez-vous ? A- Non car elle a une hyperthermie à 39°5 C B- Non car les plaquettes sont à 75G/L Question C- Non car elle a vomi D- Non car sa créatinémie est à 145 µmol/L E- Non, car elle repart la semaine prochaine pour un treking dans le massif du Pamir A- FAUX : l’hyperthermie est normale dans paludisme. B- FAUX : il est normal d’avoir une thrombopénie et il n’y a pas encore de risque hémorragique (seuil à 50G/L). Réponse C- VRAI : Si elle vomit son traitement, ça ne sera pas efficace. D- FAUX : ce n’est pas une valeur de créatinémie énorme (seuil=150) E-VRAI : car elle sera isolée, à distance d’un centre médical donc on pourra la prendre en charge si jamais elle se dégradait d’ici là. Page 8 sur 30  CRITERES POUR PRENDRE UN TRAITEMENT ANTI-PALUDISME EN AMBULATOIRE La consultation de suivi est importante, elle doit être faite par des infectiologues. On en profite pour dépister aux migrants le VIH, et l’hépatite B et C (cette année, déjà 3 découvertes de VIH) Dès que le patient est un peu comorbide, on hospitalise. Importance de la rate car se débarrasse des parasites à l’intérieur des GR, quelqu’un qui a une splenéctomie à plus de chances à faire un palu grave. Wooclap 13 Finalement, les conditions pour un traitement en ambulatoire sont réunies : Vous prescrivez les contrôles parasitologiques… A. À J1 B. À J1; J3; J7 Question C. À J3; J7; J28 D. À J1 et J3 E. Il n’est pas nécessaire d’effectuer de contrôle, étant donné qu’il a présenté un Paludisme non compliqué. Réponse : C donc contrôles à J3 (à partir du diagnostic), J7 et J28. Contrôles parasitologiques= Frottis sanguin + numération sanguine Si palu grave, on aurait fait plus de contrôle car on le traite par artesunate et un de ses effets Réponse secondaires qu’on peut voir est un peu retardé : anémie retardée post traitement par artésunate.  L’artésunate tue très rapidement les trophozoïtes dans les GR, ils vont passer dans la rate, les trophozoïtes vont être retirés.  On va avoir des GR qui ont quelques protéines de palu mais qui n’ont plus de Page 9 sur 30  trophozoïtes dedans  Lorsque l’on a beaucoup de globules rouges comme ça, chez certains patients ils vont éclater tous ensemble vers J14. On a une possibilité de savoir si on va avoir cette anémie retardée à J14 en regardant les globules rouges lysés, c’est un examen qui n’est fait que par les centres national de référence. Donc numération en plus au moins à J14 et une à J21 pour regarder l’évolution des globules rouges. Question d’une élève : on peut prédire cette anémie mais est ce qu’on peut aussi l’éviter ? Non, on ne peut pas l’éviter, quand un patient a vraiment un très fort taux de GR lysé, on va vraiment bien encadrer les numérations et garder les patients à l’œil, voir les transfuser. Wooclap 14 Si le traitement antipaludique est efficace, le contrôle parasitologique doit être : A- Négatif à J2 B- Négatif à J7 Question C- Parasitémie à J3 : inférieure à 50% de la parasitémie initiale D- Parasitémie à J28 : inférieure à 25% de la parasitémie initiale E- Parasitémie à J7 : inférieure à 25% de la parasitémie initiale A- FAUX : normalement pas de contrôle à J2, trop précoce, on peut tolérer d’avoir encore un peu de trophozoïtes. Il faut qu’à J3 la parasitémie soit inférieure à 25% de la parasitémie initiale.  C’était surtout vrai quand on traitait les palu avec de la Malarone (comme elle agit lentement), maintenant les dérivés de l’artésinate sont tellement efficaces que la plupart des J3 sont à 0. B- VRAI : J7 : vraiment important que ce soit négatif. Si c’est positif à J7, cela signifie un Réponse échec précoce du traitement. A J28 ça doit être à 0 aussi, sinon c’est un échec tardif du traitement. C- FAUX : La parasitémie à J3 doit être inférieure à 25% de la parasitémie initiale. D- FAUX : La parasitémie doit ê tre négative à J28, elle sert à mettre en évidence une rechute tardive. E- FAUX : Échec précoce de traitement. Fonctionnement des ACT : Le problème des dérivés de l’artémisinine c’est que leur demi-vie est très courte (quelques heures), donc si on a de l’artésunate, on va la mettre en IV, les patients vont être surveillés. Risque des patients sous dosés : développement de résistances : on va tuer tous les clones sensibles à l’artésunate et le clone un peu résistant va proliférer. Risque des prises per os : si le patient ne prend pas correctement ses doses, on va avoir des Comment patients qui ne sont pas en dose thérapeutique, on serait obligé de faire des doses très aire rapprochées.  Pour éviter cela, pour donner en per os on associe l’artesunate avec un autre antipaludéen qui a une demi-vie très longue : partner drug (drogue partenaire) : le but est d’éviter aux clones résistants de proliférer au moment où le patient n’a plus trop d’arténsunate dans le sang. Page 10 sur 30  Lorsqu’on a une mutation de résistance aux dérivés de l’artémisinine, c’est plutôt des échecs précoces car c’est vraiment l’artémisinine qui permet de tuer très vite les trophozoïtes. On voit de plus en plus des échecs de la drug partner : ce sont des échecs tardifs ( j28), car la population clonale qui était résistante à l’artésunate est en général très minoritaire et il va falloir du temps pour qu’elle devienne majoritaire. Wooclap 15 Il revient à J3 du début du traitement pour le contrôle parasitologique. Sachant que à J0 (jour du diagnostic) le résultat était : Présence de trophozoïtes de P. falciparum ; parasitémie de 3%, vous concluez à un échec du traitement car le laboratoire vous indique : A- Parasitémie de 0, 1% B- Parasitémie de 1,5% Question C- Au TDR : Présence de la bande HRP2 (spécifique de P falciparum) D- Au TDR : Présence de la bande PAN Plasmodium (spécifique du genre Plasmodium) E- Recherche d’ADN de plasmodium : positive F- Présence de quelques gamétocytes de P. falciparum au frottis sanguins A- FAUX : Parasitémie à J3 est largement inférieure à 25% de la parasitémie initiale. B- VRAI : A 1,5%, on est à 50% de la parasitémie initiale à J3, donc >25%. C- FAUX : Le problème des TDR : on regarde les antigènes qui sont dans le sang, et lorsque l’on traite et que l’on tue des trophozoïtes, il y a quand même des GR qui éclatent et on a une partie des trophozoïtes qui sont filtrés/mangés par les macrophages de la rate et le reste est relargué : on a donc beaucoup d’antigènes qui vont circuler dans le sang pendant assez longtemps (il faut plusieurs semaines pour négativer un TDR). Réponse  Le TDR ne va donc pas dire si le traitement a fonctionné ou pas : utile pour le diagnostic mais pas pour le suivi. D- FAUX E- FAUX : Lorsque l’on tue le paludisme, il relargue son ADN dans le sang. La recherche risque donc de rester positive pendant plusieurs semaines. La recherche d’ADN eut servir au diagnostic mais pas au suivi. C’est vraiment la parasitémie qui est importante. F- FAUX : Il est normal d’avoir des gamétocytes (forme sexuée du paludisme) sur un contrô le paludisme, ce n’est pas une forme infestante. Page 11 sur 30  Les 2 méthodes de reproduction du plasmodium En faisant des clones de lui-même , ce qui va lui permettre de se reproduire très vite mais en cas de changement d’environnement il ne pourra pas s’adapter comme le patrimoine génétique reste le même. C’est le cas des trophozoïtes (cycle endo- érythrocytaire) : on va avoir des mérozoïtes qui vont aller dans un globule rouge, se par mitose (forme transformer en trophozoïte qui va faire des mitoses et se transformer en schizonte qui asexuée) va éclater et libérer des mérozoïtes qui vont aller contaminer d’autres GR (un mérozoïte qui rentre dans un GR peut donner jusqu’à 32 nouveaux mérozoïtes et donc contaminer 32 GR). Certains trophozoïtes vont se différencier vers les gamétocytes, pré gamètes mâles ou femelles qui vont faire le cycle du moustique : chez le moustique on a transformation Par méïose (forme en oocinète, et dans son intestin on va avoir une reproduction sexuée avec un sexuée) brassage génétique. Les gamétocytes sont-ils un problème sachant qu’ils ne sont pas responsable de manifestations cliniques ? En France ce n’est pas un problème si on trouve des gamétocytes après un traitement contre le paludisme car il n’y a actuellement pas de transmission autochtone. Histoire : On a eu du Paludisme en France dans les années 1700 en raison d’un nombre important de marais, mais on les a asséchés dans les années 1800 donc on a En France vu disparaitre le paludisme en France même s’il restait des cas notamment sur la côte d’Azur, en Camargue et en Corse jusque dans les années 70/80 où la France a été déclarée Malaria free (il en resterait encore un peu en Corse). Risque de retour du palu, notamment en raison de la hausse des températures. C’est un problème en raison des transmissions autochtones. On va donc donner en plus de l’ACT un traitement contre les gamétocytes (Primaquine) pour casser le En Afrique cycle/la transmission et éviter que le patient puisse contaminer d’autres personnes. Wooclap 16 Vous recevez le résultat suivant de la GE/FS pour une patiente de 28 ans fébrile au retour d’un séjour de 1 mois ½ en Tanzanie depuis 8 jours : Présence de trophozoïtes de Plasmodium vivax. Parasitémie : 0,5%, présence de gamétocytes de Plasmodium vivax. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous ? (GE/FS : goutte épaisse/frottis sanguin) Question A- Chloroquine seule B- Artéméther-luméfantrine (Riamet ®) C- Chloroquine complété par la Primaquine en relai D- Artéméther-luméfantrine complété par la Primaquine en relai A- Faux : Si on traite uniquement par chloroquine ou ACT : risque de reviviscence B- Faux Réponse C- VRAI : mais la chloroquine n’est plus utilisée. D- VRAI Page 12 sur 30  Il y a 2 choses à voir lorsque l’on a un palu non falciparum : -résistances : pas trop de problème de résistance, restent sensibles à la chloroquine et aux ACT -formes graves : pas fréquentes Ce qui pose problème, notamment pour le Plasmodium vivax, ce sont les formes latentes : Commentaire Certains paludismes non falciparum, P.vivax et P. ovale, peuvent rester dormants durant des mois voire des années puis donner des reviviscences -> liés à des formes appelées “hypnozoïtes” sur lesquelles ni les ACT ni la chloroquine n’agissent. Utilisation d’un traitement anti-hypnozoïtes : Primaquine. CIBLE DES ANTIPALUDIQUES L’anophèle pique, injecte des sporozoïtes, rapidement filtrés par le foie, développement au niveau des hépatocytes : corps bleu ou schizontes intra-hépatocytaire. Ils vont éclater et être libérés dans la circulation sanguine où ils vont pouvoir donner une cible érythrocytaire : on voit les mérozoïtes qui vont dans un globule rouge, qui donnent une Rappel du cycle forme très jeune appelée forme Ring, qui donnent des Trophozoïtes, qui se divisent en schizontes. Les schizontes vont se rompre, faire des mérozoïtes qui vont re rentrer dans les globules rouges. Certains vont devenir des gamétocytes. Antipaludiques - ACT utilisées en - Malarone… prophylaxie et -> antitrophozoïtes curatif : Le problème avec les non Falci, c’est qu’on va avoir des schizontes intrahépatocytaires qui ne vont pas éclater et peuvent rester latents pendant des mois voire des années= hypnozoïtes. Antipaludique contre les hypnozoïtes intra hépatocytaire/ gamétocytes (utilisé en Paludisme non Afrique) Falciparum - Primaquine : Autorisation temporaire d’utilisation (ATU) donc compliqué niveau paperasse, attention car contre indiqué chez la femme enceinte et fait hémolyser dans les déficit en G6PDH.  Juste retenir que ça existe Pour les Palu non falciparum, on donne de la Primaquine pour tuer les schizontes et éviter les accès de reviviscence. A retenir Page 13 sur 30  Wooclap 17 Un enfant âgé de 7 mois est amené pour hyperthermie à 40°C aux urgences pédiatriques par ses parents originaires des Comores. Vous suspectez un paludisme. L’examen clinique et la biologie n’indique aucun facteur de gravité. Le frottis sanguin indique la présence de trophozoïtes de Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 8%. Pour le traitement du paludisme : Question A- La quinine IV est le seul antipaludique qui peut être prescrit B- Vous prescrivez en 1ere intention un des deux ACT : arténimol-pipéraquine (Eurartésim ®) ou artéméther-luméfantrine (Riamet®) C- Vous prescrivez en 1ere intention de la méfloquine D- L’atovaquone-proguanil peut être prescrite en 2eme intention E- L’arténimol-pipéraquine est contre-indiquée en raison de son âge Réponse : B A- FAUX : Ce n’est pas le seul traitement possible, à 8% on peut donner un des 2 ACT. La quinine est plus un traitement de 3e intention. B- VRAI : ACT en première intention, leur échec est extrêmement rare C- FAUX : Méfloquine jamais en première intention en curatif : en 2e intention quand on ne peut pas donner les ACT, pas de contre-indication. D- FAUX E- FAUX : les ACT n’ont pas d’AMM pour les enfants de moins de 5ans mais c’est tout à Réponse fait accepté d’en donner Commentaire :  Parasitémie à 8%, est-ce que c’est un paludisme grave ? -> Seuil de gravité chez l’enfant 10% (« un enfant c’est hyper solide ») donc ce n’est pas un paludisme grave.  Pas de médicament particulièrement CI chez l’enfant de plus de 5kg et 6 mois N.B : Traitement d’un accès simple = item de rang A Histoire : Les Comores sont un archipel (dont fait partie Mayotte ) qui a été découpé par colonisation : une partie indépendante, une partie avec des bases américaines et Mayotte (français) Pour des raisons économiques, la vie y est très difficile, il y a beaucoup d’immigration, on a donc de plus en plus une communauté comorienne, et c’est une ile avec beaucoup de paludisme, où on a du mal à implanter des programmes de lutte. Page 14 sur 30 Illustration Page 15 sur 30  CAS CLINIQUE N°3 Wooclap 1 M. et Mme G et leurs deux enfants de 8 et 4 ans A-VRAI : Protège tout ce qui est en dessous des viennent vous consulter 2 mois avant leur départ vêtements et résiste à 3 semaines de lavage. en vacances au Sénégal. Avant un départ en zone d'endémie palustre, que recommandez-vous pour B- VRAI : Important de préciser au patient que le répulsif la protection contre les piqures de moustiques ? doit bien être utile contre les moustiques tropicaux (norme zone tropicale (petit logo), certaines molécules A- Imprégnation des vêtements sont contre-indiquées chez les jeunes enfants/femme (permethrine) enceinte B- Utilisation de répulsifs cutanés (ex IR3535) C- Port de vêtements couvrants à partir de la C- VRAI : Reste recommandé mais beaucoup moins utile tombée de la nuit depuis que les vêtements ne sont plus imprégnés (et les D- Utilisation de moustiquaires imprégnées moustiques peuvent piquer à travers) d'insecticides (permethrine) E- Insecticides domestiques à mettre sur la D- VRAI : même distribué en Afrique par l’OMS prise élèctrique /!\ aux trous dans la moustiquaire F- Aucune de ces mesures car vous avez prescrit une chimioprophylaxie adaptée E- VRAI : Dans les recommandations aux voyageurs mais l’efficacité reste discutée F- FAUX : Il faut se protéger des autres piqûres car il n’y a pas que le paludisme. Il faut se protéger également contre la dengue, le chikungunya et le Zika (il n’existe pas de traitement pour ses maladies). COMMENTAIRE Prophylaxie : très important -> la question du conseil au voyageur tombe chaque année aux ECOS (questions sur le palu et sur les autres conseils à donner aux voyageurs) Si on veut aller en Côte d’Ivoire : il faut consulter un infectiologue, notamment pour le vaccin contre la fièvre jaune qui est obligatoire pour rentrer dans certains pays. Doit être fait dans un centre OMS (ex : Marne -> CHU de Reims service d’infectiologie). Si le voyageur a déjà été vacciné ou s’il souhaite aller dans un pays où il n’y a pas la fièvre jaune : une consultation chez le médecin généraliste suffit pour la prophylaxie. Q : Le pharmacien peut-il délivrer certains médicaments contre les infections des pays tropicaux ? Non, il faut obligatoirement une ordonnance d’un médecin (à part la MALARONE) Les mesures antivectorielles sont très importantes car elles réduisent les risques de contamination en réduisant le risque de piqures par les insectes mais la protection n’est pas à 100%. On a une protection contre le paludisme mais aussi les Arboviroses car il n’y a pas de vaccins (sauf pour la fièvre jaune). Ce qui est important à dire au patient, c’est que lors d’un achat d’insecticide, il doit bien faire attention à ce que sur le flacon soit indiqué « zone tropicale ». Dans le cas contraire, le flacon d’insecticide sera inefficace sur les moustiques tropicaux. Généralement ces produits sont dérivés de la pétrochimie. De plus, les anophèles étant plutôt une espèce diurne, on doit porter de l’anti-moustique tout au long de la journée. Dans la pratique, c’est moustiquaire + vêtements couvrants. N.B: depuis un an, la perméthrine n’est plus autorisé pour l’imprégnation des vêtements car il existe un potentiel risque d’altération du développement neuropsychique chez la femme enceinte et jeunes enfants mais possibilité d’imprégner les moustiquaires (attention : différent de la gale où la perméthrine est utilisée en crème). (Information pas à connaître pour les partiels, le prof précise que l’on compte l’item A VRAI). Les moustiquaires imprégnées sont les plus efficaces (à mettre aussi pour le jeune enfant sur la poussette) Page 16 sur 30  Wooclap 2 Une patiente de 32 ans vous consulte avant un A-VRAI : En Afrique : il y a du paludisme en ville et aussi séjour d'une semaine en Thaïlande et vous à la campagne. En Asie du Sud : Paludisme uniquement demande quelles précautions prendre dans la campagne : la prophylaxie s’adresse donc aux Quelles sont les questions pertinentes à lui poser ? gens allant à la campagne. La prophylaxie est importante à partir de 5 nuits en zone A- Séjour uniquement en ville ou en zone impaludée. En dessous, on ne fait pas forcément la rurale ? prophylaxie mais on insiste sur le fait d’aller chez le médecin aux premiers signes de fièvre, etc. B- Ses antécédents personnels B-VRAI : Intéressant dans le cas de contre-indications C- Quel(s) traitement(s) prend-elle ? C-VRAI : Pour éviter les interactions médicamenteuses D- Précédente intolérance aux antipaludiques? D-VRAI E- Grossesse ? E-VRAI : certains traitements anti-paludismes sont CI pendant la grossesse. La vaccination de la fièvre jaune pose également problème lors de la grossesse car pas possible. COMMENTAIRE Commentaire : Il est important de demander au patient le type de séjour qu’il va faire et quand, afin de savoir s’il est dans une région à risque et s’il voyage lors d’une saison de l’année où le risque est plus important. Dans le cas des expatriés, on préconise de mettre en place une prophylaxie sur plusieurs mois afin d’utiliser l’équivalent d’une rémission. Page 17 sur 30 /!\ Sur le tableau : pas de CP si séjour