Tema 19: Enfermedad Inflamatoria Intestinal I (PDF)

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Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau TEMA 19: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL I Objetivos docentes - Concepto de Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal (EII) - Epidemiología y factores etiopatogénicos - Diagnóstico: clínica, pruebas complementarias relevantes, histología - Establecer la metodología del procedimiento diagnóstico, centrando el interés en los aspectos radiológicos, endoscópicos e histológicos - Conocer los principales tratamientos y sus efectos secundarios 1. CONCEPTO DE EII Definición: Trastornos inflamatorios crónicos del tracto digestivo cuya etiología es multifactorial e incluye factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Principales Enfermedades: o Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn o También tenemos la colitis inclasificada/indeterminada o la colitis microscópica. 2. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES ETIOPATOGÉNICOS Epidemiología o Incidencia Actual: Más de 5 casos por 100.000 habitantes al año. o Prevalencia en España: Aproximadamente 1 de cada 100 personas. o Aumento de Casos: ▪ Incremento notable en países desarrollados. ▪ Crecimiento en países subdesarrollados con hábitos de vida occidentales. ▪ Aumento en terceras generaciones de emigrantes. o Atención Médica: Un médico de atención primaria (MAP) atenderá en promedio 4-5 pacientes con EII semanalmente. En departamentos especializados, como el digestivo del HUC, se manejan 200-250 pacientes por semana. Etiopatogenia Naturaleza: trastorno crónico de etiología desconocida y multifactorial. o Factores Genéticos: ▪ Gen NOD2/CARD15: asociado con mayor susceptibilidad. o Factores Ambientales: ▪ Microbiota intestinal. ▪ Tabaquismo, entre otros. o Respuesta inmune anómala: ▪ Activación exagerada de linfocitos T. ▪ Producción de citoquinas que generan inflamación descontrolada. o Mecanismo: ▪ Mucosa intestinal en contacto constante con antígenos externos. ▪ Equilibrio normal evita reacción inmune contra antígenos inocuos. ▪ En EII, se rompe este equilibrio, desencadenando inflamación. 1  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau 3. ENFERMEDADES QUE LA EII COMPRENDE 3.1 Colitis ulcerosa: Cursa con un sistema inmune alterado que genera una respuesta anómala, produciendo inflamación y úlceras únicamente en la mucosa del colon, comenzando en recto y progresando en sentido proximal. Su gravedad depende del grado de inflamación y de las úlceras. La gravedad será distinta en pacientes con úlceras profundas, pues presentarán más diarrea y afectación sistémica. Colon normal con Colon con alguna Úlceras profundas. eritema. erosión. 3.2 Enfermedad de Crohn Se trata de una enfermedad de origen autoinmune, en la cual puede verse afectada cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano (principalmente intestino delgado, íleon terminal y colon) con una inflamación transmural (profunda). Sus síntomas dependen de la zona afectada. En conclusión, la clínica depende del fenotipo que presente el paciente. Aftas y úlceras profundas Estenosis Fístulas 2  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau 3.3 Colitis inclasificada o indeterminada Característica de aquellos pacientes que presentan síntomas muy similares, que están a medias entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, presentando úlceras en colon y diarrea sanguinolenta. Es indistinguible mediante endoscopia. El término de indeterminada, se usa en pacientes operados en los que, tras la obtención de la pieza de colectomía, no se le puede considerar ni como una enfermedad de Crohn ni como una colitis ulcerosa y tampoco se diferencia a nivel histológico. 3.4. Colitis microscópica Se piensa que es una entidad de menor gravedad que la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, que cursa con inflamación del intestino y diarrea acuosa crónica. En la colonoscopia (macroscópicamente) no se observa ningún daño, mientras que en la biopsia (microscópicamente) se aprecian daños de inflamación crónica. Su tratamiento se basa en la administración de corticoides como la budesonida. 3.4.1 Colitis linfocítica: se observan más de veinte linfocitos por cien células epiteliales y ausencia de banda de colágeno. 3.4.2 Colitis colágena: se observa una banda de colágeno subepitelial. El diagnóstico de la EII se llevará a cabo a partir de la clínica y de pruebas complementarias tales como: analítica, endoscopia, histología y radiología. 4. COLITIS ULCEROSA (CU) 4.1. Diagnóstico Suele ser de fácil diagnóstico, pues la sintomatología siempre suele incluir tenesmo, diarrea y sangre. Luego, si sólo se diera afectación rectal, tendríamos esputo(sangre con moco) y estreñimiento (los pacientes van mucho al baño, pero no realizan una deposición eficaz). 4.1.1. Criterios clínicos de lennard-jones Rectorragias. Diarrea crónica. No obstante, si hay sólo afectación del recto, aparece síndrome rectal, con esputo rectal de sangre y moco y estreñimiento paradójico (10% de los casos). Dolor abdominal. Manifestaciones sistémicas y extraintestinales. 4.1.2. Criterios endoscópicos Mucosa eritematosa (con pérdida del patrón vascular), granular, edematosa y/o friable. Exudados o ulceraciones (signo de gravedad). Friabilidad espontánea al roce. Pseudopólipos y pólipos. Lesiones continuas en la mucosa, con afectación prácticamente constante del recto (empiezan desde la zona distal). 3 Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau Mucosa eritematosa con pérdida de patrón vascular / erosiones / úlceras profundas y pseudopólipos Pancolitis grave, en la que se aprecia la pérdida del patrón vascular, friabilidad/Sangrado espontáneo y úlceras profundas Colitis izquierda leve (recto enfermo con colon transverso indemne), con eritema, pérdida del patrón vascular y erosiones 4.1.3. Criterios histológicos Mayores: ○ Inflamación exclusiva de la mucosa. ○ Úlceras superficiales. ○ Distorsión de criptas con formación de microabscesos crípticos. Los microabscesos crípticos no son patognomónicos de la enfermedad, por lo que siempre se requiere completar todas las pruebas diagnósticas. Sólo son patognomónicos los granulomas en la EC y es muy raro verlos. ○ Depleción de células caliciformes. Menores: ○ Infiltrado inflamatorio crónico difuso. ○ Aumento de la vascularización mucosa. ○ Metaplasia de células de Paneth. ○ Atrofia mucosa. ○ Hipertrofia linfoide. 4.1.4. Criterios radiológicos Cambios mucosos: mucosa granular, úlceras espiculares o en botón de camisa, pseudopólipos. Cambios de calibre, aumento del espacio recto-sacro. Acortamiento del colon. Pérdida de haustración. 4.1.5. Criterios analíticos Dependerá de la gravedad. Si son pacientes con mucha afectación sistémica o una enfermedad muy avanzada, presentarán anemia, ferropenia, hipoalbuminemia, elevación de RFA (VSG, PCR, etc), calprotectina fecal (muestra de heces que mide 4  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau la cantidad de leucocitos e inflamación en intestino, es muy sensible para el seguimiento de pacientes). 4.2. Clasificación de montreal (II) Se clasifica en función de la extensión y la gravedad. Extensión (E): ○ E1 - Proctitis ulcerosa: afección limitada al recto. ○ E2 - Colitis izquierda o colitis distal: afección limitada al colon izquierdo (hasta ángulo esplénico). ○ E3 - Colitis extensa o pancolitis: afección que se extiende más allá del ángulo esplénico. Gravedad (S): ○ S0 - Colitis en remisión o silente: no hay síntomas. ○ S1 - Colitis leve: 6 deposiciones/día con afectación sistémica (sangre, fiebre, leucocitosis, taquicardia, aumento VSG) y, a menudo, con signos de afección (“toxicidad”) sistémica grave. 4.3. Índices de actividad Se basan en la clínica, principalmente en el nº de deposiciones, sangre en heces, anemia, VSG, fiebre, etc. Índice de Mayo: es el más utilizado. Índice de Truelove. PRO (Patient Reported Outcomes): ítems que valoran la calidad de vida del paciente. 4.4. Orientación diagnóstica Clínica: diarrea sanguinolenta +/- proctitis (sangrado rectal, tenesmo, pus). Síntomas sistémicos (fiebre, taquicardia, anemia, etc) expresan severidad. Analítica: datos indirectos de inflamación (aumento de RFA como VSG, PCR, ferritina1) y desnutrición (hipoalbuminemia, anemia), además de elevación de calprotectina fecal. Colonoscopia (diagnóstico, extensión y actividad) e histología: afectación continua y superficial, con pared adelgazada, pseudopólipos (generalmente por la aparición de cicatrices tras el brote), abscesos crípticos y úlceras superficiales. Únicamente hay afectación en la mucosa de colon y recto (serosa es normal), con infiltrado inflamatorio inespecífico (microabscesos crípticos, PMN). Además, cuando se pasa el brote, pueden aparecer pseudopólipos. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COLITIS ULCEROSA Colitis isquémica: pacientes de mayor edad con factores de riesgo cardiovascular. Su presentación es más aguda, con dolor, diarrea, rectorragia y úlceras aisladas en zonas poco irrigadas. Colitis infecciosa: en personas jóvenes con antecedentes de ingesta o viajes. Es importante recoger coprocultivos y parásitos para el diagnóstico diferencial. Colitis pseudomembranosa: antecedentes de toma de antibióticos previos y pacientes frágiles. A veces se puede asociar a un brote de colitis ulcerosa. Comprobar existencia de Clostridium difficile en heces. 1 Está elevada aunque el paciente presente una anemia mixta, pues es un RFA. 5  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau Colitis diverticular o diverticulitis: suele acompañarse de dolor en fosa iliaca izquierda. - Imagen superior izquierda: colitis isquémica. - Imagen superior derecha: divertículos con inflamación de la colitis diverticular. - Imagen inferior derecha: membranas típicas de la colitis pseudomembranosa. 6. TRATAMIENTO La colitis ulcerosa es una enfermedad recurrente cuyos brotes requieren un tratamiento rápido. Una vez se ha conseguido inducir la remisión de la enfermedad, al tener un curso crónico, tendremos que colocar un tratamiento de mantenimiento (aquellos fármacos en azul). 6.1. SALICILATOS: Los más antiguos y benignos. Sulfasalazina. Mesalazina: es la más utilizada ya que presenta menos efectos secundarios. Se puede dar vía oral o tópica a los pacientes con síndrome rectal asociado. También se puede administrar como supositorio si hay afectación rectal o como enemas para llegar al sigma. 6.2. CORTICOSTEROIDES: En caso de que el tratamiento previo no vaya bien o en pacientes más graves. Beclometasona: acción más local, liberación en el colon y menos efectos secundarios. Prednisona: acción sistémica muy potente. Corticoides tópicos (espuma, enema o supositorio): usados en el síndrome rectal. ¡OJO! Si no funcionan los fármacos previamente mencionados, se requerirán los siguientes grupos: 6.3. INMUNOMODULADORES, INMUNOSUPRESORES O BIOLÓGICOS: Ciclosporina: brote grave cortico-refractario. Azatioprina (en pacientes corticodependientes. No se pautan en la inducción, pues tardan 3-4 meses en hacer efecto). 6-mercaptopurina (en pacientes corticodependientes. No se pautan en la inducción, pues tardan 3-4 meses en hacer efecto). 6.4. ANTICUERPOS MONOCLONALES (BIOLÓGICOS): Anti-TNF: - Infliximab: Es el más potente. - Adalimumab. 6  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau - Golimumab. Anti integrinas: bloquean la entrada de linfocitos T al intestino. - Vedolizumab: acción más lenta, por lo que requiere asociarlo con corticoides. Anti IL 12-23: bloquean las moléculas que perpetúan la respuesta inflamatoria. - Ustekinumab. Inhibidor JAK: bloquean la replicación celular. Es muy seguro, pues es muy específico. - Tofacitinib. Inhibidor JAK selectivo: - Filgotinib. - Upadacitinib. La cirugía se reserva para aquellos casos refractarios al tratamiento. Los AINEs están contraindicados en la EII. En el brote grave, debido al componente inflamatorio, hay riesgo de trombosis, por lo que se indica tratamiento profiláctico con HBPM. 7. CONCEPTOS IMPORTANTES 7.1. Corticorefractariedad. Ocurre en aquellos pacientes que no tienen respuesta a dosis plenas de corticoides (incluyendo dosis mg/kg endovenosa). Se pueden administrar orales y, si siguen sin responder, se colocan endovenosos en ingreso hospitalario. Es decir, cuando se ingresa a un paciente que viene en estado grave, se le administran corticoides intravenosos a dosis de 1 mg/kg de peso (dosis plena). Si tras 3-4 días no hay respuesta, requiere otro tratamiento, y siempre hay que descartar causas de pseudo refractariedad, como una infección. Si se da este concepto, el tratamiento a seguir es el siguiente: - Ciclosporina: es más rápida, pero tiene muchos efectos secundarios a largo plazo, con problemas de monitorización. Sólo se utiliza como puente al tratamiento definitivo. - Infliximab: Usado en pacientes más estables. Es el único anti TNF que es eficaz para rescatar en brote corticorrefractario. Si funciona, se emplea en monoterapia o asociado a Azatioprina. En caso de que no funcione, se plantea cirugía. La ciclosporina nunca se administra en conjunto con estos fármacos, se utiliza en primer lugar la ciclosporina y posteriormente, se comienza el tratamiento con los anti TNF. 7.2. Corticodependencia. Se corresponde con una buena respuesta al tratamiento con corticoides, pero presenta más de 2 brotes en 6 meses o 3 brotes en 1 año o no son capaces de bajar la dosis porque les reaparece la clínica. En estos casos se pauta un inmunomodulador. Son la primera opción de tratamiento. Si esto fracasa, se utilizaran los siguientes tratamientos siguiendo el orden: Anti TNF: infliximab, adalimumab, golimumab. Anti JAK: tofacitinib. Anti IL 12.23: ustekinumab. Anti integrina: vedolizumab (última opción). También, existe la posibilidad de un nuevo tratamiento, la aféresis: diálisis en la que se extraen todos los monocitos activados de la sangre, se filtran y se devuelven a la sangre. Se utiliza en pacientes que no puedan utilizar inmunosupresores. Tratamiento muy caro y que requiere de acudir varias veces al hospital. 7  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau 8. PIRÁMIDE DE TRATAMIENTO Se distinguen dos guías: STEP UP: en corticodependencia, subiendo escalones según la gravedad. - Leve: Brote: corticoides. Mantenimiento: mesalazina o sulfasalazina. - Moderado: Brote: corticoides como budesonida o prednisona. Mantenimiento: si no funciona la mesalazina y hay corticodependencia, se utilizan inmunomoduladores: azatioprina o 6-mercaptopurina (el metotrexato solo se usa en Enf de Crohn). - Grave: Anti TNF: infliximab, adalimumab, golimumab. Anti integrinas: vedolizumab. Anti JAK: tofacitinib, Upadacitinib, Filgo. Cirugía. TOP DOWN: este método se utiliza ante pacientes corticorefractarios, pediátricos o con factores de mal pronóstico. En estos no se puede esperar, y se utiliza un arsenal terapéutico con biológicos, evitando los corticoides. En los casos de crisis de corticorrefractorios, se emplea ciclosporina por rapidez de acción, y luego se haría el mantenimiento con azatioprina o 6-mercaptopurina si son pacientes naive. En caso de que hayan tenido tratamiento con azatioprina u otros inmunomoduladores, para tratar la crisis se vuelve a utilizar la ciclosporina pero para el mantenimiento, se pasa directamente a los nuevos biológicos como el vedolizumab. Nuevos biológicos: - Anti TNF:infliximab, adalimumab y golimumab. - Anti integrinas: vedolizumab. - Anti JAK: tofacitinib (inhibe todas las JAK), filgotinib y upadacitinib. - Anti IL 12 e IL 23: ustekinumab. 9. FISIOLOGÍA En esta imagen se observa como en la mucosa intestinal, donde hay una respuesta exagerada, tenemos un linfocito T sobreactivado y produciendo citoquinas pro inflamatorias. En los ganglios linfáticos, se observan linfocitos que a través del torrente sanguíneo viajan hacia el sistema intestinal. Tras un repaso de la imagen, nos centraremos en donde van a actuar esos fármacos: Anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol): son de gran tamaño y hay que administrarlos iv. Estos bloquean el TNF. 8  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau Anti integrinas (vedolizumab): bloquean la llegada de los linfocitos T activados desde el torrente sanguíneo al intestino, bloqueando las integrinas. Anti citoquinas (ustekinumab): Bloquea las IL 12 y IL 23. Pequeñas moléculas: actualmente sólo están aprobadas las Anti Jak para la EII. Estas bloquean la replicación celular. Con todo estos fármacos y tratamientos, se bloquea considerablemente el sistema inmune. Por lo que habrá que vigilar los efectos adversos a los que esto puede conllevar, los más frecuentes son: - Mielotoxicidad y toxicidad hepática. - Inmunosupresión. 10. RIESGOS DEL TTO INMUNOSUPRESOR Por todas las complicaciones posibles, llevaremos a cabo el checklist biológico antes de empezar con el tratamiento para: - Descartar infecciones latentes y otras causas de no respuesta al tratamiento. Es obligatorio preguntar por relaciones sexuales de riesgo para investigar posibles ETS como la gonorrea o el linfogranuloma venéreo, sobre todo en varones homosexuales (suelen presentar afectación rectal). También es importante descartar infecciones de intestino delgado como la ileítis por tuberculosis o por Yersinia, pues ambas tienen idéntica manifestación endoscópica a la EC. - Hacer serologías para VIH, virus de la hepatitis B y C, Epstein Barr, Varicela Zoster y la propia tuberculosis. Situación frente a Tuberculosis: Mantoux, Booster o Quantiferón + Rx de tórax + anamnesis dirigida. - Otras viriasis (VEB, CMV, Herpes Zoster…). - Actualización vacunación. 11. DEGENERACIÓN Y MALIGNIZACIÓN DE LA EII - Riesgo de CCR asociado a EII: hay un mayor riesgo de CCR por esa inflamación mantenida, aunque con el uso de estos nuevos fármacos, ha disminuido. - Riesgo de neoplasias por tratamiento inmunomodulador/biológico: los pacientes con tiopurinas van a necesitar vacunarse del VPH y se debe llevar a cabo también una vigilancia ginecológica en las mujeres por mayor riesgo de infección de dicho virus. Por otro lado, el uso de tiopurinas y Anti TNF aumenta el riesgo de tumores cutáneos y sobre todo el uso combinado durante mucho tiempo, el riesgo de tumores hematológicos. 12. PROGRAMAS DE VIGILANCIA Anteriormente, se realizaba colonoscopia total + múltiples biopsias aleatorias cada 10 cm y de áreas sospechosas (lesión o masa) cada 1-3 años. Actualmente, se evita esta técnica porque es muy laboriosa y se ha sustituido por colonoscopias de alta definición de cribado + cromoendoscopia (coloración azul para una mejor visualización de lesiones planas en la mucosa) con biopsias dirigidas. Se debe comenzar vigilancia en: - Colitis extensa: empieza a los 8 años del diagnóstico, cada 1-3 años según las lesiones, tiempo de evolución, antecedentes familiares de CCR y asociación con colangitis esclerosante primaria. - Colitis izquierda: empieza a los 10-12 años del diagnóstico. 9  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau En estas imágenes endoscópicas se observa como con la cromoendoscopia se van a magnificar lesiones planas que podrían pasar desapercibidas En cuanto a la vigilancia vamos a establecer los siguientes grupos de riesgo: RIESGO CARACTERÍSTICAS INDICACIONES - Con colitis extensas. - Inflamación grave. - Antecedente de displasia o de estenosis (siempre debe ser biopsiada) en los últimos 5 años. Se debe realizar una colonoscopia - Los pacientes con ALTO anual con cromoendoscopia. colangitis esclerosante primaria, que se asocia a CU y aumenta el riesgo de CCR. - Con antecedentes familiares de CCR en 50 años. Se debe realizar una colonoscopia BAJO Colitis quiescente, sin inflamación cada 5 años. PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Señale los enunciados que considere correctos: a. La colitis ulcerosa afecta al colon, siendo típica la afectación rectal y se extiende en sentido proximal. b. La colitis ulcerosa afecta de forma transmural el colon, siendo típica la aparición de fístulas. c. Los síntomas típicos de colitis ulcerosa son el dolor abdominal y la fiebre. Los síntomas más típicos son la diarrea sanguinolenta y el síndrome rectal. d. La histología típica de la colitis ulcerosa son los microabscesos crípticos. e. Ante la sospecha de un brote grave de colitis debe realizarse una colonoscopia completa para asegurar el diagnóstico. Ante un brote grave, está contraindicada la realización de colonoscopia completa, por el riesgo de perforación. Puede hacerse rectoscopia con mínima insuflación para valorar actividad y toma de biopsias para descartar sobreinfección por CMV. 10  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau 2. Paciente de 45 años, que consulta por diarrea sanguinolenta de 4 semanas de evolución. ¿Cuál de las siguientes considera incorrectas? a. Dada la edad del paciente, no deberíamos sospechar patología oncológica. Ante una diarrea sanguinolenta mantenida en el tiempo, debe realizarse colonoscopia. Aunque la principal sospecha dx no es un CCR, debe descartarse. b. Es útil en la anamnesis preguntar por viajes recientes y ambiente epidemiológico. c. La primera exploración a realizar sería el test de sangre oculta en heces. Ante sangrado macroscópico, no tiene sentido realizar test de sangre “oculta”, ya que daría positivo. Hay que ir a la endoscopia directamente. d. La primera exploración a realizar sería la colonoscopia + ileoscopia. e. Debería analizarse analítica completa para valorar datos de anemia e inflamación. 3. Finalmente, el paciente anterior acude a urgencias por aumento en el número de deposiciones, 10 al día, al menos la mitad con sangre. En la analítica destaca hb 8g/dL, PCR 40 mg/dL. Se realiza colonoscopia que sólo se progresa hasta colon transverso, con esta imagen. ¿Cuáles de las siguientes respuestas consideraría opciones correctas? a. Añadir heparinas de bajo peso molecular a dosis profiláctica. Fundamental en el brote grave por el alto riesgo de trombosis. b. Iniciar Mesalazina a dosis altas c. Iniciar prednisona a 1mg/kg iv d. Añadir AINES para el dolor. Deben evitarse los AINEs en EII. e. Iniciar ferroterapia oral a altas dosis. No es indispensable en el momento agudo, especialmente si hay además mala tolerancia.. Una vez el paciente está estable, puede recomendarse ferroterapia iv para mejorar la anemia. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Un paciente de 28 años diagnosticado de Colitis Ulcerosa izquierda a raíz de un brote leve con diarrea con algo de sangre ( 4 dep/día, 1 de ellas con sangre) y dolor abdominal que mejora con mesalacina. Después de 6 meses de tratamiento con mesalacina 3g/día, acude a consulta por pérdida de peso, diarrea persistente y fatiga. La analítica muestra anemia (Hb 9.5 g/dL) y PCR de 75 mg/L. La calprotectina fecal está elevada.¿Qué sería lo más adecuado a continuación? a. Aumentar la dosis de mesalacina 4g/día y seguimiento estrecho. - Incorrecta: El paciente ya ha estado tomando mesalacina y presenta un brote moderado. Aumentar la dosis no sería suficiente en este caso. b. Iniciar tratamiento con corticoides sistémicos. - Correcta: Los corticoides sistémicos son el tratamiento adecuado para un brote moderado a severo que no responde a mesalacina. c. Solicitar una colonoscopia para evaluar la actividad de la enfermedad. - Incorrecta: Aunque la colonoscopia es útil para evaluar la actividad, en este caso los síntomas ya indican un brote activo y es más urgente iniciar corticoides. d. Cambiar a terapia biológica (anti-TNF). - Incorrecta: Los anti-TNF se reservan para cuando los corticoides no son efectivos. No es adecuado iniciar biológicos antes de probar corticoides. 11  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau 2. Una paciente de 24 años con pancolitis ulcerosa diagnosticada hace 3 años presenta un brote moderado (6 deposiciones diarias con rectorragia) que no responde a mesalazina tópica ni oral. Se inician corticoides orales, prednisona 1mg/kg vo. Sin embargo, no hay clara mejoría. La analítica muestra PCR está elevada (70 mg/L) y la calprotectina fecal es de 567mcg/g. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de esta paciente? a. Ingresar a la paciente para tratamiento esteroideo iv a 1 mg/kg/día. Correcta. Dado que no ha habido una mejora clara con el tratamiento inicial, el siguiente paso en el manejo es escalarla a corticosteroides intravenosos, que son más potentes y de acción más rápida. b. Aumentar la dosis de mesalazina oral y tópica y realizar una rectoscopia. Incorrecta. La paciente ya ha demostrado ser refractaria a la mesalazina, tanto oral como tópica. Aumentar la dosis no proporcionaría un beneficio clínico en este contexto. c. Iniciar tratamiento con upadacitinib. Incorrecta. El upadactinib es un anti JAK y no procede su administración sin probar previamente los inmunomoduladores. d. Iniciar tratamiento biológico (anti-TNF). Incorrecta. Para administrar anti-TNF habría que confirmar primero corticorefractariedad vía intravenosa. 3.Un hombre de 52 años diagnosticado de colitis ulcerosa extensa hace 15 años, actualmente en remisión con tratamiento de mantenimiento con mesalacina. Tiene antecedentes familiares de cáncer colorrectal (padre diagnosticado a los 70 años). La última colonoscopia realizada hace 5 años fue normal. ¿Cuál es la estrategia de seguimiento más adecuada para este paciente? a. Colonoscopia con cromoendoscopia anual. - Incorrecto. Aunque es una técnica eficaz, la frecuencia anual puede ser excesiva a menos que existan múltiples factores de alto riesgo adicionales. b. Test de sangre oculta en heces cada 2 años. - Incorrecto. No es suficiente como única estrategia de vigilancia en pacientes con colitis ulcerosa extensa y antecedentes familiares de cáncer colorrectal. c. Colonoscopia cada 3 años. - Correcto. Adecuada para un paciente con colitis ulcerosa extensa y antecedentes familiares de cáncer colorrectal, ofreciendo un equilibrio entre vigilancia efectiva y practicidad clínica. d. No es necesario seguimiento adicional hasta los 60 años. - Incorrecto. Dado el alto riesgo, es imperativo realizar un seguimiento regular para la detección temprana de posibles complicaciones malignas. 12  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau PREGUNTAS DE OTROS AÑOS 1.Antes de iniciar tratamiento biológico con agentes 4.¿Cuál de las siguientes opciones es la correcta con anti-TNF en la enfermedad inflamatoria intestinal se respecto al diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria ha de realizar un cribado que incluye una de las Intestinal (EII) vs el Síndrome de Intestino Irritable siguientes determinaciones: (SII)? a. Radiografía de tórax. a. La calprotectina fecal es un marcador específico de b. Determinación de anticuerpos para VIH. inflamación de forma que permite confirmar una EII y c. Determinación serología de citomegalovirus descartar el SII. (CMV). b. Se prefiere la aspiración yeyunal a la prueba de d. IGRA-Quantiferón y PPD-Prueba tuberculina. aliento con hidrógeno tanto en el SII como en la EII e. Determinación serología de hepatitis c. La colonoscopia está indicada en pacientes con SII infecciosas (VHB, VHC). de 50 años o más y se puede utilizar para distinguir la CU de la EC en pacientes con EII 2.Indique cuál de las siguientes determinaciones NO d. Los pacientes con SII suelen tener velocidades de es precisa solicitar antes de iniciar tratamiento sedimentación globular (VSG) elevadas, mientras que biológico con agentes anti-TNF en la enfermedad los pacientes con SII suelen tener VSG dentro del inflamatoria intestinal: rango de referencia. a. Radiografía de tórax. e. La esofagogastroduodenoscopia está contraindicada b. Determinación serología de citomegalovirus en pacientes con SII. (CMV). c. IGRA-Quantiferón y PPD-Prueba tuberculina. 5.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta d. Determinación de anticuerpos para VIH. sobre la etiología y la epidemiología del Síndrome de e. Determinación serología de hepatitis infecciosas intestino Irritable (SII) frente a la Enfermedad (VHB, VHC). Inflamatoria Intestinal (EII)? a. Pacientes con SII no respondedores al tratamiento 3.¿Cuál de las siguientes opciones es correcta con pueden evolucionar en el tiempo hacia una EII. respecto al tratamiento de la Enfermedad b. Aproximadamente la mitad de las personas con SII ¿Inflamatoria Intestinal (EII) frente al Síndrome de reportan síntomas antes de los 35 años, mientras que Intestino Irritable (SII)? aproximadamente el 10% de los pacientes con IBD son a. El tratamiento con loperamida se recomienda de menores de 18 años. forma rutinaria tanto en el SII como en la EII c. El tabaquismo actual ha demostrado ser un factor b. El tratamiento con plantago ovata es recomendable de riesgo para el desarrollo de Colitis Ulcerosa, pero tanto en los pacientes con SII como en pacientes con ha Enfermedad de Crohn. demostrado ser protector contra el SII c. La prevención de la EII y el SII es posible con la d. El SII se asocia con una predisposición genética implementación de cambios en la dieta y el estilo de conocida más fuerte que la EII vida. e. Los hombres tienen una mayor tasa de incidencia d. Los pacientes con EII que tienen CU pueden curarse de SII, mientras que las mujeres tienen una mayor tasa con cirugía, mientras que el tratamiento del SII de incidencia de EII consiste principalmente en apoyo psicológico y medidas dietéticas. 6.¿Cuál de las siguientes opciones es la correcta en e. La administración de corticosteroides debe relación a los hallazgos del examen físico en preceder a la administración de antibióticos en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal pacientes con SII y debe seguir a la administración de (EII) frente al Síndrome de Intestino Irritable SII? inmunomoduladores en EII. 13  Comisión 19 16/10/2023 Nicolás Aparicio Díaz Vania Abreu Linares Jared Galván Hernández Patología del Aparato Digestivo Dra. Marta Carrillo Palau a. Las complicaciones perianales son un hallazgo c. Reposición hidroelectrolítica, aporte nutricional, TC común en la exploración física en la EII en abdominal/fistulografía y observar comparación con el SII d. La primera medida es aumentar el tratamiento b. El retraso del crecimiento puede ser el único signo farmacológico para su enfermedad inflamatoria de de presentación de SII en pacientes jóvenes y rara vez base se asocia con EII c. Los pacientes con EII tienen un IMC Respuestas: 1C, 2A ,3D, 4C, 5B, 6A, 7D, 8C significativamente más bajo que los pacientes con SII. d. El examen físico en pacientes con sospecha de SII debe incluir la búsqueda de iritis, epiescleritis, artritis y afectación dermatológica, que rara vez se asocian con la EII. e. Los pacientes con SII generalmente tienen una apariencia general peor en comparación con los pacientes con EII. 7.¿Cuál de las siguientes opciones es precisa con respecto a los síntomas del Síndrome de Intestino Irritable (SII) frente a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal EII? a. La diarrea sin dolor es un síntoma frecuente tanto en la EII como en el SII. b. La disfunción sexual se asocia más comúnmente con la EII que con el SII. c. El sangrado rectal es un síntoma reconocido tanto de la EII como del SII. d. La fibromialgia se asocia más comúnmente con ISII que con la EII. e. La frecuencia y la urgencia urinarias son características comunes tanto de la EII como del SII. 8.Varón de 45 años con antecedentes de 2 laparotomías previas por enfermedad inflamatoria intestinal hace años. Posteriormente hubo que intervenirlo por eventración de línea media hace 3 años, donde se colocó una malla. Acude a urgencias porque se nota desde hace 10-15 días una tumoración suprapúbica roja y caliente, además de haber tenido fiebre de 380 C. En urgencias se realiza drenaje sospechando un absceso de pared, con salida de pus, que luego se convierte en contenido intestinal con salida de 350 cc al día. ¿Qué actitud tomaría con el paciente a continuación? a. Colocar una bolsa de colostomía debido al alto débito y con antibióticos esperar a que disminuya el débito b. Fistulografía para mapear la fístula y colocar sistema de vacío (VAC) para asegurarnos un mejor drenaje 14 Comisión 01 16/09/2024 Comisionista 1: Marta Pérez Camacho Corrector/a: Cristina Vozokhine Acosta Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Carrión 1