TEMA 28: Lesiones isquémicas del colon - 4º Medicina PDF

PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 28- Lesiones isquémicas del colon. Indicaciones Qx de la EII y enfermedad diverticular. Profesor: Dr Jiménez Redondo. E...

PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 28- Lesiones isquémicas del colon. Indicaciones Qx de la EII y enfermedad diverticular. Profesor: Dr Jiménez Redondo. Este tema se va a centrar principalmente en esquemas, yo solo os voy a incluir cositas extras que fue diciendo. Los esquemas están muy bien y se entienden perfectamente. Además, nos dijo que de todos los esquemas los más importantes son los últimos de cada apartado de las diapos. Yo voy a incluir el último ya que aquí ya está todo incluido para que no se haga esto eterno. 1. Indicaciones Qx de las EII Vías de abordaje quirúrgicas - Cirugía abierta: es la cirugía convencional. - Cirugía MÍNIMAMENTE INVASIVA: tanto la tendencia como la indicación actual de las patologías colorrectales con tratamiento quirúrgico es la realización de cirugía mínimamente invasiva. Prácticamente no tiene contraindicaciones absolutas. Diferentes formas: Cirugía laparoscópica: será la vía electiva, ya que la cirugía robótica no está disponible en todos los hospitales. Cirugía robótica (Da Vinci): es más cara, pero sin embargo, aporta mejor abordaje quirúrgico especialmente en las resección de recto ya que el material de cirugía va a ser articulado. A partir de aquí ya no vamos a hablar de vías de abordaje sino de técnicas, por lo que siempre que se pueda vamos a realizar intervenciones por VÍA LAPAROSCÓPICA. Tipos y características generales de las EII 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Indicaciones Qx de la CU El siguiente esquema es MUY IMPORTANTE hay que saberlo perfecto y además a partir de él vamos a ir explicando las siguientes indicaciones y técnicas quirúrgicas. En las situaciones de URGENCIA, el objetivo principal es salvar la vida al paciente para ello vamos a hacer como PRIMER TIEMPO una Colectomía subtotal con ileostomía terminal y fístula mucosa- rectal y después cuando el paciente está estable y lleva un tiempo tras la primera operación vamos a completar con la las técnicas de cirugía electiva ya que esto es una CIRUGÍA EN 3 TIEMPOS.En las CIRUGÍAS ELECTIVAS podemos elegir el momento de la intervención ya que el objetivo es erradicar la enfermedad y curar al paciente mediante una Proctocolectomía total junto con anastomosis ileoanal con reservorio J más ileostomía de descarga (en asa). Aquí lo mejor es hacer una anastomosis para que el paciente pueda defecar de forma normal pero hay veces que por ciertas complicaciones esto no se puede hacer. *Normalmente se hace cirugía por fallo del tto médico. Cirugías electivas en la CU 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY En las resecciones parciales NO vamos a curar, sino que nuestro objetivo es paliar la enfermedad para dar mayor calidad de vida al paciente. En las resecciones totales es a lo que nos vamos a referir de las intervenciones electivas. La vamos a hacer en 2 pasos. Lo ideal va a ser hacer una Proctocolectomía total CON anastomosis ileoanal. En caso de contraindicación para una anastomosis haremos una Proctocolectomía total SIN anastomosis ileoanal. RESECCIÓN TOTAL CURATIVA: PROCTOCOLECTOMÍA + ANASTOMOSIS CON RESERVORIO ILEOANAL Un reservorio consiste en hacer un pliegue con varias asas de ID o íleon terminal para hacer un NEORRECTO temporal si se puede hacer después anastomosis o definitivo si no se puede hacer anastomosis. El tipo de reservorio que más se utiliza es en “J”. Esta intervención se va a realizar en 2 actos quirúrgicos: - PRIMER ACTO: RESECCIÓN COMPLETA DEL COLON (proctocolectomía total) y anastomosis ileoanal con una ileostomía de descarga (la ileostomía de descarga se hace para que las heces no pasen inmediatamente después de la intervención y aparezcan complicaciones) + RESERVORIO “J”. La técnica Gold Standard es hacer una anastomosis con reservorio en “J”. 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY El reservorio en J vamos a rotar parte del asa del ID sobre sí mismo, a continuación grapamos un extremo sobre otro y se convierte en un bolsa. En la parte inferior utilizamos una “pistola” que tiene 2 puntas las cuales sirven para abrir las 2 asas de la bolsa y que además cuando se cierra hace la anastomosis mediante calor. Este reservorio va a durar unos 6 meses por donde el paciente va a defecar hasta que le realicemos el segundo paso. Vamos a dejar 1 cm de mucosa rectal para la realización de la anastomosis final, cuando esta tiene una gran afectación vamos a eliminar TODA la mucosa rectal por lo que vamos a hacer una Proctocolectomía CON mucosectomía. - SEGUNDO ACTO: vamos a cerrar la ileostomía de descarga y el reservorio ileal en ”J” va a funcionar como un neorrecto. MUY IMPORTANTE: la técnica Qx electiva es panprocolectomía + reservorio en J + anastomosis ileorectal. (No importante) Esta técnica presenta una serie de complicaciones: - Sepsis pélvica (0-25%) : va a ser la complicación más temida. - Reservoritis (25-30%): es la inflamación del reservorio. Su tratamiento se basa en antibióticos y si no funciona vamos a extirpar el reservorio. 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Estenosis de la sutura ileoanal (20%): la vamos a diagnosticar cuando hagamos un tacto rectal ya que se va a dilatar. - Riesgo de impotencia (10%) sobre todo en varones. - Otras. PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL CON ILEOSTOMÍA TERMINAL (NO ANASTOMOSIS) Es la 2º técnica de elección y la vamos a realizar cuando no vamos a poder anastomosar, se realiza en un único tiempo. Vamos a quitar el recto y el colon y se completaría uniendo el ano natural a los músculos erectores del ano. El paciente va a defecar para el resto de su vida por la ileostomía terminal por la cual no va a tener escape de heces, pero no va a poder controlar la defecación. No hay conservación de esfínteres por extirpación del ano. Se haría en los siguientes casos: - Afectación severa anal por fístulas - Enfermedad perineal - Incontinencia anal - Ancianos (es relativo) - Deseo del paciente, cuando el paciente no quiere tener 7 deposiciones diarias. Hasta aquí hablamos de técnicas curativas. Las siguientes no son curativas. RESECCIONES PARCIALES: COLECTOMÍA SUBTOTAL/TOTAL CON ANASTOMOSIS ILEORRECTAL El objetivo no es curar es paliar los síntomas para que la calidad de vida del paciente mejore, pero si esto no ocurre y la enfermedad tiene una mala evolución en un futuro realizaremos una proctocolectomía total o en caso de que el paciente crezca y no le preocupe la impotencia puede realizar el segundo tiempo de la cirugía. Se realiza en las siguientes situaciones: - Por decisión del paciente, por ejemplo, personas jóvenes que no aceptan el riesgo de impotencia y que no quieren tener 5 o 6 deposiciones diarias. - Sin afectación rectal grave. - Colitis inclasificable en la que no se sabe si es CU o EC por tener características de ambas. 5  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Cirugías urgentes en la CU El objetivo va a ser salvarle la vida al paciente. Va a ser una cirugía en 3 tiempos: - Primer tiempo: COLECTOMÍA SUBTOTAL CON ILEOSTOMÍA TERMINAL Y FÍSTULA MUCOSA, vamos a quitar el colon y se deja el sigma y recto o solo el recto y se realiza una ileostomía temporal y una fístula mucosa (unos 6 meses). La fístula mucosa es un estoma no funcionante ya que vamos a pegar el recto a la pared abdominal pero no van a pasar heces por ahí, esto lo hacemos para evitar el sobrecrecimiento bacteriano.. Al final van a quedar 2 estomas: uno funcionante y otro no funcionante en recto o sigma. Después de los 6 meses haremos los pasos 2 y 3 que son las mismas técnicas que en la cirugía electiva: - Segundo tiempo: Proctocolectomía + reservorio en J + ileostomía de descarga. - Tercer tiempo: cierre de la ileostomía. Vamos a realizar esta técnica en las siguientes situaciones: - Brote grave refractario al tratamiento médico (colitis fulminantes) - Megacolon tóxico no controlado con medicación - Perforación - Hemorragia masiva: es aquella en la que tenemos la necesidad de transfundir más de 6U de concentrado de hematíes en los primeros 2 días. Hasta aquí todas las técnicas quirúrgicas de la CU (son propias de esta ya que NO SE HACEN EN EC), todo ha sido la explicación de los 2 esquemas de la página 2 por lo que entendiendo esos esquemas toda esta teoría se os quedará fácil. A continuación os hago un pequeño resumen. RESUMEN DE LAS TÉCNICAS Qx EN CU - Qx URGENTE: cirugía en 3 pasos. 1º paso: colectomía subtotal con ileostomía terminal y fístula mucosa. 2º y 3º paso (mismas técnicas que en qx electiva): proctocolectomía total + reservorio J + ileostomía de descarga y finalmente se cierra la ileostomía. - Qx ELECTIVAS: tenemos 3 opciones. GOLD STANDAR o 1º opción: intervención Qx en 2 tiempos. Proctocolectomía total con anastomosis con reservorio ileoanal. 2º opción si no se puede hacer anastomosis: intervención Qx en un único tiempo. Proctocolectomía total con ileostomía terminal sin anastomosis. Cirugía parcial no curativa (paliativa): mediante Colectomía subtotal/total con anastomosis ileorrectal y si esto no mejora al paciente haremos en el futuro la Gold Standar. 6  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Indicaciones Qx en la EC El carácter crónico y recidivante de la enfermedad de Crohn hace que alrededor de un 80% de los pacientes deba someterse alguna vez en su vida a una intervención quirúrgica, ya sea por vía abdominal (enfermedad luminal) o perianal por patología fistulosa. Debido a las peculiaridades de la EC la cirugía se va a dirigir hacia las COMPLICACIONES/ REFRACTARIEDAD y NO a la enfermedad. Causas más frecuentes: - Subostrucción u obstrucción intestinal por estenosis (indicación más frecuente, especialmente en ileal) - Abscesos y/o perforaciones cubiertas - Fístulas Causas menos frecuentes: - Perforación libre (peritonitis) - Hemorragia masiva (+frec colitis granuloma) - Obstrucción intestinal completa - Cáncer *Se realizará por complicación vital o por fallo en tto médico mayormente. Si hay inflamación aguda no se puede realizar Tratamiento Qx de la EC ileal, ileocólica y cólica segmentaria Al igual que en la CU, la técnica Gold Standard va a ser la posibilidad de hacer anastomosis. La zona afectada se va a reseccionar de la forma más económica y segmentaria posible más anastomosis. Esto quiere decir que si por ejemplo la región que el paciente tiene más afectada es la región ileocecal vamos a realizar una ileostomía derecha más anastomosis. Otro ejemplo es si el paciente está muy grave vamos a controlar la complicación, pero no vamos a curar por lo que 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY haríamos una ileostomía terminal más fístula mucosa y después de unos meses haremos una intervención quirúrgica de reconstrucción (sería una cirugía en 2 tiempos). La cirugía en 2 tiempos se hace en las siguientes situaciones: (Sin anastomosis) - Sepsis - Shock - Malnutrición - Pacientes con dosis de corticoides elevados Existe una alternativa a la resección en aquellos pacientes que ya se han operado varias veces por lo que tienen riesgo de síndrome de intestino corto y que además actualmente presentan ESTENOSIS FIBRÓTICA y esta alternativa es la ESTENOPLASTIA O ESTRICTUROPLASTIA. Algunos ejemplos son: - Pacientes que ya han sido sometidos a resecciones previas y que ahora presentan una estenosis. - En aquellos pacientes que presentan recidivas precoces en forma de estenosis en los años siguientes a una resección previa. - En afectaciones difusas con estenosis a distintas alturas. Estenoplastia: pacientes con resecciones previas más estenosis fibrótica actual. Esta técnica presenta una serie de complicaciones: - Perforación libre y/o absceso (peritonitis) - Signos inflamatorios severos - Múltiples estenosis en un segmento corto de ID - Hipoalbuminemia (< 2g/dl) - Estenosis colónica por la posibilidad de ser un cáncer. Pasos a seguir en un estenoplastia: 1. Presencia de zona estenosada en ID 2. Incisión longitudinal sobre el borde antimesentérico 3. Cierre transversal para crear una zona ensanchada por la que puede pasar las heces TRATAMIENTO Qx EN EC CON COLITIS GRANULOMATOSA DE CIRUGÍA URGENTE Se basa en la realización de una Colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectosigmoidea distal (mismo tto que en la CU de urgencias). Va a ser el tratamiento de elección en colitis tóxica y megacolon tóxico que no responden al tratamiento médico (5-10% de los pacientes) 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY EC PERIANAL La aparición de fístulas o enfermedad perianal es muy frecuente e incapacitante en la EC. Normalmente no necesitan tratamiento quirúrgico y solo vamos a hacer seguimiento del paciente, vamos a tener que intervenir en las fístulas sintomáticas o abscesos. Vamos a realizar abstencionismo por mala cicatrización, estenosis y daño esfinteriano en: - Fístula asintomática - Fisura con buena evolución - Fisura por proctitis - Colgajos cutáneos - Hemorroides asintomáticas o síntomas controlados mediante tratamiento médico. Vamos a realizar intervención quirúrgica sin demora (ante infección) en: - Abscesos: drenaje - Fístulas sintomáticas: a menudo el tratamiento de las fístulas complejas no es curarlas sino aliviarlas y controlar la infección. (Aliviar los síntomas) Sin afectación rectal: mismos pasos que en pacientes sin EC Con afectación rectal: ❖ OFI oculto, absceso: drenaje ❖ OFI identificado: drenaje de seton para controlar la bolsa de pus que se ha formado y controlar la infección. Un orificio dentro y otro fuera. *OFI: orificio fistuloso interno Si no se controlan los síntomas tras el drenaje se hace cirugía reiterativa o tto con cé lulas madres si cumple los criterios. 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. Colitis isquémica Definición La colitis isquémica se produce por una falta de aporte sanguíneo a la pared del colon, cuya extensión y consecuencias están en relación con múltiples factores. Tiene muchísima más incidencia en la población anciana. Tipos - Agudas: OCLUSIVAS art o venosa: ❖ Trombosis ❖ Émbolos ❖ Traumatismos ❖ Cirugía reconstructiva de aorta ❖ Vasculitis, DM, hipercoagulabilidad…. NO OCLUSIVAS: se produce por un estado de bajo flujo en vasoespasmos exagerados. Suele existir enfermedad vascular preexistente. ❖ Hipotensión o shock ❖ Fármacos vasoconstrictores. Usados sobre todo en cirugías largas si baja la tensión. ❖ DM ❖ Diálisis ❖ Idiopático: a veces espontáneamente, sin factores predisponentes. Dependiendo del tamaño del vaso se va a producir una afectación u otra: Oclusión de un vaso grande como puede ser la mesentérica inferior se va a producir una necrosis transmural/gangrenosa de toda la pared del colon. Mortalidad muy alta. La isquemia sería de un vaso grande, por ejemplo, arteria mesentérica inferior, hará que se necrose todo. Oclusión de los vasos intramurales del colon se va a producir una colitis intramural o no gangrenosa (es el tipo más frecuente). Se dará en vasos de la submucosa o pared. Menos grave, casi siempre se cura. 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Clínica El primer síntoma y el más frecuente va a ser un dolor agudo violento (2/3 de los pacientes) que no se aprecia en la exploración. La analítica puede ser normal pero el paciente está teniendo un infarto digestivo. Debido al dolor daremos mórficos de entradas a pesar de no saler hacerse. ISQUEMIA TRANSMURAL O GANGRENOSA (vaso de gran tamaño): 1. Dolor severo cólico (la primera respuesta a la hipoperfusión es la hipermotilidad intestinal) 2. Al avanzar el cuadro: hipomotilidad/cese motilidad más aumento permeabilidad mucosa que produce una TRANSLOCACIÓN BACTERIANA. 3. Afectación de todo el grosor de la pared: inflamación y finalmente peritonitis (signos clínicos sugestivos de peritonismo difuso o localizado) COLITIS INTRAMURAL O NO GANGRENOSA (vasos intramurales): aquí también se produce dolor severo cólico el cual sí está producido por un vasoespasmo o daño de perfusión puede originar una isquemia transmural. ○ Colopatía reversible o colitis transitoria: se produce una resolución completa (es la evolución más frecuente) ○ Colitis isquémica segmentaria crónica: que produce una estenosis fibrosa reparativa. Otros síntomas debidos a la hipermotilidad intestinal: diarrea, distensión, náuseas y vómitos. Hemorragia digestiva baja (diarrea en jarabe de grosellas) Diagnóstico → Exploración física: 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Sensación de normalidad inicialmente (no concordancia entre la exploración y el dolor) - Peritonismo en fases avanzadas. → Laboratorio: cambios inespecíficos (aumenta la LDH, CPK, leucocitosis y acidosis metabólica) → Rx simple de abdomen: resultados inespecíficos (dilatación de colon con posible edema) → TC abdominal con contraste: es la técnica de elección en urgencias. GOLD STANDARD. (IMP) - Engrosamiento de la pared del colon - Falta de relleno vascular con el contraste - Neumatosis intestinal (aire) - Portograma aéreo, se produce cuando hay aire en la porta. → Fibrocolonoscopia: en COLITIS ISQUÉMICA (vasos intramurales) es el método más sensible y específico al permitir biopsiar. Se realiza en la colitis no gangrenosa para confirmar y en la colitis isquémica crónica (estenosis). NO HACER EN COLITIS GANGRENOSA (vasos grandes). Tratamiento El angioTC sirve para diagnosticar la arteria afectada. En la revascularización vamos a utilizar heparina y/o ACO o bypass arterial. 3. Enfermedad diverticular del colon (EDC) Definición La diverticulitis es la inflamación de uno o más divertículos que provoca infección pericólica causada por la extravasación de las heces a través de un divertículo perforado. Métodos diagnósticos - TC: es la técnica de elección (Gold Standard). Nos permite identificar el lugar de la infección, el grado del proceso inflamatorio, la presencia de abscesos y afectación de otros órganos. 12  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Colonoscopia o biopsia: sirve para confirmar el diagnóstico. Se hace en diverticulitis NO agudas. CONTRAINDICACIÓN TOTAL en fases agudas (salvo excepciones, sospecha de adenocarcinoma). Tratamiento de la diverticulitis Se indica cirugía electiva en función de cada caso, para ello vamos a tener en cuenta diversos factores y no solo el número de episodios previos. Estos factores son: edad, patologías asociadas, tiempo entre episodios y gravedad de los mismos. La técnica quirúrgica va a ser: Resección de todo el segmento colónico engrosado y enfermo (pero no necesariamente todo el colondiverticular relacionado) La localización más frecuente va a ser el colon sigmoide por lo que vamos a hacer una Sigmoidectomía + anastomosis en recto superior (sano) Diverticulitis complicada y su clasificación Un divertículo microperforado en un principio da lugar a una diverticulitis aguda no complicada la cual se trata con antibióticos. Pero en algunos casos esta microperforación puede tener una evolución tórpida y da lugar a un absceso o fístula que termina en una peritonitis generalizada que habrá que intervenir de forma urgente. Por lo que la peritonitis generalizada puede venir por una microperforación mal evolucionada y por una macroperforación/perforación libre. 13  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY *estas tablas hay que saberlas, pregunta de EXAMEN. Los 2 primeros estadios de la clasificación de Hinchey modificado son diverticulitis leves no complicados (0 y Ia, paciente a casa) y las posteriores son las complicadas (Ib al IV) en las que habrá que intervenir de forma urgente. Se ve muy mal. El estadio I (izquierda del todo) es un absceso localizado, estadio II es un absceso mesentérico largo, estadio III es una perforación libre y el estadio IV (derecha del todo) es una perforación libre que origina una peritonitis fecaloide. ABSCESO INTRAABDOMINAL - Suelen confinarse en la pelvis. - Dolor y afectación general con fiebre y leucocitosis. - Masa fluctuante a la exploración - Método diagnóstico: TC ABDOMINAL Su tratamiento va a depender del tamaño: - < 3-5cm: tratamiento antibiótico - > 5cm: drenaje percutáneo del absceso (TAC) + ATB (se produce una mejoría en < 90%) - Si no es posible hacemos una cirugía urgente mediante drenaje y lavado laparoscópico de cavidad (casos muy seleccionados, no es la más usada) Vs según los hallazgos encontrados haremos resección de asa afecta con anastomosis (técnica de elección) o técnica de Hartmann, que consiste en quitar el sigma y hacer colostomía sin anastomosis (según estado hemodinámico y sepsis) Si el paciente responde bien al tratamiento NO quirúrgico hay que individualizar la cirugía electiva. Habrá que valorar una 2º intervención en el futuro por la posibilidad de fístula colo-cutánea, a vejiga, a vagina o ID. 14  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FÍSTULA INTESTINAL Comunicación entre el colon y la piel, vejiga, vagina o ID. Suelen producirse por un drenaje de un absceso. Nunca van a curar por sí solas ya que el divertículo perforado las mantiene. Es la principal causa de fístula sigmoideo-vesical. Y es más frecuente en hombres que en mujeres. Neumaturia (aire al hacer pis), fecaluria (aire caca al hacer caca) pis por infecciones de repetición y en algunos casos sepsis urinaria. Diagnóstico por TC: aire en vejiga. A veces se visualiza la fístula en TC con enema. ○ Enema opaco solo en el 50% por lo que la urografía no es útil. ○ Endoscopia útil para descartar cáncer o EII ○ Cistoscopia: edema y ausencia de cáncer (a veces se ve el orificio fistuloso) ○ RMN pélvica: puede confirmar la fístula en caso de dudas Tratamiento: ○ Drenaje del absceso. ○ ATB para controlar la infección e inflamación. ○ Qx programada: ❖ Marcaje de los uréteres. ❖ Sigmoidectomía amplia con anastomosis colorrectal ❖ Cierre simple del orificio de la vejiga ❖ Sonda urinaria (ocasionalmente cistostomía suprapúbica) PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA Es la complicación más grave (peor la fecaloidea ya que va haber heces por todo el abdomen). Signos clínicos de extrema gravedad y shock séptico. Alto índice de morbimortalidad. Tratamiento quirúrgico urgente para eliminar el foco infeccioso: ○ Resección de la zona afectada más drenaje y lavados de cavidad peritoneal y anastomosis si no hay contraindicación. ○ Contraindicaciones de anastomosis primaria: peritonitis fecaloidea, pacientes ASA IV (alto riesgo qx anestésico), inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal. Haremos la técnica de Hartmann (plantear reconstrucción del tránsito si no hay contraindicaciónpasados 6 meses tras la recuperación del paciente). ○ ATB más UCI. 15  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 30- Indicaciones Qx de los Pólipos y Poliposis recto-colónicas. Indicaciones Qx del cáncer de colon, recto y ano. Profesor: Dr. Jiménez Redondo. 1. Pólipos Definición y tipos de pólipos Un pólipo es una masa que se proyecta hacia la luz del intestino por encima de la superficie apical. En relación a la frecuencia podemos clasificar los pólipos en: - Adenomas (pólipos neoplásicos) - Pólipos hiperplásicos - Hamartomas - Pólipos inflamatorios Con relación a su morfología podemos clasificar los pólipos en: - Sésil (base amplia y prácticamente igual que la cabeza) - Pediculado (tallo mucoso entre la pared colónica/rectal y el pólipo) - Planos (prácticamente no protruyen) - Deprimidos (lesiones que hunde la pared colónica/rectal). Lo que en realidad deprime la pared es la úlcera que produce el pólipo. Teoría de la carcinogénesis colorrectal Se explica mediante la vía de la inestabilidad cromosómica o vía supresora: mediante esta vía se va a convertir una célula normal en un pólipo adenomatoso inicial, después tardío (con displasia de alto grado) y finalmente un carcinoma que puede haber producido hasta metástasis. 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tratamiento general de los pólipos - Todo pólipo diagnosticado debe ser extirpado por colonoscopia y si esta no es posible hay que hacer resección quirúrgica. Hasta que no tengamos la biopsia no se sabrá el tipo de pólipo que es. - La extirpación adecuada debe ser mediante una sola pieza y márgenes de resección libres. Si se extirpa fragmentado tenemos que marcar el sitio de extirpación con tinta china para facilitar el seguimiento. Cáncer en pólipos: hallazgos de focos de carcinoma en un pólipo extirpado endoscópicamente - Pólipo con carcinoma no invasivo (in situ) que actualmente recibe el nombre de Ca intraepitelial o intramucoso: encontramos células tumorales en mucosa, sin penetrar en la muscularis mucosae. Su tratamiento va a ser polipectomía endoscópica completa. - Pólipo con carcinoma invasivo o pólipo maligno: encontramos células malignas que penetran a la muscularis mucosae y llegan hasta la submucosa del colon. Tiene capacidad de diseminación. Tratamiento: Polipectomía endoscópica cumpliendo los criterios de indicación y técnicos para los pólipos malignos: ❖ Clasificación de Haggitt: para valorar riesgo de cáncer en pared intestinal y/o ganglios linfáticos en pólipos pediculados malignos. ❖ Clasificación de Kudo: para estadificar el riesgo de MTS ganglionares en invasión de nivel 4 de Haggitt y pólipos sésiles. Si no se cumplen los criterios de resección endoscópica haremos cirugía radical oncológica Clasificación de Haggitt (lesiones pediculadas) Existen diferentes grados en función de la infiltración celular: - Grado 0: el carcinoma no invade la muscularis mucosae, “in situ”. - Grado 1: invasión de la submucosa pero limitado a la cabeza del pólipo - Grado 2: invasión de la submucosa pero limitado al plano del cuello del pólipo - Grado 3: invasión de la submucosa en cualquier parte del tallo del pólipo - Grado 4: invasión de la submucosa por debajo del tallo pero sin alcanzar la muscular propia (T1). Cuando nos encontramos ante un nivel 4 de Haggitt tenemos que pasar a utilizar la clasificación de Kudo de pólipos sésiles. 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY IMPORTANTE: recordar que esta clasificación sólo es aplicable a las lesiones pediculadas. En los pólipos planos o sésiles y en Haggitt 4 para el tratamiento se utiliza otra clasificación la de Kudo. Consideraciones acerca de los pólipos pediculados - Los niveles 1,2 y 3 de Haggitt solo requieren resección endoscópica. Toda extirpación de un pólipo maligno se ha de plantear como biopsia escisional (quitar y analizar). Si los márgenes están libres (R0) el paciente estará curado y si están infectados (R1 o R2) habrá que hacer cirugía de colectomía. Revisiones periódicas si resección curativa Cirugía radical mediante colectomía si: carcinoma indiferenciado o infiltración y en resecciones inadecuadas - Nivel 4 de Haggitt: el tratamiento recomendado es similar al pólipo sésil (clasificación de Kudo) Clasificación de Kudo o Kikuchi (lesiones sésiles) Fue desarrollada por Kudo en 1993 y Kikuchi la ha modificado recientemente. Lo primero que tenemos que tener claro es que estos tumores infiltran la submucosa pero es necesario ver el grado de profundidad. - Sm1: invasión de 1/3 superior de la submucosa. Podría tratarse mediante escisión local submucosa colonoscópica. - Sm2: invasión de 1/3 medio de la submucosa. Es decir, invaden 2/3 de la submucosa porque llegan hasta al tercio medio invadiendo primero el tercio superior. - Sm3: invasión de 1/3 inferior de la submucosa por lo que producen invasión total de la submucosa. Requiere extirpación quirúrgica con criterios oncológicos. 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Resección endoscópica de forma curativa (IMPORTANTE) Para que la resección endoscópica se considere curativa y por lo tanto efectiva se tienen que cumplir los siguientes pasos: - Resección en bloque (completa) - Márgenes horizontales y verticales libres mayores de 2mm. Esto se denomina cirugía R0 (un tumor sería R1 si en AP encuentran márgenes invadidos de forma microscópica y sería R2 si los márgenes están invadidos y lo vemos a simple vista) - Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado (buen pronóstico) - Invasión de la submucosa menor a 1000 picometros (1mm). - No invasión linfovascular Todo pólipo tanto sésil como pediculado Haggitt 4 con carcinoma que no cumpla con los criterios de resección endoscópica curativa debe someterse a resección quirúrgica oncológica. 2. Poliposis adenomatosa familiar Generalidades Es una enfermedad autosómica dominante (1 de cada 8000-15000 RN). La PAF se define como la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos a lo largo del colon o el recto. El riesgo actual de padecer cáncer colorrectal debido a la PAF es del 100% si se deja evolucionar sin tratamiento (IMP). A su vez la PAF es la responsable del 1% de todos los cánceres colorrectales que se diagnostican, esto se debe a que como sabemos la inmensa mayoría de CCR se desarrollan por pólipos adenomatosos previos. (100 pólipos a lo largo de todo el intestino y/o 25 pólipos en el recto.) Presenta una serie de lesiones asociadas: - Lesiones pigmentadas en epitelio y retina. - Tumores extracolónicos (pólipos gastroduodenales en el 80% de los casos). Pueden hacer ampulomas. - Tumores desmoides en un 17% (la mayoría intraabdominal y más raramente de pared abdominal) que suelen aparecer en los 2-3 años post-cirugía. Son benignos, no metastatizan pero tiene un comportamiento muy agresivo, se comportan como tumores, van atrapando todo el tejido que hay alrededor y muchas veces es mas complicado tratar al desmoides que a la propia poliposis. Variantes de la PAF (NO) - PAF atenuada - Poliposis asociada al gen MYH 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Sd. de Gardner: CCR más osteomas más tumores de tejido blando - Sd. de Turcot: CCR más tumores cerebrales Todas son autosómicas dominantes menos la poliposis asociada al gen MYH por lo que la posibilidad de transmitirselas a los hijos es muy alta. Tratamiento Qx de la PAF (NO SE HACE MUCOSECTOMÍA) El tratamiento general de la PAF consiste en la extirpación de TODA la mucosa del colon y del recto. Esto supone quitar por completo el recto y el colon a los pacientes. Las técnicas son las siguientes: - Curativas: Proctocolectomía (o panproctocolectomía) + anastomosis con reservorio ileoanal en J. Es la técnica deelección. Proctocolectomía con ileostomía terminal sin anastomosis (por contraindicación de anastamosis). - No curativas: Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal en casos seleccionados (menos de 100 adenomas en colón y menos de 25 en recto por lo que sería una PAF atenuada) Como podéis ver son las mismas técnicas que se utilizan en la CU de forma electiva (tema 28) por lo que no hace falta volverlas a explicar Tratamiento farmacológico de la PAF No sirve mucho, retrasa un poco el crecimiento, pero no hay ninguno bueno. Hay fármacos que también se utilizan para el tratamiento de la PAF. Son antiinflamatorios y realmente no sirven para controlar la enfermedad, simplemente se utilizan en aquellos pacientes en los que se deja un remanente de colon o para evitar que salgan nuevos pólipos en el reservorio. - Sulindac y celecoxib: son inhibidores de la Ki-67. NO van a ser alternativa al tratamiento quirúrgico. (Salvo pólipos tras cirugía en el remanente rectal o en el reservorio ileal porque parece que tiene efecto en algunos pacientes). - Tamoxifeno +/- sulindac: la asociación de estos fármacos se utiliza en los tumores desmoides para que el crecimiento de este sea más lento. Otros pólipos Pólipos hiperplásicos: presentan escasa malignización excepto en poliposis hiperplásica serrada. Pólipos hamartomatosos: no suelen ser precancerosos excepto poliposis hamartomatosa la cual tiene herencia autosómica dominante y se da en los siguientes síndromes (no importante): - Sd Peutz-Jeghers - Poliposis juvenil 5  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Sd Cowden (hamartoma gingival múltiple) - Sd Ruvalcaba-Myhre-Smith Estos 2 tipos de poliposis van a tener indicaciones similares a la PAF. EN RESUMEN: toda poliposis aunque sea de pólipos benignos es potencialmente maligna y toda poliposis debe ser intervenida con las técnicas quirúrgicas comentadas. La peor de todas es la PAF debido a que los pólipos adenomatosos tienen capacidad de evolucionar a adenocarcinoma. Ningún tipo de pólipo aisladamente tiene potencial de malignidad pero en el contexto de una poliposis deben operarse, o al menos avisar al paciente de que tiene una elevada posibilidad de malignización. 3. Cáncer de colon Generalidades Según la SEOM es el primer cáncer en incidencia general y por sexos el tercero en hombres (por detrás de próstata y pulmón) y el segundo en la mujer (el primero el de mama). La probabilidad de desarrollar cáncer de colon y recto se eleva a 1 de cada 25 adultos, pudiéndose establecer un índice de 17/100000 casos anuales. Su pico de incidencia es en personas que están entre la 6-8 década de vida. También presenta mayor incidencia en poblaciones que consumen mayores índices de grasa animal, proteínas y carbohidratos refinados por lo que se da en países desarrollados (“enfermedad de ricos”) Existen ciertas patologías que condicionan la aparición de cáncer de colon como son las EII, factores genéticos (mayor incidencia entre familiares de 1º grado), PAF y síndromes polipósicos. También existen CCR que no proceden de pólipos, ya que en concreto hay un CCR hereditario no polipósico (CCRHNP) conocido como el síndrome de Lynch, existen 2 tipos: - Lynch I - Lynch II 6  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Ca colorrectal (CCR) hereditario no polipósico: Sd de Lynch Es la forma más común de CCR hereditario (IMP). Presenta herencia autosómica dominante y se da en individuos jóvenes pertenecientes a varias generaciones de una misma familia. Tiende a localizarse en colon derecho y tiene la capacidad de producir un número elevado de tumores sincrónicos y metacrónicos. Tipos: - Lynch I: se manifiesta solo con CCR - Lynch II: CCR más mayor predisposición a Ca de endometrio, ovario, estómago, ID, estómago, hígado, vías biliares, cerebro o uréter (es decir este síndrome se caracteriza por la aparición de Ca en varias localizaciones, pero si o si CCR) TRATAMIENTO 1. Programa de vigilancia de por vida Colonoscopia anual desde los 21 años y cada 2 años a partir de los 40 años Vs Colectomía subtotal profiláctica (aquí se hacen rectosigmoidoscopia en revisiones porque ya tienen la colectomía subtotal. Por deseo del paciente, baja adhesión a las revisiones, adenomas displásicos y si se diagnostica en pacientes muy jóvenes) 2. En caso de tumor con recto sano: Colectomía subtotal junto con anastomosis ileorectal y rectoscopias de seguimiento de por vida. 3. Vigilancia de tumores extracolónicos Ca de endometrio: plantear histerectomía con doble anexectomía profiláctica una vez cumplida la vida reproductiva o si se opera el colon la vamos a hacer en el mismo acto quirúrgico (es decir una vez que la señora ya no quiera tener hijos se puede extirpar el útero de forma profiláctica, o bien hacerse esta intervención aprovechando que está siendo intervenida de colo) Vías urinarias Anexectomía = extirpación de los anejos (ovarios y trompas) Clínica CCR Hay que tener en cuenta que la mayoría de la vida biológica del tumor es asintomático. No suelen dar problemas al inicio por lo que el diagnóstico es tardío. LADO DERECHO Vamos a encontrar una masa voluminosa, fungosa que se proyectan hacia la luz con sangrado crónico oculto o melenas, generalmente asintomática y descubierta en el seno de un estudio de cuadro general de decaimiento, astenia, anorexia o por estudios de una anemia crónica. Si el cuadro es muy prolongado puede provocar obstrucción. En el 40% de los pacientes va aparecer la TRIADA CLÁSICA: dolor abdominal + anemia + diarrea IMPORTANTÍSIMO LADO IZQUIERDO Es diferente al del lado derecho, generalmente van a ser más pequeños y constrictivos con alteración del hábito intestinal casi siempre como estreñimiento progresivo. Se suelen acompañar de dolor y 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY rectorragias. En el caso de que se encuentre en el sigma puede simular una diverticulitis por perforación y acompañándose de fiebre e incluso fístulas colo-vesicales. Sintomatología similar a diverticulitis, por eso se hace colonoscopia en esta. CÁNCER DE RECTO - Generalmente obstructivo (cambio en el ritmo de las deposiciones) - Rectorragias - Tenesmo ya que al tener una masa en la zona el paciente va a notar como que siempre tiene ganas de ir al baño - 15% debutan con complicaciones como obstrucción, perforación o hemorragia - CÁNCER DE RECTO INFERIOR: se encuentra prácticamente en el ano, su pricipal síntoma es el dolor anal (el que más dolor da) por infiltración del esfínter o suelo pélvico. A pesar de todos los síntomas un 25% de los pacientes cuando son diagnosticados ya presentan una enfermedad diseminada ya que la sintomatología clínica puede tener una historia de evolución de unos 6 meses. Objetivos que tenemos que conocer para poder hacer un buen diagnóstico (IMP) - Localización del tumor - Posible existencia de lesiones sincrónicas en colon (9%) - Tumores localmente avanzados (T3) o invasión de órganos vecinos (T4) - Metástasis ganglionares (N+) y a distancia (M+) Diagnóstico: pruebas diagnósticas fundamentales (MUY IMP) *Rectoscopia rígida: única que permite conocer la distancia real del margen anal. *RMN pélvica: nos dará penetración. 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Para la localización del tumor y las posibles lesiones sincrónicas en el colon debemos hacer: - COLONOSCOPIA + BIOPSIA (OBLIGATORIAS) - En estenosis que no permiten biopsiar las lesiones sincrónicas: Colonografía por TC o RMN (en lesiones >5mm) Enema opaco (no para lesiones de pequeño tamaño) Stent y posterior colonoscopia para poder biopsiar - Para diagnosticar si hay lesión en recto tenemos que hacer además: Tacto rectal para detectar la masa Rectoscopia rígida para darnos la distancia exacta del tumor al margen anal. Para localizar metástasis a distancia o invasión de órganos vecinos: - TC TORACO-ABDOMINAL (OBLIGATORIO) - RMN abdominal no de forma sistemática sino para completar al TAC. Si vemos lesiones en hígado o posibilidad de metástasis - PET- TAC tampoco de forma sistemática - Para ver si hay daño en el recto debemos hacer un estudio extensivo de la pelvis: Eco endoanal/endorrectal RMN PÉLVICA (OBLIGATORIA) Por lo que una persona que vaya a ser intervenido de forma quirúrgica de un cáncer de colon tiene que haberse hecho si o si 3 pruebas: (IMPORTANTÍSIMO) - Colonoscopia + biopsia para localizar y diagnosticar en AP que se trata de un tumor - TC toraco-abdominal para ver si hay metástasis - RMN pélvica para ver si hay metástasis en la zona pélvica Aquí en flash venían muchísimas fotos de cada técnica pero este año no las ha dado ni tampoco las ha explicado Clasificación TNM de la UICC (NO) Ni el profesor se la sabe y prácticamente se la ha saltado pero nos ha dicho que nosotros debemos mirarla sobre todo para el tratamiento y para el MIR T (Tumor primario) - Tx: no se puede evaluar el tumor - T0: no hay evidencia de tumor - Tis: carcinoma in situ que no sobrepasa la capa muscularis mucosae - T1: invasión de la submucosa - T2: invasión de la muscular propia sin sobrepasarla - T3: invasión de la serosa o grasa pericólica - T4: invasión de órganos vecino o perforación del peritoneo visceral T4a: afecta a la superficie serosa por extensión directa (peritoneo visceral) T4b: invade directamente a los órganos N (Ganglios linfáticos) - Nx: no se puede valorar - N0: no hay MTS en los ganglios regionales - N1: MTS en 1-3 ganglios regionales 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY N1a: MTS en 1 ganglio N1b: MTS en 2-3 ganglios N1c: depósitos tumorales, satélites o en la submucosa, mesenterio o tejidos no peritonizados pericólicos o perirrectales sin MTS locorregionales M (Metástasis) - Mx: no se puede valora - M0: no hay metástasis a distancia - M1: hay metástasis a distancia M1a: MTS en un órgano M1b: MTS en más de un órgano o peritoneo M1c: MTS en la superficie peritoneal aislada o con MTS en otros órganos Estadios tumorales (NO) Ni el profesor se la sabe y prácticamente se la ha saltado pero nos ha dicho que nosotros debemos mirarla sobre todo para el tratamiento y para el MIR. He hecho un copia y pega de arriba - Estadio 0: Tis N0-M0 - Estadio I: TI/T2 N0-M0 - Estadio II: IIA: T3 N0-M0 IIB: T4 N0-M0 Hasta aquí no hay metástasis ni ganglionar ni a distancia - Estadio III: IIIA: T1/T2 N1-M0 IIIB: T3/T4 N1- M0 IIIC: cualquier T N2-M0 Hasta aquí ya hay enfermedad ganglionar pero no a distancia - Estadio IV: cualquier T, cualquier N y M1 Indicaciones y técnicas quirúrgicas Actualmente las intervenciones quirúrgicas del cáncer de colon se basan en el trabajo y la decisión conjunta de un equipo equipo multidisciplinar en la que participan cirujanos colorrectales, hepatobiliares y torácicos, oncólogos médicos y radioterápicos, gastroenterólogos, patólogos y radiólogos. En aquellos tumores primarios de colon en los que no haya MTS a distancia (ninguna contraindicación) podemos hacer una extirpación oncológica y en aquellos tumores T4 avanzados debemos hacer un tratamiento individualizado. *En el COLON todo tumor diagnosticado en el cual no haya contraindicaciones ni metástasis se hace tto quirúrgico radical (EXAMEN). 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Esquema general de las intervenciones: - Estadio 0 y Estadio I (T1 N0 M0): vamos a hacer extirpación endoscópica de mucosa o hasta la submucosa si se cumplen los criterios de resección endoscópica (página 4) si por un casual estos factores no se dan haremos cirugía radical oncológica más posible QMT adyuvante (en cáncer de colon NO se hace radioterapia). - Estadio I (T2 N0 M0) hasta Estadio III: vamos a hacer cirugía radical oncológica más posible QMT adyuvante. - Estadio IV: el tratamiento va a ser individualizado (explicación más abajo) En tumores localmente avanzados (T4): - El objetivo es conseguir una resección quirúrgica R0 (sin tumor residual en los márgenes ni micro ni macroscópicamente) + linfadectomía (más de 12 ganglios). - Cáncer de colon con invasión de órganos vecinos (10%): el 50% de los pacientes tienen supervivencia a los 5 años gracias a una combinación de cirugía oncológica con márgenes libres más QMT adyuvante - Actualmente se han hecho una serie de estudios: QMT neoadyuvante en T4 y cada vez más aceptada incluso en T3 N+ HIPEC en T4 aun no se ha demostrado En tumores de Estadio IV en los que ya hay M1: - Extirpación del tumor primario o cirugía paliativa derivativa como primer acto en el estadio IV en tumor de colon muy sintomático. NO resección de la MTS salvo en algunas excepciones. - Resto de tumores de Estadio IV: inicio de tratamiento con QMT neoadyuvante (salvo contraindicación) y si buena respuesta y MTS resecables planteamos cirugía. 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FORMAS INICIALMENTE METASTÁSICAS (METÁSTASIS SINCRÓNICA) El tratamiento de elección es quirúrgico. - Metástasis hepáticas resecables, no intervenir de forma urgente salvo en excepciones. Lo que vamos a hacer va a ser Qx de control del tumor primario. - En intervenciones electivas hay argumentos a favor y en contra de la resección sincrónica del primario y de las metástasis: Cirugía en un tiempo/sincrónica (primario más metástasis) sólo en casos seleccionados (poco frecuente), como puede ser un tumor de colon derecho con metástasis única hepática que no precise cirugía mayor hepática. Normalmente en 2 tiempos: ❖ Terapia clásica: 1º el tumor primario y después la MTS ❖ Terapia inversa: 1º la MTS y después el primario. Primero se opera el más sintomático y de peor pronóstico (MTS o tumor 1º dependiendo de situación). Hay que recordar que en Estadios IV el tratamiento se basa en indicaciones individualizadas (normalmente tratar primero el más sintomático y el de peor pronóstico). FORMAS COMPLICADAS - Los resultados de la cirugía urgente son peores por la comorbilidad de la situación y del paciente debido a posibles nuevas perforaciones u oclusiones. - Cáncer perforado (5%): supervivencia a los 5 años de solo el 7% de los pacientes en aquellos que además hay peritonitis libre y del 41% cuando la perforación se da en una zona tabicada. Por definición va a ser una R1 (márgenes con tumor microscópico) - Cáncer de colon oclusión/obstrucción (10%): factor de mal pronóstico. Se va a utilizar un Stent para mejorar el estado general del paciente para prepararlo para la cirugía posterior. Este stent en pacientes de alto riesgo o Estadio IV puede ser tratamiento definitivo. Después de solucionar la obstrucción vamos a hacer cirugía precoz. Hay que individualizar eltratamiento debido a posibles microperforaciones. Supervivencia por estadios a los 5 años 12  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FACTORES DE MAL PRONÓSTICO - Tumor T4 - Histología poco diferenciada (G3) - Oclusión o perforación tumoral - Número de ganglios extirpados o analizados inferior a 12 (acordaros de los tumores gástricos que teníamos que extirpar un número umbral de ganglios) - Valores preoperatorios elevados de CEA antígeno carcinoembrionario (marcador tumoral) - Invasión linfática, venosa o perineural extramural - Cirugía con márgenes afectos R1-R2: es el peor pronóstico local ya que es como si no hubiéramos hecho nada Vías de abordaje Mismo contenido que en el tema 28 - Cirugía abierta: es la cirugía convencional. - Cirugía MÍNIMAMENTE INVASIVA: tanto la tendencia como la indicación actual de las patologías colorrectales con tratamiento quirúrgico es la realización de cirugía mínimamente invasiva. Prácticamente no tiene contraindicaciones absolutas. Diferentes formas: Cirugía laparoscópica: será la vía electiva, ya que la cirugía robótica no está disponible en todos los hospitales. Cirugía robótica (Da Vinci): es más cara pero sin embargo aporta mejor abordaje quirúrgico especialmente en las resección de recto ya que el material de cirugía va a ser articulado. Cuando por cualquier motivo no se puede continuar con la cirugía robótica se recurre a la abierta. A partir de aquí ya no vamos a hablar de vías de abordaje sino de técnicas, por lo que siempre que se pueda vamos a realizar intervenciones por VÍA LAPAROSCÓPICA. Fundamentos oncológicos de la cirugía cólica - Técnica del aislamiento sin tocar y en bloque del tumor (“no touch isolation technic”). Quiere decir que no hay que mover el tumor de forma individualizada sino en bloque y lo menos posible. - Ligadura vascular en el origen para poder hacer una linfadenectomía de todos los vasos de los ganglios principales. - Exéresis de todo el territorio ganglionar correspondiente al vaso ligado (LINFADENECTOMÍA): mínimo nos tenemos que llevar 12 ganglios, dependiendo del volumen de ganglios extirpados, el pronóstico será mejor o peor. - Extensión de la exéresis intestinal con márgen sano de 5cm: esto se hace principalmente en los tumores de colon ya que en los de recto es diferente. (Márgenes tanto por arroba como por abajo) - Exclusión endoluminal y preparación de los bordes de anastomosis. 13  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Técnicas quirúrgicas en relación a la localización del tumor HEMICOLECTOMÍA DERECHA Si existe un tumor en el colon derecho. Vamos a quitar los vasos que salen de la arteria mesentérica superior, se extirpa todo el colon derecho y posteriormente se hace una anastomosis con el íleon terminal. En definitiva consiste en quitar el colon derecho y anastomosar el intestino delgado al colon transverso. En ocasiones por urgencia no se puede anastomosar por lo que vamos a cerrar el colon transverso y haremos una ileostomía y ya en una segunda operación realizaremos la anastomosis. HEMICOLECTOMÍA TRANSVERSA O HEMICOLECTOMÍA DERECHA AMPLIADA (ACTUALMENTE) Si existe un tumor que esté localizado entre el ángulo hepático y el ángulo esplénico. Anteriormente lo que se hacía era extirpar todo el colon transverso (hemicolectomía transversa) pero esto ya no se hace hoy en día ya que es una zona muy vascularizada y solo en casos muy especiales podrá llevarse a cabo por lo que no se hace de rutina. Actualmente lo que se hace es una hemicolectomía derecha ampliada en la que extirpamos todo el colon derecho hasta el ángulo esplénico. 14  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA VERDADERA O IZQUIERDA AMPLIADA (ACTUALMENTE) Si existe tumor centrado en el colon descendente o izquierdo. Se utiliza poco ya que es una cirugía extendida y muy especializada en la que habrá que quitar ganglios hasta la raíz y todos los vasos haciendo una resección desde la mitad del colon transverso hasta el recto superior. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ALTA O HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA (ACTUALMENTE) Es la que más se suele realizar (y por lo que comentó en clase por la que nos va a preguntar en el examen). Es la que realmente se conoce como hemicolectomía izquierda. Consiste en extirpar desde la mitad del colon transverso hasta la unión con el colon sigmoides y posteriormente anastomosis de ambos. HEMICOLECTOMÍA SEGMENTARIA IZQUIERDA BAJA O RESECCIÓN ANT ALTA (ACTUALMENTE) Si existe tumor que está en una zona más inferior en el colon izquierdo, concretamente en la zona de unión del colon descendente con el sigma o en el cuerpo del sigma. Consiste en extirpar desde la mitad del colon descendente, quitar el sigma y recto superior. Si se encuentra por encima de la reflexión peritoneal hacemos escisión parcial del mesorrecto. 15  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Explicación imagen anterior: - Hemicolectomía izquierda verdadera o ampliada (foto izq) - Hemicolectomía izquierda alta o hemicolectomía izquierda (foto central) - Hemicolectomía izquierda baja o resección anterior alta (foto dcha) SIGMOIDECTOMÍA(se hace en diverticulitis) Se hace si existe un tumor en el sigma y que sabemos que NO es maligno. Vamos a hacer una resección del tercio inferior del colon descendente y colon sigmoide junto con anastomosis entre el tercio superior y el recto. En situaciones de urgencia en las que no podemos hacer anastomosis vamos a hacer la técnica de Hartmann que es una sigmoidectomía sin anastomosis en la que extirpamos el colon sigmoides y hacemos una colostomía terminal para que el paciente defeque por ella y ya en una segunda intervención futura haremos la anastomosis. Como podréis ver tanto la sigmoidectomía como la resección anterior alta o HC izq baja son prácticamente lo mismo, por lo que hacer una u otra va a depender del tipo de tumor: - Tumor benigno en sigma: sigmoidectomía - Tumor maligno en sigma: resección anterior alta o HC izq baja 4. Cáncer de recto Protocolo de tratamiento del cáncer de recto En el cáncer de recto hay que estadificar perfectamente el T y el N. Solamente el Estadio 1: T1-N0 que es aquel tumor que solo llega a la submucosa podrá ser operado a través del ano mediante escisión local: - Qx transanal convencional - TEM/TAMIS: sería la laparoscopia del ano. Debe plantearse como una biopsia escisional es decir extirpamos y analizamos. Si en la biopsia sale un T2N0M0 va directamente a cirugía sin hacer neoadyuvancia o un tumor indiferenciado la biopsia se convierte en una cirugía radical. El cáncer de recto NO se opera de entrada (el cáncer de colon en cuanto se diagnosticaba se operaba y después se realizaba la QMT menos en los Estadios IV y T4 por los nuevos estudios en los que la QMT si es neoadyuvantes) sino que todo tumor que sea Estadio II o III va a recibir QMT y RT neoadyuvantes. Se va a basar en 2 ciclos distintos: 16  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Ciclo largo: 25-30 sesiones de radio y quimio. Es la que más se utiliza - Ciclo corto: 5 sesiones de radio intensivas Después del ciclo largo se descansa de 6 a 8 semanas, en el ciclo corto de 1 semana a 1 mes y después se realiza la cirugía radical. Como podéis ver es muy parecido al protocolo de tratamiento del cáncer de colon lo único que en el de colón la QMT era posterior menos en T4 gracias a los nuevos estudios y Estadio IV y NO se hacía radio mientras que en el de recto SI se hace radio y tanto esta como la QMT es neoadyuvante. *Las pruebas de imagen igual que en colon (más RMN). Tacto rectal y rectoscopia rígida también se hace. *Avance: tumores I y II pero localmente avanzados se hace TNT (neoadyuvancia total: todo tto QMT/RT antes de la IQ). Watch and wait: no operar RCC sino tto QMT y cuando hacemos endoscopia desaparece el tumor y no se opera. Solo se realiza en ciertos tumores, se trata en comité y se realiza en consenso con el paciente. IMP: hay cánceres de colon recto que sin quitarlos se pueden curar. RESECCIÓN TRANSANAL Se hace en los cánceres de recto T1-N0. En ella vamos a dilatar el ano mediante un dilatador y a través del mismo se quita el tumor y posteriormente se sutura con puntos. TAMIS Se hace en los cánceres de recto T1-N0. Es la intervención quirúrgica del ano mediante laparoscopia. Se pone un adaptador con varios puertos de entrada y a través de los mismos se va quitando la lesión. Luego se sutura, o bien se puede dejar abierta. Hay que hacer una presentación de los bordespara que el patólogo pueda ver la distancia del tumor a los bordes de resección. 17  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Cirugía radical del cáncer de recto Los principios oncológicos de la cirugía de Ca de recto son los mismos que para el cáncer de colon. Heald introduce el concepto de escisión total del mesorrecto. - Resección del mesorrecto: Completa: tumores a 10cm o menos del margen anal. (RAB/RAUB/AAP) Parcial: por encima de 10cm de margen anal con exéresis de recto y mesorrecto 5cm por debajo del tumor. (RAA) - MRC (margen radial circunferencial): La afectación o no de la fascia mesorrectal es el factor pronóstico más importante (la afectación implicaría dejar tumor residual) - En anastomosis a 7cm o menos del margen anal y que se permite hacerla vamos a hacer una ILEOSTOMÍA DE DERIVACIÓN. - Preservación de plexos nerviosos simpáticos y parasimpáticos. RESECCIÓN ANTERIOR ALTA O HC IZQ BAJA (RAA) Se va a realizar en aquellos tumores de tercio superior de recto que se encuentran a 10 cm o más del margen anal. Además la vamos a acompañar de escisión parcial de mesorrecto. La forma de hacerla es la misma que en el cáncer de colon: resección de la mitad del colon descendente más sigma y recto superior. Dejar 5cm a cada extremo del tumor en los márgenes de resección. TUMORES DE TERCIO MEDIO O INFERIOR DEL RECTO (-10 CM) + ESCISIÓN TOTAL DE MESORRECTO - Resección anterior baja (RAB): resección de tercio inferior del colon descendente más colon sigmoide más recto por encima de los músculos elevadores. Escisión total mesorrecto. Se hace SI NO están afectados los esfínteres. - Amputación abdomino-perineal (AAP): resección tercio inferior del colon descendente más sigma más recto y ano. Escisión total mesorrecto. 18  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A continuación os voy a poner 3 fotos para que veais la diferencia en que hasta que punto se secciona el canal rectal entre las 3 técnicas. - IZQ: RAA - CENTRO: RAB tienen que estar los esfínteres sanos - DCHA: AAP TUMORES DE TERCIO MEDIO E INFERIOR DE RECTO MUY PRÓXIMOS AL ANO (10cm (margen anal) y resección parcial mesorrecto - RAB/RAUB: