Principi di occlusione centrica e dimensione verticale PDF

Pag. 1 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale Chirurgia maxillo-faciale #15B Principi di occlusione centrica e dimens...

Pag. 1 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale Chirurgia maxillo-faciale #15B Principi di occlusione centrica e dimensione verticale pt.2 1. Diagnosi clinica e strumentale a. La raccolta anamnestica è alla base della diagnosi, ma bisogna fare attenzioni alle alterazioni psico-sociali del pz in relazione temporale o causale con la sintomatologia riportata. In altre parole, siccome spesso ci si trova di fronte a pz particolari, magari con problematiche famigliari o di altro tipo, è importante fare il colloquio stando da soli con il pz (non con l’assistente, il collega che sta imparando ecc.). Si fa a questo punto una seduta psico terapeutica e raccoglie l’anamnesi. D’altro canto, bisogna anche fare attenzione a transfert e contro-transfert: può avvenire che il paziente ci ribalti addosso tutti i problemi della sua vita, per questo bisogna sempre mantenere una certa distanza, tenersi un gradino più in alto del pz essendo noi professionisti sanitari. Abbiamo sempre una componente psicosociale. Prima della terapia fare una diagnosi e mai iniziare un trattamento terapeutico prima della diagnosi! Esame obiettivo: valutazione della funzione - Articolare: rumori, dolore durante la funzione/alla palpazione, limitazioni dei movimenti mandibolari - Occlusale: faccette di usura, quadri di malocclusione, deficit di altezza posteriore - Muscolare: dolenzia, trigger point, contratture generalizzate di muscoli masticatori, cervicali anteriori sovra e sottoioidei, cervicali posteriori b. Diagnosi, assolutamente prima della terapia. Infatti, per quanto rari, i processi eteroplastici benigni o maligni, non possono guarire con un bite o con la fisioterapia. Si fa l’esame obiettivo, studiando tre capitoli importanti: ▪ occlusione ▪ articolazione ▪ muscolare c. Indagini radiologiche di primo livello: ▪ L’OPT è fondamentale perché fa vedere tutto l’insieme, dà una panoramica del quadro del pz. In un caso del prof, solo tramite l'OPT, si è potuto individuare una metastasi di tumore alla mammella che non aveva causato nessun segno clinico, se non la tumefazione. ▪ Le radiografie a bocca aperta e bocca chiusa (il prof non le ama) non dicono granché, spesso possono indicare la sublussazione, ma fanno prendere al paziente una inutile dose di radiazioni (la forma del condilo, invece, si vede anche con la normale OPT). ▪ Anche la stratigrafia dell’ATM sottopone il paziente ad una inutile dose di raggi, infatti oggi è sostituita dalla TAC cone beam. Ciò che si può analizzare tramite le indagini radiologiche è la morfologia condilare, lo spazio libero articolare e l’ipermobilità condilare (tramite le radiografie bocca aperta e bocca chiusa anche se, come già detto, non sono né utili né diffuse). Dopo aver fatto gli esami di primo livello possono formulare un sospetto diagnostico, che dovrò confermare tramite gli esami di secondo livello. - Valutazione, anche comparativa, della morfologia condilare con particolare riferimento alla porzione antero-superiore. - Valutazione dello spazio libero articolare. - Valutazione di ipermobilità condilare nelle Rx delle ATM a bocca aperta. Fare sempre un esame in più o approfondire se le cose non quadrano. Non tentare terapie a caso. RX ATM a bocca aperta o bocca chiusa non ha senso! Piuttosto fare una CBCT. Prima della terapia, va fatta la diagnosi: per quanto rari, i casi di processi eteroplastici benigni o maligni, non guariranno con la fisioterapia e una placca occlusale. L’OPT è più utile per vedere patologie dell’ATM piuttosto che la TAC. Se la massa è dura e poi dopo sei mesi non si sgonfia con l’antibiotico. Pensare sempre, porsi il quesito. Con i mesi di terapia antibiotico faccio dei controlli faccio una lastra.  Pag. 2 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale Se non funzione qualcosa dell’articolazione fare RM perchè so quale è il punto di partenza. Con la RM vediamo bene il disco ma anche le masse! Possiamo anche farla dinamica con apertura e chiusura della bocca. Vediamos e il disco trasla, se segue o no, se rimane lussato o è ricatturato. d. Indagini radiologiche di II livello: ▪ TC massiccio facciale e delle ATM: è un esame fondamentale, che permette di vedere bene il condilo. Quella riportata in figura è un’anchilosi fibrosa. ▪ RMN dinamica delle ATM (gold standard nella patologia disfunzionale): tramite la RMN posso identificare il disco ed eventuali masse. Il radiologo darà anch’egli delle indicazioni. Valutazione tridimensionale della morfologia condilare, con particolare riferimento a processi eteroproduttivi o ad alterazioni/rimodellamento della porzione articolare. Valutazione dei tessuti molli intrarticolari, della posizione ed integrità del disco, di segni di flogosi articolari ed ossei. Conferma di un sospetto diagnostico posto durante la valutazione clinica. e. Indagini accessorie: ▪ Elettromiografia comparativa a livello muscolare, non è un esame diagnostico, dice soltanto come lavora il muscolo, per cui serve a capire se un bite o una protesi sono bilanciati bene. Non ha alcuna valenza diagnostica l’elettromiografia di superficie. Serve per bilanciare la masticazione ma non ci dice se c’è patologia muscolare. Quella profonda con gli aghi si usa per vedere se si ha miastenia gravis ecc. Valutazione comparativa della funzione muscolare e, di conseguenza, dell’equilibratura del tavolato occlusale. ▪ Artroscopia diagnostica: fa vedere direttamente all’interno dello spazio intra articolare. È un esame che si utilizza quando si sa di avere una patologia disfunzionale e si ha escluso tutte le altre. Si vede se tra il disco e la fossa glenoidea si sono formate delle aderenze. Visualizzazione diretta intrarticolare del comparto superiore mediante ottica di 1,8mm. Assenza di canali operatori 2. Terapia conservativa della patologia disfunzionale dell’ATM (non la chiede) Essa si suddivide a sua volta in terapia: a. Causale: b. Sintomatologica: Occlusale Farmacologica Stress emotivo Fisioterapia/Osteopatia Dolore profondo Tecniche manuali Parafunzioni Training autogeno 2.a Terapia causale Deve risolvere il problema che ha generato il disturbo. Il bite è solo per proteggere i denti, sono in alcuni casi svincola la masticazione. Il bite non è un trattamento causale tranne in situazioni in cui ripristina la dimensione verticale persa e quindi so che la protesi deve essere con quei riferimenti. Ma il bite non risolve il problema. Il grosso limite dell’ATM è che non la puoi immobilizzare perché altrimenti non si mangia. Terapia occlusale, se possibile, inizialmente, reversibile: prima di cambiare definitivamente il contatto occlusale di un pz con una patologia disfunzionale (che abbia dolore articolare, muscolare, oro-facciale) è meglio provare una terapia reversibile, ovvero un bite, che a quel punto diventa diagnostico e dà indicazioni sull’altezza e sulla posizione ideali; oppure si possono usare dei mock-up sui pz che hanno la propria dentatura. Quindi si farà fare una ceratura diagnostica, poi dei mock-up in resina che possono essere limati o fresati, se non vanno bene si possono togliere. Non si devono, invece, fare trattamenti irreversibili, cioè non si possono limare tutti i denti naturali e ricoprirli in ceramica, perché se non vanno bene non si può più tornare indietro; ne risulterà che c’è stata una spesa inutile sia in termini biologici, sia in termini monetari. I bite devono essere molto semplici e lineari e non devono creare interferenze. Solo una volta ottenuta una remissione stabile della sintomatologia può essere indicata una terapia occlusale irreversibile.  Pag. 3 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale Terapia mirata a variare il contatto occlusale e quindi la posizione mandibolare reversibile / irreversibile Un apparecchio che funge da interfaccia tra le arcate - Contatti dentali uniformi distribuiti su tutto l’arcata - Assenza di interferenze - Posizione dell mandibola armonizzata con la relazione condilo-disco-fossa più favorevole per il paziente Posizione mandibolare che risponde ai criteri di relazione occlusale ideale. Ottenuta una remissione stabile della sintomatologia può essere indicata una terapia occlusale irreversibile, attraverso molaggi selettivi, trattamenti ortodontici, interventi chirurgici.... Le raccomandazioni ministeriali, infatti, prevedono che in un paziente con delle disfunzioni occlusali, prima si curi la disfunzione, poi si facciano le protesi, non il contrario! Terapia dello stress emotivo: bisogna portare il pz alla consapevolezza; è importante anche imparare quali pz non bisogna trattare, perché non hanno bisogno del nostro intervento, bensì quello dello psichiatra; bisogna insegnare al paziente come autocontrollarsi. Spesso associato ad attivazione del sistema nervoso autonomo, aumento del tono muscolare e delle parafunzioni: ○ Autoconsapevolezza dello stato emotivo e dell’attività muscolare correlata ○ Limitazione d’uso ad atti esclusivamente fisiologici: masticazione, eloquio ○ Repressione volontaria, ricercando una posizione rilassata della mandibola ○ Terapia di rilassamento muscolare Relazione tra disturbi temporomandibolari e stati d’ansia, apprensione, sindromi depressive, disturbo da stress post traumatico e disturbo ossessivo compulsivo. Disestesia occlusale: discomfort occlusale riferito, in esito di cure odontoiatriche corrette. Terapia del dolore profondo: fenomeno doloroso di un secondo distretto, proiettato alle strutture facciali, che porta ad una co-contrazione della muscolatura masticatoria. La terapia causale va diretta contro la fonte di dolore profondo (lesioni da traumatismo masticatorio, pericoronite da inclusione mucosa parziale del III molare, cervicalgia.....) Solo il trattamento della causa primaria porta alla risoluzione della patologia. Sintomatologia non sempre manifesta ed eclatante, ad andamento variabile nel tempo. Prima di iniziare una terapia è sempre necessario fare diagnosi. Trattamento delle parafunzioni: è molto importante da individuare; ad esempio, ora esistono applicazioni e sensori che servono a capire se il bruxista e il serratore sono tali solo di notte o anche di giorno; ilpz serratore dovrebbe naturalmente portare il bite anche di giorno. In alcuni pz che hanno, ad esempio, alcune disfunzioni difficilmente riducibili, come quelli che hanno perso il disco, si usano bite a posizionamento anteriore che vanno tenuti 24h, anche durante i pasti, perché se lo toglie torna dov’era prima. Una volta raggiunta la stabilità si deciderà come rimuovere il bite, quale bite di stabilizzazione dare, quale situazione occlusale dare o anche se intervenire chirurgicamente con un avanzamento mandibolare per il morso profondo. In ogni caso la prima cosa da fare è mettere a posto l’articolazione. Ruolo patogenetico degli atteggiamenti parafunzionali: di difficile quantificazione. Presenti in alcuni soggetti senza disturbi temporomandibolari e assenti in soggetti con disturbi temporomandibolari. Nella maggior parte dei soggetti il bruxismo e i serramenti, soprattutto se notturni, influenzano l’andamento della patologia e sono da porre in relazione con alterazioni della sfera socio-emotiva. Parafunzioni diurne: buona efficacia delle pratiche di autoconsapevolezza. Parafunzioni notturne: né dispositivi occlusali né terapie farmacologiche hanno dimostrato uno stabile miglioramento nel tempo. 2.b Terapia sintomatica La terapia farmacologica che serve ad interrompere il circolo vizioso che porta il dolore da periferico a centrale. Gli analgesici si usano nelle patologie infiammatorie, l’associazione analgesico antinfiammatorio (paracetamolo + nimesulide). Si usano anche miorilassanti, ansiolitici e antidepressivi. A volte ci vuole il rivotril (antidepressivo triciclico), per i pazienti fortemente ansiosi, oppure un miorilassante centrale, es il valium. Prescritti spesso “al bisogno”, scarso controllo e rischio abuso. ○ Analgesici non oppiacei, dolore lieve-moderato: paracetamolo ○ Associazione di analgesici, dolore moderato-grave, somministrati per brevi periodi: paracetamolo-  Pag. 4 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale codeina ○ Antinfiammatori, in caso di flogosi articolare, buona attività analgesica, non “al bisogno”: FANS/ASA/indoli/derivati acido propionico ○ Miorilassanti, in caso di interessamento muscolare, buona efficacia se associati a fisioterapia, prima dicoricarsi, centrali (meglio) e periferici: tizanidina, pridinolo, benzodiazepine ○ Ansiolitici, a basse dosi prima di coricarsi, spesso con efficacia miorilassante: benzodiazepine ○ Antidepressivi, farmaci complessi, spesso poco maneggevoli, riservati a terapie specifiche ○ Anticonvulsivanti, stabilizzanti di membrana, attivi nel trattamento del dolore neuropatico. Fisioterapia/osteopatia: si usano termoterapia, crioterapia, ultrasuoni… Si possono trovare fisioterapisti e osteopati che si sono dedicati a queste patologie e danno ottimi risultati con i pazienti, anche per l’effetto placebo che creano visto che il paziente si sente curato (infatti se un pz dice di aver visitato molti specialisti “ma nessuno si prende cura di me” allora deve suscitare in noi il sospetto). ○ Termoterapia miglioramento circolazione locale, stimolazione fibre A-Beta in competizione con fibre C nocicettive (attività antidolorifica) ○ Crioterapia sfrutta l’effetto riflesso di aumento di apporto ematico successivo ad un raffreddamento repentino, attività antinfiammatoria ○ Ultrasuoni onde ultrasonore focalizzate, aumentano la temperatura in uno spazio ristretto, efficace nella terapia dei trigger point ○ Stimolazione elettrogalvanica ripetute contrazioni muscolare da impulso elettrico cutaneo, aumento dell’apporto ematico ○ Stimolazione elettrica transcutanea (TENS) stimolo fibre nervose sottocutanee sotto la soglia della sensibilità dolorifica Tecniche manuali: fanno parte della fisioterapia e vanno benissimo. Spesso da associare ad esercizi per il rachide cervicale. ○ Mobilizzazione tessuti molli in caso di dolenzia muscolare, associato allo stretching e alla termoterapia ○ Mobilizzazione articolare diminuire la pressione intra articolare, lisi di aderenze, aumentare il range dei movimenti. Attenzione a ipermobilità e rischio di lussazione discale/condilare! ○ Condizionamento muscolare Distensione passiva fondamentale per la correzione di cinematiche asimmetriche Distensione assistita trattamento leggero, intermittente e in graduale aumento Resistenza distensione riflessa degli antagonisti (apertura orale contro resistenza) Esercizi posturali assenza di attuali evidenze scientifiche ma forte raccomandazione per igiene comportamentale e posturale Importanza del rapporto di fiducia e del dialogo tra osteopata e paziente Training autogeno (non stiamo parlando delle patologie chirurgiche organiche, ma solo di quelle disfunzionali). Non deve mai interrompersi ed è molto importante il rapporto di fiducia e dialogo tra il medico e il paziente. Bisogna anche trovare il modo, mentre si accompagna il paziente alla porta, di farlo tornare a casa sereno. L’interruzione brusca del piano di trattamento nei pazienti che si sentono trascurati è deleterio, per cui bisogna sganciarli piano piano. Se non si fa così il paziente inizia a lamentarsi di qualunque cosa sia stata fatta e arriva a denunciare il medico. 3. Clinica e ATM I sintomi possono essere: ▪ Dolore (spontaneo, alla palpazione, durata, tipo, intensità sede) ▪ Parestesie, disestesie, anestesie ▪ Difficoltà alla masticazione o alla modificazione della stessa ▪ Faringodinia, acufeni ▪ Disfagia o difficoltà alla deglutizione ▪ Sindrome della bocca urente ▪ Dolori cervicali, cefalea ▪ Alterazioni dell’occlusione ▪ Alterazione della forma mandibolare Il paziente spesso riferisce un quadro sintomatologico poco specifico, tende a riferire tante cose, ad es. dolore cervicale, sensazione che la mandibola si sia spostata, mal di testa. Il problema disfunzionale va in diagnosi differenziale con tante patologie sistemiche o locali che hanno sintomi facciali o orofacciali.  Pag. 5 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale Fra le patologie sistemiche troviamo: ▪ Metastasi e patologie oncologiche ▪ Sclerosi multipla ▪ Patologie neuromuscolari ▪ Miastenia gravis, il paziente riferisce di avere difficoltà a masticare. Di fronte ad un sintomo di questo tipo bisogna chiedere al paziente “cosa intende? Fa fatica a masticare nel senso che non riesce a masticare le cose?” oppure potrebbe capitare che il paziente riferisca che a fine pasto, soprattutto a cena, sente bisogno di usare le mani per spingere la mandibola e schiacciare il cibo. Questo avviene perché la paziente ha esaurito le forze; infatti, nella miastenia gravis c’è un esaurimento della placca neuromuscolare per cui il muscolo non va più. Soprattutto nelle fasi iniziali la difficoltà nella masticazione è intesa come fatica nella intensità di masticazione. ▪ Distonie ▪ Patologie auoimmuni ▪ Fibromialgia, che comporta dolori da ogni parte, compresa la muscolatura facciale. ▪ Patologie delle ghiandole salivari ▪ Nel serratore mandibolare cronico spesso il paziente riferisce un sintomo importante per la diagnosi, cioè che si sveglia al mattino con la faccia gonfia da una parte poi però durante il giorno si sgonfia; naturalmente, non può essere un ascesso perché non può gonfiarsi al mattino e sgonfiarsi alla sera. Quello che avviene invece nei serratori è che il massetere preme così tanto sul dotto di Stenone e la parotide si gonfia a causa del ristagno di saliva. Quando poi il paziente si alza, magia, si lava e il muscolo si rilascia. ▪ Patologie della colonna cervicale ▪ Sindromi nevralgiche: il trigemino, il glossofaringeo, ▪ Sindrome di Eagle: è una ossificazione del legamento stilo mandibolare. Nella radiografia si vede il processo stiloideo come una spada lunga che ha un effetto puntorio, per cui i pz dicono che hanno dolore. Alla TAC si può vedere se il legamento e ossificato e in questo caso può essere indicato un intervento chirurgico allora, una serie in il quale non risulta molto semplice perché il processo stiloideo e il rapporto con la carotide. Per questo bisogna passare dall'interno oppure utilizzare un accesso cervicotomico arrivare al processo stiloideo e segarne un pezzo. ▪ Nella patologia dell’ATM bisogna tenere conto di malformazioni congenite, tumori benigni, patologie infettive, patologie disfunzionali. 4. Diagnosi La diagnosi è molto importante e si fa con anamnesi ed esame obiettivo. Già con questi due elementi si ha un orientamento in generale Con l’esame obiettivo si indagano: Condizioni dentarie ed occlusione tono muscolare movimenti mandibolari rumori articolari La diagnostica strumentale si avvale di: OPT, da una visione d’insieme TAC RMN scintigrafia ecografia parotidea 5. Anchilosi L’anchilosi è un fenomeno intrarticolare in cui a livello intra capsulare si verifica la fusione delle superfici ossee dell'articolazione temporomandibolare, quindi, tra il condilo e la fossa glenoidea si fondono le superfici. L’anchilosi può essere ossea o fibrosa. Possono essere: - Secondarie a traumi, più frequenti nei bambini perché hanno la guarigione più tumultuosa e spesso sono misconosciute; accadde classicamente che un bambino cade virgola non se ne accorge nessuno e piano piano arriva a non riuscire più ad aprire la bocca - Dovute ad infezioni della regione mastoidea, infezioni delle utili i ricorrenti soprattutto nei bambini possono  Pag. 6 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale dare fenomeni anchilosi per contiguità - Patologie sistemiche come l'artrite reumatoide - Tumori: non sono dovute alla presenza del tumore stesso ma sono dare dall’esito della chirurgia resettiva - Ustioni che coinvolgono l’ATM; le ustioni del volto possono dare anchilosi - Malformazioni Es.1 anchilosi da traumi Nel caso in figura si può facilmente immaginare che la capsula e tutte le strutture dell'articolazione siano compromesse in maniera importante. Dopo aver rimesso l'articolazione in asse il paziente va seguito perché la componente capsula legamentosa non sempre si riposiziona nello stesso posto. In genere si ha un'evoluzione buona. Tumori primitivi e secondari dell’articolazione I tumori Benigni primitivi sono originati da tessuti presenti nell'articolazione, cartilagine osso o sinovia. i tumori secondari sono coinvolgimenti a distanza di tumori maligni. I tumori secondari possono provenire da invasione locale, cioè da cute, parotide, orecchio o rinofaringe, cioè tutto ciò che si trova vicino al condilo o all'articolazione. Oppure si possono avere metastasi da tumori primitivi, tra cui la mammella è tra i più frequenti perché alcuni suoi istotipi hanno affinità per le metastasi ossee. 5.1.Sintomi I sintomi sono aspecifici; Perdita dell’occlusione (nella slide è stato scritto erroneamente malocclusione ma non è corretto) Tumefazione Dolore controlaterale Disestesie → le alterazioni della sensibilità devono sempre far sospettare qualcosa di diverso Lenta e progressiva perdita della funzione mandibolare. 6. Patologie degenerative a. Osteoartrosi non infiammatoria: colpisce superfici articolari ed è caratterizzata da rimodellamento osseo. È un’evoluzione degenerativa che ci può essere in un paziente anziano, che magari ha perso i denti, porta le protesi da molto tempo. È quindi in sintesi un discorso di senilità dell’articolazione. Il dolore articolare e muscolare sono accompagnati da alterazione della funzione e rumori articolari. b. Forme artritiche: artrite reumatoide, psoriasica, sarcoidosica e post-traumatica. Tutte queste sono le forme che oggi rientrano sotto il nome di artriti idiopatiche giovanili e racchiudono una serie di patologie. Ad esempio, nella psoriasica, durante l’anamnesi si vede la cute e si identifica la psoriasi autoimmune. Si tratta di patologie infiammatorie, per cui qualsiasi evento che crea sovraccarico a livello articolare potenzia ancora di più gli effetti dell’artrite; anche i chirurghi devono stare attenti a queste forme perché se operate recidivano in maniera importante. L'intervento indicato in questo caso e quindi l’artroprotesi, perché in questo caso si toglie tutta l'articolazione, cioè si toglie il bersaglio della patologia autoimmune c. Rotture e perforazioni discali 6. Terapia: Non chirurgica: vista prima Chirurgica: 1. artrocentesi, 2. artroscopia, 3. artroplastica (o condilar shave), 4. condilotomia, 5. protesi articolare. Si tratta di tecniche in evoluzione o alternative. 6.1 Artrocentesi L’artrocentesi è il lavaggio del comparto superiore dell’ATM mediante l'introduzione di una soluzione Ringer1 attraverso un circuito formato da una via di introduzione e una via di drenaggio; in verità si può fare anche monovia,  Pag. 7 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale in quei casi in cui l'articolazione e particolarmente devastata. 1 La soluzione di Ringer è una soluzione con una concentrazione di elettroliti non caratterizzata da eccessiva salinità (al contrario della fisiologica), deve essere più neutra possibile. Le indicazioni sono i lock acuti, dopo diagnosi, risonanza e lavaggio virgola e serve a cercare di catturare il disco, fermo restando che i lock acuti sono possibili anche di una terapia gnatologica o con manipolazione. In questi casi bisogna prima vedere se regredisce e in caso contrario effettuare il lavaggio. Il lock cronico si esegue per il dolore cronico, associato a dolore articolari persistente, anche le osteoartriti possono costituire indicazione. L’obbiettivo è quello di contrastare e vincere l'effetto pressorio, lisare le aderenze ed eliminare i mediatori chimici della flogosi, in più eliminando l'effetto pressorio si da più spazio al disco e in qualche caso si riesce a riposizionarlo. Spesso alla fine del lavaggio si fa la manovra di cattura del disco: si spinge con il dito in giù spingendo in zona molare come se si dovesse abbassare il condilo, poi si fa una traslazione controlaterale della mandibola, come se dovessi completamente aprire l'articolazione. Poi si porta in contatto il canino controlaterale e piano piano si fa scivolare in occlusione. Gli strumenti per questa tecnica sono due aghi, ringer lattato, circuito del lavaggio. La terapia post-operatoria è caratterizzata da: fisioterapia mandibolare precoce, bite occlusale, dieta morbida, analgesici, miorilassanti. La percentuale di successo è piuttosto alta, sia per la sintomatologia clinica sia per la risoluzione del lock. Le controindicazioni assolute per questo intervento sono: anchilosi, perché devo vedere se c'è lo spazio per eseguire il lavaggio malformazioni pazienti e con aumentati rischi emorragici pazienti e con aumentati rischi infettivi 21:30 VIDEO DI UNA ARTROCENTESI, procedimento 1- si disegna l’arco e vado a sentire dov’è l’articolazione. 2- Si misura un centimetro davanti e uno sotto al trago e lì si fa l’anestesia 3- Si dice al paziente di fare un movimento di lateralità controlaterale al lato in cui si sta operando, in questo modo si apre il compartimento posteriore 4- Una volta entrati si fa una manovra, detta di pumping, per cui si riempie l'articolazione con un liquido 5- si entra poi con l'ago anteriore e 2 cm più avanti rispetto al trago e 1 cm in basso 6- andando dal basso verso l'alto si trova la fossa, poi ci si sposta in verticale. Spesso non è facile chiudere il circuito. 7- Si attacca al circuito e si fa il lavaggio. 8- quando si ha finito il lavaggio o se non si riesce a chiudere il circuito si espande l'articolazione. 9- Grazie all'espansione si fa un riposizionamento dopo il lavaggio e nelle forme degenerative si può iniettare acido ialuronico.  Pag. 8 a 8 Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria – Chirurgia maxillo-faciale #15B – prof. Novelli – Principi occlusione centrica e dimensione verticale Il passaggio successivo è l’artroscopia in cui si usano microartroscopi generalmente la più utilizzata è quella ad una via sola, perché le artroscopie a doppia via sono troppo invasive. In quella ad una via sola si riescono a sbrigliare delle sinechie che si sono formate e si riesce a fare un lavaggio ad alta pressione. È anche vero che da alcuni punti di vista si è più limitati. La chirurgia disfunzionale si divide in diretta ed indiretta: Quella diretta si effettua in quei pochi casi in cui c'è indicazione. Prevede diverse tecniche: Riposizionamento del disco (figura) se si è dislocato ad esempio dopo un trauma, raramente si fa nelle forme disfunzionali. La tecnica più utilizzata è quella che prevede l'utilizzo di mini-ancorette (le stesse che si usano per attaccare i tendini): si fa un buco sui condili, si prende il disco, lo si fissa con i fili che viene tirato sui condili. L'anomalia di questa tecnica sta nel fatto che il fissaggio avviene tramite un chiodo sul condilo, il che significa che il disco non si muove più come prima, perché rimane inchiodato. Infatti, succede spesso che l’ancoretta si strappi e il paziente non ne ha il beneficio assoluto. Questa costituisce quindi una chirurgia di recupero nel momento in cui abbiamo provato tutto e il paziente rimane fortemente sintomatico. Si precisa che il disco si trova teso tra muscolo e legamenti. La discectomia non è amata dal prof perché altera la struttura dell'articolazione. In passato si è provato anche ad utilizzare laminette di silicone, ma andavano in giro ovunque dando risultati drammatici. Il condilo shave si usa quando si hanno degli osteofiti e si va a rimodellare la testa del condilo nel compartimento inferiore, anche questa ha indicazioni molto limitate La chirurgia indiretta prevede: Condilotomia: si utilizzava di fronte a pazienti con disfunzioni e problemi sul condilo senza sapere quale sia la sua posizione. Per questo si passava dalla bocca dalla bocca andando alla base del codino, lasciandolo libero di andare a riposizionarsi. Secondo il prof “è una cagata pazzesca” (cit Fantozzi) perché il condilo, una volta libero e svincolato dalla mandibola, peggiora la situazione perché si muove senza controllo. Chirurgia ortognatica: può essere un'indicazione quando il problema dentro scheletrico è legato ad una situazione complessa. La scintigrafia quando ci sono le anchilosi è utile. Nelle forme di ipercondilia quando c’è accrescimento anomalo di uno dei due condili la scintigrafia diventa diagnostica e si confronta il rapporto di captazione tra le due parti. Se è ipercaptante ha un’attivazione maggiore.