Odontoiatria Preventiva PDF - Prevenzione e Salute Orale

ODONTOIATRIA PREVENTIVA Lezione #1, 14/10 Introduzione: PERSONA: intesa come Sistema biologico: buono stato nutrizionale, suﬃciente protezione immunitaria Sistema cogniEvo: iden5tà aﬀermata, a8eggiamen5 posi5vi, adeguata informazione sanitaria Intera persona: stabilità emo5va, benessere ﬁsico, situazione aﬀe=va soddisfacente SALUTE: (dal la5no salus= fortuna, benessere, prosperità, salvezza, sicurezza) Inizialmente intesa come “assenza di mala=a” (mala=a intesa come evento imprevisto e rischioso), deﬁnizione però trascura la possibilità di patologie presen5 e non manifeste. Nel 1948 l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità, WHO) propose una deﬁnizione di salute: “uno stato di completo benessere ﬁsico, psichico e sociale e non semplicemente l’assenza di mala9a o di infermità”. PERICOLO (hazard): potenzialità che intrinsecamente ha una sostanza, un ogge8o o un’a=vità di causare un eﬀe8o avverso o nocivo (danno) per la salute (es. intossicazioni, tumori, infezioni). RISCHIO (risk): deﬁnito dal prodo8o della probabilità (frequenza) di accadimento di un evento avverso e della gravità delle conseguenze (magnitudo del danno) della presenza di un pericolo. È l’insieme di fa8ori (ex. età, condizioni ﬁsiche, etc…) che determinano la percentuale di contrarre mala=a (FATTORI GENETICI x FATTORI AMBIENTALI). PERCHÉ È UTILE L’IGIENE? Perché resta sempre dell’igiene la capacità di osservare gli individui sani e malaE, non solo come insieme di tessu5 e di organi da preservare o da riparare ma come persone da considerare nel contesto dell’ambiente ﬁsico e sociale in cui vivono e da contribuire a realizzare più compiutamente la propria vita nel rispe8o della loro personalità. La malaWa è la manifestazione di un incongruo o irrisolto rapporto tra l’organicità dell’individuo con l’ambiente naturale, l’ambiente ar5ﬁciale e le stru8ure sociali, che rappresentano le coordinate entro le quali si conﬁgura l’asse8o degli individui e dei popoli. MEDICINA DI COMUNITÀ = l’insieme di tu0e le procedure preven6ve, cura6ve e riabilita6ve che devono essere a:vate per rispondere ai problemi e ai bisogni delle comunità. La medicina di comunità comprende pertanto la sorveglianza delle condizioni di salute per una determinata popolazione, dell’ambiente ﬁsico e sociale, nonché la programmazione, l’organizzazione e la gesEone delle a=vità socio-sanitarie ﬁnalizzate alla promozione della salute.+ Comunità: un aggregato di persone che hanno comuni origini, idee e interessi; più precisamente ai ﬁni della medicina di comunità possiamo pensare alla comunità come un gruppo di individui che vivono insieme in speciﬁche condizioni di organizzazione e di coesione sociale. Si possono dis5nguere: Comunità aperta: ad esempio la popolazione di determina5 centri abita5 o la popolazione facente capo ad un distre8o sanitario; Comunità chiuse: ad esempio le carceri e le caserme; Comunità semichiuse: ad esempio comunità scolas5che e lavora5ve. SALUTE FISICA: funzioni fisiologiche e parti anatomiche sane ODONTOIATRIA DI COMUNITÀ 1. Previene mala=e orali 2. Promuove salute orale 3. Migliora la qualità della vita LIVELLO GLOBALE EPIDEMIOLOGIA: studia la frequenza e la DI SALUTE distribuzione delle mala=e nelle popolazioni, le loro SALUTE SOCIALE: cause ed i fa8ori di rischio ad esse associa5, con il ﬁne economica, lavorativa, SALUTE PSICHICA: emotiva, cognitiva, abiitativa, dei servizi, relazionale, spirituale di a8uarne la prevenzione. ricreativa Essa quindi include l’osservazione dell’andamento delle mala=e, l’individuazione delle cause e dei fa8ori di rischio che possono provocarne l’insorgenza e condizionarne la diﬀusione, gli studi sullo stato di salute della popolazione e quelli per individuare e valutare gli interven5 a= a migliorare la condizioni di vita. È la base della prevenzione. Epidemiologia in Odontoiatria Le patologie dei den5 e della bocca più diﬀuse nella popolazione italiana sono la carie e le malaWe parodontali; non meno importante per diﬀusione o impa8o sullo stato di salute del ci8adino è il cancro orale. Queste, se non adeguatamente tra8ate, possono determinare l'insorgenza di edentulismo e di altri quadri clinici piu importan5 con indubbie ricadute sullo stato di benessere psico-ﬁsico dell'individuo. La conoscenza della situazione epidemiologica rappresenta una condizione necessaria per valutare la risposta alle necessità e per l’organizzazione del sistema sanitario odontoiatrico al ﬁne di poter raggiungere un più alto livello di salute del cavo orale. Una maggiore a8enzione deve essere posta alla prevenzione delle mala=e orali più comuni, in par5colar modo nell’età evolu5va, a=vando sopra8u8o programmi di educazione sanitaria; tu8o ciò in ragione del fa8o che le azioni di promozione della salute orale, nei primi anni di vita, consentano l’instaurarsi di abitudini personali virtuose e durature nel tempo. L’OMS ha dimostrato che, a prescindere dall’enorme miglioramento della salute orale nella popolazione mondiale, ancora persistono problemi globali, in parEcolare nei gruppi di popolazione, sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli già sviluppaE. Mala=e orali come le carie, la mala=a parodontale, la perdita degli elemen5 dentari, le lesioni della mucosa orale, il cancro oro-faringeo, le lesioni orali HIV-dipenden5 e i traumi oro-facciali rappresentano tu8’oggi i maggiori problemi di sanità pubblica nel mondo. Una scarsa salute orale incide profondamente sulla salute generale dell’individuo; in aggiunta, numerose mala=e orali sono correlate a mala=e croniche, come il diabete. Il dolore o problema5che durante la nutrizione, la deglu5zione, il sorriso e la comunicazione a causa di elemen5 dentari mancan5, danneggia5 o decolora5 hanno un importante impa8o sulla vita quo5diana delle persone e sul loro benessere. In aggiunta le mala=e orali limitano le a=vità a scuola, a lavoro e a casa causando la perdita di milioni di ore scolas5che e lavora5ve ogni anno. Nei paesi in via di sviluppo, i servizi di salute orale sono principalmente eroga5 da ospedali regionali o presen5 nei piccoli centri urbani, dove viene riservata una minima importanza alla prevenzione e all'odontoiatria ricostru=va. Molte nazioni di Africa, Asia e America La5na limitano i loro servizi alla ges5one del dolore e delle emergenze. In Africa, il rapporto den5sta/popolazione è 1:150000, in confronto a quello delle nazioni industrializzate di 1:2000. In queste nazioni, i denE gravemente cariaE vengono o non tra_aE o estraW per alleviare il dolore, aumentando i problemi connessi con la perdita precoce delle funzioni orali. PREVENZIONE: è un insieme di a=vità, azioni ed interven5 a8ua5 con il ﬁne prioritario di promuovere e conservare lo stato di salute ed evitare l’insorgenza di mala=e. Nella strategia di prevenzione delle mala=e si possono dis5nguere i seguen5 obie=vi: Protezione del singolo individuo Eliminazione Controllo nella popolazione Eradicazione In relazione al diverso 5po e alle ﬁnalità perseguibili si dis5nguono tre livelli di prevenzione: primaria, secondaria e terziaria. 1. PRIMARIA: si a8ua nello stadio “susce=bilità” o “pre-mala=a” e mira a rimuovere le cause di mala=a presen5 nell’ambiente o incrementare le difese individuali. Prevenzione a livello eziologico. Serve a impedire lo sviluppo della mala=a: o Rimozione delle cause o Ridurre l’alcool o Alimentazione corre8a o NO fumo o Esercizio ﬁsico 2. SECONDARIA: si a8ua nello stadio “subclinico” o “latente di mala=a” e consiste nell’individuazione e nella correzione di condizioni di rischio o sta5 patologici in fase preclinica, ovvero prima che la mala=a diven5 sintoma5ca. Serve a limitare gli eﬀe= della mala=a: o Diagnosi precoce o Programmi di prevenzione o Screening di popolazione personalizzata o Esami e controlli 3. TERZIARIA: limita le conseguenze ﬁsiche sociali delle mala=e a8raverso la riabilitazione e la limitazione della disabilità. Serve a ridurre la mortalità da precedente mala=a. o Follow up o Controlli Prevenzione in Odontoiatria 1. PRIMARIA: mira al controllo delle cause per far si che la mala=a non si presen5. 2. SECONDARIA: consiste nell’interce8are il danno precocemente, tanto da renderlo reversibile. Sono importan5 le visite periodiche dal den5sta nel corso delle quali egli potrà rilevare una gengivite iniziale, una carie nei primi stadi di sviluppo oppure un morso crociato che inﬂuenza nega5vamente la crescita dei mascellari e lo sviluppo della den5zione. So8oponendosi a blande terapie e prescrizioni quando la mala=a è allo stadio iniziale è possibile guarire la gengivite, arrestare la carie e far riprendere una crescita equilibrata ai mascellari e consen5re un corre8o posizionamento dentale. 3. TERZIARIA: l’intervento terapeu5co mirato a limitare il danno ormai provocato. L’odontoiatra cura carie dentarie più o meno estese e parodontopa5e. Il suo intervento , in ques5 casi, pur non potendo garan5re la completa “resitu5o ad integrum” dell’organo colpito, guarisce comunque la mala=a in a8o, arrestandone la progressione che renderebbe le cure più complesse (quindi più costose) e spesso addiri8ura ineﬃcaci. Le principali mala=e dei den5 e dei loro tessu5 di sostegno riconoscono cause ben individuate e controllabili. - La carie dentaria e la mala=a parodontale vedono la placca ba_erica come principale fa8ore responsabile. - La malocclusione invece è spesso determinata, o comunque aggravata, dall’abitudine che si protrae oltre tempo a succhiare (ex. dito o ciuccio) e dalla tendenza del bambino ad assumere a8eggiamen5 a bocca aperta, quali respirazione orale e deglu5zione a5pica. PREVENZIONE PRIMARIA Impedisce l’insorgenza di nuovi casi di mala=a nelle persone sane, producendo una diminuzione del tasso d’incidenza della mala=a che è tanto maggiore quanto più eﬃcace è l’intervento stesso. Lo scopo principale è quello di mantenere le condizioni di benessere. Per ridurre l’incidenza della mala=a occorre quindi ridurre il rischio individuale. Questo può essere rido8o a zero se si riesce a rimuovere deﬁni5vamente la causa della mala=a o ad impedire che essa con5nui ad agire sulla popolazione. I principi della prevenzione primaria sono: - Potenziamento delle capacità di difesa dell’organismo ALIMENTAZIONE SANA - Rimozione di comportamen5 nocivi (=fa8ori di rischio) - Promozione di comportamen5 posi5vi - Prevenzione mala=e infe=ve (proﬁlassi) - Interven5 sull’ambiente di vita e di lavoro PREVENZIONE PRIMARIA COSE DA EVITARE: Cibi acidi (corrosivi per lo smalto) ASTINENZA ATTIVITÀ FISICA ACOOL E FUMO Alcool e fumo (dannoso per la salute generale) Scarsa igiene orale Zuccheri (favoriscono la proliferazione di ba8eri) FUMO: è il principale fa8ore di rischio per il tumore ai polmoni e alla vescica, infarto del miocardio e mala=e cardiovascolari e ictus. È 5 volte più dannoso nelle donne che negli uomini ed anche il fumo passivo è dannoso. Il fumo annulla gli eﬀe= beneﬁci di uno s5e di vita sano con una dieta ricca di fru8a e verdura e dell’a=vità ﬁsica. ATTIVITÀ FISICA: presenta o=mi beneﬁci quali: - Mantenimento del giusto peso - Raﬀorzamento muscoli, ossa e sistema immunitario - Mantenimento salute dell’apparato respiratorio e del cuore - Abbassamento colesterolo - Controllo pressione e protezione da mala=e croniche (diabete e tumori) - Produzione delle endorﬁne e miglioramento dell’apprendimento e della memoria SONNO: serve ad acquisire nuove sinapsi e a rimuovere quelle ormai inu5li (pulizia e puriﬁcazione). Ha un ruolo fondamentale nell’apprendimento. Un ca=vo riposo può avere determina5 eﬀe= quali: - Stanchezza diurna - Cadute - Deﬁcit di memoria - Irritabilità e diﬃcoltà di concentrazione - Rallentamento reazioni - Disturbi della vista e dell’umore A lungo termine il deﬁcit di sonno aumenta il rischio di ipertensione arteriosa e di alterazioni del sistema immunitario, con conseguen5 eﬀe= sulla qualità e sull’aspe8a5va di vita. Bisogna evitare cibi pesan5 prima di dormire. ALIMENTAZIONE: bisogna aumentare la quan5tà di ﬁbre assunte e ridurre quella di zuccheri e grassi saturi. Occorre inoltre avere un’alimentazione sana e varia, ben proporzionata durante la se=mana. Fanno parte della prevenzione primaria odontoiatrica sono: visite frequen5 (ogni 6 mesi, ogni 4 per i bambini), igiene professionale (almeno 2 volte l’anno), igiene domes5ca, sigillatura dei solchi (a 6/7 anni erompono i molari, primi den5 permanen5), ﬂuoruro proﬁlassi (3-4 volte l’anno in bambini per i loro den5 decidui). Quindi è necessario ridurre la formazione di placca a8raverso un’alimentazione povera di zuccheri (in par5colare quelli raﬃna5 e appiccicosi, ad esempio caramelle, marmellata e miele, alimen5 dota5 di alto potere cariogeno). Un’altra abitudine deleteria per la salute di den5 e gengive è quella di assumere frequentemente nel corso della giornata merendine zuccherate. È altresì importante che la placca ba8erica venga eliminata dai den5 e dalle gengive eseguendo una pulizia o=male in quanEtà (tu= i giorni dopo ogni pasto per almeno 2 minu5 con u5lizzo di ﬁlo interdentale almeno una volta al giorno) e in qualità (tecnica di spazzolamento di Bass e corre8o u5lizzo del ﬁlo interdentale). Un’igiene orale scrupolosa è alla base della prevenzione in odontoiatria. 10 REGOLE DELLO SPAZZOLMENTO 1. Spazzola i denE per almeno 2 minuE dopo ogni pasto. Al diso(o di questo tempo è diﬃcile eliminare completamente la placca ba(erica da den6 e gengive. Potres6 impostare un 6mer all'inizio dello spazzolamento che 6 aiu6 a non accorciare il tempo necessario. 2. Cambia lo spazzolino spesso. Quando le setole hanno perso la loro compa(ezza non esercitano più una eﬃcace azione di pulizia. Il tempo normalmente indicato è di 2 mesi, ma accorciandolo un pò si aumenta la qualità dello spazzolamento. 3. Passa lo spazzolino sui denE anteriori e posteriori allo stesso modo. In genere si tende a trascurare la parte posteriore delle arcate a vantaggio dei den6 davan6. Se si man6ene questa caFva abitudine a lungo i den6 molari e le loro gengive ne risen6ranno. 4. UElizza un denEfricio ﬂuorato. Il ﬂuoro esercita un’azione proteFva, an6seFca e remineralizzante sullo smalto dentale. 5. Compra spazzolini con setole arEﬁciali che hanno le punte perfe(amente arrotondate. Le setole naturali hanno punte irregolari e cave, tra(engono sostanze al loro interno e non hanno un’azione di sfregamento oFmale come quelle ar6ﬁciali. 6. Usa preferibilmente spazzolini con setole di durezza media a meno che il tuo den6sta, per mo6vi par6colari, non 6 consigli diversamente. 7. Eﬀe_ua lo spazzolamento dei denE inclinando di 45° lo spazzolino rispe(o all'asse del dente e muovilo ver6calmente con azione rotatoria dalla gengiva verso il dente. 8. Spazzolando con la mano destra devi fare a(enzione a non trascurare alcune zone delle arcate, ad esempio la zona interna superiore destra. 9. Quando hai ﬁnito di spazzolare i denE passa il ﬁlo interdentale e pulisci la lingua con strumen6 apposi6. Quest'ul6ma è un'oFma abitudine per la prevenzione di carie, parodontopa6e e disturbi dell'alito (alitosi). 10. Eseguendo un corre_o spazzolamento dei denE associato all'u6lizzo del ﬁlo interdentale e del pulisci- lingua non è necessario di rou6ne eﬀe(uare anche sciacqui con i collutori. Ques6 ul6mi si rendono però indispensabili per la cura e la proﬁlassi di condizioni par6colari. COLLUTORIO: consente un’o=ma azione disinfe8ante con minima esposizione alla clorexidina; grazie a ciò si ha una riduzione dell’eﬀe8o di pigmentazione dei den5 e dell’alterazione del gusto. Gli sciacqui vanno eﬀe8ua5 per 15 secondi, dopo aver spazzolato i den5, senza diluire il collutorio e senza risciacquare con acqua. FILO INTERDENTALE: Il ﬁlo interdentale rappresenta uno strumento fondamentale per l'igiene di quegli spazi che non possono essere raggiun5 dallo spazzolino e che tra8engono più facilmente la placca ba8erica. Va u5lizzato inserendolo tra un dente e l'altro, e stroﬁnando la corona dei den5 in direzione ver5cale, prima su un dente e poi su quello adiacente; questo va fa8o dopo ogni pasto, ed è molto u5le anche come azione prevenEva per la carie. Se gli spazi interdentali risultano par5colarmente streW, si può u5lizzare un ﬁlo interdentale cerato che perme8e uno scorrimento maggiore tra i den5. Per i den5 sosEtuiE da protesi ﬁssa si consiglia l'uso del ﬁlo Superﬂoss (Oral B), o dell'Ultraﬂoss (Oral B) legato ad un ago passaﬁlo (Butler) quando deve essere fa8o scorrere so8o le protesi a ponte. PREVENZIONE SECONDARIA Consente l’iden5ﬁcazione di una mala=a in fase iniziale o di una condizione par5colarmente a rischio seguita da un immediato intervento terapeu5co per interromperne o comunque rallentarne il decorso. Consiste nell’interce_are il danno precocemente, tanto da renderlo reversibile. Diminuzione della prevalenza di quelle mala=e che una volta scoperte giungono rapidamente a guarigione Nessun eﬀe8o di riduzione sull’incidenza (non rimuove le cause di mala=a, né evita l’insorgenza di nuovi casi) Si basa su screening che dis5nguono le persone sane da quelle malate, a prescindere dalla presenza di sintomi. TERAPIA INERCETTIVA= in odontoiatria consiste in diagnosi precoce di carie, gengivite e delle mal occlusioni. PREVENZIONE TERZIARIA Prevenzione delle complicanze di una mala=a già in a8o ed irreversibile mediante l’a8enuazione di tu8e le misure di ordine medico, sociale e psicologico a8e a ridurre danni ed invalidità. Obie=vo: tra8are la mala=a conclamata eliminandone i fa8ori eziologici per impedirne l’evoluzione e migliorare la prognosi. Si iden5ﬁca con la TERAPIA. Controllo periodico e cura delle mala=e croniche Riduzione della soﬀerenza Ricerca della creazione di condizioni di vita il più possibile vicina a quella degli individui sani Miglioramento della qualità della vita L’igiene trova sempre momen5 di intervento in ogni fase temporale di vita, e di spazio, dei luoghi e ambien5, per applicare mira5 interven5 preven5vi. PRE-NATALE Gene5ca NEO-NATALE Igiene materna INFANTILE Crescita e sviluppo, mortalità perinatale e infan5le, organizzare servizi di E PEDIATRICA igiene infan5le ADOLESCENZIALE Igiene scolas5ca, igiene dello sport, misure di sicurezza, sorveglianza e pronto E GIOVANILE soccorso ADULTA Igiene del lavoro, legislazione e tutela e sicurezza sui luoghi di lavoro ETÀ AVANZATA Invecchiamento, problemi sociosanitari e misure di prevenzione La prevenzione inizia da piccoli, già in età prescolare e scolare è fondamentale promuovere la salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolu5va: - Considerare l’igiene della bocca in un programma di cura di tu8a la persona - Comprendere il nesso tra progressi scien5ﬁci e miglioramento della salute orale - Orientarsi nella scelta di materiali per l’igiene della bocca - Conoscere tecniche di spazzolamento dei den5 e saperle concretamente a8uare e veriﬁcare - Comprendere la necessità di pra5che costan5 nel tempo e veriﬁcare il ritmo della rou5ne - Percepire rischi lega5 a manovre igieniche PREVENZIONE PEDIATRICA àDA 0 A 5 ANNI 1. La salute e lo sviluppo armonico della bocca del bambino sono inﬂuenza5 dall'alla8amento al seno che va promosso e sostenuto. 2. Fin dai primi mesi di vita è importante curare l’igiene della bocca del bambino con una garza umida 3. Quando nascono i primi den5 (incisivi poi canini e molari per un totale di 20 intorno ai 2 anni) bisogna usare uno spazzolino piccolo e morbido inumidito con acqua. 4. NON usare il ciuccio o la te8arella con la saliva del genitore perché potrebbero essere trasmessi ba8eri dannosi 5. NON bagnare il ciuccio o la te8arella in miele o altre sostanze dolci 6. Evitare di somministrare al bambino alimen5 o bevande zuccherate fuori dai pas5 principali 7. Prima e durante il sonno no8urno dare solo acqua da bere per mantenere i den5 puli5 8. Scoraggiare ca=ve abitudini quali succhiarsi il dito o mangiarsi le unghie, abitudini che possono portare a danni orali e della dentatura 9. Rendere l’ambiente sicuro da possibili traumi che possono interessare den5 e volto 10. Sorveglianza durante il lavaggio dei den5, da fare con un den5fricio per bambini (pis size) L’igiene orale per i bambini da 4 a 5 anni deve essere pra5cata so8o la supervisione dei genitori, con spazzolino morbido a tes5na piccola, u5lizzando possibilmente la tecnica “a rullo” (dal rosa al bianco). - Istruzioni all'igiene orale al bambino rimangono impresse nell'educazione per tu8a la vita. - Non è mai troppo presto per iniziare a guidare i bambini verso buone abitudini di igiene orale. - Dai 2-4 anni bisogna sviluppare l'abitudine a lavarsi i den5 regolarmente; - La placca si forma sui den5 dei più piccoli proprio come negli adul5, e può causare gli stessi danni. - Mo5vazione della famiglia per inculcare la corre8a igiene orale nei bambini. àDA 6 A 10 ANNI La tecnica di spazzolamento dentale consigliata per la fascia pediatrica è quella "a rullo": - le setole dello spazzolino vanno posizionate a livello del margine gengivale; - lo spazzolino viene premuto contro la gengiva e fa8o "rullare" con la rotazione del polso in direzione apico-coronale ("dal rosa al bianco"); - il movimento va eseguito almeno 5 volte prima di passare ad un'altra area; - curare in par5colare il punto di partenza tra la gengiva e il dente (colle8o), il margine gengivale e i solchi gengivali che possono rappresentare un buon nascondiglio per i ba8eri. La supervisione di un adulto (insegnante o educatore) nei primi anni della scuola primaria può interce8are eventuali diﬃcoltà motorie da segnalare alle famiglie (ci sono spazzolini e metodiche più favorevoli) Si consiglia di: - Usare poco den5fricio - NON scambiare spazzolino - Sos5tuire lo spazzolino quando le setole si deformano o si induriscono eccessivamente - Uso di rilevatori di placca (blu o viola)= ﬂuoresceina sodica che pigmenta i ba_eri e il materiale organico Non è previsto l'uso del ﬁlo interdentale ma è consigliato con la supervisione di un adulto. àSCUOLA SECONDARIA I ragazzi dovrebbero aver acquisito la corre8a tecnica di spazzolamento dentale. L’uso del ﬁlo interdentale viene introdo8o come esercizio preparatorio per sviluppare l’abilità nelle pra5che di igiene orale, per passare al successivo u5lizzo quo5diano PREVENZIONE E EDUCAZIONE ALIMENTARE Il rapporto tra alimentazione predisponente e carie dentale è centrale per lo sviluppo di percorsi di igiene e prevenzione della salute orale, in par5colare con i bambini. È importante soﬀermare l'a8enzione su due mappe conce8uali di notevole importanza per la prevenzione della salute orale: 1. Alimentazione ricca di zuccheri + colonizzazione dei ba8eri + aumento della placca + diminuzione eﬀe8o "tampone" della saliva + aumento dell'acidità + demineralizzazione dello smalto = rischio carie 2. Dieta prevalentemente acida + mol5plicazione di ba8eri acidoﬁli (resisten5 all'acido, di cui sono anche for5 produ8on) + aumento del grado di acidità demineralizzazione del dente = rischio carie Ex. bulimia o reﬂusso= erosione dello smalto quasi a me0ere in evidenza la den6na L'alimentazione è di cruciale importanza nella salute di tu8o il corpo e nella prevenzione di mala=e della bocca. È necessario sviluppare equilibrio e autocontrollo nei consumi alimentari, a8raverso lo studio e buoni esempi di comportamento a scuola nell'intervallo e in mensa. ObieWvi generali del'educazione alimentare: - Implementare la conoscenza dell'ecosistema della bocca (opportunismo reciproco tra uomo e ba8eri) e del ruolo dell'alimentazione per il mantenimento dell'equilibrio. - Implementare la conoscenza in merito agli zuccheri e al grado di acidità dei cibi. - Aumentare la consapevolezza e la percezione del rischio in merito a ca=ve abitudini frequen5 nella società dei consumi come frequen5 spun5ni fuori pasto, prevalenza di cibi teneri, dieta ricca di zuccheri e di acidi, prodo= confeziona5] con conservan5. La frequente assunzione di carboidraE fermentabili durante l'arco della giornata produce ripetu5 abbassamenE del valore del pH della placca ba_erica, che favoriscono la demineralizzazione dei tessu5 duri dentali, dando il via alla formazione della lesione cariosa. È pertanto, auspicabile che la frequenza di assunzione di ques5 principi nutri5vi sia rido8a e relegata ai pas5 principali, al termine dei quali le manovre di igiene orale possano allontanarli rapidamente dalla bocca. Considerare il valore del pH per imparare a soppesare la dieta, a bilanciare gli eccessi: a. Alimentazioni troppo basiche creano nel tempo diﬃcoltà di digesEone. b. Diete prevalentemente acide predispongono all' ulcera e alla demineralizzazione dei tessu5 duri del dente. Merendine, caramelle, bibite in realtà mascherano con lo zucchero al5 gradi di acidità. Se assun5 fuori dal pasto, non bilancia5 da cibi basici, lontani da manovre di spazzolamento, con gli zuccheri che richiamano mol5tudini di ba8eri, senza possibilità di rifornimen5 di ﬂuoro siamo in presenza di un vero e proprio a8acco acido. I den5 lascia5 troppo a lungo a conta8o con un grado elevato di acidità, possono davvero "perdere lo smalto”. PREVENZIONE DEI TESSUTI DENTALI I meccanismi preven5vi riguardano: il rinforzo dell'importanza dei deposi5 di minerali e il loro costante rifornimento, la protezione del ﬂuoro, la remineralizzazione del dente, per evitare la demineralizzazione dello smalto a causa di for5 e/o durature condizioni di acidità nella bocca; La relazione tra consumo di zuccheri e patologia cariosa nei paesi industrializza5 per lungo tempo è stata ritenuta virtualmente lineare: più una popolazione consumava zuccheri, più elevata era la prevalenza della patologia cariosa. Recentemente la relazione sembra assumere una tendenza non più lineare per il ruolo proteWvo del ﬂuoro, che è in grado di ridurre il rischio di carie, anche in presenza di eleva5 e crescen5 consumi di zuccheri. L'assunzione di zuccheri aggiun5 può arrivare a 15 kg/pro capite/anno (45 g/ die] in presenza di un adeguato apporto di ﬂuoro. La ﬂuoroproﬁlassi deve essere consigliata per tuW i soggeW in età evoluEva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di ﬂuoro (< 0,6 ppm). I principali meccanismi d'azione del ﬂuoro sono: - rinforzare la stru8ura cristallina dello smalto con formazione di ﬂuoroapa5te; - favorire la remineralizzazione dello smalto demineralizzato; - eﬀe8o an5microbico, sopra8u8o su Streptococcus mutans, diminuendone la capacità di adesione ai tessu5 orali e i tempi di mol5plicazione. PROTEZIONE DEL FLUORO Lo smalto dei den5 è, come abbiamo visto, il tessuto più resistente dell'organismo umano, però ha un punto debole: può corrodersi e sciogliersi in condizioni di forte acidità. Naturalmente ciascuno di noi ha un suo personale grado di resistenza all'a8acco degli acidi. Esso deriva dalle capacità di conservare i minerali nella bocca e di rifornire i deposi5, presen5 sulle superﬁci dei den5, sui tessu5 molli e persino nella placca ba8erica. Quando il pH è neutro, in bocca si accumulano sali minerali, come il ﬂuoruro di calcio e il ﬂuoruro di sodio. Quando il pH diminuisce, alcuni di ques5 compos5 salini reagiscono, liberando ioni di calcio e di ﬂuoro che aiutano lo smalto a mineralizzarsi nuovamente. Eccessi di acidità esauriscono tu8e le scorte e, se i rinforzi non arrivano in tempo, il dente si decalciﬁca e rischia la carie. A rifornire i deposi5 salini della bocca contribuisce l'acqua potabile (con cui è u5le risciacquare spesso i den5); un'alimentazione varia ed equilibrata, comprendente cibi come il pesce, la carne e i la=cini (specialmente durante le epoche di den5zione) e naturalmente l'igiene orale con den5frici al ﬂuoro. Carenze o eccessi di ﬂuoro possono danneggiare l'organismo e anche I den5, per cui devono essere rileva5 e cura5 dal medico. L’IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE L’incidenza di patologie di interesse odontoiatrico, in età pediatrica, nonostante gli indubbi miglioramen5 o8enu5 in termini di salute generale, permane elevata. Appare quindi chiara la necessità di promuovere interven5 preven5vi che necessitano dell’interazione sinergica di tu8e le professionalità deputate al mantenimento ed al ripris5no della salute orale. Lezione #2, 15/10 PROMOZIONE DELLA SALUTE La promozione della salute è il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo della propria salute e di migliorarla. La promozione della salute rappresenta un processo sociopoli5co globale. Esso investe non soltanto le azioni ﬁnalizzate al raﬀorzamento delle capacità e delle competenze degli individui, ma anche l'azione volta a modiﬁcare le condizioni sociali, ambientali ed economiche in modo tale da mi5gare l'impa8o che esse hanno sulla salute del singolo e della colle=vità. Carta di O0awa per la Promozione della Salute - OMS - 1986 “la salute è uno stato di completo benessere ﬁsico, psichico e sociale" e non la semplice assenza di malaWa Il 21 novembre 1986 a O8awa si teneva la 1° Conferenza Internazionale sulla promozione della Salute. Durante la conferenza veniva presentata la Carta di O0awa per richiamare l’a8enzione e spronare all’azione a favore della Salute per Tu= per l’anno 2000 e oltre. So8oscri8a dagli Sta5 appartenen5 all’OMS, è ancora oggi un documento fondamentale per le poli5che e gli interven5 di promozione della salute. Questa individua tre strategie fondamentali di Promozione della Salute: 1. ADVOCACY: tesa a creare condizioni essenziali per la salute; 2. ENABLING: volta ad abilitare le persone a raggiungere il loro massimo potenziale di salute; 3. MEDIATING: al ﬁne di mediare tra i diversi interessi esisten5 nella società nel perseguire obie=vi di salute. Queste tre strategie si sviluppano a8raverso alcuni passaggi prioritari: - Costruire una poli5ca pubblica per la tutela della salute - Creare ambien5 favorevoli - Raﬀorzare l’azione ella comunità - Sviluppare le capacità personali - Riorientare i servizi sanitari ponendo al centro la persona La promozione della salute si iden5ﬁca con il potenziamento dei fa_ori salutogeni (determinan5 posi5vi) e l’eliminazione dei fa_ori patogeni (determinan5 nega5vi) all’interno delle varie comunità in cui vive l’individuo (famiglia, scuola, lavoro, società). Poiché i determinan5 della salute si trovano nelle Comunità, l’approccio ai problemi di salute non può essere fa8o solo nei confron5 dell’individuo ma richiede intervenE all’interno della Comunità in cui i problemi sono scaturiE. La promozione della salute rappresenta un fa_ore di crescita socioculturale e deve essere basata su interven5 mul5disciplinari con il coinvolgimento di diversi a_ori (pediatri, neonatologi, odontoiatri, igienis5 dentali, insegnan5 e genitori). Corre= a8eggiamen5 e comportamen5 ado8a5 sin dall’età pediatrica perme8eranno al bambino di maturare le decisioni più idonee per migliorare il proprio sEle di vita, tutelando così la salute. La promozione dell’alla8amento al seno, di s5li di vita salutari, di una dieta appropriata, rappresentano tu= fa8ori importan5 per favorire e mantenere una buona salute generale e orale. La prevenzione della salute deve avvenire in maniera diversa nelle varie fasce d’età: età pre- e post- natale, età evolu5va ed età adulta. PERIODO PRE- E POST-NATALE Risulta di enorme importanza l’adozione di adeguate strategie preven5ve idonee al mantenimento della salute parodontale e di eleva5 standard di igiene durante tu8o il periodo della gravidanza, anche al ﬁne di prevenire eventuali complicanze orali. È necessario informare la gestante sulla possibile insorgenza di patologie del cavo orale e sugli eventuali rischi che esse comportano (ex. alcuni an5bio5ci, quali le tetracicline, variano la pigmentazione dei den5). Al ﬁne di a8uare la prevenzione della carie nel nascituro (se la concentrazione di ﬂuoro in acqua non supera 0,6 mg/L) si consiglia la ﬂuoroproﬁlassi (1mg/die) dal 3° mese di gravidanza. Nel neonato, dopo il 6° mese, la ﬂuoruro proﬁlassi va con5nuata con l’assunzione di 0,25 mg/die di ﬂuoro per via sistemica o, in alterna5va, come con5nuazione del ﬂuoro da parte della mamma che alla8a. Si consiglia fortemente un’a8enta igiene orale domiciliare con spazzolino, ﬁlo den5fricio contenente almeno 1000 ppm di ﬂuoro, 2 volte/die. Si consiglia fortemente di eseguire sedute di igiene orale professionale a inizio gravidanza per la neomamma con successivi richiami trimestrali. In presenza di pregressa parodon5te o di sviluppo di ipertroﬁa gengivale gravidica o di epulide gravidica i richiami devono essere bimestrali o addiri8ura mensili. Si consiglia pe le gestan5 a medio-alto rischio di carie (non controindicato se a basso rischio) sciacqui con clorexidina 0,12%. Consigliabili soluzioni o gel al ﬂuoro dopo le sedute di detartasi. Si consiglia un’alimentazione materna a controllato contenuto di carboidra5 mono- e disaccaridi. Si sconsiglia la somministrazione di bevande dolci con biberon, specie di no8e. È consigliata un’igiene a inizio gravidanza. ETÀ EVOLUTIVA Nei primi anni di vita un ruolo importante è svolto dalla prevenzione, per tenere so8o controllo le mala=e del cavo orale. Il rischio di carie rappresenta in questa età il principale pericolo. A quest’età la prevalenza delle mala=e parodontali (gengivi5) è minore ma la prevenzione deve essere ugualmente eﬀe8uata. Come agire: 1. Fornire e rinforzare l’informazione circa l’eziopatogenesi della carie e della malaWa parodontale, con par5colare riguardo al ruolo solto dai microrganismi patogeni del cavo orale e al consumo di carboidraE fermentabili. 2. È necessario so8oporre il bambino a una prima visita tra i 2.5/3 anni, quando è completa la dentatura decidua per un’iniziale esperienza con igienis5 e odontoiatri che possano spiegargli le manovre di igiene orale domiciliare, da svolgere con l’aiuto del genitore (garzine umide) 3. Dopo i 3 anni bisogna eﬀe8uare visite di controllo annuali per il rinforzo della mo5vazione all’igiene orale domiciliare con: § Insegnamento delle corre8e tecniche di spazzolamento dentale § Fluoroproﬁlassi (den5frici ﬂuora5 -500 ppm di ﬂuoro, 2 volte/die ed eventuale assunzione sistemica di ﬂuoro) § Controllo della dieta rela5vamente all’assunzione di carboidra5 semplici § Interce8amento di eventuali lesioni patologiche sospe8e a carico della dentatura decidua § Interce8amento di eventuali abitudini viziate (suzione del pollice, respirazione orale, posture mandibolari scorre8e) 4. Dopo i 6 anni sono consigliate visite di controllo annuali (o semestrali) per il rinforzo della mo5vazione all’igiene orale domiciliare con: § Fluoroproﬁlassi topica (den5frici ﬂuora5 -1000 ppm di ﬂuoro, 2 volte/die) + interruzione eventuale ﬂuoro sistemico § Sigillature dei solchi entro 2 anni dall’eruzione con controllo semestrale/annuale § Controllo dell’igiene orale e raﬀorzamento delle tecniche di spazzolamento § Misurazione dell’indice di placca e screening parodontale (PSR) § Interce_amento di lesioni patologiche precoci a carico dei den5 permanen5 e dei tessu5 di sostegno e/o di presunte lesioni a carico dei tessu5 molli, della lingua e delle ghiandole salivari § Interce8amento presun5 quadri disgna5ci (ortodonzia interceWva) 5. In età adolescenziale è necessario approfondire gli s5li di vita, con par5colare riguardo all’assunzione di alcool, droghe o abitudini di fumo e l’applicazione dei test salivari per l’interce_azione di soggeW a elevato rischio di carie (valutazione semiquan5ta5va della presenza di Streptococcus mutans e di Lactusbacillus spp.). Nel sogge8o ad alto rischio di carie sono auspicabili: § Controlli ogni 3 mesi § Applicazioni di vernici di clorexidina trimestrali per due anni § Applicazione di gel ﬂuorato, 2 volte a se=mana, o collutorio ﬂuorato tu= i giorni (0,05% di NaF), la sera. È importante in età evolu5va la prevenzione di carie, gengivi5, patologie della mucosa orale, mal occlusioni e traumi dento-oro-facciali. ETÀ ADULTA Nell’età adulta il rischio di carie diminuisce mentre, sopra8u8o oltre la terza-quarta decade di vita, aumenta il rischio di malaWa parodontale. La prevenzione della carie secondaria e della carie radicolare diventa importante in sogge= che hanno già subito interven5 conserva5vi o protesici per il mantenimento nel tempo degli stessi come pure la prevenzione e la terapia delle parafunzioni favorisce l’integrità dell’apparato stomatogna5co. La prevenzione dell’edentulia diventa una delle principali ﬁnalità, così come la prevenzione del cavo orale, specie di origine neoplasEca. Come agire: 1. Eﬀe8uare visite di controllo annuali con rinforzo della mo5vazione all’igiene orale e delle tecniche di spazzolamento 2. Eseguire scaling e root-planing sopra e so8ogengivale cadenzato a intervalli di 3-6 mesi a seconda dei quadri clinici individuali e al grado di espletamento dell’igiene orale domiciliare (rinforzo della mo5vazione) con richiami di controllo frequen5 3. Eﬀe8uare un controllo dell’alimentazione e dell’assunzione degli zuccheri con la dieta 4. Controllare e incen5vare l’interruzione di abitudini viziate (alcool, fumo, ecc…) 5. Monitorare le condizioni di salute delle mucose mediante auto-screening 6. Interce8are precocemente le fasi precoci di mala=a o evitare la riacu5zzazione di lesioni pregresse (ex. chi mozzica la propria guancia dall’interno) È importante in età evolu5va la prevenzione di patologie dei tessu5 duri, edentulia e tumori del cavo orale. EDUCAZIONE ALLA SALUTE L’educazione alla salute è una strategia complessa orientata alla promozione di comportamenE a sostegno della salute e del benessere individuale e colleWvo. Gli obie=vi sono: - Promuovere la diﬀusione di fa_ori di protezione - Ridurre l’incidenza di un problema di salute - Ridurre l’a8ecchimento di fa_ori di rischio - Produrre conoscenze, competenze, norme e a=tudini - Ridurre falsi mi5 e false credenze = esortazione a frequen5 visite dal den5sta (anche solo di controllo), prevenzione primaria patologie orali e mo5vazione al mantenimento dello stato di salute. CONTROLLO DELLE INFEZIONI IN ODONTOSOMATOLOGIA Il rischio infeWvo è l’incidenza, cioè il numero di nuovi casi della malaWa infeWva e corrisponde alla probabilità di ammalarsi di una determinata malaWa infeWva. È presente in ogni a=vità umana e la sua natura probabilis5ca suggerisce che non può mai essere 0 o 100%. Questo conce8o conduce necessariamente alla deﬁnizione di rischio infeWvo acce_abile, ovvero il livello di rischio che può essere tollerato in rapporto all’aWvità svolta. In ambito odontostomatologico, si prende come livello di riferimento il rischio infeWvo della popolazione generale, cioè l’incidenza delle malaWe infeWve in Italia. microrganismo L’obie=vo è del controllo delle patogeno mala=e infe=ve in odontostomatologia è ospite sorgente di minimizzare il rischio ﬁno al suscettibile infezione livello di rischio acce8abile, corrispondente al rischio infe=vo della popolazione generale. La cara8eris5ca principale delle mala=e via di modalità di penetrazione trasmissione infe=ve è la loro capacità di essere trasmesse da un sogge8o all’altro. La trasmissione NON rappresenta un processo obbligato. La presenza di un microrganismo NON NECESSARIAMENTE porta alla malaWa. Ogni mala=a infe=va segue una propria catena epidemiologica, ovvero una serie di passaggi che vanno dal microrganismo patogeno, presente nella sorgente di infezione, all’ospite rece=vo che si ammala. 1. Una mala=a infe=va NON può essere trasmessa da un individuo a un altro se il microrganismo patogeno NON si trova all’interno della propria catena; 2. I microrganismi patogeni possono essere raggruppa5 in base al 5po di catena epidemiologica. Le catene epidemiologiche di interesse odontostomatologico sono: BLOODBORNE INFECTIONS: trasmissione tramite sangue e/o secrezioni AIRBONE INFECTIONS: trasmissione tramite aria WATERBONE INFECTIONS: da acqua, trasmessi tramite aria CONTATTO: NO rischio in odontostomatologia BLOODBORNE INFECTIONS Le mala=e infe=ve di questo 5po sono veicolate dal sangue e/o dalle secrezioni. La sorgente di infezione è il malato o il portatore della mala=a. La sopravvivenza dei microrganismi nell’ambiente esterno è generalmente bassa, la modalità di trasmissione indire8a è sempre meno probabile con il passare del tempo a par5re dal momento della contaminazione. La via di trasmissione più pericolosa è quella dire8a, dal sangue o secrezioni del paziente, sorgente di infezione, al sangue dell’operatore, potenziale ospite rece=vo. Questa modalità è rischiosa perché la quan5tà di microrganismi che penetra nell’ospite è molto elevata e il rischio di siero-conversione è molto alto. La via contraria, dall’operatore al paziente è piu_osto rara e prevede che un operatore, sorgente di infezione, abbia ferite sposte o ﬂogosi con produzione di essuda5, e venga a contato dire8o con lesioni del paziente rece=vo. Un’altra modalità di trasmissione, de8a muco-cutanea, è il conta8o dire8o di sangue infe= sulla mucosa integra dell’occhio e, in misura meno probabile, sulla mucosa del cavo orale e del naso. In tal caso, le probabilità di siero-conversione sono minori, anche se presen5 e riguardan5 l’operatore. A tali modalità si aggiunge la più frequente causa di trasmissione di patogeni bloodborne in ambiente medico, la via percutanea, con la quale uno strumento tagliante contaminato causa una ferita nell’ospite receWvo provocando una penetrazione di microrganismi patogeni. Questa via riguarda sopra8u8o il personale odontoiatrico; è riportato olo un caso di trasmissione da paziente a paziente ed è rela5vo all’epa5te B (HBV), con modalità di trasmissione non iden5ﬁcate. La puntura con ago contaminato è la modalità di trasmissione percutanea più pericolosa, l’ago può contenere al suo interno discrete quan5tà di sangue. La probabilità di siero-conversione dopo puntura con ago contaminato da un malato è 20-30% per HBV, 1-6% per HCV e solo 0,3% per HIV. Anche tu= gli altri strumen5 taglien5 sono importan5 nella trasmissione per via percutanea. La puntura con ago montato su siringa per anestesia rappresenta un 5po di lesione molto frequente. La categoria maggiormente esposta a ferite per via percutanea è quella degli assisten5 alla poltrona durante la pulizia dello strumentario. Il rischio infe=vo dovuto a lesioni percutanee è basso. Mol5 microrganismi durante l’intervallo di tempo tra l’u5lizzazione dello strumento e il veriﬁcarsi delle lesioni diventano ina=vi e la carica microbica presenta un minore potere infe8ante. Le principali mala=e infe=ve di 5po bloodborne sono le HBV, HCV e l’HIV/AIDS: l’epaEte B è quella che si trasme_e più facilmente, seguita dall’epaEte C seguita da HIV e AIDS. Il sangue è il solo veicolo di trasmissione di HCV e HIV, mentre per HBV il ruolo della saliva non commista a sangue è possibile ma molto diba8uto. Secondo il CDC di Atlanta, il rischio infe=vo per bloodborne infec5ons nel paziente è estremamente basso ed è dovuto sopra8u8o al mancato uso di barriere prote=ve da parte di operatori mala5 o portatori. Al contrario il rischio occupazionale per gli operatori è piu_osto alto, a causa delle frequen5 contaminazioni con il sangue dei pazien5, dell’uso di strumentario tagliente e della 5pologia di lavoro che impegna costantemente e per diverse ore l’operatore. Questo rischio riguarda sopra8u8o HBV ma grazie alla diﬀusione della vaccinazione, sono ormai pochi gli operatori rece=vi. Il rischio occupazionale è considerato acce_abile per quanto riguarda le infezioni da HCV e HIV. AIRBORNE INFECTIONS Le mala=e infe=ve di 5po airborne sono veicolate dalla saliva e/o dalle secrezioni dell’apparato respiratorio che formano goccioline (droplet) emesse nel parlare, con i colpi di tosse, gli starnu5 e durante la terapia odontoiatrica. La sorgente di infezione è il malato o il portatore. I droplet possono subire vari des5ni: le goccioline più grandi (almeno 100 micrometri di diametro) hanno un’alta energia cine5ca e possono raggiungere notevoli distanze (oltre 10 metri con tosse e starnu5 e 1-2 metri con terapia odontoiatrica) in pochi centesimi di secondo. Questo intervallo di tempo talmente breve che le condizioni dei droplet restano invariate e anche i microrganismi a loro interno rimangono vitali, perﬁno i più sensibili. Se l’ospite rece=vo si trova sulla traie8oria dei droplet li può inalare contaminandosi. In caso di condizioni favoren5, è possibile l’instaurarsi dell’infezione. Questa via di trasmissione è de8a semi-dire_a; è come se ci fosse stato un conta_o dire_o (ex.bacio) tra una sorgente di infezione e un ospite receWvo. È la più pericolosa dal punto di vista della trasmissione delle infezioni airborne, perché i microrganismi più sensibili all’ambiente esterno come il meningococco o il virus della mononucleosi infe=va restano vitali e possono essere trasmessi. I droplet non inala5 cadono, si essiccano e possono diventare parte integrante delle polveri. Questo processo di essiccamento è un vero e proprio shock per i microrganismi a causa delle variazioni di temperatura, umidità, pressione osmo5ca e della carenza di qualsiasi elemento nutri5vo. Solo i più resisten5 di ques5 sopravvivono nei droplet essiccaE, come per esempio Mycobacterium tubercolosis e la maggior parte di Orthomyxovirus inﬂuenzali e Rhinovirus del raﬀreddore. Se le polveri sono sollevate durante la pulizia delle superﬁci o se si toccano le superﬁci con le mani e poi si me8ono le mani in bocca, si veriﬁca la contaminazione anche a parecchie ore di distanza della produzione di droplet. I droplet più piccoli evaporano rapidamente e diventando droplet nuclei che in piccola parte si depositano altri restano sospesi in aria o sono trasporta5 anche al di fuori della stanza a cause delle corren5 d’aria. Con questa modalità possono essere trasmessi anche altri microrganismi a resistenza intermedia, come pneumococchi o virus di morbillo, paro5te, rosolia e varicella. Un’ul5ma modalità di trasmissione riguarda le mai o gli oggeW contaminaE volontariamente (es. quando me=amo la mano davan5 alla bocca prima di starnu5re o tossire) o involontariamente (quando vi si depositano i droplet) che vengono successivamente messi in bocca, con un conseguente rischio di inalazione di microrganismi patogeni. Le infezioni airborne sono in grado di provocare epidemie e pandemie, data la facilità con cui si trasme8ono i microrganismi. Queste vie riguardano esclusivamente i microrganismi patogeni airborne e non altri, come i patogeni bloodborne. Lo studio odontoiatrico rappresenta l’ambiente nel quale la produzione di droplet è la più abbondante in assoluto in ambito sanitario, a causa dell’u5lizzo di strumentazione par5colare, quali ultrasuoni, siringa aria/acqua e turbina. La tubercolosi è la più importante delle airborne infec5ons; non ci sono casi riporta5 di infezione acquisita a causa della terapia odontoiatrica. Se ‘operatore segue le norme di prevenzione, il rischio per il paziente di acquisire patologie trasmesse per via airborne non è maggiore rispe8o a quello che si corre frequentndo luoghi chiusi come scuole, ristoran5 e cinema e si può classiﬁcare come acce8abile, a diﬀerenza di ciò che accade per gli operatori in assenza di adeguate misure preven5ve vista la loro permanenza costante e prolungata in un ambiente potenzialmente contaminato. WATERBORNE INFECTIONS Le waterborne infec5ons sono infezioni veicolate dall’acqua. All’origine delle waterborne infec5ons di interesse odontoiatrico vi sono i serbatoi di infezione, ovvero deposi5 dove l’acqua si accumula (es. condizionatori e riuni5 odontoiatrici). Ogni riunito odontoiatrico con5ene circa 6 metri fra tubi ﬂessibili in poliuretano o PVC e tubi rigidi in altro materiale plas5co con un rapporto superﬁcie: volume 6:1, tale da favorire il ristagno. La mancata a=vità opera5va che si veriﬁca ad esempio durante il ﬁne se=mana o la no8e rappresenta, insieme alla temperatura, una condizione favorente lo sviluppo di microrganismi sulle superﬁci dei deposi5 d’acqua. Nei serbatoi di infezione, in par5colare nell’acqua dei riuni5, vi sono cariche microbiche che arrivano a 1.000.000 di unità per litro e patogeni opportunis5 quali Legionella pneumophilia (frequenza 1% circa), Pseudomonas aeruginosa (circa 4%), micoba0eri non tubercolari (circa 35%) e mice5 del genere Aspergillus e Candida (circa 1%). Durante l’u5lizzo degli strumen5 con fuoriuscita di acqua e il funzionamento dei condizionatori si ha passaggio di ques5 microrganismi nell’ambiente tramite droplet che possono essere inala5, oppure si veriﬁca una loro immissione dire8a nel cavo orale del paziente tramite lo strumentario durante le fasi opera5ve. La quan5tà minima di microrganismi necessaria per avere un’elevata probabilità di infezione a seguito di inalazione o inges5one di tali patogeni occasionali è piu8osto elevata: maggiore di 100.000 unità per Legionella pneumophilia, maggiore di 1.000.000 di unità per Pseudomonas aeruginosa e indeﬁnita per i micoba8eri non tubercolari. TRASMISSIONE PER CONTATTO Microrganismi interessa5 a questo 5po di trasmissione sono sopra8u8o gli staﬁlococchi me6cillina- resisten6 provenien5 dalla mucosa del naso e della gola o gli enterococchi vancomicina-resisten6 presen5 nel cavo orale, entrambi molto diﬀusi nei repar5 di degenza. Nella maggior parte dei casi queste infezioni colpiscono sogge= immunodepressi ma possono colpire anche individui sani. Il rischio in ambito odontostomatologico deve essere considerato acce8abile sia per i pazien5, a qualsiasi categoria appartengano, sia per gli operatori. PRINCIPI GENERALI PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI IN ODONTOSTOMATOLOGIA Il fondamento sul quale si basano le Linee guida per il controllo delle infezioni in odontostomatologia è l’accertamento scien5ﬁco, deﬁnito evidence-based, di un rischio infeWvo NON acce_abile. Queste misure devono essere il più possibile standardizzate. Quando il rischio non è evidence-based, si parla di “principio di precauzione”: quando un’a=vità desta preoccupazione o danno per la salute dell’uomo o dell’ambiente, è necessario prendere delle misure precauzionali, anche se il rapporto di casualità tra a=vità e danno e l’eﬃcacia delle misure preven5ve non sono sta5 accerta5 scien5ﬁcamente. Le linee guida della Commissione Europea hanno stabilito che: - L’applicazione del Principio di Precauzione è possibile solo nel caso di accertamento di un rischio elevato non acce8abile; - Le misure precauzionali devono essere basate sul massimo livello di evidenza scien5ﬁca possibile; - La loro applicazione deve essere preceduta da una valutazione di tu= i possibili rischi e conseguenze anche economiche che queste comportano; - È prioritaria la revisione periodica di tali misure alla luce delle nuove acquisizioni scien5ﬁche sugli eﬀe= e danni da esse provoca5. Tu8e le linee guida per il controllo delle infezioni in odontostomatologia si rifanno in massima parte a quelle dei Centers for Disease Control and Preven6on. Bisogna tra_are ogni paziente come potenziale sorgente di infezione! BARRIERE PROTETTIVE IN ODONTOIATRIA (DPI) I GUANTI rappresentano la prima barriera e proteggono sia il paziente, nel caso che la sorgente di infezione sia l’operatore con ferite aperte nelle mani, sia l’operatore con ferita, nel caso che la sorgente sia il paziente. I gua5 per uso medico devono essere monouso. L’u5lità dei guan5 nel controllo della trasmissione delle infezioni è ampiamente dimostrata. La MASCHERINA è un’importante barriera per il controllo delle airborne infec5ons. Dopo 20-30 minu5 di u5lizzo la mascherina si inumidisce e il potere ﬁltrante si riduce; diventa quindi necessario provvedere alla sua sos5tuzione. TRATTAMENTO DELLO STRUMENTARIO CONTAMINATO L’operatore e i suoi assisten5 devono prestare la massima a8enzione alla decontaminazione dello strumentario più che al mantenimento della condizione di sterilità. Il conta8o con il sangue e le secrezioni possono rendere lo strumento un possibile veicolo di bloodborne infec5ons. I Centers for Disease Control hanno classiﬁcato gli strumen5 e le a8rezzature: criEci, semi-criEci e non criEci. Gli strumen5 criEci sono quelli che superano la barriera delle mucose orali o dei den5, potendo giungere in conta8o con il circolo ema5co come strumen5 chirurgici, cure8es e frese da osso. Gli strumen5 semi-criEci giungono in conta8o con la barriera delle mucose o dei den5 senza superarla come specchie=, sonde parodontali(spesso considerate cri5che perché dal sondaggio può uscire sangue), porta impronte; possono sporcarsi di sangue ma non bucano o penetrano la mucosa orale o i den5. Gli strumen5 non criEci sono quelli che non entrano ne cavo orale pur potendo venire a conta8o con la cute integra del paziente come tubi radiogeni e poltrona del riunito. Tu8e e tre queste categorie di strumen5 possono contaminarsi con sangue e secrezioni in vario modo ma il loro u5lizzo determina il rischio di bloodborne infec5ons. Uno strumento cri5co contaminato ha un’elevata probabilità di infe8are un paziente dal momento che imme8e i microrganismi dire8amente nel circolo ema5co. Uno strumento non cri5co, anche se contaminato, non consente la trasmissione di questo 5po di infezione. Gli strumen5 ci5ci devono essere sterilizza5 in autoclave; i semi-cri5ci possono anche subire un processo di disinfezione di alto livello, anche se la sterilizzazione sarebbe preferibile; i non cri5ci devono essere puli5 e disinfe8a5 con disinfe8an5 di medio o basso livello ad azione detergente, come i compos5 dell’ammonio quaternario. CONSERVAZIONE DELLO STURMENTARIO CONTAMINATO Se lo strumento contaminato può non essere pulito subito, si può conservare non più di qualche ora in una vasche8a contenente lo stesso detergente (ad alto livello+ acqua) u5lizzato per la pulizia o una soluzione di enzimi li5ci. L’obie=vo è evitare l’essiccamento del contaminante che renderebbe più diﬃcile la rimozione con lavaggio a mano, che potrebbe portare alla contaminazione dell’assistente incaricato. 1. PULIZIA-SANIFICAZIONE Serve a ridurre bioburden, la massa di microrganismi e di materiale organico presente sulla superﬁcie dello strumento contaminato che potrebbe proteggere i microrganismi nei successivi processi di disinfezione/sterilizzazione. La pulizia determina una riduzione sostanziale della carica microbica tale da abbassare in maniera signiﬁca5va il rischio infe=vo. La pulizia si può eﬀe8uare manualmente, con lava strumen5 meccanici o con vasche a ultrasuoni. La procedura manuale è molto eﬃcace e prevede lo spazzolamento energico degli strumen5 immersi in una soluzione detergente/disinfe8ante di basso livello (ex. compos5 dell’ammonio quaternario). 2. IMBUSTAMENTO DELLO STRUMETARIO Serve a mantenere sterile uno strumento opportunamente tra8ato. Per il principio di precauzione, è consigliabile imbustare anche lo strumentario semi-cri5co. L’unica deroga all’imbustamento secondo Centers for Disease Control consiste nella necessità urgente di riu5lizzare immediatamente uno strumento appena sterilizzato. Materiali per l’imbustamento compa5bili con l’autoclave sono materiali cartacei, plas5ci e tessu5. È importante anche avere un sigillo con data di sterilizzazione (“scadenza” dopo 2/3 mesi) 3. STERILIZZAZIONE DELLO STRUMENTARIO Comporta la completa eliminazione di tu8e le forme di vita, con par5colare riferimento ai microrganismi. Il principio con il quale l’autoclave sterilizza è la cessione del calore all’ogge8o da sterilizzare in due forme: temperatura del vapore acqueo e calore del passaggio dello stato gassoso a quello liquido. Questo calore è suﬃciente per uccidere ance forme di vita tra le più resisten5, come le spore ba8eriche. Le condizioni per il corre8o funzionamento dell’autoclave sono: - Totale eliminazione dell’aria dalla camera di sterilizzazione - Raggiungimento dello stato di vapore saturo a una determinata combinazione di valori di temperatura e pressione - Adeguato tempo di tra8amento (15 minu5 a 1atm; 3 minu5 a 2atm) Nelle autoclavi per sterilizzazione a vapore, l'azione microbicida è data dal calore. L'acqua viene fa8a bollire in pressione, creando vapore saturo, che va a condensare sul carico da sterilizzare, riscaldandolo. - Generazione del vuoto: è importan5ssimo rimuovere l'aria dall'interno dell'autoclave per garan5re l'eﬃcacia del processo di sterilizzazione. Questa fase può essere raggiunta in vari modi, tra cui le pulsazioni di vapore, l'espulsione dal basso, una pompa a vuoto. L'aria atmosferica viene quindi pompata fuori dall'autoclave e sos5tuita dal vapore saturo so8o pressione. Una volta terminata questa fase, occorre chiudere la valvola di vuoto. - Riscaldamento: grazie al vapore saturo, ogni minuscolo componente degli strumen5 che occorre sterilizzare raggiunge la temperatura necessaria. - Sterilizzazione: la fase vera e propria di sterilizzazione ha una durata che varia dalla temperatura raggiunta dall'autoclave e dalla quan5tà di germi presen5 sugli ogge= da saniﬁcare. La durata standard va oltre i 15 minu5 a una temperatura di 121°, mentre per garan5re la completa sterilizzazione dei prioni (dall'inglese prion, acronimo di PRoteinaceous Infec5ve ONly par5cle, cioè "par5cella infe=va solo proteica", termine che iden5ﬁca agen5 infe=vi di natura proteica non convenzionali) occorrono almeno 30 minu5 a una temperatura di 132°-134° e una pressione di 3 bar. Raﬀreddamento (+asciugatura): la fase del raﬀreddamento è l'ul5ma del ciclo di disinfezione in autoclave. Il regolare funzionamento dell'autoclave deve essere controllato periodicamente. Il controllo di ogni processo di sterilizzazione si eﬀe8ua riportando temperatura, pressione e tempo del ciclo. Alcune buste hanno al loro esterno indicatori chimici che cambiano colore o forma quando sono sta5 raggiun5 i parametri adegua5 di temperatura. Il controllo biologico si eﬀe8ua con strisce di carta imbevute di spore di Geobacillus stearothermophilus (spore strips). ASCIUGATURA: Alla ﬁne del processo di sterilizzazione, gli strumen5 anche e sopra8u8o quelli imbusta5 devono risultare bagna5 a causa della condensazione del vapore acqueo saturo. Maneggiare immediatamente lo strumento bagnato sarebbe una causa certa di us5oni da parte dello staﬀ, per questo mo5vo è necessario aspe8are che lo strumento si asciughi. Molte autoclavi prevedono il ciclo di asciugatura consentendo di ovviare a questo problema. CONSERVAZIONE DELLO STRUMENTRIO TRATTATO L'ambiente per la conservazione deve essere asciu8o e chiuso. Le fasi del tra8amento dello strumentario possono essere ergonomicamente riunite in un'unica procedura tramite casse8e metalliche, all'interno delle quali sono introdo= set di strumen5 funzionali a ogni 5po di intervento che si deve eseguire. La loro estrema pra5cità consiste nel fa8o che, dopo l'uso, l'operatore reinserisce lo strumentario contaminato negli apposi5 tray, che a loro volta sono so8opos5 a tu8e le fasi, dalla pulizia con gli ultrasuoni alla sterilizzazione in autoclave, alla conservazione post- tra8amento, ﬁno alla nuova u5lizzazione. TRATTAMENTO DELLE SUPERFICI Le superﬁci di lavoro possono essere contaminate da microrganismi trasmessi per conta8o come gli staﬁlococchi meJcillina-resistenJ e da droplet caduE. Poiché il rischio di trasmissione è piu8osto basso, serve un processo di detersione più che di disinfezione, comunque di basso livello, per non esporre il personale al rischio di intossicazione dovuto all'uso di disinfe8an5 troppo for5. I compos5 dell'ammonio quaternario sono i più indica5. Il tempo di conta8o minimo perché un disinfe8ante di basso livello sia eﬃcace è 20 minu5. Questo spesso contrasta con il tempo che intercorre tra un paziente e un altro; per questo mo5vo è importante che il disinfe8ante abbia anche un'importante azione detergente, poiché quest'ul5ma procedura consente, da sola, di eliminare oltre il 99% dei microrganismi. Le superﬁci di conta8o clinico (es. poltrona, maniglia della lampada o della porta di entrata) devono essere pulite all'avvicendarsi di ogni paziente, mentre le superﬁci della stanza (es. il pavimento, le pare5) richiedono una pulizia quo5diana o almeno se=manale. È, inoltre, norma de8ata dal buon senso quella di pulire macchie visibili di secrezioni o sangue ogni volta che si producono e ovunque esse si producano. CONTROLLO DELL’ARIA L'aria della sala opera5va è costantemente contaminata da droplet che stentano a depositarsi, esponendo, quindi, operatori e pazien5 al rischio di airborne infecEons. Il ricambio d'aria, o ven5lazione, è la procedura più semplice ed eﬃcace per il controllo dell'aria contaminata. La ven5lazione può essere naturale, tenendo aperte le ﬁnestre, oppure meccanica, con sistemi di condizionamento centralizza5 o speciﬁci per ogni singola stanza. Ques5 sistemi sono adegua5 per boniﬁcare l'aria, anche se il ricambio più valido è quello naturale, rivelandosi 3-4 volte più eﬃcace di quello meccanico. I raggi ultraviole= sono indica5 quando si è nell'impossibilità di eﬀe8uare alcun 5po di ven5lazione o per migliorare l'eﬃcacia della ven5lazione meccanica. CONTROLLO DELL’ACQUA DEI RIUNITI L'aria della sala opera5va è costantemente contaminata da droplet che stentano a depositarsi, esponendo, quindi, operatori e pazien5 al rischio di airborne infec5ons. Il ricambio d'aria, o ven5lazione, è la procedura più semplice ed eﬃcace per il controllo dell'aria contaminata. La ven5lazione può essere naturale, tenendo aperte le ﬁnestre, oppure meccanica, con sistemi di condizionamento centralizza5 o speciﬁci per ogni singola stanza. Ques5 sistemi sono adegua5 a boniﬁcare l'aria, anche se il ricambio più valido è quello naturale, rivelandosi 3-4 volte più eﬃcace di quello meccanico. I raggi ultraviole= sono indica5 quando si è nell'impossibilità di eﬀe8uare alcun 5po di ven5lazione o per migliorare l'eﬃcacia della ven5lazione meccanica. PROTEZIONE PERSONALE: MANI E VACCINAZIONI La pulizia delle mani, oltre che de8ata da basilari regole di igiene, è u5le a prevenire le airborne infec5ons dovute al depositarsi di droplet sulle superﬁci e la trasmissione per conta8o. È buona norma lavarsi le mani prima e dopo ogni intervento, prima di indossare i guan5 e dopo averli rimossi. E' molto u5le la clorexidina. È importante per gli operatori eﬀe8uare la vaccinazione an5epa5te B che ha un'eﬃcacia di almeno 10 anni in oltre il 99% dei casi. Uno o due mesi dopo aver completato il ciclo vaccinale di tre dosi è necessario veriﬁcare il tasso di an5corpi prodo=. Se il livello è basso, è necessaria la somministrazione di un'ulteriore dose. Inoltre, ogni 10 anni conviene eﬀe8uare il richiamo. Quella contro la tubercolosi non è indicata, poiché non è dimostrata l'eﬃcacia; può essere u5le la vaccinazione contro l'inﬂuenza e, nel caso di operatrici in età fer5le, quella contro la rosolia. LESIONI PERCUTANEE: PREVENZIONE E TRATTAMENTO Le lesioni percutanee sono molto più frequen5 negli assisten5 e negli igienis5 che negli odontoiatri, anche se nei primi le lesioni sono a basso rischio di siero-conversione. Al ﬁne di evitare lesioni percutanee sono necessarie alcune misure: - non impugnare mai gli strumen5 taglien5 dalla parte della lama o della punta; - smal5re l'ago o la lama del bisturi negli apposi5 contenitori rigidi senza toccarli: - non "re-incappucciare" l'ago o, se necessario, farlo senza tenere il cappuccio con la mano: - ogni volta che si usa uno strumento tagliente, prestare sempre la massima cautela non distrarsi mai. Una volta tra8ata rapidamente la ferita, è necessario chiedere informazioni al paziente sul suo stato di salute nei confron5 delle tre principali bloodborne infec5ons. Se il paziente collabora e conferma di essere malato o portatore di HCV o HIV, bisogna ricorrere urgentemente (entro poche ore) a cure mediche specialis5che per la proﬁlassi post-esposizione; se il paziente è malato o portatore di HBV, si deve eﬀe8uare una dose booster di vaccinazione, nell'ipotesi che non ricordi quando sia stata eﬀe8uata l'ul5ma dose o se sono passa5 oltre 10 anni da questa; se il paziente non è in grado o non vuole fornire una risposta precisa sul suo stato di salute, si consiglia di ricorrere a cure specialis5che. Comunque, sarebbe preferibile che il paziente si so8oponesse ad accertamento sierologico entro il giorno successivo. Lezione #3, 16/10 EPIDEMIOLOGIA MONDIALE Mala=a infeWva a cara_ere cronico-degeneraEvo, trasmissibile, a eziologia mulEfa_oriale; interessa i tessu5 duri del dente determinandone, nel tempo, in assenza di un adeguato tra8amento terapeu5co, la distruzione. La sua elevata prevalenza ed incidenza nella popolazione mondiale, ne fanno una mala=a rilevante nel quadro generale della sanità pubblica. Colpisce il 60-90% dei bambini in età scolare e la maggior parte degli adulE nei paesi industrializza5. Nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, i livelli di carie dentale si dimostravano bassi ﬁno a pochi anni fa. Più recentemente la prevalenza di carie sta aumentando anche in queste nazioni a causa di un elevato consumo di zuccheri ed alla scarsa assunzione di ﬂuoro. D'altro canto, negli ul5mi 20 anni si è registrata una diminuzione dei processi cariosi nei paesi industrializza5. Ciò è il risultato dell'incremento della sanità pubblica, dell' introduzione della ﬂuoroproﬁlassi, del miglioramento dell'igiene orale e delle abitudini alimentari, nonché del miglioramento delle condizioni di vita e di una maggior cura della propria persona. Tu8avia, bisogna so8olineare che la patologia cariosa nei bambini e nei ragazzi non è stata ancora eradicata, ma solo controllata nel suo sviluppo. EPIDEMIOLOGIA NAZIONALE La carie in Italia interessa individui di ogni età e la sua prevalenza aumenta di pari passo con l'aumentare degli anni. Negli individui giovani si manifesta più di qualsiasi altra malaWa infeWva cronica. Il mancato tra8amento può essere causa di dolore ed infezioni con conseguente limitazione dell'alimentazione e quindi della crescita corporea; le sequele, inoltre, possono comportare l'insorgenza di importan5 problema5che relazionali. La patologia cariosa a 4-5 anni di età, è conﬁnata nel 21,6% degli individui mentre, a 12 anni, ne è aﬀe8o circa il 43,1%. La prevalenza è sopra8u8o concentrata nelle fasce "deboli" della popolazione, specialmente quelle in condizioni di vulnerabilità economica e sociale. Quasi il 60% degli individui di età compresa tra i 13 e i 18 anni ha già avuto almeno una lesione cariosa. Negli individui di età compresa tra i 19 e i 25 anni c'è una prevalenza di patologia superiore all'80%. LE CARIE: DALLA NASCITA ALL’ADOLESCENZA Sono necessari tre fa8ori di rischio fondamentali perché si realizzi la carie: ﬂora ba_erica cariogena, dieta ricca di carboidraE fermentabili e rido_e difese dell'ospite. Un disequilibrio dell'ecosistema orale si determina quando le specie ba8eriche cariogene, in par5colare streptococchi del gruppo mutans (SM) e Lactobacilli, aumentano numericamente a discapito delle specie saproﬁte. Tale condizione infe=va precede il segno clinico della mala=a, rappresentato dalla soluzione di conEnuo dei tessuE duri. La sola terapia della lesione cariosa, cioè la cura del segno clinico della mala=a, non inﬂuisce, se non marginalmente, sullo stato infe=vo; ciò comporta che il rischio di sviluppare nuove lesioni cariose persiste, se non s'interviene sulle cause della malaWa. AUC= più è ampia, più predisposizione a8acco ba8erico (curva di Stephan) CAUSE DELLA PATOLOGIA CARIOSA BATTERI: Nel cavo orale sono presen5 cen5naia di specie microbiche per lo più commensali. Almeno 20 specie ba8eriche hanno la capacità di produrre acidi deboli (specie cariogene); il ba8erio più importante nell'eziopatogenesi della carie è Streptococcus mutans (SM), anche se nelle lesioni cariose si possono rinvenire altri ba8eri cariogeni, tra cui altri streptococchi (S. oralis, sanguis, mi5s), la8obacilli e ac5nomice5. Le proprietà principali di ques5 microrganismi sono: adesività, fermentazione di alcuni carboidraE assun5 con la dieta (sopra8u8o saccarosio, glucosio, fru8osio e la8osio), sintesi di polisaccaridi intra- ed extracellulari e crescita in ambiente acido. La predominanza di specie cariogene nel bioﬁlm ba8erico orale (placca) rappresenta il prerequisito senza il quale non è possibile l'instaurarsi della patologia. CARBOIDRATI E DIETA: La fermentazione dei carboidraE da parte dei ba_eri cariogeni comporta la formazione di metaboliE acidi deboli responsabili in prima istanza della demineralizzazione della componente inorganica dello smalto (inizialmente reversibile) e della denEna; la produzione di enzimi proteoli5ci (es. aminopep5dasi) è poi responsabile della disgregazione della componente organica dei tessu5 sopra cita5. Ogni volta che alimen5 di questo 5po sono introdo= nel cavo orale, avviene un calo del pH del bioﬁlm causato dagli acidi prodo= dal metabolismo ba8erico. Con la riduzione del pH so_o la soglia limite di circa 5,5 (soglia di demineralizzazione per lo smalto), i tessuE duri orali cedono minerali all'ambiente (demineralizzazione). I sistemi tampone salivari sono in grado di tamponare gli acidi e riportare il pH della superﬁcie dentale oltre la soglia di rischio in circa 30 minu5. Se nel cavo orale sono introdo= con elevata frequenza alimen5 e/o bevande ricchi di carboidra5, la diminuzione del pH so8o la soglia di rischio sarà frequente e la somma dei tempi in cui il valore è basso diventa elevata. Al contrario, la somma dei tempi in cui il pH è sopra la soglia (remineralizzazione) sarà inferiore. Rispe_o alla dose, è più importante la frequenza di assunzione degli zuccheri. Se la demineralizzazione avrà tempo di agire, potranno instaurarsi sulle superﬁci dentali le cosidde8e white spot, ovvero il primo stadio della lesione cariosa, possibili di res5tu5o ad integrum. Se questo processo non viene interro8o, la perdita di componente minerale da parte dei tessuE duri orali prosegue e dalla lesione iniziale avrà origine la lesione cavitaria. Il saccarosio è il carboidrato semplice più eﬃcacemente metabolizzato dai ba8eri cariogeni. Esistono altri carboidra5 che presentano la possibilità di essere fermenta5 eﬃcacemente dai ba8eri. L'ordine decrescente di cariogenicità è il seguente: saccarosio, glucosio, maltosio, la8osio, fru8osio. Gli alimen5 ricchi di amido, senza l'aggiunta di zuccheri, invece, giocano un ruolo limitato nella patogenesi della carie. OSPITE: Le variabili rela5ve all'ospite riguardano essenzialmente la saliva. La saliva esercita un'importante azione proteWva, grazie ai sistemi tampone che agiscono innalzando il valore del pH, quando questo scende so8o la soglia di rischio per la demineralizzazione. La saliva è, inoltre, fornita di sistemi anEmicrobici (lisozima, perossidasi) e immunitari ((gA secretorie) che agiscono sinergicamente nel controllo della ﬂora cariogena. La saliva contribuisce a remineralizzare le superﬁci dentali grazie al suo contenuto in minerali come gli ioni calcio e fosfato e sistemi proteici quali le sta5ne e le proteine ricche in prolina. La saliva, quindi, inﬂuisce so8o numerosi aspe= sul rischio di carie. L'u5lizzo di gomma da masEcare (chewing-gum) s5mola, durante i primi minu5 di mas5cazione, la secrezione salivare e può, pertanto, incrementare transitoriamente i meccanismi di difesa nei confron5 della carie, sempre che sia priva di zuccheri fermentabili e contenga edulcoran5 non cariogeni, come lo xilitolo. L'uso del chewing-gum NON sosEtuisce in alcun caso le regolari manovre di igiene orale, perché la sola mas5cazione non è in grado di rimuovere i deposi5 di placca ba8erica nei diversi si5 del cavo orale, cosa che solo un corre8o spazzolamento può o8enere. L'u5lizzo di chewing-gum contenente ﬂuoro può risultare u5le, come unico presidio, nella prevenzione della carie unicamente se il contenuto dell'oligoelemento è pari ai dosaggi giornalieri. FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI: Le condizioni socio-economiche e ambientali giocano un ruolo importante nello sviluppo della patologia cariosa, inﬂuenzando anche le abitudini correlate alla salute orale, quali l'igiene orale personale e l'igiene alimentare, esposizione insuﬃciente al ﬂuoro. FATTORI di RISCHIO CARIE ALTO RISCHIO RISCHIO MODERATO BASSO RISCHIO Biologici: Ca5ve condizioni orali materne X Basso stato socio-economico X Assunzione >4/die fuori pasto di cibi o bevande dolci X Uso noKurno di biberon con bevande dolci o laKe X Disabilità psichica o ﬁsica X Prote 10mg/litro). La ﬂuoroproﬁlassi sistemica come unica forma di somministrazione è consigliata solo per i sogge= in età evolu5va che vivono in aree con acqua a basso contenuto di ﬂuoro ( pH): - composizione salivare alterata (> concentrazione di potassio, cloro, calcio). LESIONI DEI TESSUTI MOLLI : Cheilite angolare: - per l'azione acida dei succhi gastrici - per carenze nutrizionali (vitamine B) Papille interdentali ipertroﬁche: a causa della frequente irritazione acida. LESIONI NON CARIOSE DEI TESSUTI DURI: EROSIONI DENTALI Sono le lesioni più frequen5 nei disturbi del comportamento alimentare Eziologia: - Vomito; - alimen5 cariogeni; - farmaci: - incompetenza sﬁntere esofageo; - pra5che di igiene orale post-vomito parafunzioni (serramento, digrignamento); - alterate cara8eris5che salivari (da denutrizione, disidratazione, squilibrio ele8rochimico). Prevalenza: 90% sogge= aﬀe= da anoressia e bulimia con episodi di vomito; si ipo5zzata correlazione tra: - numero totale episodi di vomito autoindo8o (SIV = Self Induced Vomi5ng) - numero e gravità delle lesioni LINEE GUIDA DI SALUTE ORALE NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE - dialogo (riﬁuto del problema); - prevenzione odontoiatrica: tecniche igiene orale/controlli periodici; - riabilitazione funzionale e dell'este5ca del sorriso; - istruzioni praEche post-vomito; - ﬂuoro topico contro ipersensibilità e demineralizzazione acida: - chewing-gum al ﬂuoro in caso di xerostomia; - ruolo chiave dell'odontoiatra e dell'igienista nella prevenzione e riabilitazione este5ca e funzionale; - diagnosi di Disturbi del Comportamento Alimentare: erosioni= campanello di allarme; - approccio mul5disciplinare: - supporto psicologico. Lezione #5, 18/10 DIFETTI DI SVILUPPO DELLO SMALTO: CRITERI DIAGNOSTICI Condizioni responsabili delle discromie bianche: "pre-eruWve" o dife= bianchi hanno origine durante l'amelogenesi; "post- eruWve" hanno un'unica causa la CARIE. FLUOROSI (vedi lezione 3) Riguarda lo smalto dentario. Condizione molto diﬀusa che si manifesta con macchie bianche e/o marroni e/o depressioni dello smalto, a causa di una protra8a assunzione eccessiva, o di un eccessivo assorbimento nel tra8o digerente, di ﬂuoro. Il ﬂuoro tende ad accumularsi nei tessu5 mineralizza5, fra cui i den5 (smalto e den5na), causando irregolarità stru8urali. Riguarda gli elemen5 decidui e permanen5 Cause: - den5frici - acqua potabile - supplemen5 ﬂuora5 - la8e in formula Le corone di tu= gli elemen5 dentari completano la loro formazione intorno ai 6-7 anni di età, per cui un sovradosaggio di ﬂuoruri dopo tale periodo non è da ritenersi possibile causa di fuorosi se non a carico dei terzi molari. Classiﬁcazione Tooth Surface Index of Fluorosis (da classiﬁcazione di Dean 1942) MOLAR INCISOR HYPOMINERALIZATION (MIH) Le macchie da ipomineralizzazione dei molari e degli incisivi sono state deﬁnite per la prima volta nel 2001, come un dife_o qualitaEvo dello smalto di origine sistemica. II dife8o interessa sempre i primi molari permanen5, ma può interessare anche gli incisivi. Nel 2001 Weerheijm ha deﬁnito MIH come "un disturbo di mineralizzazione dello smalto di origine sistemica che coinvolge da uno a qua_ro primi molari permanenE, con frequente interessamento di altre_anE incisivi." Gli elemen5 dentari aﬀe= da MIH presentano uno smalto ipomineralizzato di colore bianco-giallastro-marrone e poroso. Di solito le lesioni da MIH presentano macchie con un bordo ben deﬁnito, che separa lo smalto alterato da quello sano. Lo smalto alterato, morbido e poroso, accumula molta placca, ha una scarsa resistenza alle forze mas5catorie ed è altamente susce=bile a fra8ure e a lesioni cariose. EZIOLOGIA: - Ipossia peri e post-natale e cardiopa5e congenite - Nascita pretermine - Ipocalcemia e disturbi metabolici - Alla8amento prolungato oltre i 6 mesi - Svezzamento ritardato (introduzione di farinacei dopo 16 mesi) - Episodi febbrili e assunzione di farmaci nei primi 3 anni di vita - Mala=e respiratorie nei primi 3 anni di vita: asma, o55, tonsilli5 - Mala=e esantema5che nei primi 3 anni di vita: varicella, morbillo. rosolia CRITERI DIAGNOSTICI 1- MACCHIE DA ALTERAZIONI DELLA TRASLUCENZA DELLO SMALTO SU UNO O PIU' PRIMI MOLARI PERMANENTI E INCISIVI CENTRALI. Macchie dal bianco la8e al giallo marrone sulla superﬁcie dello smalto integro, di diversa gravità: lieve, media e grave. 2- FRATTURA DELLO SMALTO CUSPIDALE POST-ERUZIONE (Post ErupEve Breakdown, PEB) Fra8ura delle cuspidi dei primi molai permanen5, immediatamente dopo l'eruzione, appena l'elemento dentario viene so8oposto alle forze di carico mas5catorio. La fra8ura può essere associata a lesion cariose. 3- RESTAURI DI FORMA ANOMALA Presenza di restauri conserva5vi molto estesi, sopra8u8o verso la parete pala5na o linguale, con margini non conformi, fra8ura5 o di colore 5pico delle macchie da MIH. 4- ASSENZA DI PRIMI MOLARI PERMANENTI Se i primi molari permanen5 sono sta5 estra= in pazien5 molto giovani con altri elemen5 aﬀe= da MIH, si può ipo5zzare che anche gli elemen5 estra= ne fossero aﬀe=. PROBLEMATICHE 1. AUMENTATA SENSIBILITA' E SINTOMATOLOGIA DOLOROSA Lo smalto alterato e poroso, rende la polpa dentaria più esposta alle variazioni di temperatura e al ph. Il dente risulta più sensibile al caldo- freddo, alla mas5cazione di cibi dolci e allo spazzolamento provocando in tu= queste situazioni un' inﬁammazione della polpa dentaria. L'inﬁammazione cronica pulpare, comporta anche grandi diﬃcoltà nell'aneste5zzare il dente per eseguire un restauro conserva5vo. 2. MAGGIOR RISCHIO DI SVILUPPARE CARIE Il tessuto dentario ipomineralizzato è più susce=bile all'a8acco di ba8eri cariogeni e all'erosione acida. Se il tessuto è più poroso, causa un maggior accumulo di placca e diﬃcoltà nella detersione e i restauri conserva5vi sono sogge= ad un maggior rischio di inﬁltrazione: alta percentuale di restauri incongrui. 3. DIFFICOLTA' NELL'ESEGUIRE IL RESTAURO Il primo ostacolo si presenta nella fase di anestesia, con diﬃcoltà nell'aneste5zzare eﬃcacemente la polpa dentaria cronicamente inﬁammata. L'adesione dei restauri in resina su uno smalto ipomineralizzato risulta clinicamente e in vitro più bassa rispe8o allo smalto sano. Molto spesso è necessario scegliere materiali da restauro meno este5ci, ma più resisten5 in caso di smalto ipomineralizzato. Nei casi gravi è necessaria una ricopertura coronale completa. 4. DIFETTO ESTETICO Gli incisivi centrali aﬀe= da grave MIH con macchie di colore giallo brunastro, presentano un dife8o este5co importante. Sopra8u8o i pazien5 in età adolescenziale richiedono la rimozione della macchia e la ricostruzione este5ca. COME TRATTARLA? Diagnosiàtra8amentoàprevenzione Il tra8amento prevede 6 steps: 1. IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO 2. DIAGNOSI 3. REMINERALIZZAZIONE E DESENSIBILIZZAZIONE (ﬂuoro topico) 4. PREVENZIONE DELLE CARIE (caseina, NO AGLI INTOLLERANTI) 5. RESTAURO O ESTRAZIONE 6. MANTENIMENTO STADIAZIONE CLINICA 1. MIH LIEVE - Macchie di colore biancastro sullo smalto dei molari permanen5 e almeno un incisivo permanente. - Lo smalto mostra una presenza di calcio e fosfato simile allo smalto normale, senza perdita di sostanza ma con un'alterata organizzazione dei prismi (i cristalli d'idrossiapa5te cos5tuen5 appaiono più arrotonda5). - È generalmente interessato solo lo strato superﬁciale dello smalto e il tessuto non è compromesso per quanto riguarda le proprietà meccaniche. - Possono esistere problema5che di natura este5ca nel caso in cui le macchie biancastre coinvolgano gli incisivi centrali mascellari e appaiano par5colarmente estese. 2. MIH MODERATO - Macchie di colore biancastro sullo smalto dei molari permanen5 e almeno un incisivo permanente. - Lo smalto presenta una notevole riduzione della componente minerale di calcio e fosfato, presenza di crack nello smalto e microscopica (analisi al - Sem) o visibile perdita di sostanza dentale. - Notevole riduzione delle normali proprietà meccaniche di resistenza; i prismi appaiono di forma alterata, con un aumento degli spazi inter-prisma5ci. - Lo smalto so8oposto a procedimen5 di mordenzatura con H3P04 presenta un aspe8o diverso da quello dello smalto normale (aspe8o - rugoso e poco riten5vo). - Lo smalto aﬀe8o da MIH moderata non si presta a subire delle valide e predicibili tecniche di adesione mediante applicazione di una resina ﬂuida "bonding" e quindi è uno smalto non indicato a ritenere un restauro adesivo. 3. MIH SEVERO Evidente e macroscopica perdita di smalto che provoca l'esposizione della den5na so8ostante e, spesso, problemi di ipersensibilità agli s5moli evoca5vi (freddo, aria, zuccheri) e un maggior rischio di sviluppare processi cariosi. APPROCCIO CLINICO 1- IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO - Storia di assunzione di farmaci entro i 3 anni - Mala=e virali ed esantema5che, e/o episodi febbrili importan5 entro i 3 anni - Mala=e metaboliche So8olineare maggiormente i cardini della PREVENZIONE - IGIENE ORALE - DIETA POVERA DI ALIMENTI CARIOGENI 2- TERAPIA REMINERALIZZANTE: DESENSIBILIZZAZIONE E PREVENZIONE CARIE Subito dopo l'eruzione di un elemento aﬀe8o da MIH è opportuno procedere con l'applicazione di sostanze remineralizzan5 sulle superﬁci ipomineralizzate. La remineralizzazione a8enua/risolve l'ipersensibilità e l'inﬁammazione cronica della camera pulpare; viene eﬀe8uata con: - CASEINA-FOSFATO (CPP-ACP) Formulazione: crema/mousse Applicazione: topica sulle macchie da MIH 3 volte al giorno dopo igiene orale. Per 30 min dopo applicazione non sciacquarsi, non bere e non mangiare. Meccanismo d'azione: CPP-ACP interagisce con gli ioni ﬂuoro, producendo uno strato stabile di calcio-fosfato sulla superﬁcie dentaria - FLUOROPROFILASSI TOPICA Applicazione domiciliare/professionale di prodo= ﬂuora5 ad alta concentrazione: GEL: 12.500 ppm ﬂuoro Applicazione: 1/2 se=mana 1 goccia sugli elemen5 MIH dopo igiene orale serale con co8on ﬁoc o manualmente VERNICI: 23.500 ppm ﬂuoro Applicazione: professionale mensile sugli elemen5 aﬀe= da MIH - OZONOTERAPIA La macchina da ozonoterapia funziona posizionando sul dente da tra8are una coppe8a in gomma che, creando il vuoto, perme8e all'ozono di essere applicato sull'elemento dentario, senza disperdersi nell'ambiente, a8raverso un circuito chiuso. Le applicazioni nei pazien5 con MIH sono volte a ridurre la sensibilità den5nale e a favorire la remineralizzazione dello smalto - SIGILLATURE Applicazione permanente di vernici resinose remineralizzan5 nei solchi degli elemen5 aﬀe= da MIH, come prevenzione delle lesioni cariose. Si realizzano come le sigillature applicate su smalto sano ma preferibilmente si u5lizza un materiale più resistente e a rilasci di ﬂuoro. SIGILLATURE CON CEMENTO VETRO-IONOMERICO TERAPIA CONSERVATIVA, PROTESICA O ESTRATTIVA In relazione alla quan5tà di tessuto sano residuo, si può optare per: TERAPIA CONSERVATIVA: prima di eseguire la cura conserva5va, è bene applicare sull'elemento sostanze remineralizzan5 per favorire l'adesione dei restauri adesivi in resina. TERAPIA ENDODONTICA RESTAURO PROTESICO TERAPIA ESTRATTIVA TRATTAMENTI ESTETICI DEGLI INCISIVI: In caso di MIH di grado lieve con piccole macchie bianco- la8e, esistono tra8amen5 mini invasivi, che prevedono l'u5lizzo di Caseina fosfopep5de- fosfato di calcio amorfo in associazione con agen5 sbiancan5, per uniformare il colore dell'elemento dentario. Nei casi più gravi si consigliano tra8amen5 conserva5vi. Eventualmente in età adulta tra8amen5 protesici con corone e facce8e. CONSIGLI PER I GENITORI intensiﬁcare la ﬂuoroproﬁlassi topica consigliare dieta non cariogena inviare a specialista gel al ﬂuoro su elemen6 MIH 1 volta /seFmana INTERAZIONE DELLA LUCE La luce subisce normalmente una diﬀrazione a livello dello smalto aprisma5co, per poi essere riﬂessa verso l'esterno quando incontra il muro den5nale. In presenza di un’area ipomineralizzata la luce non compie il suo naturale percorso e l'occhio dell'osservatore percepirà tale area come bianca. TRATTAMENTO DELLE MACCHIE BIANCHE Può essere eﬀe8uato mediante l'inﬁltrazione resinosa che consiste nel demineralizzare ulteriormente l'area mediante un tra8amento mordenzante aggressivo (acido cloridrico ﬁno al 15%) per poi inﬁltrare questa zona porosa con resina ﬂuida che per capillarità riempie gli spazi vuo5 tra i cristalli di idrossiapa5te. Tra8amento: si basa sulla modiﬁca dell'indice di rifrazione alla luce incidente della zona tra8ata mediante l'inﬁltrazione resinosa. - Smalto sano e ben idratato ha un indice di rifrazione pari a 1,62. - Smalto demineralizzato della macchia bianca: tra 1,00 e 1,33. - Dife8o tra8ato con inﬁltrazione resinosa: 1,52. Non sempre è possibile tra8are tu= i dife= bianchi dello smalto, più la macchia si estende nello spessore dello smalto più sarà refra8aria alla risoluzione mediante l'inﬁltrazione con resina. NUOVI APPROCCI CLINICI ICON: prodo8o per il tra8amento microinvasivo delle lesioni ves5bolari/ interprossimali. È stato sviluppato per l'inﬁltrazione delle superﬁci lisce ed è par5colarmente ada8o al tra8amento ed alla copertura delle white spot. Tra8amento microinvasivo di lesioni cariose allo smalto senza cavitazione; Tra8amento este5co di ﬂuorosi da lieve a moderata con superﬁcie inta8a; Tra8amento este5co di macchie idiopa5che o di origine trauma5ca. Come funziona? Gli acidi cariogeni aggrediscono lo smalto e dissolvono la stru8ura minerale del dente rendendolo poroso. Sigillando erme5camente il sistema poroso, gli acidi NON possono più penetrare nella lesione. La progressione della carie viene arrestata ad uno stadio precoce. OPALUSTRE: È cos5tuito da 6% di acido cloridrico con micropar5celle in carburo di silicio, applicato con delicata abrasione meccanica mediante “coppe8e”. Usarlo prima dell’ICON può migliorarne i risulta5 STEPS: tre semplici passaggi: mordenzare, asciugare, inﬁltrare.. Dopo il pre-tra8amento con un gel mordenzante, è applicato sulla zona da tra8are l’inﬁltrante, una resina estremamente ﬂuida. Per azione capillare l’inﬁltrante penetra in profondità nelle porosità dello smalto che è poi fotopolimerizzato. ICON-DRY (30 se la macchia è POLIMERIZZAZIONE ICON-ETCH (2 secondi) sparita, ICON- (40 secondi x 2 MICROABRASIONE LUCIDA SUPERFICI minuti) ripetere ICON-ETCH (fino a INFILTRANTE (3 passaggi di 3 volte) se la macchia si vede ancora minuti) INFILTRANTE) 1. (Diga facolta5va); applicare HCl 15% (ICON ETCH mordenzante) per 2 minu5, stroﬁnare e sciacquareà rimuove 40 µm di smalto= Solo dopo la sua rimozione l’inﬁltrante può penetrare nel sistema poroso del dente. 2. Applicare etanolo 99% (ICON DRY) per 30 secondi. Asciugare i den5 e veriﬁcare se il processo è andato a buon ﬁne (altrimen5, se la lesione rimane scolo5ra, ripetere il passaggio di mordenzatura (ETCH) 1 o 3 volte ancora). 3. Applicare l’inﬁltrante, una resina che penetra in profondità nello smalto per azione capillare e riepie la lesione (ICON INFILTRANTE, meElcrilato)àfotopolimerizzare per 1 minuto 4. Rimuovere la diga e lucidare le superﬁci COMPOSIZIONE DEL KIT ICON-ETCH: HCl, acido silicico pirogeno, tensioa=vi ICON-DRY: etanolo al 99% ICON-INFILTRANT: matrice resinosa a base di metacrilato, iniziatori, addi5vi LEZIONE #6 11/11 La malattia parodontale ha alla base una patologia infiammatoria dei tessuti di sostegno dei denti, a eziologia multifattoriale, essenzialmente batterica, che vede l'interazione di tre cofattori principali: suscettibilità dell'ospite, fattori ambientali e comportamentali. Le evidenze disponibili dimostrano che i principali fattori di rischio correlati alla malattia sono la scarsa igiene orale, il consumo di tabacco, il consumo eccessivo di alcool, il diabete mellito, lo stress. Il mancato trattamento delle malattie parodontali conclamate conduce, inevitabilmente, alla perdita degli elementi dentari coinvolti nel processo cronico-degenerativo. GENGIVITI PARODONTITI -interessano la gengiva marginale, ed -caratterizzate dalla distruzione eventualmente quella aderente; dell'apparato di supporto dei denti; -sono caratterizzate da arrossamento del -clinicamente si manifestano con perdita di margine gengivale, edema, sanguinamento attacco parodontale e di osso, formazione al sondaggio e, talvolta, aumenti di volume; di tasche e, talvolta, di recessioni. -sono reversibili e possono precedere una parodontite GENGIVITE La gengivite interessa la gengiva marginale ed è caratterizzata da arrossamento del margine gengivale, edema, sanguinamento al sondaggio e, talvolta, ipertrofia gengivale. È completamente reversibile e può precedere una parodontite. Secondo la nuova classificazione delle malattie parodontali del 2017, un paziente soffre di gengivite quando più del 10% dei siti presenta sanguinamento al sondaggio. Se la percentuale di siti è tra il 10% ed il 30% si parlerà di gengivite localizzata, altrimenti sarà una. gengivite generalizzata. La gengivite dalla nascita all'adolescenza Si manifesta con un'ipertrofia del tessuto associata alla perdita del caratteristico aspetto "a buccia d'arancia" e sanguinamento; studi epidemiologici hanno nilevato che il sanguinamento provocato è il segno più obiettivo di questa patologia. La gengivite, se trattata, è reversibile. Precede sempre la parodontite, quindi la prevenzione della gengivite risulta essere un'efficace prevenzione della parodontite. La percentuale di individui con un parodonto sano, definito come assenza d'infiammazione e profondità di tasca non > 4 mm, diminuisce con l'aumentare dell'età e non rappresenta più del 10% della popolazione adulta. In Europa e nel Nord America sono stati riportati tassi di prevalenza di gengiviti tra il 9% ed il 95% nei bambini e tra il 70% ed il 95% negli adulti. Studi pl recenti hanno evidenziato una modificazione nei tassi di prevalenza con valori.d gengiviti superiori al 60% negli adolescenti e compresi tra il 40% e lI 50% negli adulti. Nell'adolescenza la gengivite NON evolve in parodontite La placca è la causa prima di malattia parodontale, che, nella sua fase iniziale, si manifesta con la gengivite (infiammazione dei tessuti gengivali). Un buon livello di igiene orale, ottenibile attraverso un efficace spazzolamento, ha un ruolo chiave nel mantenimento della salute del cavo orale, prevenendo malattia parodontale e carie. Spazzolamento dei denti (2 volte al giorno) Da 0 a 3 anni di età deve essere demandata ai genitori. Prima dell'eruzione del denti, dopo la poppata, si devono pulire le gengive con una garzina umida. Dall'eruzione del primo dente deciduo, i denti vanno accuratamente puliti con garza o dito di gomma. L’utilizzo dello spazzolino va iniziato il prima possibile per far prendere confidenza all bambino con lo stesso. Da 4 a 5 anni di età deve essere praticata sotto la supervisione dei genitori, con spazzolino morbido a testina piccola, utlizzando possibilmente la tecnica "a rullo" (tecnica di Bass modificata= rotazione del polso in direzione apico-coronale "dal rosso al bianco"). Il filo interdentale in età evolutiva NON è consigliato. Il suo utilizzo è ammesso dal termine della permuta e comunque necessita di un apprendimento specifico e di una buona manualità. Nei soggetti che non riescono a controllare, con l'igiene orale personale, l'infiammazione gengivale e nei soggetti a rischio (ovvero che presentano patologie sistemiche correlate all'aumentato rischio di sviluppare gengivite: diabete di tipo 1, sindrome di Down, neutropenie, leucemie, ipofosfatasia (anomalia enzimatica ereditaria), LAD (deficit di aderenza dei leucociti), collagenopatie, disabilità, HIV) è indicata l'igiene orale professionale almeno 1-2 volte l'anno. Spazzolino elettrico: indicato per migliorare la compliance del paziente verso le manovre di igiene orale o in quei pazienti che presentano una scarsa manualità o un'incapacità nel mantenimento di un adeguato livello di igiene orale con lo spazzolino manuale. Trattamento ortodontico: sono di frequente riscontro decalcificazioni (white spot) e gengivite. Nei pazienti con apparecchiature fisse, infatti, la presenza di placca sulle superfici dentali aumenta poiché la presenza di attacchi ortodontici offre siti di ritenzione per la placca; è, quindi, necessaria un'abilità manuale maggiore per mantenere un buon livello di igiene orale. Pazienti special needs (pazienti che presentano disabilità fisica o psichica): hanno un aumentato rischio di sviluppare patologie del cavo orale in quanto la loro disabilità è spesso insufficiente a garantire un adeguato livello di igiene orale. E' opportuno, quindi, che i genitori supervisionino e/o aiutino il soggetto durante le manovre di igiene orale domiciliari. In questi pazienti è sconsigliato l'utilizzo di collutori con clorexidina per il rischio di deglutizione degli stessi; in questi casi può essere applicato un gel a base di clorexidina con l'ausilio dello spazzolino. MALATTIA PARODONTALE La malattia parodontale inizia, solitamente, in gioventù, con una gengivite che, se non curata, degenera, fino ad arrivare alla parodontite progressiva e distruttiva con formazione di tasche parodontali, mobilità dentaria, riassorbimento dell'osso alveolare con perdita, eventuale, degli elementi dentari. La malattia parodontale, responsabile di una situazione di infiammazione cronica con rilascio di mediatori infiammatori in circolo, rappresenta un fattore di rischio per le cardiopatie coronariche, il diabete, il parto pre-termine e la nascita di neonati di basso peso rispetto all'età gestazionale. EPIDEMIOLOGIA La parodontite severa: 5-20% della popolazione mondiale adulta. Come riportato dalla OMS, i sintomi di malattia parodontale sono altamente prevalenti nella popolazione adulta di tutti i paese. Inoltre, molti bambini e adolescenti in tutto il mondo presentano segni di gengivite. La parodontite aggressiva (condizione severa di parodontite che interessa gli individui durante la pubertà e risulta nella perdita prematura degli elementi dentali): prevalenza del 2%. I valori di prevalenza delle malattie parodontali nella popolazione italiana, di età superiore ai 55 anni, sono

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