Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea PDF

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C A P I T O L O 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea Solo verso la fine dell’800, quando si pose il problema di Trattamento ortodontico: evoluzione degli obiettivi eseguire adeguate ricostruzioni protesiche, si rese necessa- Ortodonzia (ortopedia dentofacciale) rio sviluppare il concetto di occlusione corretta. La possibi- Problemi ortodontici comuni: epidemiologia delle malocclusioni lità di ottenere delle protesi basandosi sui principi di un’oc- Perché la malocclusione è così frequente? clusione corretta favorì l’estensione di questi concetti an- Necessità e richiesta di trattamento ortodontico che alla dentatura naturale. Edward H. Angle (Fig. 1.2), la Necessità di trattamento ortodontico cui influenza si fece sentire verso il 1890, contribuì in ma- niera sostanziale allo sviluppo del concetto di occlusione in Richiesta di trattamento ortodontico una dentatura naturale. Originariamente il suo lavoro era prevalentemente rivolto alla protesi e questa era la materia che insegnava presso le facoltà di odontoiatria in Pennsyl- vania e in Minnesota, intorno al 1880. Il suo crescente inte- TRATTAMENTO ORTODONTICO: resse per l’occlusione e gli interventi terapeutici volti a ot- EVOLUZIONE DEGLI OBIETTIVI tenere un’occlusione corretta lo portarono ad approfondire le sue conoscenze in campo ortodontico, tanto che oggi Denti affollati, irregolari e protrusi hanno rappresentato Angle è considerato il “padre della moderna ortodonzia”. un problema fin dall’antichità, tanto che i primi tentativi La pubblicazione della classificazione di Angle nel di terapia risalgono al 1000 a.C. Apparecchiature orto- 18903 segnò un momento importante nello sviluppo del- dontiche primitive e sorprendentemente ben disegnate l’ortodonzia, non solo perché identificava i principali tipi di sono state portate alla luce in ritrovamenti archeologici malocclusione, ma perché introduceva la prima chiara e greci ed etruschi.1 Nel periodo di maggior sviluppo del- semplice definizione di occlusione normale in una dentatu- l’odontoiatria, tra il XVIII e il XIX secolo, furono descrit- ra naturale. Angle postulò che il primo molare superiore è la te da vari Autori numerose apparecchiature per la “rego- chiave dell’occlusione e che la cuspide mesiovestibolare del lazione dei denti” che venivano usate sporadicamente dai primo molare superiore deve occludere nel solco vestibola- dentisti dell’epoca. re del primo molare inferiore. A suo parere, se esisteva que- Dopo il 1850 furono pubblicati i primi veri testi di or- sta relazione molare e i denti erano disposti secondo una todonzia, tra cui occorre ricordare quello di Norman curva armonica, l’occlusione che ne risultava poteva defi- Kingsley, intitolato Deformità orali.2 Kingsley (Fig. 1.1), nirsi normale (Fig. 1.3). Questo postulato, che in 100 anni che influenzò notevolmente l’odontoiatria americana nel- di esperienza clinica si è dimostrato valido ad eccezione dei la seconda metà del 1800, fu probabilmente il primo a uti- casi di anomalie di dimensione dentale, definiva in modo lizzare forze extraorali per correggere la protrusione den- brillante e semplice il concetto di occlusione normale. tale. Fu anche un pioniere nel trattamento delle schisi pa- Angle identificò tre classi di malocclusione in base alle latali e dei problemi ad esse connessi. tre possibili relazioni occlusali dei primi molari: Nonostante l’importante contributo di Kingsley e dei I Classe: relazione dei molari normale, ma linee di suoi contemporanei, l’obiettivo ortodontico rimaneva li- occlusione scorrette per malposizioni den- mitato all’allineamento dentale e alla correzione delle pro- tarie, rotazione o altre cause. porzioni facciali. Era pertanto riservata poca attenzione al- II Classe: molare inferiore posizionato distalmente l’occlusione; le avulsioni rimanevano una pratica comune rispetto al molare superiore, linee di occlu- per la correzione di molti problemi dentali e tra questi an- sione non specificate. che quelli di affollamento e disallineamento. In un periodo III Classe: molare inferiore posizionato mesialmente in cui una dentatura intatta era una rarità, i dettagli nei rap- al molare superiore, linee di occlusione non porti occlusali erano considerati poco importanti. specificate.  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 3 FIGURA 1.1 Autoritratto di Norman Kingsley. Kingsley, oltre che FIGURA 1.2 Edward H. Angle all’età di 40 anni, periodo in cui si af- dentista di notevole fama, fu scultore e pittore. Egli ricoprì la carica di fermò come specialista. Dal 1905 al 1928 Angle fu direttore di Scuole Preside di facoltà alla Scuola di Odontoiatria dell’Università di New di ortodonzia private a St. Louis, New London, Connecticut e Pasade- York. na, California, da cui uscirono coloro che sono considerati i pionieri dell’ortodonzia. Si noti che la classificazione di Angle definisce quattro classi: occlusione normale, malocclusione di I Classe, ma- locclusione di II Classe, malocclusione di III Classe (Fig. 1.4). L’occlusione normale e la malocclusione di I Classe hanno la stessa relazione molare, ma differiscono nella posizione dei denti relativamente alla linea occlusale. Quest’ultima a sua volta può risultare corretta o alterata Mascellare nelle malocclusioni di II e III Classe. In seguito alla definizione di occlusione normale e di uno schema delle malocclusioni che comprendeva anche la linea occlusale, agli inizi del ’900 l’obiettivo dell’orto- donzia non fu più solamente l’allineamento dei denti mal- posizionati, ma diventò il trattamento della malocclusio- ne, intesa come ogni deviazione dallo schema occlusale ideale descritto da Angle. Dal momento che rapporti oc- clusali corretti richiedevano la presenza di tutti i denti in Mandibolare entrambe le arcate, il mantenimento di una dentizione in- tatta divenne un obiettivo fondamentale del trattamento ortodontico. Pertanto Angle e i suoi seguaci si opposero fortemente alle estrazioni eseguite per scopi ortodontici. Enfatizzando il concetto di occlusione dentale, le propor- zioni facciali e l’estetica passarono in secondo piano. An- gle abbandonò l’impiego di forze extraorali perché ritene- Linea occlusale va che non fossero necessarie per raggiungere una corret- ta occlusione. FIGURA 1.3 La linea di occlusione è rappresentabile con una curva Col passare del tempo, divenne evidente che anche (curva catenaria) che passa in corrispondenza delle fosse dei molari un’eccellente occlusione era insoddisfacente se raggiunta superiori e a livello del cingolo dei canini e degli incisivi superiori. La stessa linea decorre lungo le cuspidi vestibolari e i margini incisali dei a spese delle proporzioni facciali. Oltre a queste implica- denti inferiori, cosicché, una volta stabilita la posizione dei molari, so- zioni di carattere estetico, spesso la scelta di non ricorre- no definiti anche i rapporti occlusali e interarcata.  4 SEZIONE I Il problema ortodontico Occlusione normale Malocclusione di I Classe Malocclusione di II Classe Malocclusione di III Classe FIGURA 1.4 Occlusione normale e classi di malocclusione secondo Angle. All’inizio del ’900 questa classificazione fu presto ampiamente adottata e tuttora viene riportata nei te- sti tra gli schemi di classificazione delle malocclusioni. re alle estrazioni evidenziò problemi nel mantenere stabi- piano di trattamento: infatti possono scegliere tra le varie le una relazione occlusale ottenuta con l’uso di elastici opzioni terapeutiche che le immagini computerizzate pesanti applicati per molto tempo, come suggerivano esemplificano chiaramente; non viene più accettata la fi- Angle e i suoi seguaci. Le estrazioni furono infatti rein- gura paternalistica del medico che riferisce esclusivamen- trodotte in ortodonzia nel 1930, per ottenere una miglio- te il trattamento al quale il paziente dovrà sottoporsi. Il re estetica facciale e per raggiungere una maggiore stabi- testo di Sarver 4 uscito recentemente descrive molto bene lità occlusale. questa evoluzione; (3) oggigiorno l’ortodonzia è sempre L’introduzione della cefalometria si diffuse dopo la se- più rivolta a pazienti adulti come parte integrante di un conda guerra mondiale e diede agli ortodontisti la possi- trattamento multidisciplinare che coinvolge altre specia- bilità di misurare gli spostamenti dei denti e delle basi os- lità mediche e odontoiatriche. L’obiettivo non è necessa- see prodotti dalla crescita e dal trattamento. Questi studi riamente ottenere un’occlusione dentale ed un’estetica radiografici evidenziarono come molte malocclusioni di facciale ideali, bensì raggiungere le migliori condizioni II e III Classe non fossero dovute solo a malposizioni den- possibili per il mantenimento ottimale a lungo termine tali, ma anche ad alterate relazioni tra i mascellari. L’im- della dentatura. La necessità attuale di coordinare l’intero piego dell’esame cefalometrico sottolineò che il tratta- piano di trattamento con altri dentisti riporta l’ortodonzia mento ortodontico poteva influenzare anche la crescita nell’odontoiatria generale da cui era stata in passato sepa- delle basi ossee. In Europa ebbe un grande sviluppo “l’or- rata da Angle in poi. Questi tre recenti sviluppi sono presi topedia funzionale”, che aveva lo scopo di influenzare la in considerazione negli ultimi capitoli di questo volume. crescita ossea, mentre, nello stesso periodo, negli Stati Gli obiettivi dell’ortodonzia moderna possono essere Uniti si utilizzavano per questo fine le forze extraorali. riassunti come segue: creare le migliori relazioni occlusali Attualmente, per controllare e modificare la crescita os- possibili, ottenere una buona estetica facciale con stabilità sea, in tutto il mondo vengono impiegate sia le apparec- del risultato occlusale raggiunto e mantenimento a lungo chiature funzionali che le forze extraorali. termine, riarmonizzazione della dentatura. I due casi pre- Agli inizi del XXI secolo l’ortodonzia subisce delle sentati nelle figure da 1.5 a 1.10 dimostrano gli eccellenti modifiche rispetto ai decenni precedenti e questi cambia- risultati che si possono ottenere con l’ortodonzia. La defi- menti possono esemplificarsi nei seguenti tre diversi mo- nizione corrente di questa disciplina include tali scopi. di: (1) si comincia a dare sempre più importanza all’esteti- ca facciale e dentale, mentre ne viene data sempre meno ai Ortodonzia (ortopedia dentofacciale) dettagli dell’occlusione dentale. Questa tendenza risulta dall’introduzione della chirurgia ortognatica, che ha reso Attualmente l’ortodonzia viene definita dall’Associazione possibile la correzione di sproporzioni facciali non tratta- Americana dei Dentisti come il settore dell’odontoiatria bili precedentemente, mentre lo sviluppo di tecniche di volto alla supervisione, al controllo e alla correzione delle immagine computerizzata permette all’ortodontista di strutture dentofacciali in fase di crescita e di maturità spiegare meglio al paziente le implicazioni estetiche del (comprendendo le condizioni che richiedono spostamenti trattamento; (2) i pazienti sono sempre più coinvolti nel dentali o la risoluzione di malposizioni) attraverso la cor-  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 5 A B C D E F FIGURA 1.5 Aspetto facciale prima del trattamento (A, B) e visione intraorale (C-F) di un bambino di 12 anni con una malocclusione di II Classe, divisione 1. Il paziente lamentava la protrusione degli inci- sivi, che creava problemi sia estetici che funzionali. L’esame del profilo facciale mostra che il suo pro- blema principale è l’iposviluppo della mandibola, come spesso accade nei casi di II Classe. Si può no- tare anche il deep bite anteriore, causato dall’eruzione degli incisivi inferiori contro il palato. 6 SEZIONE I Il problema ortodontico A B C D FIGURA 1.6 Cambiamento dell’aspetto facciale a 14 anni (A, B) e visione intraorale (C, D) dopo il trat- tamento ortodontico dello stesso paziente della Fig. 1.5. Il ragazzo ha portato una trazione extraorale sui molari superiori e un’apparecchiatura fissa per 26 mesi di trattamento attivo. Si noti il miglioramen- to dell’aspetto facciale e la risoluzione sia dell’overjet che dell’overbite. FIGURA 1.7 Sovrapposizione dei tracciati cefalometrici prima e dopo il trattamento per il paziente del- la Fig. 1.5. Si rilevano la crescita favorevole in basso e avanti della mandibola ed una ridotta crescita in avanti della maxilla, oltre alla retrazione degli incisivi maxillari, al movimento in avanti dei denti inferiori e alla eruzione differenziale dei denti posteriori inferiori. Il miglioramento verificatosi durante il tratta- mento è stato ottenuto grazie alla modificazione della crescita avvenuta insieme al movimento dentale.  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 7 A B C D E F G FIGURA 1.8 Aspetto facciale prima del trattamento (A, B) e visione intraorale (C-G) di un adulto di 42 anni che presenta una grave malocclusione di II Classe e la perdita di elementi dentari causata dalla carie, dai problemi parodontali e dal trauma sulla mucosa palatale generato dall’approfon- dimento del morso. La richiesta principale del paziente era quella di riavere gli incisivi centrali superiori e prevenire la perdita di tutti gli altri denti; inoltre sperava anche di migliorare la funzione e l’estetica facciale. Era disponibile ad intraprendere qualsiasi tipo di trattamento parodontale, orto- dontico, chirurgico e protesico.  8 SEZIONE I Il problema ortodontico A B C D C E F G H I FIGURA 1.9 Aspetto facciale dopo il trattamento (A, B) dello stesso paziente della Fig. 1.8 all’età di 44 anni; rapporti occlusali appena prima (C) e subito dopo (D) la chirurgia ortognatica che ha permesso l’avanzamento mandibolare; aspetto intraorale delle relazioni dentali raggiunte dopo l’or- todonzia, la protesi fissa superiore e la protesi parzialmente rimovibile inferiore (E-I).  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 9 FIGURA 1.11 Il disallineamento degli incisivi è in genere evidenziato dall’indice di irregolarità, inteso come la somma delle distanze in milli- metri tra i denti a livello dei loro punti di contatto ideali. derarsi entro i limiti della norma. Tra il 1930 e il 1965 gli studi sull’incidenza delle malocclusioni nella popolazione statunitense diedero risultati variabili dal 35 al 95%. Que- sta grande variabilità di risultati derivava in gran parte dal FIGURA 1.10 Sovrapposizione dei tracciati cefalometrici che eviden- diverso concetto di normalità che ciascun ricercatore ave- ziano il cambiamento della posizione mandibolare prodotto dalla chi- va applicato nello studio del campione. La discordanza di rurgia per il paziente delle Figg. 1.8 e 1.9. Si rileva che la mandibola tali risultati era giustificata anche dal fatto che la classifi- ha ruotato in avanti e in basso migliorando sia la posizione anteropo- steriore (a-p) che verticale del mento e fornendo uno spazio verticale cazione di Angle non forniva una descrizione ben detta- adeguato per la riabilitazione protesica. gliata dei rapporti occlusali, tale da permettere di effet- tuare studi epidemiologici. Negli anni ’70 furono condotti diversi studi epidemio- logici, da parte di gruppi universitari e altri gruppi patro- cinati dall’amministrazione pubblica; questi fornirono un rezione dei rapporti dentodentali e dentoscheletrici con quadro più preciso e attendibile della prevalenza dei vari l’applicazione di forze e/o la stimolazione e il ridireziona- tipi di malocclusione in tutto il mondo. Negli Stati Uniti mento di forze funzionali nell’ambito del complesso cra- la Division of Health Statistics of U.S. Public Health Ser- niofacciale. Le maggiori responsabilità in ortodonzia ri- vice (USPHS) fece due indagini su larga scala, riguardanti guardano la diagnosi, la prevenzione, l’intercettamento e bambini tra i 6 e gli 11 anni nel periodo dal 1963 al 1965 e il trattamento delle malocclusioni dentali e scheletriche, giovani tra i 12 e i 17 anni nel periodo dal 1969 al 1970.6, 7 la scelta, l’applicazione e il controllo delle apparecchiatu- Nell’ambito di un’indagine nazionale su larga scala ri- re funzionali, il raggiungimento e il mantenimento di cor- guardo ai problemi di salute nella popolazione statuniten- rette relazioni occlusali e di un’armonia estetica del com- se dal 1989 al 1994, la National Health and Nutrition plesso craniofacciale.5 Estimates Survey III (NHANES III) fornisce una nuova stima delle malocclusioni. Questo studio, condotto su 14.000 individui, è stato effettuato statisticamente per for- PROBLEMI ORTODONTICI COMUNI: nire una stima valida per circa 150 milioni di persone su un campione razziale/etnico e di età. I dati ottenuti fornisco- EPIDEMIOLOGIA DELLE MALOCCLUSIONI no informazioni recenti per i bambini e i giovani statuni- tensi e la prima raccolta di dati utili per gli adulti, con va- Quella che Angle definì un’occlusione normale do- lutazioni distinte per i maggiori gruppi razziali/etnici.8, 9 vrebbe essere più propriamente definita ideale, special- Le malocclusioni valutate dal NHANES III compren- mente quando le regole di Angle sono applicate rigida- dono: l’indice di disallineamento, che è una misura del mente. Infatti è raro riscontrare in natura denti perfetta- grado di allineamento degli incisivi (Fig. 1.11); la preva- mente intercuspidati lungo una linea occlusale regolare. lenza del diastema mediano > 2 mm (Fig. 1.12) e la pre- Per molti anni gli studi epidemiologici sulle malocclusio- valenza dei crossbite posteriori (Fig. 1.13); inoltre vengo- ni rimasero in disaccordo sul grado di variabilità da consi- no misurati l’overjet (Fig. 1.14) e l’overbite/openbite  10 SEZIONE I Il problema ortodontico Overbite FIGURA 1.12 Uno spazio tra denti adiacenti è definito diastema. Il diastema mediano maxillare è piuttosto frequente, specialmente nel Open bite periodo della dentizione mista; qualora sia maggiore di 2 mm difficil- mente si chiude spontaneamente con la crescita successiva. FIGURA 1.15 L’overbite è definito come una sovrapposizione degli incisivi in senso verticale. Normalmente il margine incisale inferiore contatta la superficie linguale dell’incisivo superiore in corrispondenza o sopra il cingulum (normalmente sussiste un overbite di 1-2 mm). Nell’open bite non c’è sovrapposizione in senso verticale e la separa- zione in tale senso è misurabile. (Fig. 1.15). L’overjet, che riflette la relazione molare di II e III Classe di Angle, può essere misurato in modo più preciso in uno studio epidemiologico della relazione mo- lare, che per questo non viene evidenziata direttamente. I dati recenti per queste malocclusioni nei bambini FIGURA 1.13 Il crossbite posteriore si verifica quando i denti poste- (età da 8 a 11 anni), nei giovani (età da 12 a 17 anni) e negli ro-superiori sono disposti lingualmente rispetto ai corrispondenti infe- adulti (età da 18 a 50 anni) della popolazione statunitense, riori, come nel bambino di questa figura. Questa condizione di cross- rilevati dal NHANES III, sono mostrati nelle Tabelle 1.1 bite posteriore riflette un’arcata dentale maxillare rastremata, ma può verificarsi anche per altri motivi. e 1.2 e vengono schematizzati graficamente nelle Figure da 1.16 a 1.19. Si può notare che poco più della metà dei bambini di età compresa tra 8 e 11 anni ha gli incisivi ben allineati. La parte restante presenta invece vari gradi di disallineamen- to e affollamento. La percentuale di individui che presen- tano un allineamento dentale ottimale decresce nella fa- scia di età tra 12 e 17 anni, periodo in cui erompono gli ul- timi denti permanenti; poi rimane pressoché stabile nel- l’arcata superiore, mentre peggiora in quella inferiore Overjet nella categoria degli adulti; solo il 34% di questi ultimi possiede incisivi inferiori ben allineati. Quasi il 15% degli adolescenti e degli adulti ha incisivi molto disallineati, perciò per allinearli sarebbe necessaria una maggior espansione d’arcata o l’estrazione di alcuni FIGURA 1.14 L’overjet è definito come una sovrapposizione degli in- cisivi in senso orizzontale. Normalmente gli incisivi sono a contatto, elementi dentari. Nei bambini è spesso presente un ampio con i superiori davanti a quelli inferiori di una quantità pari allo spes- spazio tra gli incisivi centrali superiori (definito diastema sore dei margini incisali (un rapporto incisale corretto prevede un della linea mediana); precisamente nel 26% si ha un dia- overjet di 2-3 mm). Se gli incisivi inferiori si trovano davanti a quelli su- periori, questa condizione si chiama overjet negativo, overjet inverso stema maggiore di 2 mm. Sebbene questo spazio tenda o crossbite anteriore. successivamente a chiudersi, più del 6% dei giovani e de-  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 11 TABELLA 1.1 Percentuale della popolazione degli Stati Uniti con affollamento/malallineamento degli incisivi. Popolazione totale raggruppata per età Età 8-11 Età 12-17 Età 18-50 Indice di irregolarità Max Mand Max Mand Max Mand 0-1 [ideale] 52,7 54,5 42,3 43,7 43,2 33,7 2-3 [lieve affollamento] 25,3 25,0 26,8 25,2 26,5 27,3 4-6 [medio] 13,3 15,9 18,4 18,5 19,7 23,3 7-10 [grave] 6,2 3,5 9,4 8,9 8,0 11,4 > 10 [estremo] 2,5 1,2 3,2 3,6 2,7 4,3 Diastema mediano > 2 mm 26,4 6,6 6,4 Gruppi etnici/razziali in rapporto all’età Bianchi Neri Ispanico Totale Indice di irregolarità Max Mand Max Mand Max Mand Max Mand 0-1 [ideale] 43,8 35,6 48,1 45,6 35,9 38,8 44,0 37,1 2-3 [lieve affollamento] 26,3 26,9 27,0 27,2 26,5 23,0 26,4 26,8 4-6 [medio] 19,1 22,6 15,7 17,1 22,5 23,8 18,8 21,9 7-10 [grave] 8,0 10,8 6,7 7,2 12,1 9,6 8,0 10,3 > 10 [estremo] 2,8 4,6 2,5 3,0 3,0 4,8 2,8 3,9 Diastema mediano > 2 mm 7,0 18,9 6.7 8,5 Dati da NHANES III TABELLA 1.2 Percentuale della popolazione degli Stati Uniti con discrepanze del contatto occlusale. 8-11* 12-17* 18-50* Bianco** Nero** Ispanico** Totale Crossbite posteriore 7,1 8,8 9,5 9,1 9,6 7,3 9,1 Overjet (mm) Classe II > 10 [estremo] 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3 7-10 [severo] 3,4 3,5 3,9 3,8 4,3 2,2 3,8 5-6 [moderato] 18,9 11,9 9,1 10,1 11,8 6,5 10,6 3-4 [lieve] 45,2 39,5 37,7 38,0 39,8 49,0 38,8 Ideale 1-2 29,6 39,3 43,0 42,4 35,6 33,6 41,1 Classe III 0 [lieve] 2,2 4,6 4,8 4,1 6,1 6,7 4,5 –1a–2 [moderato] 0,7 0,5 0,7 0,5 1,5 0,9 0,6 –3a–4 [severo] 0,0 0,6 0,2 0,2 0,4 0,4 0,3 >–4 [estremo] 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,3 0,2 Overbite (mm) Open bite >–4 [estremo] 0,3 0,2 0,1 0,1 0,7 0,0 0,1 –3a–4 [severo] 0,6 0,5 0,5 0,4 1,3 0,0 0,5 0a–2 [moderato] 2,7 2,8 2,7 2,4 4,6 2,1 2,7 Ideale 0-2 40,2 45,0 49,0 45,5 56,4 56,5 47,5 Deep bite 3-4 [moderato] 36,2 34,7 32,5 34,0 28,5 32,6 33,1 5-7 [severo] 18,8 15,5 13,4 15,7 7,5 8,7 14,2 >7 [estremo] 1,2 1,3 1,8 1,9 0,9 0,0 1,7 Dati da NHANES III * Tutti i gruppi etnici/razziali. ** Tutte le età.  12 SEZIONE I Il problema ortodontico 50 II Classe Ideale III Classe Mascellare Percentuale della popolazione Percentuale della popolazione 40 40 Mandibolare 30 30 20 20 10 10 0 0 0a1 2a3 4a6 7 a 10 >10 mm >10 7 a 10 5 a 6 3a4 1a2 0 21 a22 23 a24 >24 mm Ideale Lieve Medio Grave Estremo Estremo Grave Medio Lieve Lieve Medio Grave Estremo Irregolarità degli incisivi (mm) Overjet (mm) FIGURA 1.16 Irregolarità incisale nella popolazione statunitense, FIGURA 1.17 Overjet (II Classe) e overjet negativo (III Classe) nella 1989-1994. Un terzo della popolazione presenta incisivi moderata- popolazione statunitense, 1989-1994. Solo un terzo della popolazione mente disallineati o affollati e circa il 15% ha un affollamento grave ed presenta un rapporto incisale ideale in senso anteroposteriore, mentre estremo. un altro terzo della popolazione ha un overjet solo moderatamente au- mentato. L’aumento dell’overjet che si accompagna ad una malocclu- sione di II Classe è molto più frequente dell’overjet negativo, tipico di una malocclusione di III Classe. 60 Allineamento ideale Percentuale della popolazione 50 Open bite Ideale Deep bite 50 Percentuale della popolazione 40 Arcata mandibolare 40 30 30 Affollamento grave 20 20 Overjet eccessivo 10 10 Open bite 0 >24 24 a23 22 a 0 0a2 3a4 5a7 > 7 mm 0 Estremo Grave Medio Medio Grave Estremo 8-11 12-17 18-50 Sovramorso incisivi (mm) Gruppi di età FIGURA 1.18 Relazione di open bite/deep bite nella popolazione FIGURA 1.19 Variazioni nella prevalenza del tipo di malocclusioni statunitense, 1989-1994. La metà della popolazione presenta un rap- evidenziate dall’infanzia all’età adulta, negli Stati Uniti, 1989-1994. Si porto verticale ideale degli incisivi. Il deep-bite è molto più frequente può chiaramente notare come la percentuale del disallineamento inci- dell’open bite ed i rapporti occlusali in senso verticale variano molto sale sia aumentata, mentre quella di overjet gravi sia diminuita; en- tra i diversi gruppi razziali (v. Tab. 1.2). trambi gli andamenti sono legati alla crescita mandibolare. gli adulti manterrà un diastema evidente. I neri hanno una riori sono piuttosto rari a qualsiasi età. L’overjet di 5 mm o probabilità più che doppia di presentare un diastema me- più, che viene considerato come una malocclusione di II diano rispetto ai bianchi o agli ispanici (p > 0,001). Classe di Angle, si manifesta nel 23% dei bambini, nel I crossbite posteriori riflettono alterazioni di spazio 15% dei giovani e nel 13% degli adulti. L’overjet negati- sul piano trasversale rispetto all’occlusione ideale; gli vo, indicativo di una III Classe, è molto meno frequente, overjet, anche quelli negativi, indicano alterazioni in sen- infatti si verifica solo nell’1% dei bambini statunitensi e so anteroposteriore definite come II Classe/III Classe; aumenta lievemente nei giovani e negli adulti. Gravi ma- l’overbite/open bite indica deviazioni dalla norma in sen- locclusioni di II e III Classe al limite della possibilità di so verticale. Come mostra la Tabella 1.2, i crossbite poste- correzione con la sola ortodonzia, colpiscono circa il 4%  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 13 della popolazione, in cui le II Classi sono le più frequenti. dati disponibili non siano così estesi come per le popola- Entrambe le II e III Classi hanno una maggior prevalenza zioni americane, appare chiaro che le malocclusioni di II negli ispanici che nei bianchi e nei neri (p > 0,03). Classe sono prevalenti nei bianchi, soprattutto in quelli di Alterazioni verticali rispetto all’overbite ideale, che è origine nord-europea (per esempio, in Danimarca il 25% 0-2 mm, sono meno frequenti negli adulti rispetto ai bam- dei bambini presenta un rapporto di II Classe), mentre le bini, ma si verificano comunque in metà della popolazione III Classi prevalgono nelle popolazioni orientali (3-5% in adulta, di cui una grande maggioranza ha overbite davvero Giappone, circa il 2% in Cina, con un 2-3% di pseudo-III eccessivi. Gravi deep bite (overbite ≥ 5 mm) si trovano in Classi, dette anche crossbite anteriore da scivolamento quasi il 20% dei bambini e nel 13% degli adulti, mentre per le interferenze sugli incisivi10). Le popolazioni africa- open bite (overbite negativi > – 2 mm) si verificano in me- ne non sono certo omogenee ma, date le differenze tra no dell’1%. Ci sono notevoli differenze tra i gruppi razzia- bianchi e neri negli Stati Uniti, sembra probabile che le li/etnici nelle relazioni dentali in senso verticale. Un grave III Classi e gli open bite siano più frequenti tra gli Africa- deep bite ha un’incidenza doppia nei bianchi rispetto ai ni rispetto agli Europei, mentre i deep bite sono più rari. neri o agli ispanici (p < 0,001), mentre l’open bite > 2 mm è 5 volte più frequente nei neri rispetto ai bianchi o agli ispanici (p < 0,001). Quanto sopra descritto riflette sicura- PERCHÉ LA MALOCCLUSIONE mente le diverse proporzioni craniofacciali dei gruppi del- la popolazione nera (v. Cap. 5 per una spiegazione più det- È COSÌ FREQUENTE? tagliata). I neri, oltre ad avere una più alta incidenza di problemi sagittali, hanno una maggior prevalenza di alte- Sebbene la malocclusione si manifesti nella maggior parte razioni verticali, insieme ai bianchi, rispetto agli ispanici. della popolazione, ciò non significa che sia una condizio- Dai dati rilevati è interessante calcolare come il campione ne normale. I resti scheletrici dei ritrovamenti archeolo- utilizzato si distribuisce in percentuale nelle quattro classi gici dimostrano che l’attuale frequenza della malocclusio- descritte da Angle. Secondo questa classificazione, il 30% ne è molto superiore a quella di 1000 anni fa. L’affolla- presenta un’occlusione normale; le malocclusioni di I mento e il disallineamento dentale erano abbastanza rari Classe (50-55%) rappresentano il gruppo più numeroso in fino a epoche relativamente recenti,11 anche se non sco- ordine di frequenza, seguono le malocclusioni di II Classe nosciuti (Fig. 1.20). Visto che la mandibola tende a sepa- (15-20%), mentre quelle di III Classe sono presenti in pic- rarsi dal resto del cranio quando i resti scheletrici riman- cola percentuale (meno dell’1%). gono seppelliti per molto tempo, risulta più agevole esa- È logico aspettarsi che l’incidenza e la distribuzione minare il grado di allineamento dentale, piuttosto che i dei vari tipi di malocclusione varino in funzione di fattori rapporti occlusali. I reperti scheletrici attualmente a di- razziali, nazionali ed etnici. La differenza di proporzioni sposizione dimostrano che l’occlusione dei membri di uno verticali tra bianchi e neri è già stata riportata. Sebbene i stesso gruppo tende al rapporto di III Classe, meno fre- A B FIGURA 1.20 Arcate dentali inferiori di esemplari di Neanderthal, provenienti dalla caverna di Krapina in Yugoslavia e risalenti circa a 100.000 anni fa. (A) Si noti il buon allineamento in questo esemplare. (B) Si os- servi l’affollamento e il disallineamento in questo esemplare, il quale aveva i denti più larghi tra tutti quelli ri- scontrati tra i resti scheletrici di circa 80 individui. (Da Wolpoff W.H.: Paleoanthropology. New York, 1980, Alfred A. Knopf.)  14 SEZIONE I Il problema ortodontico DIMENSIONI DEI DENTI NEL PASSATO E NEL PRESENTE mm2 Qafzeh Neanderthal Inglesi Categorie di denti FIGURA 1.21 La diminuzione generalizzata della dimensione dei denti umani si può ben evidenziare dal confronto tra le dimensioni dentali rilevate dai siti antropologici a Qafzeh, datati 100.000 anni fa, con i denti di esemplari di Neanderthal risalenti a 10.000 anni fa e con i denti della popolazione moderna. (Ridisegnata da Kelly M.A., Larsen C.S. (eds.): Advances in dental anthropology, New York, 1991, Wiley-Liss.) quentemente a quello di II Classe. Scoperte simili sono ti- È facile comprendere come la progressiva diminuzio- piche delle popolazioni interessate solo marginalmente ne delle dimensioni delle mascelle, se non è accompagna- dallo sviluppo proprio delle società moderne: l’affolla- ta da una corrispondente riduzione del numero e della mento e il disallineamento non sono frequenti, mentre la forma dei denti, può essere causa di affollamento e disalli- maggior parte degli individui presenta discrepanze in sen- neamento. È meno facile capire perché questo disallinea- so anteroposteriore o trasverso; per esempio si è riscon- mento è aumentato così improvvisamente in tempi recen- trata una tendenza alla III Classe negli abitanti delle isole ti, ma sembra legato al passaggio dalla società primitiva del Pacifico del Sud12 o al crossbite vestibolare negli abo- prevalentemente agricola a quella moderna urbana. rigeni australiani (occlusione X).13 Le malattie cardiovascolari e le patologie connesse au- Sebbene 1000 anni siano un tempo lungo per una sin- mentano rapidamente nella popolazione sana che lascia la gola vita umana, tuttavia è un tempo molto breve in una vita contadina per vivere in città, assumendo tutti gli aspet- prospettiva evoluzionistica. Nel corso dell’evoluzione, ti della civilizzazione che seguono. L’ipertensione, le ma- documentata dai fossili, durata migliaia di anni, si sono lattie cardiache, il diabete e molte altre patologie sono più verificate una diminuzione del numero e delle dimensio- frequenti nei paesi sviluppati rispetto a quelli sottosvilup- ni dei denti e una riduzione della grandezza delle mascel- pati, tanto da essere definite “malattie della civilizzazione”. le. Per esempio, è stata rilevata una costante diminuzione Esistono prove dell’aumento della malocclusione al- della dimensione dei denti anteriori e posteriori negli ul- l’interno di popolazioni che si sono trasferite dai villaggi timi 100.000 anni (Fig. 1.21). Il numero dei denti presen- rurali alla città. Corrucini, per esempio, ha riscontrato una ti nei primati si è ridotto rispetto al modello caratteristi- maggior frequenza di affollamento dentale, crossbite po- co dei mammiferi (Fig. 1.22). Il terzo incisivo e il terzo steriori e discrepanze di segmenti buccali in giovani che vi- premolare sono scomparsi, così come il quarto molare. vono nelle città rispetto a quelli delle aree rurali del Punja- Attualmente si verificano con una certa incidenza le age- bi, nel Nord dell’India.14 Si può dedurre che la maloc- nesie del terzo molare, del secondo premolare e dell’inci- clusione è un’altra caratteristica soggetta a peggiorare con sivo laterale e ciò sta a indicare una loro tendenza a scom- il cambiamento delle abitudini alimentari nella vita moder- parire. Rispetto alle popolazioni primitive, l’uomo mo- na che, a seguito della diffusione di cibi sempre più morbi- derno presenta mascelle molto meno sviluppate. di, richiede un minor utilizzo dell’apparato masticatorio.  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 15 Mammiferi primitivi Proscimmie Scimmie antropomorfe Uomo FIGURA 1.22 Nell’evoluzione dei primati si è verificata una riduzione del numero e delle dimensioni dei denti. Attualmente nella razza umana i terzi molari sono spesso mancanti e ciò rappresenta un’ulteriore riduzione in atto; la relativa frequenza delle agenesie degli incisivi laterali e dei secondi premolari sta a indicare una nuova tendenza evo- lutiva. Nelle popolazioni primitive un’ottima funzionalità mandibolare e dentale erano indispensabili per sopravvi- vere e riprodursi. Infatti un apparato masticatorio effi- ciente era essenziale per mangiare cibi crudi, parzialmen- te cotti o di origine vegetale. Per esempio, osservando un aborigeno australiano che usa ogni muscolo della parte superiore del corpo per strappare un pezzo di carne di canguro quasi cruda, si evidenzia in maniera eclatante co- me sia diminuita la richiesta di efficienza dell’apparato masticatorio nelle popolazioni civilizzate (Fig. 1.23). L’affermazione che il cambiamento della funzione arti- colare possa aver causato un incremento dell’incidenza del- le malocclusioni è messa in dubbio dal fatto che anche la ca- rie dentale e le parodontopatie, molto rare con la dieta pri- mitiva, sono aumentate da quando si sono modificate le abitudini alimentari. Le patologie dentali che ne derivano rendono difficile stabilire quale sarebbe stata l’occlusione senza una perdita precoce di elementi dentali, gengiviti e problemi parodontali. L’aumento delle malocclusioni nei tempi recenti è sicuramente correlato allo sviluppo della ci- vilizzazione moderna, ma è arduo dimostrare che una ridu- zione della dimensione mandibolare sia dovuta ad una atrofia da ridotta funzione della stessa o, con probabilità ancora minori, a disturbi legati allo stress. Nonostante sia difficile individuare la causa precisa di ogni specifica ma- locclusione, sono note, in generale, le diverse possibilità eziologiche (discusse in dettaglio nel Cap. 5). Che differenza fa avere o no una malocclusione? Con- sideriamo ora quando è necessaria la terapia ortodontica. FIGURA 1.23 Fotogrammi del filmato di un aborigeno australiano mentre mangia carne di canguro cucinata nel modo tipico. Si noti l’at- tivazione muscolare non solo della faccia, ma anche della regione del NECESSITÀ E RICHIESTA collo e del cingolo scapolare. (Per gentile concessione di M.J. Barrett.) DI TRATTAMENTO ORTODONTICO Necessità di trattamento ortodontico (dolore o incoordinazione muscolare), disturbi delle arti- Denti protrusi, irregolari o in occlusione scorretta posso- colazioni temporomandibolari, problemi di masticazione, no causare al paziente tre tipi di problemi: (1) problemi deglutizione o fonazione; (3) maggiore suscettibilità ai psicosociali correlati all’estetica dentofacciale; (2) proble- traumi, ai problemi parodontali, deterioramento dentale mi funzionali, inclusa la difficoltà nei movimenti maxillari correlato alla malocclusione.  16 SEZIONE I Il problema ortodontico Problemi psicosociali. Negli ultimi anni numerosi studi soggetti adulti con gravi problemi occlusali spesso affer- hanno confermato che le gravi malocclusioni talvolta pos- mano di avere grandi difficoltà masticatorie che in gran sono costituire un handicap sociale. La tipica caricatura di parte scompaiono al termine del trattamento ortodonti- un individuo considerato poco brillante include, tra l’altro, co.21 È ovvio che denti malposizionati possono rappre- denti molto protrusi. Un buon allineamento dentale e un sentare un handicap funzionale, ma non ci sono prove at- sorriso piacevole creano reazioni positive nelle relazioni so- tendibili per valutare la capacità masticatoria né metodi ciali a ogni livello, mentre denti protrusi o irregolari spesso obiettivi per misurare lo svantaggio funzionale seconda- generano reazioni negative.15,16 L’aspetto estetico, per rio alla malocclusione in grado di fornire una base più esempio, può creare differenze nelle aspettative degli inse- scientifica alla necessità del trattamento ortodontico. gnanti e quindi nei progressi scolastici degli studenti, nelle Tuttavia una nuova possibilità in tal senso, adesso, sembra offerte di impiego e nella competizione per trovare un part- essere data dalla valutazione dell’efficienza masticatoria ner. I test di reazione psicologica individuale, ottenuti mo- attraverso filmati di compiti masticatori standard.22 strando fotografie di diverse bocche, dimostrano che non La malocclusione può comportare alterazioni della de- esistono grosse differenze di tipo culturale. Un sorriso pia- glutizione, che si adatta alle limitazioni presenti. Inoltre, cevole per gli americani viene giudicato tale anche in Au- può essere difficile o impossibile produrre certi suoni in stralia e nella ex Germania dell’Est, mentre una condizione presenza di gravi malocclusioni (v. Cap. 6) e la logopedia dentale che negli Stati Uniti viene associata a un certo han- spesso necessita di una terapia ortodontica preliminare dicap sociale ha la stessa valenza in altri contesti culturali.17 per essere efficace. Anche malocclusioni meno gravi pos- Gli incisivi protrusi sono considerati responsabili di sono rendere difficile la masticazione, la deglutizione e la un aspetto poco attraente anche all’interno di gruppi di fonesi, non a tal punto da renderne impossibile la funzio- popolazione dove la maggior parte degli individui presen- ne, ma da richiedere comunque una compensazione fisio- ta denti protrusi ma di minore entità.18 logica all’irregolarità anatomica. Per esempio, ogni indi- Non esistono dubbi su come l’aspetto del sorriso possa viduo si serve di una serie di colpi masticatori per rendere influenzare in modo anche rilevante l’adattamento sociale il cibo adatto ad essere ingerito; così, gli individui la cui di un individuo. Ciò indirizza il concetto di “malocclusio- masticazione è meno efficiente a causa di una malocclu- ne handicappante” in un ambito più ampio e importante. sione necessitano di uno sforzo maggiore per ottenere co- Se il modo di interagire di un soggetto con altri individui munque cibi meno triturati prima di essere inghiottiti. Si- è condizionato costantemente dall’aspetto dei suoi denti, milmente, quasi tutti possono articolare le proprie basi l’handicap che ne deriva è tutt’altro che trascurabile. ossee in modo da ottenere una adeguata relazione labiale È interessante notare come l’angoscia psicologica, per parlare, perciò si riscontrano raramente distorsioni causata da condizioni di deturpamento dentale o facciale, del linguaggio, nonostante, a volte, siano compiuti sforzi non sia direttamente proporzionale alla gravità anatomica eccessivi per parlare correttamente. Dato che sono stati del problema. Un individuo severamente penalizzato sviluppati nuovi metodi per valutare quantitativamente esteticamente già si aspetta, in un certo senso, una costan- questo tipo di adattamento funzionale, è probabile che te risposta negativa al proprio difetto. Un soggetto con un l’effetto prodotto dalle malocclusioni sulla funzione verrà problema apparentemente meno grave (per esempio un apprezzato sempre di più rispetto a quanto non sia stato mento accentuato o incisivi disallineati) a volte è trattato fatto in passato. in modo diverso per questo suo difetto e altre volte no. Il rapporto tra la malocclusione e l’adattamento fun- Sembra che sia più facile accettare un proprio difetto se le zionale tipico delle disfunzioni temporomandibolari, che risposte da questo provocate negli altri sono costanti anzi- si accompagnano generalmente a dolore intra e periarti- ché variabili. Reazioni impreviste provocano ansia e pos- colare, è stato meglio chiarito ultimamente rispetto a po- sono avere effetti deleteri.19 L’impatto di un difetto fisico chi anni fa.23 Nelle disfunzioni temporomandibolari, tal- su un individuo, inoltre, può essere fortemente influenza- volta, il dolore può essere imputato a modificazioni pato- to dal grado di autostima (cioè da quanto una persona si logiche delle articolazioni, anche se più spesso è correla- consideri positivamente o negativamente). Ne consegue bile a una condizione di fatica o di spasmo muscolare. Il che un difetto anatomico di un certo grado può anche non dolore muscolare è quasi sempre determinato da una co- avere gravi conseguenze in un individuo, mentre può co- stante postura anteriore o laterale della mandibola o da stituire un grave problema per un altro.20 abitudini viziate, quali il serramento e il digrignamento Appare evidente che il motivo principale che induce le dei denti (bruxismo), che si generano in risposta a situa- persone a ricercare un trattamento ortodontico è quello di zioni di stress. L’eccessiva attivazione muscolare determi- ridurre le limitazioni psicosociali legate al proprio aspetto nata dal bruxismo o dal serramento può comparire sia di facciale e dentale: di conseguenza, non si tratta esclusiva- giorno che durante il sonno. mente di un problema “cosmetico”. Alcuni dentisti hanno suggerito che anche piccole im- perfezioni occlusali possono favorire queste abitudini. Se Funzione orale. Una malocclusione severa può com- ciò fosse vero, sarebbe necessario perfezionare l’occlusio- promettere tutti gli aspetti della funzione orale. Alcuni ne di ogni individuo per prevenire lo sviluppo di dolore  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 17 (v. Cap. 8). Un overbite eccessivo, tale da portare gli in- cisivi inferiori a contatto della mucosa palatale, può cau- sare un danno significativo a livello tissutale con possibi- le perdita degli incisivi superiori. Inoltre un grave over- bite può determinare un deterioramento rilevante degli incisivi. Appare ovvio che la malocclusione, rendendo più diffi- coltosa l’igiene e aumentando la predisposizione ai traumi occlusali, può contribuire a creare problemi di deteriora- mento dentale o parodontale. Tuttavia i dati più recenti indicano che la malocclusione ha pochissima influenza FIGURA 1.24 Incisivo centrale superiore fratturato in una ragazza di sulle malattie dentali e delle strutture di supporto. La mo- 10 anni. Quando gli incisivi sono protrusi esiste una probabilità su tre tivazione e la volontà individuale influenzano la qualità di subire danni da trauma su tali denti; la maggior parte di questi inci- denti si verifica durante le normali attività quotidiane, non durante atti- dell’igiene molto più dell’allineamento dentale e la pre- vità sportive. senza o l’assenza di placca sono le principali responsabili della salute dei tessuti duri e molli della bocca. Negli indi- vidui con maggior predisposizione alla carie e con una malocclusione, una buona igiene orale può annullare lo muscolare facciale. Dato che le persone affette da una lie- svantaggio legato alla tendenza a sviluppare la carie stes- ve malocclusione (50-75% della popolazione) sono molto sa.26 Infine il trauma occlusale, in passato considerato im- più numerose di quelle con disfunzioni temporomandibo- portante nello sviluppo della malattia parodontale, è at- lari (5-30% a seconda dei sintomi esaminati), sembra al- tualmente riconosciuto come un fattore eziologico secon- quanto improbabile che imperfezioni occlusali isolate dario e non primario.27 possano causare un’iperattivazione della muscolatura ora- Due studi condotti alla fine degli anni ’70, in cui venne- le.24 In genere tale alterazione è legata a una particolare ro esaminati numerosi soggetti a distanza di 10-20 anni da reazione allo stress. Alcuni individui con occlusione ina- un trattamento ortodontico, misero in luce i rapporti tra deguata non presentano dolore muscolare sotto stress, ma malocclusione e salute orale.28, 29 In entrambi gli studi fu- sviluppano sintomi a carico di altri organi. Per esempio, è rono messi a confronto soggetti trattati ortodonticamente assai rara l’associazione di colite ulcerosa (malattia indotta con soggetti della medesima età non trattati: i due gruppi da stress) e disfunzioni temporomandibolari. Esistono tipi mostravano una condizione parodontale simile, nonostan- di malocclusione (specialmente crossbite posteriori con te fossero migliori le caratteristiche occlusali del primo deviazione in chiusura) che, a differenza di altri, sono cor- gruppo. Esisteva una leggera correlazione tra malocclusio- relabili a problemi articolari,23 ma gli indici di correlazio- ne non trattata e comparsa di una grave patologia parodon- ne non superano mai lo 0,3-0,4. Questo significa che nella tale in età più avanzata. Pertanto non fu possibile dimostra- maggior parte dei pazienti non c’è connessione tra maloc- re un effetto benefico da parte del trattamento ortodontico clusione e disturbi temporomandibolari (TMD). sulla salute parodontale futura, come invece ci si poteva D’altra parte, se un paziente risponde alle situazioni di aspettare se la malocclusione fosse stata considerata una stress con un’aumentata attività della muscolatura orale, causa principale della comparsa di problemi parodontali. un’occlusione scorretta può rendere il problema più grave Pazienti sottoposti a trattamento ortodontico sembra- e difficile da controllare. Pertanto, se una malocclusione no necessitare, in seguito, di maggiori cure parodontali ri- si associa a dolore e spasmo dei muscoli masticatori, può spetto a soggetti non trattati. Per questo è stato ipotizzato necessitare di un trattamento ortodontico in aggiunta ad che un trattamento ortodontico possa predisporre a una altre terapie volte a risolvere il dolore muscolare. Quando successiva malattia parodontale. In realtà questi studi a invece l’articolazione temporomandibolare è interessata lungo termine non hanno evidenziato alcuna associazione da un processo patologico, la terapia ortodontica non tra occlusione e malattia parodontale: pertanto non è sta- sempre può favorire l’adattamento del paziente con una to dimostrato che il trattamento ortodontico possa causa- funzione articolare ormai alterata (v. Cap. 20). re in seguito problemi parodontali. L’associazione tra Rapporti con traumi e malattie dentali. La malocclu- trattamento ortodontico e malattia parodontale sembra sione, in particolare se caratterizzata da incisivi superiori essere più il risultato del fatto che una parte della popola- protrusi, può aumentare la probabilità di un trauma den- zione si sottopone alle cure odontoiatriche, mentre una tale (Fig. 1.24). Esiste circa una possibilità su tre che un parte le evita pur avendone necessità. Chi si è sottoposto a bimbo con una malocclusione di II Classe non trattata su- un trattamento di successo come l’ortodonzia da bambi- bisca un trauma agli incisivi superiori, con esiti di frattu- no, è maggiormente disposto a sottoporsi ad altri tipi di ra accompagnati o meno da devitalizzazione pulpare.25 terapie, come le cure parodontali, da adulto. Il trattamento precoce delle malocclusioni di II Clas- Riassumendo, gli handicap funzionali e psicosociali se riduce quindi la possibilità di traumi di questo genere giustificano la necessità di trattamento ortodontico. Me-  18 SEZIONE I Il problema ortodontico Box 1.1 GRADI DI TRATTAMENTO SECONDO IOTN. Grado 5 (necessità di trattamento estrema) Grado 3 (necessità di trattamento limite/moderata) 5.i Ritardo nell’eruzione dentale (eccetto i terzi molari) dovuto ad 3.a Overjet maggiore di 3,5 mm ma minore o uguale a 6 mm con affollamento, trasposizioni, presenza di denti soprannumerari, labbra incompetenti. denti decidui ritenuti e qualsiasi altra causa patologica. 3.b Overjet inverso maggiore di 1 mm ma minore o uguale a 3,5 5.h Ipodonzia estesa con implicazioni conservative (più di un den- mm. te per quadrante) che richiedono l’ortodonzia preprotesica. 3.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanza maggiore a 1 5.a Overjet maggiore di 9 mm. mm ma minore o uguale a 2 mm tra la posizione retrusa di 5.m Overjet inverso maggiore di 3,5 mm che comporta difficoltà contatto e la massima intercuspidazione. masticatorie o di linguaggio. 3.d Punti di contatto dislocanti maggiori di 2 mm ma minori o ugua- 5.p Schisi labiali e palatali e altre anomalie craniofacciali. li a 4 mm. 5.s Denti decidui sottomucosi. 3.e Open bite anteriori e laterali maggiori di 2 mm ma minori o uguali a 4 mm. 3.f Overbite completo con morso profondo sul tessuto palatale o Grado 4 (necessità di trattamento grave) gengivale ma senza trauma. 4.h Ipodonzia meno estesa che richiede ortodonzia preprotesica o Grado 2 (necessità di trattamento scarsa/lieve) chiusura degli spazi ortodontici (un dente per quadrante). 4.a Overjet maggiore di 6 mm ma minore o uguale a 9 mm. 2.a Overjet maggiore di 3,5 mm ma minore o uguale a 6 mm con 4.b Overjet inverso maggiore di 3,5 ma senza difficoltà masticato- labbra competenti. rie o di linguaggio. 2.b Overjet inverso maggiore di 0 mm ma minore o uguale a 1 mm. 4.m Overjet inverso maggiore di 1 mm ma minore di 3,5 mm con 2.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanza minore o difficoltà masticatorie e di linguaggio obiettive. uguale a 1 mm tra la posizione retrusa di contatto e la massi- 4.c Crossbite anteriori e posteriori con discrepanze maggiori di 2 ma intercuspidazione. mm tra la posizione retrusa di contatto e la massima intercu- 2.d Punti di contatto dislocanti maggiori di 1 mm ma minori o ugua- spidazione. li a 2 mm. 4.l Crossbite linguale posteriore con nessun contatto occlusale 2.e Open bite anteriori e laterali maggiori di 1 mm ma minori o funzionale in uno o entrambi i segmenti vestibolari. uguali a 2 mm. 4.d Punti di contatto dislocanti gravi maggiori di 4 mm. 2.f Overbite aumentato maggiore o uguale a 3,5 mm senza con- 4.e Open bite anteriori e laterali estremi maggiori di 4 mm. tatto gengivale. 4.f Overbite aumentato e completo con trauma palatale o gengi- 2.g Occlusioni pre-normale o post-normale senza altre alterazioni. vale. 4.t Denti parzialmente erotti, tippati e impattati contro i denti adia- Grado 1 (nessuna necessità di trattamento) centi. 1. Malocclusioni estremamente minime che includono punti di 4.x Presenza di denti sovrannumerari. contatto dislocanti minori di 1 mm. no certo è il fatto che il trattamento ortodontico riduca lo ni definito Indice della Necessità di Trattamento Orto- sviluppo futuro di malattie dentali. dontico (IOTN, Index Of Treatment Need), che suddivi- de i pazienti in 5 gradi di gravità: da “nessuna necessità di Stime epidemiologiche sulla necessità di un tratta- trattamento ortodontico” a “necessità estrema di tratta- mento ortodontico. Giocano un ruolo importante nel mento ortodontico”. L’indice ha una componente di salute definire la necessità di un trattamento ortodontico non so- dentale che deriva dall’occlusione e dall’allineamento lo il modo in cui i denti ingranano tra loro ma anche consi- (Box 1.1) e una caratteristica estetica che deriva dal con- derazioni psicosociali e facciali. Perciò è arduo distingue- fronto tra l’aspetto dentale del paziente e le fotografie re, semplicemente dall’esame dei modelli in gesso e dalle standard (Fig. 1.25). IOTN di solito si calcola dall’esame radiografie, coloro che necessitano di un trattamento or- clinico eseguito direttamente sul paziente, anche se la todontico da coloro che non ne hanno bisogno. Sembra componente della salute dentale può essere valutata dai logico correlare la gravità di una malocclusione con la ne- modelli in gesso. Uno schema apposito (Fig. 1.26) riassu- cessità di un trattamento ortodontico, ma questo assunto è me le informazioni necessarie per la salute dentale. Dopo valido quando l’importanza della terapia viene valutata per una necessaria calibrazione dei dati da parte degli esami- gruppi di popolazione. natori è possibile ottenere parametri riproducibili. Il valo- Nel 1970 vennero proposti molteplici indici per valutare re delle diverse discrepanze occlusali è stato stabilito da quanto i denti deviano dalla norma. Di questi l’Indice di una giuria di ortodontisti e i gradi IOTN sembrano riflet- priorità nel trattamento secondo Grainger (TPI, Treatment tere le valutazioni cliniche meglio di qualsiasi altro meto- Priority Index) è il più importante, dato che venne usato nel do precedente. Sorprendentemente esiste un’alta correla- 1965-70 sulla popolazione statunitense presa in esame. Co- zione tra la necessità di un trattamento ortodontico valu- munque nessun altro indice precedente era stato accettato tato sulla base della salute dentale e delle componenti este- all’unanimità per lo screening dei potenziali pazienti. tiche dello IOTN (per esempio i bambini selezionati in Recentemente Shaw e coll. nel Regno Unito hanno base alla necessità di un trattamento ortodontico secondo formulato un sistema per la valutazione delle malocclusio- una scala, lo erano anche seguendo un’altra gradazione).  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 19 FIGURA 1.25 Esempi di test con fotografie per l’indice estetico dello IOTN. Il punteggio deriva dalla risposta del paziente alla «serie di fotografie rappresentanti diversi quadri di occlusioni dentali dalle più armoniche (numero 1), a quelle più alterate rispetto alla norma (numero 10). Dove classificheresti i tuoi denti secondo questa grada- zione?». I gradi dall’8 al 10 sono quelli che hanno una effettiva necessità di trattamento, quelli dal 5 al 7 sono al limite, con un bisogno moderato di trattamento, i gradi dall’1 al 4 sono i casi con minore o addirittura nessuna ne- cessità di trattamento.  20 SEZIONE I Il problema ortodontico INDICE DELLA NECESSITÀ O MENO DI UN TRATTAMENTO ORTODONTICO (COMPONENTE DELLA SALUTE DENTALE) 3 5 Difetto di CLP 3 OB senza G + P trauma DISLOCAMENTO 0 i 4 5 5 Mancata eruzione dentale 3 Crossbite con discrepanza 1-2 mm OPENBITE 2 5 Ipodonzia estesa 2 O.B. > – V 2 c 4 Ipodonzia meno estesa 2 Dev. dalla piena intercuspidazione 3 4 4 Crossbite con discrepanza > 2 mm 2 Crossbite < 1 mm di discrepanza 4 morso a forbice 4 – ms – 5 4 OB con G + P trauma IOTN Manchester (clinical) 4321 FIGURA 1.26 Scala IOTN, che permette di misurare facilmente le caratteristiche principali che defini- scono la gradazione della salute dentale. Grave (IOTN 4,5) rosi di quelli neri ed ispanici (p < 0,001). La terapia corret- 60 tiva produce quasi sempre un miglioramento, ma può non Moderato (IOTN 3) Lieve (IOTN 2) eliminare completamente le caratteristiche della maloc- 50 clusione; quindi, il risultato è che il paziente passa da una categoria grave ad una lieve dello IOTN. Il riscontro di Popolazione (%) 40 una percentuale più alta di malocclusioni gravi tra i neri, 30 che sono coloro che meno frequentemente si sottopongo- no ad un trattamento ortodontico rispetto ai bianchi, 20 sembra proprio essere dovuto al numero maggiore di pro- cedure terapeutiche riscontrabili nei bianchi piuttosto che 10 ad un’effettiva maggiore gravità delle malocclusioni nella popolazione nera. 0 Bianchi Neri Ispanici Bianchi Neri Ispanici Come il punteggio IOTN si correla con ciò che i geni- Necessitano di trattamento Hanno ricevuto un trattamento tori e i dentisti pensano sulla necessità di un trattamento ortodontico? FIGURA 1.27 Necessità di trattamento ortodontico legata alla gravità del problema nei giovani di età compresa tra 12 e 17 anni bianchi, ne- I dati esistenti (piuttosto scarsi) suggeriscono che, negli ri e americani messicani negli Stati Uniti (1989-94) e le percentuali di Stati Uniti, circa il 35% degli adolescenti è indotto dai ge- questi gruppi che hanno ricevuto un trattamento ortodontico. Il fatto nitori e dai compagni a sottoporsi ad un trattamento orto- che un numero maggiore di bianchi abbia ricevuto un trattamento or- todontico sembra giustificare la minore incidenza di problemi gravi in dontico (v. Fig. 1.27). Si deve notare che questa percentua- questa stessa popolazione. le è superiore al numero di bambini classificati nei gradi gravi 4 e 5 dello IOTN, ma minore della somma dei gradi 3, 4 e 5 per problemi moderati e gravi. I dentisti in genere Con una certa flessibilità a causa degli effetti provocati ritengono che solo circa un terzo dei loro pazienti possieda dai denti mancanti, dal set di dati NHANES III9 è possi- un’occlusione normale, e raccomandano il trattamento in bile calcolare come si distribuiscono in percentuale i bam- circa il 55% dei casi (mettendo circa il 10% nella categoria bini e i giovani statunitensi nei vari gradi IOTN. La Figu- delle malocclusioni con lieve necessità di trattamento). ra 1.27 presenta una stima del numero di giovani di età Appare evidente che i dentisti includerebbero tutti i compresa tra i 12-17 anni che hanno un bisogno lie- bambini di grado 3 dello IOTN e alcuni di quelli di grado ve/moderato/grave di trattamento in base allo IOTN. 2 (Tab. 1.3) nel gruppo di coloro che potrebbero benefi- Sebbene la prevalenza delle malocclusioni sia simile nei ciare di un trattamento ortodontico. Presumibilmente, tre gruppi, la popolazione di razza nera presenta una per- quando i genitori valutano la necessità del trattamento o i centuale più alta di problemi gravi. Nonostante il punteg- dentisti decidono di consigliarlo, vengono presi in esame gio TPI di 30 anni fa inserisse un numero maggiore di non solo le caratteristiche dentali ma anche l’aspetto fac- bambini nella categoria delle malocclusioni gravi, rispetto ciale e considerazioni psicosociali. a quanto avviene nella gradazione recente dello IOTN, sembra improbabile che si siano verificati dei cambiamen- Richiesta di trattamento ortodontico ti così evidenti per quel che riguarda la necessità del trat- tamento. Tale differenza può essere dovuta, oltre che alla La richiesta di trattamento ortodontico viene indicata dal diversità tra gli indici, anche ad un altro fattore: un nume- numero di pazienti che ricerca un trattamento e fissa effet- ro sempre maggiore di bambini riceve oggigiorno un trat- tivamente un appuntamento. Non tutti i pazienti con una tamento ortodontico ed in particolare i bambini bianchi malocclusione, anche quelli con estreme deviazioni anato- che si sottopongono al trattamento sono molto più nume- miche, richiedono un trattamento. Alcuni non riconosco-  CAPITOLO 1 Malocclusioni e anomalie dentofacciali nella società contemporanea 21 TABELLA 1.3 Stima della percentuale nella popolazione statunitense che necessita di Ortodonzia, 1965-1970 rispetto al 1989-1994. Bianco Nero Ispanico** Bambino Giovane Bambino Giovane Bambino Giovane Età 6-11 8-11 12-17 6-11 8-11 12-17 8-11 12-17 Anno 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1969-91 1989-91 Indice TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN IOTN IOTN Nessuna necessità di trattamento 28,7 36,6 20,0 48,7 39,7 48,0 24,3 53,9 59,7 55,0 (TPI 0-1, IOTN 1) Necessità minima 33,9 22,1 25,1 21,9 28,4 11,5 27,3 13,7 16,8 5,1 (TPI 2-3, IOTN 2) Necessità moderata 23,7 41,3 25,7 28,9 15,0 40,3 21,0 31,3 23,5 39,9 (TPI 4-6, IOTN 3) Necessità definitiva 13,7 10,2 29,2 13,5 16,9 13,1 27,4 21,5 3,8 11,9 (TPI > 6, IOTN 4-5) Trattamento ricevuto 2,5* 10,5 10,7* 27,4 3,6 6,2 1,4 11,7 Dati rilevati da NHANES I and III *Bianchi/neri insieme **Non ci sono dati per gli anni 1965-70 no neppure di avere un problema di occlusione, altri rico- 30 noscono di avere bisogno di un trattamento, ma sanno di non poterselo permettere o temono di non poterlo ottene- (Gruppi a seconda del reddito) 25 re. Sia la percezione del problema che la richiesta di risol- Reddito familiare Trattamento ortodontico verlo variano molto a seconda delle diverse condizioni so- 20 0-19.999 $ ciali e culturali. I bambini che abitano in aree urbane sono 20-34.999 $ spinti (da genitori o amici) a sottoporsi al trattamento or- 15 35-49.999 $ todontico più frequentemente dei bambini che vivono in > 49.999 $ zone rurali, sebbene l’incidenza di disarmonie occlusali sia 10 la stessa. La richiesta di trattamento ortodontico è correla- ta al reddito familiare: a parità di condizioni, più alto è il 5 reddito, maggiore è la richiesta di trattamento ortodontico (Fig. 1.28). Questo significa non solo che le famiglie più 0 abbienti hanno meno difficoltà ad affrontare un tratta- Giovani 12-17 Adulti 18-50 mento ortodontico, ma anche che una buona armonia fac- FIGURA 1.28 La percentuale della popolazione statunitense (1989- ciale e l’assenza di condizioni dentali antiestetiche sono ri- 94) che ha ricevuto un trattamento ortodontico è legata al reddito fa- tenute importanti per ricoprire una certa posizione sociale miliare. Sebbene le gravi malocclusioni siano riconosciute come un problema importante e tutti gli stati forniscano delle coperture assicu- e svolgere occupazioni prestigiose. Più sono alte le aspira- rative per i bambini meno abbienti, solo una piccola percentuale della zioni per un figlio, più facilmente i genitori lo sottopongo- popolazione intraprende un trattamento ortodontico: di questi, circa il no a terapia ortodontica. 5% appartiene ai ceti sociali meno abbienti e il 10-15% a quelli medi. Negli ultimi anni è stato rilevato un aumento della disponibilità di sot- È ormai ampiamente riconosciuto che gravi malocclu- toporsi a terapia ortodontica, quantificato attraverso il numero più alto sioni possono segnare l’intera esistenza di una persona, di giovani e adulti trattati. infatti attualmente ogni stato garantisce almeno alcuni trattamenti ortodontici nei suoi programmi di supporto medico-sociale, anche se sono solo una piccola frazione dei problemi ortodontici della popolazione. Da questa to. Qualora un’assicurazione provveda in tutto o in parte al prospettiva è interessante notare che perfino nei gruppi pagamento, il numero di soggetti che si sottopongono a con redditi più bassi quasi il 5% dei giovani e oltre il 5% terapia aumenta considerevolmente, ma perfino quando degli adulti riportano di avere ricevuto un trattamento or- tutti i costi sono coperti, alcuni individui, per i quali il trat- todontico, con un 10-15% di pazienti trattati che appar- tamento viene raccomandato, non lo accettano (v. Tab. tengono ai gruppi con reddito intermedio. Ciò probabil- 1.3). Quando è possibile accedere ad assicurazioni o ad al- mente riflette la fiducia posta nel trattamento ortodontico tre forme di rimborso, la richiesta di trattamento proviene da parte di molte famiglie, che lo considerano un fattore da un 35% di casi extra che sono riconoscibili come poten- di progresso sociale e di carriera. ziali pazienti anche dalla gente comune. L’effetto che le limitazioni finanziarie hanno sulla ri- I dati del NHANES III mostrano che il 35-50% dei chiesta di trattamento è particolarmente evidente quando bambini e dei giovani nelle aree socioeconomiche più svi- esistono assicurazioni che coprono il costo del trattamen- luppate dagli Stati Uniti hanno già ricevuto una cura orto-  22 SEZIONE I Il problema ortodontico dontica. Un sondaggio tra gli ortodontisti rivelava che ol- 74-1612, Washington, DC, 1973, National Center for Health tre 4 milioni di pazienti erano in trattamento ortodontico Statistics. negli stati Uniti nel 1996. 7. Kelly J, Harvey C: An assessment of the teeth of youths 12-17 Fino agli anni 60, oltre il 95% di tutti i pazienti orto- years, DHEW Pub No (HRA) 77-1644, Washington, DC, 1977, National Center for Health Statistics. dontici erano bambini o adolescenti. Dal 1975 agli ultimi 8. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA: Prevalence and distribution of anni ’80, il maggior incremento dei pazienti ortodontici si selected occlusal characteristics in the US population, 1988- è verificato nella categoria degli adulti (sopra i 18 anni). 91. J Dent Res 75:706-713, 1996. Nel 1990, il 25% di tutti i pazienti ortodontici era