Les Leucémies aigües PDF

Les leucémies aigúes Pr F. Lahlimi Service Hématologie Clinique, CHU Mohammed VI, Marrakech, FMPM Cours Novembre 2023, Nouakchott Introduction Définition Ensemble d’hémopathies malignes Proliferation clonale dans la moelle d...

Les leucémies aigúes Pr F. Lahlimi Service Hématologie Clinique, CHU Mohammed VI, Marrakech, FMPM Cours Novembre 2023, Nouakchott Introduction Définition Ensemble d’hémopathies malignes Proliferation clonale dans la moelle des cellules hématopoitiques immatures bloquées à un stade précoce de leur différenciation : les blastes Deux grandes cathégories: LAL (lymphoblastique) LAM (myéloblastique) Introduction Intérêts de la question: Maladies rares Maladies graves: engagent le pronostic vital, urgences diagnostiques et thérapeutiques Avancées thérapeutiques récentes Objectifs du cours Établir le diagnostic d’une leucémie aigúe Reconnaitre les complications de la leucémie aigúe Planifier le traitement des LA en urgence Plan I- Introduction/Epidémiologie V- Formes cliniques VI- Facteurs pronostiques II- Rappel physiologique VII- Complications VIII- Traitement III- Physiopathologie A- Objectifs B- Moyens VI- Diagnostic positif C- Indications A- Etude clinique D- Complications B- bilan biologique E- suivi IX- Conclusion II-Vignette clinique - 11 ans - Fiévre avec angine depuis une semaine + altération de l’état général - L’examen clinique relève une pâleur intense, des adénopathies cervicales de 2 cm et des taches cutanés Vignette clinique Au bilan: Nfs-pq: Hb: 8,5g/dl, VGM: 87, GB: 100 000/mm3 Pq: 24000 Frottis sanguin: infiltration par 20% de cellules blastiques de petite taille à chromatine dense Myélogramme: 60% de blastes lymphoides MPO négative I-Introduction/Epidémiologie - Affections rares - 4500 cas en France en 2018 - LAM: - la fréquence augmente avec l'âge - âge médian au diagnostic de 70 ans - 3500 cas par an en France - LAL: - Un tiers des cancers de l'enfant - 1000 cas par an en France - deux pics d'incidence : 15 et 50 ans  II-Rappel physiologique L’hématopoíese: III- Physiopathologie LA: blocage de différenciation des precursseurs Prolifération des cellules immatures Envahissement de la MO  III- Physiopathologie - Blocage de la différenciation - Résistance á l’apoptose - Prolifération cellulaire Accumulation d’anomalies génetiques - Insuffisance médullaire - Localisations extramédullaires III- Physiopathologie LAL LAM LAM4 LAM6 LAM7 III- Physiopathologie Selon la classification Franco-Américo-Britanique: FAB - 3 Types de LAL - 7 Types de LAM III-Physiopathologie - Les facteurs étiologiques sont inconnus dans la majorité des cas!! - Facteurs de risque des LA : Antécédent d'exposition à une chimiothérapie anticancéreuse, à des radiations ionisantes, á des toxiques (benzen, tabac..) Anomalies génétiques : constitutionnelles (trisomie 21, maladie de Fanconi) Syndrome myéloprolifératif chronique: LMC, PV.. Syndrome myélodysplasique Certains virus: virus d'Epstein-Barr, HTLV1 et VIH qui exposent à des sous- types rares de LAL. Plan I- Introduction/Epidémiologie V- Formes cliniques VI- Facteurs pronostiques II- Rappel physiologique VII- Complications VIII- Traitement III- Physiopathologie A- Objectifs B- Moyens VI- Diagnostic positif C- Indications A- Etude clinique D- Complications B- bilan biologique E- suivi IX- Conclusion IV- Diagnostic positif A- Etude Clinique: TDD: LAL de l’enfant 1- Circonstances de découverte: paleur, asthénie… epistaxis, purpura.. fiévre, infection ORL, pulmonaire… ADP, douleurs osseuses.. Lors d’une surveillance d’une maladie pédisposante Fortuite IV- Diagnostic positif A- Etude Clinique 2- Signes cliniques: Altération de l’état géneral a-Syndrome anémique: - Souvent aigúe et mal toléré - Signes cutaneo-muqueux: paleur++ (conjonctives, de la paume de la main, du lit des ongles) - Signes cardiovasculaires: polypnée, tachycardie, palpitation… - Signes neurologiques (d’hypoxie): asthénie, céphalées, vertiges,accouphénes, irritabilité ou somnolence… IV- Diagnostic positif Devant Tout syndrome anémique: il faut évaluer la tolérance++++ - Les signes de choc: tachycardie mal tolérée, hypotension - Les signes neurologiques: confusion, agitation.. - Les signes d’ischémie: crise d’angor Transfusion en Urgence IV- Diagnostic positif b- Syndrome hémorragique: Signes cutanés: purpura pétéchial ou ecchymotique Signe muqueux et viscéraux : épistaxis, gingivorragies, hématurie, ménorragies, hémorragies digestives, cérébrales… Signes de gravité!!: bulles hémorragiques intrabuccales, signes neurologiques (céphalées), hémorragie rétiniénne, déglobulisation rapide+++ IV- Diagnostic positif c- Syndrome infectieux: - Fiévre isolé - Foyers ORL, réspiratoire, digestifs… - Signes de gravités: sepsis sévère, cellulites, angines ulcéronécrotiques d- Syndrome tumoral: - Adénopathies - superficielles: mobiles indolores - Profondes: syndrome cave, douleurs abdominales - splénomégalie - Hépatomégalie IV- Diagnostic positif e- Syndrome infiltratif: - Neuroméningé: céphalés, atteinte des nerfs craniens, trouble de comportement, anésthésie de la houppe du menton - Ostéo-articulaires: douleurs osseuses diffuses - Gonadique: hypertrophie testiculaire indolore - Autres atteintes: rénales, surrénales, pleurales,pulmonaires… IV- Diagnostic positif Evoquer la LA devant tout syndrome d’insuffisance médullaire: Syndrome anémique Syndrome hémorragique Syndrome infectieux +/- Syndrome tumoral IV- Diagnostic positif B- Bilan biologique: 1- A visée diagnostique: a- Hémogramme: - Anémie normochrome normocytaire - Habituellement : Hb de 7-9 g / 100ml - VGM normal 80 -100 fl - CCMH normale 32-36% - arégénérative: réticulocytes 20% de blastes type lymphoblastes - Cytochimie: myéloperoxydase (MPO) négatifs IV- Diagnostic positif b- Myélogramme: Des blastes non granuleux IV- Diagnostic positif c- Immunophénotypage: - Étude des marqueurs de différentiation (CD : classes de différentiation) présents à la surface des cellules blastiques en utilisant un panel d’anticorps monoclonaux - Permet la distinction entre LAM et LAL - Les marqueurs myéloïdes : CD11, CD13, CD33 - Les marqueurs lymphoïdes : - B (CD10, CD19, CD20, CD22, CD79a) - T (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8) IV- Diagnostic positif 2- A visée pronostique a- Caryotype: - Anomalies cytogénetiques sur les blastes - Anomalies du nombre des chromosomes : hyperdiploidie - Anomalies de structure : chromosome Phi ou t(9,22) IV- Diagnostic positif 3- Bilan préthérapeutique Ponction lombaire: systématique dans les LAL Radio thorax: élargissement médiastinal Ionogramme et bilan renal Bilan d’hémostase Bilan hépatique et sérologies virale Bilan cardiaque Bilan infectieux Groupage IV- Diagnostic positif Leucémie aigúe lymphoide = Syndrome d’insuffisance médullaire+ syndrome tumoral + 20% de blastes au myélogramme MPO – Type lymphoide á l’immunophénotypage Plan I- Introduction/Epidémiologie V- Formes cliniques VI- Facteurs pronostiques II- Rappel physiologique VII- Complications VIII- Traitement III- Physiopathologie A- Objectifs B- Moyens C- Indications IV- Diagnostic positif D- Complications A- Etude clinique E- suivi B- bilan biologique IX- Conclusion  V-Formes cliniques 1- LAM hors LAM3 Plus fréquente chez l’adulte (80% des LA de l’adulte) L’áge médian: 65 ans Clinique: Syndrome d’insuffisance médullaire Syndrome tumoral plus rare 3 particularités cliniques: Atteinte cutanée : leucémides (LAM5) Hypertrophie gingivale (LAM 4 et LAM 5) Chlorome: Tumeur blastique extra-hématopoietique  V-Formes cliniques 2- Leucémie promyélocytaire ou LAM3 Blocage de la différenciation au stade de promyélocytes Corps Auer au cours d’une LAM 2 Formes typiques: pancytopénie et CIVD Aspect cytologique spécifique: Corps d’Auer en fagots Anomalie cytogénétique spécifique : t(15;17) Urgence thérapeutique: soins de support et ATRA (acide trans-rétinoique) pronostic particulièrement bon si phase aigúe dépassée Corps d’ Auer en fagot au cours d’une LAM 3 V-Formes cliniques 2- LAM secondaires: Peu fréquente Secondaire á une radio-chimiothérapie ou á une pathologie prédisposante: SMP, SMD… Tableau agressif Résistance au traitement V-Formes cliniques Récapitulatif En faveur d’une LAL En faveur d’une LAM Clinique: Adénopathies et/ou Atteinte cutanée (LAM5 hépatosplénomégalie essentiellement) Atteinte méningée Hypertrophie gingivale (en faveur Atteinte médiastinale d'une LAM 4 ou 5) Atteinte testiculaire Syndrome hémorragique majeur (en faveur d'une CIVD) Atteinte osseuse V-Formes cliniques Récapitulatif En faveur d’une LAL En faveur d’une LAM Myélogramme: Blastes de petites taille Blastes de grandes taille Cytoplasme réduit Cytoplasme granule Sans granulation Corps d’Auer Imuunophénotypage: Marqueurs lymphoides + Marqueurs myéloides + Plan I- Introduction/Epidémiologie V- Formes cliniques VI- Facteurs pronostiques II- Rappel physiologique VII- Complications VIII- Traitement III- Physiopathologie A- Objectifs B- Moyens C- Indications IV- Diagnostic positif D- Complications A- Etude clinique E- suivi B- bilan biologique IX- Conclusion VI-Facteurs pronostiques LAL LAM Facteurs de bon pronostic: Facteurs de bon pronostic: Hyperdiploïdie, t(12;21) LAM 3: t (15,17) CD10+ Réponse précoce au traitement: maladie Cytogenétiques favorables: t(8;21), lnv(16)… résiduelle faible+++ Facteur de mauvais pronostic: Facteur de mauvais pronostic: Âge> 60 ans Âge< 1 an ou > 10 ans chez l'enfant, Hyperleucocytose LAM secondaires Atteinte neuroméningée cytogénétiques défavorables: Del(5q), del(7), t(9;22) chez l'enfant, Hypodiploïdie , t(4;11) caryotype complexe (plus de 3 anomalies) VII-Complications A- Complications aigúes: 1-Les complications des cytopénies profondes: L’anémie profonde: angor, choc hypovolémique… Le syndrome hémorragique: SNC,…. Le sepsis ou le choc séptique: BGN VII-Complications 2- Le syndrome de lyse tumoral: Fréquent dans les LAL Relargage brutal dans le sang de métabolites intracellulaires par mort cellulaire des blastes Spontané ou après chimiothérapie VII-Complications 2- Le syndrome de lyse tumoral: Biologique: hyperuricémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie Signes de complications: insuffisance rénale et hyperkaliémie Grande urgence diagnostique et thérapeutique, hyperhydratation et hypo- uricemiants Dépistage et prévention +++ VII-Complications 3- Complication du syndrome tumoral: Surtout LAL T Compression médiatinal Syndrome cave supérieur+++ Oedéme du visage en pélerine, cyanose, turgescence des veines jugulaires et circulation veineuse collatérale thoracique (télangiéctasie) VII-Complications 4- La leucostase: Surtout les LAM hyperleucocytaires type 4 et 5 Accumulation des blastes au niveau de la microcirculation: microthromboses Signes neurologiques: troubles de la vigilance, convulsions et pulmonaires : detresse respiratoire avec hypoxie sévére Transfusion sanguine: contre indiquée!!! VII-Complications 5- La CIVD: Hyperactivation anormale de la coagulation par libération de facteurs procoagulants contenus dans les blastes: Surtout LAM 3, mais aussi LAM4 et 5 Saignement diffus en nappe Biologie évocatrice: TP bas, TCA allongée, Fg diminué… Traitement: en milieu de reanimation, transfusion en PFC (plasma frais congelé…) VII-Complications B- Complications á long terme: Rechute+++ Iatrogéne: hypofertilité Cardiopathie Cancers secondaires Lea complication de l’aplasie chimio-induite VI Complications Récapitulatif LAL LAM les cytopénies Les cytopenies Le syndrome de lyse La Leucostase Le syndrome tumoral La CIVD Plan I- Introduction/Epidémiologie V- Formes cliniques VI- Facteurs pronostiques II- Rappel physiologique VII- Complications VIII- Traitement III- Physiopathologie A- Objectifs B- Moyens IV- Diagnostic positif C- Indications D- Complications A- Etude clinique E- suivi B- bilan biologique IX- Conclusion VIII-Traitement Objectifs : Eradiquer la leucémie Prévenir les complications Ameliorer la qualité de vie Moyens : Traitement de support++++ Chimiothérapie intensive Thérapie ciblée Allogreffe Autre: RTH VIII-Traitement 1- Traitement de support: Primordial+++ Hospitalisation Pose de voie veineuse périphérique Support transfusionnel: Anémie maltolérée ou 95 % pour les LAM3 de bien meilleur pronostic LAL: 90 % de survie à 5 ans chez l'enfant, 40 à 50 % seulement chez l'adulte < 60 ans. VIII-Conclusion Affections rares et graves: grandes urgences!!! Signes peu spécifiques Il faut savoir y penser!!! Bonne analyse de l’hémogramme+++ Le myélogramme confirme le diagnostic et classe la LA Le traitement est basé sur un traitement de support et une chimiothérapie intensive Une prise en charge précoce et efficace est la clé d’un meilleur pronostic