Hémopathies malignes, leucémie aiguë, lymphome PDF

**Hémopathies malignes, leucémie aiguë, lymphome** I. **Introduction : hématopoïèse (rappels)** A. **La lignée lymphoïde** - **Leucémie aiguë** : on parle d'une cellule immature plus proche de la CSH que de la cellule mature. Prolifération plus rapide. Il y aura des symptômes, la mala...

**Hémopathies malignes, leucémie aiguë, lymphome** I. **Introduction : hématopoïèse (rappels)** A. **La lignée lymphoïde** - **Leucémie aiguë** : on parle d'une cellule immature plus proche de la CSH que de la cellule mature. Prolifération plus rapide. Il y aura des symptômes, la maladie sera bruyante. - **Leucémie chronique** : concerne les cellules matures, les symptômes peuvent aussi être bruyants et prolifération moins rapide. - Leucémie lymphoïde chronique : maladie concernant le LB mature, dans le sang, lignée lymphoïde, cellule mature - Leucémie aiguë lymphoïde ou lymphoblastique : cellule immature de la lignée lymphoïde - Leucémie aigue myéloïde : cellule immature de la lignée myéloïde - Lymphome : prolifération tumorale et clonale dans une formation lymphoïde - Lymphome lymphoplasmocytaire ou maladie de Waldenström (pas à connaître) : prolifération tumorale d'une cellule lymphoïde dans la lignée lymphoïde - Myélome (attention rien à voir avec les cellules myéloïdes) : présence dans le sang de cellules présentes normalement dans la moelle osseuse (ex : les plasmocytes) Prise de sang d\'un patient avec plein de plasmocyte : - Soit une grosse infection - Soit un myélome très développé : tellement de plasmocyte que ça déborde dans le sang B. **La lignée myéloïde** **Myéloïde : (sang)** - **Plaquettes (thrombocytes) :** initiateurs de l'hémostase primaire (précurseur = mégacaryocyte → grosse cellule qui ne peut pas faire la diapédèse : seul son bras passe dans les vaisseaux) / Thrombocytémie = excès de plaquettes dans le sang ≠ thrombocytose = maque de plaquettes dans le sang - **Hématies :** (précurseur = erythrocyte). Polyglobulie = excès GR dans le sang - **PNN :** protection contre les infections (bactérienne et fongiques) - PNB - PNE - Monocytes/macrophages 1. Les pathologies de la lignée myéloïde - Cytopénie = 1 cellule qui manque - Bicytopénie = 2 cellules qui manquent - Pancytopénie = il y a un déficit des 3 lignées cellulaires principales (PNN, hématies, plaquettes) - Aplasie : « absence de forme » → aplasie médullaire = absence de MO - Conséquences de l'aplasie : peut être pancytopénie mais pancytopénie pas forcément aplasie - Leucémie myéloïde chronique - Polyglobulie primitive (=Vaquez) car excès de GR dans le sang - Thrombocytémie **essentielle** : **cad primitive** (TE) = pas secondaire à qqch, pas de cause extérieure (vient d'un pb de la MO directement) II. **La leucémie aiguë : (LAM ET LAL)** A. **Myélodysplasie** Proliférations clonales de cellules médullaires immatures (blastes) qui grandissent et prennent de + en plus de place et pouvant concerner la lignée myéloïde (LAM) ou la lignée lymphoïde (LAL) : - Physiologiquement on a \ - **Syndrome anémique** - **Tous les symptômes liés à l'anémie (ex : acouphène, dyspnée va jusqu'au syndrome coronarien aigu si cœur fragile et taux d'Hb très bas)** - **Syndrome hémorragique :** - **Syndrome hémorragique (saignements gencives au brossage, purpura thrombopénique, pétéchies...)** - **\ - Syndrome tumoral : symptômes associés à l'infiltration des blastes traduits par la douleur hypertrophies gingivales, douleurs dans les jambes... - Signes de leucostase - CIVD (clinique) [Présentation biologique] [Hémogramme ] - **Cytopénies (mono (1 lignée), bi (2lignées) ou pancytopénie (toutes les lignées))** - Hyperleucocytose (pas tjrs mais parfois prolifération dans le sang des GB) - Myélémie = passage dans le sang de précurseurs des granulocytes comme les myélocytes ou les blastes C. **Bilan biologique** 1. Bilan sanguin Biologie sanguine : - **Hémogramme,** réticulocytes, frottis sanguin : hyperleucocytose (GB\10 G/L, parfois très élevé) - **Hémostase** complète avec TQ, TCA, fibrinogène, D-dimères, monomères de fibrine (CIVD) - Bilan rénal, hépatique, sérologie VIH, VHB, VHC (peuvent ressortir) - **Groupage ABO** avec phénotype étendu, Rhésus et RAI (pour les transfusions sanguines) - **Typage HLA (½ de la mère et ½ du père) = groupe tissulaire pour les greffes** 2. Bilan médullaire - Myélogramme : (une aiguille qu'on met dans l'os, on aspire quelques gouttes qu'on étale sur une lame) - Lames (analyse cytologique) : \ 20% de blastes = leucémie - 2 tubes EDTA pour l'immunophénotypage sur moelle et la biologie moléculaire - 1 tube spécifique pour caryotype En général on évite les ponctions sternales, on favorise les os du bassin (épine iliaque postérieure ou antérieure si personne très dodue) moins de risque de perforations Attention : moelle pauvre au myélogramme ne veut pas dire qu'un y a un syndrome tumoral, parfois on n'arrive pas à extraire correctement les cellules car c'est trop épais, trop de caillots, dans ce cas il faut faire une biopsie ostéo-médullaire (BOM) 3. Génétique Dans de nombreux cas de leucémie, des réarrangements ou anomalies chromosomiques sont présents (comme les translocations, délétions ou duplications de matériel génétique), comme les leucémies aigues lymphoblastiques B avec anomalies cytogénétiques récurrentes. On réalise donc un caryotype ou une biologie moléculaire. D. **Prise en charge de la leucémie aiguë** [Pour les LAM (sauf LAM3) :] **Patients jeunes / fit :** [*Induction *:] d'anthracycline et aracytine pendant +/- 7 jours avec thérapie ciblée si identification d'une mutation au diagnostic et le patient placé dans une chambre stérile. *[Consolidation :]* avec 3 cures d'Aracytine ou 2 cures + allogreffe de moelle **[OU]** **+ question de l'allogreffe de CSH (pour les gens qui sont déjà en rémission, pas un ttt pour arrêter la prolifération tumorale)** [ ] **Patients âgés / pas fit :** *[Induction :]* anthracycline et aracytine *[Consolidation]* par réinduction mensuelle (âgées) pendant 6 mois **[OU]** [Pour les LAL :] - Induction - Consolidation en bloc tous les 15 jours - Intensification retardée ou allogreffe si mauvais prono génétique - Consolidation en bloc - Maintenance pendant 2 ans E. **Complications** Infectieuse : ++ - Aplasie fébrile : c'est une urgence, besoin antibiothérapie large spectre, on fait une hémoculture ou un ECBU - Hospitalisation en secteur protégé, isolement protecteur - Sortie d'aplasie longue si induction : \> 30 jours - BILAN DENTAIRE AU DIAGNOSTIC +++ - si abcès dentaire = EXTRACTION, pas le temps de traiter → besoin de plaquettes Et au diagnostic : - CIVD : - Diagnostic : élévation des D-dimères - Présence d'un critère majeur ou de 2 critères mineurs :  - Syndrome de lyse tumorale : aussi dans les lymphomes - Mécanisme : relargage d'acide urique, de phosphore (chélatant de calcium) et de potassium. Risque d'IRC par formations de cristaux d'acide urique (néphropathie urique) et par précipitation de cristaux de phosphate de calcium (néphrocalcinose). On peut observer : - Biologie - hyperuricémie - hyperkaliémie : liée à la libération de potassium intracellulaire dépassant les capacités d'élimination rénale - hyperphosphorémie : liée à la libération de phosphore intracellulaire par les cellules tumorales (4x + que dans cellules saines) ; entraine une précipitation tissulaire - Prévention - Hyperhydratation 3L/m2 - Rasburicase - Leucostase : ++ au nv pulmonaire et cérébral F. **Évaluation du traitement, pronostic** Résultats évalués par myélogramme à la sortie d'aplasie : - LAM adultes : 80% de RC (rechute), 15% échec et 5% décès - LAM sujets âgés : chimio moins forte donc + d'échec - LAL : 85% de RC, 10% échecs, 5% décès III. **Greffe de CSH** A. **Principes** [Principe de l'allogreffe : ] - Prélèvement de cellules HLA compatibles (= système immunitaire différent du système ABO (groupe sanguin)) chez un frère, une sœur, un donneur, du sang de cordon ombilical - Chimio +/- radiothérapie chez le receveur pour détruire sa moelle - Réinjection des cellules du donneur : - Sortie d'aplasie car sa moelle détruite est alors remplacée - Effet allogénique : réaction immunitaire des cellules du donneur envers les cellules du receveur : les mauvaises (effet GVL) et les bonnes... (effet GVH → létal) 1^ère^ cause de décès après une allogreffe : rechute - Moelle osseuse ou CSH périphériques après mobilisation ou sang de cordon ombilical - Tous ont des indications différentes et des pp différentes (délais de reconstitution médullaire, effet GVH et GVL différents...) - Allogreffe ou autogreffe ? - Donneur apparenté ou non ? - 10/10 ? 9/10 ? Haploidentiques ? [Principe de l'autogreffe : ]  B. **Indications de greffe :** Allogreffe : - Leucémies aigues avec critères défavorables - Autres hémopathies malignes réfractaires - Certains déficits immunitaires - Certaines aplasies médullaires Autogreffe : - Lymphomes - Myélomes IV. - Exemple lymphome de la zone marginale ou de la zone du manteau ou lymphome diffus à grande cellule (quand il attaque tout) - Peu de causes connues à ce jour - Un lymphocyte devient anormal = échappe aux mécanismes de régulation de l\'organisme (prolifère de façon indépendante, non contrôlée, meurt moins...) - Les cellules lymphomateuses circulent à partir du ganglion (ou autre tissu lymphoïde) où elles ont pris naissance et vont s'accumuler dans : - Les vaisseaux lymphatiques - Les autres ganglions - La rate - Le sang - La moelle osseuse **La présentation et l'évolution d\'un lymphome dépendent de son type** Il existe plus de 50 types de lymphomes. Une image contenant texte, capture d'écran, diagramme, ligne Description générée automatiquement A. - Adénopathies périphériques, complications - Adénopathies médiastinales - Signes généraux : signes "B" : fièvre, asthénie, AEG, amaigrissement récent \> 10% du poids du corps, sueurs nocturnes (mais aussi prurit (= quand ça gratte), douleurs à l\'ingestion d'alcool pour les LH mais la prof n'en a jamais vu en vrai, + dans les livres)