Tratamiento de Infartos Cerebrales
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Questions and Answers

¿Cuál es la función principal de la oxigenación adecuada en pacientes con hipoxia?

  • Regular la presión intracraneal
  • Preservar el intercambio metabólico en la zona marginal al infarto (correct)
  • Incrementar la tasa de recuperación neuronal
  • Disminuir el metabolismo anaerobio

    • ¿Cuál de las siguientes medidas sería más eficaz para reducir la presión intracraneal?

  • Uso de sedantes
  • Hiperventilación controlada (correct)
  • Administrar barbitúricos
  • Incremento de la presión arterial

    • ¿Cuáles son los medicamentos utilizados en la osmoterapia para el tratamiento del edema cerebral?

  • Anticonvulsivos
  • Diuréticos (correct)
  • Antiagregantes plaquetarios
  • Relajantes musculares

    • ¿Cuál de las siguientes características indicaría un alto riesgo de deterioro neurológico en pacientes con infartos cerebelosos?

    <p>Tamaño del infarto mayor a 2.5 cm</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se debe evitar en el manejo de la presión arterial en pacientes con edema cerebral?

    <p>Disminuir abruptamente la presión arterial</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la incidencia típica de infartos de origen embólico?

    <p>8-10%</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué opción describe el uso de Heparina en el tratamiento de infartos?

    <p>Se usa un bolo inicial de 60-80 mg/kg por vía IV.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes tratamientos quirúrgicos es indicado en casos de infartos hemisféricos asociados a hipertensión intracraneal?

    <p>Craniectomía descompresiva.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el criterio para aplicar trombólisis en pacientes con infarto cerebral?

    <p>El TAC debe ser sugestivo sin signos de hemorragia.</p> Signup and view all the answers

    En el tratamiento de infartos cerebelosos, ¿cuál es la indicación específica para la craniectomía suboccipital?

    <p>Si se evidencia un infarto mayor de 2.5 cm por TAC.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la afección caracterizada por un desarrollo rápido de signos clínicos focales que dura más de 24 horas?

    <p>Enfermedad Vascular Cerebral</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la principal causa de la Enfermedad Vascular Cerebral en términos de fisiopatología?

    <p>Isquemia</p> Signup and view all the answers

    Según la epidemiología, cuál es la prevalencia de la Enfermedad Vascular Cerebral en hombres y mujeres?

    <p>55% hombres - 45% mujeres</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el porcentaje de Enfermedad Vascular Cerebral relacionado con la hipertensión arterial (HAS)?

    <p>54%</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes síntomas se asocia con un evento en el hemisferio dominante izquierdo?

    <p>Afasia</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué porcentaje de la fisiopatología de la Enfermedad Vascular Cerebral es atribuido a la hemorragia?

    <p>15%</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un signo clínico que indica un déficit en el hemisferio no dominante derecho?

    <p>Alteraciones en campo visual</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué costo se estima para la atención de un paciente con enfermedad vascular cerebral aguda en México?

    <p>Entre 6,000 y 8,000 dólares</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las estrategias para prevenir el desarrollo de ácido láctico?

    <p>Controlar la glucosa del paciente</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes es un antagonista del calcio mencionado en el contenido?

    <p>Nimodipina</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se busca evitar al suprimir la quimiotaxis en el proceso inflamatorio?

    <p>La activación de plaquetas</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el rol de los cuidados prehospitalarios según el contenido proporcionado?

    <p>Son obligatorios en el tratamiento</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué compuesto se menciona como un 'barredor' de radicales libres?

    <p>Superóxido dismutasa</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la presión arterial mínima que no debe ser permitida en pacientes con hipertensión en fase aguda de un infarto cerebral?

    <p>160 mmHg sistólica</p> Signup and view all the answers

    Cuando se decide tratar a un paciente hipertenso, ¿cuál es el límite máximo de descenso porcentual de la presión que no debe excederse en las primeras 24 horas?

    <p>15%</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes tratamientos está contraindicado debido a su efecto vasodilatador sobre la vasculatura cerebral?

    <p>Nitroprusiato de sodio</p> Signup and view all the answers

    En el tratamiento de crisis convulsivas en las primeras 24 horas, ¿cuál es una afirmación correcta?

    <p>Son parciales con o sin generalización secundaria</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes medicamentos no se recomienda debido a su extensa activación sobre el sistema renina?

    <p>Inhibidores de la ECA</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué intervención es necesaria si un paciente presenta hipotensión en el contexto de tratamiento de la hipertensión?

    <p>Administrar líquidos intravenosos o vasopresores</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la prevalencia de antecedentes de hipertensión arterial sistémica en pacientes con infarto cerebral agudo?

    <p>50%</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes condiciones podría indicar el uso de antihipertensivos parenterales?

    <p>Insuficiencia renal</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué síntoma es característico de lesiones en el tallo cerebral o cerebelo?

    <p>Nistagmos</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes es un signo común en un evento motor puro?

    <p>Debilidad de cara y miembros de un lado</p> Signup and view all the answers

    Durante la exploración rápida, ¿qué se evalúa en el examen de pares craneales II?

    <p>Agudeza y rango visual</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué condición se presenta en un evento sensorial puro?

    <p>Disminución de la sensibilidad en un lado</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes es un síntoma que puede aparecer en casos de lesión hemorrágica?

    <p>Crisis convulsivas</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué prueba se realiza para evaluar la coordinación durante la exploración rápida?

    <p>Movimientos alternantes rápidos</p> Signup and view all the answers

    En la exploración física general, ¿qué se revisa junto a los signos vitales?

    <p>La marcha</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un hallazgo común durante la fundoscopia en casos de lesiones hemorrágicas?

    <p>Hemorragias retinianas</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

    • La EVC es la 3.ª causa de muerte en países desarrollados, y actualmente la 5.ª en México.
    • La prevalencia de hombres con EVC es del 55%, mientras que en mujeres es del 45%.
    • Factores relacionados con EVC: hipertensión arterial (HAS) 54%, diabetes mellitus (DM) 15%, tabaquismo 38.30-16.80%, y obesidad 41.4%.
    • En EE.UU., cerca de 700,000 personas padecen EVC al año.
    • El costo de la enfermedad aguda de EVC en México oscila entre 6,000 y 8,000 dólares.
    • Definición de EVC (OMS): afección caracterizada por un rápido desarrollo de signos clínicos focales (a veces globales) de alteración en las funciones cerebrales, con una duración mayor de 24 horas o un curso fatal, sin otra causa aparente distinta a la vascular.

    Objetivos

    • Datos generales de EVC.
    • Síndromes clínicos.
    • Diagnóstico.
    • Tratamiento.
    • Conclusiones.

    Clasificación Clínica

    • Isquemia cerebral transitoria.
    • Déficit neurológico reversible.
    • Infarto en evolución.

    Clasificación Fisiopatologica

    • Isquemia (85%):
      • Ateroesclerosis de vasos grandes (60%).
      • Ateroesclerosis de vasos pequeños (20%).
      • Embolígenos (15%).
      • Otras causas (5%).
    • Hemorragia (15%):
      • Subaracnoidea.
      • Parenquimatosa.

    Síndromes Vasculares

    • Hemisferio Dominante (Izquierdo): Aparece afasia, hemiparesia derecha, pérdida sensorial derecha, alteraciones visuales en el campo visual con alteraciones de la mirada a la derecha, disartria, y dificultad para leer, escribir o calcular.
    • Hemisferio No Dominante (Derecho): Negligencia del espacio visual izquierdo, defectos en el campo visual izquierdo, hemiparesia izquierda, pérdida sensorial izquierda, alteraciones de la mirada a la izquierda, anosognosia, autotopagnosia, disartria, y apraxias (de vestido y construccionales).
    • Tallo cerebral/cerebelo, Hemisferio posterior: cuadriparesia o cuadriplejía, perdida sensorial en 4 extremidades, ataxia de la marcha, disartria, mirada no conjugada, nistagmos, amnesia bilateral, defectos en los campos visuales.
    • Lesión subcortical pequeña o de tallo cerebral: Debilidad de cara y miembros de un lado corporal. Sin anormalidades en FMS, sensibilidad o en la visión.
    • Evento Sensorial Puro: Disminución en la sensibilidad de cara y miembros, sin anormalidades en las funciones cerebrales superiores, ni en los movimientos o la visión.
    • Lesión hemorrágica: Inicio súbito (puede ser gradual), sin pródromos o raros cefaleas (50% de los casos); Alteración en el nivel de alerta variable (50-70%) y pérdida del estado de alerta; crisis convulsivas no frecuentes; vómitos y náuseas (50% de los casos); puede haber o no rigidez de nuca; hemorragias retinianas (común en la HTA).

    Exploración Rápida

    • Examen mental: Función mental y estado del habla, durante el examen.
    • Pares craneales I, II, III, IV, VI: agudeza y rango visual, fundogcopia, reacción pupilar, movimientos oculares.
    • Pares craneales VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresiones, audición, voz, musculatura del cuello, inspección de la cavidad oral.
    • Tono muscular y fuerza en extremidades (5/5).
    • Sensibilidad: Dolor, temperatura medial y lateral en extremidades, vibración.
    • Coordinación: Movimientos alternantes rápidos de manos, dedo-nariz.
    • Reflejos: Bicipital, Tricipital, Radial, Cuádriceps, Aquileo, Plantar, clonus.
    • Reflejos y movimientos anormales.
    • Exploración física general.
    • Marcha.

    Estudios Diagnóstico

    • Laboratorio:
      • Biometría hemática completa.
      • Química sanguínea.
      • Examen de orina.
      • Punción lumbar (si corresponde).
      • Búsqueda toxicológica.
    • Gabinete:
      • Radiografía de cráneo (No sirve).
      • TAC craneal urgente (Mejor imagen, pero no diagnostica hemorragia).
      • Resonancia magnética nuclear (RMN) (Mejor imagen para detectar un daño).
      • Angiografía.
      • Electroencefalograma (EEG).

    Camaleones de EVC

    • Semejantes a los signos focales (EVC): convulsiones, estados posictales (16.7%), sepsis (16.7%), masas intracraneales (15.4%), encefalopatías metabólicas (Na, EH, hipoglucemia, hiperglucemia) (12.8 %), migraña (≤5%), hemiparesia funcional (ficticia) (≤5%).

    Factores que agravan la PIC

    • Hipoxia.
    • Hipercapnia.
    • Hipotensión arterial sistémica.
    • Hipertensión intracraneal (HIC)
    • Hiperglicemia.
    • Hipertermia.
    • Rotación de cuello.
    • Tos y lucha con el VM.
    • Dolor.
    • Crisis convulsivas.

    Tratamiento - Medidas Generales

    • Posición de cabeza en elevación.
    • Verificar vómitos, y si fuese necesario usar sonda Levin.
    • Ayuno (HOM) con inicio post 24 a 48 hrs.
    • Soluciones de NaCl al 0.9%, solución mixta 1000, solución mixta (0.45%-G5%).
    • Mantener volumen intravascular (ingresos iguales a egresos + pérdidas insensibles).

    Tratamiento - Inactividad

    • Aplicar vendas elásticas, compresión, anticoagulación profiláctica, movilizar al paciente cada 2 a 3 horas.
    • Justifica el uso de vasopresores para la hipotensión.
    • Rehabilitación 24-72 horas después de la fase aguda.
    • Mantener la oxigenación (saturación ≥ 90%).

    Tratamiento - Oxigeno

    • La hipoxia incrementa el metabolismo anaeróbico y el agotamiento de las reservas de energía.
    • La adecuada oxigenación y ventilación preservan el intercambio metabólico en la zona marginal al infarto.

    Tratamiento - Penumbra Isquémica

    • Demuestra proceso involucrado en la necrosis, despolarización, acidosis, neurotransmisores, TXA2, leucotrienos, radicales libres (NO), reacción inflamatoria.
    • Describe daño neuronal y endotelial.
    • Demuestra vasoconstricción e hipoperfusión secundaria.
    • Representa perfusión del flujo.

    Tratamiento - Medicamentos

    • Osmoterápicos y diuréticos.
    • Tratamiento de la presión arterial.
    • Anticonvulsivos.
    • Barbitúricos.
    • Sedación anestésica.
    • Relajantes musculares.
    • Antiagregantes y trombolisis.
    • Tratamiento quirúrgico (Tx).
    • Citoprotectores cerebrales.
    • Futuros tratamientos.

    Tratamiento - Edema Cerebral

    • Primera causa de muerte en pacientes con infarto cerebral.
    • Pacientes con infartos cerebelosos (≥2.5 cm en TAC) pueden tener alto riesgo de deterioro neurológico.
    • Medidas para su control: disminuir la presión intracraneal, mantener presión adecuada de perfusión cerebral, y prevenir herniación cerebral.

    Tratamiento - Presión Intracraneal

    • Monitoreo de PIC con transductor.
    • Hiperventilación (reduce de 20-30% la PIC; PaCO2 entre 28 a 33 mmHg, nunca por debajo de 25 mmHg (vasoconstricción)).
    • Manitol (0.25 a 0.50 gm/kg en infusión de 20 min, cada 4 a 6 horas).

    Tratamiento - Tensión Arterial

    • La mayoría de los pacientes en fase aguda de infarto cerebral son hipertensos.
    • Solo el 50% de los pacientes tiene antecedente de HAS.
    • Pérdida en la autorregulación cerebral, disminución promedio de 20 y 10 mmHg en presión sistólica y diastólica en los siguientes 10 días.
    • Si TAM < 130 mmHg o sistólica < 200 mmHg, NO DEBE TRATARSE.
    • La TA sistólica no debe bajar de 160 mmHg.
    • Si amerita tratarse, no debe bajar la presión más del 15% en 1-24 horas).
    • Calcio antagonistas sublinguales contraindicados.
    • Si hay hipotensión, se requieren líquidos intravenosos o vasopresores.
    • Nitroprusiato de sodio contraindicado por efecto vasodilatador importante sobre la vasculatura cerebral.
    • Inhibidores de la ECA no se recomiendan por su extensa activación sobre el sistema renina.
    • Indicaciones: antiadrenérgicos (clonidina); bloqueadores alfa y beta de corta acción (labetalol, en infusión continua a 2 mg/min).
    • Antihipertensivos parenterales: en transformaciones hemorrágicas agudas del infarto, en falla de ventrículo izquierdo, en isquemia miocárdica, en insuficiencia renal y en disección arterial.

    Tratamiento - Crisis Convulsiones

    • Por lo general, las crisis convulsivas se presentan en las primeras 24 horas.
    • Las crisis suelen ser parciales, con o sin generalización secundaria.
    • No afecta el pronóstico de la enfermedad.
    • Deben ser tratadas de forma habitual si se presentan.
    • No existe ninguna base para el tratamiento profiláctico de antiepilépticos.

    Tratamiento - Transformación Hemorrágica

    • Inusual en las primeras 24 horas.
    • Sugiere infarto de origen embólico.
    • Se presenta habitualmente al séptimo día después del infarto.
    • Incidencia de 8-10% de los casos.
    • Por lo general, leve y no requiere terapéutica específica.

    Tratamiento - Antiagregantes y Anticoagulantes

    • Heparina: 60-80 kg/uso intravenoso (IV) bolo y 15-18/hora posteriores en las primeras 24 horas.
    • Warfarina: Post-heparina y establecida.
    • AAS: 300 mg inicial y 150 mg/24 horas posteriores.
    • Clopidrogrel: 75-150 mg vía oral (VO) inicial y 75 mg VO/24 horas.

    Tratamiento - Trombolisis

    • FDA 1996 estudio NINDS.
    • Intravenosa: rTPA 0.9 mg/kg (90 mg), 10% IV y resto en 1 hora.
    • Tiempo ventana menor a 3 horas para déficit, sin hemorragia y con TAC sugestiva.
    • Estudios de imagen: TAC signos tempranos y RMN por difusión-perfusión y FLAIR T2.

    Tratamiento - Quiúrgico

    • Indicado en hipertensión intracraneal.
    • Craniectomía descompresiva en infartos hemisféricos, en pacientes jóvenes y en hemisferio no dominante.
    • Craniectomía suboccipital si el infarto >2.5 cm, por TAC.

    Tratamiento - Neuroprotección

    • Prevenir el desarrollo de ácido láctico mediante control de glucosa, ventilación adecuada del paciente y evitar hipertermia.
    • Reducir la entrada de calcio mediante bloqueo de canales dependientes de voltaje con dihidropiridinas, e inhibir los receptores de glutamato o detener la liberación de aminoácidos excitatorios.
    • Neutralizar la acción de los radicales libres via antioxidantes.
    • Evitar el desarrollo de reacciones inflamatorias suprimiendo la quimiotaxis, leucocitaria y plaquetaria.
    • Antagonistas del Calcio (Nimodipina).
    • Antagonistas de aminoácidos excitatorios (Glutamato): Postsinápticos (dizocilpina, aptiganel) y Presinápticos (dextrometorfán)
    • "Barredores" de radicales libres: Lazaroides (mesilato de tirilazad, superóxido dismutasa).

    Conclusiones

    • Diferencias en la evolución clínica de la enfermedad.
    • Rol definitivo en la Medicina de Urgencias y prehospitalaria.
    • EVC como urgencia real con manejo intensivo.
    • Cuidados prehospitalarios obligatorios.
    • Información a familiares.
    • Realizar TBL temprana para el diagnostico.

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    Este cuestionario evalúa los conocimientos sobre el tratamiento y manejo de infartos cerebrales, incluyendo la oxigenación, medidas para la presión intracraneal, y el uso de medicamentos. Además, se abordan aspectos quirúrgicos y criterios para trombólisis en estos casos. Ideal para profesionales de la salud y estudiantes de medicina.

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