Escenarios Clínicos en Neurología
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Questions and Answers

¿Cuál es la razón principal para justificar el uso de vasopresores en pacientes con hipotensión?

  • Mejorar la oxigenación tisular
  • Aumentar la presión arterial (correct)
  • Incrementar el metabolismo anaerobio
  • Mantener la presión de perfusión cerebral

    • ¿Qué medicamento se utiliza específicamente para reducir la presión intracraneal en pacientes con edema cerebral?

  • Barbitúricos
  • Manitol (correct)
  • Anticonvulsivos
  • Relajantes musculares

    • ¿Cuál de las siguientes medidas no ayuda a controlar el edema cerebral?

  • Aumentar la temperatura corporal (correct)
  • Mantener adecuada presión de perfusión cerebral
  • Prevenir una herniación cerebral
  • Disminución de la presión intracraneal

    • En la monitorización de la presión intracraneal, ¿qué nivel de PaCO2 se debe mantener para evitar la vasoconstricción?

    <p>Entre 28 y 33 mmHg</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la primera causa de muerte en pacientes con infarto cerebral?

    <p>Edema cerebral</p> Signup and view all the answers

    Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el infarto cerebral es correcta?

    <p>Suele presentarse al 7o día después del infarto.</p> Signup and view all the answers

    En el tratamiento de un infarto cerebral, ¿qué medicamento debe administrarse primero?

    <p>Heparina</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué procedimiento quirúrgico es indicado en pacientes jóvenes con infartos hemisféricos y hipertensión intracraneal?

    <p>Craniectomía descompresiva</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuánto debe ser la dosis inicial de rTPA en un tratamiento de trombólisis?

    <p>0.9 mg/kg</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes signos en una TAC es indicativo de infarto cerebral?

    <p>Borramiento de surcos</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la definición de la enfermedad vascular cerebral según la OMS?

    <p>Afección caracterizada por signos clínicos focales y duración mayor a 24 horas.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo está más relacionado con la enfermedad vascular cerebral?

    <p>Hipertensión arterial.</p> Signup and view all the answers

    Dentro de la clasificación clínica de la enfermedad vascular cerebral, ¿cuál es un tipo de isquemia?

    <p>Infarto en evolución.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué porcentaje de casos de enfermedad vascular cerebral corresponde a la isquemia?

    <p>85%</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué porcentaje de los casos de enfermedad vascular cerebral se considera hemorragia?

    <p>15%</p> Signup and view all the answers

    En el hemisferio dominante, ¿cuál de las siguientes alteraciones se presenta comúnmente?

    <p>Afasia.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una de las causas menos comunes de isquemia en la enfermedad vascular cerebral?

    <p>Otras causas.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué proporción de hombres y mujeres se ve afectada por la enfermedad vascular cerebral, según la epidemiología mencionada?

    <p>55% hombres y 45% mujeres.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un síntoma característico de la lesión en el tallo cerebral o cerebelo?

    <p>Ataxia de marcha</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes condiciones NO es un factor que agrava la presión intracraneal (PIC)?

    <p>Aumento de volumen intravascular</p> Signup and view all the answers

    En un evento sensorial puro, ¿cuál de las siguientes características es verdadera?

    <p>Disminución de la sensibilidad en un lado del cuerpo</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué examen de gabinete se considera el más pertinente para obtener imágenes urgentes del cerebro?

    <p>TAC Urgente</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué puede indicar la presencia de hemorragias retinianas en un examen?

    <p>Lesión hemorrágica</p> Signup and view all the answers

    En el tratamiento general, ¿cuál es la opción que se emplea para mantener la buena hidratación del paciente?

    <p>Infusión de Nacl 0.9%</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afecciones tiene una menor frecuencia (menor del 5%) dentro de los camaleones de EVC?

    <p>Hemiparesia funcional ficticia</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes reflejos deberías evaluar en un examen neurológico básico?

    <p>Reflejo bicipital</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de solución se menciona como parte del manejo del volumen intravascular?

    <p>Mixta (0.45%-G5%)</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es uno de los signos cruzados observados en la evaluación neurológica?

    <p>Insensibilidad en un brazo y debilitamiento en la pierna opuesta</p> Signup and view all the answers

    En pacientes con PIC, ¿cuál de las siguientes acciones se recomienda para prevenir complicaciones?

    <p>Uso de vendas elásticas y compresión</p> Signup and view all the answers

    Durante la exploración rápida, ¿qué se evalúa en la fase de coordinación?

    <p>Movimientos alternantes rápidos</p> Signup and view all the answers

    La disartria es un síntoma común asociado a qué tipo de lesiones?

    <p>Lesiones subcorticales o del tallo cerebral</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué condición o factor NO se considera efecto del aumento de la presión intracraneal?

    <p>Hipoglucemia</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes síntomas NO es típico de una lesión subcortical pequeña?

    <p>Pérdida de la función visual</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué modalidad de imagen es considerada la mejor para obtener información diagnóstica de hemorragia, aunque su imagen no sea tan clara?

    <p>RMN</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la presión arterial sistólica mínima que no debe ser superada durante el tratamiento en pacientes con infarto cerebral?

    <p>160 mmHg</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el cambio promedio en la presión arterial durante los primeros 10 días de tratamiento después de un infarto cerebral?

    <p>Disminución de 20 y 10 mmHg</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de medicamento está contraindicado por su efecto vasodilatador importante sobre la vasculatura cerebral?

    <p>Nitroprusiato de sodio</p> Signup and view all the answers

    En caso de hipotensión en un paciente con infarto cerebral, ¿cuál es un tratamiento recomendado?

    <p>Líquidos intravenosos o vasopresores</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de convulsiones suelen presentarse durante las primeras 24 horas tras un infarto cerebral?

    <p>Convulsiones parciales con generalización secundaria</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes tratamientos no se recomienda debido a su extensa activación en el sistema renina?

    <p>Inhibidores de la ECA</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un indicativo para el uso de antihipertensivos parenterales en pacientes con infarto cerebral?

    <p>Transformación hemorrágica aguda</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué ocurre si la presión arterial promedio es menor a 130 mmHg o la presión sistólica a 200 mmHg?

    <p>No debe ser tratado</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

    • La EVC es la 3° causa de muerte en países desarrollados y actualmente la 5° en México.
    • Las probabilidades de un urgenciólogo de acudir a su propio servicio como paciente son del 6.5% al 10%.
    • En México, el costo de la enfermedad aguda de EVC varía entre los 6,000 y 8,000 dólares.
    • La EVC afecta a cerca de 700,000 personas cada año en los Estados Unidos.
    • La EVC es una afección caracterizada por un desarrollo rápido de signos clínicos focales (a veces globales) de alteración en las funciones cerebrales, con una duración mayor a 24 horas o de curso fatal, sin otra causa aparente distinta a la vascular.
    • La proporción de hombres con EVC es del 55% y mujeres del 45%.
    • Factores de riesgo asociados con la EVC: hipertensión arterial sistémica (HAS) 54%, diabetes mellitus (DM) 15%, tabaquismo (38.30-16.80%), y obesidad 41.4%.

    Clasificación Clínica

    • Isquemia cerebral transitoria
    • Déficit neurológico reversible
    • Infarto en evolución

    Clasificación Fisiopatologica

    • Isquemia (85%): Ateroesclerosis de vasos grandes (60%), Ateroesclerosis de vasos pequeños (20%), Embolígenos (15%), Otras causas (5%)
    • Hemorragia (15%): Subaracnoidea, Parenquimatosa

    Síndromes Vasculares

    • Hemisferio Dominante (Izquierdo): Afasia, hemiparesia derecha, pérdida sensorial derecha, alteraciones en el campo visual, dificultad para leer, escribir o calcular.
    • Hemisferio No Dominante (Derecho): Negligencia del espacio visual izquierdo, defectos en el campo visual izquierdo, hemiparesia izquierda, pérdida sensorial izquierda, alteraciones en la mirada conjugada a la izquierda, anosognosia, autotopagnosia, disartria, apraxias (vestido, construccional).
    • Tallo cerebral/cerebelo/Hemisferio posterior: Cuadriparesia/cuadriplejía, pérdida sensorial en 4 extremidades, ataxia de marcha, miembros, disartria, mirada no conjugada, nistagmos, amnesia bilateral, defectos en campos visuales.
    • Lesión Subcortical pequeña o de tallo cerebral: Debilidad de cara y miembros de un lado corporal, sin anormalidades de FMS, sensibilidad o visión.
    • Evento Sensorial Puro: Disminución de la sensibilidad de cara y miembros de un lado del cuerpo, sin anormalidad en las funciones cerebrales superiores, movimiento o visión.
    • Lesión hemorrágica: Inicio súbito (puede ser gradual), sin pródromos o raros cefalea (50% de los casos), alteración en el nivel de alerta variable 50-70%, no es rara la pérdida del estado de alerta, crisis convulsivas no son frecuentes, vómitos y náuseas (50% de los casos), posible rigidez de nuca, hemorragias retinianas comunes.

    Exploración Rápida

    • Examen mental (FMS y habla)
    • Pares craneales (I, II, III, IV, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII)
    • Tono muscular y fuerza (volumen proximal y distal extremidades)
    • Sensorio (dolor, temperatura, vibración)
    • Coordinación
    • Reflejos
    • Reflejos y movimientos anormales
    • Exploración física general
    • Marcha

    Estudios Diagnósticos

    • Laboratorio: Biometría hemática completa, QS, ES, PFH, Examen general de orina, Punción lumbar (si necesario), Búsqueda toxicológica.
    • Gabinete: Radiografía de cráneo (no útil), TAC urgente, RMN (mejor imagen, pero no diagnóstica de hemorragia), Angiografía, Electroencefalograma.

    Camaleones de EVC

    • Semejantes a signos focales (EVC)
    • Convulsiones y estados posictales (16.7%)
    • Sepsis (16.7%)
    • Masas intracraneales (15.4%)
    • Encefalopatías metabólicas: niveles de sodio y electrolitos (12.8%)
    • Hipoglucemia e hiperglucemia
    • Migraña (≤5%)
    • Hemiparesia funcional/ficticia (≤5%)

    Factores que agravan la PIC

    • Hipoxia
    • Hipercapnia
    • Hipotensión arterial sistémica
    • Herniación cerebral
    • Hiperglicemia
    • Hipertermia
    • Rotación del cuello
    • Tos y lucha con el respirador
    • Dolor
    • Crisis convulsivas

    Tratamiento - Medidas Generales

    • Posición de cabeza elevada
    • Evaluación de vómitos y administración de Levin si corresponda
    • Ayuno (inicio posterior a 24-48 horas)
    • Soluciones: suero fisiológico (NaCl 0.9%), soluciones mixtas (1000, 0.45%–G5%)
    • Mantenimiento del volumen intravascular (ingresos iguales a egresos + pérdidas insensibles)

    Tratamiento - Medidas Generales 2

    • Inactividad (vendas elásticas, compresión, anticoagulación profiláctica, movilización del paciente cada 2-3 horas)
    • Control de hipotensión (uso de vasopresores si corresponde)
    • Rehabilitación (24-72 horas posteriores a la fase aguda)
    • Mantenimiento de la oxigenación (saturación >90%)

    Tratamiento - Oxígeno

    • La hipoxia incrementa el metabolismo anaerobio y agota las reservas de energía.
    • El mantenimiento de una adecuada oxigenación y ventilación preserva el intercambio metabólico en la zona marginal al infarto.

    Penumbra Isquémica

    • Despolarización, acidosis, calcio, neurotransmisores, TXA2, leucotrienos, radicales libres, NO, reacción inflamatoria
    • Daño neuronal y endotelial, vasoconstricción y oclusiones, hipoperfusión secundaria.
    • Perfusión de flujo

    Tratamiento - Medicamentos

    • Osmoterapía y diuréticos
    • Tratamiento de la presión arterial
    • Anticonvulsivos
    • Barbitúricos
    • Sedación anestésica
    • Relajantes musculares
    • Antiagregantes y trombolisis
    • Tratamiento quirúrgico
    • Citoprotectores cerebrales
    • Futuro

    Tratamiento - Edema Cerebral

    • Primera causa de muerte en pacientes con infarto cerebral.
    • Los pacientes con infartos cerebelosos con 2.5 cm. o más en la TAC pueden tener alto riesgo de deterioro neurológico.
    • Medidas para el control: disminución de la presión intracraneal, mantenimiento de la presión de perfusión cerebral, prevención de herniación cerebral.

    Tratamiento - Presión Intracraneal

    • Monitoreo de PIC con transductor
    • Hiperventilación (reduce la PIC entre un 20 - 30%, manteniendo PaCO2 entre 28 - 33 mmHg, nunca por debajo de 25 mmHg)
    • Manitol (0.25 - 0.50 g/kg en infusión durante 20 minutos, cada 4-6 horas)

    Tratamiento - Tensión Arterial

    • La mayoría de los pacientes en fase aguda de infarto cerebral son hipertensos.
    • Solo el 50% de los pacientes tiene antecedente de HAS.
    • Posible pérdida en la autorregulación cerebral.
    • Disminución promedio de 20 y 10 mmHg de la presión sistólica y diastólica, respectivamente, durante los 10 días posteriores..
    • Si TAM< 130 o TA sistólica <200 NO DEBE TRATARSE
    • La TA sistólica no debe ser inferior a 160 mmHg.
    • Si amerita tratarse, no debe permitirse un descenso mayor del 15%.
    • Calcio antagonistas sublinguales contraindicados.
    • Si hay hipotensión, se requiere de líquidos intravenosos o vasopresores
    • Nitroprusiato de sodio contraindicado por su efecto vasodilatador.
    • Inhibidores de la ECA no se recomiendan..
    • Antihipertensivos parenterales (aplicable en transformación hemorrágica aguda, falla de ventrículo izquierdo, isquemia miocárdica, insuficiencia renal, disección arterial).

    Tratamiento - Crisis Convulsiones

    • Por lo general, se presentan en las primeras 24 horas.
    • Son siempre parciales, con o sin generalización secundaria.
    • No alteran el pronóstico de la enfermedad.
    • Si se presentan, deben tratarse de forma habitual.
    • No existe ninguna base para el uso profiláctico de ningún antiepiléptico.

    Tratamiento - Transformación Hemorrágica

    • Inusual en las primeras 24 horas.
    • Sugiere infarto de origen embólico.
    • Se presenta habitualmente al 7° día después del infarto.
    • Tiene una incidencia de 8-10% de los casos.
    • Por lo general, es leve y no requiere tratamiento específico.

    Tratamiento - Antiagregantes y Anticoagulantes

    • Heparina (60-80 kg IV bolo y post 15-18/us Hora, primeras 24hrs)
    • Warfarina (posteria a heparina, indicada)
    • AAS (300 mg inicio y post 150 c/24h)
    • Clopidrogrel (75-150 mg VO inicio y 75 mg VO c24h) (solo con TAC normal).

    Tratamiento - Trombolisis

    • FDA 1996 estudio NINDS.
    • Intravenosa: rTPA 0.9 mg/kg (90mg), 10% IV y resto en 1 hora.
    • < 3 horas, déficit, sin hemorragia, con TAC sugestiva.
    • Ventana terapéutica.
    • Estudios de imagen: TAC signos tempranos y RMN imagen por difusión-perfusión y FLAIR T2.

    Tratamiento - Quirúrgico

    • Craniectomía descompresiva (en hipertensión intracraneal, infartos hemisféricos, pacientes jóvenes, hemisferio no dominante).
    • Craniectomía suboccipital (si el infarto >2.5 cm. por TAC, infartos cerebelosos).

    Tratamiento - Neuroprotección

    • Prevenir desarrollo de ácido láctico (control de glucosa, ventilación adecuada, evitar hipertermia).
    • Reducir entrada de calcio (bloquear canales dependientes de voltaje con dihidropiridinas, inhibir receptores de glutamato o detener liberación de aminoácidos excitatorios)
    • Neutralizar acción de radicales libres (antioxidantes).
    • Evitar desarrollo de reacción inflamatoria (suprimir quimiotaxis, leucocitaria y plaquetaria)
    • Antagonistas del Ca (Nimodipina)
    • Antagonistas aminoácidos excitatorios (glutamato).
    • Barredores de radicales libres
    • Lazaroides (mesilato de tirilazad, superóxido dismutasa)

    Conclusiones

    • Diferencias en la evolución clínica entre hospitales.
    • Rol crucial de la Medicina de urgencias y prehospitalaria (consensos nacionales).
    • La EVC es una urgencia real, con manejo intensivo.
    • Cuidados prehospitalarios obligatorios.
    • Datos a familiares sobre el tiempo de la TBL.
    • Realizar TBL temprana para mejor diagnóstico.

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    Description

    Este cuestionario aborda preguntas clave sobre el uso de vasopresores, el tratamiento del edema cerebral, y la gestión del infarto cerebral. A través de estos interrogantes, se busca profundizar en el conocimiento y la aplicación clínica de estos temas críticos en neurología.

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