Dolor: Definición e Incidencia en Cáncer

Dolor: definición e incidencia

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesiones de los tejidos presentes o potenciales.
El dolor impacta todas las dimensiones de la persona, incluyendo la emocional, la física y la social.
El dolor se presenta en el 30% de los pacientes al momento del diagnóstico de cáncer y aumenta al 50% en los que reciben tratamiento activo.
Hasta un 75% de pacientes en fase terminal experimentan dolor, de los cuales más de la mitad sufre dolor severo.

Vía del dolor

El dolor neoplásico puede ser resultado de la obstrucción o infiltración de fibras nerviosas, vasculares o de vísceras huecas, inflamación, infección o necrosis tisular, afectación ósea u otras lesiones viscerales o neurológicas.
Los nociceptores, receptores del dolor, recogen los estímulos dolorosos y los transmiten a través de neuronas a los ganglios de las raíces posteriores de los nervios espinales.
En la médula espinal, las neuronas hacen sinapsis, se cruzan y son conducidas por la vía ascendente anterolateral hacia núcleos cerebrales.
El sistema de modulación del dolor involucra neurotransmisores como la sustancia P y péptidos que facilitan la transmisión del dolor.
Los mecanismos de inhibición del dolor incluyen sistemas ascendentes y descendentes que utilizan neurotransmisores como las endorfinas, serotonina y noradrenalina.

Tipos de dolor

En función del patrón temporal:
Dolor continuo: persistente en el tiempo, requiere medicación regular.
Dolor episódico: intermitente.
- Dolor incidental: provocado por estímulos conocidos (toser, caminar).
- Dolor irruptivo: aparece de forma intermitente sin un desencadenante conocido.
En función del mecanismo fisiopatológico:
Dolor nociceptivo: resultado de la estimulación de nociceptores, puede ser visceral o somático.
Dolor neurógeno: desencadenado por la estimulación del sistema nervioso, ya sea por lesión del sistema nervioso central (dolor central) o de nervios periféricos (dolor neuropático).
Dolor psicógeno: síntoma de conversión, no relacionado con la afectación del sistema nervioso.

Dolor óseo

Frecuente en el dolor oncológico, causado principalmente por metástasis óseas.
Se describe como un dolor sordo, localizado en una zona amplia con un área de hiperalgesia.
Otros tipos de dolor óseo pueden ser por aplastamiento o colapso vertebral, y fracturas, caracterizadas por un dolor brusco y severo, en un área específica.

Dolor articular y muscular

Aparece típicamente con la movilización de un grupo muscular y se localiza sobre la zona afectada.

Dolor visceral

Atañe a las vísceras (hígado, bazo, riñón).
Se describe como un dolor profundo, sordo y continuo que puede empeorar con la palpación.

Dolor neuropático

Se debe a la infiltración o compresión tumoral de un nervio.
Puede presentarse como neuralgia, quemazón, sensación de cuerpo extraño o desazón.
Los dolores neuropáticos pueden asociarse a disestesias, hiperestesia y alodinia.

Dolor psicógeno

Síntoma de conversión psíquica que traduce el malestar psicológico en dolor físico.
Puede intervenir en casos de dolor de difícil control y resistente al tratamiento estándar.

Dolor total

Experiencia del dolor que invade todas las áreas de la vida del paciente.
El dolor y el sufrimiento son multidimensionales, incluyendo componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
Se debe considerar el dolor total en la evaluación del paciente con cáncer, ya que puede ser más complejo que la suma de los diferentes dolores.

Evaluación del dolor

La entrevista clínica es el primer paso para evaluar el dolor.
Se debe determinar el número y características del dolor, incluyendo localización, factores desencadenantes, exacerbantes, atenuantes, patrón temporal y síntomas asociados.
Una evaluación precisa del dolor facilita el reconocimiento de las causas, la selección del mejor tratamiento y la monitorización de la evolución y respuesta.

Localización e irradiación del dolor

El paciente describe la zona del cuerpo donde se experimenta el dolor.
La exploración física permite delimitar la zona dolorosa.
El dolor puede irradiarse a otras áreas del cuerpo dependiendo de las estructuras involucradas.

Intensidad del dolor

Se puede describir la intensidad del dolor usando escalas o cuestionarios.
La valoración indirecta se obtiene observando cómo afecta el dolor a la actividad física y social del paciente.

Causa del dolor

El tumor puede ser la causa directa del dolor en el 60-80% de los casos.
Los tratamientos oncológicos pueden causar dolor en el 20-30% de los casos.
El 5-10% del dolor en pacientes con cáncer puede tener un origen no tumoral ni relacionado con el tratamiento.

Factores que desencadenan o modifican la intensidad del dolor

El dolor puede ser espontáneo o provocado por movimientos, esfuerzos o actividades como comer, orinar o defecar.
Hay factores que alivian o empeoran el dolor, que los pacientes aprenden a identificar.
El dolor incidental es un tipo de dolor transitorio, más intenso que el basal, que puede ser desencadenado por movimientos o de forma espontánea.

Signos y síntomas que acompañan al dolor

El dolor puede acompañarse de otros signos o síntomas como sudoración, hipotensión, náuseas, vómitos, síntomas respiratorios, digestivos o urinarios.

Fisiopatología del dolor

Los diferentes tipos de dolor pueden distinguirse por su etiopatogenia.
El dolor se divide en tres grupos: nociceptivo, neurogénico y psicógeno.
La etiopatogenia de cada tipo de dolor se puede sospechar mediante la anamnesis y la exploración física.

Duración del dolor

Se debe considerar cuándo y cómo se inició el dolor.

Dolor en la enfermedad terminal

El dolor en la enfermedad terminal puede presentarse lenta o rápidamente.
Puede ser basal o incidental.
La respuesta al tratamiento analgésico indica la intensidad y características del dolor.
Si el dolor no mejora con el tratamiento, se debe aumentar la dosis o cambiar de analgésico.
El dolor resistente puede implicar un dolor neuropático, psicógeno o una respuesta inadecuada al tratamiento.
Los dolores neuropáticos responden parcialmente a los analgésicos habituales.
Los dolores inflamatorios responden mejor a los antiinflamatorios.
El dolor por metástasis óseas responde a bifosfonatos.
La OMS destaca la importancia de identificar las necesidades psicosociales del paciente terminal.
Los factores psicosociales influyen en la percepción del dolor y su expresión.
Se deben considerar las emociones, las preocupaciones y la calidad del sueño del paciente.

Medición de la intensidad del dolor

Los síntomas en la enfermedad terminal son múltiples, intensos y cambiantes.
Se debe realizar una evaluación inicial y periódica para determinar la eficacia del tratamiento.
La percepción subjetiva del dolor por parte del paciente es crucial.
Se pueden utilizar escalas unidimensionales para medir la intensidad del dolor: verbales, numéricas, mixtas y visuales analógicas (EVA).
Las escalas EVN son una versión simplificada de las EVA.
Las escalas multidimensionales evalúan el dolor desde varios componentes.
El Cuestionario sobre el dolor de McGill, la Tarjeta para valoración del dolor del Memorial y el Listado breve del dolor son ejemplos de escalas multidimensionales.
La severidad del dolor se correlaciona con la limitación de la actividad normal.
El dolor leve (3-4/10 en EVA) se tolera sin analgesia y no limita la actividad normal.
El dolor moderado (hasta 6-7/10) limita la actividad física.
El dolor intenso (>6-7/10) afecta al estado general e incapacita para realizar actividades básicas.
El dolor sustancial se define como un dolor >5/10 que afecta la calidad de vida.
La medida del dolor indica el tratamiento adecuado dentro de la escalera analgésica de la OMS.
Se recomienda utilizar analgésicos no opioides para dolor leve o moderado (hasta 6-7/10).
Los opioides débiles se pueden usar para dolor moderado (hasta 6-7/10).
Los opioides fuertes se usan para dolor intenso (>6-7/10).